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EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CONCEPTOS Y DEFINICIONES CRISIS HIPERTENSIVA: Elevacin brusca de la P.A. que puede causar alteraciones estructurales o funcionales en los rganos diana. PAS> 210 mmHg o PAD > 120 mmHg. Gua SEH-ELHA Hipertensin 2002 ESH/ESC Guidelines 2003 PAS>180 mmHg o PAD>120 mmHg JNC VII 2003 CUL ES LA INCIDENCIA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA? 7% de los hipertensos (> ancianos y afroamericanos). 25% del total de las consultas de urgencias. (Zampaglione B. et al. Hypertension 1996) 2% de las urgencias en A.P. 90% se controlan con reposo y medicacin oral. URGENCIA HIPERTENSIVA Es una situacin con una notable elevacin de la P.A. , pero sin sntomas graves ni dao progresivo de rganos vulnerables, en la que debe reducirse la P.A. en el plazo de unas horas, a menudo con frmacos por va oral. EMERGENCIA HIPERTENSIVA Es una situacin que requiere una reduccin inmediata de la P.A. con frmacos por va parenteral a causa del dao agudo o progresivo de rganos sensibles. A veces la distincin entre emergencia y urgencia suele ser muy ambigua. Ya que . Una presin arterial moderadamente alta puede originar una emergencia hipertensiva en normotensos (consumo de cocana, eclampsia) Una presin arterial muy elevada puede no causar sntomas en hipertensos crnicos. Los sntomas ms frecuentes de las crisis hipertensivas son : mareos, nauseas, vmitos, pistaxis, cefaleas, dispepsias, etc HTA Dao a rgano diana (el cuadro que muestra la foto) CLASIFICACION CRISIS HIPERTENSIVA HTA crnica severa asintomtica: PAD> 120-130 mmHg URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Falsas crisis hipertensivas (pseudourgencias) HTA acelerada maligna: PAD> 140 mmHg) HTA SECUNDARIA: 5-10%

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CRISIS HIPERTENSIVA Emergencias Urgencias Encefalopata Hipertensiva Eclampsia Crisis asintomtica idioptica EAP HTA acelerada no complicada Insuficiencia coronaria HTA en cardiopata isqumica ACV HTA en Insuficiencia cardiaca Aneurisma disecante de aorta HTA en trasplantados renales HTA acelerada complicada HTA en perodos pre y post operatorios TCE HTA en quemados IRA PRINCIPALES CAUSAS DE HTA SECUNDARIA Enfermedad renal crnica Enfermedad renovascular Apnea de sueo HTA inducida por frmacos Rin poliqustico Aldosteronismo primario. Sndrome de Cushing. Feocromocitoma Coartacin artica Enfermedad tiroidea y paratiroidea HTA Secundaria

PRINCIPALES CAUSAS DE HTA REFRACTARIA HTA bata blanca Medicin inadecuada Incumplimiento teraputico Dosis insuficientes y combinaciones inadecuadas

Uso de frmacos que aumentan la P.A. Obesidad Alcoholismo Sobrecarga de volumen HTA secundaria
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VALORACIN INMEDIATA DE LAS URGENCIAS-EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS PAS>210 mmHg y/o PAD > 120 mmHg Descartar lesiones rganos diana (LOD)
URGENCIA

o No evidencia de LOD o Reduccin PA P.A. en horas o Tratamiento v.o. (AP)

Emergencia o Compromiso grave LOD o Bajar inmediata de la P.A o Tratamiento i.v. (hospital)

EVALUACION INICIAL DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Historia clnica : tratamientos, drogas, sinpaticomimticos, sntomas de disfuncin visual, cerebral y cardiaca Exploracin fsica: P.A, oftalmoscopia, expl. neurolgica bsica, expl. cardiopulmonar, pulsos perifricos Laboratorio: Hcto, anlisis de orina, creatinina, glucosa, electrolitos. ECG: Prueba bsica en A.P. Rx. trax : si sospecha de I.C. o diseccin aortica ALGORITMO SEGN VALORES DE P.A. EN SUJETO ASINTOMTICO

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Datos clnicos de sospecha de HTA vasculo-renal

Tratamiento
1 Escaln o IECA de accin ms rpida CAPTOPRILO Inicio de accin 15-30. Duracin: 4 a 6 h Ventaja: no incrementa la P. intracraneal Contraindicado: insuficiencia renal, hiperpotasemia. ATENOLOL 50-100 mg v.o. Contraindicado: bradicardia importante, bloqueo A-V de segundo o tercer grado, IC NYHA IV, Q T largo. Precaucin: EPOC, ASMA. NIFEDIPINO (Inaceptable por JNC-VI) 5-10 mg v.o. Muy efectivo, pero reduce sin control la P.A. Kaplan expresa textualmente: Para lograr un efecto ms lento y probablemente ms seguro, se debe recurrir a la v.s. Vasodilatacin generalizada Taquicardia refleja secundaria disminucin brusca de la perfusin Isquemia miocrdica, del SNC., etc Se ha ensayado de forma paulatina otras formulaciones del producto, con inicio Ms lento, que ofrecen control similar y mayor seguridad. NICARDIPINO Calcioantagonista de segunda generacin. Mnimo efecto sobre la frecuencia cardiaca. Comparado con nifedipino produjo un descenso ms gradual y prolongado de la P.A.

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Frente a placebo result ser ms eficaz con escasos efectos secundarios a dosis de 30 mg

Tratamiento 2 Escaln FUROSEMIDA Va i.v. : 20 mg (1 ampolla) Repetir a los 30 si fuese necesario Precaucin: IAM, Aneurisma disecante aorta Un porcentaje importante de las crisis hipertensivas cursan con deplecin hidrosalina secundaria a natriuresis forzada causada por activacin de mecanismos presores (excepto en la I.C.) Tratamiento 3 Escaln LABETALOL Bloqueante alfa y beta Disponible para uso oral y parenteral Bolus repetidos seguidos de infusin continua: 0,25 0,50 mg/Kg cada 15 o 2 4 mg/min. Accin: 5. Duracin: 3 6 h. Efectivo en la mayora de las situaciones, buena tolerancia, includa la eclampsia Contraindicado: I.C. severa con F.E. , asma, bloqueo AV 2 o 3 grado URAPIDIL Bloqueante alfa adrenrgico Dosis: 25mg IV (media ampolla) No control: repetir a los 15 a dosis de 50mg IV en 20 Efecto adverso: hipotensin severa, que se corrige con infusin salina al 0,9 % No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta () la demanda de O2 y no () la PI (Presion interna)

Emergencia
ACVA.

TTO. EMERGENCIAS MS FRECUENTES Indicaciones

Labetalol-Enalapril hipertensiva Labetalol Nitrogl. Diu-asa-Cl.morf Nitrogl. + Betabloq Nitrogl. + Diu-asa + Ieca Labetalol-Esmolol Labetalol y/o Hidralacina

Encefalopata hipertensiva EAP. C. isqumica Insuf. cardiaca Diseccin artica Preeclampsia

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Diagrama tratamiento

CONCLUSIONES La PA. de forma aislada en sujeto asintomtico no requiere tto. urgente, sino evaluacin urgente y seguimiento estrecho. Puede y debe hacerse en AP. Descensos bruscos de la PA. pueden resultar peor que el efecto beneficioso. En situaciones de emergencia el tto. debe instaurarse inmediatamente por va parenteral en el mbito hospitalario. El objetivo teraputico debe ser la PAM en un 20% en una hora y no forzar descensos mayores de 100 mmHg de PAD. [PAM: (2 PAD + PAS)/3] Una vez resuelto el problema agudo se deben evaluar las causas, detectar hipertensin secundaria y ajustar tratamiento