[Type the company name]

Caso clnico
Facultad de medicina

ticotica mdica

Introduccin: La Autonoma es un atributo de las personas que actan libremente siguiendo un plan que
ellas mismas se han trazado, por lo tanto las acciones son autnomas cuando no se realizan bajo coercin ni amenazas externas, y cuando son conscientemente elegidas por un agente 1

La Voluntad es la facultad de decidir y ordenar la propia conducta. Esta facultad de la persona se debe ejercer libremente, informadamente y sin apremios ni coaccin alguna. La potencia volitiva de la persona es signo de su individualidad, dignidad y libertad. 1 Frente a estos 2 conceptos, cabe preguntarse, son la autonoma y la voluntad, condiciones inalienables del paciente? Existen criterios ticos que deben ser siempre considerados en la prctica mdica, un ejemplo es el deber de Prevencin, es decir, el mdico debe prever posibles complicaciones que se presentan con frecuencia en la evolucin de una condicin clnica y es su responsabilidad implementar las medidas necesarias para prevenirlas as como aconsejar oportunamente sobre los mejores cursos de accin a seguir.2 Otro principio importante, es el de No-abandono, segn el cual sera ticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aun cuando el mdico considere el rechazo inadecuado. 2 Pero qu ocurre cuando el paciente nos dificulta cumplir con estos criterios?, cmo actuar cuando el paciente invoca su autonoma y voluntad para negarse a seguir el consejo mdico? A continuacin, se presentar un caso clnico, que ser analizado segn la metodologa propuesta por Historia Clnica: Paciente de sexo masculino, de 65 aos, con antecedentes de diabetes tipo II sin tratamiento medicamentoso (slo dieta), ingresa al Servicio de Urgencia por un cuadro de cuatro das de evolucin de CEG caracterizado por astenia, adinamia y fatigabilidad. Adems refiere polidipsia y poliuria de 2-3 semanas de evolucin y una baja de peso de 6 kilos en el ltimo mes, con apetito conservado. En relacin a esto refiere constipacin, pujo y meteorismo de 1 semana de evolucin.
1

Paciente no cooperador, con aversin hacia el personal de salud por antecedente de TEC complicado hace 2 aos, que se resolvi mediante craneotoma parcial, la cual no cicatriz bien. Seala que desea vengarse del mdico responsable. Examen fsico: paciente deshidratado. Al examen de abdomen, BDI pero con molestia en el epigastrio, destaca masa periumbilical slida de 12x 8 cms, no desplazable. RHA (+), sin visceromegalia ni signos de irritacin peritoneal. Resto del examen sin alteraciones. Laboratorio: Glucosa: 654 mg/dl, Cetonemia ++, ELP en rango, BUN 29mg/dl, Creatinina: 1,7 mg/dl, Osmolaridad plasmtica: 329 mOsm/L, pH: 7.35, PO2: 63 mmHg, PCO2: 32 mmHg, Bicarbonato: 17.6 mmol/L, Base Excess: -6.8 mmol/L. Diagnstico: diabetes tipo II descompensada con Sd. Mixto de predominio SHH, acidosis metablica, constipacin y masa abdominal en estudio. Evoluciona favorablemente, sin embargo preocupa el hallazgo de la masa, por lo que se pide su consentimiento para estudiarla con imgenes, en un principio se niega pero luego de conversar con la mdico tratante acepta. Al realizar ECO-abdominal se constata que la masa corresponde a un globo vesical que contiene aproximadamente 3,5 litros de orina, con lo cual existe reflujo significativo del contenido vesical, con consecuente desarrollo de hidronefrosis bilateral, que podra ser la causa de la cada de su funcin renal. El paciente no refiere oliguria, orina por rebalse, se encuentra asintomtico y sin dolor, por lo que pide el alta y se niega a recibir tratamiento (sonda Foley). Descripcin del problema tico-clnico: El paciente, producto de su mala experiencia anterior con el personal mdico, se niega a cualquier tipo de tratamiento o intervencin mdica, por lo que est en riesgo de caer en una IRA grave. Es necesario investigar y tratar la causa de la obstruccin que podra corresponder a una patologa maligna.

Tomando el consideracin que la mdico tratante es el un agente moral, la pregunta ticoclnica es: Es ticamente correcto dar de alta al paciente sin tratar de su condicin actual, con los riesgos para su salud que esto conlleva? Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante. Certeza diagnstica y pronstico: Tenemos certeza del que el paciente tiene una obstruccin que dificulta el vaciamiento de la vejiga, que tiene un globo vesical de 3.5 L y que presenta deterioro de su funcin renal. No tenemos certeza de la causa de la obstruccin ni de si existe o no relacin entre sta y el deterioro de la funcin renal, sin embargo, sabemos que el pronstico de vida del paciente depende de la determinacin de estas condiciones y de su tratamiento. Competencia del paciente: Para evaluar la competencia el paciente debe tener cuatro habilidades:1 Comprender la informacin relevante Apreciar una situacin y sus consecuencias Manifestar la informacin en forma racional Comunicar una eleccin

En este sentido, el paciente ha manifestado comprender la informacin y tiene la habilidad para comunicar su eleccin, pero al equipo mdico no le queda clara su habilidad para apreciar la situacin y sus consecuencias puesto que no ha entregado un motivo razonable para su negativa. Red de Apoyo: La constituye nicamente su pareja, con la cual convive y quien lo visita diariamente. Est separado y tiene 2 hijos pero el paciente refiere no tener contacto con ellos hace aos y ya no los considera parte de su familia.

Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados. El equipo mdico considera urgente la colocacin de una Sonda Foley para drenar la vejiga y frenar el deterioro de la funcin renal que podra resultar en un dao irreversible que lleve a dilisis. Adems es importante estudiar las causas de la obstruccin de la va urinaria, puesto que podra corresponder a una patologa maligna que a futuro impacte negativamente en la morbi-mortalidad del paciente. Los costos fsicos que podra sufrir el paciente son mnimos ya que tanto el procedimiento de colocacin de la sonda como los exmenes que se requieren son de bajo riesgo, los costos econmicos no son significativos para el paciente porque cuenta con previsin y una situacin econmica estable. Es importante considerar el aspecto psicolgico del paciente, poniendo especial cuidado en sus preocupaciones y expectativas. Resolucin del problema. Quin debe decidir? Analizaremos la situacin desde dos puntos de vista: La del paciente y la del mdicos, pues ambos son un Agente moral: El paciente aboga por el principio de autonoma, que afirma el derecho de toda persona competente e informada a participar activamente en la toma de decisiones que la involucran, incluyendo el rechazo a ciertas intervenciones mdicas . Este principio es defendido por la tesis del Modelo Liberal segn la cual lo bueno es lo que se elige libremente. El modelo Principialista tambin propone que la Autonoma se debe respetar y potenciar.3, 4 El mdico, desde el punto de vista del modelo Principialista, debe respetar los principios de Beneficencia y no maleficencia, es decir debe velar por el correcto manejo de la salud del paciente4, entendiendo que la salud es parte fundamental del bienestar del otro. Esto se relaciona adems con el criterio de prevencin y no abandono ya mencionados anteriormente.

Finalmente, se analizar el caso desde el punto de vista del Modelo Personalista5: En este modelo el principio general de respeto por la persona y su dignidad se concreta en la aplicacin de los siguientes principios: 1. Principio de inviolabilidad de la vida humana: Este principio antecede a todos los dems y nos demanda el respeto por la vida fsica, y por lo tanto el cuidado y proteccin de la misma, lo que involucra el acogerse a la terapia. 2. Principio de libertad y responsabilidad: tanto el paciente como el mdico tienen la obligacin moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena 3. Principio de totalidad o principio teraputico: no tratar el globo vesical podra comprometer al organismo en su totalidad. 4. Principio de proporcionalidad teraputica: El paciente se ver beneficiado y el costo es muy mnimo. 5. Principio del doble efecto: no se aplica 6. Principio de sociabilidad y subsidiariedad: el paciente tiene el deber de cuidar del bien propio y la comunidad (equipo mdico) debe cuidar ms a quien est ms necesitado (el paciente) Qu aspecto de la decisin cae directamente bajo la responsabilidad mdica? El mdico responsable buscar entonces ser buen mdico en dos aspectos, siendo la segunda es de mayor jerarqua: Ser experto: poseer las mayores habilidades y conocimientos del arte de la medicina Ser prudente: aplicar en los juicios y acciones mdicas la virtud de la prudencia, actuando de acuerdo a los principios que lo guan en cada caso. En este sentido es un experto moral.6

Competencia o capacidad del paciente y/o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones. Creemos que el paciente podra no ser competente, ya que no ha manifestado en forma razonable sus motivos para negarse al tratamiento. El haber tenido una experiencia desagradable en el pasado, no justifica poner en riesgo su salud, sobre todo cuando se le ha explicado el alto riesgo que esto representa y lo sencillo que resultara tratarlo en una primera instancia. Por lo tanto, en caso de que el paciente continuara en esta posicin y se determinara oficialmente su incompetencia, la responsabilidad de la decisin recae en su pareja, quien debe ser aconsejada y guiada por el mdico.1 Conclusiones: En este caso, siguiendo los principios del Modelo Personalista se concluye que es ticamente incorrecto dar de alta al paciente sin tratamiento, por ms que l as lo desee. Por esto es importante permanecer junto al paciente y establecer una comunicacin emptica, de esta forma, es ms probable que el paciente entienda que se est actuando por su bien y recapacite. Nota final: en este caso, luego de una conversacin entre el equipo mdico y la pareja del paciente, se logr, gracias a la intervencin de esta ltima, que el paciente aceptara ser tratado. Luego de instalada la sonda, el paciente manifest sentirse mejor fsicamente y contento de la decisin tomada.

Bibliografa: 1. Texto: Participacin Informada: Capacidad y Competencia para Consentir y Participar. Dr. Juan Andrs Prato, Dra Lorena Mosso Gmez. Edicin 2013: Cristin Orus - Dra. Alejandra Florenzano. Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile 2. Principios ticos relevantes en la atencin de pacientes terminales. Dra Paulina Taboada Rodrguez. Revista ARS Mdica. Vol.12, N12 3. tica Clnica: Principios Bsicos y Modelo de Anlisis. Dra. Paulina Taboada Rodrguez. Boletn Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.1998;27:7-13 4. Texto: Modelos Filosficos Relevantes para la tica, Recurso del Curso tica mdica, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2013 5. Texto: Enfoque Personalista: La Dignidad de la Persona como Fundamento de la tica. Dra. Paulina Taboada, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2013 6. Texto: Vocacin Mdica y Responsabilidad Profesional. Dra. Lorena Mosso Gmez. Edicin 2013. M. Jos Orellana, Dra. Alejandra Florenzano. Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile