ANOMALIAS DEL TRABAJO

CONTROL Y EVALUACIN DEL PARTO.

Dr. GUILLERMO A. VERGARA SAGBINI. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

PERIODOS CLINICOS, DIVISION FUNCIONAL, FASES Y ETAPAS DEL PARTO.

El parto, se divide clsicamente en tres periodos clnicos: Primer Periodo: de DILATACIN Y BORRAMIENTO; que se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatacin y borramiento cervical son mximas (Dilatacin de10 cm y Borramiento del 100%). El segundo periodo, o EXPULSIVO: se inicia donde finaliza el anterior y termina con la expulsin del feto; es el parto propiamente dicho; El tercer periodo o ALUMBRAMIENTO: se inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares; tambin se le conoce como periodo placentario. Ante la aparicin de hemorragias graves en la primera hora que sigue a este perodo, algunos autores proponen llevar la finalizacin de este perodo hasta el final de la misma.

Si bien es cierto que en la prctica no existe dificultad en reconocer cada perodo, su sola identificacin no establece ni pronostica su curso. Se hace indispensable conocer los principios fisiolgicos y funcionales que acompaan a cada uno de ellos, para as aproximarse a la visin de normalidad del parto.

VIGILANCIA GRFICA DEL TRABAJO DE PARTO. Patrn de dilatacin: Al elaborar una grfica donde se marque el progreso de la dilatacin cervical de un parto normal, utilizando un eje vertical para anotar el avance de la dilatacin en centmetros enfrentado a un eje horizontal donde se marquen las horas en trabajo de parto, se descubre que la curva caracterstica que se produce es sigmoidea. La velocidad de dilatacin en la fase activa en nulparas, es en promedio de 3 cm/hora, y en circunstancias normales no es inferior a 1,2 cm/hora. En multiparas es de 5 cm/hora y nunca menor a 1,5 cm/hora.

Patrn de descenso: En la mayora de los partos normales se obtiene un patrn de descenso que corresponde a una curva hiperblica, cuando se hace una grfica de la estacin sobre el tiempo transcurrido. Cerca del final del embarazo y hasta los inicios de la fase activa, el feto se encuentra en la excavacin plvica, muy cerca o al nivel de las espinas citicas. Es a partir de la etapa de mxima pendiente, con una dilatacin cervical avanzada, cuando se inicia el verdadero descenso fetal; y es en este breve momento cuando ocurren la mayora de los tiempos de mecanismo de parto. El descenso ocurre prcticamente en forma lineal hasta su expulsin. La velocidad de descenso es en promedio de 1.6 cm/hora y nunca inferior a 1 cm/h en nulparas y de 5 cm/h en promedio para multparas y en el parto normal excede los 2 cm/hora.

DIVISIN FUNCIONAL DEL TRABAJO DE PARTO:

Tradicionalmente el proceso de parto se divide en dos unidades funcionales: en la primera se produce la dilatacin cervical y en la segunda el descenso y expulsin del feto. El concepto que la apoya es fisico-mecnico, basado en la existencia de una fuerza generada por las contracciones uterinas que propulsan al mvil fetal venciendo una resistencia que se le opone, en este caso el cervix y el canal del parto. A partir de los estudios publicados por el Dr. Emanuel A. Friedman en el ao 1954, se reconoce que antes de darse la dilatacin ocurren una serie de fenmenos que afectan la dinmica uterina y acortan y borran al cervix; Que la dilatacin ocupa una parte pequea del primer perodo en tanto que el descenso ocurre an antes de completarse esta. El Dr, Friedman propone tres divisiones funcionales presentes en el trabajo de parto: Preparatoria, de Dilatacin y la Plvica. Se ha demostrado que estas subunidades funcionales pueden identificarse en intervalos caractersticos con la ventaja de brindar una correlacin clinica-

funcional al presentar trastornos que le son propios. Esto facilita una mejor comprensin del curso del parto desde el punto de vista de su normalidad o anormalidad, desde el punto de vista pronostico-teraputico, y mdico-legal.

Divisin de preparacin: Se inicia con las contracciones uterinas las cuales en principio no producen cambios en la dilatacin y descenso, pero s en el borramiento cervical; en tanto que a nivel miometrial sobre todo a nivel biomolecular y ultra estructural, ocurren modificaciones destinadas a procurar una adecuada orientacin, polarizacin y coordinacin de las contracciones, hacindolas eficaces para conseguir una progresiva y continua dilatacin cervical y vencer la resistencia del piso plvico. La alteracin de esta divisin es su prolongacin. Esta unidad es muy susceptible a la sedacin, a la anestesia y a la ansiedad, pues la funcin miometrial no posee la coordinacin suficiente para evitar los estmulos inhi9bitorios. Si las contracciones uterinas coordinadas e intensas se inician con un cervix no preparado para la dilatacin, esto conducir a una prolongacin de la misma y hasta al peligro de una ruptura uterina.

Divisin de dilatacin: El cervix experimenta dilatacin activa solo durante una pequea parte del primer perodo. Se ha comprobado que una vez comenzada la dilatacin, la duracin necesaria para alcanzar los 5 cm es el doble para llevarlo de 5 a 10 cm. Es decir, la duracin de la primera mitad del primer perodo toma dos tercios del tiempo total, y la segunda mitad del primer periodo dura el tercio restante. Es este ltimo tercio, el que corresponde a esta divisin. Se considera que l pronostico de esta divisin est dado por el ascenso brusco de la curva en el partograma al inicio de la fase activa. Las alteraciones de esta divisin reflejan ntimamente la funcin contrctil de las fibras uterinas.

Divisin plvica: Ya avanzada la dilatacin, se presenta la divisin plvica, donde sucede el mximo descenso fetal; En ella se dan la mayora de los tiempos del mecanismo de parto y son definitivas las relaciones plvico-fetales. Una curva de descenso lineal es un buen reflejo de la eficacia global de los factores del parto.

FASES DEL PARTO. El Partograma es la representacin grfica en un plano cartesiano de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal en relacin con el tiempo transcurrido de trabajo de parto. Al elaborarlo, la curva de dilatacin y la curva de descenso presentan formas caractersticas con segmentos constantes que se correlacionan ntimamente con la dinmica y progreso del parto. En las Escuelas donde se utiliza la vigilancia grfica del parto se incluyen en el primer perodo del parto dos fases, la fase latente y la fase activa, siguiendo la propuesta por el Dr. Friedman:

Fase de Latencia, que es el intervalo que transcurre desde que se inician las contracciones uterinas regulares, hasta que se inicia la fase activa; El borramiento es el cambio predominante

en esta etapa, sobre todo en las nulparas; Clnicamente se aprecia su final cuando el borramiento es casi total y la dilatacin es de 4 cm o ms.

Fase Activa, esta ltima subdividida a su vez en tres etapas: de aceleracin, de mxima pendiente y de desaceleracin; durante la cual ocurren los fenmenos propios del parto, como son las contracciones uterinas enrgicas y regulares que

producen dilatacin cervical progresiva y el descenso fetal, finaliza cuando el borramiento y la dilatacin cervical son mximas. El reconocimiento de estas fases y etapas solo puede ser apreciado cuando se elabora el partograma.

ESTUDIO DE LA NORMALIDAD DE LAS FASES Y ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO.

Fase latente: Es la primera fase del primer perodo del trabajo de parto. Se inicia con la aparicin de contracciones uterinas regulares. Caractersticamente es lineal, casi horizontal, reflejando el lento progreso de la dilatacin cervical que ocurre en ella, donde predomina fundamentalmente es el borramiento del crvix; y su final justamente est demarcado en el partograma por el ascenso brusco de la lnea de dilatacin. Durante este tiempo se contraindica el uso de analgsicos y de anestesia. La duracin de esta fase, aisladamente no es pronostica del curso del parto, pero s lo es cuando su prolongacin se asocia a otras alteraciones de la curva. En ocasiones llega a ser muy difcil establecer el inicio del trabajo de parto. La percepcin del inicio de las contracciones uterinas es variable de una paciente a otra, o bien suelen presentarse cambios cervicales mucho antes de la aparicin de las contracciones, esto ltimo conllevara a una intervencin inoportuna del parto, o lo contrario, el no valorarla adecuadamente se reflejara en un trabajo de parto sorpresivamente rpida. La importancia de graficar la fase latente es demarcar el final de la misma y mostrar solo con esta ayuda la fase inicial de la fase activa, la cual se relaciona ntimamente con el curso que presentar seguidamente el parto.

La Fase activa se inicia cuando existen modificaciones cervicales avanzadas, sobre todo en relacin con el borramiento. En general es aceptado que cuando la dilatacin es de 3 cm y un borramiento del 100 % la paciente estn en fase activa, independientemente de su paridad. La confusin suele surgir cuando el borramiento no es total; para definir esto, se ha propuesto considerar que aquella nulpara que presente una dilatacin de 3 cm y un borramiento de 50%o ms estn en trabajo activo; en las multparas se considerara una dilatacin mnima de 5 cm. Actualmente se tiende a considerar que toda paciente que presente 80% de borramiento ya est en fase activa, independientemente de su dilatacin. La etapa de aceleracin, es la primera etapa de la fase activa. Es corta, con una inclinacin aguda que la diferencia de la latente y la contrasta con la etapa siguiente de mxima pendiente. Su duracin es variable pero relativamente breve y segn la mayora de los autores es la que mejor determina la duracin ulterior del trabajo de parto teniendo en cuenta que su iniciacin est determinada por unas contracciones uterinas eficientes junto con un cervix maduro y una adecuada proporcionalidad plvicofetal. Por ello es de suma

importancia en la prctica determinar exactamente su inicio y duracin, sin agregarle parte de la latente, pues esta confusin o su desatencin conducira a una intervencin peligrosa o a desatender un importante signo de desproporcin maternofetal. La etapa de mxima pendiente, es la que mejor refleja la eficiencia global del tero, reflejando claramente la potencia y eficacia del trabajo uterino. Diversos autores estn de acuerdo en afirmar, que en la fase activa, la velocidad de dilatacin en nulparas es superior a 1,2 cm/h, y de 1,5 cm/h en multiparas. Cifras inferiores indican un trabajo uterino anormal en relacin con su eficiencia, sin olvidar que las contracciones uterinas si bien no pueden estar consiguiendo estos cambios cervicales, pueden ser tan intensas que amenacen con una ruptura uterina o provoquen un sufrimiento fetal. Clsicamente se considera que el trabajo de parto est enlentecido cuando la velocidad de dilatacin es menor de 1,5 cm en multpara y de 1,2 cm en nulpara; y, se encuentra detenido cuando luego de 1 hora en la multpara y de 3 horas en la nulpara, con contractilidad normal y sin desproporcin, la dilatacin ha permanecido estacionaria y la cabeza fetal ni ha descendido ni rotado. Para efectos prcticos, la velocidad de descenso tanto en multi como en primi se considera que excede de 1 cm/hora. La etapa de desaceleracin, es la ltima del primer perodo y en ella se refleja bsicamente la relacin feto-plvica. Una vez alcanzada la mxima dilatacin, el cervix fijado por los ligamentos y por la traccin del cuerpo uterino, es franqueado por el descenso ahora rpido y progresivo del feto. Su duracin a veces es breve en aquellos casos de adecuada relacin plvica-fetal y buena actividad uterina, presentacin eutcica y poca resistencia del piso plvico.

Principales caractersticas clnicas de las divisiones funcionales del trabajo de parto

Caractersticas

Divisin preparatoria

Divisin dilatacin

de Divisin plvica Se vence el obstculo del de la pelvis; mecanismo de parto; descenso fetal; Parto. de y

Funciones:

Contracciones coordinadas, Dilatacin polarizadas, orientadas; cuello. Cuello uterino preparado

Intervalo:

Fases Latente y de Fase de pendiente Fase Aceleracin. mxima. desaceleracin segundo perodo. Duracin.

Parmetro:

Velocidad lineal de Velocidad lineal de dilatacin. descenso. Latente Dilatacin prolongada; Descenso prolongado. Desaceleracin prolongada; detencin secundaria de la dilatacin; detencin del descenso; falta de descenso.

Alteraciones diagnosticables:

Fase Prolongada.

ESTUDIO DE LAS ANOMALIAS DEL TRABAJO DE PARTO.

Las anomalas del trabajo de parto se clasifican de acuerdo a la fase o el perodo en que se presentan, generalmente muy fcil de reconocer en la grfica elaborada. Esto constituye el primer paso al abordaje diagnstico y teraputico de la misma. El Dr. Friedman defini ocho tipos de anomalas, que pueden presentarse aisladamente o en combinacin con alguna otra o varias de las dems, en una paciente determinada. Son las siguientes:

1- Alteraciones de la divisin preparatoria del trabajo de parto: a) Fase Latente Prolongada. 2- Alteraciones de la divisin de Dilatacin del trabajo de parto: a) Fase Activa Prolongada. b) Descenso Prolongado. 3- Alteraciones de la divisin Plvica del trabajo de parto: a) Detencin Secundaria de la Dilatacin. b) Desaceleracin Prolongada. c) Ausencia de Descenso. d) Detencin del descenso. 4- Trabajo de Parto Precipitado: a) Dilatacin precipitada. b) Descenso Precipitado.

Fase latente Prolongada: Cuando la fase latente presenta una duracin mayor de 20 horas en la nulpara y mayor de 14 horas en la multpara, se dice que es prolongada. Su duracin media es de 8.6 horas en la nulpara y de 5.3 horas en la multi.

Diagnstico: Se tiene en cuenta como su inicio la hora en que la paciente percibe las contracciones uterinas regulares; cuando este dato no es preciso o no es confiable, se tendr en cuenta la primera evaluacin realizada por personal capacitado que se pueda referenciar o en su defecto el momento de ingreso al hospital. El seguimiento grfico al elaborar el partograma muestra escasa o nula progresin de la dilatacin cervical.

Etiologa: Las causas que la originan son: el crvix inmaduro, el falso trabajo de parto, las distocias dinmicas cualitativas y las hipodinamias primarias. La primera es ms frecuente en nulparas y la segunda lo es en multipras. Las disfunciones uterinas son ms frecuentes en las nulparas pero no es rara en las multi. La utilizacin de analgsicos o la iniciacin de analgesia conductiva en esta fase no se recomienda pues provocan su aparicin.

Frecuencia: Segn Friedman se presenta alrededor del 0,33% de las multi y en el 1,45% de las nulparas.

Tratamiento: Existen dos formas de enfocar su manejo. La primera es el reposo teraputico y la segunda es el tratamiento activo utilizando oxitocina. La amniotoma no acelera la fase latente y por ella se contraindica, siendo solo implementada en aquellas escuelas que la practican casi rutinariamente previo a la instalacin de oxitcicos. El hecho que ambas tengan por igual adeptos muestra que ambas son tiles, solo que deben adecuarse a las circunstancias. El reposo teraputico est recomendado cuando no est contraindicado el retrasar el nacimiento de 6 a 10 horas, o lo contrario, cuando no se prev que ste ocurra en las siguientes 4 horas. Se utiliza la morfina a razn de 15 mg por va I.M., o Meperidina a dosis de 30 mg I.M, las cuales sedan y duermen a la paciente en la siguiente hora y por un lapso de 4 5 horas, despus de las cuales el 85% de las pacientes han superado la fase latente y se hallaran en una fase activa normal, un 10% no presentan actividad uterina, lo que indica que se encontraban en un falso trabajo de parto, y el 5% persistir en fase latente; este grupo debe revalorarse para catalogar si persiste una inmadurez cervical, o bien las contracciones ineficaces o se trata de una hipodinamia primaria; estos casos se tratan con una infusin oxitcica, pues indudablemente, despus del reposo las pacientes ya no estn agotadas, estn ms tranquilas, mejor hidratadas y en mejores condiciones para tolerar la conduccin. La infusin oxitcica, utilizando el esquema convencional y en dosis que casi nunca superan las 8 mu/min. , Se utiliza desde un principio cuando las condiciones generales de la paciente, la disposicin del medico y los recursos hospitalarios sean ptimos y confortables, pues casi siempre son procedimientos largos que producen agotamiento tanto en la madre como en el mdico.

Pronostico: La fase latente per-se, no aumenta la morbilidad maternofetal y el pronstico es benigno, no debe recurrirse a la cesrea en ningn momento; Pero, cuando en el curso del trabajo de parto que la continua, se asocia con otras anomalas de la curva, entonces, s existen altas posibilidades de desproporcin feto-plvica.

Fase activa Prolongada: Ocurre cuando la velocidad de dilatacin cervical durante la fase activa, es menor de 1,2 cm/h en nulpara y de 1,5 cm/h en multipras.

Diagnstico: Debemos asegurarnos que la paciente NO se encuentre en la fase latente Ni en la fase de desaceleracin. Se requieren al menos dos exploraciones cervicales con al menos 1 hora de diferencia entre ellas; Cuando para el diagnstico grfico se elaboran las curvas de accin y de alarma el diagnstico es ms preciso pues aqu transcurren generalmente entre 3 4 horas.

Etiologa: Las causas ms frecuentes son las variedades de posicin distcicas (Occipitotransversas y posteriores) en un 70% de los casos. La desproporcin, en segundo lugar con un 25% y las hipodinamias secundarias en tercer lugar. Si bien es cierto que la anestesia conductiva presenta el riesgo de presentarla, deben descartare cuidadosamente las anteriores.

Frecuencia: Aisladamente se presenta alrededor del 2-4% de todos los partos; Cuando se presenta se asocia con otras anomalas en un 70%.

Tratamiento: Las posiciones fetales anormales son fciles de diagnosticar, ms an, por estar ellas presentes, la causa ms importante para tener en cuenta en esta anomala es la DCP, relativa a la mal posicin o asociada tambin a una estrechez pelvica absoluta. Por ello, se impone una revaloracin juiciosa de la capacidad plvica si la decisin es la de permitir la continuidad del trabajo de parto o de utilizar oxitocina.

Pronstico: Se tendr en cuenta el progreso de la dilatacin y la Paridad. En el primer caso, un 70% acaban asocindose con una detencin de la dilatacin y del descenso, en cuyo caso la conducta es la cesrea; el 30% restante sigue progresando en una forma lente y finalizara en parto vaginal con buen pronstico maternofetal siempre y cuando se tomen las medidas para mantener un equilibrio hidroelectroltico en la madre que casi siempre termina agotada, y procurando que finalmente el parto sea lo menos traumtico para el feto. Cuando esta anomala se presenta en multparas, aisladamente o en combinacin, en un 83% de los casos se resuelve favorablemente para el parto vaginal, Cuando se presenta en nulparas la evolucin no es tan favorable y casi siempre se detiene la evolucin.

Detencin secundaria de la dilatacin: Se presenta cuando la dilatacin cervical no avanza en un plazo de 2 horas o ms.

Etiologa: Hasta en un 50% de los casos est asociada a una DCP. Las malposiciones fetales le siguen, pero recordando que stas de por s, suelen ser consecuencia de la misma pelvis inadecuada. La hipodinamia se tiene en cuenta juiciosamente. Es infrecuente con la anestesia conductiva. En la mayora de los casos hay superposicin de dos factores.

Frecuencia: Es la ms frecuentemente observada; generalmente asociada con otra anomala. Una razn que puede explicar su ms frecuente observacin es precisamente que ocurre en fase intermedia del trabajo de parto, cuando existiendo buena reserva fetal no son correctamente definidos los hallazgos directos e indirectos de desproporcin y la paciente se encuentra ya en observacin por una anomala previa o en prueba de trabajo de parto.

Tratamiento: Si los hallazgos al tacto vaginal son concluyentes de DCP, se lleva a cesrea; si se trata de una pelvis lmite asociada a una malposicion fetal o no, se motiva

para una prueba de trabajo de parto; y si es solo una hipodinamia sin otras causas asociadas, se utiliza oxitocina previa amniotoma en caso de estar las membranas integras.

Pronstico: Es reservado. Depende en gran medida del adecuado y oportuno manejo que se le den a las complicaciones maternofetales que se vayan presentando.

Fase de desaceleracin prolongada: Ocurre cuando la etapa de desaceleracin es mayor de 3 horas en las nulparas y de 1 hora en las multparas. Su duracin promedio es de 1 hora en unas y 15 minutos en las segundas. A la larga, constituye tambin una detencin de la dilatacin pero que se presenta en una fase ms avanzada del trabajo de parto.

Etiologa: La causa ms frecuente de esta anomala son las malposiciones fetales; Cuando se presenta en nulparas, un 60% de los fetos viene en occipitoposterior y un 27% en Occipitotransversas; en multiparas la proporcin es de un 40% y un 25% respectivamente. La DCP, tanto en unas y otras es de alrededor del 15%. La macrosoma es importante, como causa de DCP y como causal de las distocias del parto de hombros asociada a esta anomala.

Frecuencia: La mayora de los autores coinciden en afirmas que es la anomala del parto menos frecuente; menos del 1% en nulparas y menos del 2% en multiparas. Es probable que su infrecuencia aparente es debida a la mayor vigilancia que se le brinda a las pacientes con anomalas previas que vienen siendo valoradas de cerca y a las cuales precozmente se le maneja adecuadamente; de la misma forma y sobre todo en las nulparas, es frecuente que aparezcan signos de compromiso fetal antes de cumplir el tiempo requerido para el diagnstico y se resuelve finalizar el embarazo por cesrea por este motivo.

Tratamiento: Ante todo debe vigilarse muy de cerca el estado fetal. Cuando se asocia con la ausencia del descenso o este se detiene secundariamente en una estacin alta,

es mejor realizar ciruga. Cuando la estacin es baja, se permite la continuidad del parto incluso ayudado con oxitocina si hay hipodinamia asociada, pero siempre y cuando el estado fetal no se comprometa. Cuando la variedad de posicin persiste en posterior o transversa, se prefiere la realizacin de la cesrea antes que la aplicacin de frceps de rotacin. Se imponen las episiotomas amplias y la vigilancia de cerca del alumbramiento, pues se asocia a hemorragias pos parto por atona uterina.

Pronostico: Es reservado. Se deben prevenir las complicaciones maternofetales inherentes a una labor de parto larga y fatigante. Un alto porcentaje de los casos obedece a detencin de la rotacin, bien sea posterior o transversa; Hasta hace algunos aos muchos de estos casos se resolvan con la aplicacin de los frceps de rotacin los cuales hoy en da se utilizan poco. De tal forma que las posibilidades del parto quirrgico en esta anomala son bastante altas, estando alrededor de un 50% en nulparas y de un 30% en multi. La estimulacin con oxitocina en ambos casos debe ser cuidadosamente seleccionada y estrechamente vigilada.

Falta de descenso: El descenso del punto gua de la presentacin y los movimientos cardinales del mecanismo de parto se suceden en la fase plvica del trabajo de parto y en el segundo perodo. Esto es, cuando la dilatacin cervical es igual o mayor a 8 cm y sobre todo en el expulsivo. Esto determina que para su frecuencia y diagnostico se tenga en cuenta la presencia de las anomalas de la curva de dilatacin cervical, con la cual se relaciona en un 80% de los casos. Cuando la estacin no desciende en absoluto, la anomala es denominada como falta de descenso.

Diagnostico: En forma estricta como requisito la paciente debe encontrarse en el segundo periodo, el expulsivo. Se requieren dos exploraciones vaginales espaciados por 1 hora, reconociendo la falta de descenso durante el mismo. Sin embargo debe considerrsele tambin, cuando ya en la fase de desaceleracin la estacin se mantiene alta.

Etiologa: La desproporcin es la principal causa de esta anomala.

Frecuencia: Se presenta alrededor del 4% del total de partos.

Tratamiento: Cesrea.

Pronostico: Reservado. Una vez realizado el diagnostico se debe conducir a ciruga. Se vigilar la reserva materno fetal, evitndose la descompensacin de alguno de ellos.

Descenso prolongado o lento: La velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulparas y de 6,6 cm/h en multparas. Cuando esta velocidad es inferior a 1,0 cm/h en nulparas y de 2,0 cm/h en multi, se considera que existe un descenso anormal, ello es, una prolongacin del descenso fetal.

Diagnstico: La paciente se encuentra en los 8 cm de dilatacin cervical en adelante, esto es en la divisin plvica del trabajo de parto. Se realizan dos exploraciones vaginales espaciadas 1 hora y se precisa ms an cuando se evala por dos horas.

Etiologa: La DCP se observa en un 30% de las nulparas y en un 10% de la s multi. La Macrosoma fetal, hipodinamia secundaria, las mal posicin fetales y la anestesia de bloqueo tambin se asocian con el descenso prolongado. Debe tenerse muy en cuenta la incidencia de fetos macrosmicos. En trminos generales fetos que pesan 4 kilos o ms deben nacer por cesrea.

Frecuencia: Est presente en un 5% de los casos.

Tratamiento: Si se descartan las causas ms objetivas, esto es hipodinamia, variedades distcicas, anestesia de bloqueo, las anomalas que quedan serian la DCP y la macrosoma, y ambas se resuelven por cesrea.

Pronstico: Depende del curso que siga a la detencin. Si evoluciona lenta y progresivamente un porcentaje grande llega al parto vaginal, lo contrario, si evoluciona ala detencin del descenso un alto porcentaje y terminan en cesrea. Como en todas las anomalas del descenso, hay que vigilar cuidadosamente la reserva maternofetal.

Detencin del descenso: Conocido tambin como expulsivo prolongado.

Diagnostico: La paciente estar en el segundo periodo del parto. Se requieren dos exploraciones vaginales espaciadas 1 hora durante las cuales se verifica la detencin del punto gua. Se debe juzgar cuidadosamente, para no confundir un descenso aparente con el agravamiento de un caput succedaneum.

Etiologa: En su orden si se presenta aisladamente sus causas son: Hipodinamias, incluyendo en estas tambin la mala prensa abdominal, la malposicion fetal, las DCCP y las anestesia regional. Las mismas pueden presentarse solas o combinadas con dos o ms. Cuando la anomala se presenta continuando otras anomalas, la posibilidad de DCP, son elevadas. El desuso del frceps de rotacin determina tambin la elevada practica de cesreas en esta pacientes.

Frecuencia: Ocurre en un 6% del total de partos.

Tratamiento: De acuerdo a su causa. Dado que un alto porcentaje es debido a hipodinamias, el uso de oxitocina es exitoso resolviendo favorablemente un gran numero de casos; De hecho. Histricamente una vez se dio la aplicacin clnica de este frmaco la aplicacin del frceps disminuyo notablemente al desaparecer su principal indicacin, la fatiga materna.

Pronostico: Se establece teniendo en cuenta su etiologa, la asociacin con otras anomalas que lo precedieron y la evolucin de la misma una vez se haya intervenido. De por s, una vez presentada es ms frecuente en estas pacientes, la hemorragia posparto, un 12,5%; El sufrimiento fetal agudo, un 22%, la distocia de hombros y su morbilidad asociada se presenta en un14% de los casos.

Parto precipitado: En muy pocas ocasiones, la velocidad de dilatacin cervical sobrepasa los limites de 5 cm/h en nulipara y de 10 cm/h en multi; Y el descenso supera los 6,4 cm/h en las nulipara y los 14 cm/h en las multparas. Cuando la velocidad de dilatacin y de descenso durante un parto superan estos limites, se considera que ocurri un parto precipitado.

Diagnostico: La grfica es de bastante ayuda y establece claramente su ocurrencia. La parturienta se muestra ansiosa y bastante lgida e intranquila, pues las contracciones se dan casi sin el reposo y la relajacin normal de la fibra uterina. La hiperdinamia y la hipertonia secundaria durante el examen de la paciente determinan la palpacin de un tero leoso, que obliga siempre a descartar la presencia del DPPNI.

Etiologa: Cuando es primaria, su etiologa no est muy clara, pero suele asociarse a factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto. Suele repetir en la misma paciente en distintos partos. Cuando es secundaria, acompaa al uso de estimulaciones uterinas con oxitocina y prostaglandinas, que si bien no tienen un umbral de aparicin si se presentan cuando las dosis de la primera superan las bajas dosis fisiolgicas, y con el uso del mysoprostol en las ultimas. Debe diferenciarse del Parto rpido, en cual la dinmica uterina es normal pero la rpida velocidad de dilatacin y descenso se debe a la marcada relajacin de las estructuras del piso plvico que no oponen resistencia al descenso del feto. El Parto por Sorpresa, el famoso "Camaso" tan temido por los obstetras, que generalmente ocurre por los factores presentes en el caso anterior asociados a un umbral de dolor bastante alto en la paciente, pues las molestias y los malestares propios de este son dbilmente percibidos o no lo son por la paciente. El periodo de alumbramiento que les sigue es normal en estos dos ltimos casos.

Tratamiento: La paciente debe colocarse en decbito lateral y se canaliza vena ante cubital con catter grueso. La indicacin del oxigeno depender de la presencia o no de sufrimiento fetal agudo secundaria ala hiperdinamia y la hipertona. Cuando su causa es primaria, debe uteroinhibirse una vez identificada su presencia. Para ello generalmente se utiliza la terbutalina, tomando 2 ampollas (cada ampolla tiene 0,5 mgrs

en 0,5cc) de la misma y disolvindolas en suero fisiolgico hasta 10 cc y de esta solucin se pasa 1 cc por minuto, 0,1 mg por minuto. Cuando su presencia est determinada por la oxitocina, se procede a interrumpir la infusin y se espera entre 7 y 10 minutos, tiempo en el cual debe metabolizarse el frmaco y la actividad uterina anormal ceder o desaparecer. Si esto no sucede se utilizar el bolo de terbutalina tal como en el caso anterior, o desde un principio si la presencia de un sufrimiento fetal acompaa a la hiperdinamia. Si la actividad uterina espontanea que sigue a la suspensin de la oxitocina es normal, el parto se deja evolucionar vigilado de cerca; si esta actividad cesa o aparece una hipodinamia, se reincidir la oxitocina en infusin pero utilizando el 50% de la dosis que origin la hiperestimulacin. Cuando aparece por el uso del mysoprostol, este se retira inmediatamente del canal vaginal, haciendo un lavado del mismo con solucin salina; seguidamente se dan los pasos de manera semejante al uso de la oxitocina. En caso que la droga hubiese sido suministrada por va oral, el uso de la terbutalina es por infusin continua. En este caso l pronostico es ms delicado. Afortunadamente en el embarazo a termino y con feto vivo, esta va no solamente ya no se usa, si no que esta contraindicada. Debe vigilarse y prevenir que no aparezcan complicaciones que agraven o empeoren su curso. En la madre, puede presentarse DPPNI, desgarros del canal del parto, atona uterina posparto y hasta inversin uterina. En el feto, el sufrimiento fetal, la hipoxia fetal y las hemorragias cerebrales, son las ms temidas.

Pronostico: La evolucin del parto es tan rpida que muchas veces toma por sorpresa al medico y a las enfermeras, y el parto se atiende en un ambiente obsttrico inadecuado. La va final del parto es vaginal, l pronostico es reservado, y est relacionado principalmente con lo oportuno del tratamiento de la anomala misma y de sus complicaciones.

DIVISIN.

ANOMALIAS.

VALORES

CRITERIOS

PROMEDIOS.

DIAGNOSTICOS.

ETIOLOGA. Distocias cualitativas. dinmicas

Fase Prolongada. PREPARATORI A

Latente

Nulipara :8.6 horas > 20 horas

Cervix inmaduro.

multpara horas

5.3 > 14 horas

Falso trabajo de parto.

Fase Activa Prolongada Nulipara : 1.2 cm / Velocidad de dilatacin Malposiciones fetales. h y descenso durante la Fase Activa menor que el promedio en multpara : 1.5 cm / dos o h exploraciones DILATACIN Separadas por hora Descenso Prolongado Nulipara : 1 cm /h multpara : 2 cm / h Detencin de la Dilatacin. Desaceleracion Prolongada. PLVICA Nulipara minutos Multpara minutos Ausencia del Descenso Detencin del Descenso : Secundaria Cese de la dilatacin Desproporcin por 2 fetopelvico. horas o ms. 50 Mayor de 3 horas. Malposiciones fetales. Hipodinamia. tres Desproporcin fetopelvico. una Hipodinamia.

Anestesia de conduccin.

15 Mayor de 1 hora.

Anestesia de conduccin.

No hay descenso. Cese del descenso por 1 Hora o ms.

PARTO

Nulpara: <5cm/h

Dilatacin Descenso: cm/ h

<6.4 Mayor de 5 y 6.4 cm/h Esencial o Constitucional.