Leccin N 2 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR El ACV es una enfermedad cardiovascular que afecta los vasos sanguneos que

suministran sangre al cerebro. Ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen. A consecuencia de esta rotura o bloqueo en la circulacin, parte del cerebro no recibe sangre. Privadas de oxgeno, las clulas cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutos si no se restablece el flujo. Otros nombres con los que se conoce a esta patologa son: 1. Accidente cerebro vascular (ACV) Ictus. Embolia Cerebral. Trombosis Cerebral. Apopleja. Hemorragia Cerebral. Infarto Ataque Cerebral. FISIOPATOLOGA Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son:

a. La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales). La ruptura de un vaso sanguneo cerebral produce una EVC hemorrgica. La trombosis se produce cuando un cogulo bloquea una arteria cerebral. b. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las colaterales La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos. Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre. 2. CLASIFICACIN

Segn su etiologa, un ACV tiene dos variantes, isqumicos y hemorrgicos. El cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada.

a. ACV isqumico Un accidente cerebrovascular isqumico o accidente cerebrovascular oclusivo, tambin llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigacin sangunea debido a la interrupcin sbita e inmediata del flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de una zona infartada y es en ese momento donde ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe slo a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea por acumulacion de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). La isquemia de las clulas cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos: b. De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstriccin reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral. c. De origen intravascular: Aterotrombtico: Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. Emblico: El mbolo puede ser consecuencia de un cogulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastsico), frmacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas arterias cerebrales el mbolo queda encallado cuando su tamao supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenmeno isqumico. 3. DE ORIGEN EXTRAVASCULAR: Estenosis por fenmenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos, quistes, tumores, etc. ACV hemorrgico Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneoenceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurismacongnito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea. La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada

ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales. 4. CAUSAS FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo inherentes a caractersticas biolgicas de los individuos (edad y sexo), Caractersticas fisiolgicas (presin arterial, colesterol srico, fibringeno, ndice de masa corporal, cardiopatas y glicemia), Comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), Caractersticas sociales o tnicas. El 75% de los episodios de ACV se presentan en personas con problemas de: - Hipertensin arterial. - Tabaquismo. - Obesidad. - Colesterol elevado. - Diabetes Se observa cmo se produce el dao vascular, por la agresin de los factores de riesgo.

Clasificacin
Isquemia Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo Hemorrgico Ataque cerebral que se produce cuando se rompe una arteria defectuosa del cerebro, con lo que la sangre inunda los tejidos circundantes.

Ateroma Trombo Lacunar

Subaracnoide

intracraneal

5. MANIFESTACIONES CLNICAS El Accidente Cerebro Vascular ocasiona dficit neurolgicos muy diversos segn el sitio en que ocurre (vasos obstruidos), tamao de la zona con riesgo inadecuado y cantidad de vasos colaterales (secundarios o accesorios). La lesin cerebral no puede regenerarse del todo.

a. Prdida Motora. El accidente mencionado es una enfermedad de las neuronas superiores y ocasiona prdida del control voluntario sobre los movimientos. b. Deficiencia en la comunicacin. Otras funciones cerebrales que altera el accidente cerebro vascular son el lenguaje y la comunicacin. La apopleja es la causa ms comn de afasia. La disfuncin pueden manifestarse por: - Disartria, que es la dificultad para hablar y se manifiesta por un habla apenas inteligible como resultado de la parlisis de los msculos de la fonacin y el habla. - Disfasia o afasia, (deficiencias en el habla o mudez total), expresiva o receptiva. - Apraxia, que es la incapacidad para ejecutar un acto aprendido, como el caso en que el aprxico toma un tenedor e intenta peinarse con l. - Trastornos de la percepcin. La percepcin es la capacidad de interpretar sensaciones. El ataque puede provocar disfunciones de la percepcin visual, trastornos de la relacin visual espacial y prdida sensorial. - Trastornos de la actividad mental y efectos psquicos. Si el dao se ha manifestado en el lbulo frontal, puede haber disminuido de la capacidad de aprendizaje, memoria y otras funciones intelectuales que corresponde a centros superiores de la corteza. - Disfuncin vesical. Despus de un accidente cerebro vascular, el individuo puede tener incontinencia urinaria transitoria, confusin e incapacidad para comunicar sus necesidades y utilizar el orinal o la silleta por disminucin de sus controles motores y posturales. 6. PRUEBAS DIAGNSTICAS TAC ECG RX. TORAX ELECTROLITOS GLUCOSA UREA CREATININA PRUEBAS HEPTICAS AGA EEG PUNCION LUMBAR RESONANCIA MAGNETICA

7. TRATAMIENTO Fase inicial o aguda: Debe acudirse lo antes posible a un hospital. Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima oxigenacin y percusin de las clulas cerebrales. Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetisalicilico, ticlopidina, clopidogrel, dipridamol, triflusal). En algunos pases se usan trombolticos por va intravenosa para revertir rpidamente la obstruccin. Si el problema es un embolismo a distancia (desde el corazn), se puede precisar de una anticoagulacin permanente. Control de la hipertensin arterial. Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc. Si el cuadro es hemorrgico puede precisar de su evacuacin quirrgica (no en todos los casos).

TRATAMIENTO EN ISQUEMIA La ciruga es necesaria para restablecer la circulacin y detener lesiones en potencia oclusivas: Endarterectomia carotidea Angioplastia.

TRATAMIENTO EN HEMORRAGIA CEREBRAL Permeabilidad de las vas areas Evaluacin del estado de conciencia Control de signos vitales Pacientes con puntaje 8 en la escala de coma de Glasgow requieren intubacin endotraqueal Posicin semisentado a 30 Cambio de posicin cuidadosa cada dos horas Heparinizacion (prevencin de la trombosis venosa profunda) Administracin de diurtico osmtica como el manitol (1-1.5g /Kg./ 24h ) Profilaxis anticonvulsivante

TRATAMIENTO QUIRRGICO EN HEMORRAGIA 1. La embolizacin o tratamiento endovascular 2. El clipaje 3. Ventriculostomia: En los cuadros de isquemia cerebral por arterioesclerosis de la arteria carotdea se realiza: La endarterectoma de la arteria afectada. Esta intervencin se realiza a travs de una incisin en el cuelo, para acceder hasta la arteria cartida, se abre y se realiza una limpieza de las placas de ateroma que hay en su interior. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas endovasculares para corregir la estenosis carotdea sin necesidad de ciruga abierta: La angioplastatransluminal percutnea es la dilatacin de una artera inflando un baln, a travs de un catter especial insertado por puncin pecutnea, a travs de la arteria femoral. El paciente est despierto y puede regresar a su domicilio en pocos das. El stents es una prtesis metlica, en forma de muelle que se coloca en la zona estrechada y al ejercer presin sobra la pared vascular mantiene la apertura de la luz. Los aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc .que provocan una hemorragia intracerebral, pueden precisar una intervencin quirrgica posterior o una tcnica envovascular para su tratamiento definitivo y evitar las recidivas. Medicamentos antiagregantes o anticoagulantes como los mencionados en la fase aguda. Se estn investigando nuevos antitrobticos cuyo mecanismo de accin suma a su accin antiagregante efectos anticoagulantes y fribrinolticos. FACTORES PREDISPONENTES ECV Obesidad Tabaquismo Hipercolesterolemia HTA Arterioesclerosis

Cardiopatas Infecciones Pulmonares Tumores cerebrales Uso de anticonceptivosorales.

TRATAMIENTO FASE INICIAL O AGUDA: Debe acudirse lo antes posible a un hospital. Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima oxigenacin y percusin de las clulas cerebrales. Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetisalicilico, ticlopidina, clopidogrel, dipridamol, triflusal). En algunos pases se usan trombolticos por va intravenosa para revertir rpidamente la obstruccin. Si el problema es un embolismo a distancia (desde el corazn), se puede precisar de una anticoagulacin permanente. Control de la hipertensin arterial. Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc. Si el cuadro es hemorrgico puede precisar de su evacuacin quirrgica (no en todos los casos). TRATAMIENTO EN ISQUEMIA La ciruga es necesaria para restablecer la circulacin y detener lesiones en potencia oclusivas: Angioplastia. TRATAMIENTO EN HEMORRAGIA CEREBRAL Permeabilidad de la vas areas Evaluacin del estado de conciencia Control de signos vitales Pacientes con puntaje 8 en la escala de coma de Glasgow requieren intubacin endotraqueal Posicin semisentado a 30 Cambio de posicin cuidadosa cada dos horas Heparinizacion (prevencin de la trombosis venosa profunda) Administracin de diurtico osmtica como el manitol (1-1.5g /Kg./ 24h ) Profilaxis anticonvulsivante TRATAMIENTO QUIRRGICO EN HEMORRAGIA a. La embolizacin o tratamiento endovascular b. El clipaje. c. Ventriculostomia Fase de seguimiento o Postayuda: En los cuadros de isquemia cerebral por arterioesclerosis de la arteria carotidea se realiza: La endarterectoma de la arteria afectada. Esta intervencin se realiza a travs de una incisin en el cuello, para acceder hasta la arteria cartida, se abre y se realiza una limpieza de las placas de ateroma que hay en su interior. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas endovasculares para corregir la estenosis carotidea sin necesidad de ciruga abierta:

La angioplastiatransluminal percutnea es la dilatacin de una artera inflando un baln, a travs de un catter especial insertado por puncin percutnea, a travs de la arteria femoral. El paciente est despierto y puede regresar a su domicilio en pocos das. El stents es una prtesis metlica, en forma de muelle que se coloca en la zona estrechada y al ejercer presin sobra la pared vascular mantiene la apertura de la luz. Los aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc. que provocan una hemorragia intracerebral, pueden precisar una intervencin quirrgica posterior o una tcnica envovascular para su tratamiento definitivo y evitar las recidivas. Medicamentos antiagregantes o anticoagulantes como los mencionados en la fase aguda. CUIDADOS DE ENFERMERA AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL CON R/C HEMORRAGIA CEREBRAL Valorar la escala de Glasgow Buscar cambios en la signos vitales Valorar la respuesta pupilar Observar la presencia de vmitos, cefaleas, cambios de comportamiento sutiles. Identificar y tratar de inmediato las convulsiones (Colocar proteccin en la boca) Elevar la cabecera a 15 a 30. Administrar ablandadores fecales. Mantener ambiente silencioso y tranquilo Evitar: - Cambios bruscos de postura - Maniobras de Valsalva Flexin y rotacin excesiva del cuello, flexin extrema de caderas y rodillas DETERIORO DE LA COMUNICACIN R/C LESIN DEL REA MOTORA DEL LENGUAJE EVIDENCIADO POR DISARTRIA O AFASIA a. Proporcionar un ambiente de aceptacin e intimidad: Hablar en tono normal y despacio. Reducir los ruidos y las distracciones externas Animar al paciente a compartir sus frustraciones; ratificar sus expresiones no verbales Dar al paciente oportunidades para tomar decisiones relativas a sus cuidados, cuando sea apropiado b. Esforzarse al mximo por comprender lo que el paciente intenta decir: Escuchar atentamente. Repetirle al paciente el mensaje para asegurarse que lo ha comprendido. Ignorar las palabras mal utilizadas; no corregir los errores. No fingir haber comprendido si no es asi; pedir al paciente que lo repita. c. Ensear al paciente tcnicas para mejorar la forma de hablar: Que hable lento y usando frases cortas Al principio, formularle preguntas que pueda contestar con si o no A medida que vaya mejorando, dejarle que complete alguna frase. Cuando el paciente sea capaz, animarle a compartir sus sentimientos y preocupaciones d. Usar estrategias para mejorar la comprensin del paciente: Captar la atencin del paciente antes de hablarle. Hablar despacio, utilizando palabras comunes y repetirlo cuando el lo haya dicho. Aadir otros mtodos de comunicacin adems del verbal: usar tarjetas de sealizacin y usar la pantomima.

RIESGO DE LESIN RELACIONADO AL DFICIT VISUAL, MOTOR O DE LA PERCEPCIN e. Tomar medidas e reducir riesgos ambientales: - Orientar en su entorno - Toque de timbre - Cama en posicin baja con barandillas - Camino libre de obstculos Iluminar las zonas; ( proporcionar una luz por las noches e interruptor cerca de la cama) f. SI la reduccin del tacto es un problema : - Valorar la T del agua del bao - Examinar a diario las extremidades en busca de lesiones g. Uso de Dispositivos de ayuda: - Comprobar correcto uso, examinarlos, uso de zapatos antideslizantes consultar con la fisioterapeuta: ejercicios de de ambulacin - En casa : aumentar la seguridad Colocar agarraderas barandillas DETERIORO DE LA DEGLUCIN R/C LESIN CEREBRAL Posicin semifowler Planificar las comidas en porciones fraccionadas y pequeas dar slidos y lquidos por separado, y q este relajado, tener un equipo de aspiracin a la mano. Decirle q intente tragar en etapas: - Colocar comida en la lengua - Desplazar la comida hacia los dientes del lado sano, usando la lengua - Masticar bien Ayudar a comer si es necesario DIFICULTAD PARA EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR R/C DFICIT SENSORIAL Informar acerca de la enfermedad su causa y tto Identificar los factores de riesgo que pueden controlarse: - HTA - Tabaco - Obesidad Dietas ricas en grasa y sodio Explicar signos y sntomas de complicaciones y recalcar la necesidad de una rpida notificacin. Comentar con la familia los factores de tensin previstos, asociados con el ACV DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C LESIN DE NEURONAS MOTORES SUPERIORES EVIDENCIADO POR DISMINUCIN DE LA FUNCIN MOTORA Realizar ejercicios activos con los miembros no afectados (min 4v x da) Realizar ejercicios pasivos con los miembros afectados, lentamente. Medidas para tomar alineamiento en cama: - Usar una tabla para los pies - Cambios posturales - Control postural (almohadas en lugares de presin) Progresiva Movilizacin - Dejar que balancee los pies, antes de ponerse de pie. - Al principio limitar el tiempo de 15 min fuera de la cama, avanzar con los dispositivos de ayuda (silla de ruedas) en cuanto lo tolere. - Fomentar los paseos cortos y frecuentes.

Ayudar gradualmente al pcte a aumentar los ejercicios activos