REVISIN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(2): 132-143.

Modos ventilatorios avanzados

Ventilacion de soporte adaptativo (ASV)
Dayra Miguelena(1); Jaime Fernndez S.(2); Hernando Mulett H.(3)

Resumen

El soporte ventilatorio es una de las intervenciones ms utilizadas en las unidades de cuidado intensivo. A pesar de su rol salvador puede ser un procedimiento riesgoso para el paciente si no es aplicado apropiadamente. Para disminur los riesgos inherentes a la misma, modos ventilatorios avanzados continan siendo desarrollados a fin de mejorar los desenlaces clnicos de los pacientes. Estos avances incluyen sistemas de control de asa cerrada, los cuales facilitan la manipulacin de variables ventilatorias basadas en medicin de parmetros respiratorios. La ventilacin de soporte adaptativo (ASV) es un modo que utiliza este sistema de control, el cual se ajusta automticamente a los requerimientos del paciente. Es importante el entendimiento de este modo ventilatorio por el personal mdico, incluyendo sus efectos en la mecnica pulmonar. Este artculo discutir sobre el modo de ventilacin de soporte adaptativo haciendo nfasis particular en sus parmetros, ventajas y desventajas sobre la oxigenacin y ventilacin.
PALABRAS CLAVE: ventilacin asa cerrada, ventilacin mecnica, ventilacin soporte adaptativo.

Advanced modes of mechanical ventilation

Adaptive support ventilation (ASV)

Abstract

Mechanical ventilation is one of the most frequently used intervention in intensive care units. Despite its lifesaving role, it can bear risks for the patient if not adequately performed. In order to reduce the implied risks, advanced modes of ventilation continue to be developed in order to improve the clinical outcomes of patients. These advancements include closed-loop control systems, which facilitate the manipulation of ventilation variables based on measurements of respiratory parameters. Adaptive support ventilation (ASV) is a mode that uses this control system. It adjusts automatically to the patients requirements.
(1) (2)

Correspondencia: Doctor Jaime Fernndez jafernandez@cardioinfantil.org Recibido: 22/03/2011. Aceptado: 10/05/2011.

Mdico Pediatra. Residente Cuidado Intensivo Peditrico Universidad del Rosario. Bogot, Colombia. Pediatra Intensivista, Fundacin Cardio-Infantil. Bogot, Colombia.

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It is important for medical staff members to understand this mode of ventilation, including its effects on pulmonary mechanics. This article discusses ASV with particular emphasis on its parameters, advantages, and disadvantages with regard to oxygenation and ventilation.
KEY WORDS: closed-loop ventilation, mechanical ventilation, adaptive support ventilation.

Introduccion

La ventilacin mecnica es un procedimiento de soporte de uso frecuente en las unidades de cuidado intensivo. A pesar de ser una tecnologa que potencialmente puede salvar vidas, no est exenta de riesgos, e inclusive puede exacerbar lesiones pulmonares o empeorar desenlaces clnicos si no es empleada de manera adecuada. El objetivo principal de la mayora de los modos ventilatorios es mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin, reducir el trabajo respiratorio y mejorar el confort del paciente hasta que la patologa que oblig la necesidad de sta tcnica haya sido revertida o aliviada. Con el nimo de cumplir estos objetivos se ha llevado a cabo el desarrollo de una variedad de modos ventilatorios que potencialmente puedan reducir complicaciones, disminuir la duracin de ventilacin mecnica y, por lo tanto, mejorar desenlaces clnicos. Dentro de estos modos ventilatorios se encuentra la ventilacin de soporte adaptativo (ASV) que se considera un modo de asa cerrada el cual est diseado para garantizar un mayor rendimiento del trabajo respiratorio del paciente. Este artculo busca revisar los aspectos ms actualizados del tema buscando que el lector obtenga de manera clara sus principios de funcionamiento, uso prctico y evidencia disponible en diferentes escenarios clnicos.
Sistemas de asa cerrada

en mediciones realizadas de forma casi continua, las cuales permiten modificar o adaptar de manera ms fisiolgica e individualizada el soporte ventilatorio suministrado (1, 2) (Figura 1). Los dos mtodos bsicos de asa cerrada son: control entre respiraciones (interbreath) el cual se refiere al ajuste del parmetro de control entre una y otra respiracin, pero mantenindolas de forma constante a travs de toda la respiracin; y la otra forma es en la misma respiracin (intrabreath) (3). En el sistema de asa cerrada, la salida del gas se mide proporcionando una seal de retroalimentacin que puede compararse con el valor de entrada. El sistema clsico de control por retroalimentacin negativa, al censarse una diferencia entre la entrada y salida de gases se genera una seal de error usada para ajustar la salida de forma tal que se equipare a la entrada. El control por retroalimentacin fuerza la salida de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (como fugas del circuito, cambio en la mecnica pulmonar y en el esfuerzo muscular respiratorio).

Existe una variedad de formas para manipular las variables de control durante la ventilacin mecnica. Las dos categoras bsicas son: control de asa abierta (Open-Loop Control) y el control de asa cerrada (Closed Loop Control). El control de Asa Cerrada (Closed-Loop Control) implica una retroalimentacin positiva o negativa, proveniente de la informacin de la mecnica del paciente, basado

FIGURA 1: Sistema ASA cerrada.

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De esta manera se aplican automticamente estrategias de proteccin pulmonar, reduciendo el riesgo de que se produzcan errores por parte de los operadores (Figura 2). Entre los sistemas de asa cerrada disponibles tenemos: ventilacion proporcional asistida (Proportional assist ventilation - PAV), ventilacin asistida ajustada por control neurolgico (Neurally adjusted ventilatory assistance - NAVA), sistemas basados en conocimiento (Knowledgebased system - KBS) y ventilacin de soporte adaptativo (Adaptive support ventilation - ASV). Los tres primeros (PAV, NAVA y KBS) son bsicamente versiones avanzadas de ventilacin presin positiva (PSV) y, por lo tanto, son considerados "modos ventilatorios". Por el contrario, ASV, involucra varios modos ventilatorios: ventilacin presin positiva, presin control y ventilacin intermitente sincronizada, lo que ha llevado a llamarlo por muchos autores el "no modo" o "modo integral" o "modo tres en uno" (4).
Historia

La ventilacin mandatoria minuto (MMV) es un modo bsico desde su concepto hasta su programacin, aplicacin y monitorizacin. Es un modo donde se garantizaba un volumen minuto independientemente del trabajo respiratorio y/o caractersticas mecnicas del paciente. A pesar de los esfuerzos de los fabricantes por popularizarlo, la aceptacin de este modo no fue generalizada, posiblemente debido a una combinacin de limitaciones asociadas y falta de entendimiento del mismo. Las limitaciones del MMV descritas incluyen: desarrollo de respiraciones rpidas e inefectivas, desarrollo de autopeep, entrega de volmenes tidales peligrosamente altos, aumento del espacio muerto y programacin inapropiada debido al pobre entendimiento por parte del clnico (6). La creacin se le atribuye a la Doctora Fleur T. Tehrani (profesora de ingeniera clnica de la Universidad de Californa, USA) quien emple una versin modificada de la ecuacin descrita por Otis y colaboradores en 1950 (8). Poco despus es patentizada por la casa Hamilton Medical (1991) y est disponible en los ventiladores Hamilton G5, Hamilton S1, Hamilton C2, Galileo y Raphael, y es

La ventilacin soporte adaptativo (ASV) se considera descendiente directo de la ventilacin mandatoria minuto (MMV) descrito por Hewlett en 1977 (5).

FIGURA 2: Sistema de retroalimentacin asa cerrada. El operador designa un volumen tidal (VT objetivo), por medio de una seal de retroalimentacin

el sistema mide el volumen tidal realizado por el paciente (VT observado). El Vt objetivo y el Vt observado son comparados (sumados o restados) y luego una seal de error es enviada al controlador el cual regula la seal recibida y realiza los ajustes necesarios para enviar una seal de salida, lo que resulta en un patrn respiratorio deseado, que finalmente puede ser medido.
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un modo que provee una forma sencilla de programacin, interfase y monitorizacin (9). Fue descrita su primera aplicacin clnica en 1994 por Laubscher y colaboradores (10, 11). Est comercialmente disponible en Europa desde 1998 y no fue sino hasta el 2007 que se comercializ en Estados Unidos, siendo considerado como el primer modo ventilatorio comercialmente disponible que usa un sistema de esquema objetivo "ptimo" (12). Este modo asegura una ventilacin minuto, optimizando el patrn respiratorio hasta un punto de mayor rendimiento energtico, independientemente de la actividad o esfuerzo del paciente. De esta forma el ASV reemplaza a otros modos ventilatorios diseados nicamente para una fase especfica de ventilacin mecnica, ya que puede ser utilizado para soporte ventilatorio total o parcial durante el inicio, mantenimiento o destete de la ventilacin mecnica (6) (Tabla 1).
Concepto ASV

pacientes pasivos como en aquellos con respiracin espontnea, como forma de inicio, mantenimiento o destete ventilatorio. La meta del ASV es asegurar un nivel de ventilacion alveolar efectivo, minimizando el trabajo respiratorio, llevando al paciente a un patrn respiratorio "ptimo" con el fin de evitar potencial volu-barotrauma y atrapameinto areo (6).
Principio de operacin

La principal variable a programar en este modo ventilatorio es el porcentaje de volumen minuto (%VM) que debe aportarse al paciente, basado en el peso corporal ideal del paciente. El operador de forma adicional debe asignar PEEP , FiO2 y la alarma de presin mxima (P max). Es decir, la ventilacin minuto (Ve) es calculada como una relacin entre la ventilacin resultante del peso corporal ideal (IBW) y el % volumen minuto (%VM). El peso ideal del paciente es calculado segn el normograma de Radford, el cual tiene en cuenta la talla del paciente. El sistema calcula automticamente el espacio muerto en base a este peso ideal (Espacio muerto - Vd= 2.2 ml/kg)
VE [l/min] = MinVol [%] x IBW/1000 (para IBW > 15 kg) VE [l/min] = MinVol [%] x IBW/500 (para IBW < 15 kg)

La Ventilacin Soporte Adaptativo (ASV en siglas en ingls "Adaptive Support Ventilation") es un nuevo modo ventilatorio exclusivamente disponible y patentizado en los ventiladores Hamilton (Hamilton Medical, Rhzns, Suiza), el cual utiliza un sistema de asa cerrada entre respiraciones. Provee una ventilacin minuto mnima programada por el operador, basado en mediciones del esfuerzo respiratorio del paciente y tomando en cuenta caractersticas mecnicas del sistema respiratorio (resistencia, distensibilidad, autoPEEP). Por lo tanto ha sido concebido como un modo que puede ser empleado tanto en

Durante cada inspiracin el ventilador determina la mecnica pulmonar del paciente en cada respiracin y a continuacin ajusta automticamente la frecuencia respiratoria, volumen tidal (VT) y la relacin I:E para minimizar la presin y continuar manteniendo el volumen requerido. Por lo que es un modo que asegura volumen y est limitado por presin.

Tabla 1. Comparacin entre MMV y ASV. Ventilacin mandatoria minuto (MMV) Fijacin manual de volumen tidal, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio Patrn respiratorio es independiente de la mecnica respiratoria Respiraciones rpidas no efectivas, fomenta autoPEEP y espacio muerto No integra monitorizacin especial en la pantalla No emplea reglas de protecin pulmonar Ventilacin soporte adaptativa (ASV) Establece volumen tidal, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratoria automticamente Patrn respiratorio se adapta a la mecnica respiratoria de forma automticaBasado en un modo de presin novedoso sincronizado totalmente al paciente Pantalla integrada para mostrar lmites y metas Emplea reglas protectoras pulmonar

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Lo anterior est basado en la ecuacin desarrollada por Otis y colaboradores y Mead y colaboradores en 1950, en la cual se demuestra que para un nivel dado de ventilacin alveolar existe una frecuencia respiratoria particular con la cual se logra un menor trabajo respiratorio (WOB) y, por lo tanto, un mayor rendimiento energtico que minimizan los efectos acumulativos de la carga elstica y resistiva impuestas sobre y por el sistema respiratorio (13).

constante de tiempo) y est determinada por el anlisis de la curva flujo-volumen, con la cual el modo ASV puede ajustar la relacin I:E y la frecuencia objetivo para mantener el volumen objetivo dentro de un margen de seguridad (14). Adems, esta constante describe que un cambio de presin en el tiempo equivale a un cambio de volumen, lo cual indica el porcentaje de volumen movilizado por los alveolos en un tiempo dado (Tabla 2). El ASV calcula la mecnica respiratoria utilizando la aproximacin matemtica de ajuste de cuadrantes mnimos, basada en la ecuacin de movimiento en un sistema relajado. PVA = F x Rsr + Vt/ Dsr + PEEP Total

En donde: f = frecuencia respiratoria RC = resistencia va area x compliance respiratoria = constante de tiempo MinVol = ventilacin minuto Vd = espacio muerto a = (2 2/60 = 0,33 (constante de flujo sinusoidal)

En donde la presin de la va area (PVA) es igual a la sumatoria de cargas de resistencia ?{flujo (F) x resistencia sistema respiratorio (Rsr)}, cargas elsticas ( Vt/ Dsr) y el PEEP total. Estas mediciones son realizadas 200 veces por segundo, para obtener un promedio por ciclo respiratorio de cada variable. Estos principios quedan esquematizados en la Figura 4. El operador programa %VM, Pmax, PEEP y FiO2. El sistema por medio de clculos ya descritos y por medio de un sistema de doble asa cerrada (FR objetivo y VT objetivo) calcula la frecuencia respiratoria y volumen en donde hay un mayor rendimiento energtico de la ventilacin y dentro de unos mrgenes de seguridad, ajustando la presin inspiratoria y la relacin I:E para lograr las metas deseadas. El modo ASV, est basado en estrategias de proteccin pulmonar, con la cual se pretende alcanzar la frecuencia respiratoria y volumen tidal objetivo, dentro de un rea

Este ejemplo puede verse mejor en la figura 3 donde se muestra en el punto A que para mantener una ventilacin alveolar a frecuencias respiratorias muy bajas se necesitan grandes volmenes corrientes, lo cual implica un alto nivel de trabajo respiratorio. Por otro lado, en el punto B, se demuestra que para mantener una adecuada ventilacin alveolar a frecuencias respiratorias altas se requiere un gran esfuerzo muscular para vencer la resistencia al flujo. Sin embargo, existe una frecuencia respiratoria ptima, la cual es la menos costosa en trminos de trabajo respiratorio (punto C). Entonces el modo ASV emplea un logaritmo que calcula una frecuencia respiratoria objetivo y un volumen tidal objetivo basado en la ecuacin de Otis ya descrita. ASV puede seleccionar un patrn de altas frecuencias respiratorias y bajos Vt en un paciente con patologa restrictiva y un patrn con bajas frecuencias respiratorias y altos Vt en caso de patologas obstructivas (6). La constante de tiempo espiratoria se calcula en base a la resistencia de la va area y la compliance respiratoria (RC = resistencia va area x compliance respiratoria =

Tabla 2. Constante de tiempo espiratorio. Duracin del cambio de Presin (segundos) 1 x cte 2 x cte 3 x cte 4 x cte 5 x cte x cte Cambio de volumen resultante (% de cambio) 63 86,5 95 98 99 100

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de lmite de seguridad, en donde se obtiene el mayor rendimiento energtico y se previenen complicaciones como: apnea, volutrauma, barotrauma y/o ventilacin de espacio muerto (Figura 5). Estos lmites de seguridad, se calculan basados en los parmetros de la tabla 3.
Principios generales

ASV, puede funcionar como 3 diferentes modos ventilatorios. El ciclado ser por flujo en el caso de ventilacin asistida o por tiempo en el caso de ventilacin mandatoria. El nivel de presin se adapta para lograr el volumen tidal objetivo (dentro de los lmites impuestos en las alarmas). En resumen, cambios en la mecnica respiratoria o esfuerzo del paciente se acompaa por un patrn dinmico de respiracin que gradualmente gua al paciente al nuevo objetivo donde hay un mayor rendimiento energtico con el mnimo esfuerzo. Las reglas de seguridad, aplicadas respiracin a respiracin, mantienen los parmetros ventilatorios dentro de unos lmites de seguridad como ya se mostr en la figura 5. Y por esta razn, si el paciente no respira activamente, ASV automticamente aumenta el nmero de respiraciones mandatorias controladas por presin necesarias para mantener el VM objetivo. De forma adicional, los lmites de seguridad previenen frecuencias respiratorias y/o volmenes tidales muy altos o muy bajos, para minimizar el PEEP intrnseco, hiperventilacin, aumento del espacio muerto, volu y barotrauma. De esta forma, el

El ASV es un modo ventilatorio que se adapta al esfuerzo del paciente. Es decir, si el paciente no presenta ningn esfuerzo respiratorio este modo se ajusta y trabaja como una ventilacin controlada por presin (PCV), basado en la Relacin I:E y Rce. Si el paciente presenta algn grado de esfuerzo respiratorio, pero la frecuencia respiratoria es menor al objetivo se comporta como ventilacin intermitente sincronizada (SIMV) y si la frecuencia respiratoria es mayor al objetivo como una ventilacin de presin soporte (PSV). Este modo reconoce las respiraciones espontneas realizadas por el paciente y automticamente ajusta el modo ventilatorio en base al esfuerzo del paciente. Es decir el

FIGURA 3: Curva volumen corriente vs. frecuencia respiratoria

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operador, puede monitorizar las tendencias y determinar la condicin del paciente y su interaccin con este modo (15).
Parmetros a fijar

2. Gnero 3. Porcentaje volumen mnimo: 25%- 35% Paciente normal 100%, asma 90%, SDRA 120%, Otros 110%, Aadir 20% si T corporal > 38,5 C (101,3 F) o aadir 5% por cada 500 metros (1.640 pies) por encima del nivel del mar 4. Disparo (trigger): se sugiere por flujo de 2 l/min

Para iniciar la ASV, el operador debe ingresar los siguientes parmetros: 1. Talla del paciente (en cm): en base a esto se calcula el peso corporal ideal y el espacio muerto 2,2 ml/kg

FIGURA 4: Principios de funcionamiento ASV. Vt: volumen corriente, FR: frecuencia respiratoria

FIGURA 5: Lmites de seguridad determinado en ASV.

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5. ETS: sensibilidad de disparo espiratorio. Se sugiere 25%, en EPOC 40% 6. TRC: compensacin de la resistencia del tubo. Compensar establecido en 100%. 7. Lmite de alarma de alta presin: ser 10 cmH2O por del lmite establecido y al menos en 25 cmH2O de PEEP/CPAP 8. PEEP 9. FiO2 Una vez iniciado, ASV entrega una serie de respiraciones de prueba o "Test" en modo P-SIMV (con frecuencias respiratorias entre 10-15 por minuto de acuerdo al peso corporal ideal asignado y presin inspiratoria de 15 cm H2O por encima de la presin basal). Durante estas respiraciones de prueba, el ventilador mide la compliance, Rce, Vt y frecuencia respiratoria, y, en base a esto, selecciona el tiempo inspiratorio (Ti), la frecuencia mandatoria (f), presin inspiratoria (Pinsp) de acuerdo al peso del paciente y al rango etario adulto o peditrico que el operador selecciona. As determina los Vt y FR objetivos dentro de los lmites de seguridad (16).
Seguimiento

El descenso del porcentaje volumen mnimo se realiza segn criterio clnico y control de gases arteriales. (Ver programacin inicial). Se puede disminuir el porcentaje volumen mnimo de 10% en 10% hasta alcanzar 25% si la asistencia del paciente es satisfactoria y est por encima de los requerimientos, hasta retiro del soporte ventilatorio cuando los parmetros son mnimos. Se consideran mnimos parmetros segn algoritmo de ASV cuando todas las respiraciones son espontneas (no hay respiraciones mandatorias) y la presin isnpiratoria es de ?8 cm H 2O por encima del nivel basal. La monitora del paciente puede realizarse de dos maneras: observando el nivel de soporte provisto por el ventilador y el realizado por el paciente en la pantalla del ventilador (6).
Ventajas

- Modo muy verstil de usar y extremadamente seguro (17). - Ventila virtualmente todos los pacientes intubados, activa o pasivamente, independientemente de la patologa respiratoria, basado en una estrategia ventilatoria "confeccionada" a la medida del paciente (17). - Requiere poca interaccin del operador y pocas alarmas (18). - Facilita menor tiempo de ventilacin (19). - Previene la taquipnea, AutoPEEP y ventilacin excesiva del espacio muerto.

Una vez se logra una cierta estabilidad, es recomendable, adems de monitorizar parmetros ventilatorios, realizar gases arteriales, los cuales pueden orientar a ajustar parmetros (Tabla 4).

Tabla 3. Parmetros mnimos y mximos para ventilacin protectora ASV. Parmetro P INSP V corriente FR target Mnimo 5 encima PIP 4,4 x peso ideal 5 resp mnima Mximo 19 debajo de p mximo 15,4 x peso ideal Limitado por p mximo 22/min x % vol min/100 (adultos) 45/min x % vol min/100 (nios) Siempre 60 60 resp min 2 segs 12 segs 1:1

FR mandataria Tiempo INSP Tiempo ESP REL I:E

5 resp min 0,5 segs o 1 RCE 3 RCE 1:4

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- Ventilacin segn la actividad respiratoria del paciente (20).

Desventajas

pacientes conectados a ASV con ventilacion controlada por presin/ presin soporte. Demostraron que el modo ASV es seguro y til para extubacin, aunque el tiempo de extubacin fue similar en ambas modalidades.
Como modo de destete

- No permite programar directamente los valores de VC, FR y Relacin I:E. - Escasa experiencia en pacientes peditricos. - Algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con VC bajos y frecuencias altas. - Slo disponible en un modelo de ventilador (20).
Estudios con modos avanzados: ASV
En post-operatorio ciruga cardaca

ASV puede ser utilizado como mtodo de destete tanto en pacientes agudos como crnicos. Linton (23) condujo ensayos clnicos de destete ventilatorio con ASV en pacientes respiratorios crnicos, demostrando un ahorro econmico con este modo en cuanto a necesidad de terapistas respiratorios y asistencia de intensivistas. A su ingreso, veintisiete (27) pacientes fueron asignados en ASV a 90% VM objetivo, siendo reducido un 10% semanalmente hasta un %VM objetivo de 60% segn tolerancia de los pacientes. Veinte (20) pacientes fueron exitosamente destetados en un lapso de 2 semanas a 2 meses en el primer ao luego del establecimiento de la facilidad.
Estrategia de proteccin pulmonar

Existen muchos reportes en cuanto a la preferencia de utilizar el modo ASV en pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca. Sulzer (21) condujo un estudio prospectivo, controlado, randomizado en pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca no complicada y encontr que los pacientes en modo ASV requirieron menor tiempo ventilatorio que los conectados en SIMV y luego PS. Petter (18) condujo un estudio similar, controlado, randomizado, comparando el retiro ventilatorio entre modo ASV y SIMV + PS (manejo estndar de extubacin) en pacientes postquirrgicos de ciruga cardaca. Ambos modos mostraron similitud en cuando a desenlaces clnicos. Sin embargo en ASV se report menor nmero de intervenciones en el ventilador por parte del personal al igual que menor activacin de alarmas, lo que puede ser interpretado como un ahorro en recursos mdicos con ASV. Cassina (19) condujo un estudio observacinal prospectivo con una cohorte de 155 pacientes consecutivas luego de ciruga cardaca, confirmando aspectos de seguridad con el modo ASV (134 pacientes (86%) fueron extubados exitosamente en un periodo de 6 horas, con un tiempo medio de intubacin de 3.6 (2.53-4.83) horas (cuartiles), sin requerir reintubacin por falla respiratoria. Concluyendo que este modo facilita una rpida extubacin en pacientes seleccionados y puede facilitar el manejo respiratorio en pacientes en postoperatorio. Recientemente Dogelman y colaboradores (22) realizaron un estudio controlado randomizado en pacientes con bypass coronario comparando tiempo de extubacin en
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Belliato (24) evalu modo ASV en pacientes con pulmones normales, restrictivos, patologas obstructivas en un modelo pulmonar fsico, con un nivel normal y una ventilacin minuto elevada. En el postoperatorio de pacientes con pulmones normales, ASV seleccion una estrategia ventilatoria cercana a la fisiolgica. En los pacientes con EPOC, ASV seleccin un patrn de tiempo espiratorio alto y en los pacientes con patologas restrictivas un patrn con volmenes tidales reducidos. En el modelo, la seleccin fue similar. En la prueba de hiperventilacin, ASV asign un incremento balanceado entre VT y FR. Los autores concluyen que ASV puede seleccionar un patrn ventilatorio para una diversa variedad de condiciones pulmonares. Arnal (17) condujo un estudio cohorte observacional prospectivo, similar al anterior, con el fin de determinar el patrn respiratorio generado por ASV en diversas condiciones pulmonares. Incluy 243 pacientes categorizados como: pulmn normal, ALI, EPOC, patologa restrictiva. Se recolect informacin diaria sobre parmetros ventilatorios, patrn respiratorio y gases arteriales. Concluyen que en pacientes ventilados pasivamente ASV es capaz de variar el patrn de entrega (VT y FR) basados en la condicin subyacente, ofreciendo Vt ms altos y FR ms bajas en pacientes con EPOC que en pacientes con ALI.

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Tabla 4. Optimizar porcentaje volumen mnimo en base a gases arteriales. Ajustes % Min Vol ABG normal Alta PaCO2 Baja PaCO2 Alto drive respiratori Baja saturacin O2 Ninguno Aumentar % MIn Vol Disminuir % MIn Vol Considerar aumento % MIn Vol Ninguno Observaciones

Prestar atencin a las presiones respiratorias Prestar atencin a P media y nivel de oxigenacin Considerar sedacin, analiza u otro tratamiento Considerar PEEP y/o aumento de FiO2

Tasseaus (25) condujo un estudio cruzado prospectivo en 10 pacientes con falla respiratoria aguda de diversa etiologa, durante el periodo de inicio de destete. Los resultados demostraron que para un mismo nivel de ventilacin minuto, los pacientes en ASV tuvieron un menor trabajo respiratorio basado en la medicin de actividad de musculos respiratorios (por electromiografa), y adems lograron una mejor interaccinn ventilador-paciente que los conectados en modo SIMV- PS. Recientemente, Sulemanji y colaboradores (26) compararon ASV con una ventilacin con VT fijo de 6ml/kg. Concluyen que en un modelo pulmonar con diferentes mecnicas, ASV demostr ser superior en prevenir potenciales efectos dainos de presin plateau excesiva (mayor a 28 cmH2O) que con Vt fijo de 6 ml/kg, ya que automaticamnte ajusta la presion de la via ara, lo que resulta en un menor volumen tidal.
Comparacin ASV con otros modos ventilatorios

Pacientes peditricos

Se limita a reporte de casos. Brown (30) y colaboradores describen un caso de un paciente peditrico (11 aos) en estado asmtico, en el cual encontraron un descenso de presin pico sin generar autoPEEP con el uso de ASV. Georgiev (31) reporta la experiencia en unidad de cuidados intensivos neonatales con el modo ASV en cuanto a menor das de ventilacin mecnica, menor sedacin y disminucin de estancia intrahospitalaria. Existen estudios peditricos aun no publicados: un protocolo llamado Adaptive Support Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) en nios mayores de 12 aos, iniciado en 2010 con fecha de conclusion en 2011. Otro protocolo de investigacin an no concluido, de la Universidad de Montreal titulado Safety and Feasibility Study of a Mechanical Ventilation Computerized Protocol: Intellivent (CloserPed), utilizando ASV para valorar la seguridad de este modo en pacientes peditricos.
Otros beneficios

Gruber y colaboradores (28) compararon ASV con PRVC (presin regulado volumen controlado) en pacientes operados de ciruga cardiaca sin complicaciones y demostraron que ASV resulta en un tiempo de extubacin ms corto con menor intervencin del clnico en comparacin con PRVC. Iotti y colaboradores (29) realizaron un estudio cruzado prospectivo multicntrico en 6 unidades europeas de cuidados intensivos, con 88 pacientes categorizados con (22 pulmn sano, 36 con patologa restrictiva y 30 con obstructiva). Compararon los efectos a corto plazo de ASV con ventilacin convencional por volumen o presin en pacientes pasivamente ventilados con falla respiratoria aguda, demostrando los beneficios de ASV.

Jung y colaboradores (27) realizaron un estudio con cerditos sanos con el objetivo de comparar los efectos de ASV vs ventilacin controlada tanto in vivo como in vitro en cuanto a las propiedades diafragmticas. Concluyen que ASV protege al diafragma contra los efectos deletreos de ventilacin mecnica prolongada ya que mantiene una adecuada contraccin del diafragma como lo demostr las mediciones transdiafragmticas y de conduccin nerviosa del nervio frnico.
Conclusin

ASV es un modo avanzado que mantiene como mnimo 100% de ventilacin normal, tiene en cuenta la respira-

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cin espontnea, previene taquipnea, AutoPEEP , ventilacin excesiva de espacio muerto, ventila completamente en caso de apnea o bajo capacidad de comando respiratorio, dndole el control al paciente en el caso de que su actividad espontnea sea adecuada, y hace todo esto sin sobrepasar la presin de meseta prefijada por el operador. Todo esto con la ventaja de una estrategia de proteccin pulmonar y menor empleo de recursos. Puede ser usado tanto en pacientes agudos como crnicamente ventilados, como estrategia de inicio, mantenimiento o destete. Sin embargo, se necesitan estudios controlados para esclarecer el papel de ASV en la prctica clnica y sus repercusiones sobre mortalidad en pacientes severamente enfermos.
Conflicto de intereses

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Los autores no reportan conflictos de intereses.

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Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols.

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