TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico

Al planificar el tratamiento del cncer del crvix en cualquiera de sus etapas, es necesario, al igual que propusimos en el estadiaje, tener en cuenta una serie de parmetros como se muestra en la Tabla 4.11. La decisin del tratamiento nunca debe ser una eleccin unilateral; es preciso una discusin colectiva entre un grupo de participantes que incluya un onclogo gineclogo, un quimioterapeuta, un radioterapeuta y un patlogo, con las lminas del caso que se va discutir. En esa discusin colectiva se analizarn las distintas inves- tigaciones previas, como las imgenes, datos de laboratorio, estudios endoscpicos e histolgicos y otros datos de inters para tomar una decisin acertada. No siempre las medidas de la profundidad de invasin ni las medidas del tumor se toman correctamente. En los laboratorios de anatoma patolgica donde no exista un ocular milimetrado, las medidas se dan por apreciacin y resulta muy dudoso que estas sean confiables cuando se trata de uno o dos milmetros y un mnimo error cambia la etapa y el tratamiento. Murdoch y colaboradores, en una encuesta en 13 hospitales, con 160 mujeres, comprobaron que no se le realizaron las medidas del dimetro del tumor en 20%, ni el espesor en 28%.184 Las armas que actualmente se tienen para el tratamiento del cncer del crvix son las siguientes: ciruga (criociruga, lser, conizacin, asa LEEP, histerectomas tipos I, II, y III); radio- terapia en sus variedades: braquiterapia y radio- terapia externa, quimioterapia o la combinacin de ellas (quimiorradiacin, braquiterapia- radioterapia externa, histerectoma-braqui- terapia, histerectoma-radioterapia externa,
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105histerectoma-radioterapia externa-braqui- terapia;

biologa molecular (interferones, anticuerpos monoclonales, factor de trans- ferencia); inhibidores de la angiognesis, (antioxidantes, inhibidores de las interleucinas, diflouorometilnilidina (DIMO), metaloproteinasa (MMI-166), vacunas y carotenos. Algunas de ellas ya han sido mencionadas en Angiognesis.
TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Valorar el volumen del tumor para decidir si va a ser tratado con braquiterapia solamente, o si es necesaria una reduccin del tumor antes. Si la localizacin de la lesin es en el exocrvix o endocrvix. Si el informe del legrado del endocrvix es positivo o negativo. Si est sangrando activamente. Estimar el volumen de la cavidad uterina para lograr una adecuada irradiacin del crvix y reas paracervicales. Descartar una fibromatosis uterina. Precisar si la invasin del frnix vaginal es mnima para valorar si el tndem y los colpostatos sern efectivos. Si existe invasin de las paredes vaginales requiere un tratamiento radiante individualizado. Si la enfermedad se ha extendido a los parametrios. Si hay fijacin a la pared vaginal. Si el urter esta bloqueado. Sihayinvasinganglionarindicarlinfangiograma,tomografaaxialcomputarizada,resonanc ia magntica y BAAF si es aplicable para esa tcnica. Conocer la edad y condiciones generales de la paciente. El tamao y la extensin del tumor es el parmetro ms importante Si es un cncer escamoso o un adenocarcinoma, no cambia la estrategia del tratamiento. CRIOCIRUGA

La criociruga se intridujo en el ao 1972 y fue el primer tratamiento ambulatorio para el NIC con pocas complicaciones y bajo costo. Adems, la crioterapia tiene la ventaja de que el virus puede desaparecer con la escara epitelial necrtica en el postoperatorio, y cuando hay recurrencia la lesin tiende a ser producida por otro subtipo viral de bajo grado de malignidad. Las desventajas que se sealan son: la posibilidad de que la congelacin no cubra toda la zona afectada, y que el tratamiento sea inadecuado para una lesin invasiva no detectada. Las mejores pacientes para aplicar este proceder son aquellas que tienen una colposcopia satisfactoria, legrado del canal negativo y lesiones pequeas, entre 2,.5 y 3,0 cm de dimetro, que permitan ser cubiertas por la congelacin, incluyendo la zona de transformacin. La tcnica consiste en congelar durante tres minutos, descongelar y volver a congelar durante otros tres minutos Preferimos como refrigerante, el nitrgeno lquido ms que el xido nitroso, porque el primero desciende ms la temperatura y los resultados del tratamiento dependen del tiempo de exposicin sobre la lesin, segn el tipo de refrigerante usado.185-186 El tratamiento por crioterapia a bajas temperaturas y tiempo prolongado de exposicin se ha usado para lesiones avanzadas de la piel y mucosas superficiales con intencin paliativa y sanitaria (ver Tratamiento en: Cap. 5: Cncer de vulva).
LSER

La vaporizacin por lser fue introducida en el ao 1977. Tiene la ventaja de que puede cubrir toda la lesin, pero el costo del equipo es alto y tambin tiene la desventaja que no se puede hacer comprobacin histolgica despus del tratamiento, porque se destruye el tejido. Otra desventaja que tiene este es que se necesita un entrenamiento adecuado del personal que lo aplica por los peligros sobre los ojos de los mdicos y enfermeras y por las quemaduras inadvertidas. Las candidatas para este proceder son mujeres jvenes con un carcinoma in situ extenso o una lesin de adenocarcinoma in situ, cuya portadora desea preservar la fertilidad.
ASA LEEP

El asa LEEP fue introducida en el ao 1989. Es la tcnica de eleccin para el tratamiento de las lesiones de alto grado. Su mecanismo ablativo es por radiofrecuencia. Bian y colaboradores 187

106 I.

Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

recomiendan una profundidad de corte de 7 mm para lesiones de NIC II-III y 4 mm para el NIC Su manejo es fcil, puede extirpar toda la lesin y el tejido extrado puede ser biopsiado. Tiene el inconveniente que los bordes de seccin quirr- gica no pueden ser evaluados pues se destruyen con el procedimiento; por eso, Dietrich y colabo- radores188 recomiendan una colposcopia a los seis meses de realizado el procedimiento. Se ha comprobado en estadsticas, que este tratamiento conlleva a cifras elevadas de sobretratamiento y esto se debe a la deficiente evalua- cin de las anormalidades epiteliales previas, al proceder con el asa LEEP. Entre estos tres tratamientos: el asa LEEP, el lser y la crioterapia no existen diferencia en relacin con la eficacia de los resultados, como se aprecia en las cifras siguientes: crioterapia 24%, lser 17% y LEEP 17%.189
CONIZACIN TERAPUTICA

En la conizacin teraputica, el tamao del cono vara de acuerdo con la localizacin y el tamao de la lesin. El corte no tiene que ser tan pro- fundo cuando se trate de una lesin superficial. Aunque es un tratamiento quirrgico relati- vamente fcil, se necesita cierta experiencia y tcnica para realizarla. Es importante tener presente las indicaciones para realizar una conizacin, como se definen en la Tabla 4.6. Sus dos complicaciones principales son: el sangrado postoperatorio y las sinequias tardas del cuello que, en ocasiones, llegan a obstruir completamente el orificio, con el hematometra consiguiente, en mujeres que todava estn menstruando.

Histerectoma
Historia
En 1898, Wertheim190 desarroll un proceder quirrgico para extirpar algunos ganglios plvicos, sobre todo de los parametrios, en el cncer invasor del crvix uterino. Werthein report una serie de 270 pacientes, en 1905, y otra de 500 pacientes, en 1911. La cifra de complicaciones

fue alta. La estrategia teraputica del cncer de crvix fue cambiando, porque el tratamiento radiante comenz en ese mismo intervalo de tiempo y en el ao 1920 se aadi la radioterapia profunda. Meigs, en Boston,191 comprob que la recurrencia, despus del tratamiento radiante, era en los ganglios remanentes que quedaron despus de la operacin de Wertheim. Decidi extirpar todos los ganglios de la pelvis, extender la diseccin ganglionar a los parametrios y aadi la extirpacin de la tercera parte de la vagina. Para poder extirpar los ligamentos utero- sacros y cardinales, disec los urteres libern- dolos de su tnel. Esta tcnica quirrgica es la que, generalmente, se emplea en la actualidad, y se califica como histerectoma radical tipo III. Mientras que Meigs extirpaba todos los ganglios de la pelvis, Wertheim lo que realizaba era una linfadenectoma selectiva. El primer informe de Meigs fue una supervivencia de 75% en pacientes en etapa I; sin embargo, tuvo 9% de fstulas ureterales. En aos posteriores esa cifra se fue reduciendo. En 1976, Morley y Seski,192 publicaron una serie de 208 pacientes no seleccionadas en etapa IB con una supervivencia de 87% y solamente 4, 8% de fstulas ureterales. En 1993, Averette y colaboradores193 reportaron una serie de 978 pacientes, tratadas con la tcnica de WertheimMeigs, entre 1965 y 1990. La tasa de fstulas ureterales fue 1, 4% (0,8% ureteral y 0,6% de la vejiga). La supervivencia a cinco aos para el carcinoma en etapa IB, fue de 90,1% y la global de 87,9%. Una amplia variedad de operaciones ha sido diseada para lesiones preinvasivas y francamente invasivas. Entre stas, la histerectoma extrafascial, que fue descrita por Rutledge.194 En el INOR, Bosque y colaboradores 195 presentaron una serie de 85 pacientes, operados de histerectoma radical de Wertheim-Meigs, desde el ao 1980 hasta 1995, en etapas IA2-IB; de ellas 77,6% corresponda a la etapa IB; la edad promedio fue de 41 aos. La morbilidad mdica afect a 11 pacientes (12,9%) y la morbilidad quirrgica a 15 pacientes (17,6%). La enfermedad present recidiva en 9,4% con un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 92,1% y una supervivencia global de 93,7%.

Histerectoma intrafascial
Fue descrita por primera vez por Richardson en el ao 1929. Esta operacin, al principio, fue indicada en pacientes con fibroma uterino y otras enfermedades benignas. Esta tcnica ofrece seguridad para extraer fibromas grandes, para prevenir sangrados por la doble ligadura de los vasos uterinos y por la poca probabilidad de lesionar el urter. Inicialmente fue indicada como tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y carcinoma microinvasivo. Como el diagnstico del NIC se hizo cada vez ms preciso, no hubo necesidad de considerar la reseccin de los parametrios. Este procedimiento se consider obsoleto.
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La histerectoma intrafascial, usada ms frecuentemente para la enfermedad benigna, se realiza en la actualidad en la misma forma como la describi Ricardson, en 1929. La seccin del ligamento redondo, permitiendo abrir el ligamento ancho, es bsica en este tipo de histerectoma, ya que permite exponer los urteres, arteria iliaca primitiva, iliaca externa y los vasos iliacos internos. Al abrir el ligamento ancho permite un abordaje al origen de los vasos uterinos, los urteres y la arteria ilaca externa. La ligadura simple o doble de los vasos infundbuloplvicos se realiza solamente cuando las trompas de Falopio y los ovarios han sido seccionados y mantenidos sujetos para que no molesten la continuacin de la histerectoma. No es necesaria una triple ligadura como lo propone Richardson en su trabajo original. La movilizacin de la vejiga se realiza por diseccin roma. Los vasos uterinos son clam- peados y seccionados entre las dos pinzas y ligados con doble sutura. Es importante clampear los vasos vaginales largos en la pared externa del crvix con una pinza recta, teniendo sumo cuidado separar el urter, y ligar los vasos por transfixin. Como la vejiga se separa del crvix, la fascia pubovesicocervical se hace visible, y es entonces, seccionada transversal y verticalmente. La fascia es rica en vasos san- guneos y deben ser ligados. En este tiempo no debe usarse el termocauterio para coagular los vasos que sangran, porque es el lugar donde se producen las fstulas vesicales. Recomendamos la tcnica cerrada para seccionar la vagina, clampendola por ambos ngulos, deslizando el clamp con sumo cuidado dejando fuera el plano de la fascia

pubovesicocervical. Es importante recordar aqu, que para prevenir los abscesos pelvianos postoperatorios es necesario esterilizar la vagina en el preoperatorio. La vagina se secciona cerca del cuello para evitar un acortamiento y se cierra con puntos separados. Esta tcnica se usa en enfermedades benignas.

Histerectoma extrafascial
Las caractersticas de la histerectoma extrafascial son las siguientes: los vasos uterinos son desbridados (para disminuir la necesidad de deslizar el clamp hasta el crvix), clampeados y cortados para permitir ligar los vasos que llegan al crvix. La fascia pubovesicocervical no se separa del crvix y es extirpada con la pieza. El plano intervesicocervical es separado con el bistur o con la tijera de Mitzeubaun evitando la diseccin roma que debilita y daa la pared vesical con posibilidad de producir fstulas vesicales. Los ligamentos uterosacros son seccionados separa- damente; de esa manera, se libera el tero y el crvix dndole ms movilidad a la pieza. Esto facilita la amputacin de la vagina, cerca del crvix, a 1cm aproximadamente. Esta operacin es muy similar a la histerectoma tipo I (histerectoma radical modi- ficada). Ambas operaciones requieren proteccin de las paredes laterales del crvix, resecar la fascia pubovesicocervical y dejar un manguito vaginal.

Histerectoma radical tipo I Esta operacin se realiza solamente en el cncer de crvix en etapa IB y IIA. La histerectoma
radical tipo I es una histerectoma extrafascial, que es esencialmente la modificacin que describi Te Linde en 1977, y continuada por Mattingly.196 Previa a la operacin, es necesaria una serie de medidas preoperatorias como las siguientes: preparacin del intestino y el consiguiente tratamiento hidratante para reponer los lquidos perdidos por los enemas; preparacin de la vagina desde das anteriores a la operacin para evitar abscesos postoperatorios al ponerse en contacto la cavidad abdominal con la vagina; sonda uretral permanente para descomprimir la vejiga en el transoperatorio y catter en vena profunda para medir presin venosa central (PVC). En ciruga ginecolgica, ante la mnima sospecha de cncer, las incisiones estticas de complacencia no tienen lugar, como la incisin de Pfanestiel. Tambin el uso de paos de borde es imprescindible para evitar siembras metas- tsicas de posibles clulas viables. Algo que se olvida a menudo es aflojar los separadores despus de una hora desde el comienzo de la operacin.

Histerectoma radical modificada tipo II

Fue originalmente realizada con el propsito de permitir la proteccin del segmento lateral de la fascia pubovesicocervical, que est ntimamente adherida al urter inferior. Despus, observaciones y estudios sobre el patrn de invasin del carcinoma de crvix en etapa IB, han demostrado que el ligamento cardinal, rara vez contiene enfermedad metastsica microscpica

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

en esta etapa y, por lo tanto, se decidi preservar parte de ese tejido. La necesidad de modificar la histerectoma radical tipo I y disminuir las fs- tulas ureterales y vesicales motiv el uso de irradiacin intracavitaria preoperatoria, que logr una disminucin significativa de las recurrencias centrales.Ms tarde se aadi a la histerectoma radical, una linfadenectoma plvica.197 Otro de los que modific la histerec- toma fue Te Linde (tipo I), que no inclua linfadenectoma plvica, pero que la realizaba en los casos de neoplasia preinvasiva.

Valoracin de la operabilidad
Cada tipo de tumor ginecolgico tiene algunas normas especficas en la inspeccin de la cavidad abdominal, pero en trminos generales los detalles ms importantes se muestran en la Tabla 4.12. Un cncer de crvix en etapas IB o IIA, es susceptible de tratamiento quirrgico, que consiste en una histerectoma con exploracin para-artica. El hallazgo de un ganglio metastsico para-artico significa que la enfermedad ha sobrepasado los lmites quirrgicos y se encuentra en otra etapa; en ese caso, otros tratamientos como la poliqui- mioterapia y las radiaciones ionizantes tienen prioridad. Basado en ese concepto, el cirujano, despus de la inspeccin del abdomen, lo primero que debe hacer es explorar ambas regiones para- articas

(ver Linfadenectoma en: Introduc- cin. Principios quirrgicos generales...). Para eso es necesario despegar la raz del mesenterio del peritoneo, que es relativamente avascular, y rechazarlo junto con las asas intestinales hacia el abdomen superior. Por el ojal se introduce la mano y se palpan ambas regiones para-articas, extirpando cualquier ganglio que tenga alguna caracterstica de ser metastsico, y enviarlo al patlogo para corte por congelacin. Si el resultado es positivo se valorar la descon- tinuacin de la operacin. Previa a la decisin quirrgica, la TAC o la RMN, la linfografa, o mejor an, la linfoangiografa, puede diferir una operacin y en el acto quirrgico una linfoes- cintigrafa con Tc 99 y colorante Isosulfan, o azul de metileno, puede comprobar la presencia de una adenopata metastsica. Un detalle importante a tener en cuenta es que, al explorar la parte inferior de la aorta, al nivel de su bifurcacin, si no hay ganglios positivos en esa zona, es poco probable que existan otros ganglios metastsicos ms arriba. Actualmente se consideran a los ganglios de la fosa obturatriz como ganglios centinelas de la pelvis; por lo tanto, es racional que la conducta quirrgica debe dirigirse a abordar la fosa obturatriz lo ms pronto posible y la bifurcacin de la aorta. Como los ganglios acompaan a las arterias y venas, la linfadenectoma consiste en disecar los vasos y el tejido perivascular. La invasin de la pelvis comienza por los parametrios que estn insertados en la pelvis sea. Para explorarlos se visualizan los espacios paravesical y pararrectal. Esto se realiza ligando los ligamentos redondos e infundbulo plvico, abriendo la hoja anterior del ligamento ancho. Con el dedo ndice se diseca el tejido flcido, hasta identificar la aponeurosis de los msculos elevadores del ano. Despus se abre la hoja posterior del ligamento ancho y con diseccin roma (con el dedo) se exponen, por delante, el ligamento ancho y el cardinal, y por detrs el ligamento uterosacro. El espacio paravesical es relativamente avascular, pero en el espacio pararrectal la diseccin debe realizarse con sumo cuidado, por la presencia de vasos anastomticos de la vena iliaca interna, que cruzan a travs del suelo de la pelvis y el ligamento ancho. Las ramas principales de la arteria iliaca interna, corren por fuera de la fosa pararrectal y es necesario apartarlas con cuidado para no daar las arterias y venas viscerales. Al dejar el urter adherido al peritoneo pelviano, ste queda por dentro de la fosa paravesical y pararrectal. El tejido que separa ambos espacios corresponde a la base del ligamento ancho, que est adherido a la pared plvica en la regin de la fosa obturatriz. Si se puede tener la seguridad de que no existe invasin en la aponeurosis de los elevadores ni en la fascia de la pared pelviana ni en los espacios pararrectales, se considerar que la paciente es operable y, entonces, se debe dirigir la atencin hacia la linfadenectoma pelviana.

QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia, en sentido estricto, es el tratamiento de cualquier proceso mediante sustancias qumicas; sin embargo, se utiliza para referirse al tratamiento del cncer mediante frmacos especficos que retrasan la tasa de crecimiento de las clulas tumorales. Se espera que en el futuro la quimioterapia sea ms especfica hacia las clulas tumorales
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113malignas, explotando alguna caracterstica propia de

stas que no compartan las clulas normales. Hasta la fecha, sin embargo, tal propiedad no ha sido descubierta, y los frmacos utilizados en quimioterapia son en general citotxicos para todas las clulas en divisin, tanto malignas como normales. Esta falta de especificidad es responsable de algunos de los efectos secundarios indeseables de la quimioterapia. El tratamiento del cncer requiere la colaboracin de clnicos, quimioterapeutas cirujanos y onclogos. Para el tratamiento del cncer se emplean la radioterapia, la quimio- terapia, la inmunoterapia, la terapia gnica, los anticuerpos monoclonales, vacunas y otros, de manera aislada o en combinacin. Muchas veces el tratamiento del cncer se dirige hacia la mejora sintomtica y del estado clnico del o de la paciente. En los procesos cancergenos de la infancia, el tratamiento suele tener como objetivo la curacin, pero en los del adulto, este objetivo es difcil de conseguir en muchas ocasiones. Existen mltiples agentes quimiote- raputicos y combinaciones especficas de fr- macos para el tratamiento de formas concretas de cncer. La mayor parte de los agentes quimioteraputicos disponibles interfieren en alguna fase del proceso de divisin celular, por ejemplo, el

movimiento de los cromosomas durante la divisin celular. Debido a que las mitosis ocurren tanto en clulas normales como en clulas malignas, la accin de los frmacos quimioteraputicos no puede ser especfica. Por fortuna, y sin que en muchos casos se conozca el motivo, la susceptibilidad de las clulas normales de diferentes tejidos a este tipo de frmacos es variable.Tras la administracin de frmacos quimioteraputicos, las clulas normales parecen tener una mayor capacidad de recuperacin (crecimiento) para regenerar el tejido. La mejor capacidad de recuperacin de las clulas normales permite que el tejido enfermo sea repoblado preferentemente por clulas normales frente a las tumorales. Sin embargo, nunca existe la certeza de que todas las clulas tumorales hayan sido destruidas. Si no es as, es muy probable que reaparezca el tumor, aunque esto no depende slo del nmero de clulas tumorales supervivientes, sino tambin de la capacidad del sistema inmuno- lgico de destruirlas. Existen muchos agentes quimioteraputicos para el tratamiento de los procesos malignos. El primer grupo lo constituyen los agentes alquilantes. Son compuestos sintticos de diferentes estructuras qumicas, capaces de aadir grupos alquilantes a una gran variedad de grupos electronegativos en un medio acuoso como el que existe en las clulas vivas tanto cancerosas como normales. Se cree que esta accin sucede por el entrecruzamiento de molculas de guanina (uno de los constituyentes del ADN) entre hebras adyacentes de ADN; se produce as una interferencia mecnica en el proceso de desenrollamiento del ADN, necesario en la replicacin y divisin celular. Entre los agentes alquilantes estn el clorambucil, el mel- faln y la mostaza nitrogenada. Se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y en otros tipos de linfomas, en la leucemia linfoctica crnica, en el mieloma mltiple, y tam- bin a veces en el tratamiento de los seminomas; en el carcinoma de ovario, en el cncer de mama; en el neuroblastoma (un tumor de clulas nerviosas primitivas comn en la infancia), y en algunos sarcomas. El segundo grupo de frmacos son los antimetabolitos, copias preparadas de forma sinttica de sustancias naturales, esenciales en el metabolismo de las clulas proliferantes normales. Muchos de estos frmacos impiden la produccin de bases de purina y pirimidina (constituyentes del ADN) o su incorporacin en la cadena de ADN. Son de este tipo los frmacos quimioteraputicos antagonistas del cido flico. En la prctica clnica se utilizan en el tratamiento de la leucemia linfoblstica, el linfoma de Burkit (una forma de linfoma frecuente en la infancia en frica) y otros linfomas. Tambin son eficaces en ocasiones en el tratamiento de los cnceres de cabeza y cuello. El tercer grupo de frmacos son los anlogos de purinas. Las bases de purina y pirimidina forman el esqueleto del cido desoxirribonucleico (ADN), que es el portador de la informacin gen- tica en las clulas. En este grupo se encuentran la 6-mercaptopurina y la 2-amino-6 mercap- topurina. Interfieren con la produccin de ADN, inhibiendo la divisin y proliferacin celulares. Estos agentes se emplean para el tratamiento de la leucemia. Tambin se utilizan los anlogos de la pirimidina, similares a los anlogos de purina. El principal componente de este grupo es el 5- fluorouracilo, que tambin inhibe la produccin de ADN e interrumpe la divisin celular. Se utilizan en el tratamiento de leucemias y linfomas. El ltimo grupo son los antibiticos citotxicos y los alcaloides derivados de plantas. Antibiticos citotxicos son la mitomicina C, la toxorubicina y la taunorubicina. Inhiben el cido

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

ribonucleico, bloqueando la sntesis de protenas de la clula. Se utilizan con frecuencia para el tratamiento del nefroblastoma y, en ocasiones, para el teratoma testicular. Los alcaloides derivados de plantas son, entre otros, la vimblastina, la vincristina, y la vindesina. Se utilizan sobre todo para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y la leucemia linfoblstica. Existen otros agentes quimioteraputicos como la hidroxiurea, la procarbacina y la Lasparginasa, que actan inhibiendo el crecimiento de las clulas tumorales. El Interfern es una sustancia producida por las clulas infectadas por virus, que produce una interrupcin de la divisin celular en algunas clulas sensibles, aunque no se conoce el mecanismo exacto. Por desgracia, adems de destruir las clulas cancergenas y algunas clulas normales, la mayor parte, si no todos los agentes mencionados producen efectos secundarios adversos. Los ms

habituales son: nuseas, vmitos, supresin de la mdula sea o alopecia. Adems, cada producto tiene sus propios efectos secundarios. La inhibicin de la mdula sea es responsable de la susceptibilidad a las infecciones ocasionales de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (infecciones por hongos, tuberculosis o enfermedades parasitarias).

Quimioterapia intra-arterial
Es la perfusin regional intra-arterial de fr- macos quimioterpicos.202-203 En el INOR se ha usado esta tcnica en 30 pacientes con recu- rrencias del cncer del crvix, por va intra- arterial en perfusin continua a travs de las arterias hipogstricas, que se abordaron por el mtodo de Seldinger, con la ayuda de una bomba de perfusin y el uso de heparina para evitar trombosis de los catteres. El resultado de ese protocolo est inconcluso. Dependiendo de las propiedades farma- colgicas de algunas drogas como el fluoracilo, etoposide y cisplatino, Zhang y colaboradores,204 compararon la concentracin plasmtica de estos productos administrados por va intravenosa e intraarterial y llegaron a la conclusin que la concentracin era mayor cuando se adminis- traban por va intravenosa. Las principales locali- zaciones para indicarla son: cuerpo del tero, cuello del tero y cncer de ovario. La tcnica para administrar la quimioterapia intraarterial en procesos malignos ginecolgicos es la siguiente: previa anestesia de la piel en la regin inguinal del lado afectado, se palpa el latido de la arteria femoral y se introduce un trocar de Seldinger hasta llegar a la luz de la arteria, y de inmediato se introduce una gua y, sirvindole de frula, se pasa el catter plstico y bajo pantalla fluoroscpica se dirige ste hasta la arteria hipogstrica. Se retira el trocar y se pone un vendaje compresivo en la zona de la puncin y se conecta el trocar a una bomba de perfusin que durar aproximadamente 72 horas.205 Se ha comprobado que pueden existir complicaciones con esta metodologa como las siguientes: hematoma, obstruccin del catter, inapropiada secrecin de hormona antidiurtica por efecto del cis-platino. 206 Una nueva droga ha sido usada en las pacientes que presentan cncer del crvix avan- zado localmente. El producto es el nedaplatino, que es un platino anlogo al cisplatino, pero menos txico renal, neurolgico y gastro-intestinal. En un estudio fase II, nedaplatino ha mostrado una tasa de respuesta de 48% comparado con 36% con cisplatino y 34% con carboplatino.207 Los resultados han mostrado que el efecto del cisplatino por va intra-arterial es ms efectivo que el cisplatino por va intravenosa. Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino tuvieron una respuesta mayor por va intravenosa que por va intra-arterial. Esas respuestas, condujeron a una fase II con nedaplatino intravenoso y cisplatino por va intra-arterial. Las dosis recomendadas son las siguientes: nedaplatino 60 mg/m2 administrado intravenosamente y el cisplatino a la dosis de 70 mg/m2, administrado por va intra-arterial.

TERAPIA GNICA
La terapia gnica es la insercin de un gen o genes en las clulas para proporcionar un nuevo
grupo de instrucciones a dichas clulas. La in- sercin de genes se utiliza para corregir un defecto gentico hereditario que origina una enfermedad; para contrarrestar o corregir los efectos de una mutacin gentica, o incluso para programar una funcin o propiedad totalmente nueva de una clula. Los genes estn compuestos de molculas de cido desoxirribonucleico o ADN, y se localizan en los ncleos celulares. Las instrucciones que dirigen el desarrollo de un organismo estn codificadas en los genes. Ciertas enfermedades,
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como la fibrosis qustica, se deben a un defecto gentico hereditario. Otras estn causadas por una codificacin errnea de un gen, de modo que las instrucciones que contiene estn desorganizadas o cambiadas. El error en la codificacin gentica se produce cuando el ADN de la clula se est duplicando durante el crecimiento y la divisin celular (mutacin somtica) es frecuente cuando una clula se convierte en cancerosa. La aplicacin de la terapia gnica en la clnica se inici el 14 de septiembre de 1990, en el Instituto Nacional de Salud de Bethesda, Maryland, cuando una nia de cuatro aos recibi este tratamiento para un dficit de adenosindesaminasa (ADA), enfermedad hereditaria del sistema

inmunolgico que suele ser mortal. Debido a este defecto gentico, la nia padeca infecciones recurrentes que amenazaban su vida. La terapia gnica en esta paciente consisti en el uso de un virus modificado genticamente para transmitir un gen ADA normal a las clulas de su sistema inmunolgico. Despus el gen ADA insertado program las clulas para que produjesen la enzima ADA de la que careca, lo que hizo que dichas clulas tuviesen una funcin inmune normal. Este tratamiento ayud de forma provisional a la paciente a desarrollar resistencia frente a las infecciones. Con el tiempo, la terapia gnica puede proporcionar tratamientos eficaces para muchas enfermedades hoy curables, como la fibrosis qustica, la distrofia muscular y la diabetes juvenil. Adems, la terapia gnica tambin es til para tratar enfermedades que no son here- ditarias, ya que la insercin gentica puede tambin programar una clula para realizar una funcin totalmente nueva. En la actualidad se estn estudiando varias terapias para tras- tornos de origen no gentico. Los investigadores estn tratando de luchar contra el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) mediante la terapia gnica para conseguir que las clulas sean genticamente resistentes a la infeccin que produce el SIDA. Se estn realizando esfuerzos por medio de esta terapia para producir una vacuna contra el cncer. En el nmero de septiembre de 1996 de la revista Nature Medicine, un estudio presentaba un tratamiento capaz de reducir los tumores cancerosos. Parece que los tumores de pacientes con cncer de pulmn se redujeron o detuvieron su crecimiento cuando los cientficos sustituyeron genes defectuosos o ausentes por genes sanos. El experimento clnico inicial desarrollado por cientficos en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston, demostr que la correccin de una sola alteracin gentica en las clulas del cncer de pulmn, puede ser suficiente para detener o hacer ms lenta su progresin. La terapia gnica se emple como procedimiento para restaurar la funcin normal de un gen llamado p53 que tiene un importante papel en el control del crecimiento celular. En el caso del cncer, se cree que la transformacin de una clula normal en una clula maligna se debe a una serie de anomalas genticas. Las clulas hepticas se estn tratando con esta terapia para ayudar al organismo a eliminar los excesos de colesterol que pueden conducir al infarto de miocardio. Con el tiempo, la terapia gnica ser til para prevenir y tratar muchas enfermedades.

TRATAMIENTO POR ETAPAS

El tratamiento por etapas requiere una evaluacin de la paciente, que incluye sus condiciones fsicas generales, la extensin del tumor, tanto en profundidad como en extensin superficial. La edad de la paciente tambin ejerce cierta presin en la decisin teraputica, as como el deseo de procrear, su estado fsico, la anatoma de la vagina que permita un tndem y ovoides correctamente, sus exmenes complementarios que pueden variar una eleccin de tratamiento, por ejemplo, una cifra baja de hemoglobina puede tener una supervivencia menor que una que tenga su hemoglobina normal.

Etapa 0
Lesiones precancerosas
Desde la introduccin del Sistema Bethesda, las citologas se han clasificado de tal forma, que permite un manejo adecuado de esas lesio- nes que presentan anormalidades epiteliales. Como esa terminologa sugerida por el Sistema Bethesda es internacional, resulta apropiado traducir su significado.
SBLB: Satisfactory but limited by (satisfactorio, pero limitado por). BCC: Benign cellular changes (cambios celulares benignos).

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

ASCUS: Atypical squoamous cells of undetermined significance (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado). LGSILS: Low grade squamous intraepitelial lesions (lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado de malignidad). HGSIL: High grade squoamous intraepitelial lesions (lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad). AGCUS: Atypical glandular cells of undetermined significance (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado). Aunque existe un consenso internacional en la evaluacin de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad (HGSIL), y carcinoma detectado por la citologa,

la controversia contina considerando apropiado el manejo de las anormalidades atpicas y de bajo grado de malignidad. LGSIL. 208 Esas controversias se refieren al riesgo de progresin de la enfermedad, la ansiedad causada a la paciente, el riesgo de un sobretratamiento a una enfermedad pequea, y, ms recientemente, los problemas financieros frente a un tratamiento de relativa urgencia.

Si se trata adecuadamente, el control tumoral del carcinoma cervical in situ deber estar cerca de 100%. Se requiere una biopsia con direccin colposcpica o una biopsia en cono, realizada por expertos para excluir la enfer- medad invasora antes de iniciar la terapia. Tambin es necesaria la correlacin entre cito- loga y biopsia con direccin colposcpica, antes de comenzar la terapia local ablativa. An as, una enfermedad invasora no reconocida tratada con terapia ablativa inadecuada puede ser la causa ms comn de fracasos. El fallo en la identificacin de la enfermedad, la falta de correlacin entre la prueba de Papanicolaou y los resultados de la colposcopia; un adenocarcinoma in situ o la extensin de la enfer- medad al canal endocervical hace que sea obligatoria una conizacin. La seleccin del trata- miento tambin depender de varios factores de la paciente, incluyendo su edad, el deseo de preservar la fertilidad y su condicin mdica. Pero lo ms importante es que se debe conocer la extensin de la enfermedad.

Manejo de anormalidades citolgicas de bajo grado

Antes de la dcada de 1970, las lesiones de bajo grado reportadas en las citologas eran consideradas benignas y atribuidas a una infeccin subyacente, la conducta a seguir era repetir la citologa al siguiente ao. A partir de esa dcada, se sugiri que era necesaria una conducta ms agresiva, sobre todo, con las alteraciones atpicas moderadas. Kinney y colaboradores209 estimaron que una tercera parte de lesiones de alto grado, en un programa de deteccin selectiva, son diagnos- ticadas como ASCUS. A causa de esta controversia, se ha sugerido que es ms seguro para la paciente realizarle una colposcopia. Independiente de la discucin sobre estas anormalidades epiteliales, algo muy importante es identificar a las mujeres de alto riesgo que puedan tener una lesin de alto grado. Algunos de esos factores son: mujeres de ms de 25 aos, que hace tiempo no se realizan una citologa, o que tiene antecedente de citologas anormales o tratamiento por carcinoma de crvix; que sea promiscua y que nunca se ha sometido a un programa de deteccin selectiva. Dos estrategias se han recomendado para el manejo de estas anormalidades: la primera es que el mdico puede repetir la citologa y una evaluacin colposcpica, y la segunda es para las clulas escamosas atpicas de un significado indeterminado (ASCUS) o un diagnstico de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de malignidad (LGSIL) sin evidencia clnica de enfermedad cervical y sin factores de riesgo. En ese caso, el mdico puede repetir la citologa sin colposcopia. Estas pacientes deben ser monitoreadas con citologa cada cuatro o seis meses durante dos aos. Despus de dos aos la paciente puede ser monitoreada segn la rutina del programa. Si durante los dos aos de segui- miento persisten las anormalidades citolgicas, se debe realizar una colposcopia. Si esa paciente refiere factores de riesgo y persisten las lesiones de baja malignidad pueden ser tratadas por mtodos ablativos como la crioterapia o el pro- ceder del asa LEEP. Despus de esa conducta deben ser monitoreadas cada cuatro o seis meses durante dos aos con citologa, colpos- copia y biopsia, si fuera necesario. Obviando los criterios del costo para evaluar lesiones de atipias celulares escamosas y de bajo grado (ASCUS Y LGSIL), la conducta ms racional sera el test de la captura hbrida del DNA-HPV para precisar bien, por el tipo de virus si, se trata de una lesin de bajo grado o de alto grado. Wright y colaboradores 210-211 reportaron que el mtodo de la captura hbrida del DNA HPV tiene una sensibilidad entre 59 y 80% para detectar el NIC entre mujeres con un diagnstico de ASCUS y LGSIL.
SEGUNDA PARTE

117 Manejo de anormalidades citolgicas de alto grado

GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA

No existe ningn desacuerdo en el manejo de las lesiones de alto grado. Estos casos requieren colposcopia y biopsia. El concepto general es que una vez diagnosticadas deben ser tratadas. Si la biopsia evidencia lesiones intraepiteliales con legrado del canal negativo, son satisfactorias la

citologa, colposcopia y biopsia, la ablacin de la zona de transformacin es el tratamiento aceptado por varias dcadas. Tres conductas teraputicas se han usado para tratar esas pacientes: crioterapia, lser y asa LEEP.212 Una cuarta opcin, utilizada en dcadas anteriores, la fulguracin con el termocauterio, ya hace mucho tiempo que est proscrita en el tratamiento de las lesiones del cuello uterino. Para pacientes con una colposcopia no satisfactoria, una citologa que informa ms severidad que la biopsia, la presencia de com- ponentes adenomatosos, sospecha de cncer invasivo, o un legrado del canal cervical, la indi- cacin ms precisa es una conizacin que incluya la zona de transformacin. Las tres modalidades teraputicas ambulatorias: crioterapia, vaporizacin por lser y asa LEEP han sido un foco de controversia.

Etapa I
La etapa I comprende al tumor estrictamente confinado al crvix.

Etapa IA1
La etapa I del cncer de crvix incluye un amplio rango de anormalidades histolgicas, tales como un cncer oculto indetectable o una microin- vasin hasta un tumor voluminoso, que ocupa todo el crvix. Para esos subgrupos, de diversas categoras, es necesario definir los ptimos trata- mientos para cada caso individual. El sistema de estadiaje de la FIGO, estra- tifica la etapa I del cncer de crvix en dos amplias categoras. La etapa IA (microinvasiva) y la etapa IB (tumores gruesos). El manejo de la etapa IA es controvertida. En el M. D. Anderson Cancer Center de Houston, se trata la etapa IA de la siguiente forma: en pacientes con menos de 3 mm de profundidad, sin invasin linfo- vascular usualmente son tratadas conservadoramente con una simple histerectoma. En pacientes seleccionadas que deseen lograr un embarazo, se puede realizar una conizacin con borde de seccin quirrgico (BSQ) libre de tumor. Pacientes con invasin de ms de 3 mm en el estroma, o invasin del espacio linftico o vascular que presenten un riesgo de ganglios pel- vianos metastsicos, son tratados con histerectoma radical y linfadenectoma pelviana.

Etapa IB1
La etapa IB1 es manejada tambin con histerectoma radical o radioterapia, con iguales resultados en la supervivencia. En el tumor de menos de 4 cm de dimetro, la decisin es entre ciruga radical y radioterapia; pero depende de las condiciones fsicas de la paciente y su deseo de cul tratamiento desea escoger, para decidir por el colectivo. Para mujeres jvenes, la ciruga radical es preferible, porque la funcin ovrica puede ser preservada, y la estenosis vaginal secundaria a la irradiacin puede ser evitada. El tratamiento radiante es preferible para las pacientes que no toleran un tratamiento quirrgico. Actualmente, la tendencia en el tratamiento del cncer de crvix en etapa 1B de la FIGO o en etapas mayores, se pretende normar, segn el tamao del tumor y la presencia o ausencia de ganglios metastsicos.

Carcinoma de 1 cm de dimetro
Un cncer de crvix escamoso, que invada 3 a 5 milmetros de profundidad, con invasin al espacio vascular, debe ser tratado con una histerectoma radical tipo II modificada, y linfadenectoma plvica en pacientes con buen estado general y vagina apta para recibir un tratamiento radiante con braquiterapia satisfactorio. Este tratamiento tambin incluye al adenocarcinoma con invasin temprana. En casos de tumores algo ms extendidos, son tratados con una operacin de Wertheim- Meigs o histerectoma radical tipo III y una linfa- denectoma plvica. Pacientes comprometidas con alguna limitante de su salud, pueden ser elegidas para tratamiento radiante solamente. Un grupo seleccionado puede ser tratado con irradiacin intracavitaria sola. Aquellas pa- cientes que presenten ganglios positivos pueden recibir tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia. La radioterapia externa ser a base de 40 Gy a toda la pelvis solamente, o 40

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

Gy a los parametrios solamente, o una combi- nacin de los dos tratamientos. La dosis entre-

gada en la braquiterapia depende de la cantidad entregada a la pelvis en el tratamiento radiante externo. Se han reportado excelentes resultados, en pacientes seleccionados tratados con irradiacin intracavitaria solamente. Perez y colaboradores sugieren que el tratamiento radiante debe ser realizado en el menor tiempo posible y sin interrupciones en la programacin.213

Carcinoma de 1 a 4 cm de dimetro
Cnceres en etapas 1B, IIA o IIB colectivamente acumulan 15 a 20% de posibilidades de tener ganglios metastsicos y el tratamiento es dirigido a los ganglios de la pelvis y al crvix. De esos, 3 a 5% tienen ganglios metastsicos para-articos. El tratamiento quirrgico es una histerectoma radical con una linfadenectoma plvica. Los ganglios para-articos sospechosos se extirpan y se envan para corte por congelacin. Si son positivos se har un tratamiento radiante externo a la pelvis y braquiterapia. sta, con una entrega de 3 000 mg/h, durante 48 horas, en dos sesiones, con un intervalo de dos semanas. Patricia Eifel y colaboradores 214 en un informe sobre 701 pacientes con cncer del crvix de 4 cm de dimetro, la supervivencia a cinco aos fue de 89,6%, y el control del tumor central a los 5 aos fue de 98,9%. Excelentes resultados se obtuvieron tambin en el adenocarcinoma en etapa I de 4 cm de dimetro.

Carcinoma con dimetro mayor de 4 cm

Pacientes con tumores de dimetros mayores de 4 cm, con ganglios para-articos libres de enfermedad, tratados con radioterapia externa y braquiterapia, tuvieron un excelente resultado; pero el tratamiento tuvo muchos fallos cuando el tumor excedi los 6 cm. El tratamiento consisti en 40 a 45 Gy a toda la pelvis, ms dos aplicaciones de braquiterapia, entregando 3 000 mg/hora durante 48 horas; cada aplicacin con dos semanas de intervalo. El Grupo de Ginecologa y Oncologa (GOG), en 1999, complet un estudio rabdomizado en pacientes con cncer de crvix de ms de 4 cm o ms de dimetro, en etapa 1B, aplicando un tratamiento con quimiorradiacin. Las pacientes fueron rabdomizadas de la siguiente forma. Un grupo (186 pacientes), recibi solo tratamiento radiante, y otro grupo (184 pacientes) recibi tratamiento radiante ms cisplatino semanalmente. A todos los casos se les realiz una histerectoma adyuvante. A los cuatro aos, la enfermedad recidiv en 37% del grupo que recibi radioterapia solamente y 15% del grupo que recibi radioterapia ms cisplatino. Tambin este grupo tuvo menos recurrencias centrales. Los autores concluyeron que aadindole infusiones de cisplatino semanalmente, a razn de 40 mg/m2 (70 mg dosis mxima), combinado con radiote- rapia externa e histerectoma, se reduce sustan- cialmente el riesgo de enfermedad recurrente y muerte en este grupo de pacientes. La literatura contiene numerosos reportes de histerectoma adyuvante en pacientes con carcinomas endocervicales de ms de 4 cm de dimetro.215 Han aparecidos varias publicaciones recomendando el Topotecan como sustituto del flouracilo en el tratamiento con quimiorradiacin en el tratamiento del cncer del crvix.216 Tambin se han hecho comparaciones en el tratamiento con la tcnica de la braquiterapia. Hsu y colaboradores,217 del Departamento de Radiacin Oncolgica de la Universidad de Cali- fornia publicaron un estudio comparativo entre el uso de tndem y ovoides contra braquiterapia intersticial, usando una plantilla y un modelo de computadora hipottica. En sus conclusiones plantearon que el anlisis dosimtrico, revelaba una mejor cobertura en las regiones parametriales y recomendaron el sistema intersticial. y Monk y colaboradores218 insisten en la irradiacin intersticial con el Iodo125. 219 Hareyama y colaboradores, en un ensayo clnico prospectivo rabdomizado, compararon la teraputica intracavitaria, entre dosis altas y dosis bajas en el tratamiento del cncer del crvix uterino y llegaron a las conclusiones siguientes: en el control de la enfermedad y las complicaciones no hubo diferencia; tampoco en la sobreviva en la etapa III; pero en la etapa II la sobreviva fue mejor con el tratamiento a bajas dosis que a altas dosis. Nori y colaboradores del Presbyterian Hospital de New York proponen actualizar el tratamiento braquiterpico.220

TRATAMIENTO RADIANTE Historia

La radioterapia ha ido incrementando sus posibilidades teraputicas, incorporando nuevas tecnologas en las distintas dcadas que ha hecho ms racional su uso teraputico. La secuencia de la evolucin desde el ao 1895 hasta el presente, se presenta en la Tabla 4.13.

SEGUNDA PARTE GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA

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TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA Edad Media de la radioterapia: 18951920. Falta de entrenamiento. Desconocimiento de la Fsica. Efectos biolgicos sin comprender. Falta de aparatos para dosimetra. Inexistencia de

unidades de dosis. Equipos inestables. Tratamientos de exposicin masiva. Alta morbilidad y mortalidad. Alta recurrencia. Desarrollo de conceptos de Fsica. Establecimiento de las unidades de Unidades de ortovoltaje Sobrevivientes con complicaciones mayores.

Primera generacin de radioterapia: 1920-1940. radiacin. tejidos sanos. Desarrollo de mtodos de planificacin.

250-400 KV. Aparece el megavoltaje (Van de Graf). Complicaciones tardas en

Tipos de radioterapia
Radioterapia conformada (RC)
Esta es una tcnica de alta precisin, basada en la definicin volumtrica tridimensional de la anatoma del tumor y de los rganos crticos. La reconstruccin digital de estos volmenes es posible mediante la adquisicin de una serie de las secciones transversales de la regin a tratar, adquiridas en la TAC. Tiene la ventaja que permite optimizar la geometra del trata- miento seleccionado, el nmero y los ngulos de entrada de los campos y conforma con pre- cisin la dimensin del blanco a irradiar. El objetivo de la RC es obtener que la distribucin de la dosis tenga la misma forma que el volumen blanco. Una vez que se seleccionan los campos, stos se bloquean para conformar el blanco en esa proyeccin. La distribucin de dosis son analizadas utilizando herramientas grficas como los histogramas, dosis-volumen o mostrando las isodosis en 3D.

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

Es una variante de la RC ya que no solo configura formas de campos, sino tambin su intensidad. Sus caractersticas ms importantes son:
Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980. Diseo de la bomba de cobalto. Aparecen las unidades de megavoltaje. Desarrollo de la radiobiologa. Desarrollo de la Fsica Mdica. Planificacin Tcnicas de fraccionamiento. Tratamientos isocntricos y Tcnicas de control de

computarizada. calidad.

de arcos. Tcnicas de inmovilizacin y localizacin.

Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta el presente. Avance importante de tcnicas de imgenes que facilita la adquisicin de datos Alto nivel de computarizacin de la dosimetra clnica. Escalamiento de la Alta tasa de dosis . del paciente. dosis.

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

**** Mejor proteccin del tejido sano. Tratamiento de grandes blancos intracraneales. Tratamiento de blancos multicntricos. Necesidad de escalamiento de dosis. Y sus diferencias con la RC son: el mtodo de administracin, el clculo de las dosis, la garanta de la calidad, la verificacin y la planificacin inversa. Cada vez que ha existido un avance en la manera de aplicar las radiaciones ionizantes, (ciruga, caracterstica del haz, precisin de la dosis y otros), se ha comprobado una mejora en los resultados del tratamiento, como la supervivencia y la reduccin de toxicidad en tejidos

normales. La ionizacin por la radiacin exhibe pro- piedades inmunomoduladoras, las cuales pueden presagiar una colaboracin en la inmunidad neoplsica, con la teraputica radiante. Ese modelo describe una inmunidad celular antgeno-especfico engendrado por la batalla que se produce en la inflamacin. Las clulas dendrticas son atradas a ese proceso, y, por consiguiente, el sufrimiento de la madu- racin, despus de internacionalizarse la apop- tosis (muerte celular), con el aumento de clulas necrticas de esas ruinas o escombros. El pro- psito de la radiacin es crear una inflamacin, estimulando la induccin de la apoptosis, necrosis, molculas secretorias (citosina, modu- ladores inflamatorios), adhesin de molculas y muerte de los receptores. La apoptosis es una forma eficaz de destruir clulas no deseadas o daadas y de preparar los restos para su eliminacin rpida. La apoptosis se caracteriz por vez primera en 1972, pero su importancia en la biologa y en la enfermedad, sobre todo en el cncer, es de aceptacin reciente. Ms de 80% de todas las clulas nacidas en el sistema inmune, mueren por apoptosis. El mecanismo celular en que se basa la apoptosis se ha conservado muy bien a lo largo de toda la evolucin. Esas muertes celulares masivas son necesarias para la organizacin de los tejidos complejos.221

Factores pronsticos para el tratamiento radiante

Son varios los factores pronsticos que, a travs de los aos, se han podido identificar en su influencia sobre los resultados del tratamiento radiante. Uno de los primeros factores pronsticos que, de una forma incidental se report, fue publicado por Patricia J. Eifel y colaboradores222 del MD Anderson Cancer Center, en 1995, en un estudio sobre 1784 pacientes tratados por cncer de crvix en etapa IB. En ese estudio comprobaron que las mujeres hispnicas tuvieron una cifra ms baja de complicaciones gastrointestinales, que las mujeres blancas y negras. Otros factores que se han investigado, por su posible contribucin a efectos tardos del tratamiento radiante, incluyen la diabetes mellitus, hipertensin, infecciones plvicas, ciruga abdominal previa, la edad y el tabaco. En relacin con este ltimo, Kucera y colabo- radores223 encontraron una significativa corre- lacin entre las fumadoras. El grupo de mujeres fumadoras s fue un fuerte predictor para las complicaciones, sobre todo para las del intestino delgado. Tambin la raza fue un predictor para las complicaciones del intestino delgado. Los problemas psquicos fueron asociados a complicaciones gastrointestinales, mientras que la obesidad fue asociada con cifras altas de complicaciones vesicales. La diabetes fue otro factor pronstico estudiado, y, sin embargo, no fue asociado a cifras altas de complicaciones. Recientemente varios autores han publicado trabajos sobre el efecto de la anemia en el tratamiento radiante,224 recomendando trans- fusin cuando la cifra de hemoglobina desciende a menos de 11 g. Otros factores pronsticos de mucho valor para predecir el comportamiento del tratamiento radiante son los hallazgos histopatolgicos encontrados en las biopsias o en la pieza quirr- gica extrada. Fyles y colaboradores 225 proponen siete parmetros para predecir la respuesta del tumor al tratamiento radiante. Estos par- metros son los siguientes: clulas cristalizadas, clulas en anillo, diferenciacin escamosa, glndulas que pueden ser reconocidas, atipia nuclear, respuesta estromal y conteo mittico. De esos, la ausencia de diferenciacin escamosa, los hallazgos de inmadurez glandular y la pobre atipia nuclear fueron indicadores de radioresistencia del tumor y un pronstico desfa- vorable para la paciente.

Tcnicas de radioterapia
Terapia radiante externa
Muchos equipos han sido construidos para entregar radiaciones ionizantes. La era de la alta energa comenz en 1954 con el desarrollo de las mquinas de cobalto 60. Hoy, sin embargo, los aceleradores lineares, que entregan un amplio margen de fotones de alta energa, tienen ventaja sobre el cobalto 60. Estas altas entregas de energa (15 a 25 MV), es preferible para pacientes con cncer cervical. La penetracin de estas energas es de 3 a 4 cm de profundidad ms all de la piel, mientras que la penetracin del cobalto 60 es menos de 1 cm. La terapia externa fue usada inicialmente en pacientes con tumores abultados en tonel. La estrategia de tratamiento es entregar 40 a 45 Gy a la pelvis total. As recibe radiaciones la masa

central y los ganglios linfticos regionales. As que, ese tratamiento reduce el tumor primario y cualquier ganglio linftico regional y tambin destruye focos microscpicos en el espacio linfovascular adyacente al tumor. Un curso habitual de 40 a 45 Gy de radiaciones externas a la pelvis, ms dos ciclos de 48 horas de irradiacin intracavitaria, entregan por lo menos 85 Gy al punto A (localizado a 2 cm lateral y2cmporencimadelcrvix)y50a56Gyde las estructuras de la pared lateral de la pelvis. Kavanagh y colaboradores de la Universidad de Colorado, en un reciente trabajo afirman que la radioterapia de intensidad modulada es ms eficiente que la radioterapia externa, sobre todo en el cncer localmente avanzado.226
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Bonin y colaboradores227 plantean que los marcadores seos para radioterapia en anteriorposterior y posterior-anterior no son confiables, y que los marcadores deben ser medidos por medio de la ayuda de la linfoangiografa. Greer y colaboradores 228estudiaron la anatoma de la arteria ilaca primitiva, la ilaca externa, los ganglios linfticos presacros y las estructuras adjuntas a los ligamentos uterosacros y cardinales. Sus observaciones han ayudado a definir el tamao de los campos necesarios para cubrir varios grupos de ganglios. Imgenes como la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica, la linfoescintigrafa y la linfoangiografa, ayudan al radioterapeuta a seleccionar las fronteras de los campos. El lmite inferior de los campos anterior-posterior y posterior- anterior es 4 cm por debajo de la parte media del pubis. El borde superior es el espacio L4-L5. Ese espacio incluye los ganglios de la arteria ilaca externa y una porcin de los ganglios de la arteria ilaca primitiva. Los mrgenes laterales de los campos anterior-posterior y posterior- anterior, no se considerarn cubiertos los ganglios obturadores-hipogstricos, a menos que la cabeza del fmur sea incluida. Perez y colaboradores229 han propuesto diversos mtodos para proteger los tejidos blandos, el intestino delgado y en algunos casos, la parte baja del recto. Los ganglios para-articos requieren campos ampliados, extendiendo los campos anteriorposterior y posterior-anterior para que alcancen los ganglios para-articos. La amplitud de los camposdebeserde6a8cm.Ladosisatodoel campo debe ser 1.8 Gy diariamente para una dosis total de 45 Gy. Pacientes que presenten gruesos ganglios metastsicos dentro de ese campo propuesto y de esa dosis de 40 a 45 Gy, requieren un boost (amplificador) con un pequeo campo. La dosis del rea del boost es de 8 a 10 Gy. La dosis total a los ganglios positivos, incluyendo 1 a 2 cm de margen, es 60 a 62 Gy los cuales incluyen la contribucin de los dos ciclos de braquiterapia. El uso de radioterapia externa solamente no es aconsejable porque el control del carcinoma de crvix primario es altamente dependiente de la cantidad de irradiacin entregada por va intracavitaria. Braquiterapia El radium fue usado tempranamente en el siglo pasado para el tratamiento del cncer de crvix, tero y vagina, por ser receptculos favorables para el uso del radium. El radium se coloca en un tnden intrauterino, el cual se introduce a travs del canal endocervical e irradia el tumor circunferencialmente, y adems tiene acoplado dos ovoides que quedan situados a cada lado del exocrvix, cargados del material radioactivo, de acuerdo con la cantidad programada. Esa dosis, entregada por el tnden y los ovoides, disminuye con relativa rapidez sobre todo despus de los 2 cm de la superficie del dispo- sitivo. Esa reduccin de la dosis explica el por qu los rganos adyacentes al crvix escapan de las altas dosis recibidas por el crvix. Esa rpida cada de la dosis ofrece una excelente ventaja teraputica. La dosis de la radiacin depende de la cantidad de radium o cesio en cada ovoide y en el dispositivo intrauterino. Los radioistopos usados para el trata- miento intracavitario a baja dosis, son el rdium 226 y el cesio 137. El radn, que es una emana- cin del rdium, o sea, un elemento radiactivo gaseoso, obtenido por desintegracin del rdium, puede producir problemas en las dosis de la irradiacin. Para evitar esa situacin, se ha sus- tituido el rdium 126 por el cesio 137, que es ms seguro y tiene el mismo efecto teraputico que el rdium. Usualmente, estas fuentes entregan,almenos,85GyalpuntoAy50a56Gya las estructuras de la pared lateral.

Fletcher 230 introdujo un aplicador (Fletcher- Suit-Delclos Applicator) que es usado en el MD Anderson Cancer Center en Houston y en muchos hospitales. Consiste en un tndem rgido de metal con una pestaa ajustable, al tamao del canal cervical y dos colpostatos cilndricos que se colocan en los fondos de sacos vaginales (frnices). En el saln de operaciones, antes de terminar la aplicacin, se impone un estudio radiogrfico anterior-posterior y lateral para chequear la posicin de los ovoides y del tndem. La braquiterapia se inicia dos semanas despus que termine el tratamiento radiante externo a la pelvis y dos ciclos con dos semanas de intervalo entre uno y otro. No existe un acuerdo en cuanto al tratamiento a bajas dosis y de altas dosis. Existe otra modalidad de tratamiento radiante, la braquiterapia intersticial intra- cavitaria. Segn Syed,231 la braquiterapia intra- cavitaria convencional, con tndem y ovoides u ovoides solamente, no puede entregar una dosis adecuada en casos de tumores extensos y abultados, orificios cervicales obstruidos, inva- sin de la parte baja de la vagina, o carcinoma del crvix residual. Syed y otros232 desarrollaron

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una tcnica de braquiterapia intersticial intracavitaria con un sistema de implantacin que mejora la distribucin de la dosis en pacientes con cncer avanzado localmente. Otros autores reportaron buenos resultados usando similares tcnicas durante las dos ltimas dcadas La braquiterapia tiene la ventaja de entregar una dosis mxima al tumor y una dosis mnima a las estructuras vecinas al tumor, como la vejiga y el recto. El tratamiento en el cncer de crvix localmente avanzado, con radiaciones externas, y la braquiterapia convencional, resulta insuficiente, aunque es adecuada para los tipos de tumores en etapas tempranas (IB y IIA). En las etapas del tumor localmente avanzado y en aquellos abultados o voluminosos (bulky, en ingls), que ya estn definidos como 6 cm de dimetro; en aquellos tumores en etapa temprana; pero con una anatoma distorsionada; o cuando el tndem no puede ser usado, esa tcnica no entrega la dosis ptima al tumor. Las cifras estadsticas, del control local del tumor usando el mtodo tradicional de radiaciones externas y braquiterapia oscila entre 88 y 92% para la etapa I; 66 a 88% para la etapa II; 48 a 63% para la etapa III y solamente 13 a 18% para la etapa IV.233-234 Estos resultados apuntan hacia el hecho de que el control local, es pobre para el cncer de crvix localmente avanzado. En 1995, Komaki y colaboradores235 publicaron un estudio de los resultados obte- nidos del tratamiento del cncer de crvix en los Estados Unidos, en los aos 1973,1978 y 1983, con un fallo actuarial de 24-35% para la etapa II y 31-63% para la etapa III de la enfer- medad, a los cinco aos. Esa variabilidad entre los diferentes reportes puede ser por el amplio rango del volumen tumoral aun en la misma etapa de la enfermedad, as como la variabilidad de los reportes de los ganglios, que no son considerados en el estadiaje clnico de la FIGO. La desfavorable biologa tumoral puede tambin influir en las cifras altas de fallos. La fuerte correlacin entre control local de la enfermedad y la supervivencia requiere una revisin en las tcnicas radioteraputicas en el cncer avanzado del crvix uterino. La braquiterapia intersticial intracavitaria a baja dosis parece ser la tcnica de eleccin para aumentar el control de la enfermedad en tumores con perfiles desfavorables, en los cuales la braquiterapia convencional falla al entregar dosis adecuadas al tumor. En el ao 1947, Waterman y colaboradores 236 reportaron 31 % de supervivencia a los 5 aos en pacientes en etapa IIIB de enfermedad, usando una aguja de rdium implantada en el crvix por va transvaginal, la cifra de complicaciones fue alta (14%). En 1978 y 1983 Prempre y Scott reportaron 78% de control de la enfermedad en etapa III de carcinoma de crvix uterino, usando la misma tcnica de Waterman. En 1977 Syed y colaboradores publicaron los detalles de una tcnica de implante intersticial intracavitario237 En 1986, ese mismo autor public los detalles de la tcnica, las modificaciones, y los resultados del tratamiento.238 Desde entonces, varios inves- tigadores han publicado durante estos ltimos veinte aos, sus resultados con esa tcnica. Desafortunadamente, en los Estados Unidos, slo 6 % de las pacientes con enfermedades malignas ginecolgicas, son tratadas con esa tcnica, de acuerdo con la encuesta publicada en 1999, conducida por la American Bra- chytherapy

Society.

Quimioradiacin
Tiene las mismas indicaciones que las de la braquiterapia convencional.

Radiosensibilizadores
Existe una diferencia entre tumor y radiocurabilidad. La necrosis tumoral y el tamao del tumor, han sido valorados desde la dcada del 1950, comprobando que las molculas de oxgeno, al tiempo de la radiacin, determina la radiosensibilidad de las clulas. Algunos radiobiologistas han mostrado que en los tumores, solo unos pocos milmetros del espesor del tumor contienen clulas hipxicas. Como el volumen tumoral aumenta la expansin de clulas tumorales, tericamente las clulas hipxicas son dos y medio a tres veces ms radio resistente que las clulas que estn llenas de oxgeno. La relacin entre el volumen del tumor y la dosis de radiacin requerida para el control tiene mucha importancia. Clnicamente, el fallo del control primario del tumor y cualquier metstasis es ms probable que ocurra en pacientes que tienen un tumor aumentado de volumen y un gran foco de metstasis en los ganglios plvicos. Ha sido de gran inters clnico investigar el efecto de algunas sustancias que aumentan el
SEGUNDA PARTE GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA

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efecto del oxgeno en clulas hipxicas sensibles. Los metroimidazoles han sido estudiados exhaustivamente. Adems, sensibilizando las clulas en modelos animales con radiaciones, estas drogas son metabolizadas anaerbi- camente hacia compuestos citotxicos que son concentrados en las regiones del tumor. Los metroimidazoles como el metronidazol y misonidazol han sido usados, pero la neuro- toxixidad ha sido significante. Grigsby y colaboradores 239 en 59 pacientes no encontraron ninguna diferencia con el uso del misonidazol. Los neutrones producen una ionizacin con alta densidad y ha sido estudiada ampliamente por esos autores. En un esfuerzo para oxigenar las clulas anxicas del tumor, se ha usado la cmara hiperbrica para reducir la radio resistencia, aunque este proceder es muy engorroso y se ha abandonado. Actualmente el foco de atencin es el uso de citostticos concomitando con las radiaciones (quimioirradiacin). Los ms utilizados son el cis-platino y el 5-fluoracilo. La quimioterapia reduce la fraccin de clulas hipxicas que son resistentes a la radioterapia. La ionizacin por la radiacin exhibe propie- dades inmunomoduladoras las cuales pueden presagiar una colaboracin en la inmunidad neoplsica con la teraputica radiante. Ese modelo describe una inmunidad celular antgeno-especfico engendrado por la batalla que se produce en la inflamacin. Las clulas dendrticas son atradas a ese proceso y, por consiguiente, el sufrimiento de la maduracin despus de internacionalizarse la apoptosis (muerte celular), con el aumento de clulas necrticas de esas ruinas o escombros. El pro- psito de la radiacin es crear una inflamacin, estimulando la induccin de la apoptosis, necrosis, molculas secretorias.(citocinas, moduladores inflamatorios), adhesin de molculas y muerte de los receptores. La apoptosis es una forma eficaz de destruir clulas no deseadas o daadas y de preparar los restos para su eliminacin rpida. La apoptosis se caracteriz por vez primera en 1972, pero su importancia en la biologa y en la enfermedad, sobre todo en el cncer, es de aceptacin reciente. Ms de 80% de todas las clulas nacidas en el sistema inmune, mueren por apoptosis. El mecanismo celular en que se basa la apoptosis se ha conservado muy bien a lo largo de toda la evolucin. Esas muertes celulares masivas son necesarias para la organizacin de los tejidos complejos.

Quimioterapia neoadyuvante y quimioradiacin

Consiste en el tratamiento combinado de poliquimioterapia e irradiacin, en una estra- tegia concomitante. Anteriormente en ciertos tumores como los carcinomas de estmago, colon, o de pulmones, entre otros, no existan muchas opciones teraputicas. Esta asociacin se ha mostrado eficaz en esos tumores. Algunos investigadores han extrapolado los excelentes resultados del tratamiento con quimioradiacin, segn los informes del MD Anderson, en su filial de Espaa, donde esa combinacin teraputica es uno de los actuales pilares en un grupo de cnceres. Esa tcnica es altamente sofisticada y se define como radioterapia multiconformada tridimensional, y,

dependiendo de los casos, aplican la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los productos citostticos ms usados son el cisplatino y el 5-fluoracilo. El GOG (Grupo de Onclogos Gineclogos), en el ao 2000, realizaron un estudio sobre 46 pacientes con ganglios N2/N3 que presentaron cncer de vulva. El tratamiento consisti en quimio- radiacin preoperatoria y posterior ciruga. Los resultados fueron los siguientes: 38/40 fueron resecables; 15/37 los ganglios fueron negativos; 36/37 controlados en el rea ganglionar y 29/ 38 en el rea de la lesin primaria.240 Moore y colaboradores241 en un estudio prospectivo multiinstitucional del GOG (Grupo de Gineclogos Onclogos) evaluaron 73 pacientes en etapas III y IV, llegando a la con- clusin que ese tratamiento con quimio- radioterapia preoperatoria reduce la necesidad de ciruga ultrarradical, incluyendo la exen- teracin plvica. Otros autores han publicado informes con iguales conclusiones.242 A pesar del notable progreso en el tratamiento clnico del cncer del crvix, la supervivencia ha mostrado solamente un pequeo progreso en la ltima dcada, particularmente en pacientes con enfermedad avanzada y de alto riesgo. Reciente- mente, un flujo de trabajos publicados sobre trata- mientos multimodales, como la quimioradiacin neoadyuvante seguida de histerectoma o quimio- terapia neoadyuvante seguida de radiaciones ionizantes, han creado una expectativa importante por los resultados obtenidos.243-244 La literatura muestra que mientras la proporcin del cncer del crvix es extrema- damente baja en poblaciones donde existan

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Mario Prez Echemenda Cncer crvico uterino

programas de deteccin selectiva (screening), la incidencia permanece alta, por los grandes grupos de mujeres con riesgo, particularmente en naciones subdesarrolladas y en subpoblaciones indgenas que no tienen programas de deteccin selectiva. Recientemente, una serie de ensayos clnicos han demostrado la posibilidad de mejorar de manera radical el pronstico mediante combi- naciones de citostticos y radiaciones ionizantes como teraputica neoadyuvante.245-246 Sin embargo, estudios posteriores son necesarios para optimizar y definir la mejor combinacin de drogas para ser usadas durante la radioterapia; mejorar la seleccin de pacientes incluyndolos correctamente en la etapa TNM y por otros mtodos como marcadores genticos, valoracin de la angiognesis; factores pronsticos; exploracin de nuevas estrategias de tratamiento (ver Radiosensibilizadores); uso de quimioradiacin en tumores localmente avanzados integrar teraputicas anti-angiogensicas como la diflourometilnilidina (DIMO); diflourometil- ornitina (DFMO); angiogenina y antioxidantes como los folatos, melatonina, vitaminas A, E y C (ver antioxidantes y radicales libres); sin embargo, la combinacin de agentes teraputicos biolgicos como las interleucinas, anticuerpos mono- clonales, vacunas, e interferones con la quimio- terapia, no ha tenido mucha atencin en el cncer del crvix. Los retinoides aumentan el efecto del cisplatino en la quimioradiacin247 en mujeres jvenes que desean procrear los ovarios pueden conservarse, pero transponindolos lateralmente. Por ltimo, es importante definir las mejores segundas lneas para pacientes con recu- rrencias despus del tratamiento con quimio- radiacin con ciruga248-249o sin sta. En cinco ensayos clnicos que incluy al Grupo de Onclogos Gineclogos (GOG), usando quimioirradiacin con diversos citostticos, llegaron a la conclusin que el cisplatino fue ms efectivo y con menos complicaciones. Una de las mejores opciones para el uso de la quimioradiacin es en el cncer de crvix en etapas IB, IIA; IIB, IVA muy voluminosos y IB, IIA que han sido resecados con factores pronsticos desfavorables.250

Factores pronsticos para resistencia al tratamiento radiante

Existen algunos factores pronsticos que pueden predecir el resultado del tratamiento radiante. Eso es de gran ayuda al planificar el tratamiento en relacin con las dosis y la seleccin del esquema teraputico. Uno de esos factores pronsticos es la inmadurez glandular en el carcinoma epidermoide. En un estudio sobre 100 pacientes, a quienes se les realiz una biopsia previa, se clasificaron clnicamente en dos grupos: radio resistentes y radio sensibles. Se escogieron siete parmetros histolgicos: clulas cristalinas, clulas en anillo, diferen- ciacin escamosa, glndulas presentes, atipia nuclear, respuesta estromal y conteo de las mitosis. Las

clulas cristalinas y las clulas en anillo se consideran como hallazgos de gln- dulas inmaduras. La correlacin entre estos siete parmetros, con respuesta tumoral a la radioterapia y el pronstico del paciente al tra- tamiento fueron valorados en un anlisis multivariado. Para comprobar la inmadurez glandular en ese estudio se usaron, el azul alcian y citoqueratinas 7 y 20. Con esas investigaciones se comprob que la inmadurez glandular, la ausencia de diferenciacin escamosa y pocas atipias, se consideraron como indicadores de radioresistencia y, por consiguiente, un pro- nstico precario.251 Otros factores pronsticos importantes para el resultado del tratamiento son la presencia o ausencia de ganglios metastsicos y las metstasis pulmonares.252

Complicaciones del tratamiento radiante

Las complicaciones del tratamiento radiante del cncer del crvix estn en funcin de la dosis diaria, el total de la dosis y el tamao de los campos irradiados.La suma de la radiacin externa, la braquiterapia y algunos cofactores son los responsables del dao a la vejiga, recto y vagina. Entre esos cofactores se encuentra el tabaco. Patricia Eifel,253 del MD Anderson Cancer Center, en un estudio sobre 3,489 pacientes tratadas con terapia radiante por carcinoma de crvix en etapa I y II de la clasificacin FIGO, comprob que el fumar, una o ms cajas de cigarros al da, fue el predictor ms importante de todas las complicaciones. Su mayor influencia en las complicaciones fue la incidencia en el intestino delgado. Otros cofactores valorados en ese estudio fueron los siguientes: las hispanas presentaron menos cifras de complicaciones que las blancas; las negras presentaron ms com- plicaciones de vejiga y recto que las blancas; las mujeres delgadas presentaron ms comSEGUNDA PARTE GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA

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plicaciones gastrointestinales que las mujeres obesas, y estas ltimas tuvieron ms complicaciones vesicales. Los tejidos normales usualmente presentan un dao subletal a las dosis programadas y esas clulas tienen la capacidad de repararse; sin embargo, es imposible de predecir, tanto la curabilidad como el potencial que tiene las radia- ciones para daar los tejidos, en pacientes analizados individualmente. Iguales dosis de radia- ciones ionizantes, tienen diferentes efectos biolgicos en distintos pacientes, de eso se supone que la durabilidad y la tolerancia de los tejidos sanos son impredecibles. Como ciertos pacientes presentan riesgos de dao al tracto intestinal, vejiga o vagina, previamente se han configurado modelos para predecir esos daos. Algunas de las afeciones que pueden presentar esos riesgos son las siguientes: opera- ciones anteriores, inflamaciones plvicas, peritonitis o cualquier proceso que provoque una fijacin de las asas intestinales. Otras enferme- dades, como las colgenas que producen oclu- sin vascular, diabetes, o arterioesclerosis que se acelera por la endarteritis producida por las radiaciones ionizantes. Como esos efectos son acumulativos, sus secuelas se manifiestan al terminar el tratamiento. Las radiaciones ionizantes producen un efecto oclusivo en los vasos sanguneos e inducen dao en los tejidos conectivos. Inicialmente el dao de la ntima de las pequeas arterias conduce a la hialinizacin de la ntima y media, y la pared de los vasos tiende a la hipertrofia. La oclusin de las arterias es irreversible y el final del proceso termina en una endarteritis. Las serosas se cubren de un exudado inflamatorio que promueven adherencias entre las asas intestinales. La isquemia induce necrosis focales que producen ulceracin de las mucosas. El final de este proceso depende de la severidad de la isquemia, la ulceracin y el grado de fibrosis que acompaa al proceso de la curacin.

Problemas durante el tratamiento radiante

Las consecuencias de la irradiacin a la pelvis, incluye sntomas relacionados con el intestino delgado, la vejiga, el recto y la vagina. Las mo- lestias producidas por las radiaciones sobre el intestino delgado son diarreas, por la hiper- motilidad intestinal que se mejora con drogas parasimpaticomimticas. Esas molestias sern ms extensas segn aumenten los campos de irradiacin. El duodeno y el leon terminal estn fijados por su mesenterio y, por lo tanto, se defienden poco de las radiaciones, comparados con otros segmentos del intestino que tienen mesenterios largos y se pueden mover. Reacciones agudas son evidentes clnicamente, cuando la mucosa se adelgaza y se atrofia. Las clulas que

estn en las criptas intestinales son las primeras en recibir el efecto radigeno. La prdida de la superficie del rea intestinal trae como resultado la inflamacin y denudacin del epitelio con la consiguiente prdida de la absorcin del contenido intestinal, as como las sales biliares que llevan a las diarreas. Los vmitos y las nuseas pueden aparecer cuando la parte superior del intestino est dentro del campo de irradiacin, con la correspondiente prdida de lquidos y electrolitos Si la irradiacin es continuada, cuando las reacciones agudas son clnicamente evidentes, surgen las ulceraciones superficiales de la mucosa y la absorcin o trasudacin de bacterias y otros productos txicos, que pueden provocar una irritacin local de la serosa intestinal. En casos extremos, el cuadro clnico derivar hacia un abdomen agudo, con un leo adinmico. El tratamiento quirrgico no est indicado a menos que se compruebe una perforacin intestinal. El tratamiento consiste en suspender las radiaciones, la hidratacin y el resto del manejo clnico de esa complicacin durante un perodo de entre 7 a 10 das. En el recto, tambin el tratamiento radiante puede causar proctosigmoiditis, aunque eso es ms frecuente despus de 2 a 3 semanas de comenzar el tratamiento. Estas lesiones pueden producir lceras que son ms manifiestas despus del tratamiento radiante. La disuria tambin es una consecuencia del tratamiento radiante, que obliga a la paciente a orinar constantemente. Si no se demuestran bacterias en la orina, esos sntomas son atribuidos al tratamiento por lesiones de las clulas de la mucosa vesical, y pueden ser aliviados con antiespasmdicos. La mucositis vaginal puede desarrollarse tambin durante el tratamiento radiante. Cuando la vagina completa se encuentra dentro del campo de irradiacin, la mucositis en la vagina y en los labios menores es muy frecuente al final de la tercera semana de comenzar la terapia. La braquiterapia puede causar muco- sitis sobre todo en la mitad superior de la vagina. Esa mucositis mejora con el tratamiento de pomadas de estrgenos conjugados.