ntroduccin La ictericia en el Recin Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia

de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Es uno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusin. En el presente caso clnico es importante resaltar lo importante que es aplicar el proceso de atencin de enfermera, ya que ayuda a identificar cules son los problemas y necesidades que afectan al neonato para mejorar su estado de ictericia y de esa manera creer acciones de enfermara que lo ayuden a optimizar su estado de salud de acuerdo a sus principales necesidades y/o requerimientos, acotando que no tiene su lado materno que lo ayude, pues bien, la madre sera la principal ayuda, pero, en este caso no es posible contar con su ayuda.

Objetivos Objetivo General Aplicar las etapas del proceso de atencin de enfermera en el neonato que naci con 34 semanas de gestacin, quien ya con 1 mes de nacido se encuentra en condicin de hospedaje en el servicio de Neonatal del Hospital Clnico de Caracas, con un diagnostico mdico de Trastornos Metablicos y Hematopoytico. El mismo ser evaluado segn el examen fsico de sistemas. Objetivos Especficos 1. Realizar la entrevista (si es posible) a la madre y/o padre del neonato. 2. Realizar el examen fsico al neonato para obtener mayor informacin sobre su estado de salud. 3. Cumplir con los parmetros de la recoleccin de datos de la historia de enfermera para as conseguir mayor informacin. 4. Buscar ms informacin acerca de las patologas que presenta el neonato y las que puede presentar segn su estado de salud.

5. Obtener todos los diagnsticos que podamos mediante la obtencin de conocimientos y de la recoleccin de datos y as crear el plan de cuidados especficos de ese neonato y que con ellos logre mejorar su estado de salud.

Resumen del Caso Neonato nacido el 30 de septiembre de 2011 mediante un parto extrahospitalario, quien fue encontrado en el Hospital Clnico de Caracas por el personal de enfermera de ambulatorio quien lo encontr en la entrada del mismo conectado al cordn umbilical de su placenta, los datos maternos y paternos son desconocidos, el mismo se recibi en condiciones de: ciantico, hipotnico y bradicardia. Recibi sus primeros cuidados por el personal de enfermera del hospital brindndole ventilacin a presin positiva; quedando con dificultad respiratoria, tirajes intercostales y subcostales, presentando quejidos inconstantes, SA 3pts. Posteriormente ingres a nivel III UTIN: con los siguientes diagnsticos mdicos: Recin nacido prematuro masculino con edad gestacional de 34 semanas, Sndrome por distress trmico, ARI por parto extrauterino (trastornos metablicos) y ARI por parto extrauterino. Estuvo 72 horas en terapia intensiva. Despus fue trasladado a nivel II del retn y actualmente con 30 das de nacido, en condicin de hospedaje se encuentra en nivel I de reten sano del hospital, cursando abandono materno. Por lo que es trasladado a Servicio Social. Valoracin: Se encuentra el 30 de Septiembre de 2.011 a un Recin Nacido prematuro con 34 semanas de gestacin, en la entrada del Hospital Clnico de Caracas por el personal de enfermera del ambulatorio, recibiendo all sus primeros cuidados. El mismo despus, fue trasladado al Servicio de Neonatal, quien ahora ya con 30 das de nacido se encuentra en condicin de hospedaje en el Hospital Clnico de Caracas, con un diagnostico mdico de Sndrome por Distress Trmico y ARI por parto extrauterino.

Datos Subjetivos: El neonato no aporta datos subjetivos. Datos Objetivos Parto normal. Recin nacido prematuro de 34 semanas. Nacimiento extrahospitalario (domicilio) Se encuentra en incubadora.

 Bajo Peso (2kg) Evacuacin normal Talla de 42 cm Normotrmico Ictericia Reflejos normales (activos) Temp: 37 C Pulso: 80 lpm FR: 28 rpm TA: 60/40 FC: 80 lpm Piel seca Examen Fsico Cfalo-Caudal Postura y Actividad En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin del reflejo tnico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades los mismos lados extendidos y las contra laterales en flexin. La postura tambin est influenciada por la posicin intrauterina, es decir presentacin podlica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen mientras q en otras ocasiones adopta una postura de mayor extensin a menor edad gestacional. Piel: Color y Textura: Presenta una descamacin discreta de la piel, es muy delgada, casi transparente y roja, lo que indicaba presencia de ictericia. Vermix Caseoso: presentaba (Unto sebceo) un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo. Lanugo: abundante pelo fino presente sobre los hombros y dorso. Mancha Monglica: No presentaba. Hemangiomas Planos: Presentes en el occipucio, prpados, frente y cuello. Eritema Txico: No presenta. Petequias y Equimosis: No presenta hematomas. Cabeza: Forma y Tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo y tiene una circunferencia ceflica 30 cm. Fontanelas: Es blanda, pulstil y levemente depresible cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma. Suturas: No presentes. Caput succedaneum o bolsa serosangunea: No presentes. Cefalohematomas: No presentes. Cara: Ojos: Cerrados con los prpados edematosos, los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada y al comer (succionando) abre los ojos.

 Nariz: Respirador nasal, permeable, se observa pequeos puntos amarillos en el dorso de la nariz llamados milium sebceo. Boca: los labios son rojos, las encimas muestran el relieve dentario. Odos: Forma e implantacin del pabelln auricular normal. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca. Cuello: Es corto y simtrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del esternocleido mastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Trax: Su forma es simetrca. La frecuencia respiratoria es peridica de alredor de 28 lpm. Clavculas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. No se descarta fractura ni dolor a la palpacin. Ndulo mamario: No est presente. Pulmones: La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Mediante la auscultacin se obtiene que los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Corazn: Al auscultarse se obtiene un frecuencia cardaca de 80 lpm y no se detecta presencia de soplos. Abdomen: En las primeras horas de nacido seala el mdico que presentaba un abdomen deprimido por eso la dificultad respiratoria. Los rganos abdominales son fcilmente palpables aqu se encontraron: el hgado (2 cm bajo el reborde costal), los riones (cuando el neonato estaba tranquilo y relajado), mientras que el bazo no se encontr en la palpacin y no se hallaron tampoco masas, visceromegalia ni obstrucciones intestinales.

Ombligo y cordn umbilical: El cordn umbilical no estaba presente puesto a que se haba ya secado por completo y por ende se le haba cado. Ano y Recto: Ubicacin y permeabilidad normales. Genitales: Masculinos, presenta un escroto muy pigmentado y los testculos no estn descendidos. Extremidades: Los brazos y piernas son simtricos en anatoma y funcin; y no presenta fracturas ni alteraciones mayores como: ausencia de huesos, pie Bot, polidactilia, sindactilia,

deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. Examen Neurolgico: Actitud general y tono muscular irregular. Se evalu la simetra de movimientos, postura y tono muscular. No mostraba llanto al ser manipulado solo cuando se baaba. Reflejos arcaicos: Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza, por lo que abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto. Prehensin palmar y plantar: Flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie al palpar su palmas y plantas del pie. Bsqueda: El RN vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal, buscando el tetero. Succin: Movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete - dedo) dentro de ella. Marcha automtica: No lo presenta. Examen al Alta: Se dar la informacin necesaria para el cuidado del Neonato a los encargados del Servicio Social as como tambin resultados de exmenes para detectar el buen funcionamiento del organismo. Patrones Funcionales y Disfuncionales 1. Percepcin de la salud: Alterado por diversos problemas de salud: desnutricin e ictericia neonatal. 2. Nutricional - Metablico: Alterado, ingiere la cantidad y calidad de alimentos necesarios para mejorar sus problemas de desnutricin pero no los asimila por lo que su peso ha mejorado poco. 3. Eliminacin: Eliminacin: Vesical e intestinal de manera normal. 4. Actividad - Ejercicio: Alterado realiza muy pocos movimientos fsicos, solo duerme y llora poco. 5. Sueo y Descanso: Alterado, duerme en cantidades excesivas. 6. Cognitivo - Perceptivo: Reacciona ante los diferentes reflejos. 7. Autopercepcin - Autoconcepto:

Alterado, no se le ve animo ni para comer y mantiene casi siempre la misma postura. 8. Rol - Relaciones: Alterado presenta abandono por parte de su madre. 9. Sexualidad - Reproduccin: No aplica. 10. Tolerancia al estrs: No aplica. 11. Valores - Creencias: No aplica.

Cuadro Tipo I Necesidades o Problemas de la Paciente segn Abraham Maslow Problemas Tipo de Necesidad Interferida Tipo de Necesidad Prioridad El Neonato ingiere la cantidad y calidad de alimentos necesarios pero no los asimila. Alimentacin. Fisiolgica. 1

En Neonato por s solo no puede mantener su temperatura corporal estable por lo que

necesita con frecuencia cmara de luz. Termorregulacin.

Fisiolgica.

El Neonato duerme ms del tiempo adecuado. Descanso y sueo. Fisiolgica. 3

El neonato realiza muy pocos movimientos, solo duerme. Actividad fsica. Fisiolgica. 4

Necesidades o Problemas de la Paciente segn Abraham Maslow Problemas Tipo de Necesidad Interferida Tipo de Necesidad Prioridad El Neonato no recibe amor de su madre sino del cuerpo de Enfermeras del Servicio Neonatal y Servicio Social. Recibir amor.

Amor y pertenencia.

El Neonato fue abandonado por su madre por lo que fue Trasladado su caso a Servicio Social. Ser valorado por los dems.

Estima.

Cuadro Analtico II Datos Subjetivos Datos Objetivos Categora Patrn Disfuncional Dx de Enfermera

El neonato no aporta datos subjetivos. Parto normal. Recin nacido prematuro de 34 semanas. Nacimiento extrahospitalario (domicilio) Se encuentra en incubadora. Bajo Peso (2kg) Evacuacin normal Talla de 42 cm Normotrmico

Ictericia Reflejos normales (activos)

Nutricional-metablico

Seguridad-proteccin

Nutricional-metablico

Seguridad-proteccin

Deterioro de la nutricin y del metabolismo, relacionado con mala absorcin de nutrientes manifestado por bajo peso.

Deterioro de la seguridad proteccin, relacionado con la termorregulacin ineficaz manifestado por bajas cifras de temperatura.

Datos Subjetivos. Datos Objetivos Categora Patrn Disfuncional Dx de Enfermera

El neonato no aporta datos subjetivos. Temp: 37 C Pulso: 80 lpm FR: 28 rpm TA: 60/40 FC: 80 lpm Piel seca

Sueo-descaso

Rol- relaciones

Sueo-descanso

Rol- relaciones

Deterioro del sueo-descanso, relacionado con la falta de energa necesaria manifestada por extensas horas de sueo.

Deterioro del patrn rol-relaciones, manifestado por la ausencia emocional y amorosa de la madre, manifestado por falta de interaccin parental.

Diagnsticos de Enfermera Diagnsticos Reales 1. Deterioro de la nutricin y del metabolismo, relacionado con mala absorcin de nutrientes manifestado por bajo peso. 2. Deterioro de la seguridad proteccin, relacionado con la termorregulacin ineficaz manifestado por bajas cifras de temperatura.

3. Deterioro del sueo-descanso, relacionado con la falta de energa necesaria manifestada por extensas horas de sueo. 4. Deterioro del patrn rol-relaciones, manifestado por la ausencia emocional y amorosa de la madre, manifestado por falta de interaccin parental. Diagnsticos Potenciales 1. Riesgo de muerte sbita del nio relacionado con bajo peso y a la falta de absorcin adecuada de nutrientes. 2. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con la dependencia de la cmara de luz.

Planificacin DX: Deterioro de la nutricin y del metabolismo, relacionado con mala absorcin de nutrientes manifestado por bajo peso.

Teora Criterios de Resultados Acciones de enfermera Razonamiento Cientfico Evaluacin Betty Neuwman Utiliza un sistema de prevencin para reducir los agentes estresantes del neonato.

El paciente aumentara el peso corporal al cabo de 1 semana luego de las acciones de enfermera

1. Proporcionarle la cantidad y calidad de alimentos necesarios.

2. Evaluar de forma constante su talla y peso. 1. Al proporcionarle la cantidad y calidad de alimentos necesarios el neonato no solo gana peso sino energa para realizar sus funciones vitales, as como tambin evita que sufra de retardo en el desarrollo cognitivo y/o motor. 2. Al pesarlo y medirlo constantemente se observa su avance en la obtencin de peso. El paciente aumento unos gramos luego de las acciones de enfermera en el tiempo estipulado.

CUMPLIDO

DX: Deterioro de la nutricin y del metabolismo, relacionado con mala absorcin de nutrientes manifestado por bajo peso.

Teora Criterios de Resultados Acciones de enfermera Razonamiento Cientfico Evaluacin Betty Neuwman

Utiliza un sistema de prevencin para reducir los agentes estresantes del neonato. El paciente aumentara el peso corporal al cabo de 1 semana luego de las acciones de enfermera 3. Suministrarle los medicamentos y vitaminas necesarias indicadas por el mdico.

4. Los padres o cuidadores del neonato deberan estr informados sobre el diagnstico y tratamiento del mismo. 3. Al suministrarle los medicamentos y vitaminas necesarias el neonato puede ganar mayor apetito y tambin asimile de una manera adecuada los alimentos obteniendo ms peso. 4. Los padres o cuidadores deben estar involucrados en el diagnstico y tratamiento sin sentirse culpables de la enfermedad. De no ser as, los sentimientos de culpa, rabia o incompetencia interferirn en el manejo y recuperacin del neonato. El paciente aumento unos gramos luego de las acciones de enfermera en el tiempo estipulado.

CUMPLIDO

DX: Deterioro de la nutricin y del metabolismo, relacionado con mala absorcin de nutrientes manifestado por bajo peso.

Teora Criterios de Resultados Acciones de enfermera Razonamiento Cientfico Evaluacin Betty Neuwman Utiliza un sistema de prevencin para reducir los agentes estresantes del neonato.

El paciente aumentara el peso corporal al cabo de 1 semana luego de las acciones de enfermera 5. De no lograr un aumento de peso mediante metodos prcticos bien sean naturales o qumicos buscar ayuda de especailistas. 5. La falta de progreso ponderal es el resultado de muchos factores y probablemente requiera de un manejo multidisciplinario que incluya especialistas en nutricin, terapeutas (para evaluacin de problemas en el rea de la succin/deglucin de alimentos), y psiclogos o psiquiatras y ayudar as tambin a la obtencin del peso ideal del neonato. El paciente aumento unos gramos luego de las acciones de enfermera en el tiempo estipulado.

CUMPLIDO

DX: Deterioro de la seguridad proteccin, relacionado con la termorregulacin ineficaz manifestado por bajas cifras de temperatura.

Teora Criterios de Resultados Acciones de enfermera Razonamiento Cientfico Evaluacin Betty Neuwman Utiliza un sistema de prevencin para reducir los agentes estresantes del neonato. El neonato mantendr estable su temperatura corporal al cabo de 1 hora a partir de las acciones de enfermera. 1. Mantener al neonato en una cmara de luz, cuna calefaccionada o incubadora. 2. Vestir al neonato con ropa adecuada.

3. Instalar monitor de Signos vitales: Saturacin de Oxgeno, FR y FC y Sensor de T Cutnea. 4. Utilizar y mantener el material necesario preparado antes de manipular al Neonato. 1. Manteniendo al neonato en condiciones pticas podr obtener y mantener la termorregulacin. 2. Con una ropa adecuada podemos otorgarle al neonato un confort de comodidad y seguridad. 3Instalando este monitor podemos evaluar constantemente los Signos Vitales del Neonato.

4. Tomando en cuenta esta accin ganamos tiempo y logramos evitar que el Neonato pierda rpidamente el calor. El neonato mantuvo estable su temperatura corporal en el tiempo estipulado luego de las acciones de enfermera CUMPLIDO DX: Deterioro de la seguridad proteccin, relacionado con la termorregulacin ineficaz manifestado por bajas cifras de temperatura.

Teora Criterios de Resultados Acciones de enfermera Razonamiento Cientfico Evaluacin Betty Neuwman Utiliza un sistema de prevencin para reducir los agentes estresantes del neonato. El neonato mantendr estable su temperatura corporal al cabo de 1 hora a partir de las acciones de enfermera. 5. Al manipular al Neonato es indispensable que tengamos en cuenta el estado trmico de nuestras manos. 6. Trabajar en equipo. 5. De esta manera logramos que el Neonato no pierda calor mediante el contacto con la persona que lo este manipulando.

6. Al trabajar en equipo no solo se gana tiempo sino tambin el Neonato se sentir cmodo seguro y querido por su entorno. El neonato mantuvo estable su temperatura corporal en el tiempo estipulado luego de las acciones de enfermera. CUMPLIDO.