RECIN NACIDO PREMATURO DE BAJO PESO

Enf. ped. Ma. Jovita Plascencia Ordaz. Enf. Perinatloga Rosalba Barbosa ngeles.

Introduccin
En los tres niveles de atencin mdica, la mortalidad perinatal es un indicador que permite evaluar la calidad de la atencin materno-infantil en un sistema de salud institucional, regional y nacional, identificando los factores contribuyentes y ubicando, desde un punto de vista general, la salud de una poblacin. Diversos estudios han demostrado que la etapa perinatal se ve influida por diversos fenmenos biolgicos, ambientales y econmicos que incrementan la morbimortalidad fetal y materna. Entre esos factores, cabe mencionar a la edad gestacional, alteraciones en el crecimiento intrauterino, anomalas congnitas e inmunidad pasiva trasmitida por la madre. Los problemas que con mayor frecuencia se asocian a la morbimortalidad fetal son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas en el embarazo que condicionan problemas de salud neonatal. Determinar el papel que juegan los diferentes niveles de atencin es crucial para mejorar las tasas de morbimortalidad perinatal en nuestro pas.

El primer nivel de atencin

Tambin llamado Atencin Primaria, tiene varios componentes primordiales que ejercen un impacto mayor en la mortalidad perinatal: la deteccin de poblacin de riesgo, la aplicacin de programas de prevencin y promocin de la salud, el control de los factores de riesgo en la gestacin, y la referencia de los casos que requieren una atencin ms especializada. En este sentido, las acciones ms urgentes que se deben realizar son: educacin a la comunidad cubriendo la mayora de la poblacin en edad reproductiva, el mejoramiento y la capacitacin del personal de salud, y el mejoramiento en el sistema de referencia y contrarreferencia de los pacientes.

El segundo nivel de atencin

Con recursos tecnolgicos y mdicos especializados, tiene como finalidad atender a la poblacin obsttrica de riesgo a travs del manejo y control de enfermedades maternas y de las complicaciones en el embarazo, lo que permite en lo posible y con los recursos disponibles, un mejor resultado materno y neonatal.

Los centros de tercer nivel de atencin

Son el recurso ms especializado y mejor dotado de tecnologa de vanguardia, destinado a la atencin de las complicaciones maternas y perinatales que requieren de la concentracin de recursos para abatir las tasas de mortalidad perinatal. Las causas especficas son: prematurez y sus consecuencias, bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento intrauterino, complicaciones mdicas graves del embarazo, defectos congnitos, etc. La mortalidad neonatal es un indicador sensible que evala la calidad de la atencin materno-infantil en un sistema de salud. Por ello, es necesario contar con informacin precisa y confiable acerca de las muertes que ocurren en nuestra poblacin, definiendo con mayor certeza las causas de dichos decesos. Este es el punto de partida real para identificar a la poblacin de mayor riesgo de muerte neonatal.

DEFINICIN DE CONCEPTOS (OMS) Mortalidad Neonatal

Es el riesgo de morir durante los primeros 28 das de vida extrauterina. Es el principal indicador de las expectativas de supervivencia de los recin nacidos (RN). Se reporta como: nmero de RN fallecidos antes de los 28 das de vida por cada 1000 nacidos vivos. Se incluye a todos los RN con 500 gramos o ms al momento de morir. La mortalidad neonatal representa un problema multifactorial de salud pblica, relacionado con la cobertura y calidad de los servicios de salud, as como con los factores socioeconmicos. En 1978, a nivel mundial se obtuvo una tasa de mortalidad infantil (TMI) de 87 por 1000 nacidos vivos estimados (NVE), descendiendo en 34% para el ao 1998, con una TMI 57 por 1000 NVE. La regin de las Amricas es la que ms ha disminuido su tasa de mortalidad infantil en los ltimos 20 aos, con 50% de reduccin; aunque la TMI ms baja se encuentra en Europa. A pesar de los avances cientficos y tecnolgicos en el rea de la salud perinatal, existen regiones con altos ndices de mortalidad materna y neonatal, sobretodo en los pases con mayor pobreza y marginacin. Las zonas que tienen servicios de salud con limitaciones tanto tcnicas como humanas reflejan una calidad baja de atencin, particularmente a las mujeres embarazadas, neonatos y pacientes peditricos menores de dos aos. En el continente Americano, los pases que ms han contribuido a esa reduccin de la TMI son: Chile (71.1%), El Salvador (66.3%), Cuba y Costa Rica (60%). Por otro lado, las TMI ms bajas en 1998 se registraron en los Estados Unidos de Norteamrica (EUA), Canad y Cuba (6, 7 y 9 por cada 1000 NVE, respectivamente). Guyana, Hait y Bolivia son los pases americanos con TMI ms altas. (Informe de avance 2005, los objetivos de desarrollo del milenio. Sistema de Naciones unidas en Mxico)

Nacido vivo
Se define como la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre de un producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo. Despus de dicha separacin, el producto respira o da cualquier otra seal de vida, tal como latidos cardiacos, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de msculos de contraccin voluntaria. Para fines estadsticos, se considera nacido vivo aquel producto que cumple esta definicin y tiene un peso mayor de 500 gramos.

Edad de gestacin
La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. La edad gestacional (EG) se expresa en das y semanas. (Ejemplo: 90 das de embarazo = 12.6 semanas de EG).

Defuncin fetal
Es la muerte de un producto de la concepcin antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. Indica la defuncin, la circunstancia de que despus de la separacin, el feto no respira ni da seales de vida como latido cardaco, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.

Defuncin fetal tarda

Es aquella que incluye a todos los fetos con peso igual o mayor de 500 gramos. Si no se dispone del peso se consideran aquellos que tienen >22 semanas de EG, o una talla >25 cm.

Mortalidad infantil
Es la probabilidad que tiene un nacido vivo de morir en el primer ao de vida.

Peso bajo al nacer

<2500 gramos.

Muy bajo peso al nacer

<1500 gramos.

Extremo bajo peso al nacer

<1000 gramos.

RN de pretrmino
Menos de 37 semanas completas de EG (menos de 259 das).

RN a trmino
37 a 41.6 semanas completas de EG (259 a 293 das).

RN postrmino
42 semanas completas de EG o ms (294 das o ms). En muchos pases se consideran prematuros a todos los RN menores de 38 semanas de EG. La propuesta de la Dra. Lubchenco es con base en la mayor morbilidad neonatal y problemas del desarrollo a largo plazo que se observan en los RN menores de 37 semanas de EG.

La salud del neonato en el contexto epidemiolgico nacional

Se estima que en nuestro pas se embarazan cada ao alrededor de tres millones de mujeres y de stas nacen aproximadamente 2.5 millones de NV. Esos datos suponen una mortalidad perinatal cinco a ocho veces mayor que en los pases desarrollados, en los que 70% de la poblacin obsttrica no presenta factores de riesgo, su control es simple y no requieren de infraestructura de alto costo. En la regin de las Amricas, Mxico ocupa el lugar 20 en mortalidad infantil, a pesar de que en el periodo de 1978 a 1998 se logr una reduccin de 45.6 por 1000 NV y una TMI de 31 por 1000 NV. En la actualidad, el pas ha alcanzado importantes avances en materia de salud y de desarrollo social, pero paralelamente prevalecen serios rezagos en este campo, lo cual representa un horizonte de oportunidades en la lucha por lograr mejores condiciones de salud, particularmente para las mujeres y la poblacin infantil. La mortalidad materna e infantil son dos de los indicadores ms relevantes de injusticia social e inequidad de gnero. Afectan primordialmente a las entidades federativas con menor desarrollo socioeconmico, a las comunidades rurales y a las poblaciones indgenas. Aproximadamente 400 mil partos no son atendidos en instituciones de salud pblicas o privadas, con las consecuentes repercusiones en la salud de la madre y el neonato. Diariamente se registran en Mxico cuatro defunciones maternas y 110 muertes de nios y nias menores de un ao de edad, la mayora por causas prevenibles mediante una buena atencin mdica. Al interior del pas se presenta un alto nivel de desigualdad, la mortalidad infantil ms alta se observa en los estados con mayores niveles de marginacin y pobreza, como son: Chiapas, Oaxaca y Guerrero, donde el riesgo de morir es 60% superior en comparacin a los estados con niveles de marginacin ms bajos, como son Coahuila, Baja California, Nuevo Len y el Distrito Federal. Es importante destacar que la mortalidad infantil representa 85% de la mortalidad en menores de 5 aos. El peso de las defunciones neonatales con respecto al total de muertes infantiles ha ido en aumento, lo que indica que el riesgo de que un nio muera durante su primer mes de vida es ms alto con respecto a cualquier otro momento de sus primeros cinco aos de vida. En 1990 el total de muertes neonatales represent 48% del total de las infantiles, mientras que en el ao 2006 ascendi a 62%. El reto es intensificar las acciones para disminuir los riesgos de defuncin relacionados con las afecciones originadas en el periodo perinatal y con las malformaciones congnitas, que son las dos causas principales de mortalidad neonatal. (Arranque Parejo en la Vida, Informe Anual 2006. Anlisis de Mortalidad Infantil 1980-2004; Programa Nacional de Salud, 2001-2006).

Principales causas de morbimortalidad neonatal

Prematurez

Hipoxia y asfixia Malformaciones congnitas Bajo peso al nacer Enfermedad de membranas hialinas Sepsis del recin nacido Defectos al nacimiento

La mortalidad infantil y la mortalidad neonatal

Para atender estos importantes problemas, el Programa Nacional de Salud establece estrategias sustantivas para lograr tanto una cobertura universal de la atencin a la salud, como el ofrecimiento de la misma en condiciones igualitarias de calidad, a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. Esta cobertura incluye a las nias y nios desde antes de su nacimiento, con lo que se pretende propiciar una cultura de la salud, basada en la prevencin y promocin, que genere como resultante una igualdad de oportunidades para los individuos. Las altas tasas de mortalidad neonatal en una buena proporcin pueden reducirse con la intervencin oportuna y puntual de cuidados a la salud. Estas necesidades de atencin a la salud requieren de la formacin de profesionales altamente especializados, capaces de enfrentar las diversas problemticas que se plantean en el rubro de la atencin de los nacimientos, para garantizar la calidad del cuidado de enfermera en el neonato sano y enfermo, con una perspectiva holstica basada en el conocimiento cientfico, y en el ejercicio de un pensamiento crtico, analtico y humanstico, regido por los principios ticos que sustenten la aplicacin tcnica del cuidado de enfermero. Las acciones inmediatas que requieren ser emprendidas en el RN de bajo peso y extremo bajo peso al nacimiento ponen de relieve la necesidad de contar con personal de enfermera que sea capaz de intervenir oportuna y acertadamente, proporcionando los cuidados que requieren estos neonatos, cuya inmadurez genera, entre otras cosas, morbilidad de rganos y aparatos de importancia vital, expresada fundamentalmente en desrdenes cardiovasculares, de SNC (hemorragias ventriculares e infarto periventricular), digestivos (enterocolitis necrosante), o desrdenes homeostticos y metablicos, que limitan el aporte y aprovechamiento de nutrientes, aspecto crucial en estos RN. La experiencia muestra que muchos de los daos y secuelas que se presentan en la etapa neonatal pueden ser perfectamente previstos y revertidos si se favorece una intervencin oportuna y anticipatoria, por parte de mdicos y enfermeras. Esto requiere proveer al personal de enfermera con los conocimientos especializados que esta tarea supone. Un mejor conocimiento de las bases cientficas por parte de las enfermeras redundar en una asertiva sistematizacin del trabajo, as como la obtencin de beneficios por actividades de investigacin en este campo y la procuracin de los cuidados pertinentes a travs de su organizacin, planeacin, ejecucin y evaluacin en forma sistemtica, garantizando con ello una calidad de atencin en los cuidados que requiere tanto el neonato sano como, de manera muy especial, el RN prematuro y enfermo. Un manejo eficiente y adecuado de las nuevas tecnologas que se incorporan a los espacios de trabajo, permitir incrementar la supervivencia de estos recin nacidos a tasas superiores al 85%, si bien su morbilidad neurolgica an es motivo de preocupacin, ya que an sigue siendo alta. Las necesidades de atencin y cuidado de los prematuros pueden agruparse en cuatro rubros: las de carcter clnico asistencial, docentes, de investigacin y administrativas.

Necesidades clnico asistenciales

Formular, ejecutar y evaluar planes de cuidados de enfermera, acordes a las necesidades del neonato,
empleando los principios ticos y legales que garanticen una atencin segura y libre de riesgos.

Programas prioritarios de atencin: Estimulacin mnima Control de infecciones Estimulacin temprana Tamiz neonatal Prevencin de la retinopata del prematuro Prevencin de displasia broncopulmonar Seguimiento peditrico Proporcionar los cuidados y la asistencia inmediata al nacimiento y durante la etapa de transicin. Deteccin oportuna de factores de riesgo as como de alteraciones cardiorrespiratorias, neurolgicas,
metablicas, gastrointestinales, renales y hemodinmicas.

Deteccin oportuna de malformaciones o alteraciones congnitas. Asistencia del neonato sano o enfermo y durante la reanimacin. Planeacin, ejecucin y evaluacin de actividades de promocin a la salud en la familia del neonato y
de la comunidad en general.

Referencia oportuna del neonato a otras instituciones, cuando el caso lo amerita o establecimiento de
contacto con las redes de apoyo.

Necesidades de capacitacin para el profesional de enfermera del rea operativa

La Neonatologa es una rama de la Pediatra que aplica un diagnstico, manejo y tratamiento durante el primer mes de vida. La Enfermera Neonatal brinda atencin al paciente desde el momento del nacimiento hasta los 28-30 das de vida extrauterina. La Enfermera Neonatal es un terreno frtil, en el que debe incursionar el Profesional de enfermera.

Establecer alianzas y convenios con universidades y escuelas para generar recursos humanos con alta
especialidad.

Programas bsicos de actualizacin continua RCP Neonatal CPAP STABLE Incursionar en el campo de los libros de texto en Enfermera Neonatal.

 Incursionar en el campo de publicaciones en libros, revistas o editoriales. Asesora e intercambio con Instituciones de Salud dentro y fuera de la ciudad y del pas.
acadmicos en Enfermera Neonatal. de la Enfermera Neonatal, a travs de asociaciones, tales como la Sociedad Espaola de Enfermera Neonatal, la Sociedad Chilena de Pediatra, el grupo editorial de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa, las Sociedades Colombiana de Neonatologa, Venezolana de Neonatologa, Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico, Asociacin Nacional de Enfermera Neonatal, as como a la realizacin de congresos y simposios que permiten difundir el conocimiento y los avances de la enfermera neonatal.

La oferta de formacin de enfermeras especialistas en Neonatologa es an escaso. En Amrica Latina se ofrecen los estudios de especialidad en la Universidad Austral de Buenos Aires, la Escuela de Enfermera de la Universidad del Valle, en Cali Colombia, y la universidad de Chile. En Mxico, por ahora, existen algunos cursos postcnicos y diplomados que intentan dar cauce a esta necesidad de formacin, pero que no logran constituirse en estudios de postgrado, como las especialidades. En la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (ENEO) de Mxico, se ofrece el curso postcnico de Atencin del
Neonato en Estado Crtico, que es solicitado por personal de enfermera con estudios de nivel tcnico. El Instituto Nacional de Perinatologa ofrece un Diplomado de Enfermera Neonatal desde hace 8 aos. Es necesario y pertinente la propuesta de un programa de formacin de especialistas en Enfermera Neonatal, mismo que est proyectado para iniciar en el ao 2008 a travs de la ENEO, UNAM y el INPer.

Desarrollo integral de Investigacin

Necesidades de investigacin Co-participar en grupos interdisciplinarios del campo de la investigacin de la Neonatolologa y aportar nuevos conocimientos sobre el cuidado enfermero.
principales problemas o prioridades del campo de la enfermera neonatal. interdisciplinario de salud, en la realizacin de proyectos de investigacin, a partir del seguimiento y la documentacin de los resultados que tienen las intervenciones de enfermera en el neonato sano o enfermo.

Probar y documentar la aplicacin de ciertos instrumentos de diagnstico y de tratamiento en el cuidado de la enfermera neonatal. Publicar resultados de investigaciones realizadas incursionando en el campo de la publicacin de hallazgos que
muestren avances en las prcticas de cuidados de enfermera.

Incursionar en el campo de la investigacin en la Neonatologa. Publicar los resultados de investigaciones realizadas. Asesora en investigacin a otras instituciones.

Desarrollo integral del administrativo

Necesidades administrativas Organizar unidades de cuidado del neonato sano y enfermo, de bajo y de alto riesgo. Organizar grupos de apoyo para la comunidad, familia y sociedad. Coordinar, acciones con instituciones del 2 y 3 er. nivel de atencin, para referir y transportar oportunamente al neonato, ante situaciones de urgencia. Organizar asociaciones o colegios que promuevan y sostengan los avances del conocimiento en esta rama de la
enfermera.

La necesidad de que la atencin a los usuarios de los servicios de salud sea cubierta satisfactoriamente en las diversas instituciones que conforman el sector salud, en lo que a personal de enfermera se refiere, ha generado una constante bsqueda para lograr que la prestacin de este servicio se traduzca en prcticas efectivas logradas a travs del equilibrio entre cuidados de calidad y mayor productividad en los servicios. Con este motivo se han realizado diversos estudios para precisar el tiempo de atencin de enfermera que demandan
los pacientes en su estancia hospitalaria, atendiendo entre otros factores fundamentales, a la teraputica establecida y al grado de autosuficiencia que stos tienen.

As se ha llegado a precisar el tiempo de atencin directa de enfermera que los pacientes requieren en 24 horas,
mismo que se traduce en los indicadores de horas enfermera paciente que, por dcadas, han servido en las instituciones de salud, tipo de usuarios y la experiencia acumulada por las enfermeras administradoras, quienes han identificado aspectos relevantes en el comportamiento dinmico de los servicios.

En 1997, la Comisin Interinstitucional de Enfermera, llev a cabo un anlisis de los servicios de enfermera en las instituciones de salud en Mxico e identific varios factores que influyen en la calidad de prestacin de servicios de enfermera. Entre ellos, destac por su importancia la insuficiencia de personal en los tres niveles de atencin, principalmente en las unidades de atencin mdica del primer nivel, as como los criterios para estimar los requerimientos de recursos humanos de enfermera, considerando la complejidad del cuidado, el grado de preparacin acadmica, las condiciones de la infraestructura fsica y tecnolgica, la estructura organizacional de enfermera, el nivel de atencin y operacin del establecimiento.
Estimacin de nmero de enfermeras por nmero de pacientes por rea.

reas crticas Cuidados intensivos Terapia intermedia /UCIREN

Estndar De 1 EE por 1 o 2 neonatos De I:3 o 4 neonatos

Estimacin por da (24 horas) y nmero de horas de manipulacin por cuidados enfermeros, que requieren los pacientes neonatales.

Campo de especialidad Neonatologa Cuidados intensivos

Estndar de tiempo De 8 hrs. a 12 hrs. De 8 hrs. a 12hrs.

Como puede observarse en los cuadros anteriores, la atencin que requiere el paciente neonatal, es casi personalizada, cada entidad de salud que tiene servicios neonatales, deber calcular por cada neonato de 1 a 2 enfermeras capacitadas en neonatologa Comisin Interinstitucional de Enfermera y Calidad, Gua tcnica para la dotacin de recursos humanos en enfermera, Mxico, Secretara de Salud y Subsecretara de Innovacin y calidad 2003.

Parto pretrmino
La prematurez es uno de los principales problemas de salud pblica y tiene un impacto significativo sobre la mortalidad neonatal, ya que estos nios tienen 5 veces ms probabilidades de morir entre el mes y el ao de vida que los RN a trmino. Si consideramos a los prematuros de muy bajo peso <1500 gramos, el riesgo es 20 veces mayor. Estos nios contribuyen hasta en 25-30% de todas las muertes posneonatales. mortalidad perinatales. Su incidencia es aproximadamente de 8-10% del total de los partos. Excluidas las malformaciones congnitas, 75% de las muertes perinatales y 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuidas directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. La mortalidad neonatal atribuible a la prematurez muestra una tendencia descendente, lo que se atribuye a la mejora del cuidado neonatal, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas.

El bajo peso al nacer

Las causas de retardo en el crecimiento intrauterino pueden ser maternas, placentarias o fetales sin embargo existe un grupo de recin nacidos de bajo peso que no tiene etiologa conocida los cuales estn en estudio. Sin embargo las madres que han nacido pequeas para la edad gestacional tienen una probabilidad significativa ms alta de tener hijos pequeos para la edad gestacional (PEG) por algn factor determinado en su periodo de subnutricin intrauterina que pasa a la siguiente generacin. Las caractersticas anatmicas y fisiolgicas, los cambios que se suceden en el neonato al adaptarse a la vida extrauterina y el hecho de que problemas relacionados con recin nacidos y prematuros sean la primera causa de mortalidad en el mundo, han determinado que la atencin a los RN sea realizada por un equipo altamente capacitado dirigido a conocer en forma profunda los constantes cambios que se producen en la etapa neonatal y a dominar los procedimientos y equipos mdicos que integran la unidad de cuidados intensivos neonatales. En general se acepta que durante el periodo neonatal (primer mes de vida) los problemas de salud que se presentan son consecuencias o secuelas de la atencin del embarazo y parto y el riesgo de morir sigue siendo elevado sobre todo en los recin nacidos de bajo peso y edad gestacional. Las enfermedades que prevalecen en estas edades muy tempranas requieren de una vigilancia y control intensivo de intervenciones sumamente especializadas de un alto contenido tecnolgico y complejidad, y de un elevado costo generado por la alta exigencia de recursos, lo cual provoca que las muertes se concentren en el primer mes de edad, pero sobre todo en la primer semana de vida donde la atencin neonatal oportuna es fundamental. e aqu la necesidad de fortalecer continuamente la capacitacin clnica del profesional de enfermera personal que labora en estas unidades.

IMPORTANCIA DE LA ATENCIN NEONATAL EN LA UCIN

Este grupo de RN debe ser tratados en una institucin de tercer nivel de atencin en condiciones optimas de termorregulacin, asepsia y bajo monitoreo respiratorio, de constantes vitales y SaO2 mientras requieran apoyo, ya que con recursos humanos y tcnicos especializados los mejores resultados se obtienen conociendo, anticipando o detectando precozmente las distintas patologas y problemas que estos neonatos presentan. Todo neonato de bajo peso y edad gestacional, debe ser atendido en una unidad de cuidados intensivos neonatales neonato en la UCIN es un paciente que por su estado clnico, tiene eventualidades que pueden desencadenar un estado critico, alterando gravemente una o ms de las constantes vitales, la vulnerabilidad de estos pacientes en la primer semana de vida es mucho mayor a la que existe en cualquier otra etapa de la vida, dadas las consecuencias o secuelas que pueden desencadenar. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia significativamente a la incidencia de recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG), el embarazo gemelar es otro factor que tiene mayor riesgo de resultar en RN de PEG, la deficiente condicin socioeconmica y la desnutricin materna severa, el tabaquismo, alcoholismo y el uso de drogas ilcitas por la, madre se asocian a retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y a severos sndromes patolgicos, todas las causas de retardo en el crecimiento se derivan de una insuficiencia placentaria que se manifiesta en hipoalimentacin del feto e hipoxia crnica intrauterina.

Depresin cardiorrespiratoria.
Es comn que estos neonatos requieran de ventilacin e intubacin, se recomienda realizarla con O2 al 100% durante la reanimacin sin embargo en la actualidad se investiga si esto es lo ms adecuado, lo que se debe evitar en lo posible es el uso de bicarbonato dado el mayor riesgo de hemorragia intracranena.

Hemorragia intracraneana (HIC)

Dadas las condiciones de inmadurez, patologas de base e intervenciones teraputicas, con frecuencia se producen alteraciones hemodinmicas que comnmente llevan a complicaciones cerebrales y posible enterocolitis, entre otras patologas tpicas de este grupo de neonatos. De tal manera que es fundamental mantener una vigilancia estrecha mediante monitoreo hemodinmico continuo; adems de evaluaciones constantes de coloracin, actividad y perfusin perifrica.

Medidas posiblemente preventivas:

Administracin de corticoides prenatales. Manejo cuidadoso de aporte de lquidos y expansores de volumen circulatorio. Evitar cambios hemodinmicos. Evitar periodos de hipoxia. El empleo profilctico de indometacina en RN <1200 gramos ha demostrado que disminuye la intensidad en estadios
recientes.

Enfermedad de membranas hialinas

Es un cuadro de dificultad respiratoria grave propio de la edad neonatal, ocupa una de las principales causas de morbimortalidad neonatal, particularmente de recin nacido prematuro (RNP) y se asocia con una inmadurez pulmonar, tambin es conocido como sndrome de dificultad respiratoria idioptica, su incidencia se estima alrededor de 5-10% de los RNP. Cuya incidencia a su vez es habitual entre un 5-10% de los RN vivos. En nios con menos de 1500 gramos, al nacer se estima una incidencia aproximada de 50%.

La hipoxia perinatal
La hipoxia altera la adaptacin neonatal en los diferentes sistemas. Hay diversas patologas del embarazo que favorecen la hipoxia crnica o aguda, estas pueden ser: enfermedades mdicas de la madre o propias del embarazo, malformaciones congnitas, infecciones y genopatas, la evolucin del trabajo de parto y el parto, antecedentes que nos alertan sobre la presencia de una hipoxia aguda y el riesgo de que el producto nazca deprimido. La gravedad de la hipoxia y de la depresin respiratoria se evala con diversos parmetros clnicos y de laboratorio, uno de stos es el test de Apgar que ha demostrado utilidad para evaluar la condicin del recin nacido al momento del nacimiento, evalundolo al minuto y a los 5 minutos. La evaluacin de Apgar al minuto expresa principalmente la evaluacin prenatal, y a los 5 minutos tiene un mayor valor pronstico en cuanto a la normalidad o potenciar anormalidades neurolgicas y riesgo de mortalidad.

Balance hdrico
Como mnimo se requiere un control estricto de lquidos los primeros cinco das de vida con balances parciales cada 8 o 12 horas. Existe consenso en cuanto a mantener una restriccin hdrica los primeros das, el exceso de lquido se ha relacionado con la mayor incidencia de ductus persistente, el objetivo es llegar a un 10% de prdida de peso respecto al nacimiento, con los RN de 1000 a 1500 gramos (+ 2% diario) y hasta 15% en los <1000 gramos (+ 2-3% diario) con evaluacin del peso y sodio plasmtico.

Recomendaciones de lquidos:
1 da aporte basal 60-80 ml/Kg./da; aumentar 10-20 ml/Kg./da en caso de fototerapia o cuna de calor radiante. En el da 2-5 aumentar a 20 ml/Kg./da.

Funcin renal
El rin inmaduro tiene funciones limitadas por lo que requiere de una monitorizacin continua los primeros das y sobre todo si se utilizan frmacos nefrotxicos como la indometacina y aminoglucsidos.

Fototerapia y exsanguinotrasfusin
Desgraciadamente en la actualidad no es posible predecir con certeza que valor de bilirrubinas es predictor de toxicidad en un prematuro, ms an cuando se sabe que fenmenos hipxicos e isqumicos pueden alterar la barrera hematoenceflica permitiendo el ingreso al cerebro de la bilirrubina, de tal manera que no hay valor de bilirrubina seguro o txico para los prematuros. La exsanguinotrasfusin en los prematuros es muy cuestionada, ya que no hay trabajos para evaluar una determinada pauta, sobretodo en los de bajo peso ya que produce variaciones importantes de hemodinamia con riesgo potencial de hemorragia intracraneana de tal forma que las decisiones deben tomarse en forma muy cuidadosa e individualizada involucrando peso, estado hemodinmico, riesgo de dao por bilirrubina es por ello que la fototerapia preventiva en los prematuros tiene su principal indicacin, algunos autores recomiendan el fenobarbital aplicado antes o despus del nacimiento, ya que disminuye la hiperbilirrubinemia, dosis entre 5 a 10 mg/Kg/peso. Sin embargo, no hay datos suficientes que avalen la seguridad de efectos negativos.

Hipo e hiperglucemia
A mayor prematurez menor reserva de nutrientes en el RN a menor depsito de glucgeno y movimiento de cidos grasos para la gluconeognesis disminuye la actividad enzimtica y aumenta la utilizacin de glucosa cerebral en relacin a la produccin heptica por lo tanto el neonato prematuro es importante iniciar en forma temprana soluciones con glucosa a 4-6 mg/kg/min ajustando de acuerdo a resultado en tira reactiva, glicemia o glucosuria seriado cada 4 o 6 horas dentro de las primeras 24 horas si la glicemia es mayor a 90 mg.

Hipoglucemia
Se considera hipoglucemia cuando la glucosa plasmtica es <45 mg/dL o <2.5 mmol/dL, o bien 40 mg/dL en sangre, la hipoglicemia es una causa prevenible de dao neurolgico y severas secuelas del SNC.

Factores de riesgo
Prematurez, RCI, asfixia perinatal, hijo de madre diabtica, policitemia, hipotermia infecciones, enfermedad hemoltica, etc. En un grupo de alto riesgo la frecuencia de hipoglucemia es de 8.6% y la induccin de dao neurolgico de 11%.

Prevencin
Atencin en incubadora cerrada manteniendo un ambiente trmico neutro. Inicio temprano de alimentacin o soluciones con glucosa calculada a requerimiento energtico. Evitar estados de estrs. Limitacin de procedimientos invasivos. Prevencin de infecciones.

Hiperglucemia
Concentraciones de glucosa en sangre >125 mg/dL o 150 mg/dL en plasma, es el principal factor de riesgo en el recin nacido de bajo peso extremo debido a una inadecuada secrecin de insulina, resistencia perifrica y aumento de las hormonas contrarreguladoras en las situaciones de estrs.

Factores de riesgo
Situaciones de estrs. Sepsis. Medicamentos corticoesteroides, cafena, teofilina, etc.

Prevencin
Control estricto de lquidos. Clculo adecuado de glucosa, carga inicial 4-6 mg/kg/min con aumentos diarios en no ms de 2 mg/kg/min, inicio precoz de aminocidos parenterales y alimentacin enteral. En los pacientes quirrgicos se produce liberacin de las hormonas antagonistas de la insulina desde la induccin anestsica, por lo que las soluciones durante la ciruga deben contener cargas reducidas de glucosa.

Malformaciones congnitas.
Existen patologas que tienden a repetirse como son la prematurez, algunas enfermedades genticas y ciertas malformaciones. Si una madre ha tenido un nio anterior con una cardiopata congnita, el riesgo que sta se repita aumenta. Otras patologas como la isoinmunizacin Rh tienden a ser ms grave en los embarazos posteriores. Los antecedentes en la historia obsttrica que presentan mortinatos o muertes neonatales anteriores, deben ser investigados. Esta informacin adems de tener una importancia para la evaluacin y la conducta que se tenga durante el embarazo y el recin nacido, constituye un factor de incertidumbre y de angustia para los padres. Segn la OMS las tasas de mortalidad pueden ser evaluadas y comparadas bajo un mismo criterio.

Infecciones
Las infecciones del feto y el RN son una causa importante de morbimortalidad y secuelas en el recin nacido. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este periodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas nicas. Estas varan segn el semestre del embarazo en que ocurren y se muestran en el periodo neonatal, las caractersticas propias de la inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y evolucin especfica.

Conclusiones
Conviene revisar el significado de ciertos trminos oficiales que establece la Organizacin Mundial de la Salud, y que permiten ubicar la circunstancia en la que se encuentra un neonato. familia y comunidad, sobre la atencin y el cuidado del neonato sano y enfermo. Proporcionar asesora especializada en las Escuelas y Facultades de Enfermera que requieren implementar planes y programas vinculados con la atencin y el cuidado especializado del neonato. Planeacin y realizacin de cursos, congresos y simposios que promuevan la difusin de los conocimientos sobre enfermera neonatal y promuevan la capacitacin de las profesionales que se vinculan con esta rea.

LECTURAS RECOMENDADAS.
Secretara de Salud, Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud Programa de Accin: Arranque Parejo en la Vida Mxico 2002.

Gobierno de la Repblica, Avanzamos Contigo, Informe Anual 2004, Un Mxico Apropiado para la Infancia y la Adolescencia, Programa de Accin 2002 2010, Mxico, 2005.

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