ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

Descripcin
Pertenece a un grupo de enfermedades hereditarias en las que hay una progresiva degeneracin muscular y debilidad que conduce finalmente al fallecimiento del paciente. Se afectan unas c lulas del sistema nervioso especializadas llamadas motoneuronas, que controlan los movimientos de los msculos voluntarios. Afecta a los msculos voluntarios que intervienen en actividades como gatear, caminar, control del cuello y el acto de la deglucin, a los msculos ms cercanos al tronco. Existen varios tipos: Atrofia Muscular Espinal Infantil Tipo I : severo, tambin llamado Sndrome de Werdnig Hoffmann. Tipo II: intermedio. Tipo III: leve o Sndrome de Kugelberg-Welander. Estas categoras son un poco arbitrarias: algunos nios que comienzan con la enfermedad a edad muy temprana pueden mejorar ms de lo que se esperaba Atrofia Muscular Juvenil o Enfermedad de Kennedy (ligada al cromosoma X) Atrofia Muscular Espinal del adulto.

Causas
La atrofia Muscular Espinal (SMA, sus siglas en ingls) es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva: ambos padres tienen que ser portadores del gen responsable de la enfermedad. Aunque ambos padres sean portadores, la probabilidad de transmitir el gen defectuoso es del 25%: uno de cada cuatro e independiente en cada nuevo embarazo. Se han localizado dos genes en el brazo largo del cromosoma 5 (5q13.1): un gen determinante de la enfermedad, SMN (Survival Motor Neuron) y el gen NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory protein) que, probablemente act a como modificador del fenotipo (conjunto de las propiedades manifiestas de una persona). El estudio de las protenas del gen causante de la atrofia, el SMN1 (Survival Motor Neuron), y de la muerte neuronal fetal demuestra que el AME es consecuencia de una apoptosis (muerte celular) exagerada. La informaci n servir para determinar los mecanismos afectados por la ausencia del gen SMN1 y, a partir de ah, disear estrategias teraputicas efectivas para evitar la muerte y degeneracin neuronal caracterstica de estos pacientes. Posiblemente diferentes defectos en el mismo gen provoquen los distintos tipo de Atrofia Muscular Espinal. Debido al defecto en el gen, se afecta la produccin de una protena llamada SMN, necesaria para todas las clulas, pero especialmente para las motoneuronas; cuando los niveles de SMA son demasiado bajos, las motoneuronas son las primeras clulas que degeneran, dejando a los msculos sin la estimulacin necesaria para ser viables. Las formas familiares (afecta a otros miembros de la familia) de Atrofia Muscular Espinal en grupos de m s edad pueden ser autosmica recesiva, dominante (es suficiente que uno de los progenitores porte el gen defectuoso) o una nueva mutacin del gen. Es necesario determinar el patrn de herencia en cada caso en particular. Patrn de Herencia de la Atrofia Muscular Madre Portadora NA Herencia Recesiva Portador NA Padre portador AN Portador AN

No portador NN Padre Afectado AN Afectado AN No afectado NN N: gen normal / A: gen anormal

Afectado AA Madre no afectada NN Afectado AN No afectado NN

Herencia Dominante

Epidemiologa
Se considera la segunda causa principal de enfermedades neuromusculares, con una incidencia de 4 afectados por cada 100000 personas. Se da en ambos sexos por igual (las formas infantiles). Se calcula que tiene una incidencia de 1/10000 nacidos vivos, con una frecuencia de portadores (llevan una sola copia del gen mutado, por lo que no padecen la enfermedad) entre 1/40 a 1/60 En su forma ms grave, se da en uno de cada 6.000 nacimientos y se estima que existen ms de 1.000 nios afectados en Espaa.

Sntomas
Tipo I: Tipo II Pueden mantener la posicin de sentados, pero se tienen que sentar con ayuda En determinado momento pueden permanecer de pi. Deglutir y alimentarse no suele ser problema, pero se puede dar y tener que alimentarse a trav s de un tubo. Ligero temblor con los dedos extendidos. Puede existir respiracin diafragmtica. No es capaz de levantar la cabeza. No se progresa en las etapas de crecimiento. Dificultades para deglutir y alimentarse: dificultades para chupar, mamar, etc. Debilidad general, incluido los msculos respiratorios, por lo que el pecho puede aparecer hundido (respiraci n diafragmtica). Abundantes secreciones, lo que dificulta ms la respiracin. Las extremidades inferiores adoptan la tpica postura "en ancas de rana" o "en libro abierto". Falta de reacciones reflejas. Etc.

Tipo III Puede ponerse en pi y caminar solo, pero puede tener dificultades al sentarse o inclinarse. Se puede observar ligero temblor de los dedos extendidos. En las tres formas hay deterioro con el tiempo por causa desconocida. Tipo IV o Sndrome de Kennedy o Atrofia Muscular Bulbo Espinal Los sntomas comienzan despus de los 35 aos. Comienzo insidioso de progresin lenta. Los msculos de la deglucin y los respiratorios no suelen afectarse. Slo se da en varones, que pueden tener caractersticas femeninas, como el crecimiento de las mamas.

Diagnstico
En cualquiera de los tres tipos infantiles el diagn stico de sospecha es fundamentalmente clnico. Tipo I: Normalmente se realiza antes de los seis meses. Puede haber ausencia de movimiento fetal al final del embarazo. Tipo II: Normalmente se realiza antes de los dos aos de edad. Tipo III Normalmente se realiza entre los 18 meses y la adolescencia. Pruebas a realizar

Enzimas en el suero:
Se realiza un anlisis de sangre, en el que la enzima ms estudiada es la CPK (creatin fosfoquinasa). En el tipo I puede tener unos niveles normales, pero puede estar ligeramente elevada.

EMG (Electromiografa)
Es una prueba que mide la actividad elctrica del msculo. Se insertan una pequeas agujas en los msculos del paciente (normalmente en los brazos y muslos) y se observa una se al elctrica que queda registrada en un aparato. Se mide la respuesta del nervio a los estmulos elctricos y la velocidad de conduccin motora de los nervios.

Biopsia muscular
Se realiza una pequea incisin para analizar el msculo y verificar la degeneracin. Se puede realizar con anestesia local (importante por tener usualmente una dbil funcin respiratoria).

Pronstico
Constituye la mayor causa de mortalidad infantil en nios menores de dos aos, pero sus sntomas de debilitamiento y agotamiento muscular difieren en su severidad de una persona a otra por motivos que a n son desconocidos.

Tipo I El acto de comer y deglutir es dificultoso, al haber poca fuerza de los msculos respiratorios, sta resulta fatigosa. Debido al aumento de la debilidad o a las infecciones respiratorias frecuentes, el pron stico es muy pobre. Tipo II Se ha observado una amplia gama de formas de evolucin en este tipo, por lo que es difcil predecir la rapidez del progreso de debilitamiento. Algunos nios aprenden a caminar con ayuda de muletas o bastn y pueden sobrevivir hasta la mayora de edad. Sin embargo otros, debido al debilitamiento de los msculos respiratorios padecen frecuentes infecciones respiratorias que condicionan su pronstico. En ocasiones la debilidad inicial puede permanecer estable, pasar por periodos peores, etc. Aunque no todos los nios desarrollan debilidad de los msculos respiratorios, la causa de fallecimiento suele ser por fallo respiratorio. Tipo III Hay una gran variabilidad, aunque el pronstico es muy bueno. Frecuentemente puede caminar y puede funcionar con total normalidad durante aos antes de necesitar ayuda. Hay que tomar precauciones debido a que puede presentarse infecciones respiratorias.

Tratamiento
En la actualidad todava no se dispone de un tratamiento especfico para parar o curar ninguno de los tipos de Atrofia Muscular Espinal, pero la terapia fsica y los aparatos ortopdicos pueden preservar la habilidad de caminar por ms tiempo. Tambin los aparatos ortopdicos o ciertas operaciones quirrgicas pueden ayudar a contrarrestar la escoliosis (curvatura anormal de la columna). Existen distintas lneas de investigacin. Adems de las pruebas en los modelos animales, a partir del prximo ao son inminentes la puesta en marcha de distintos ensayos teraputicos en algunos grupos de pacientes con AME tipo II y III. El fallo ventilatorio y las infiltraciones pulmonares (neumona) que conducen frecuentemente al fallo respiratorio agudo pueden prevenirse instruyendo al paciente en cmo evitar la hipoventilacin (respiracin poco profunda) y en la forma de eliminar las secreciones eficazmente en casa. Tipo I Juegos como terapia fsica. El fisioterapeuta debe darle instrucciones sobre los movimientos a realizar, as como un sistema de asiento ideal til y confortable que le permita la mxima movilidad. Tambin debe recibir instrucciones de cmo limpiar las secreciones de moco de las vas respiratorias; en ocasiones es necesario una maquina de aspiracin. Realizacin de ejercicios que estimulen la fuerza respiratoria. Ejercicios en el agua, que permite el movimiento de brazos y piernas. Cuidado que no aspire agua, pues llega a los pulmones.

Alimentacin
La prdida de peso puede ser un problema importante y en ocasiones es necesario ayudarle: Sonda nasogstrica: se inserta un tubo por la nariz que va directamente al est mago. Tubo gstrico: procedimiento quirrgico en el que se inserta un tubo directamente en el est mago

Ventilacin
En ocasiones es necesario ayudar al nio a respirar y se puede hacer de varias maneras: Ventilacin por presin negativa.

IPPV (ventilacin intermitente de presin positiva): mediante una mscara se suministra oxgeno permitiendo una mxima inspiracin y expiracin. La IPPV con boquilla es el mtodo ms verstil y preferido por el paciente para un soporte ventilatorio no invasivo a largo plazo. Si se utiliza IPPV no invasiva para mantener la ventilacin alveolar, el tosido asistido para limpiar las secreciones de las vas respiratorias y oximetra como comprobacin, se puede mantener el grado de saturacin de oxgeno dentro de lmites normales sin ayuda de oxgeno suplementario o intubacin traqueal. Tipo II Mantenerse derecho es importante para el desarrollo del nio, permitindole una mejor funcin respiratoria, intestinal y estimula la movilidad. Lo ideal para aumentar la movilidad y la independencia es la silla de ruedas; otra opci n son las muletas. La escoliosis (curvatura anormal de la columna vertebral) es una condicin que se en la mayora de los pacientes, lo que limita la funcin pulmonar, por lo que hay que tomar medidas pronto: uso de cors s o incluso la fusin espinal. Si el nio padece infecciones en vas respiratorias de repeticin, infrmese de la mquina IPPV (Intermittent Positive Pressure Breathing): ayuda en la funcin respiratoria y en la eliminacin de secreciones. Tambin puede ser de utilidad la utilizacin de un espirmetro: aparato para medir la capacidad pulmonar: cuando el volumen es bajo normalmente indica un aumento del moco o un resfriado en desarrollo, por lo que se pueden tomar medidas de una manera precoz. La dieta es muy importante en el crecimiento del nio. Considere que un exceso de peso dificulta ms la movilidad. Tipo IV Debe estar informado de su debilidad y sus limitaciones. Junto con su m dico y fisioterapeuta deben elaborar un programa personalizado. La nutricin y la dieta son factores importantes para su bienestar, as como mantener un cuerpo y mente saludables.

Medidas Preventivas
Si usted conoce que es portador del gen de la Atrofia Muscular Espinal, debe buscar asesoramiento de un consejero gentico, que le ayudar a entender los riesgos y la posibilidad de que otro nio se encuentre afectado. Le realizar una historia familiar completa, en la que incluye cualquier enfermedad, fallecimientos, causa de la muerte, nacimientos y abortos de cada miembro de la familia. Con toda la informaci n, podr identificar a probables personas portadoras de un gen defectuoso. En algunas ocasiones es necesario realizar estudios de laboratorio: los ex menes prenatales tienen una fiabilidad, en la actualidad del 98%.

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