AO 6, SEM 6 MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA II TEMA: PROCESOS PATOLGICOS PROVOCADOS POR TRASTORNOS INMUNITARIOS TITULO: TOLERANCIA Y AUTOINMUNIDAD.

TRANSPLANTE Y RECHAZO

TOLERANCIA INMUNOLGICA En Morfofisiologa humana, estudiaron cmo las clulas linfoides maduran en los rganos centrales o primarios que son el timo y la mdula sea. Es aqu durante el proceso de maduracin, donde estas clulas aprenden a respetar los componentes propios del individuo; cuando los linfocitos inmaduros se encuentran con los antgenos propios o auto antgenos a nivel de estos rganos centrales, en vez de responder activndose y generando una respuesta inmune frente a ellos, ocurre un proceso en el cual estos linfocitos especficos para auto antgenos son eliminados fsicamente, por apoptosis o porque se detiene su maduracin, de esta forma se genera la tolerancia, lo que garantiza que en el repertorio de linfocitos que maduran en estos rganos centrales no existan clulas linfoides capaces de reconocer antgenos propios que vayan a poblar los rganos linfoides perifricos.

TOLERANCIA INMUNOLGICA PERIFRICA Pero como nada es perfecto, para aquellos linfocitos capaces de reconocer antgenos propios que pudieron haberse escapado de los rganos linfoides centrales y que se encuentran como linfocitos autorreactivos maduros en los tejidos perifricos. Existen mecanismos para su eliminacin fsica por apoptosis o ms frecuentemente su inactivacin funcional sin muerte celular, proceso denominado anergia clonal. El otro mecanismo para mantener la inhibicin de estos clones de linfocitos autorreactivos es la participacin de las clulas T reguladoras con funcin supresora.

Todos estos complejos mecanismos que acabamos de explicar son los que mantienen una de las propiedades fundamentales del sistema inmune, que es su capacidad de reconocer y responder a los antgenos extraos, pero no as a los antgenos propios.

TOLERANCIA INMUNOLGICA

La tolerancia inmunolgica es la falta de respuesta del sistema inmune a un antgeno especfico. Si esa tolerancia es frente a los antgenos propios o autoantgenos se denomina Auto tolerancia y es la que nos permite vivir en armona con nuestras propias clulas y tejidos.

CLASIFICACIN DE LA TOLERANCIA

La Tolerancia se clasifica segn el sitio anatmico donde ocurre en: Central y Perifrica y segn las clulas que adquieren la tolerancia en tolerancia de clulas T y tolerancia de clulas B. La Tolerancia central se induce en los rganos linfoides centrales como el timo y la mdula sea, como consecuencia del reconocimiento de los autos antgenos por parte de los linfocitos inmaduros autorreactivos lo que provoca la eliminacin de estas clulas linfoides con receptores para antgenos propios. La Tolerancia perifrica permite que los linfocitos maduros autorreactivos se vuelvan tolerantes en los tejidos perifricos, si se encuentran con antgenos propios bajo condiciones que favorezcan tolerancia en lugar de activacin. PERDIDA DE LA AUTOTOLERANCIA

La perdida de la autotolerancia dar lugar a reacciones inmunitarias contra nuestras propias clulas y tejidos lo que se denomina Autoinmunidad y los procesos patolgicos provocados por estas reacciones dan lugar a las enfermedades autoinmunes.

FENMENO AUTOINMUNE Es necesario diferenciar el fenmeno autoinmune de la enfermedad autoinmune, en el primero, los linfocitos o anticuerpos autorreactivos que se encuentran circulando son secundarios a un dao tisular y desaparecen cuando se elimina el agente que lo desencaden, e incluso pudieran tener un papel beneficioso en la eliminacin de detritus celulares, como ocurre despus de la necrosis en el infarto agudo del miocardio. ENFERMEDAD AUTOINMUNE En la enfermedad autoinmune, las manifestaciones clnicas son la expresin del dao tisular, que es causado directamente por los efectores de la respuesta inmune, ya sean auto anticuerpos o linfocitos autorreactivos. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES SEGN EL RGANO AFECTADO Las enfermedades autoinmunes se clasifican segn el rgano afectado en rganos especficos y no rgano especfico o sistmico. Las enfermedades autoinmunes especificas de rganos incluyen los trastornos auto inmunitarios donde los anticuerpos van dirigidos contra un solo rgano, tejido o clulas, lo que se traduce en una lesin hstico localizada. Ejemplos: la tiroiditis de Hashimoto, la anemia hemoltica autoinmune, la diabetes mellitus tipo I entre otras. ENFERMEDADES AUTOINMUNES NO ESPECIFICAS DE RGANOS O SISTMICAS Las enfermedades autoinmunes no especificas de rganos o sistmicas incluyen aquellos trastornos auto inmunitarios donde los anticuerpos van dirigidos contra varias clulas, tejidos y rganos por la amplia distribucin de los auto antgenos, lo que se traduce en una lesin tisular sistmica. son ejemplos tipo de estas enfermedades el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea.

Existe un grupo de enfermedades autoinmunes cuya inclusin en las dos categoras citadas resulta difcil por el hecho de que presentan caractersticas de ambos grupos: afectan exclusiva o preferentemente un rgano, pero existen auto anticuerpos contra estructuras antignicas diversas, sobre todo nucleares. Entre ellas se destacan la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune.

ETIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES Se desconocen los factores etiopatognico precisos que causan la ruptura de los mecanismos de auto tolerancia y los mecanismos ntimos que conducen al desarrollo de la AUTOINMUNIDAD sin embargo, puede afirmarse que estas son enfermedades polignicas y multifactoriales que dependen de una compleja interaccin entre, factores inmunolgicos , factores genticos , factores hormonales y factores ambientales e infecciosos.

FACTORES INMUNOLGICOS Mltiples factores que interactan entre s contribuyen al desarrollo de la autoinmunidad, algunos de estos factores son alteraciones inmunolgicas primarias como la ruptura de los mecanismos responsables del mantenimiento de la tolerancia a lo propio, que vimos anteriormente.

Ruptura de la tolerancia de clulas T: Entre los factores que rompen con la auto tolerancia de clulas B, estn la exposicin de los linfocitos B a activadores policlonales, como el lipopolisacaridos bacteriano que puede activar un gran nmero de linfocitos, incluidos algunos contra antgenos propios.

Por otro lado, las infecciones pueden potenciar la expresin de molculas coestimuladoras en las clulas presentadoras de antgenos, y la produccin de Citocina. Lo cual puede provocar la ruptura de los mecanismos de tolerancia perifrica de clulas T.

En este caso, si estas clulas estn presentando antgenos propios tisulares a los linfocitos T autorreactivos, como se ha perdido la anergia clonal, estos linfocitos T pueden proliferar y diferenciarse en clulas efectoras, que causen reacciones auto inmunitarias lesivas contra el tejido.

Las alteraciones anatmicas en los tejidos, como la inflamacin posiblemente secundaria a una infeccin, o los traumatismos, pueden dar lugar a la exposicin de antgenos propios que normalmente estn aislados del sistema inmunitario. Es posible que estos antgenos secuestrados no hayan inducido auto tolerancia, por tanto, al liberarse pueden interactuar con los linfocitos inmunocompetentes e inducir respuestas inmunitarias frente a ellos. Ejemplos de antgenos anatmicamente secuestrados, son las protenas intraoculares y el esperma. Se plantea que la uvetis postraumtica y la orquitis postvasectomia, se deben a respuestas auto inmunitarias a los antgenos propios, que se liberan desde su localizacin anatmica normal.

Mimetismo molecular: Algunos microorganismos infecciosos pueden expresar antgenos que tienen similitud con antgenos propios, de forma tal que las respuestas inmunitarias frente a los microorganismos pueden provocar reacciones contra componentes propios. Este fenmeno recibe el nombre de mimetismo molecular. Un ejemplo claro lo tenemos en la carditis reumtica. FACTORES AMBIENTALES Los factores ambientales desencadenan la autoinmunidad patolgica solo, sobre un fondo gentico susceptible. Entre los factores ambientales se incluyen, las radiaciones ultravioletas, los frmacos, ciertos regmenes nutricionales, el estrs y factores climticos. Ejemplos: La

exposicin a la luz ultravioleta provoca recada del LES y las lesiones drmicas de esta enfermedad estn por lo general limitadas a las reas de exposicin solar. Adems la radiacin ultravioleta puede inducir apoptosis en las clulas y alterar el ADN de tal manera que lo hace inmunognica.

En el caso de los frmacos se ha observado que la ingestin de medicamentos como la hidralazina, la procainamida y cloropromazina entre otros, causan vasculitis de hipersensibilidad e inducen lupus. FACTORES GENTICOS

La mayora de los procesos autoinmunes muestran una fuerte predisposicin gentica lo que se demuestra por la aparicin de diversas enfermedades autoinmunes en varios miembros de una misma familia.

Adems existe una estrecha relacin entre varias enfermedades autoinmunes y determinados alelos del HLA como es la asociacin de la Artritis reumatoide con el HLA-DR4. La Diabetes Mellitus con el HLA-DR3 y DR4 y el Lupus eritematoso con el HLA DR2 y DR3. Asociacin epidemiolgica entre los alelos del HLA y las enfermedades autoinmunes Enfermedades Alelos HLA Artritis reumatoide DR4 Diabetes Tipo I DR3, DR4 Lupus eritematoso sistmico DR2, DR3 Miastenia gravis DR3 Espndiloartropatias B27 ESTRGENOS El predominio de las enfermedades autoinmunes entre las mujeres, sugieren que las hormonas sexuales como los estrgenos ejercen una influencia importante en la aparicin y manifestaciones del LES. Durante los aos reproductivos, la frecuencia de LES es 10 veces mayor en mujeres que en hombres y se han mostrado exacerbaciones durante el embarazo.

PAPEL DE LAS INFECCIONES EN LA AUTOINMUNIDAD Las infecciones virales y bacterianas pueden promover el desarrollo de la autoinmunidad por varios mecanismos como son: La expresin de molculas coestimulatorias, La activacin policlonal, El mimetismo molecular y La liberacin de antgenos secuestrados. Las lesiones de autoinmunidad no se deben directamente al propio agente infeccioso, sino a las respuestas inmunitarias frente al agente por eso estos mecanismos ya fueron explicados dentro de los factores inmunolgicos. PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Para explicar la patogenia les mostramos un ejemplo del desarrollo de los trastornos auto inmunitarios especficos de tejido. Las anomalas del sistema inmunitario pueden provocar una seleccin anormal del repertorio de linfocitos, y un fracaso para controlar adecuadamente la activacin de estas clulas autorreactivos .Las anomalas tisulares, pueden estimular la entrada de estos linfocitos al tejido y la activacin de clulas presentadoras de antgenos que son capaces de presentar auto antgenos a los linfocitos autorreactivos dando lugar a una respuesta inmune dirigida contra componentes propios que ocasiona la lesin tisular.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA LESIN TISULAR EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES Diversos mecanismos efectores son responsables de la lesin tisular en las diferentes enfermedades autoinmunes, especficamente los linfocitos T autorreactivos y los auto anticuerpos. Ellos median el dao a las clulas y tejidos a travs de las reacciones de hipersensibilidad tipo II, III, IV. Generalmente, el dao tisular en las enfermedades rganoespecficas est mediado por las reacciones de hipersensibilidad II y IV, mientras que en las no especficas de rganos se debe fundamentalmente a una reaccin de hipersensibilidad tipo III.

En una enfermedad autoinmune el dao tisular puede estar mediado por la combinacin de ms de una reaccin de hipersensibilidad. Ejemplo el lupus eritematoso sistmico es una enfermedad tipo por inmunocomplejos pero la destruccin de hemates y plaquetas esta mediada por hipersensibilidad tipo II o citotxica. TIROIDITIS DE HASHIMOTO Para estudiar las alteraciones morfofuncionales de las enfermedades rgano especficas tomaremos como ejemplo La tiroiditis de Hashimoto. Esta es una entidad inflamatoria crnica que se caracteriza por una destruccin progresiva de la glndula tiroidea. Afecta

fundamentalmente al sexo femenino. Aunque est distribuida ampliamente, se observa con mayor frecuencia en familias con enfermedades autoinmunes y en individuos con HLA-DR4 y DR-5.

La presencia de anticuerpos circulantes contra la tiro globulina, el antgeno micros mal tiroideo y la peroxidasa son patognomnicos de la enfermedad. El dao tisular est relacionado con la hipersensibilidad tipo II y principalmente con la inmunidad mediada por clulas o hipersensibilidad tipo IV.

ALTERACIONES MORFOLGICAS EN LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO Las alteraciones morfolgicas macroscpicas, estn dadas por el aumento de tamao de forma difusa y en ocasiones localizado del tiroides, la superficie de corte es plida, de color amarillo marrn y algunas veces nodular. Microscpicamente, se observa un infiltrado inflamatorio mononuclear, que contiene linfocitos pequeos y clulas plasmticas, formando centros germinales bien desarrollados. Los folculos tiroideos estn atrficos y recubiertos por clulas epiteliales con abundante citoplasma acidfilo, denominadas clulas de Hurtle. Estas alteraciones morfolgicas explican que la enfermedad se manifieste con aumento indoloro del tiroides, usualmente asociado a un grado de hipotiroidismo,

debido al fallo tiroideo gradual por la destruccin autoinmune de la glndula.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad que produce manifestaciones clnicas variadas, con alteraciones cutneas, renales, vasculares, en superficies serosas, y articulaciones.

Al igual que la mayora de las enfermedades autoinmunes, el Lupus Eritematoso Sistmico afecta en mayor medida a la mujer, con una frecuencia de 1 por cada 700 mujeres en edad frtil, y con una relacin mujer: varn de 9 a 1. La causa del lupus sigue siendo desconocida; pero la existencia de un nmero aparentemente ilimitado de anticuerpos dirigidos contra componentes propios indican que, en el Lupus Eritematoso Sistmico, el defecto fundamental es el fracaso de los mecanismos de regulacin que mantienen la auto tolerancia. ALTERACIONES MORFOLGICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Los cambios morfolgicos son extremadamente variables, como lo son las manifestaciones clnicas y el curso de la enfermedad. Las lesiones ms caractersticas son el resultado del depsito de inmunocomplejos en vasos sanguneos, riones, tejido conectivo y piel.

En cualquier tejido puede haber una vasculitis necrosante, que afecte a pequeas arterias y arteriolas. El rin es el rgano ms afectado, se produce una glo-m-ru-lo-nefritis con diferentes patrones de lesin glo-me-ru-lar mediada por inmunocomplejos, lo que finalmente lleva a una insuficiencia renal crnica, que es una de las causas de muerte ms frecuente en esta enfermedad. La piel es otro de los rganos ms afectado en esta enfermedad observndose un eritema en la cara en forma de alas de mariposa, que microscpicamente se caracteriza por una degeneracin liquefactiva de la capa basal de la epidermis, con edema, infiltrado mono-nuclear perivascular y vasculitis en la dermis.

La microscopa de fluorescencia muestra el depsito de inmunoglobulinas y de complemento a lo largo de la unin dermo epidrmica conocida como banda lpica, lo que constituye un elemento importante para el diagnstico de esta enfermedad. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Las evidencias imagenolgicas, de los laboratorios clnico, de inmunologa y de anatoma patolgica son tiles para interpretar las alteraciones morfofuncionales de los procesos patolgicos autoinmunes. En todos estos procesos autoinmunes es vital la demostracin de auto-anticuerpos especficos en el suero del paciente, para esto han sido

ampliamente utilizadas varias tcnicas inmunolgicas, como por ejemplo la inmunofluorescencia indirecta y las pruebas de ELISA. Las imgenes muestran las pruebas de anticuerpos antinucleares, y anti DNA positivas, que son evidencias diagnosticas importantes, en el lupus eritematoso sistmico.

EVIDENCIAS DE LABORATORIO CLNICO E IMAGENOLOGA El laboratorio clnico, juega un papel importante en la determinacin de parmetros hematolgicos como es el fenmeno LE, y la determinacin de reactantes de fase aguda, as como en las determinaciones enzimticas y hormonales esenciales, en el diagnstico y seguimiento de algunas de estas enfermedades.

Los estudios imagenolgicos son necesarios para el diagnstico de las sero-sitis en el Lupus Eritematoso Sistmico y las alteraciones articulares de la artritis reu-ma-toi-de. En su estudio independiente revisen este contenido en el material educativo "evidencias diagnsticas" que aparece como bibliografa complementaria.

EVIDENCIAS DE LOS LABORATORIOS DE ANATOMA PATOLGICA En los laboratorios de anatoma patolgica, se analizan las muestra de los tejidos daados, para apreciar de forma directa la demostracin de anticuerpos fijos en los tejidos, formando inmunocomplejos as como, el depsito de complemento.

En la imagen se muestra, un depsito lineal de inmunocomplejos en la membrana basal glo-me-ru-lar como ocurre en el goodpasture TRASPLANTE

La sustitucin de tejidos y rganos daados, por otros saludables para dar solucin a un dficit funcional o anatmico, comienza en el siglo XX. Los avances como son, el conocimiento de la histocompatibilidad el efecto beneficioso de las transfusiones y la disponibilidad de modernas tcnicas quirrgicas y medios de conservacin de los rganos y tejidos, han convertido el trasplante en una exitosa arma teraputica de mltiples enfermedades. En la actualidad se practican con frecuencia y buenos resultados trasplantes de rin, corazn, Hgado, mdula sea, Pulmn, pncreas y crnea entre individuos no idnticos, sin embargo, la aceptacin del rgano trasplantado en algunos casos sigue enfrentando la amenaza de la respuesta inmune, que es normal que reconozca el carcter extrao del tejido trasplantado, y responda frente a l, pero sta es una respuesta indeseada; porque acaba destruyendo el tejido trasplantado y es por eso que la estudiamos dentro de las respuestas inmunes perjudiciales o dainas al individuo.

Podemos definir el Trasplante como el proceso por el cual se toman clulas, tejidos u rganos denominado injerto, de un individuo. y se colocan generalmente en otro individuo diferente. Este proceso implica que exista el donante y el receptor. El Donante es el individuo que proporciona el injerto y el receptor es el individuo que recibe el injerto.

CLASIFICACIN DEL TRASPLANTE DE ACUERDO A LA DISPARIDAD GENTICA

El trasplante se clasifica atendiendo a la disparidad gentica entre el donante y el receptor en: Autotrasplante, isotrasplante, alotrasplante y xenotrasplante. El autotrasplante es cuando se realiza un autoinjerto, es decir, el tejido trasplantado es tomado del organismo del propio sujeto receptor. Ejemplos los autotrasplantes de piel, huesos y msculos. El Isotrasplante es cuando el donante y receptor son genticamente idnticos .tenemos como ejemplo el trasplante entre gemelares monocigticos. El Alotrasplante es cuando el injerto se realiza entre un donante y un receptor de la misma especie, pero no estn relacionados genticamente. Un ejemplo muy utilizado por el medico integral comunitario es la transfusin sangunea. El Xenotrasplante es cuando el donante y el receptor son genticamente diferentes y pertenecen a distintas especies. La carencia de rganos disponibles para el trasplante ha obligado en ocasiones ha su uso, pero la diferencia filogentica impide la aceptacin del rgano siendo este fuertemente rechazado. En su estudio independiente con ayuda de la bibliografa complementaria traten de darle respuesta a la siguiente interrogante.

Considera usted el embarazo como una forma de trasplante? Argumente su respuesta y de ser afirmativa trasplante en este caso. RECHAZO AL TRASPLANTE Los principales problemas que se presentan en el trasplante de rganos, no proceden de la tcnica quirrgica, sino, del rechazo del rgano donado por una respuesta del sistema inmunolgico del receptor. Esto sucede, porque todos los tejidos corporales contienen un conjunto de determinantes antignicos propios de la persona, como son el sistema HLA y el sistema de grupo sanguneos ABO, que estudiaron en la asignatura Morfofisiologa Humana. El sistema inmunolgico del receptor, considera extraos estos determinantes antignicos del rgano donado, y en consecuencia, produce una respuesta contra ellos, lo que se traduce en una reaccin de rechazo del trasplante, que se define como: el conjunto de fenmenos que se observan en el receptor y en el tejido trasplantado, cuando entre ellos existe disparidad gentica. HLA Y RECHAZO DE TRASPLANTE Es vital que los tipos de HLA del donante y del receptor, sean lo ms parecido posibles. Si se cumple esta condicin, la probabilidad de rechazo es reducida. Si la diferencia es muy grande, el riesgo de rechazo del trasplante, ser mucho ms alto. En su estudio independiente, con ayuda de la bibliografa bsica y complementaria del tema trastornos inmunitarios, en el acpite de trasplante, profundicen en la definicin, la clasificacin de los antgenos del HLA, as como, en su gran polimorfismo y la repercusin en el rechazo del trasplante. Esto les permitir comprender mejor, el porqu es necesario el estudio del HLA entre el donante y el receptor ante de realizar el trasplante. clasifique el tipo de

MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA REACCIN DE RECHAZO DEL TRASPLANTE

El rechazo, es un proceso complejo, en el que intervienen tanto los linfocitos T, como los anticuerpos. Los mecanismos ms importantes en esta reaccin de rechazo, son la citotoxicidad celular llevada a cabo por linfocitos T citotxicos, generalmente de fenotipo CD8 positivo y las reacciones de hipersensibilidad retardada, protagonizadas por linfocitos T CD4 positivos y macrfagos. Tambin participan, aunque con menor frecuencia los anticuerpos, activando el sistema del complemento y provocando la destruccin por citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Llevada a cabo por clulas efectoras como las NK y macrfagos. RECHAZO HUMORAL O MEDIADO POR ANTICUERPOS Los anticuerpos que se forman frente a los aloantgenos, forman complejos de antgeno-anticuerpo que activan el sistema del complemento, y producen como consecuencia, infiltracin intensa de neutrfilos en el tejido injertado. La reaccin inflamatoria subsecuente produce formacin masiva de cogulos dentro de los capilares, que impiden la vascularizacin del injerto. Este mecanismo es el que se describe en el rechazo hiperagudo.

CLASIFICACIN DE LAS REACCIONES DE RECHAZO En el rechazo de injertos se reconocen tres tipos de patrones histopatolgicos: el rechazo hiperagudo, el rechazo agudo y el rechazo crnico. HIPERSENSIBILIDAD Y RECHAZO Se considera que el rechazo es una respuesta del sistema inmune, y que los elementos planteados en la hipersensibilidad se manifiestan de una u otra forma en el rechazo de trasplante. As por ejemplo, en el rechazo agudo, el dao al tejido se produce por las reacciones de hipersensibilidad mediada por anticuerpos, especficamente tipo II o citotxica, y por reaccin de hipersensibilidad mediada por clulas o tipo IV. RECHAZO HIPERAGUDO El rechazo hiperagudo, se produce por la presencia de anticuerpos pre-existentes, frentes a los aloantgenos del injerto, como ocurre con frecuencia en un receptor que ya haya rechazado un injerto, en mujeres multparas, y en individuos politransfundidos que ya estn sensibilizados previamente, las manifestaciones de rechazo aparecen de inmediato, antes de las 24 horas que siguen al trasplante.

Se caracteriza histolgicamente porque la luz del vaso se llena de polimorfonucleares neutrfilos, y las lesiones son caractersticas de una reaccin antgeno-anticuerpo en el endotelio vascular, con fijacin de complemento, que favorecen la trombosis intravascular con agregacin plaquetara, la oclusin vascular y lesin isqumica irreversible del injerto. RECHAZO AGUDO El rechazo agudo, es un proceso de lesin vascular y parenquimatosa mediada por clulas T y macrfagos, dando un patrn celular caracterizado por un infiltrado de clulas mono nucleares en el intersticio,..Tambin participan, en el proceso de lesin vascular, los anticuerpos, dando un patrn vascular o humoral caracterizado histolgicamente por una vasculitis necrotizante.

Puede predominar uno de los dos patrones. Las reacciones de rechazo agudo, suelen iniciarse durante las primeras semanas o meses

que siguen el trasplante, y la perdida de la funcin del rgano se producen de una manera brusca. RECHAZO CRNICO Las reacciones de rechazo crnico, se desarrollan meses o aos despus del trasplante. Hay un deterioro gradual y progresivo de la funcin del rgano y se caracteriza morfolgicamente por cambios vasculares y fibrosis intersticial. Las alteraciones vasculares consisten, en fibrosis de la ntima que produce isquemia y prdida funcional del tejido normal, acompaadas de un infiltrado mononuclear intersticial. Los mecanismos del rechazo crnico, son las reacciones de hipersensibilidad mediada por clulas y por anticuerpos. Una evidencia diagnstica importante es la elevacin progresiva de la creatinina.

UTILIDAD DE LAS EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Los estudios de imagenologa, laboratorio clnico e inmunologia son tiles en el diagnstico y prevencin de la reaccin del rechazo de trasplantes. Los estudios de anatoma patolgica aportan las caractersticas morfolgicas que permiten clasificar el tipo de rechazo. Para evidenciar la presencia de anticuerpos pre-existentes en el suero del receptor contra los antgenos del donante, y prevenir el rechazo hiperagudo, se realizan las pruebas cruzadas que consisten, en mezclar el

suero del receptor con los leucocitos de posibles donantes. Si las clulas se lisan, indica que hay anticuerpos y que el donante no es adecuado.

Las tcnicas de tipaje de HLA son necesarias para buscar mayor compatibilidad entre el donante y el receptor, y as disminuir la probabilidad del rechazo. Una evidencia diagnstica importante del rechazo, es la elevacin de la creatinina srica. Los estudios imagenolgicos como la ecosonografa, tienen gran utilidad para el monitoreo del rgano trasplantado. PREVENCIN DEL RECHAZO DEL TRASPLANTE Entre las estrategias para minimizar la reaccin de rechazo se debe disminuir la capacidad de respuesta del sistema inmune del receptor con frmacos inmunosupresores aumentan la compatibilidad entre el donante y el receptor tipificando los antgenos de histocompatibilidad o HLA. As como, la compatibilidad ABO y .realizar las pruebas cruzadas previamente, para detectar la sen-si-bi-li-za-cin previa del receptor a los aloantgenos.

CONCLUSIONES

La tolerancia se define como la falta de respuesta del sistema inmune a un antgeno especfico y la tolerancia frente antgenos propios se denomina autotolerancia. En el fenmeno autoinmune se producen anticuerpos y linfocitos autorreactivos secundarios al dao tisular mientras que en la enfermedad autoinmune las manifestaciones clnicas son el resultado del dao a clulas y tejidos produciendo directamente por los anticuerpos y linfocitos autorreactivos. Las enfermedades autoinmunes se clasifican de acuerdo al rgano afectado en rganoespecifica y no especfica de rganos o sistmica. Las enfermedades autoinmunes son de etiologa multifactorial destacndose factores inmunolgicos, ambientales, genticos, hormonales e infecciosos. Los estudios imagenolgicos y de los laboratorios clnico de inmunologa y anatoma patolgica son tiles para interpretar las alteraciones morfofuncionales de los procesos patolgicos autoinmunes. Los trasplantes se clasifican atendiendo a su disparidad gentica entre el donante y el receptor en autotrasplante, isotrasplante, alotrasplante, xenotrasplante. Los mecanismos etiopatognicos que intervienen en las reacciones de rechazo de trasplante estn dado por el reconocimiento que hace el sistema inmune del recetor, de estructuras extraas en el injerto como son los antgenos de los sistemas HLA y ABO. En este rechazo participan linfocitos T CD4 y fundamentalmente los linfocitos T citotxicos y los anticuerpos. Las alteraciones morfolgicas y funcionales de cada reaccin de rechazo ya sea, hiperagudo, agudo y crnico difieren en cuanto a sus caractersticas morfolgicas y el tiempo de aparicin de la reaccin