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REGULAMENTO DO PLANO CELOS SADE CAPTULO I INTRODUO Art. 1.

A Fundao Celesc de Seguridade Social - CELOS, doravante denominada simplesmente CELOS, Entidade sem fins lucrativos, Operadora de Plano de Assistncia Sade, registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS sob o n 31.504-4 e classificada como Autogesto, inscrita no CNPJ sob o n 82.956996/0001-78, com sede na Avenida Herclio Luz, 639 - Ed. Alpha Centauri, 6 andar, na cidade de Florianpolis, Estado de Santa Catarina, a instituio que ofertar e gerenciar o Plano de Assistncia Sade objeto deste Regulamento. CAPTULO II DO OBJETO E DA NATUREZA DO REGULAMENTO Art. 2. O presente Regulamento tem por objeto a regulamentao da prestao continuada de servios ambulatoriais, hospitalares com obstetrcia e odontolgica, na forma de Plano Privado de Assistncia Sade, nos termos estabelecidos no inciso I do artigo 1 da Lei n 9.656/98 e as descritas neste Regulamento. Pargrafo nico. A prestao dos servios referidos no caput visa preveno da doena e recuperao e manuteno da sade, observando-se a legislao vigente, naquilo que se aplica ao plano, e os termos deste Regulamento, em especial, as coberturas ofertadas. Art. 3. O presente Regulamento, quanto sua natureza jurdica, caracteriza-se pela bilateralidade, onerosidade, aleatoriedade, presena de vnculo coletivo, ausncia de fins lucrativos e inexistncia de cunho comercial, sendo gerido por uma instituio de autogesto e pelo sistema de mutualismo. CAPTULO III DO PLANO PRIVADO DE ASSISTNCIA SADE Art. 4. A CELOS oferecer aos participantes e assistidos de um dos seus planos de natureza previdenciria o plano privado de assistncia sade, tratado nesse Regulamento como CELOS SADE, em substituio s anteriores nomenclaturas: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar - AMHOR e Plano Odontolgico, sendo admitida a incluso do grupo familiar prevista neste instrumento.

1. O CELOS SADE foi institudo antes da vigncia da Lei n 9.656/1998, e est cadastrado na ANS por meio do aplicativo Sistema de Cadastro de Planos Antigos SCPA. 2. Embora o plano de sade tratado neste Regulamento seja anterior Lei n. 9.656/1998, e, portanto, no est sujeito s suas disposies, o CELOS Sade optou por garantir a cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na Resoluo Normativa n. 211/2010, conforme definido no Regulamento, nos termos admitidos no Enunciado n. 2 da DIFIS/ANS. CAPITULO IV DA PATROCINADORA E DAS SUAS OBRIGAES Art. 5. Ser considerada Patrocinadora toda pessoa jurdica que aderir ao CELOS SADE por meio da assinatura de Convnio de Adeso, respeitadas as disposies da RN n 137/2006 e alteraes sobre ingresso de patrocinador, para a oferta do CELOS SADE aos seus empregados, scios, administradores, desde que respeitadas s condies de incluso previstas neste Regulamento. Art. 6. So obrigaes das Patrocinadoras: I. efetuar o desconto, em folha de pagamento de seus empregados inscritos no CELOS SADE, das contribuies e co-participaes devidas, repassando-as CELOS, conforme disposto neste Regulamento. II. efetuar o pagamento de suas contribuies mensais ao CELOS SADE, conforme disposto neste Regulamento. III. acompanhar, junto CELOS, o desempenho do CELOS SADE. CAPTULO V DOS BENEFICIRIOS Seo I - Da Inscrio Art. 7. O Plano CELOS SADE atender os seguintes Beneficirios: I. Titular: a. Ativo: aquele que possui vnculo de trabalho com a Patrocinadora e est vinculado a um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS; b. Ativo Vinculado: aquele que, na qualidade de Auto-patrocinado no CELOS SADE, no mais possui vinculo de trabalho com a Patrocinadora e permanece vinculado como Ativo Auto-patrocinado ou Remido a um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS; c. Assistido: o participante ou seu beneficirio em gozo de benefcio de prestao continuada de um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS.
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Pargrafo nico. Entendem-se como Planos de natureza previdenciria administrados pela Fundao Celesc de Seguridade Social - CELOS o Plano Misto de Benefcios Previdencirios 001 e Plano Transitrio de Benefcios e outro que venha a ser administrado pela CELOS, desde que aprovado pelo Conselho Deliberativo da CELOS. II. Dependente: a. o cnjuge ou companheiro(a) com escritura declaratria de unio estvel; b. o(a) filho(a) solteiro(a), at 21 anos de idade, ou at 25 anos de idade (incompletos), desde que cursando graduao universitria, excluindo cursos de ps-graduao, mestrado, doutorado, ou similares; c. o(a) filho(a) invlido(a). Pargrafo nico. Manter a condio de Beneficirio aquele que perder as condies descritas na alnea b do inciso II deste artigo, mas que vier a se invalidar enquanto mantido no CELOS SADE, mediante laudo mdico validado por auditor mdico da CELOS. Art. 8. Para inscrio no CELOS SADE sero exigidos os seguintes requisitos e documentos: I. Titular: estar vinculado a um dos planos de natureza previdenciria da CELOS, na qualidade de participante ou assistido; requerimento de inscrio, cpia da carteira de identidade e do CPF; II. Dependente: a. Cnjuge: requerimento de inscrio firmado pelo Titular, cpia da certido de casamento civil, cpia da carteira de identidade e do CPF; b. Companheiro(a): requerimento de inscrio firmado pelo Titular, declarao de unio estvel, firmada e passada em cartrio, na forma da legislao vigente, e demais comprovantes a serem exigidos pela CELOS; c. Filho(a) at 21 anos: requerimento de inscrio firmado pelo Titular, cpia da certido de nascimento ou da carteira de identidade e do CPF; d. Filho(a) entre 21 anos e 25 anos: requerimento de inscrio firmado pelo Titular, declarao de matrcula em curso de graduao universitria, em entidade reconhecida pelo MEC, renovada semestralmente ou anualmente, conforme o caso, cpia da carteira de identidade e do CPF ; e. Filho(a) invlido(a): requerimento especfico de inscrio firmado pelo Titular, cpia da certido de nascimento ou da carteira de identidade, do CPF e de laudo mdico declarando a invalidez total e permanente, a ser validado por auditor mdico da CELOS. Art. 9. A inscrio dar-se- mediante preenchimento do Termo de Adeso, no qual ser manifestada a concordncia do Titular com os termos deste Regulamento.

Art. 10. Em se tratando de casal de empregados das Patrocinadoras, que estejam inscritos num dos Planos Previdencirios da CELOS, o Titular ser aquele que perceber a maior remunerao. Art. 11. A filiao ao CELOS SADE se dar por grupo familiar, ainda quando esta for composta apenas pelo Titular. Pargrafo nico. Para o(a) filho(a), empregado da Patrocinadora, Dependente de titular que vier a requerer sua inscrio como Titular do Plano, no sero exigidas carncia e jia, no prazo de 30 dias, contados da data da sua excluso como Beneficirio Dependente. Seo II Da manuteno e substituio do ascendente Art. 12. O Titular solteiro que, at a data de 01/04/2001, tiver inscrito pai ou me como dependente, por permisso do Regulamento PLANO AMHOR anteriormente vigente, tem o direito de manuteno no CELOS SADE mantido. 1. O titular deve proceder substituio do ascendente inscrito, nas ocorrncias das seguintes hipteses: I. nascimento de filho(a); II. matrimnio (incluso de cnjuge); III. constituio de unio estvel: incluso do(a) companheiro(a). 2. A substituio de que trata este artigo dever ocorrer mediante apresentao dos seguintes documentos e/ou execuo das seguintes providncias: I. Incluso de filho(a): devoluo da Carteira Individual de Identificao do CELOS Sade do Dependente a ser substitudo (pai ou me) e cpia da certido de nascimento ou da carteira de identidade e do CPF; II. Incluso de cnjuge ou de companheiro(a): devoluo da Carteira Individual de Identificao do CELOS SADE do Dependente a ser substitudo (pai ou me) e cpia da certido de casamento ou escritura declaratria de unio estvel, cpia da carteira de identidade e do CPF. Seo III Da manuteno e substituio do cnjuge ou companheiro Art. 13. O Titular que tiver inscrito cnjuge ou companheiro(a), diante da separao judicial, divrcio ou rompimento de unio estvel, poder substituir o Beneficirio Dependente, pelo novo cnjuge ou novo(a) companheiro(a), desde que apresente os seguintes documentos: I. Carteira Individual de Identificao do ex-cnjuge / ex-companheiro(a);
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II. Requerimento de excluso acompanhado da cpia da sentena judicial de separao/divrcio ou rompimento de unio estvel e cpia da petio inicial da separao/divrcio onde estejam especificados os direitos de cada cnjuge, quando for o caso; III. Requerimento de incluso, acompanhado da certido de casamento ou escritura declaratria de unio estvel, na forma da legislao vigente, e demais comprovante a serem exigidos pela CELOS; IV. cpia da certido de nascimento ou da carteira de identidade e CPF do(a) novo(a) companheiro(a) ou novo cnjuge; V. cpia da certido de casamento averbada com homologao de sentena judicial, quando for o caso. Pargrafo nico. Quando por motivo de separao judicial, divrcio ou dissoluo de unio estvel, consensual ou litigiosa, o Beneficirio Dependente permanecer no Plano, o Titular no poder inscrever no Plano CELOS Sade, como seu Beneficirio Dependente, o(a) novo(a) consorte. Seo IV Das Condies de Permanncia no Plano para o Titular Demitido/Despedido Art. 14. O Titular que extinguir seu vnculo empregatcio com a Patrocinadora sem justa causa, optando por no permanecer vinculado a um dos Planos de Benefcios previdencirios da CELOS, ter assegurado direito de manter-se como Titular Vinculado, com as mesmas coberturas assistenciais gozadas na vigncia do contrato de trabalho, assumindo integralmente as contribuies do Plano incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora. 1. O perodo de manuteno da condio de Titular Vinculado ser de um 1/3 (um tero) do tempo de permanncia no CELOS SADE, com um mnimo assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses. 2. O direito manuteno no CELOS SADE, de que trata o caput deste artigo, extensivo a todos os Dependentes inscritos na vigncia do contrato de trabalho, no sendo permitidas novas inscries pelo Titular mantido. 3. Em caso de morte do Titular Vinculado, o direito de permanncia assegurado aos Dependentes inscritos no CELOS SADE, conforme regra estabelecida para manuteno do Titular, desde que o(a) pensionista opte por se manter no Plano como Titular, e que assuma integralmente a contribuio respectiva do Plano, incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora. 4. Os direitos assegurados neste artigo no excluem vantagens concedidas aos Beneficirios, em razo de negociaes coletivas de trabalho, desde que a Patrocinadora assuma os custos decorrentes da concesso. 5. A permanncia no CELOS SADE deixar de existir quando da admisso do Titular Vinculado em novo emprego, ficando sob sua responsabilidade a
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comunicao do fato CELOS, sob pena de cometimento de fraude e de sujeio a pagamento de todas as despesas efetuadas por seu grupo familiar. 6. O direito de permanncia no CELOS SADE, de que trata este artigo, depender de requerimento formal do Titular dirigido CELOS, no prazo mximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da perda do vnculo empregatcio com a Patrocinadora. Art. 15. Titular rescindindo contrato de trabalho na Patrocinadora sem justa causa, mantendo vinculo ao plano previdencirio da CELOS e se em 30 (trinta) dias aps a resciso decidir manter o CELOS Sade, ficar por prazo indeterminado como Titular Vinculado, nas condies e cobertura assistencial anteriores, assumindo integralmente contribuies do Plano includo parcela da Patrocinadora, exceto Titular Vinculado a Contrato de Demisso Incentivada. 1. Em caso de morte do Titular mantido, vinculado a Plano Previdencirio da CELOS, o direito de permanncia assegurado aos dependentes inscritos no Plano CELOS Sade, conforme regras estabelecidas para manuteno do Titular, desde que o(a) pensionista opte por se manter no Plano como Titular, e que assuma integralmente as contribuies devidas ao Plano, incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora, com exceo do empregado que teve a resciso do contrato de trabalho ocorrida no perodo de experincia. 2. A condio de Titular que trata o pargrafo anterior perdurar enquanto o Beneficirio estiver percebendo a complementao de penso pela CELOS. Seo V Do Incio de Vigncia da Inscrio Art. 16. A data de incio de vigncia da inscrio e contagem das carncias do Titular e de seu grupo familiar no Plano CELOS Sade a data do requerimento de inscrio plano CELOS Sade. 1. Uma vez inscrito no Plano CELOS Sade, o Titular dever permanecer vinculado por no mnimo 12 meses; ocorrendo sua desvinculao antes da fluncia desse prazo, dever o Titular pagar a totalidade das contribuies devidas ao Plano, incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora, com exceo do empregado que teve a resciso do contrato de trabalho ocorrida no perodo de experincia. 2. Quando j incluso o Titular, a incluso posterior de dependentes ser pela data do respectivo requerimento, tendo em vista que os dependentes podem ser inscritos a qualquer momento.

Seo VI Do Cancelamento da Inscrio e das Condies de Reingresso Art. 17. Ser cancelada a inscrio na categoria de: I. Titular: a. quando se desligar do Plano de natureza previdenciria da CELOS; b. quando solicitar por escrito seu desligamento; c. por aplicaes das penalidades de excluso, nos termos deste Regulamento; d. quando o Titular no efetuar o pagamento da contribuio mensal ou da coparticipao de sua responsabilidade, por perodo superior a 90 (noventa) dias, consecutivos ou no, nos ltimos 12 meses de adeso. V. Dependente: a. pelo desligamento do Titular; b. falecimento do Titular, ressalvada a hiptese se permanncia admitida neste Regulamento; c. solicitao por escrito do Titular; d. quando perder quaisquer dos requisitos justificadores de sua inscrio no Plano CELOS Sade; e. por aplicaes das penalidades de excluso, nos termos deste Regulamento. 1. Dever o titular efetuar a solicitao de desligamento CELOS enviando com 60 (sessenta) dias de antecedncia, observado o tempo mnimo de 12 meses de vinculao ao CELOS SADE, instruda com a prova da quitao das contribuies, incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora. 2. Se o Titular se desligar do CELOS SADE antes do esgotamento do prazo mnimo de permanncia de 12 meses, ficar sujeito ao pagamento da diferena apurada entre as contribuies pagas e as despesas destinadas cobertura dos atendimentos prestados a si prprio e aos Dependentes do seu grupo familiar. Art. 18. Na hiptese de o Titular no comprovar a condio de universitrio de seu Dependente, semestral ou anualmente, conforme a natureza do curso de graduao universitria, este ser excludo automaticamente do Plano. Pargrafo nico. O Dependente poder ser reinscrito no CELOS Sade, desde que recolha de forma antecipada, o valor correspondente taxa de inscrio, no montante a ser estabelecido e divulgado pela CELOS. Art. 19. O Titular excludo poder reingressar no CELOS SADE, ficando sujeito ao cumprimento das carncias regulamentares, alm do pagamento de quaisquer dbitos remanescentes.

Seo VII Dos Direitos e das Obrigaes Art. 20. So direitos dos Beneficirios: I. acompanhar o desempenho do CELOS SADE; II. formalmente Diretoria Executiva, quando no seu relacionamento com a CELOS, sentir-se prejudicado; III. obter informaes relativas s despesas realizadas com sua assistncia e de seus dependentes; IV. sugestes, denncias e crticas diretoria da CELOS. Art. 21. So obrigaes dos Beneficirios: I. manter-se informado sobre o regulamento do CELOS SADE, zelando por sua correta aplicao; II. efetuar o pagamento de sua contribuio mensal, conforme estabelecido neste Regulamento; III. efetuar o pagamento das co-participaes estabelecidas neste Regulamento; IV. as inscries e cancelamentos de inscries de seus dependentes, responsabilizando-se por informar CELOS qualquer alterao na situao de seus dependentes, que altere requisitos estabelecidos neste Regulamento, tais como estado civil, unio estvel, emancipao, renda, mudana de categoria; V. devolver CELOS os cartes de identificao, quando do cancelamento de sua inscrio ou de seus dependentes, responsabilizando-se por quitar quaisquer dbitos ento existentes no CELOS Sade; VI. prestar esclarecimento, informao, comprovao e submeter--se a percia ou exames, assim como seus dependentes, quando solicitado pela CELOS. Seo VIII Das Penalidades Art. 22. Constitui falta grave o uso indevido do Carto de Identificao do CELOS Sade, bem como o cometimento de fraude, que implicar a aplicao das seguintes penalidades: I. Suspenso, por 6 (seis) meses, da oferta das coberturas previstas neste Regulamento ao Titular e/ou ao seu Dependente, sem prejuzo do pagamento integral da contribuio mensal, incluindo a parcela de responsabilidade da Patrocinadora; II. Excluso do Titular e/ou de seu Dependente pelo uso indevido reincidente. 1. Considera-se uso indevido a utilizao do Carto Individual de Identificao para obter atendimento, mesmo que na forma pactuada neste Regulamento, pelo Beneficirio que perder essa condio, ou, em qualquer hiptese, por terceiro, que no seja Beneficirio.
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2. O uso indevido do Carto de Identificao de qualquer Beneficirio, a critrio da CELOS, implicar a responsabilidade civil do Titular. 3. No caso de suspenso do Titular ou de seu Dependente por cometimento de fraude ao CELOS SADE, caber rea Assistencial da CELOS providenciar o levantamento das despesas geradas em funo do ato ilcito, cuja responsabilidade de pagamento ser integral do Titular. CAPTULO VI DAS COBERTURAS Art. 23. O CELOS SADE cobrir os custos, em conformidade com os limites, prazos de carncias e condies estabelecidas neste Regulamento, ao Beneficirio regularmente inscrito, relativo aos atendimentos ambulatoriais e obsttricos, internaes hospitalares, e procedimentos odontolgicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, conforme definido neste Regulamento, e, de acordo com as Diretrizes de Utilizao (DUT) e com as Diretrizes Clnicas (DC) estabelecidas no Manual do Beneficirio, bem como na regulamentao da ANS. Seo I Da Cobertura Ambulatorial Art. 24. A cobertura ambulatorial compreende: I. Consulta mdica, em nmero ilimitado, em clnica bsica e especializada, inclusive obsttrica para pr-natal e acupuntura, em especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina CFM; II. Servio de apoio diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimento cirrgico ambulatorial, solicitado e indicado pelo mdico assistente ou cirurgio-dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que no se caracterize como internao e desde que previsto no Rol ANS previsto na RN n 211/10 para o segmento ambulatorial; III. Medicamento registrado/regularizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, utilizado no procedimento diagnstico e teraputico contemplado no Rol da ANS- RN n 211/10, exclusivamente quando administrado em unidade de sade e solicitado pelo mdico assistente; IV. Consulta e sesso com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo, limitado ao nmero de sesses estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade previsto na RN n 211/10, bem como de acordo com a DUT estabelecida no Manual do Beneficirio e na regulamentao da ANS, desde que solicitada pelo mdico assistente; V. Psicoterapia, solicitada pelo mdico assistente, limitada ao nmero de sesses estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade previsto na RN n
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211/10, bem como de acordo com a DUT estabelecida no Manual do Beneficirio, bem como na regulamentao da ANS, que poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitado, conforme solicitao e indicao do mdico assistente; VI. Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10, solicitados pelo mdico assistente, que podero ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta; VII. Hemodilise e dilise peritonial CAPD; VIII. Quimioterapia oncolgica ambulatorial: baseada na administrao de medicamento para tratamento do cncer, incluindo medicamento para o controle de efeito adverso relacionado ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrio do mdico assistente, que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessitem ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro do estabelecimento de Unidades de Sade; a. Adjuvantes so medicamentos empregados de forma associada aos quimioterpicos citostticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinrgica ao tratamento. IX. Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 para a segmentao ambulatorial; X. Procedimento de hemodinmica ambulatorial: aquele que prescinde de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidade similar e que esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 para a segmentao ambulatorial; XI. Hemoterapia ambulatorial; XII. Cirurgia oftalmolgica ambulatorial, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estvel h pelo menos 01 (um) ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: (i) miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at - 4,0DC com a refrao medida atravs de cilindro negativo; (ii) hipermetropia at grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida atravs de cilindro negativo. Art. 25. A cobertura hospitalar com obstetrcia compreende: I. Internao hospitalar em clnica bsica especializada, centro de terapia intensiva, similar com ilimite de dias, solicitado pelo mdico assistente; II. Despesa referente a honorrio mdico, servio geral de enfermagem, exceto em carter particular, e alimentao; III. Atendimento por outros profissionais de sade, durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; IV. Exame complementar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 para o segmento hospitalar com obstetrcia, indispensvel para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamento, anestsico, gases medicinais, transfuso e sesso de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizado ou ministrado durante o perodo de internao hospitalar; V. Toda e qualquer taxa, incluindo material utilizado;
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VI. rtese e prtese, registrada na ANVISA, ligada ao ato cirrgico listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10; a. Cabe ao mdico ou dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS; b. O profissional solicitante deve justificar clinicamente sua indicao, quando solicitado, e oferecer pelo menos 03(trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas, ficando a escolha da CELOS. c. Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a CELOS, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CELOS. VII. Procedimento cirrgico buco-maxilo-facial listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 para a segmentao hospitalar, incluindo a solicitao de exame complementar e o fornecimento de medicamento, anestsico, gases medicinais, transfuso, assistncia de enfermagem, alimentao, rtese, prtese e demais materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar; VIII. Estrutura hospitalar necessria procedimento odontolgico passvel de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessita de internao hospitalar, incluindo exame complementar e fornecimento de medicamento, anestsico, gase medicinal, transfuso, enfermagem e alimentao utilizada durante o perodo de internao hospitalar; a. O imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno; b. O cirurgio-dentista e/ou mdico assistente ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para realizar procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao beneficirio, assegurando as condies adequadas para a execuo do procedimento, assumindo a responsabilidade tcnica e legal pelo ato praticado; c. Honorrios do cirurgio-dentista e materiais odontolgicos utilizados na execuo do procedimento odontolgico ambulatorial na situao de imperativo clnico, necessitar ser realizado em ambiente hospitalar, no esta includo na cobertura hospitalar. IX. Procedimento considerado especial, cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: a. Hemodilise e dilise peritonial - CAPD; b. Quimioterapia oncolgica ambulatorial; c. Radioterapia: procedimento descrito no Rol ANS - RN n 211/10 para a segmentao ambulatorial e hospitalar; d. Hemoterapia; e. Nutrio parenteral ou enteral; f. Procedimento diagnstico e teraputico em hemodinmica descrito no Rol ANS RN n 211/10; g. Embolizao listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10; h. Radiologia intervencionista;
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i. Exame pr-anestsico ou pr-cirrgico; j. Procedimento de reeducao e reabilitao fsica listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10, que poder ser realizado tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitao e indicao do mdico assistente; X. Cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer; XI. Cirurgia plstica reparadora de rgos e funes, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade previsto na RN n 211/10; XII. Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10, e procedimentos a ele vinculados, respeitada a DUT estabelecida no Manual do Beneficirio, bem como na regulamentao da ANS, incluindo as despesas necessrias sua realizao, no que couber: a. Despesas assistenciais com doadores vivos; b. Medicamentos utilizados durante a internao; c. Acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d. Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS; 1. O procedimento de transplante, no mbito da prestao de servio de sade suplementar, estar submetido legislao especfica vigente. I. O Beneficirio candidato a transplante de rgo proveniente de doador cadver, conforme legislao especfica deve, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs e sujeitar-se ao critrio de fila nica de espera e de seleo; II. A entidade privada e equipe especializada dever observar o regulamento tcnico legislao vigente do Ministrio da Sade que dispe sobre a forma de autorizao e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante SNT; III. competncia privativa da CNCDO, dentro da funo de gerenciamento que lhe atribuda pela legislao em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecido e rgo ao estabelecimento de sade autorizado em que se encontre o receptor. XIII. Procedimento relativo ao pr-natal e da assistncia ao parto e puerprio; XIV. Assistncia ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficirio, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, desde que o Beneficirio (pai ou me do recm-nascido) tenha cumprido carncia de 300 dias para parto a termo; XV. Atendimento em carter de home care, conforme previsto neste Regulamento. Art. 26. Na ateno prestada aos portadores de transtornos mentais sero observados: a. O atendimento ambulatorial e em consultrios ser priorizado, utilizando a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico quando houver indicao do mdico assistente; b. Haver cobertura para os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses autoinfligidas;
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c. No plano com cobertura hospitalar haver cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com a DUT estabelecida no Manual do Beneficirio, bem como na regulamentao da ANS; c.1. Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionando ao beneficirio a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar. d. Os casos de internao decorrentes de transtornos psiquitricos, haver coparticipao de 20% (vinte por cento), incidentes sob o valor dos servios utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes poca da contratao, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internao, por ano, contnuos ou no. Art. 27. O presente Contrato garante, ainda: a. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade previsto na RN n 211/10, observadas, ainda, a DUT prevista no Manual do Beneficirio, bem como na regulamentao da ANS vigente na data do evento; b. Participao de mdico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10, caso haja indicao clnica; c. Procedimentos realizados por laser, radiofrequncia, endoscopia, laparoscopia e demais escopias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10. Art. 28. A cobertura odontolgica compreende atendimentos odontolgicos, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 para a segmentao odontolgica, bem como os procedimentos odontolgicos determinados pela CELOS, realizados em consultrios credenciados ou centros clnicos odontolgicos da rede prestadora de servios vinculada a este Regulamento, conforme relao a seguir: I. Procedimentos de DIAGNSTICO: a. Consulta Odontolgica inicial; b. Condicionamento em odontologia c. Teste de fluxo salivar d. Diagnstico anatomopatolgico pea cirrgica material de puno. II. Procedimentos de URGNCIA / EMERGNCIA a. Tratamento de odontalgia aguda; b. Imobilizao dentria temporria; c. Recimentao de pea/trabalho prottico; d. Tratamento de alveolite; e. Colagem de fragmentos dentrios; f. Inciso e drenagem (intra ou extra-oral) de abcesso, hematoma ou flegmo da regio buco-maxilo-facial; g. Reimplante de dente avulsionado com conteno;
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h. Restaurao temporria; i. Controle de hemorragia com ou sem aplicao de agente hemosttico; j. Remoo fratura dental; k. Endo-pulpectomia. III. Procedimentos de RADIOLOGIA: a. Radiografia periapical; b. Radiografia interproximal - bite-wing; c. Radiografia oclusal; d. Radiografia Panormica de mandbula/maxila (ortopantomografia); e. Radiologia ATM; f. Telerradiografia; g. RX mo; h. Tomografia face. IV. Procedimentos de PREVENO EM SADE BUCAL: a. Atividade Educativa; b. Controle de biofilme dental (placa bacteriana) c. Aplicao Tpica de Flor; d. Profilaxia - polimento coronrio; e. Profilaxia por arco; f. Aplicao de selante; g. Dessensibilizao dentria; h. Remineralizao dentria; i. Teraputica bsica. V. Procedimentos de DENTSTICA: a. Aplicao de cariosttico; b. Adequao do meio bucal; c. Restaurao de amlgama; d. Faceta em resina fotopolimerizvel; e. Restaurao resina fotopolimerizvel; f. Ncleo de preenchimento; g. Ajuste oclusal; h. Restaurao em ionmero de vidro; i. Restaurao em resina fotopolimerizvel; j. Restaurao temporria /tratamento expectante; k. Tratamento restaurador atraumtico; l. Remoo de fatores de reteno de biofilme dental (placa bacteriana); m. Restaurao inlay e onlay, indireta metlica. VI. Procedimentos de PERIODONTIA: a. Raspagem supra-gengival e polimento coronrio; b. Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal; c. Imobilizao dentria temporria ou permanente; d. Gengivectomia/gengivoplastia; e. Aumento de coroa clnica; f. Cunha proximal; g. Cirurgia periodontal a retalho; h. Tratamento de abscesso periodontal;
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i. Enxerto; j. Rizectomia; k. Manuteno tratamento cirrgico. VII. Procedimentos de ENDODONTIA: a. Capeamento pulpar direto excluindo restaurao final; b. Pulpotomia/Pulpectomia; c. Remoo de corpo estranho intracanal; d. Tratamento endodntico em dentes permanentes; e. Retratamento endodntico de dentes permanentes; f. Tratamento endodntico em dentes decduos; g. Tratamento endodntico em dente com rizognese incompleta; h. Tratamento de perfurao radicular/cmara pulpar; i. Remoo de ncleo intra-canal; j. Remoo de pea/trabalho prottico k. Curativos. VIII. Procedimentos de CIRURGIA: a. Alveoloplastia; b. Apicectomia caninos; c. Apicectomia unirradicular; d. Apicectomia birradicular; e. Apicectomia trirradicular; f. Apicectomia unirradicular com obturao retrgrada; g. Apicectomia birradicular com obturao retrgrada; h. Apicectomia trirradicular com obturao retrgrada; i. Apicectomia pr-molares; j. Bipsia (Lbio, Boca, Lngua, Glndula Salivar, Mandbula/Maxila); k. Coroa provisria prensada em resina; l. Sutura de ferida buco-maxilo-facial; m. Cirurgia para trus/exostose (unilateral, bilateral); n. Exrese ou Exciso de mucocele, rndula ou clculo salivar; o. Exodontia a retalho; p. Exodontia de raiz residual; q. Exodontia simples de permanente; r. Exodontia simples de decduo; s. Reduo de fratura alvolo dentria; t. Frenotomia/Frenectomia labial; u. Frenotomia/Frenectomia lingual; v. Implante; w. Remoo de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados); x. Reduo fratura: malar, simples, cominutiva, complexa, maxila; y. Tratamento cirrgico de fstulas buco-nasais ou buco-sinusais; z. Tratamento de tumores benignos e hiperplasia de tecidos sseos/cartilaginosos na mandbula/maxila; aa. Tratamento de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles da regio buomaxilo-facial; ab. Tratamento de tumores benignos odontognicos sem reconstruo; ac. Ulectomia/Ulotomia;
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ad. Amputao radicular com ou sem obstruo retrgrada; ae. Osteoplastia e osteotominas; af. Reconstruo da mandbula; ag. Palatoplastia; ah. Resseco tumoral; ai. Hemimandibuletomia, mandibulectomia; aj. Exrese de pequenos cistos de mandbula / maxila; ak. Puno aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em leses ou stios especficos da regio buo-maxilo-facial; al. Aprofundamento/ aumento de vestbulo; am. Bridectomia/ bridotomia; an. Odonto-seco; ao. Reduo de luxao da ATM. IX. Procedimentos de ODONTOPEDIATRIA: I. Fluorterapia; II. Aplicao cariostatico; III. Ulotomia e ulectomia; IV. Pulpotomia; V. Endodontia decidios; VI. Exodontia decidios; VII. Sesso condicionamento; VIII. Mantenedor; IX. Placa hanley; X. Arco lingual. X. Procedimentos de PRTESE DENTAL: I. Coroa unitria provisria com ou sem pino/provisrio para preparo de RMF II. Coroa de acetato, ao ou policarbonato; III. Coroa total de cermero unitria - inclui pea prottica; IV. Coroa total metlica unitria - inclui pea prottica. V. Ncleo metlico fundido/ncleo pr-fabricado - inclui a pea prottica; VI. Restaurao metlica fundida (RMF) unitria-inclui pea prottica; VII. Prtese total ou parcial, fixa; VIII. Overdenture superior e inferior; IX. Tracionamento inclusos; X. Placa, ajuste oclusal e expansora removvel; XI. Djuntor palatino; XII. Manuteno ortodntica.

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CAPTULO VII DO PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO Art. 29. As internaes hospitalares ocorrero em acomodaes individuais, conhecida como apartamento standard/privativo, com direito a um acompanhante. 1. No havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo CELOS SADE, na acomodao em que o Beneficirio foi inscrito, a ele ser garantido o acesso acomodao em nvel superior prevista, sem nus adicional, na rede credenciada, at que haja disponibilidade de leito, quando ser providenciada a transferncia. 2. Haver cobertura para alimentao somente ao acompanhante de paciente com idade at 21 anos e/ou superior a 60 anos, ou portador de necessidades especiais desde que prescrito pelo mdico ou cirurgio-dentista assistente e autorizado pela CELOS. 3. Esto cobertas as despesas, conforme indicao do mdico assistente e previso da Lei n. Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (compreendida pelas 24 horas aps o parto), limitadas quelas fornecidas pelo hospital. 4. O direito a acompanhante no momento do parto, previsto neste Regulamento, estar coberto somente quando o mdico assistente ou a equipe do hospital concordem com a sua presena. 5. No sero pagas as despesas de internao hospitalar decorrentes de procedimentos sem cobertura pelo Plano CELOS SADE. 6. No haver o direito a acompanhante quando o paciente estiver internado em leitos de tratamento intensivo que no permitam a presena de acompanhante. CAPTULO VIII DA REMOO Art. 30. Ser garantida a remoo inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessria, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos neste Regulamento, desde que decorrente de situao de urgncia ou de emergncia, hiptese em que a autorizao deve ser requerida at o 1 dia til subseqente remoo, ou necessidade tcnica, devidamente justificada em relatrio mdico circunstanciado, acompanhado de autorizao prvia da CELOS.

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CAPTULO IX DO REEMBOLSO Art. 31. O CELOS Sade assegurar o reembolso ao Titular, nos limites das obrigaes deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficirio com assistncia sade. 1. O pagamento do reembolso ser efetuado de acordo com os valores da Tabela do Plano, vigente data do evento, descontados eventuais valores de coparticipao, no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados da apresentao dos documentos que atendam comprovao da despesa efetuada. 2. Quaisquer dbitos do Titular relativos ao Plano CELOS SADE sero abatidos do crdito de reembolso. 3. Somente sero reembolsadas as despesas referentes s notas fiscais ou recibos de pagamentos apresentados CELOS at 60 (sessenta) dias da data das respectivas emisses. 4. O reembolso das despesas com acupuntura somente ser realizado se apresentados recibos de pessoas fsicas ou jurdicas identificando o mdico que realizou o procedimento. 5. Para validao do reembolso das despesas com fisioterapia, acupuntura, psicologia, terapia ocupacional, nutrio faz-se necessria a apresentao do encaminhamento do mdico assistente. Art. 32. O Titular ser reembolsado em 50% (cinqenta por cento) do valor da despesa decorrente da aquisio de medicamentos especficos para o tratamento de doenas crnicas conforme Rol abaixo, desde que conste de laudo mdico comprobatrio em formulrio padro da CELOS e aprovado pelo mdico auditor da CELOS. I. Acidente vascular cerebral; II. AIDS; III. Agranulocitose; IV. Anemia aplstica; V. Artrite reumatide; VI. Cirrose heptica; VII. Diabetes mellitus; VIII. Dislipidemias; IX. Dermatomiosite; X. Doena de crohn; XI. Doena de paget; XII. Doenas coronarianas; XIII. Doena inflamatria crnica intestinal; XIV. Doena pulmonar obstrutiva crnica; XV. Doena refluxo gastroesofgico; XVI. Embolia pulmonar;
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XVII. Endocrinopatias; XVIII. Endometriose; XIX. Epilepsia; XX. Esclerose sistmica; XXI. Espondiloartropatias; XXII. Esofagite; XXIII. Febre reumtica; XXIV. Glaucoma; XXV. Hansenase; XXVI. Hepatite crnica tipo b; XXVII. Hepatite crnica tipo c; XXVIII. Hiperplasia prosttica benigna; XXIX. Hipertenso arterial sistmica; XXX. Insuficincia arterial perifrica; XXXI. Insuficincia cardaca; XXXII. Insuficincia renal crnica; XXXIII. Lpus eritematoso sistmico; XXXIV. Mal de parkison; XXXV. Neoplasia maligna; XXXVI. Osteoartrose; XXXVII. Osteoporose; XXXVIII. Pancreatite crnica; XXXIX. Psicose; XL. Psorase; XLI. Poliarterite nodosa; XLII. Policetemia vera; XLIII. Retocolite ulcerativa inespecfica; XLIV. Sndrome de sjogrem; XLV. Sndrome do olho seco; XLVI. Transplante de rgos; XLVII. Tuberculose; XLVIII. Trombocitose; XLIX. Trombose venosa profunda; L. Ulcera de estase; LI. lcera gstricas e duodenais. 1. A cobertura do reembolso valer a partir da data de emisso do laudo do mdico assistente, se cadastrada na CELOS no prazo de 30 dias. Aps este prazo, a data de referncia para reembolso ser a data de aprovao do mdico auditor da CELOS. 2. A quantidade de medicamentos a ser reembolsado ao Titular ser limitada ao prescrito pelo mdico assistente.

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CAPTULO X DOS SERVIOS NO COBERTOS Art. 33. Esto excludos da cobertura do CELOS SADE os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, servios ou procedimentos no descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes de: I. Procedimentos que exijam autorizao prvia, realizados revelia da CELOS sem atendimento s condies previstas neste Regulamento; II. Atendimentos prestados antes do incio da vigncia contratual ou do cumprimento das carncias, respeitadas as demais condies contratuais; III. Tratamento clnico ou cirrgico experimental, ou seja, aquele que emprega medicamento, produto para a sade ou tcnica no registrado/no regularizado no pas, bem como, aquele considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina . CFM, e, ainda, aquele cuja indicao no conste bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label); IV. Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que no visam restaurao parcial ou total da funo de rgo ou de parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congnita; V. Inseminao artificial, entendida como tcnica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas; VI. Cirurgia plstica esttica de qualquer natureza; VII. Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade esttica, assim como em clnica de emagrecimento, repouso, estncia hidromineral, estabelecimento para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; VIII. Transplantes, exceo dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10; IX. Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem registro vigente na ANVISA; X. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo mdico assistente para administrao em ambiente externo ao de unidade de sade, ressalvadas as hipteses de reembolso previstas neste Regulamento; XI. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao Hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade CITEC; XII. Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico, conforme os seguintes conceitos: prtese como qualquer material permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido e rtese como qualquer material permanente ou transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico os materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico;
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XIII. Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; XIV. Casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; XV. Internao hospitalar para fins de repouso; XVI. Estada em estncia hidromineral e climtica, mesmo por indicao mdico XVII. Servios extraordinrios eventualmente prestados pelo hospital,direta ou indiretamente, e no relacionados estritamente com o tratamento do Beneficirio, tais como telefonemas, telegramas, etc; XVIII. Mamoplastia, ainda que por hipertrofia e/ou repercusso na coluna vertebral, ou aps cirurgia de mama; XIX. Gastroplastia reincidente; XX. Aplicao de vacinas preventivas e hipossensibilizantes; XXI. Servio de enfermagem particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar XXII. Procedimento no discriminado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS previsto na RN n 211/10 ou no previsto neste Regulamento; XXIII. Confeco, compra, conserto, ajuste, aluguel de aparelhos ortopdicos em geral, colches, cadeiras, culos, lentes oculares e aparelho para surdez; XXIV. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; XXV. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da rea geogrfica de abrangncia do plano, exceo das consultas mdicas e odontolgicas que podem ser realizadas em todo territrio nacional, pelo sistema de livre escolha de prestadores e sero posteriormente reembolsados, conforme previsto no Regulamento; XXVI. Alimentao fornecida pelo hospital ao acompanhante do Beneficirio, exceto para pacientes menores de 21 anos, com idade igual ou superior a 60 anos, portadores de necessidades especiais; XXVII. Despesa de acompanhante, exceto da mulher durante trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (compreende 24 hs aps parto), nos termos definidos neste Regulamento; XXVIII. Despesa hospitalar extraordinria como: servio telefnico, uso de televiso, alimentao no prevista no tratamento, lavar roupa, produto de toalete, higiene pessoal e outras despesas no vinculadas cobertura do Regulamento; XXIX. Estada de paciente ou acompanhante em hotel, penso ou similares; XXX. Cirurgia para mudana de sexo; XXXI. Avaliao pedaggica; XXXII. Orientaes vocacionais; XXXIII. Psicoterapia com objetivos profissionais; XXXIV. Especialidade mdica ou Odontolgica no reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e Odontologia; XXXV. Qualquer atendimento domiciliar, mesmo que de urgncia e emergncia; XXXVI. Remoo domiciliar; XXXVII. Exame para piscina, ginstica, necropsia, medicina ortomolecular, mineralograma do cabelo; XXXVIII. Investigao de paternidade, maternidade ou consanguinidade; XXXIX. Procedimentos Odontolgicos para fins estticos; XL. Substituio de restauraes odontolgicas para efeitos estticos; XLI. Disfunes de ATM (articulao temporo-mandibular);
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XLII.Tratamento ortodntico, fornecimento, aluguel e aquisio de equipamento e aparelho ortodntico quebra ou perda desse, ressalvada a manuteno ortodntica prevista neste Regulamento; XLIII. Prtese odontolgica, salvo a prevista expressamente neste instrumento; XLIV. Transplante odontolgico sseo; XLV. Servio odontolgico com material importado, porcelana ou metal nobre; XLVI. Restaurao odontolgica com resina fotopolimerizvel em dente posterior exclusivamente para fins estticos; XLVII. Necropsia de adulto, criana, feto e exame de placenta preparao de corpo, taxa de morgue, velrio e afins; XLVIII. Qualquer forma de medicina alternativa (Shiatsu, Do-In, Fitoterapia, Ventosas, Moxabustao, Florais de Bach, etc); XLIX. Procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suasconseqncias, molstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a sade ocupacional. XLIX. Procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suas conseqncias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a sade ocupacional. CAPTULO XI DO LOCAL DA PRESTAO DOS SERVIOS Art. 34. A assistncia sade ser prestada no Estado de Santa Catarina, sendo a rea de abrangncia geogrfica do Plano de Sade CELOS qualificada como Estadual. CAPTULO XII DOS MECANISMOS DE REGULAO Seo I Do Carto Individual de Identificao Art. 35. O Plano CELOS SADE fornecer ao Titular e Dependente o Carto Individual de Identificao, com prazo de validade, cuja apresentao, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruio dos direitos e vantagens deste Regulamento. Pargrafo nico. A emisso de segunda via do Carto Individual de Identificao ficar condicionada ao recolhimento antecipado do valor correspondente ao custo de sua emisso. Art. 36. obrigao do Beneficirio, na hiptese de cancelamento de sua inscrio no Plano CELOS SADE, devolver o respectivo Carto Individual de Identificao e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CELOS, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuzos resultantes do uso indevido desses
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documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CELOS, a partir da excluso do Beneficirio. Seo II Das Condies de Atendimento Art. 37. O Plano CELOS Sade prestar seus servios por meio dos seguintes sistemas: I. escolha dirigida, compreende atendimento prestado aos Beneficirios no mbito do Estado de Santa Catarina, por meio de: a. rede credenciada pela CELOS; b. rede terceirizada, formada por meio de convnios de reciprocidade com entidades congneres ou de outra operadora em regies ou localidades com dificuldades ou carncia de contratao. II. livre escolha, compreende o ressarcimento de despesas pagas diretamente pelo Beneficirio a profissionais e estabelecimentos no credenciados, em relao s consultas mdica e odontolgica em mbito nacional, conforme valores especificados na tabela de honorrios e servios contratada para a rede credenciada da CELOS, em vigor na data do atendimento. Art. 38. Sero disponibilizadas informaes da Rede de Prestadores de Servio Credenciados pelo Plano CELOS SADE, na forma da legislao aplicvel. Art. 39. A CELOS reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de servios, obedecido aos trmites legais existentes, principalmente no que se refere mudana de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei n. 9.656/1998, ou em virtude de permisso decorrente de Lei ou de ato normativo do rgo regulador e fiscalizador. 1. facultada a substituio de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicao ao Beneficirio e ANS com 30 (trinta) dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias em vigor. 2. Caso a CELOS decida substituir entidade hospitalar, durante perodo de internao de Beneficirio, ser garantido pagamento das despesas relacionadas com a internao at a alta hospitalar determinada pelo mdico assistente, exceto caso de infrao norma sanitria, a CELOS providenciar suas expensas, a transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo continuao da assistncia sade. 3. No caso de reduo de entidade hospitalar, necessria autorizao prvia do Conselho Deliberativo da CELOS, bem como a alterao cadastral na ANS. Art. 40. As consultas mdicas e odontolgicas sero efetuadas em consultrios ou em clnicas de livre escolha do Beneficirio.
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Pargrafo nico. No ser considerada nova consulta o retorno ao mdico assistente para apresentao de exames at 30 (trinta) dias aps o atendimento. Art. 41. Os servios de diagnstico e de terapia descritos neste Regulamento, incluindo exames, somente podero ser realizados se solicitados por profissional mdico e dependero de autorizao prvia da CELOS, exceo dos exames cujo custeio no ultrapasse o valor de R$ 120,00 (cento e vinte reais), valor este reajustado na data da avaliao atuarial anual, no ms de outubro, pelo ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo - IPCA ou ndice que vier a substitu-lo. Art. 42. A internao ser processada mediante autorizao da CELOS aps a anlise da guia de internao expedida pelo mdico assistente, justificando as razes da internao, indicando o diagnstico, o tratamento prescrito e a durao prevista da internao. 1. No ser permitida a internao para realizao de exame com o nico fim de esclarecimentos de diagnstico, quando o procedimento puder ser realizado em ambulatrio. 2. No caso de internao em maternidade, o atendimento ser efetuado pelo mdico de planto. 3. No sero pagas as despesas de internao decorrentes de procedimentos sem cobertura pelo Plano CELOS Sade. 4. Ser paga internao hospitalar no ambiente domiciliar.Home Care, condicionada ao agravamento da doena, evoluindo para estagio irreversvel (terminal), no ser liberado para pacientes com seqelas irreversvel de longo prazo. Art.43. As internaes hospitalares e/ou realizao de exames complementares a serem efetuados fora do Estado de Santa Catarina, bem como as internaes hospitalares psiquitricas, esto condicionadas emisso de autorizao prvia pela CELOS. Art. 44. A autorizao prvia, nos casos citados neste Regulamento, poder ser obtida na CELOS. 1. Por ocasio da concesso de autorizao prvia, a CELOS garantir, ao Beneficirio, atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento de sua solicitao. 2. Em caso de divergncia mdica ou odontolgica na concesso da autorizao prvia, ser garantida a instaurao de junta mdica, para definio do impasse, constituda pelo profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo Beneficirio, por mdico da CELOS e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da CELOS.
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3. No caso de urgncia ou emergncia, o Beneficirio, ou quem por ele responda, ter o prazo de 2 (dois) dias teis contados da data da realizao do atendimento para providenciar os documentos acima mencionados, sob pena da CELOS no se responsabilizar por quaisquer despesas. Art. 45. Para cobertura dos servios de psicologia e fonoaudiologia, o Plano CELOS Sade manter convnios especficos cuja utilizao obedecer aos seguintes critrios: I. psicologia: sero permitidas 04 (quatro) sesses mensais por Beneficirio; II. fonoaudiologia: ser permitida 01 (uma) consulta inicial (triagem) e 04 (quatro) sesses mensais por Beneficirio. Art. 46. A CELOS se reserva o direito de efetuar percia em qualquer procedimento, sempre que julgar a medida necessria. Art. 47. A CELOS no se responsabilizar por qualquer acordo ajustado particularmente pelos Beneficirios com o prestador do atendimento ou do servio, correndo estas despesas por conta exclusiva do Beneficirio. Art. 48. No caber responsabilidade alguma a CELOS, ao CELOS Sade, ou s Patrocinadoras por impercia, erro ou omisso de quaisquer profissionais da rea da sade que, direta ou indiretamente, participem do tratamento, inclusive de quaisquer prepostos do estabelecimento hospitalar designado ou escolhido. CAPTULO XIII DOS PERODOS DE CARNCIA Art. 49. Os servios previstos neste Regulamento sero prestados ao Beneficirio regularmente inscrito, aps o cumprimento dos seguintes prazos de carncias, contados a partir da data de incio da adeso ao CELOS Sade: I. Urgncia ou Emergncia mdica e odontolgica: 24 (vinte e quatro) horas; II. Consultas todas especialidades: 24 (vinte e quatro) horas; III. Exames e tratamentos mdicos e odontolgicos: 90 (noventa) dias; IV. Parto a termo: 300 (trezentos) dias; V. Internaes: 180 (cento e oitenta) dias; VI. Demais casos. 1. No sero exigidas as carncias acima previstas para o Titular que inscrever no CELOS SADE em at 30 dias do ingresso na Patrocinadora, bem como o grupo familiar que for inscrito nesse perodo. 2. O Dependente que passar condio de Titular, nos termos expressamente admitidos neste Regulamento, ficar isento do cumprimento das carncias regulamentares, desde que efetue sua inscrio no prazo de 30 (trinta) dias aps a perda das condies de dependncia.
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3. No sero exigidas as carncias acima previstas quando da incluso do recm nascido, filho(a) natural ou adotivo do Titular, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias da data do nascimento ou da adoo e que o Titular (pai ou me) tenha cumprido o prazo de carncia de 300 (trezentos) dias para parto a termo. 4. Ser aproveitada a carncia do Titular para a incluso do seu filho adotivo. CAPTULO XIV DO PLANO DE CUSTEIO Art. 50. O custeio do Plano CELOS SADE ser atendido pelas seguintes fontes de receita: I. contribuio mensal dos Titulares, para cobertura da despesa assistencial, correspondente aplicao dos percentuais estabelecidos por faixa salarial sobre o Salrio de Contribuio SC, definido no 1 deste artigo, respeitados os pisos, tetos e demais especificaes previstas no Plano de Custeio Anual do Plano CELOS Sade; II. contribuio mensal das Patrocinadoras, para cobertura da despesa assistencial, corresponde ao somatrio das contribuies mensais dos Titulares Ativos, Ativos Vinculados enquanto estiverem vinculados a Contrato de Demisso Incentivada da mesma, e dos Titulares Assistidos; III. co-participao do Titular nas despesas com consultas e exames complementares, realizada por ele ou qualquer dependente de sua famlia, na proporo estabelecida no Plano de Custeio Anual do Plano CELOS Sade; IV. receita de aplicao do patrimnio; V. doaes, subvenes, legados e rendas extraordinrias. 1.Ser considerado Salrio de Contribuio - SC, para fins deste Regulamento: a. Para o Titular Ativo, o somatrio do Salrio Base e das parcelas da Remunerao Fixa percebidos mensalmente pelo empregado, estabelecidas em Lei, em Sentenas Normativas ou em Acordos Coletivos de Trabalho com as Patrocinadoras; b. Para o Titular Ativo Vinculado, o somatrio do Salrio Base e das parcelas da Remunerao fixa percebidos no ms imediatamente anterior data da resciso do contrato de trabalho do empregado com a Patrocinadora, atualizado nas mesmas pocas e pelos mesmos ndices de reajuste definidos em Lei, Sentenas Normativas e nos Acordos Coletivos de Trabalho firmados com as Patrocinadoras; c. Para o Titular Assistido (aposentado ou pensionista), o somatrio do Salrio Base e das parcelas da Remunerao fixa percebidos no ms imediatamente anterior data da concesso do benefcio de aposentadoria ou penso, atualizado nas mesmas pocas e pelos mesmos ndices de reajuste definidos em Lei, Sentenas Normativas e nos Acordos Coletivos de Trabalho firmados com as Patrocinadoras; 2. As contribuies previstas nos incisos I e II do caput devero ser suficientes para a cobertura das despesas assistenciais e no-assistenciais do Plano CELOS Sade, bem como para a constituio das garantias financeiras exigidas pela
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Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e de quaisquer outras provises ou fundos determinados atuarialmente, em funo da necessidade do plano. 3. Os percentuais de contribuio mencionados no inciso I do caput, definidos em funo da faixa salarial do Titular, esto estabelecidos da Tabela de Contribuio prevista no Plano de Custeio Anual do Plano CELOS Sade, que ser reavaliado anualmente, no ms imediatamente posterior data-base do Acordo Coletivo das Patrocinadoras, e submetido aprovao do Conselho Deliberativo da CELOS, sendo admitida a adoo de percentual nico de contribuio para todas as faixas etrias. 4. A contribuio mensal devida pelos Participantes Titulares e pelas Patrocinadoras dar cobertura ao grupo familiar inscrito no Plano, entendendo-se por grupo familiar o Titular e seus dependentes diretos inscritos. 5. Os valores dos pisos e tetos mencionados no inciso I do caput sero reajustados anualmente, no ms de janeiro de cada ano, pela variao acumulada do ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo - IPCA do IBGE apurada no ano anterior. Art. 51. Os percentuais de contribuio estabelecidos na Tabela de Contribuio podero ser alterados sempre que houver indcios de desequilbrio econmicofinanceiro do Plano CELOS SADE, atestado por avaliao atuarial, aps aprovao do Conselho Deliberativo da CELOS. 1. Caracterizam-se indcios de desequilbrio econmico-financeiro do Plano, entre outros fatores: a. Ocorrncia de sinistralidade superior ao previsto atuarialmente; b. Ocorrncia de descasamento entre reajuste aplicado ao Salrio de Contribuio e reajuste aplicado ao contrato de prestao de servios de sade; c. Alterao sensvel na composio do quadro de Beneficirios; d. Custos no previstos na Avaliao Atuarial imputados por Lei ou por Ato do rgo regulador e fiscalizador. 2. O reajuste decorrente do desequilbrio econmico-financeiro ser aplicado em momento diverso do reajuste financeiro previsto no 5 do artigo 50 deste Regulamento. Art. 52. As contribuies mensais previstas nos incisos I a III do caput do artigo 50 devero ser repassadas CELOS at o 5 dia til do ms subseqente ao de sua referncia. 1. O recolhimento das contribuies do Titular ser de responsabilidade da Patrocinadora, processado mediante autorizao do Titular, e poder ocorrer por meio de desconto na folha de pagamentos ou de benefcios ou emisso de boleto bancrio, conforme for o caso.

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2.No se verificando o recolhimento das contribuies, ficam a Patrocinadora e o Titular sujeitos ao pagamento de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do dbito principal, corrigidos com base no indexador atuarial do Plano CELOS SADE, acrescido de juros de 1% ao ms, pro rata die, independentemente da execuo das medidas judiciais cabveis. 3. As mesmas condies previstas no pargrafo anterior se aplicam Patrocinadora e ao Titular, solidariamente, para o recolhimento das co-articipaes e demais despesas vinculadas utilizao dos servios do Plano. Art. 53. Ser constitudo Fundo especfico, formado pelo saldo remanescente das contribuies, aps a deduo dos pagamentos das despesas do Plano. Art. 54. O Plano CELOS Sade ser custeado exclusivamente por recursos destinados sade. CAPITULO XV DA ADMINISTRAO DO PLANO DE SADE CELOS Art. 55. O Plano de Sade CELOS administrado pela Diretoria Executiva da CELOS, de acordo com as diretrizes fixadas pelo Conselho Deliberativo. Seo I Da Diretoria Executiva Art. 56. So atribuies da Diretoria Executiva: I. orientar e acompanhar a execuo das atividades tcnicas e administrativas, obedecido ao Regulamento do Plano de Sade CELOS e as diretrizes fixadas pelo Conselho Deliberativo; II. receber a crdito de fundo especfico as contribuies mensais dos participantes e patrocinadoras; III. aplicar no mercado de capitais os recursos arrecadados, zelando pela segurana e adequada rentabilidade das aplicaes; IV. contabilizar a movimentao financeira do CELOS Sade, emitindo relatrios peridicos de sua situao; V. divulgar o CELOS Sade, mantendo os beneficirios informados sobre regulamentos, convnios e aspectos operacionais; VI. responsabilizar-se pelo relacionamento com os rgos governamentais competentes; VII. promover, gerenciar e fiscalizar, de acordo com critrios estabelecidos pelo Conselho Deliberativo, convnios com prestadores de servios, zelando por sua qualidade, bom atendimento e adequada abrangncia de cobertura inclusive convnios de reciprocidade;

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VIII. contratar, conforme critrios estabelecidos pelo Conselho Deliberativo, empresas ou profissionais qualificados para executarem os trabalhos de auditoria, percias mdicas e avaliaes atuariais do CELOS Sade; IX. propor ao Conselho Deliberativo alteraes no custeio, por recomendao atuarial; X. propor ao Conselho Deliberativo alteraes regulamentares e atos normativos, quando for o caso, particularmente aqueles necessrios ao cumprimento da legislao e a manuteno do equilbrio financeiro e atuarial do plano. Seo II Do Conselho Deliberativo Art. 57. O Conselho Deliberativo o rgo de superviso, acompanhamento, fiscalizao, orientao e deliberao do CELOS SADE, com as seguintes atribuies: I. deliberar sobre alteraes no regulamento do CELOS SADE; II. deliberar sobre casos omissos no regulamento do CELOS SADE; III. avaliar e aprovar propostas de alterao no custeio do plano, com base me parecer atuarial; IV. acompanhar e avaliar permanentemente o desempenho do CELOS Sade, sob os aspectos econmico, financeiro, administrativo e atuarial; V. definir diretrizes para o bom desempenho do plano; VI.aprovar a tabela de preos das coberturas oferecidas, mdico e odontolgico. CAPTULO XVI DAS DISPOSIES GERAIS E TRANSITRIAS Art. 58. O CELOS SADE vigorar por prazo indeterminado. Art. 59. Ser mantida, em regime de extino, a inscrio de pai ou me feita pelo Beneficirio solteiro e sem filho, bem como a inscrio de "beneficirio por tutela/curatela", permitidas at 01/04/2001, por conta da vigncia de texto regulamentar anterior. Art. 60. Para o Titular Ativo que tiver suspenso seu contrato de trabalho com a Patrocinadora sua contribuio para o Plano CELOS SADE ser calculada com base no somatrio do Salrio Base e das parcelas da Remunerao Fixa percebidos na data da suspenso do contrato de trabalho. Este somatrio dever ser atualizado pelos ndices de reajuste definidos em Lei, Sentenas Normativas e nos Acordos Coletivos de Trabalho firmados com as Patrocinadoras. Pargrafo nico. Para o Titular que se enquadrar no "caput" deste artigo dever assumir integralmente a respectiva contribuio para o Plano CELOS Sade, incluindo tambm a parcela de responsabilidade da Patrocinadora.
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Art. 61. Para o Titular que na data da aprovao deste Regulamento encontra-se na condio de Assistido, o Salrio de Contribuio, observando o 1 do art. 50 do Regulamento, ser o seguinte: 1. Soma do Benefcio Total percebido de um dos Planos Previdencirios administrados pela CELOS mais o Benefcio percebidos pelo Regime de Previdncia Oficial, ambos atualizados anualmente pelos ndices de reposio dos respectivos benefcios. 2. No caso em que o Titular Assistido no possuir o Benefcio do Regime de Previdncia Oficial cadastrado na CELOS, ser adotado como Salrio de Contribuio o critrio previsto na letra "c" do 1 do art. 50 deste Regulamento. 3. No caso em que o Titular Assistido estive em gozo de benefcio pelo Plano Misto de Benefcios Previdencirios 001, administrado pela CELOS, e tiver sacado 100% (cem por cento) da Conta Individual de Aposentadoria - CIAP antes de ter entrado em gozo de benefcio no referido Plano, ser adotado como Salrio de Contribuio o maior valor resultante entre o critrio previsto no 1 deste artigo e o critrio previsto na letra "c" do 1 do art. 50 deste Regulamento. Art. 62. O(a) pensionista temporrio(a) tem assegurado(a) a sua permanncia no CELOS Sade condicionada ao limite de idade de 18 anos, se pertencente ao Plano Misto e 21 anos se integrante do Plano Transitrio. Aps o implemento da idade o direito ser extinto. Pargrafo nico. A contribuio integral devida por conta da hiptese tratada no caput deste artigo ser calculada conforme o valor da penso por morte percebida da CELOS e da previdncia oficial recebida por cada grupo familiar. Art. 63. Para o Titular, que no mbito do Plano de Sade Amhor, na data da aprovao deste Regulamento, encontra-se enquadrado no Benefcio Famlia, objeto do contrato firmado entre a CELOS e a Unimed Federao de Santa Catarina, quando do trmino da cobertura para o referido benefcio, poder ingressar no Plano CELOS Sade, na qualidade de Titular Assistido, contribuindo com base no critrio previsto na letra "c" do 1 do art. 50 deste Regulamento. Art. 64. Qualquer tolerncia, facilidade ou liberalidade ocorrida na execuo das regras atinentes ao presente Regulamento no implica perdo, novao, renncia ou alterao do pactuado. Art. 65. Os casos omissos sero apreciados e aprovados pela Diretoria Executiva, ad referendum do Conselho Deliberativo da CELOS. Pargrafo nico. A no aprovao pelo Conselho Deliberativo no implicar na ineficcia do ato especfico praticado pela Diretoria Executiva, valendo seus efeitos at a data que vier a ser fixada pelo Conselho Deliberativo, a qual no poder ser inferior a da primeira reunio aps o ato em exame.

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Art. 66. O Plano CELOS Sade poder ser extinto somente por deciso do Conselho Deliberativo da CELOS. Art. 67. Este Regulamento passa a vigorar a partir da data de sua aprovao pelo Conselho Deliberativo da CELOS. -0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-

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