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ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una compleja red de comunicaci n. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegi ndolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas. Las glias forman la barrera sangu nea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia del cerebro. El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sangu neo en el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la muerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las c lulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse. Existen dos formas: Accidente Cerebral Isqumico: cuando hay un bloqueo de un vaso sanguneo que suministra sangre la cerebro. Constituyen el 80% de los casos. Accidente Cerebral Hemorrgico: cuando se rompe un vaso sanguneo en el cerebro. Existe un cuadro que comienza exactamente igual que el accidente cerebrovascular, pero luego se resuelve sin dejar sntomas o dficit importante, es el llamado "Ataque Isqumico Transitorio" y es una aviso de que la persona est sometida a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular grave.

Causas
Accidente Cerebral Isqumico La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con el flujo normal de la sangre. Seg n avanza la edad, son ms frecuentes los problemas de coagulacin.

Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes:


Un cogulo en alguna parte del cuerpo se traslada a travs de los vasos sanguneos quedando atrapado en una arteria cerebral; el cogulo libre se denomina mbolo: accidente cerebrovascular emblico. Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: accidente cerebrovascular trombtico. Otro mecanismo por el cual se puede ocasionar un accidente cerebrovascular isqu mico es por estrechamiento de una arteria pequea o grande (estenosis) por acumulacin de placa (mezcla de sustancias grasas, como el colesterol y otros lpidos). La forma ms comn es la Arterioesclerosis, en la que se acumulan dep sitos de placa a lo largo de las paredes interiores de las arterias medianas y grandes. Este acumulo provoca un aumento del espesor, endurecimiento y p rdida de elasticidad, con reduccin en el flujo sanguneo. Accidente cerebral hemorrgico Las neuronas, en condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada Glia que forma una barrera que rodea a los vasos sanguneos y capilares para controlar qu elementos de la sangre pueden pasar.

Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no slo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio qu mico necesario que requieren las neuronas para funcionar correctamente.

La hemorragia puede ocurrir de varias formas:


Aneurisma sangrante: hay un lugar dbil en la pared arterial que se dilata o se hincha bajo una presi n arterial elevada, pudiendo romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las c lulas cerebrales. Rotura de la pared arterial. Si hay una placa incrustada en la pared arterial, esta pierde su elasticidad, volvindose quebradiza y con tendencia a romperse en el caso de hipertensi n. Malformacin arteriovenosa: conglomerado de vasos sanguneos y capilares defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a romperse. Lesiones en la cabeza y el cuello Las lesiones en la cabeza y cuello pueden daar el sistema cerebrovascular ocasionando un pequeo nmero de accidentes: pueden ocasionar hemorragias, tensin en las arterias vertebrales y cartidas, conduciendo posiblemente a un accidente cerebrovascular isqumico. Factores de riesgo Hay algunas personas con mayor riesgo de sufrir un ACVA:

Factores de riesgo no modificables


Edad. Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos. Gnero. Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un ACVA, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando le ocurren. Raza. El medioambiente y el estilo de vida son factores que desempe an un papel importante en el riesgo de accidente cerebrovascular. Historial de antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares. Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del accidente cerebrovascular, tales como una predisposici n heredada a la hipertensin o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida com n entre los miembros de la familia pudiera contribuir tambin al accidente cerebrovascular familiar.

Factores de riesgo modificables


Tensin arterial. La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un ACVA que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicacin cerebrovascular, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan un ACVA. La hipertensi n como factor de riesgo, disminuye su importancia a medida que aumenta la edad, por lo que otros factores adicionales desempe an un papel ms importante en el riesgo de ACVA en las personas de mayor edad. Enfermedad cardiaca. Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin de cogulos que se pueden trasladar al cerebro. El riesgo aumenta considerablemente con la edad. Tambin las malformaciones de las vlvulas del corazn suponen un mayor riesgo. Existe una malformacin del corazn, llamada Foramen Ovale (abertura que comunica las dos aurculas) que supone un mayor riesgo. Tabaco. Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo de cigarrillo casi duplica la probabilidad de padecer un ACVA, independientemente de otros factores de riesgo. El riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente despus de dejar de fumar, observndose una reduccin importante del riesgo despus de 2 a 4 aos. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulacin de loa sangre. Niveles de colesterol. El colesterol es una sustancia vital para nuestro organismo ya que contribuye a la produccin de hormonas y de vitamina D, adems de ser un componente integral de las membranas celulares. La

produccin natural de colesterol por parte del hgado no supone un factor de riesgo, pero el proveniente de una dieta con elevados niveles de colesterol s. Los alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y colesterol pueden aumentar los niveles de colesterol total de manera alarmante, contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el aumento de espesor de las arterias. El colesterol no es soluble en agua (es una grasa) y, por tanto, tampoco en la sangre y para poder trasladarse por ella necesita estar cubierta por una capa de prote na: lipoprotena. Tenemos dos clases de colesterol: bueno o lipoprotena de alta densidad (HDL) y malo o lipoprotena de baja densidad (LDL). La mayor parte del colesterol en el cuerpo est en forma de lipoprotena de baja densidad o LDL o "colesterol malo", que circulan a travs de la corriente sangunea recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la producci n y mantenimiento de membranas celulares). Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulaci n se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Los niveles de LDL deben ser inferiores a 130mg/ml. Unos valores por encima de 160 ponen a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al coraz n o un ACVA. La forma HDL contribuye a la prevencin de los ACVA, ya que en vez de depositar el colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hgado para descargarlo y este elimina el exceso a travs de los riones. Son deseables valores superiores a 35 mg/ml.Una dieta saludable y la prctica de ejercicio son las mejores medidas para reducir los niveles de colesterol. Diabetes. Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos, disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia de hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental un buen control del azcar y de la tensin arterial. Consumo excesivo de alcohol. Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la presin sangunea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isqumico, probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulacin de las plaquetas de la sangre. El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isqu mico. Consumo de drogas. La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensi n, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambin reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al coraz n produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre. Otras drogas como las anfetaminas, la herona y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguneos se estrechen y aumente la presin de la sangre.

Factores de riesgo relacionados con las mujeres


El embarazo y el parto pueden poner a la mujer en un mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en las mujeres jvenes el riesgo es pequeo. Igual que durante el embarazo y el parto, los cambios hormonales al final de los a os reproductivos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. La terapia de sustituci n hormonal puede reducir algunos de los efectos de la menopausia y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. El mecanismo mediante el cual el estr geno puede resultar beneficioso para las mujeres posmenopusicas podra ser su papel en el control del colesterol. Diversos estudios han demostrado que el estrgeno aumenta los niveles de la lipoprotena de alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la lipoprotena de baja densidad (colesterol malo). Factores de riesgo: Edad Sexo Herencia Raza Geografa

Clima

Factores de riesgo bien establecidos Hipertensin arterial. Cardiopatas de alto riesgo. Diabetes Mellitus. Accidente isqumico transitorio Factores de riesgo modificables potenciales Alteraciones de los lpidos (colesterol, etc.) Tabaquismo. Alcoholismo. Obesidad. Sedentarismo. Otros: anticonceptivos orales, menopausia, migraa, etc.

Accidente cerebrovascular en nios


Existen una serie de complicaciones mdicas que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares en los nios: Infeccin intracraneal. Lesin cerebral. Malformaciones vasculares: Enfermedad vascular oclusiva y Trastornos genticos: anemia falciforme, esclerosis tuberosa y Sndrome de Marfan. El ACVA en los nios tiene caractersticas especiales. Puede tener convulsiones, prdida repentina del habla, del lenguaje expresivo, debilidad de un lado del cuerpo (hemiparesia), parlisis en un lado del cuerpo (hemiplejia), impedimento del habla (disartria), dolor de cabeza o fiebre. La mayora de los nios se recuperan mejor que los adultos, debido, en gran parte a la plasticidad del cerebro inmaduro y a la capacidad de los nios a adaptarse a los dficit.

Sntomas
Los sntomas aparecen de manera repentina y se dan ms de un sntoma al mismo tiempo, por lo que puede distinguirse fcilmente de un mareo o de un dolor de cabeza. Los sntomas ms caractersticos son: Entumecimiento o debilidad repentina, sobre todo de una parte del cuerpo. Confusin repentina o problemas con el habla o la comprensin. Problemas repentinos con la vista en uno o en ambos ojos. Problemas repentinos para andar, mareos o prdida de equilibrio o coordinacin. Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa conocida. Ante cualquiera de estas sntomas, no espere, acuda a urgencias.

Incapacidades resultantes Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son: Parlisis. Es muy frecuente que se produzca parlisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. Tambin se puede producir debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La par lisis o debilidad puede afectar slo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el accidente. Los dficit motores pueden ser consecuencia del dao a la corteza motora en los lbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinacin. Dficit cognitivo. Se pueden producir problemas de raciocinio, conciencia, atencin, juicio y memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual (hemineglicencia) y no es consciente de su dficit. Puede estar inconsciente de lo que le rodea o puede no tener conciencia de d ficit mentales resultantes del ACVA. Dficit del lenguaje. Problemas para comprender o producir el lenguaje (afasia) o construir frases (disartria). Suelen ser consecuencia de dao a los lbulos temporales y parietales del cerebro. Dficit emocional. Puede haber problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresi n, que puede dificultar la recuperacin y la rehabilitacin e, incluso, conducir al suicidio. Dolor. Se puede dar un tipo de dolor llamado central, debido al da o en un rea del cerebro llamada tlamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y fro, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este dolor.

Diagnstico
Los mdicos disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y rapidez. Los pasos son los siguientes: Examen neurolgico Anlisis de sangre. Electrocardiograma. Tomografa computarizada. Se crean una serie de imgenes transversales de la cabeza y del cerebro y es la tcnica preferida para el diagnstico. Descarta rpidamente una hemorragia, puede mostrar un tumor e incluso puede presentar evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es ocasionado por una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente despus de que aparezcan los sntomas. Resonancia magntica: utiliza campos magnticos para detectar cambios en el tejido cerebral. Con esta tcnica se pueden detectar mejor los pequeos infartos inmediatamente despus de la aparicin del accidente cerebrovascular. El inconveniente es la escasez de aparatos (no est disponible en todos los hospitales) y su coste. Tampoco es fiable para determinar si el paciente est sufriendo una hemorragia; debido a que conlleva ms tiempo para realizar la prueba que la tomografa, no debe utilizarse si retrasa el tratamiento. Otras: Angiografa de Resonancia Magntica. Resonancia Magntica Funcional. Ultrasonido Doppler. Se envan al cuello ondas sonoras, los ecos rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y pueden convertirse en una imagen. Es un m todo rpido, indoloro, libre de riesgo y relativamente poco costoso, pero no es tan exacto como la arteriograf a Arteriografa. Es una radiografa de la arteria cartida tomada cuando se inyecta en la arteria un tinte especial. Este procedimiento lleva su propio pequeo riesgo de ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de realizar. Es la mejor manera de medir la estenosis de las arterias car tidas. Se utilizan diferentes escalas para valorar el dao neurolgico, pidindole que responda a diferentes preguntas y realice diferentes pruebas fsicas y mentales.

Pronstico
Hasta hace poco tiempo, la medicina ha podido hacer muy poco por las personas afectadas, pero la evoluci n ha sido muy rpida y se desarrollan cada da nuevas y mejoras terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento precoz, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy poca. En resumen, cada da son mejores las expectativas de vida para los afectados y la medicina avanza a pasos agigantados, Factores de mal pronstico Factores de mal pronstico Incontinencia vesical y/o intestinal Afectacin importante de medio lado del cuerpo Dficit de percepcin Alteraciones cognitivas graves ACVA previo Problemas mdicos complejos asociados Afasia global

Tratamiento
La terapia que reciba el paciente depender de la etapa de la enfermedad. Normalmente hay tres etapas en el tratamiento: Prevencin del accidente cerebrovascular Terapia inmediata. Rehabilitacin

En este apartado nos ocuparemos del tratamiento inmediato. Tratamiento medicamentoso Los f rmacos ms comnmente utilizados son: Agentes antitrombticos (agentes contra las plaquetas y anticoagulantes) Agentes trombolticos. Neuroprotectores

Agentes antitrombticos. Evitan la formacin de cogulos de sangre reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las clulas sanguneas que contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Los agentes antitromb ticos son utilizados normalmente con fines de prevencin. Los agentes ms utilizados son: Aspirina. Clopidogrel. Ticlopidina. Los anticoagulantes reducen la propiedad de coagulacin de la sangre y los ms utilizados son la warfarina y la heparina. Agentes trombolticos. Se utilizan para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo mientras ste se est produciendo. Disuelven el cogulo que est bloqueando el flujo de sangre al cerebro. Slo deben utilizarse despus de una evaluacin cuidadosa del paciente.

Neuroprotectores. Protegen al cerebro contra una lesin secundaria ocasionada por un ACVA. Hay diferentes tipos: antagonistas del calcio, como la nimodipina, los antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis, etc. Ciruga. Se puede utilizar como prevencin, tratamiento de un accidente agudo o para reparar el da o vascular. Los dos tipos fundamentales son: Endarterectoma cartida: se eliminan depsitos grasos del interior de una arteria cartida, que son las principales proveedoras de sangre al cerebro. Derivacin extracraneal /intracraneal. Se restaura el flujo sangu neo a una zona del cerebro privada de sangre mediante la derivacin de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral afectada. No es una tcnica muy utilizada por su dudosa utilidad. Clipping. Tcnica de bucle desmontable.

Medidas Preventivas
Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los factores de riesgo: Hipertensin arterial. Fibrilacin auricular. Diabetes. Prevenir la formacin generalizada de cogulos, independientemente si hay factores de riesgo.

Rehabilitacin
El objetivo de la rehabilitacin es ayudar a la persona a superar la incapacidades que resultan del da o producido por el accidente cerebrovascular. La rehabilitacin consiste principalmente en: Terapia fsica Tcnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc. mediante ejercicios y manipulacin fsica del paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinaci n. Terapia ocupacional Tcnicas para volver a aprender a comer, beber, vestirse, ba arse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonom a posible. Terapia del habla Los problemas del habla se dan cuando se produce da o cerebral en los centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio, otras reas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no tienen d ficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras formas posibles de comunicaci n y adquirir otras aptitudes para hacer frente a la frustracin que supone no ser capaz de comunicarse plenamente. Terapia psicolgica/psiquiatra Ayuda sobre problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresin y ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones tambi n es beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicolgica para hacer frente al padecimiento

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