CONTRIBUIES DO PENSAMENTO SISTMICO PRTICA DO PSICLOGO NO CONTEXTO HOSPITALAR

Carmen L. O. Ocampo More # Maria Aparecida Crepaldi Jadete Rodrigues Gonalves Marina Menezes
RESUMO. O presente artigo visa apresentar contribuies do pensamento sistmico ao trabalho do psiclogo na instituio hospitalar, sendo esta entendida como um sistema aberto, dinmico, complexo e imprevisvel no seu cotidiano, constituindose num grande contexto gerador de significados, que constantemente est afetando conversao teraputica. Aps breve resgate histrico das conquistas, contradies, avanos e pressupostos epistemolgicos da escuta psicolgica no hospital, apresenta-se a anlise dos diferentes contextos que o conformam, visando resgatar as peculiaridades das metforas que afetam decisivamente a interveno psicolgica, determinando os rumos das aes. As metforas, enquanto fortes simbologias presentes na dinmica hospitalar, constituem-se como elementos necessrios de anlise, para organizar e tornar mais estratgica a atuao e melhor sustentar os dilogos interdisciplinares. Se no estiver atento a isto, o psiclogo corre o risco de se tornar em mero executante da queixa e das ordens implcitas dos encaminhadores, sustentado assim aes fragmentadas e preconceitos relacionados ao paciente, equipe de sade e ao contexto.
Palavras-chave: Psicologia hospitalar, pensamento sistmico, interveno psicolgica.
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CONTRIBUTIONS OF SYSTEMIC THINKING TO THE WORK OF PSYCHOLOGIST IN THE HOSPITAL CONTEXT

ABSTRACT. This article aims to make contributions of systemic thinking to the work of psychologist in the hospital, being perceived as an open system, dynamic, complex and unpredictable in his daily work, establishing a large generator context of meanings, which are constantly affecting the talk therapy. After brief history of redemption achievements, contradictions, advances and epistemological assumptions of psychological listening in the hospital, it presents the analysis of different contexts of our program, targeting to recover the peculiarities of the metaphors that affect decisively the psychological intervention, determining the course of actions . Metaphors, as a strong symbolic meaning, present in the hospital dynamics, are necessary elements of analysis, to organize and become a more strategic role, and better support the interdisciplinary dialogues. If the psychologist is not aware about this, he will be at risk of becoming a mere agent of the complaint and the implicit orders of routers, sustaining, in this way, fragmented actions and prejudice related to the patient, the healthcare team and the context.
Key words: Hospital Psychology, systemic thinking, psychological intervention.

CONTRIBUICIONES DEL PENSAMIENTO SISTMICO PARA LA PRCTICA DE PSICLOGO EN LA INSTITUICIN HOSPITALAR

RESUMEN. El presente artculo presenta las contribuciones del pensamiento sistmico para el trabajo de psiclogo en la institucin hospitalar. Se considera esta ltima como un sistema abierto que se presenta dinmico, complexo e imprevisible en su cotidiano, constituyndose en un gran contexto generador de significados, que constantemente est afectando a la
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Doutora em Psicologia Clinica. Laboratrio de Psicologia da Sade, Famlia e Comunidade. Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Docente da Universidade Federal de Santa Catarina. Doutora em Sade Mental. Laboratrio de Psicologia da Sade, Famlia e Comunidade. Programa de Ps-Graduao de Psicologia em Psicologia. Docente da Universidade Federal de Santa Catarina. Doutora em Enfermagem. Laboratrio de Psicologia da Sade, Famlia e Comunidade. Docente do Departamento de Psicologia. Universidade Federal de Santa Catarina Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Docente da Univali/SC.

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conversacin teraputica. Despus de una breve sntesis histrica de las conquistas, contradicciones y desenvolvimientos y marcos epistemolgicos de la escucha psicolgica en el hospital, se presenta un anlisis de los diferentes contextos que constituyen el mismo, con el objetivo de rescatar las peculiaridades de las metforas presentes y que afectan decisivamente la intervencin psicolgica determinando los rumbos de las acciones. Las metforas, en cuanto fuerte simbologa presente en la dinmica hospitalar, se constituyen en elementos necesarios de anlisis, sea para organizar y tornar ms estratgica la actuacin, como para mejor sustentar dilogos interdisciplinares. Si no se est atento a esto, el psiclogo corre el peligro de se tornar un simple ejecutante de la demanda y de los rdenes implcitos de los que envan los pacientes, sustentando as, acciones fragmentadas y preconceptos, relacionados al paciente, a la familia, al equipo de salud y al contexto.
Palabras-clave: Psicologa hospitalar, pensamiento sistmico, intervencin psicolgica.

A Psicologia Hospitalar no Brasil, enquanto rea de conhecimento, reconhecida tanto em termos de prtica como de produo cientifica efetiva, inicia-se na dcada de 50, tendo com referncia o trabalho pioneiro das professoras Mathilde Neder, Aidyl M. de Queiroz Pres Ramos, Tereza Pontual de Lemos Mettel e Clia Lana da Costa Zannon, entre outras. Destaca-se aqui o trajeto histrico de conquistas que a Psicologia foi logrando no contexto hospitalar e o trabalho de suas pioneiras, que souberam catalisar suas experincias atravs de uma expressiva produo de conhecimento que visava, principalmente, dar sustentao terico-cientfica para a escuta das demandas que foram se desenhando para a Psicologia, enquanto cincia e profisso, na instituio hospitalar. Este campo de atuao exigiu do profissional uma reviso de seus referenciais de atuao decorrentes da formao acadmica tradicional, nitidamente ancorada no modelo clnico-teraputico que privilegia o exerccio da profisso nos espaos privados (Giannotti, 1995; Yamamoto & Cunha, 1998; Chiattone, 2002; Mor, 2006;). Nesse sentido, Angerami-Camon (1995) ressalta que as discusses sobre a insero da Psicologia na realidade institucional foram essenciais para a reestruturao da formao acadmica do psiclogo, no sentido de que essa formao contemplasse os requisitos tericos e tcnicos necessrios para sustentar processos de interveno contextualizados. Em termos histricos, a prtica do psiclogo no campo da sade, mais especificamente em instituies hospitalares, recebeu a influncia decisiva do modelo de pensamento biolgico (Chiattone, 2002), o qual se ancora nos parmetros epistemolgicos que sustentam a cincia tradicional e consequentemente a postura do profissional ante o processo sade-doena. A este respeito Calatayud (1991) ressalta tambm que a vinculao histrica da Psicologia com a Medicina, na busca de explicaes para as doenas mentais e psicossomticas, implicou numa prtica muito mais centrada na doena/patologia do que na sade. A influncia desse modelo biomdico, em que est presente a viso cindida do processo corpo-mente,

reforou as prticas voltadas ao indivduo psicolgico ou biolgico (Sebastiani & Maia, 2005). Por sua vez, a transposio para o espao pblico de um modelo clnico psicolgico cuja prtica se dava em mbito privado afetou diretamente a sua eficincia no que se refere interveno (More, 2001; Chiattone, 2002). Assim, no hospital o psiclogo deparou-se com a necessidade de desenvolver habilidades que permitissem o trabalho em equipe, visto que sua prtica efetiva ocorria de forma individualizada. Nessa nova realidade de trabalho, o psiclogo e os demais componentes da equipe experimentaram no seu cotidiano limitaes profissionais e entenderam que os colegas de outras formaes poderiam fornecer respaldo fundamental para a melhor compreenso do processo de interveno neste contexto (Tonetto & Gomes, 2007). Nessa mesma direo, Crepaldi (1999) aponta que os profissionais, medida que se tornaram conscientes de que possuam limites tcnicos ou pessoais para enfrentar certos obstculos, passaram a solicitar a ajuda da equipe de trabalho, o que transformou a resoluo do problema e o enfrentamento da imprevisibilidade do processo sade-doena em uma tarefa de equipe. Isto gerou as bases para a construo da tarefa multidisciplinar, que, para Giannotti (1995), consiste na ao de profissionais de diversas reas, agregados em equipes de sade, objetivando de forma comum o estudo das interaes somatopsicossociais e de mtodos que possibilitem uma prtica integradora focada na totalidade dos aspectos relacionados sade e doena. Essa tarefa passou a ser um desafio concreto para a formao e para a interveno do psiclogo na rea hospitalar, pois ele teve que desenvolver uma compreenso do seu papel no campo multidisciplinar para assim adotar uma postura interdisciplinar. Esta, por sua vez, implicava no desenvolvimento de uma postura de aceitao e incorporao da diversidade presente nos diferentes saberes em beneficio do melhor acolhimento do processo de sade-doena dos envolvidos. A este respeito Angerami-Camon (2004) afirma que, apesar das dificuldades e at das contradies

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presentes na prtica hospitalar, esse processo de tentativa de adequao do psiclogo ao contexto hospitalar serviu de sustento real para gerar as condies necessrias construo dos elementos tericos para a sedimentao dessa prtica. Isso permitiu a emergncia do que se pretende na atualidade: a integrao entre a prtica profissional, a formao do psiclogo e a pesquisa (Chiattone, 2002; Crepaldi, Rabuske, & Gabarra, 2006; Tonetto & Gomes, 2007). O modelo biopsicossocial de compreenso do fenmeno sade-doena, que se desenhou como tentativa de superar o modelo biomdico, pretendeu oferecer a possibilidade de uma compreenso mais integrada das representaes e da experincia de sade-doena, refutando os pensamentos dualistas e reducionistas (Czeresnia, 2004). O psiclogo hospitalar foi ento sendo influenciado pelas novas realidades que a prtica profissional lhe imps, ou seja, a necessidade de reconhecer a importncia da revitalizao e ressignificao de parmetros tericos e tcnicos que permitam uma melhor articulao do seu fazer e eficincia nas intervenes. Esse cenrio atual de desenvolvimento da Psicologia Hospitalar coaduna-se com Silva (1992), que aponta a necessidade constante do exerccio do psiclogo de reaprender com suas experincias profissionais, reintegrando seus saberes atravs da permanente investigao sobre eles. Essa atitude vem ao encontro das reflexes do presente artigo, que situar o psiclogo como profissional da sade cujo objetivo de interveno trabalhar o impacto da situao hospitalar e do processo da doena visando potencializar os recursos emocionais da pessoa, de sua famlia e de sua rede social significativa, em favor da promoo da sade no seu sentido mais amplo e integral, num dilogo constante com todos os integrantes de uma equipe. Tendo como pano de fundo o breve resgate histrico da construo do campo da Psicologia Hospitalar, que evidencia desafios e a constante busca pela qualificao profissional, o objetivo deste trabalho foi trazer o aporte das contribuies do pensamento sistmico para pensar a prtica do psiclogo no contexto hospitalar, na procura de uma escuta qualificada das suas demandas. O intuito contribuir com esse campo do conhecimento, evidenciando possibilidades de compreenso e de ao desde o olhar sistmico, para subsidiar, nesse contexto, conversaes e/ou dilogos de sentido e significado comuns a todos os envolvidos numa situao de interveno.

PRESSUPOSTOS EPISTEMOLGICOS PRESENTES NO CONTEXTO HOSPITALAR: A IMPORTNCIA DE SEU RECONHECIMENTO NAS AES DE INTERVENO

Apontou-se acima a forte presena do modelo biomdico, presente no hospital. Tal modelo se ancora nos pressupostos epistemolgicos da cincia tradicional da: a) simplicidade, b) estabilidade e ou previsibilidade e c) objetividade. A sustentao desses pressupostos na prtica hospitalar se evidencia atravs de prticas direcionadas ao paciente e doena, desconsiderando, na maioria das vezes, dados do contexto da instituio, como as relaes interpessoais nas quais se insere o paciente. Na tentativa de superar os pressupostos acima, estes passam a ser revistos a partir das dimenses tais como: a) complexidade (Morin, 1996), b) instabilidade e/ou imprevisibilidade e c) intersubjetividade, dimenses que se constituem em pilares epistemolgicos do que Vasconcellos (1995) denomina de posio novoparadigmtica no campo das cincias. Est implcita nessa posio uma proposta de integrao da viso cientfica do mundo, no sentido de superar a fragmentao ou compartimentao da cincia tradicional, no se desconsiderando em nenhum momento os avanos da cincia em suas diferentes pocas. Cabe lembrar que a passagem para um pensamento que contemple a dimenso da complexidade no implica apenas uma mudana de paradigmas, mas representa uma transformao global da forma de experimentar o mundo, de coconstru-lo nas interaes, de produzir e validar conhecimento (Najmanovich, 2002). Segundo Vasconcelos (2002), o pressuposto da complexidade implica uma atitude de contextualizao dos fenmenos e o reconhecimento da causalidade recursiva. Ampliando o foco de ateno (...) o observador pode perceber em que circunstncias o fenmeno acontece, ver relaes intrassistmicas e intersistmicas, ver no mais um fenmeno, mas uma teia de fenmenos recursivamente interligados (...) (p.151). Assim, contextualizar o objeto em estudo significa tirar o foco de um nico elemento e coloc-lo nas interaes de todos os elementos envolvidos. Especificamente no campo da Psicologia Hospitalar, esta postura de ampliar o foco da ateno quando se planeja e se reflete sobre uma ao de interveno implica sustentar a postura do olhar da clnica ampliada, incluindo dados contextuais e que vo alm do paciente e de sua doena e ou sua queixa. Quando se concorda com este olhar se est concomitantemente aceitando a realidade hospitalar como multifacetada e complexa. Com relao a isto,

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Vasconcelos (1995, p.69) aponta uma metfora elucidativa sobre a realidade, quando afirma que um s projetor no poderia ilumin-la em sua totalidade. Consequentemente, os conceitos de multiprofissionalidade e de interdisciplinaridade sobressaem como elementos-chave para sustentar prticas sob a perspectiva da complexidade. Associase tambm a isto outro pressuposto da epistemologia sistmica, que tem como proposta substituirmos nossa forma de pensar disjuntivamente (ou-ou) por um pensamento integrador (e-e), que no seja unificador nem redutor das diferenas, mas que procure as formas de articulao dessas diferenas (Vasconcelos, 1995, p.14). Cabe aqui citar Minayo (2006), para quem o pensamento sistmico ainda incipiente nos estudos em sade coletiva, por desconhecimento de que no sinnimo de teorias funcionalistas que utilizam a metfora do organismo biolgico para representar todas as possibilidades de construo do mundo. Ele traz, ao contrrio, a possibilidade de ter um olhar mais abrangente e complexo que atravessa as interconexes entre o biolgico, o social e o ambiental (p.138). Assim, o pensamento sistmico oferece importantes contribuies para a rea da sade, pois a compreenso da complexidade dos seres vivos e de suas relaes em contextos precisa ser levada em conta na produo da sade humana. A partir do reconhecimento de que as aes em sade, independentemente do nvel em que elas aconteam, precisam ser contextualizadas e olhadas na perspectiva da integralidade, exigem-se novas metodologias de abordagem para se poder contemplar a articulao entre os componentes da sade na sua concepo ampliada, as questes sociais e o meio ambiente (Mor et al., 2007). A procura pela coerncia e significado da interveno do psiclogo no contexto hospitalar tambm tem como substrato um dos pilares atuais no campo da sade a humanizao do atendimento, que fundamenta a adoo de um processo de acolhimento em que a confirmao do outro na sua alteridade uma constante a ser construda no embate dirio do cotidiano hospitalar, sob a luz da tica e da vincularidade. Como exemplo dessa prtica podem-se citar: a importncia de chamar as pessoas pelo nome; fornecer informaes apropriadas para cada tipo de interveno; evitar visitas mdicas ao leito que lesam a privacidade das pessoas, o que inclui a exposio e apalpao desnecessria do corpo, sobretudo nas instituies de ensino; evitar o uso de diminutivos que infantilizam as pessoas doentes e hospitalizadas;

proteger sua integridade fsica e emocional durante procedimentos dolorosos e invasivos. Nesse sentido, ressalta-se que proceder reviso e compreenso de parmetros de atuao sob o olhar da complexidade implica necessariamente, para o profissional, significar e adaptar sua prtica a fim de propiciar uma escuta contextualizada, cujo pressuposto, segundo (Mor, 2006), respalda-se na necessidade de compreender o contexto como um campo de possibilidades de sentido e significao das nossas prticas, e escuta como a capacidade de considerar o outro (...) na sua alteridade, independente do lugar (...)(Mor, 2006, p.22). Assim, desenvolver a posio de escuta contextualizada, que considera e pensa os seres humanos em contextos (Mor, Crepaldi, Queirz, Wendt, & Cardoso, 2004), permite o desenvolvimento da postura da clnica ampliada, entendida como uma leitura da realidade que implica, necessariamente, a presena de saberes que vo alm daqueles que guiam tradicionalmente a formao do psiclogo e a busca constante do protagonismo de todos os envolvidos numa situao de interveno.
O PENSAMENTO SISTMICO E SUAS CONTRIBUIES PARA A INTERVENO CLNICA NO HOSPITAL

O pensamento sistmico, segundo Grandesso, (2000) e Vasconcelos (1995), dentro do campo das psicoterapias, prope uma mudana de foco das teorias que sustentam a clnica enquanto prtica: do indivduo para os sistemas humanos, portanto, do intrapsquico para o inter-relacional. Com relao a isto Grandesso (2000, p.116 ) afirma:
A grande virada, ao se enfatizar os problemas como sistmicos foi a nfase nos contextos e na postulao de uma causalidade circular para os fenmenos, favorecendo uma abertura do campo da psicoterapia para uma espcie de interdisciplinaridade, ampliando as fronteiras para a compreenso da pessoa humana para alm do psicolgico.

Assim, a interveno sistmica entende o sujeito dentro de um contexto interacional ou interpessoal, de modo que os sintomas que este possa desenvolver sejam vistos como o resultado de suas inter-relaes dentro dos sistemas dos quais ele faz parte. Este olhar difere do modelo mdico e at dos modelos psicodinmicos tradicionais, nos quais o locus do sintoma o indivduo, seja pela sua biologia,

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bioqumica ou gentica, no primeiro modelo, seja pelo seu desenvolvimento intrapsquico, nos segundos. Nesse sentido, Foester (1996) e Grandesso (2000) nos chamam a ateno para o fato de que, diante da impossibilidade de se ter acesso a uma realidade objetiva e na medida em que o profissional faz parte dela como um integrante a mais, o sistema de interveno passou a ser caracterizado como um sistema observante, portanto se constitui num sistema nico e seu desenvolvimento estar sujeito s possibilidades e limitaes de todos os seus participantes. Ancorada nessa viso, Grandesso (2000, p.133) afirma: o papel do terapeuta, desmistificado como expert, assume a caracterstica de um facilitador, cujo conhecimento, como qualquer outro conhecimento, livre de um status privilegiado. Por sua vez, aponta-se que a conversao teraputica, base principal da atuao do psiclogo enquanto profissional, sustentada pelas organizaes-sistemas ou instituies nas quais esto ou fazem parte e que, em certa medida, determinam ou contextualizam as conversaes que se podem ter. Neste contexto, a conversao teraputica a partir do olhar sistmico implica na busca e explorao, atravs do dilogo, de um intercmbio de ideias, no qual se desenvolvam continuamente novos significados, por meio da incluso das diferentes perspectivas que convergem num processo de interveno (Grandesso, 2000). No tocante a isto, Suares (1996), fazendo referncia direta perspectiva de Pearce, que se ancora na Teoria da Comunicao (1996), chama a ateno, tambm, para certas caractersticas presentes nas conversaes dentro das organizaes:
as organizaes a que pertencemos determinam que conversaes podemos ter (...) Todas as organizaes tm uma histria que conta de si mesmas. Para conhecer a coerncia das mesmas, devemos atender s metforas que utilizam para falar de si mesmas e ao vocabulrio que empregam. (p.134).

Desse modo, a interveno sistmica chama a ateno para aspectos que vo alm do paciente e sua doena, incluindo assim a famlia e/ou rede social significativa, a diversidade dos outros saberes, dados da equipe e do contexto tanto hospitalar como do sistema mais ampliado de sade do qual essa instituio faz parte. Considera-se que, em conjunto, as inferncias desta perspectiva de anlise, por um lado tero um impacto direto na compreenso da queixa, e por outro, sero estratgicas, na medida em que podero evidenciar as possibilidades de atuao do psiclogo no processo de interveno.
A INSTITUIO HOSPITALAR ENQUANTO SISTEMA ABERTO E CONTEXTO GERADOR DE SIGNIFICADOS.

Ressalta-se que a fonte de anlise e guia de ao do terapeuta, na perspectiva sistmica, sero os enlaces circulares e a recursividade presentes nos padres de interao. Isto implica dizer que no campo de interveno teraputica os processos interativos sero considerados e se retroalimentam. Assim a interveno psicolgica em uma ponta da teia interativa acarretar uma reverberao no polo oposto, e assim sucessivamente.

Considera-se a instituio hospitalar um sistema aberto, na medida em que est em constante troca com outros sistemas externos a ele, constitudos por um conjunto de subsistemas tambm abertos, que possuem peculiaridades de significados e que, em seu conjunto, conformam o contexto hospitalar. A palavra contexto, enquanto conceito, neste trabalho alude a seu potencial de significao para alm da viso ambiental ou fsica. Pearce (1996, p.180) faz uma afirmao importante para incrementar esta ideia quando diz que (...) nada tem sentido ou significao fora do contexto. Segundo ele, todo contexto tem uma fora contextual [aquela fora prefigurada (existente) pelo contexto vigente] e a fora implicativa (o que uma ao realizada implica para o contexto vigente). Com relao a essas foras, faz duas perguntas interessantes: 1. Quais so as foras contextuais que prefiguram aes que reproduzem contextos? - ou seja, questiona-se aqui a potencialidade das aes que sustentam e reproduzem o que se faz num contexto; e 2. Quais os tipos de aes so suficientemente diferentes da fora contextual e suficientemente inapropriadas para o contexto, para ter a fora implicativa que origine uma mudana no mesmo? Ao pensar a interveno psicolgica no mbito hospitalar, estes questionamentos nos fazem defrontar com a necessria reflexo epistemolgica sobre o alcance da prtica do psiclogo, principalmente no que diz respeito a seus objetivos no hospital. Isto implica afirmar que, se o profissional aceitar a fora contextual sem uma reflexo ou a formao necessria para sua compreenso, pode reproduzir prticas ancoradas em modelos tradicionais que sustentam e legitimam o modelo biomdico no seu aspecto mais prejudicial para o paciente, as quais, como largamente

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evidencia a literatura, significam a dicotomizao corpo-mente, tendo como consequncia direta a fragmentao das aes de sade. Um exemplo disto o questionamento de um residente da emergncia de um grande hospital pblico, para seu Staff, por ocasio do atendimento de uma mulher que apresentava uma contuso na regio lombar. Alegando a possibilidade de ter sofrido algum tipo de agresso fsica, e no acidente, conforme ela mesma havia lhe relatado, indagou sobre a conduta a tomar. Para tal pergunta o mdico respondeu que ele estava ali para atender a contuso da mulher e no para levantar hipteses sobre sua origem, e que seu trabalho j estava feito. Por outro lado, se o profissional aceitar a construo da fora implicativa pode intervir como agente facilitador e promotor da sade, na perspectiva do princpio da humanizao e integralidade das aes da sade, no sentido de oferecer, no exemplo acima mencionado, uma escuta para a queixa implcita, ou seja, o ato violento ao qual provavelmente foi submetida. Isto deixa em evidncia a complexidade desta ltima ao, porquanto para isto precisar estar atento dinmica relacional entre paciente, famlia e equipe de sade, sustentada pela fora contextual da instituio hospitalar, pois esta afetar decisivamente sua atuao. Cabe apontar que o termo fora compreendido aqui como um conjunto de aes que se caracterizam por exigir ajustamentos emocionais e comportamentais de todas as pessoas envolvidas no cotidiano hospitalar, variando de acordo com os subsistemas em que a ao acontea.
O HOSPITAL E SUAS METFORAS CONTEXTUAIS.

Quando se analisa o conjunto de possibilidades de atuao que acontecem na instituio hospitalar, sobre o qual se assenta a interveno psicolgica, observamse caractersticas peculiares que fazem parte de sua fora contextual, determinando o rumo das aes, e que permeiam subliminarmente todos os subsistemas que a compem. Assim, este contexto comporta o processo sadedoena na sua totalidade, da vida at a morte, sendo esta ltima frase a grande metfora que sustenta em intensidade a vivncia da alegria e da dor humana em toda a sua gama de possibilidades. Diante disto, os profissionais e/ou pessoas envolvidas que ali trabalham necessitam desenvolver os mais variados mecanismos de defesa, tanto para lidar com o impacto das consequncias desse processo como para preservar sua objetividade. Isto fica evidente no trabalho de Gonalves, (2007) atravs do depoimento de um

profissional de sade: Procuro no me apegar muito porque eu sou uma pessoa extremamente sensvel e eu sofro demais com as coisas, ento se no me apegar eu vou estar me poupando, vou tratar bem, vou tratar com todo carinho, mas vou fazer esforo de no me apegar. Ou ainda quando esses profissionais verbalizam: Porque se tu estabeleces o vnculo afetivo e depois no sabes o que vai dar no outro lado, que seja de perda... tu realmente no consegues mais levantar. Por outro lado, todos os atores envolvidos numa demanda hospitalar esto expostos ao fenmeno da impotncia versus possibilidades (Mor, 2006). Dessa forma, muitas experincias cotidianas desse contexto vo contribuindo para que os profissionais se sintam desacreditados e percam a confiana em sua capacidade de trabalho, como no exemplo acerca de marcao de exames: No consegue marcar, no consegue marcar! Ento, essa equipe s pode ficar se sentindo desacreditada. O que ela vai fazer com o paciente ali na frente? Vai marcar uma tomografia pra saber que no vai conseguir marcar, vai marcar pra daqui a dois, trs meses. Bom, o tumor j invadiu, j matou!. Assim, os profissionais e/ou pessoas envolvidas numa ao de sade, quando emocionalmente subjugados fora contextual, perdem sua capacidade de estranhamento ou de reflexo a respeito das suas aes, o que os leva a progressivamente naturaliz-las, sustentando a premissa imobilizadora: as coisas so assim, pois fazem parte do sistema. Neste sentido, Gonalves e Ramos (2008) referem o sofrimento dos profissionais no contexto hospitalar, mostrando que muitas vezes nem identificam o crescente grau de amargura e tristeza ou as implicaes destas em sua sade. A forma insidiosa como vo se instalando e se naturalizando esses sentimentos parece tornar o trabalhador incapaz de identificar seus limites. Por outro lado, pode acontecer que os profissionais e; ou pessoas envolvidas enfrentem essas foras contextuais e busquem constantemente possibilidades de construir a fora implicativa para gerar outras condies para o processo sade-doena. A consequncia disto que, sem uma reflexo atenta, essa busca por outras condies gera exausto nos envolvidos, por no conseguirem sustentlas, pois afrontam o que Pearce (1996) denomina de dinmica da fora contextual, a qual resiste s mudanas que a fora implicativa possa vir a provocar. Isto pode ser observado em situaes em que a organizao do trabalho atua diretamente no sofrimento dos trabalhadores, em uma dinmica invisvel, sem que se consiga eleger um responsvel. Atua como uma ansiedade difusa, que invalida o sujeito, por no poder entender o significado,

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no identificar o objeto, a causa, o sentido desse sofrimento. Isto bem exemplificado no depoimento a seguir, apresentado no trabalho de Gonalves (2007): Ao mesmo tempo tem coisas que no funcionam. E a gente no consegue ver o que no d certo, o que puxa pra trs, o que faz sofrer, o que pesado, o que ruim. uma coisa invisvel e horrvel, como um fantasma!. Diante destas peculiaridades do contexto hospitalar em si, s quais se somam outras dos demais subsistemas que o conformam, constituindo uma trama complexa e difcil, os profissionais e/ou pessoas envolvidas tm que estar atentos para no perder a sua capacidade de estranhamento, de surpresa, de questionamento e reflexo sobre suas aes. O desenvolvimento destas capacidades um ingrediente fundamental para o profissional no ser absorvido pela fora contextual hospitalar. No que diz respeito s possibilidades de anlises de significaes prprias de um subsistema que conforma o hospital, destaca-se aqui, a ttulo de exemplo, o setor das clnicas mdicas. Observa-se que as clnicas mdicas tm especificidades diferentes de uma clnica cirrgica, de uma unidade de terapia intensiva, por exemplo. Essas peculiaridades tm ressonncia direta na dinmica relacional e comunicacional que neles acontece, afetando diretamente o sentido e significao da interveno psicolgica, e por conseqncia, sua eficincia. Considera-se que a metfora que melhor define a dinmica relacional e comunicacional das clnicas mdicas : Lugar de espera dos sinais da sade ou da doena. Todas as aes da equipe de sade neste contexto esto dirigidas, essencialmente, para pacientes internados, cujas caractersticas principais do adoecer so: a) a indefinio do diagnstico sobre a doena, quando este ainda no foi estabelecido e b) as crises das doenas crnicas, que requerem uma estabilizao dos sintomas. Para ambas as caractersticas, a equipe precisa ir regulando a proposta teraputica a partir dos sinais que o corpo d, seja de recuperao seja de descompensao. Isto cria um contexto simblico-significativo em que respostas concretas da equipe sobre a evoluo das doenas esto subjugadas recuperao do corpo luz das teraputicas propostas. Por sua vez, isto faz tambm com que os dilogos ou comunicaes sobre a sade e evoluo de um paciente se tornem indefinidos at se terem indicadores mais concretos, gerando uma trama comunicacional ambivalente qual todos os envolvidos esto sujeitos. Isto fica evidente quando a famlia solicita veementemente equipe respostas concisas sobre o diagnstico de algum paciente, e diante da falta de respostas objetivas, acredita estar sendo negligenciada ou que a equipe est boicotando informaes. Ter conhecimento disto para intervir na perspectiva da clnica ampliada estratgico para o planejamento de aes.

Ao pensar numa unidade de terapia intensiva, (UTI) a metfora que melhor se aproxima de sua realidade : ponte entre a vida e a morte. (Niewegloski & Mor, 2008). Esta metfora sustenta tal contexto em seus aspectos comunicacionais e emocionais, e a UTI deixa de ser apenas um local que fornece cuidados intensivos para se transformar em um local gerador de significados (Mor & Macedo, 2006). Este significado se sustenta pela tenso, angstia e estresse sempre presentes, afetando decisivamente, de forma subliminar, o processo interacional e comunicacional que ali acontece. Assim, observa-se que cada subsistema que conforma a instituio hospitalar possui uma simbologia nica que pode ser traduzido em uma metfora a ser desvendada pelo profissional, visto que ela poder subjugar todas as aes e comunicaes, determinando efetivamente os rumos das intervenes. Portanto, considera-se que trazer tona peculiaridades simblicas presentes nos diferentes contextos que permeiam o cotidiano hospitalar se constitui uma tarefa estratgica da escuta clnica do profissional da Psicologia.
O CAMPO DE INTERVENO PSICOLGICA ENQUANTO SUBSISTEMA ABERTO.

Indo ao encontro das ideias de Foester (1996), Grandesso (2000) e Vasconcellos, (2005), concebe-se o campo da interveno psicolgica no hospital como um sistema observante do qual o profissional faz parte, como um membro que influencia e, por sua vez, influenciado pelos elementos que o constituem. Nele convergem outros dois subsistemas, um constitudo pelo paciente/familia e/ou rede significativa, e o outro, pelos integrantes da equipe de sade, sendo que ambos se caracterizam por terem peculiaridades especficas que se conjugam entre si, fazendo parte da trama contextual de significados ali presentes. No que diz respeito ao subsistema paciente e a famlia e/ou rede significativa de apoio, destacam-se trs peculiaridades que se devem ter em conta em qualquer proposta de interveno: 1. Diz respeito situao de dependncia: fsica, psquica e scio/econmica, s quais seus integrantes esto sujeitos, pois a doena os fragiliza, na medida em que se trata de um corpo que precisa ser atendido, de uma psiqu impactada pela necessidade de acionamento dos mecanismos de enfrentamento sociocognitivos e emocionais de forma inesperada. H danos psicossociais, j que a situao impe ruptura, ainda que temporria, de vnculos afetivos; danos econmicos, que emergiram de maneira imprevista, afetando

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diretamente a qualidade de vida tambm, da rede familiar. 2. Perda da sua identidade pessoal para admisso de uma identidade institucional: o sujeito transforma-se em um paciente, ou seja, aquele que espera pacientemente pelo destino que lhe ser dado; uma doena; um nmero de leito; um pronturio - o que ocorre como consequncia do item anterior, exigindo um grande esforo de adaptao e acomodao. 3. Medo do desconhecido , que leva as pessoas implicadas busca constante de respostas e, na mesma proporo da busca, o temor a tais respostas, revelando a ambivalncia constante. Considera-se que o conhecimento destes aspectos se constitui em um elemento-chave que deve guiar as aes do profissional, tal qual enlaces circulares, como apontado por Grandesso (2000), para melhor acolhlas na sua dimenso simblico-significativa e ento integr-las a outras significaes presentes no contexto, com o objetivo de construir aes que faam sentido a todos os seus integrantes. Por sua vez, o subsistema constitudo pelos integrantes da equipe de sade se caracteriza pela progressiva incluso de novos profissionais, decorrente do avano do conhecimento cientfico em todas as reas do saber que foram se somando para melhor acolher o paciente e sua famlia. Assim as equipes hoje se caracterizam por serem polifnicas, ou seja, mltiplas vozes somam-se para pensar sade em seu sentido mais amplo. Os desafios para que uma equipe de sade abrace esta lgica de trabalho so inmeros, podendo se destacar, luz do pensamento sistmico, trs que so fundamentais: 1. o conhecimento e desenvolvimento do processo de trabalho na perspectiva da integralidade das aes de sade; 2. gerar condies para aes de sade que impliquem a humanizao, para dar protagonismo a todos os envolvidos, com efetivo reconhecimento do outro como um coconstructor do que realizado no hospital; e 3. a adoo da postura interdisciplinar, promovendo aes que se ancorem na condio de aceitao das diferenas dos saberes que se conjugam numa equipe. Entende-se que a superao dos desafios, para a equipe de sade, passa necessariamente pela reavaliao do processo de formao dos futuros profissionais, para melhor adequao s realidades atuais da organizao hospitalar, e pela criao constante de espaos de capacitao e/ou reflexo sobre a prtica daqueles que atuam na perspectiva da tica pessoal e profissional de todos os envolvidos.

CONSIDERAES FINAIS

O percurso histrico da psicologia na instituio hospitalar deixou em tela a busca por uma prtica que atendesse s demandas que se impuseram para o profissional da Psicologia. Esta busca gerou um processo constante de ressignificao dos saberes luz de parmetros terico-metodolgicos que melhor sustentassem sua posio profissional enquanto membro efetivo da equipe de sade. Da perspectiva dos pressupostos da posio cientifica novoparadigmtica e das contribuies do pensamento sistmico, considera-se que a interveno psicolgica na instituio hospitalar est sustentada, necessariamente, em bases tico-epistemolgicas que guiam a atuao do profissional. Estas representam a aceitao de uma postura de busca de sentido e coerncia das aes, assim como a busca de um significado comum entre todos os envolvidos numa ao de sade. Por sua vez, essas bases adquirem sua significao prpria e nica luz da anlise dos diferentes contextos que se afetam mutuamente e dinamicamente se conjugam por ocasio da interveno do psiclogo. Entende-se que desconsiderar as vozes dos diferentes subsistemas envolvidos, das significaes neles presentes e de seu impacto no paciente e famlia pode transformar o psiclogo num mero executante de encaminhadores ou remetentes. Este pode tambm ver-se submetido s mensagens presentes na fora contextual hospitalar que sustentam a doena, ou a juzos negativos de valor que bloqueiam a efetiva promoo da sade e, como conseqncia, a qualidade de vida das pessoas. Assim, o objetivo das consideraes sobre a prtica do psiclogo no hospital luz do pensamento sistmico apresentadas neste artigo auxiliar no campo da interveno psicolgica no contexto hospitalar atravs da possibilidade concreta de gerar condies para todos os envolvidos no problemaqueixa ou situao de atendimento de serem coconstrutores ou copartcipes das aes que contemplem: a) os princpios da humanizao, integralidade e interdisciplinaridade; b) a necessria aceitao da polifonia de saberes que se conjugam numa equipe; c) a superao do olhar centrado no indivduo e na doena, atravs do desenvolvimento da postura da clnica ampliada, d) a busca do empoderamento dos envolvidos para melhor enfrentar as situaes implicadas no hospital, atravs de uma escuta psicolgica estratgica e contextualizada, e) a busca da promoo da sade tanto na instituio hospitalar como fora e alm dela.

Psicologia em Estudo, Maring, v. 14, n. 3, p. 465-473, jul./set. 2009

Pensamento sistmico e prtica do psiclogo hospitalar

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Recebido em 21/02/2007 Aceito em 01/10/2008

Carmen L. O. Ocampo More. Programa de Ps-graduao em Psicologia, Departamento de Psicologia, Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Campus Reitor Joo David Ferreira Lima, Bairro Trindade, CEP 88040-970, Florianpolis-SC, Brasil. E-mail: cmore@mbox1.ufsc.br

Psicologia em Estudo, Maring, v. 14, n. 3, p. 465-473, jul./set. 2009