Atencin y negligencia: bases neurolgicas, evaluacin y trastornos

Dr. Ricardo F Allegri

Mdico Neurlogo Jefe del Servicio de Investigacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica (SIREN) CEMIC, Buenos Aires, Argentina. Investigador asistente del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CONICET), Argentina. Profesor Titular de Neuropsicologa, Facultad de Psicologa Universidad de Belgrano, Buenos Aires, Argentina.

Qu es la atencin?. Esta pregunta bsica no puede ser contestada con una definicin simple, ni relacionada a una sla estructura anatmica, ni evaluada con un solo test (van Zomeren y Brouwer, 1994). La fenomenologa de la atencin es muy amplia, en esta presentacin nos limitaremos a desarrollar la atencin y su relacin con la conducta de heminegligencia. De toda la informacin disponible en el medio externo e interno, slo puede ser procesada una pequea fraccin en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan mecanismos que adems inhiban la intrusin de estmulos distractores. Este conjunto de procesos neurolgicos es llamado atencin (Mesulam, 1985). Segn Mesulam este proceso atencional es dividido en dos clases mayores, una atencin "tnica" responsable de la vigilancia y concentracin, y una atencin "selectiva" que se ocupa de la direccin de la atencin. La primera ( atencin "tnica") se relaciona en forma directa con el ciclo sueo - vigilia y la formacin reticulada del tronco cerebral, y su alteracin determina los sndromes confusionales y el coma. La atencin "selectiva" es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteracin de estos mecanismos determina la conducta de negligencia. Tabla 1: Proceso Atencional TIPO de atencion 1 tnica 2 selectiva funcion Vigilancia y concentracin Direccin de la atencin Localizacion Formacin Reticulada Corteza Cerebral Patologa Coma Estado Confusional Negligencia

La atencin selectiva involucra 4 aspectos: 1. Aspecto sensorial: relacionado a los estmulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal). 2. Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de bsqueda con la cabeza, ojos y miembros. 3. Aspecto lmbico: es la importancia afectiva y motivacional que se le da a los estmulos. 4. Aspecto representacional: es la atencin relacionada a la imagen mental. La negligencia es una falla para orientarse, actuar o responder a un estmulo que se presenta contralateral a la lesin cerebral. Esta falla est primariamente dirigida a estmulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesin hemisfrica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993).

En base a los diferentes aspectos involucrados en la atencin selectiva en la conducta de negligencia se pueden describir los siguientes sndromes: 1. Negligencia atencional o negligencia sensorial o Heminegligencia o hemi-inatencin sensorial o Extincin sensorial o Negligencia espacial o Negligencia personal 2. Negligencia intencional o negligencia motora o Hemiakinesia o Extincin motora o Impersistencia 3. Negligencia afectiva 4. Negligencia representacional Heminegligencia atencional o sensorial. Un individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en responder a un estmulo que est presente en el lado opuesto a la lesin cerebral (Heilman y col.1993). La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatencin) hasta lo dramtico (negligencia). En la hemi-inatencin el paciente no dirige espontneamente su atencin hacia el hemiespacio alterado. La hemi-inatencin puede ser visual, auditiva o tctil. El diagnstico puede realizarse slo cuando se excluy la alteracin de la funcin sensorial elemental. Extincin sensorial a estmulos simultneos: La extincin sensorial del estmulo contralateral a la lesin ante un estmulo simultneo bilateral constituye frecuentemente una modalidad mnima evolutiva de la hemi-inatencin. Esta es siempre multimodal (visual, tctil o auditiva). Siempre debe descartarse el defecto sensorial primario dado que un mnimo defecto puede dar una extincin pero siempre limitado a esa modalidad sensorial. Heminegligencia espacial: Se habla de una heminegligencia espacial, cuando hay una falla para atender a un estmulo en el espacio extracorporal, y toca adems el conjunto de actividades del paciente como el vestirse, la lectura, la escritura, etc. La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que seale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988). Diversos test simples pueden permitir cuantificar esta alteracin, como el test de cancelacin de letras, el test de biseccin de lneas, y el anlisis de los dibujos a la orden y a la copia. En el test de biseccin de lneas el paciente es colocado frente a una hoja con lneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Como observamos en el ejemplo (fig. 1) los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la lnea. La negligencia es mayor en las lneas ms largas.

Figura 1: Test de biseccin de lneas en un paciente (LL) con heminegligencia. En los test de cancelacin (Mesulam, 1985) se coloca una hoja de papel con letras o signos claves colocados randomizadamente entre otros no claves. El paciente deber marcar aquellos claves. Se estudiar el sitio de inicio, la direccin del recorrido y los estmulos claves omitidos. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por el ngulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, 1998). En los dibujos espontneos (ver fig. 2 y 3) y a la copia (ver fig. 4) se debe analizar las caractersticas de los mismos, las omisiones, asimetras, etc. En la figura 2 vemos como el paciente dibuj el crculo, la margarita y la casa a la derecha de la hoja. A su vez en la margarita faltan los ptalos de la izquierda. La casa est inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y adems del desrden constructivo, est abierta la parte izquierda de la figura.

Figura 2: Dibujo a la rden de un crculo, una margarita y una casa en el paciente LL con heminegligencia y desrden visuoconstructivo.

La figura 3 es el dibujo a la rden de un reloj, el paciente coloc todos los nmeros en la mitad derecha del cuadrante, negligiendo la mitad izquierda, a pesar de que el reloj est colocado a la derecha de la hoja. Aqu podemos ver como la negligencia estaba centrada en el espacio correspondiente a la hoja para el dibujo total, pero cuando el paciente se centr en el objeto, la negligencia se relacion a el.

Figura 3: Dibujo a la rden de un reloj (paciente LL).

En la copia de la bicicleta (fig.4) directamente omiti la mitad izquierda de la misma.

Figura 4: Copia de una bicicleta (paciente LL).

Heminegligencia personal La heminegligencia personal ha sido tambin llamada hemisomatoagnosia. En esta el comportamiento de heminegligencia est relacionado al propio cuerpo. Para explorarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano el alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesin (Bisiach y col. 1986) . La alteracin puede determinar una idea delirante o an un sndrome de hemidespersonalizacin (Cummings, 1985; Allegri y col, 1996 ) como en el caso de la aparicin de un miembro supernumerario (reduplicacin), o el adjudicar su miembro a otra persona, etc. Esta conducta frecuentemente se acompaa de anosognosia (negacin de una enfermedad) 4

Negligencia intencional o negligencia motora Heminegligencia intencional es utilizado como sinnimo de hemi-akinesia. Se trata de un retardo en la iniciacin de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber dficit motor. Corresponde a una dificultad de activar el comando motor. Impersistencia motora: Consiste en la imposibilidad de mantener una posicin comandada por el examinador mas de 10 segundos. Se trata de un fenmeno que est ligado a un mecanismo de la atencin dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz. Clinicamente puede manifestarse en los miembros, o a nivel axial como en los prpados, a veces con una ligera asimetra izquierda. Las lesiones son frecuentemente parietales derechas (Allegri y col,1988) . Negligencia afectiva La conducta del paciente es como si no sucediera nada de importancia, a pesar de tener su hemipleja. An en algunos sujetos existe un rechazo o maltrato con el hemicuerpo izquierdo. Negligencia representacional La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de la imagen mental . En 1978 Bisiach y Luzzatti reportaron dos pacientes que no slo negligian la mitad de su entorno sino que tambin fallaban en referir la mitad izquierda de la imagen mental. Cuando a estos pacientes se le solicitaba que describieran una escena familiar, la plaza del Duomo en Miln, ubicndose en la puerta de la catedral, referan un gran nmero de edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo. Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en el lado opuesto de la catedral, describan un gran nmero del lado derecho (los cuales no haban recordado cuando pensaban que estaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y sus colegas atribuyeron esto a una falla en la generacin o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mental. Para evaluar la negligencia representacional, se le debe solicitar al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con este sndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesin. Fisiopatologa: En las conductas de heminegligencia, estudiaremos dos aspectos de la localizacin lesional, la asimetra hemisfrica y la topografa intrahemisfrica. Asimetra Hemisfrica: La heminegligencia es mucho ms frecuente por lesin del hemisferio derecho. Cuando son evaluadas sistemticamente se encuentran en el 31 al 46% de lesiones derechas y slo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelergues, 1963; Gainotti, 1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971., Weintraub y Mesulam 1987) Hecaen (1962) revisando una larga serie de lesiones retrorolndicas, present 59 pacientes con negligencia, 51 tenan lesin derecha, 4 izquierdas y 4 bilaterales. La frecuente asociacin entre negligencia y lesin derecha en pacientes diestros habla de una representacin asimtrica para el proceso de atencin selectiva. Mesulam explica la asimetra izquierda/derecha por el hecho de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo esencialmente al derecho. 5

Hay numerosas evidencias del rol del hemisferio derecho en la direccin de la atencin (Weintraub y col 1990). Heilman y col 1980 mostraron desincronizacin del EEG en el hemisferio izquierdo despus de estimulacin del campo visual contralateral, mientras que la desincronizacin del hemisferio derecho ocurre con estimulacin de cualquiera de los dos campos. En otro estudio estos autores (1979) demostraron que estimulando la mano derecha se desincroniza el hemisferio izquierdo y estimulando la mano izquierda se desincronizan ambos. Reivich y col. (1983,1984) con Tomografa por emisin de positrones han demostrado que el hemisferio izquierdo es activado por estmulo contralateral y el derecho por estmulos bilaterales. En sujetos normales diestros existe una preferencia atencional / intencional por el hemiespacio izquierdo (Allegri y col., 1998). Localizacin intrahemisfrica: La conducta de heminegligencia es ms frecuentemente asociada a lesiones parietal inferior (LPI) la cual incluye las reas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach y col 1979, Heilman y col 1983, Vallar y col 1986) pero tambin puede aparecer por lesin frontal (Heilman y col 1972), lenticular (Heir y col 1977) y talmica (Watson y col 1979) Segn Mesulam, 1980, los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados por una perturbacin que sobreviene a nivel de una red que hace intervenir la corteza parietal posterior (representacin sensorial interna), la corteza lmbica y cingular (valencia de motivacin), la corteza frontal (coordinacin de los programas motores de exploracin) y la formacin reticulada. La lesin de alguna de estas tres reas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clnicos reflejaran la especializacin anatmica.

Pronstico: Los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de los casos persiste el sndrome. (Colombo y col, 1982)

Tratamiento: Con respecto al enfoque teraputico es importante la estimulacin cognitiva de estos pacientes (Diller y col 1977). Se ha hablado del posible uso de sustancias dopaminrgicas en el tratamiento del sndrome de negligencia debido en que en animales se ha mostrado una interrupcin de la va nigroestriatal contralateral (Feeney y col 1979, Marshall, 1979, Corwin y col, 1986; Fleet y col., 1987)