STOWARZYSZENIE HARCERSKIE

VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE

POBYTU W PLACWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach,
leczeniu itp.)

S ZTAB A KCJI L ETNICH I ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

.........................................................................................................................

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

.........................................................................................................................
1.

Forma placwki wypoczynku: Zimowisko Szczepu Szaniec,

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Organizator informuje rodzicw o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji

rodowiska 50 i 150 WDH-y.

Adres placwki: DW u Jdrka; ul. Rybkwka 1A, 34-500 Zakopane
2.

Warszawa, 18.11.2012

phm. Anna Bezpokojew wdr.

(miejscowo, data)

(podpis organizatora wypoczynku)

dziecka
.......................................... ..........................................................................
(miejscowo, data)

(podpis lekarza lub pielgniarki placwki

wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZEENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA

O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU

II. WNIOSEK RODZICW (OPIEKUNW) O SKIEROWANIE

DZIECKA NA PLACWK WYPOCZYNKU
1.

Imi i nazwisko dziecka

2.

Data urodzenia

3.

PESEL

4.
5.

Nazwa i adres szkoyklasa

6.

Adres rodzicw (opiekunw) w czasie pobytu dziecka w placwce wypoczynku:

nr tel

.........................................................................................................................
7.

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Adres zamieszkania
nr tel.

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Czas trwania od 14 lutego do 23 lutego 2013.

Trasa obozu wdrownego ........................................................................................

Zobowizuj si do uiszczenia kosztw pobytu dziecka w wysokoci 900,00 z

sownie: dziewiset zotych

..........................................

......................................................

(miejscowo, data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych

zawartych w czci II, III,IV i VIII karty kwalifikacyjnej
w zakresie niezbdnym dla bezpieczestwa i ochrony
zdrowia dziecka.
..........................................

......................................................

(miejscowo, data)

(podpis wychowawcy-instruktora)

Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:

Kredyt Bank S.A. IV o. Warszawa
Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

..........................................

......................................................

(data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel/fax (22) 6219612 lub 605 470 480 (Biuro Sztabu ALiZ czynne: poniedziaki i rody 18:15-19:45)

III. INFORMACJA RODZICW (OPIEKUNW) O STANIE

ZDROWIA DZIECKA: (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd
samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny
lub okulary)

.........................................................................................................................

V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

(w przypadku braku moliwoci uzyskania opinii wychowawcy klasy wypenia rodzic lub
opiekun)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................................

.........................................................................................................................
.............................................

.................................................................

(miejscowo, data)

(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

.........................................................................................................................

Niniejszym owiadczam, e w razie zagroenia ycia

mojego dziecka zgadzam si na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia si:
1. Zakwalifikowa i skierowa dziecko do udziau w placwce wypoczynku za
odpatnoci w wysokoci ...................... z sownie...............................................

STWIERDZAM, E PODAEM (AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,

KTRE MOG POMC W ZAPEWNIENIU WACIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU
DZIECKA W PLACWCE WYPOCZYNKU

2.

Odmwi skierowania dziecka na wypoczynek ze wzgldu ......................................

.........................................................................................................................

.............................................
.............................................

...........................................................

(miejscowo, data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

IV. INFORMACJE PIELGNIARKI O SZCZEPIENIACH

(lub przedstawienie ksieczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepie

(miejscowo, data)

...................................................
(podpis)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACWCE

WYPOCZYNKU

Szczepienia ochronne (poda rok): tec ......................, bonica .....................,

Dziecko przebywao na

..............................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)

dur ...................., inne ...........................................

od dnia .................................... do dnia .......................................... 20......... r.

.............................................

...........................................................

.............................................

................................................................................

(miejscowo, data)

(podpis pielgniarki)

(miejscowo, data)

(czytelny podpis kierownika placwki wypoczynku)

Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:

Kredyt Bank S.A. IV o. Warszawa
Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel/fax (22) 6219612 lub 605 470 480 (Biuro Sztabu ALiZ czynne: poniedziaki i rody 18:15-19:45)