Magdalena Gulcz*

Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej

Warszawa
Magorzata Polak**
Uniwersytet Warszawski
Zastosowanie terapii
poznawczo-behawioralnej w leczeniu
wybranych zaburze lkowych:
zespou lku napadowego i PTSD
1
W artykule przedstawiono przegld literatury dotyczcej terapii
poznawczo-behawioralnej wybranych zaburze lkowych: zespou lku
napadowego i zespou stresu pourazowego (PTSD). Autorki omawiaj
gwne koncepcje teoretyczne w tym podejciu, jak rwnie oglne
cele terapii i stosowane metody pracy terapeutycznej. Prezentuj take
przegld bada nad skutecznoci proponowanej formy leczenia.
Dynamiczny rozwj podejcia poznawczo-behawioralnego, okrelany
przez niektrych autorw nawet jako poznawcza rewolucja w psychoterapii
(Seligman, Walker i Rosenhan, 2001), obserwujemy od lat 80. ubiegego wie-
ku. Fundamentem poznawczo-behawioralnej terapii zaburze psychicznych
jest odniesienie do dorobku naukowego wypracowanego w ramach podejcia
poznawczego i behawioralnego w psychologii. Wszystkie opracowane w tym
nurcie terapeutycznym modele poszczeglnych zaburze i ich leczenia, jak
rwnie oglne zasady pracy terapeutycznej, opieraj si na koncepcjach teo-
retycznych, obserwacjach klinicznych oraz ustaleniach uzyskanych dziki
prowadzonym badaniom. Niezwykle istotna jest w zwizku z tym empiryczna
ocena skutecznoci leczenia. Jej znaczenie podkrela jedna z podstawowych
zasad etycznych opracowanych w tym podejciu (Hackmann, 1993). Pozo-
stae zasady dotycz takich wanych aspektw terapii, jak koncentracja na tu
i teraz, wsppraca terapeutyczna pomidzy pacjentem i terapeut, stosowa-
** Adres do korespondencji: Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej, ul. Wiejska
14/27, 00490 Warszawa, e-mail: ctpb@wp.pl
** Adres do korespondencji: Wydzia Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, ul. Stawki
5/7, 00183 Warszawa.
Nowiny Psychologiczne 2, 2002
1
1
Artyku drukowany rwnie w kwartalniku Psychoterapia, 2(121), Lato 2002.
nie jawnych, uzgodnionych i operacyjnie zdefiniowanych strategii terapeu-
tycznych oraz specyfikacja celw terapii wybranych przez pacjenta, koniecz-
na do wprowadzania podanych zmian (bardziej szczegowe omwienie za-
sad terapii poznawczo-behawioralnej zob. np. Hawton, Salkovskis, Kirk
i Clark, 1989).
Histori terapii poznawczo-behawioralnej (TPB) oraz jej podstawowe kon-
cepcje przedstawiono w wielu publikacjach w gwnych polskich czasopis-
mach psychiatrycznych i psychologicznych (zob. przegld w: Kokoszka, Po-
piel i Sitarz, 2000). W polskim pimiennictwie omawiane byy take m.in. po-
znawcze modele leczenia depresji (Potoczek, 1994) oraz lku napadowego
(Potoczek, 1997). Dziki Polskiemu Towarzystwu Terapii Poznawczo-Be-
hawioralnej oraz Sekcji Terapii Poznawczo-Behawioralnej przy Polskim To-
warzystwie Psychologicznym organizowane s szkolenia w zakresie terapii
poznawczej z udziaem kompetentnych grup profesjonalistw. Rozwj TPB
na gruncie polskim zobowizuje do poszerzenia istniejcego pimiennictwa
celem integracji rodowiska osb zainteresowanych tym nurtem terapii, moe
si take przyczyni do wyjanienia niektrych mitw na jej temat. Jednym
z nich jest przekonanie, e celem terapii jest nauczenie pacjenta pozytywnego,
racjonalnego mylenia, a jej koncepcja niczym ksika kucharska jest
zbiorem poytecznych technik terapeutycznych.
Celem naszego artykuu jest przegld aktualnego pimiennictwa, w ktrym
omwiono zastosowanie TPB w odniesieniu do takich wybranych zaburze
lkowych, jak lk napadowy oraz zesp stresu pourazowego (PTSD). W pre-
zentowanych przez nas pozycjach literatury opisano poznawcze koncepcje do-
tyczce etiologii obu zaburze, wynikajce z tych koncepcji najczciej stoso-
wane metody terapii oraz niektre badania nad ich skutecznoci. Ze wzgldu
na ograniczenia zwizane z objtoci tekstu zawziymy prac do najlepiej
empirycznie zweryfikowanych informacji z zakresu tak obszernego tematu,
jakim jest poznawczo-behawioralna terapia lku napadowego i PTSD. Nie
ulega jednak wtpliwoci, e przegld pimiennictwa w wymienionym zakre-
sie nie jest wyczerpujcy i bdzie wymaga obszerniejszego opracowania.
Terapia poznawczo-behawioralna
w przypadku lku napadowego
Lk napadowy (inaczej zesp paniki, panic disorder) charakteryzuje wy-
stpowanie powracajcych napadw lku, ktre nie ograniczaj si do specy-
ficznych sytuacji, ale te nie s kojarzone ze staymi i rozlegymi reakcjami
unikania, jak to jest w przypadku fobii (American Psychiatric Association,
1994)
2
. W literaturze opisujcej genez tego zaburzenia w zwizku z obser-
30 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
2
2
W artykule odwoujemy si do DSM (a nie ICD) z tego wzgldu, e wszystkie prezentowa-
ne przez nas badania odnosz si do tej wanie klasyfikacji.
wacjami klinicystw, e wielu pacjentw dowiadcza lku przy braku oczywi-
stego zagroenia zwraca si uwag, e pojawiajce si napady lku oraz
stany lkowe czsto opisywano po prostu jako lk nieokrelony (free floating
anxiety) (Lader i Marks, 1971). Ten punkt widzenia z pozycji obserwatora,
a nie pacjenta, zosta podwaony przez przedstawicieli teorii poznawczych.
Pacjenci opisujcy podczas wywiadw diagnostycznych swoje myli i wyob-
raenia jednoznacznie postrzegali zagraajce im niebezpieczestwo, a odczu-
wany lk wydawa si zrozumia reakcj na dokonan przez nich (bdn)
ocen sytuacji (Beck, Laude i Bohnert, 1974). Obserwacja ta przyczynia si
do rozwoju terapii w podejciu poznawczo-behawioralnym, w ktrej leczenie
stanw lkowych zaczto opiera na identyfikowaniu, weryfikowaniu i mody-
fikowaniu nierealistycznych znacze nadawanych lkowi oraz tych zachowa,
ktre peniy rol czynnikw podtrzymujcych (tzw. zachowa ratunkowych).
Zanim w 1980 roku opublikowano kolejn edycj obowizujcej w Sta-
nach Zjednoczonych klasyfikacji zaburze psychicznych (American Psychia-
tric Association, 1980), wystpowanie zaburzenia lku napadowego byo igno-
rowane bd traktowano je jako czynnik przeszkadzajcy w psychologicznym
leczeniu agorafobii (Mathews, Gelder i Johnson, 1981). Przyjcie nowej kon-
cepcji rozumienia zaburze lkowych w DSM-III, w ktrej podstaw definio-
wania lku by punkt widzenia pacjenta, spowodowao, e lk napadowy uzna-
no za niezalen jednostk, ktra moe wystpowa wtrnie rwnie w in-
nych zaburzeniach. Nadanie nowej rangi zespoowi paniki sprawio, e sta si
on jednym z gwnych obiektw zainteresowania teoretykw podejcia po-
znawczego (Clark, 1986).
Koncepcje teoretyczne dotyczce zespou lku napadowego
Podstawow cech zaburzenia lku napadowego jest wystpowanie gbo-
kiego lku (paniki). W DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de-
finiuje si panik jako nage pojawienie si przynajmniej czterech ostrych
i nieprzyjemnych objaww autonomicznych, na przykad: palpitacji, uczucia
duszenia si, blu w klatce piersiowej, nudnoci, zawrotw gowy, zaniku
czucia lub poczucia nierealnoci (derealizacja lub depersonalizacja). W ten
sposb zdefiniowana panika moe wystpowa we wszystkich zaburzeniach
lkowych, takich jak fobia spoeczna, zaburzenia zwizane z dowiadczeniem
traumatycznego stresu, hipochondria, a nawet w zaburzeniach depresyjnych
(Beck, Emery i Greenberg, 1985). Jednak kryteria diagnostyczne w DSM-IV
dotyczce zaburzenia lku napadowego odnosz si do nawracajcych na-
padw gbokiego lku, z ktrych cz pojawia si niespodziewanie (out of
the blue). Oznacza to, e ataki paniki nie zawsze s wywoywane przez kon-
frontacj z konkretn sytuacj majc zwizek z fobi czy te przez lk
zwizany z oczekiwaniem wystpienia paniki, tzw. lk przed lkiem. Osoby
z rozpoznaniem napadowego lku z agorafobi s w stanie przewidzie, w ja-
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 31
kich okolicznociach moe pojawi si lk i konsekwentnie staraj si unika
takich miejsc lub sytuacji. Nie jest to moliwe w przypadku napadowego lku
bez agorafobii, poniewa osoby z takim rozpoznaniem nie wiedz, kiedy lk
wystpi. Naley zaznaczy, e pojawiania si objaww paniki w tym zaburze-
niu nie mona wyjani ani przyczynami medycznymi (np. chorob serca lub
innymi problemami zdrowotnymi), ani skutkami spoycia substancji aktyw-
nych, takich jak kofeina bd te zatrucia nimi.
Wielu badaczy przyjmujcych podejcie biologiczne przypisuje niespo-
dziewane pojawianie si paniki zaburzeniom neurochemicznym. Zwolennicy
podejcia poznawczego (Beck i in., 1985; Clark, 1986; Ehlers i Margraf, 1989;
Richards i Lovell, 2000) spieraj si z takim ujciem. Teoretyczny model lku
napadowego w tym podejciu (Beck i in., 1985; Clark, 1986) wie zjawisko
nawracajcych napadw gbokiego lku z trwa, wyuczon tendencj do in-
terpretowania dowiadczanych objaww autonomicznych w katastroficzny
sposb. Co wicej, katastroficzne myli s postrzegane przez jednostk jako
wskaniki lub wrcz dowody natychmiastowej, bezporednio zagraajcej fi-
zycznej bd umysowej katastrofy (np. palpitacja jest dla pacjenta dowo-
dem ataku serca, za pojawiajce si dziwne myli s z kolei dowodem utraty
kontroli lub choroby umysowej). Tego rodzaju percepcja prowadzi do jeszcze
wikszego nasilenia objaww i tym samym zamyka si bdne koo lku
(Ehlers i Margraf, 1989). Ilustruje to przedstawiony poniej poznawczy model
lku napadowego (Clark, 1986):
Model poznawczy wyjania wystpowanie zarwno atakw skojarzonych
z sytuacj wywoujc fobi, jak i tych pojawiajcych si niespodziewanie
(Arntz i van den Hout, 1996). Ataki paniki zwizane z fobi mona zrozumie
w nastpujcy sposb: dana osoba przeywa narastajce uczucie strachu i ob-
jaww autonomicznych, co zazwyczaj w kocu powoduje pospieszn uciecz-
k z sytuacji, w ktrej si znajduje. Jeli zdarza si to w specyficznym miejs-
32 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
Objawy lku w ciele
(koatanie serca, duszno, poty)
Czynnik wyzwalajcy
(dyskomfort fizyczny, przykra myl,
wspomnienie o przebytym ataku)
Uczucia (niepokj, obawa)
Myli lkowe, katastroficzne
(stanie si co zego)
cu, jak autobus, lub sytuacji jak przebywanie w tumie moe nastpnie
unika takich okolicznoci, poniewa po napadzie paniki zwykle utrzymuje
si obawa przed wystpieniem kolejnego ataku. Natomiast w przypadku nie-
spodziewanych atakw paniki, niepoprzedzonych wystpowaniem lku przed
lkiem, pacjenci czsto bdnie interpretuj objawy, ktre pocztkowo mogy
by wywoane przez inn reakcj emocjonaln (zo, podniecenie) albo
zupenie neutralne zdarzenie, takie jak wykonanie wicze fizycznych (brak
tchu, palpitacja), wypicie zbyt duej iloci kawy (palpitacja) czy szybkie pod-
niesienie si po duszym okresie siedzenia (zawroty gowy). W tego rodzaju
sytuacjach nie dostrzegaj czynnikw spustowych wyzwalajcych objawy,
ktre nastpnie doprowadziy do ataku paniki.
Badania nad rozpowszechnieniem lku napadowego w krajach Europy Za-
chodniej i Stanach Zjednoczonych wykazuj, e od 7 do 28% populacji osb
zdrowych dowiadcza paniki w cigu swego ycia (Ehlers i Margraf, 1989).
Stresujce wydarzenia yciowe, zmiany hormonalne, choroby, kofeina czy te
niektre lekarstwa mog prowadzi do wywoania obserwowalnych objaww
autonomicznych paniki. Jednak jedynie u 3 do 5% osb z populacji zdrowych
rozwija si zaburzenie lku napadowego, co, jak ju wspomniano, model po-
znawczy wyjania poprzez utrwalenie tendencji do interpretowania spostrzega-
nych autonomicznych objaww w sposb katastroficzny. Uksztatowanie si ta-
kiej tendencji moe by konsekwencj dowiadcze zdobytych w procesie
uczenia si (np. poprzez obserwacj rodzica w stanie paniki, modelowanie za-
chowa zwizanych z chorob) bd te zwizanych z reakcj lekarzy lub osb
bliskich w konfrontacji z pierwszym atakiem paniki pacjenta (Ehlers, 1993).
Co podtrzymuje katastroficzny sposb mylenia?
Jak wytumaczy to, e pacjenci utrzymuj tendencje do katastroficznego
interpretowania objaww mimo wielu dowodw podwaajcych ich sposb
mylenia? Jak to si dzieje, e osoba, ktra obawia si utraty przytomnoci
podczas napadu paniki, cigle wierzy, i moe jej si to przytrafi, mimo e
dowiadczya ju wielu takich atakw i nie zemdlaa oraz wie, e u podstaw
jej problemu nie le adne przyczyny medyczne?
Wedug przedstawicieli podejcia poznawczego (Clark, 1986; Ehlers i Mar-
graf, 1989; Salkovskis, 1991) gdy katastroficzny sposb mylenia zostanie
utrwalony, dwa inne czynniki wpywaj na podtrzymywanie wystpowania
paniki. S to: wybircza uwaga oraz zachowania zwizane z unikaniem. Kie-
dy pacjent boi si pewnych sytuacji, moe sta si bardzo wyczulony na syg-
nay napywajce z wasnego ciaa. Wskutek tego dostrzega objawy, na ktre
inni nie zwracaj uwagi. Zaobserwowane symptomy traktuje jako wskaniki
nadchodzcego niebezpieczestwa, co w konsekwencji prowadzi do paniki.
Reakcje unikania, ktre wykazuj osoby z napadowym lkiem z agorafobi
i bez agorafobii, nie pozwalaj z kolei skonfrontowa si z realnymi bodcami
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 33
skojarzonymi z lkiem, a tym samym zweryfikowa negatywnych sposo-
bw mylenia. Reakcje te mog polega na fizycznym unikaniu sytuacji
wywoujcych lk lub te przejawia si w sposb bardziej subtelny. Na
przykad pacjenci, u ktrych wystpuj objawy nagego przyspieszenia rytmu
serca i ble w klatce piersiowej kojarzone z atakiem serca, a nawet rych
mierci, mog unika wszelkich aktywnoci zwizanych z wysikiem fizycz-
nym. U innych osb uczuciu mikkich ng mog towarzyszy obawy przed
utrat rwnowagi i upadkiem, w zwizku z tym bd staray si chodzi
wycznie wzdu cian czy murw, napina minie ng lub nosi obuwie
wycznie na paskim obcasie.
Cele terapii i metody pracy terapeutycznej
w przypadku lku napadowego
Terapia zaburzenia lku napadowego w podejciu poznawczo-behawioral-
nym opiera si na przedstawionym wczeniej teoretycznym modelu paniki.
Model ten umoliwi opracowanie szczegowych koncepcji terapii leczenia
tego zaburzenia. Najbardziej znane to oksfordzka terapia poznawcza lku na-
padowego (Potoczek, 1997) oraz stworzona przez Barlowa (Barlow i Cerny,
1988) Albany-based Panic Control Treatment (PTC). Na terapi typowo ska-
da si osiem sesji. Jej celem jest przede wszystkim zidentyfikowanie katastro-
ficznych interpretacji autonomicznych symptomw zwizanych z panik, a na-
stpnie poddanie ich weryfikacji, zmodyfikowanie i znalezienie innych, bar-
dziej obiektywnych sposobw interpretowania (Clark, 1986).
Weryfikacja katastroficznych sposobw mylenia odbywa si gwnie za
pomoc poznawczych technik werbalnych oraz eksperymentw behawioral-
nych. Zgodnie z podejciem poznawczo-behawioralnym pacjent czsto ten-
dencyjnie interpretuje objawy autonomiczne, poniewa nie dysponuje innymi,
alternatywnymi sposobami wyjanienia symptomw pojawiajcych si w cza-
sie paniki. W toku terapii wprowadza si elementy edukacji pacjenta (pole-
gajce przede wszystkim na zapoznaniu go z poznawczym modelem lku na-
padowego) oraz analizuje dotychczasowe dowiadczenia, ktre ksztatoway
jego obecny sposb interpretowania objaww. Rnorodne eksperymenty beha-
wioralne umoliwiaj natomiast sprawdzenie w praktyczny sposb wiarygod-
noci dotychczas stosowanych interpretacji. W terapii stosuje si rwnie tzw.
kalendarze samoobserwacji. Obserwowanie siebie jest przedmiotem pracy do-
mowej pacjenta i stanowi dodatkowe rdo dowodw, ktre mona wykorzy-
sta w celu wypracowania bardziej korzystnych interpretacji pojawiajcych
si objaww.
Stosowane techniki werbalne maj na celu zweryfikowanie znaczenia na-
danego przez pacjenta dowiadczanym objawom. Dowody wspierajce i pod-
waajce aktualne sposoby mylenia dostarczaj nowych informacji, ktre
mog pomc zakwestionowa katastroficzne myli, wyjani znaczenie dotych-
34 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
czasowych dowiadcze oraz uwypukli sekwencje pojawiania si objaww
i myli w atakach paniki a tym samym uatwi pacjentowi zrozumienie, co
dzieje si z nim w czasie napadu lku. Z kolei celem eksperymentw beha-
wioralnych jest przede wszystkim zademonstrowanie pacjentowi prawdzi-
wych przyczyn jego objaww. Odbywa si to poprzez wywoanie sympto-
mw lku w czasie spotkania terapeutycznego. Na przykad w badaniu Clarka
i wspautorw (Clark, Salkovskis, Gelder, Hackmann, Middleton i Jeavons,
1988) wykorzystano manipulacj poznawcz, ktra polegaa na tym, e pro-
szono pacjentw o wielokrotne przeczytanie na gos par zwrotw opisujcych
objawy autonomiczne i katastroficzne interpretacje, na przykad: palpitacja
umieram, nie mog swobodnie oddycha dusz si, zawroty gowy
trac przytomno. Koncentrowanie uwagi na tych sowach prowokowao
autonomiczne symptomy i w przekonujcy sposb demonstrowao pacjento-
wi, jak negatywne treci poznawcze mog prowadzi do paniki. Powysza
prawidowo nie wystpia w grupie kontrolnej, a wic u osb niecierpicych
na zaburzenie lku napadowego.
Dowiadczenia zdobyte drog eksperymentu behawioralnego umoliwiaj
take weryfikacj katastroficznych interpretacji dozna pojawiajcych si
w czasie napadu paniki. Jednym z czynnikw odpowiedzialnych za wystpie-
nie objaww paniki (dotyczy to okoo 60% populacji osb cierpicych na na-
padowy lk) jest zwizane ze stresem zjawisko hiperwentylacji. Indukowane
t drog zaburzenie rwnowagi pomidzy zawartoci dwutlenku wgla i tle-
nu we krwi wywouje podobne lub niekiedy te same symptomy, co wyst-
pujce w czasie napadu lku. Sprowokowanie symptomw paniki poprzez
hiperwentylacj w gabinecie terapeuty jest kolejnym sposobem weryfikacji
bdnych interpretacji pacjenta oraz powodowania habituacji lku. Do zmiany
katastroficznych interpretacji objaww moe prowadzi take przekazanie pa-
cjentowi pewnej wiedzy. Informacja o iloci tlenu moe okaza si wystar-
czajca do podwaenia wiarygodnoci myli o mierci przez uduszenie si na
skutek braku tlenu w pomieszczeniu. Innym celem eksperymentw behawio-
ralnych jest manipulacja subtelnymi reakcjami unikania (zachowaniami ra-
tunkowymi) po to, aby zademonstrowa ich negatywn rol w procesie wery-
fikowania katastroficznych przekona. Przykadem moe by pacjent, ktry
obawia si, e zemdleje z powodu odczuwanych zawrotw gowy w czasie
paniki i w zwizku z tym kurczowo trzyma si rnych przedmiotw, a take
napina minie ng, gboko wierzc, e to wanie tego typu zachowanie nie
dopucio do katastrofy, czyli omdlenia.
Wykorzystanie teoretycznego modelu poznawczego w leczeniu napadowe-
go lku wymaga dokadnego zrozumienia podoa katastroficznych interpreta-
cji kadego pacjenta. Niekiedy mog wypywa one z pozornie zdrowo-
rozsdkowego sposobu mylenia na przykad trudnoci w nabieraniu odde-
chu mog by odbierane jako dowd umierania przez duszenie si. W innych
przypadkach zrozumienie przyczyn bdnych interpretacji objaww nie jest
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 35
proste, nawet dla samego pacjenta. Posumy si przykadem 51-letniej pa-
cjentki, ktra wierzya, e zawroty gowy s oznak nastpujcego wylewu
krwi do mzgu. Jedynym dowodem, jaki przytoczya na poparcie swojego
sposobu mylenia, byo wspomnienie zmarej matki, ktra tu przed wylewem
narzekaa na zawroty gowy.
Warto rwnie wspomnie o oglnej koncepcji zaburze lkowych (Beck
i in., 1985), ktr mona sprowadzi do rwnania:
Lk =
spostrzegane prawdopodobiestwo spostrzegana strata
wystpienia zagroenia spowodowana wystpieniem zagroenia
spostrzegana umiejtno poradzenia sobie w danej sytuacji
Osoby z zaburzeniami lkowymi, w tym rwnie z lkiem napadowym
i PTSD, przeceniaj wasn podatno na zagroenie oraz prawdopodobie-
stwo jego wystpienia. Co wicej, zagroenie to postrzegaj od razu jako ka-
tastrof. Nie doceniaj natomiast wasnych umiejtnoci poradzenia sobie
w tej sytuacji. Przy uwzgldnieniu powyszej koncepcji terapia zaburzenia
lku napadowego bdzie koncentrowa si na trzech poziomach. Po pierwsze
na ukazaniu pacjentowi, e niepokojcy objaw niekoniecznie jest dowo-
dem zagroenia, po drugie e nawet jeli zagroenie wystpi, niekoniecz-
nie bdzie katastrof i po trzecie e istniej sposoby poradzenia sobie na-
wet z najgorszym scenariuszem.
Na zakoczenie omawiania metod terapeutycznych stosowanych w lecze-
niu lku napadowego w podejciu poznawczo-behawioralnym warto take
wspomnie o technikach behawioralnych. S to przede wszystkim techniki re-
laksacji (m.in. tak zwana relaksacja stosowana, podczas ktrej pacjent uczy
si rozpoznawa pierwsze objawy lku, a nastpnie stosuje inne uprzednio po-
znane techniki relaksacji) oraz techniki oparte na metodzie przewarunkowania
(Margraf i Ehlers, 1988). Celem tych ostatnich jest wytworzenie akceptowa-
nych i przystosowawczych reakcji na bodce. Procedura przewarunkowania
polega na wzmacnianiu nowej reakcji przeciwstawnej do wczeniej uwarun-
kowanej, co prowadzi do eliminacji reakcji dotychczasowej. Podczas stoso-
wania tych technik zachodzi wic stopniowa konfrontacja z bodcami skoja-
rzonymi z lkiem, w efekcie jego habituacja. Konfrontacja z bodcami
wywoujcymi lk moe odbywa si w wyobrani (tzw. systematyczna de-
sensytyzacja) lub w realnej sytuacji yciowej (ekspozycja in vivo) (Barlow,
Craske, Cerny i Klosko, 1989). Z innych technik behawioralnych czsto sto-
sowana jest rwnie technika zatapiania (zanurzania, flooding), bdca form
ekspozycji
3
. Warto jednak wspomnie, e w terapii poznawczej zakada si, i
pomylna modyfikacja treci poznawczych pacjenta prowadzi do znacznej re-
dukcji lku lub wrcz jego ustpienia. Czasami do takiej zmiany dochodzi ju
36 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
3
3
Technika ta polega na dostarczeniu w krtkim czasie maksymalnej liczby bodcw skoja-
rzonych z lkiem.
po przeprowadzeniu jednego eksperymentu behawioralnego. Redukcja lku
przez stosowanie technik wycznie behawioralnych osigana jest w znacznie
duszym czasie i zazwyczaj wie si z wieloma stopniowymi konfrontacja-
mi z sytuacjami skojarzonymi z lkiem. W zwizku z tym, jak si wydaje, te-
rapia poznawcza moe w wielu przypadkach trwa krcej ni terapia beha-
wioralna (przy zaoeniu, e zespoowi paniki nie towarzysz inne zaburzenia
np. zaburzenia osobowoci, depresja czy uzalenienie).
Badania nad skutecznoci terapii w przypadku lku napadowego
Foa i Meadows (1998) zwracaj uwag, e w nurcie poznawczo-behawio-
ralnym w porwnaniu do innych podej terapeutycznych przeprowa-
dzono najwicej metodologicznie poprawnych bada nad skutecznoci psy-
choterapii. Prowadzeniu takich bada sprzyja zapewne bezporednie odniesie-
nie terapii poznawczo-behawioralnej do dorobku naukowego psychiatrii i psy-
chologii, jak rwnie takie charakterystyczne cechy organizacji przebiegu
procesu terapeutycznego, jak m.in. strukturalizacja cyklu terapeutycznego
i poszczeglnych sesji oraz do czste stosowanie przez terapeutw standary-
zowanych metod pomiaru psychologicznego.
W badaniach dotyczcych zespou lku napadowego porwnywano, na
przykad, efekty leczenia pacjentw za pomoc technik terapii poznawczej, te-
rapii podtrzymujcej (counselling therapy), technik relaksacyjnych oraz lecze-
nia farmakologicznego zarwno lekami przeciwdepresyjnymi (imipramina,
klomipramina), jak i uspokajajcymi, gwnie z grupy benzodiazepin (np.
Arntz i van den Hout, 1996; Barlow i Cerny, 1988, Ost i Westling, 1995; Sal-
kovskis, 1991). Wyniki dostpnych bada s spjne i wskazuj na najwyszy
procent wylecze oraz remisji objaww lku napadowego (rednio przez
okres roku od zakoczenia leczenia) wrd osb poddanych terapii poznaw-
czej. Badania wykazuj rwnie, e wicej pacjentw rezygnowao z leczenia
farmakologicznego lub wrcz odmawiao poddania mu si, a skuteczno te-
rapii farmakologicznej koczya si wraz z odstawieniem lekw, czego nie
odnotowano w przypadku osb uczestniczcych w terapii poznawczej. Co
wicej, pacjenci, ktrzy dowiadczali objaww zwizanych z odstawieniem
lekw przeciwlkowych z grupy benzodiazepin, w najgorszym przypadku na-
silenie si objaww przypisywali terapii, w najlepszym za uznawali, e tera-
pia nie bya skuteczna. Stwierdzono natomiast, e stosowanie lekw prze-
ciwdepresyjnych nie kolidowao z prowadzeniem terapii poznawczej, a wrcz
wzmacniao skuteczno leczenia.
Inne badania wykazuj skuteczno technik opartych wycznie na zaoe-
niach terapii behawioralnej, ale tylko w przypadku pacjentw cierpicych na
agorafobi z napadowym lkiem (Barlow i Cerny, 1988). Ustalono, e jeli
napad lku ma charakter fobii, stosowanie technik behawioralnych jest zaleca-
ne, jeli za napad jest niespodziewany, techniki te s nieefektywne. Nato-
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 37
miast poznawczy model napadowego lku i stosowane w jego ramach techni-
ki, bdce kombinacj technik poznawczych i behawioralnych (eksperymenty
behawioralne), s skuteczne zarwno w przypadku lku napadowego powi-
zanego z fobi, jak i nastpujcego niespodziewanie. Jednake nie wszystkie
z tych technik mog by stosowane wobec wszystkich pacjentw. I tak na
przykad nie wolno stosowa hiperwentylacji wobec pacjentek w ciy, a tak-
e w przypadku rwnoczesnej diagnozy astmy, epilepsji oraz zaburze psy-
chotycznych.
Warto nadmieni, e brak dostatecznych dowodw skutecznoci leczenia
lku napadowego za pomoc innych rodzajw terapii (np. w podejciu dyna-
micznym czy humanistycznym) sprawia, i terapia poznawcza i poznaw-
czo-behawioralna s gwnymi zalecanymi metodami w leczeniu omawianego
zaburzenia. Jednak Roth i Fongay (1996), ktrzy dokonali podsumowania ba-
da nad skutecznoci leczenia zespou paniki z okresu 20 lat, zwracaj uwa-
g na czste wspwystpowanie innych zaburze psychicznych, na przykad
zaburze osobowoci, ktre mog zakci stosowanie wypracowanych proce-
dur. Jeeli terapeuta napotyka w swej praktyce taki problem, powinien rozsze-
rzy stosowan interwencj terapeutyczn tak, by obja rwnie leczenie dru-
giego zaburzenia. Rozpoznanie tego problemu jest bardzo wane, w przeciw-
nym wypadku bowiem wspwystpujce zaburzenie moe mie znaczny ne-
gatywny wpyw na skuteczno terapii lku napadowego.
Terapia poznawczo-behawioralna
w przypadku zespou stresu pourazowego
Zesp stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder PTSD) jest
moliw konsekwencj ekspozycji na zdarzenie traumatyczne, a wic takie,
ktre wie si ze mierci, zagroeniem ycia lub fizycznej integralnoci lu-
dzi oraz wywouje reakcj intensywnego strachu, poczucia bezradnoci czy
koszmaru (American Psychiatric Association, 1994). Przykady traumatycz-
nych zdarze (urazw) to przemoc fizyczna i seksualna, klski ywioowe,
katastrofy techniczne, grone dla ycia wypadki, terroryzm, dziaania wojen-
ne, pobyt w obozie koncentracyjnym, ale take diagnoza choroby zagraajcej
yciu. Wskaniki rozpowszechnienia traumatycznych zdarze w populacji
oglnej uzyskiwane w najnowszych badaniach na terenie Stanw Zjednoczo-
nych wynosz od 40% do nawet 90% (Breslau, 1998). Oznacza to, e w cigu
ycia co najmniej jedno dowiadczenie o charakterze urazowym moe mie
za sob znaczna cz ludzi.
Kryteria diagnostyczne PTSD, poza wystpieniem urazu, obejmuj trzy
gwne kategorie symptomw: 1) utrzymujce si odtwarzanie traumy, 2) upor-
czywe unikanie bodcw skojarzonych z traum wraz ze zmniejszeniem ogl-
nej reaktywnoci oraz 3) utrzymujce si objawy psychofizjologicznego po-
38 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
budzenia (American Psychiatric Association, 1994). Rozrnia si stan ostry
i chroniczny PTSD. W pierwszym przypadku objawy trwaj krcej ni trzy
miesice, ale pojawiaj si co najmniej miesic po przeyciu urazu, natomiast
w drugim trwaj trzy miesice lub duej. Od 1994 roku w DSM uwzgld-
nia si take ostre zaburzenie potraumatyczne (acute stress disorder ASD),
ktrego objawy pojawiaj si co najmniej dwa dni po przeyciu urazu i trwaj
krcej ni miesic. W przypadku tego zaburzenia opracowano specjalne pro-
cedury terapeutyczne. Wstpne badania wykazay uyteczno terapii po-
znawczo-behawioralnej w leczeniu ASD i jednoczesnym zapobieganiu PTSD
(Bryant i Harvey, w druku).
Badania dotyczce rozpowszechnienia PTSD wykazuj, e jest to jedno
z najczciej wystpujcych zaburze psychicznych. Wskaniki rozpowszech-
nienia PTSD w cigu ycia, uzyskiwane obecnie w rnych badaniach do-
tyczcych populacji oglnych, s podobne i wynosz od 10,2 do 18,3% (Bres-
lau, 1998; Yule, Williams i Joseph, 2000). Zestawienie tych danych z przyta-
czanymi wczeniej dotyczcymi rozpowszechnienia traumatycznych zdarze
dowodzi, e u wikszoci ludzi, ktrzy przeyli uraz, PTSD nie rozwija si.
W najnowszych pracach powiconych badaniom opisano liczne czynniki ry-
zyka dla tego zaburzenia. Na przykad szczeglnie zagroone s osoby z za-
burzeniami psychicznymi, z histori chorb psychicznych w rodzinie, osoby,
ktre przeyy uraz we wczesnym dziecistwie oraz kobiety (Breslau, 1998).
Podkrela si take wpyw rnic indywidualnych, specyfiki emocjonalnego
przetwarzania oraz tzw. czynnikw chronicych (m.in. wsparcia spoecznego,
odpornoci psychicznej). Yule, Williams i Joseph (2000) zauwaaj, e cz
ludzi moe by rwnie bardziej naraona na rozwj PTSD z powodu genety-
cznej czy biologicznej predyspozycji lub specyficznych dowiadcze ze stre-
sem. Oprcz tego ryzyko wystpienia PTSD zaley od typu urazu, ktrego
dowiadczya jednostka. Wyniki bada ukazuj, e niektre typy przemocy fi-
zycznej i seksualnej, zwaszcza za gwat, wykorzystywanie seksualne i do-
tkliwe pobicie, s zwizane ze szczeglnie wysokim ryzykiem wystpienia
PTSD (Breslau, 1998).
Najnowsze badania nad traumatycznym stresem wskazuj take na zna-
czce wspwystpowanie PTSD z innymi zaburzeniami lkowymi, depresj
i uzalenieniem od substancji psychoaktywnych (Yule i in., 2000). Jak ju
wspomniano przy omwieniu terapii lku napadowego, wiedza na temat wsp-
wystpowania zaburze jest dosy istotna, poniewa niezbdne mog okaza
si dodatkowe interwencje. W przypadku gbokiej depresji konieczne moe
by, na przykad, rwnolege leczenie farmakologiczne, natomiast przy uzale-
nieniu od alkoholu jednoczesna terapia uzalenienia. Modyfikacji planu te-
rapii i dodatkowych interwencji moe wymaga wspwystpowanie takich
problemw, jak przeyty wczeniej inny uraz, nadmierne unikanie, reakcje
dysocjacyjne, traumatyczna aoba, silny gniew, ataki paniki czy prby samo-
bjcze (Bryant i Harvey, w druku).
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 39
Koncepcje teoretyczne dotyczce PTSD
Pierwsze techniki terapeutyczne stosowane w ramach podejcia poznaw-
czo-behawioralnego w przypadku PTSD, takie jak systematyczna desensyty-
zacja, trening relaksacji i biofeedback, zostay wypracowane na gruncie teorii
uczenia si (Rothbaum, Meadows, Resick i Foy, 2000). Powtarzajce si od-
twarzanie traumy oraz symptomy pobudzenia s w wietle tej teorii postrzega-
ne jako reakcje utrwalone na skutek warunkowania klasycznego. Pojawienie
si problemw klinicznych uwaa si za zalene od wystpowania okrelo-
nych wzmocnie w otoczeniu pacjenta, od ich rodzaju (nieefektywne, awersyj-
ne), a take od niewaciwej kontroli bodcw. Na dalszy rozwj poznaw-
czo-behawioralnej terapii PTSD miay natomiast znaczny wpyw poznawcze
teorie przetwarzania emocji i informacji (Rothbaum i Foa, 1996). Wielu auto-
rw gwnych teoretycznych koncepcji poznawczych dotyczcych PTSD pod-
krela w swych pracach rol przetwarzania informacji, funkcji pamici i pod-
trzymywania lku w procesie rozwoju psychopatologii po przeytym urazie
(zob. szczegowy przegld gwnych teorii w: Dalgleish, 2000).
W cigle rozwijanym modelu poznawczym PTSD (Ehlers i Clark, 2000;
Resick, 2001) podkrela si, e po przeyciu traumy u wikszoci ludzi poja-
wiaj si naturalne symptomy pourazowe, ktre z biegiem czasu ustpuj.
Pierwotnie niezwykle intensywne i nieprzystajce do istniejcych w umyle
jednostki schematw poznawczych informacje zwizane z urazem zostaj
przetworzone i zintegrowane. Jednak u czci osb ten naturalny proces zo-
staje zakcony. Nie s w stanie skutecznie zintegrowa informacji zwiza-
nych z traum z posiadanym obrazem samego siebie, innych ludzi i wiata.
Ich pami o urazie charakteryzuje si znaczn fragmentaryzacj, nie jest
w sposb spjny wczana w histori ycia jednostki. Dzieje si tak z powodu
aktywnego unikania poznawczego i emocjonalnego przetwarzania traumy, co
z kolei prowadzi do podtrzymywania objaww i przyczynia si do rozwoju
zaburzenia.
Sama trauma jest reprezentowana w umyle pacjenta z PTSD jako cige
zagroenie: jej mentalne reprezentacje s przechowywane w pamici w sie-
ciach skojarzonych z wysokim poziomem lku. W oksfordzkim poznawczym
modelu PTSD (Ehlers i Clark, 2000), opartym na teorii dwoistej reprezentacji
Brewina (Dalgleish, 2000), zwraca si szczegln uwag na zapis traumy
w pamici dostpnej sytuacyjnie (situationally accessible memory SAM),
ktra jest pamici niejawn, w przeciwiestwie do pamici dostpnej werbal-
nie (verbally accessible memory VAM). Wedug tego modelu intruzywne
wspomnienia i emocje oraz ich wiadome przywoywanie zwizane s z VAM,
natomiast epizody typu flashback, stany dysocjacyjne, koszmary senne oraz
sytuacyjne pobudzenie z SAM. Jednym z gwnych celw terapii wedug
modelu oksfordzkiego jest integracja tych dwch typw pamici dotyczcej
traumy.
40 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
Kolejnym czynnikiem wanym dla rozwoju pourazowej psychopatologii,
bdcym konsekwencj braku poznawczego i emocjonalnego przetwarzania
urazu, jest nadmiernie negatywna ocena traumatycznego zdarzenia (i/lub jego
przebiegu). Ehlers i Clark (2000) przypuszczaj, e osoby cierpice na PTSD
nie s w stanie postrzega urazu w kategoriach zdarzenia o ograniczonym
czasie trwania, bez globalnych, negatywnych implikacji dla ich przyszoci.
Uraz moe zniszczy pozytywne i potwierdzi negatywne wczeniejsze prze-
konania jednostki na temat samej siebie, innych ludzi i wiata.
Objawy PTSD s zwizane z pojawieniem si poczucia, jak gdyby uraz
w sposb realny mia miejsce na nowo. Takie ponowne dowiadczanie traumy
obejmuje raczej wraenia ni myli, ktre s odczuwane bardziej jako majce
miejsce tu i teraz ni zwizane z przeszoci. Poczucie zagroenia moe
by aktywowane w danym momencie ycia pacjenta przez czsto liczne, sko-
jarzone z urazem czynniki wyzwalajce (rzeczy, czynnoci, stany emocjonal-
ne, ktre zostay powizane z poczuciem zagroenia, np. jadce ulic samo-
chody w przypadku pacjenta, ktry przey powany wypadek drogowy).
Aktywacji tej towarzysz intruzje oraz inne objawy ponownego przeywania,
a take symptomy pobudzenia, lk i takie reakcje emocjonalne, jak gniew,
wstyd czy poczucie upokorzenia. Ponadto pacjenci z PTSD mog dowiad-
cza stanw fizjologicznych i emocji bez wiadomoci ich zwizku z przey-
tym urazem. Na przykad ofiara napadu rabunkowego moe reagowa nad-
miernie silnym pobudzeniem w sytuacji, kiedy kto klepie j w rami od tyu.
Postrzegane zagroenie wyzwala seri poznawczych i behawioralnych reak-
cji, ktre maj przyczyni si do szybkiej redukcji przeywanego dystresu.
Takie reakcje to m.in. odcinanie si od emocji, kontrola emocji, przeuwa-
nie wspomnie, tumienie myli o urazie, unikanie miejsca, w ktrym uraz
nastpi, picie alkoholu itp. Mechanizm zwizany z potrzeb redukcji dystresu
uniemoliwia jednak zmian dysfunkcjonalnych treci poznawczych zwiza-
nych z urazem, a tym samym podtrzymuje rozwj zaburzenia (Ehlers i Clark,
2000). Kolejnym czynnikiem podtrzymujcym zaburzenie s nieprzystoso-
wawcze reakcje na zmienione po urazie warunki ycia.
Cele terapii i metody pracy terapeutycznej w przypadku PTSD
Gwnymi celami terapeutycznymi w przypadku PTSD wedug oksfordz-
kiego modelu poznawczego s: rozpoznanie dominujcych treci poznaw-
czych zwizanych z przeytym urazem, eksploracja najtrudniejszych momen-
tw w pamici o traumie, okrelenie natury i struktury pamici o traumie, in-
truzji, flashbackw i koszmarw sennych oraz czynnikw podtrzymujcych
zaburzenie (sposobu, w jaki pacjent radzi sobie z intruzjami, zachowa zwi-
zanych z unikaniem, zachowa typu koa ratunkowe itp.). Standardowy pa-
kiet terapii w tym modelu skada si z nastpujcych elementw: czci edu-
kacyjnej, ponownego przeywania traumatycznego zdarzenia (ekspozycja
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 41
wyobraeniowa), terapii poznawczej stosowanej wobec negatywnych ocen
urazu, dziaa zmierzajcych do odzyskania przez pacjenta kontroli nad y-
ciem oraz powrotu do miejsca doznania urazu wraz z terapeut (ekspozycja in
vivo).
Typowa terapia poznawczo-behawioralna pacjenta cierpicego na PTSD
skada si z 8 do 12 sesji. Naley jednak podkreli, e czas trwania i przebieg
terapii w znacznym stopniu zale od tego, jakiego typu urazu dowiadczy
pacjent i czy PTSD ma charakter ostry czy chroniczny. Mona wyrni urazy
stopnia pierwszego (jednorazowe, krtkotrwae, jak przeycie wypadku samo-
chodowego), drugiego (wielokrotne, dugotrwae, jak dowiadczanie wielolet-
niej przemocy w dziecistwie) oraz trzeciego (jednostka jedynie obserwuje
traumatyczne zdarzenie bd syszy o nim). Ten ostatni rodzaj urazu moe za-
istnie w sytuacji, kiedy kto, na przykad, by wiadkiem napadu na ulicy, ale
warto mie wiadomo tego, e dotyczy on take bezporednio terapeutw
pracujcych z pacjentami, ktrzy dowiadczyli traumy. Dlatego te w tego
typu pracy terapeutycznej niezwykle wan rol odgrywa superwizja, podczas
ktrej terapeuta moe przepracowa znaczenie traumy pacjenta dla samego
siebie.
Poniej bardziej szczegowo opisano cz edukacyjn w terapii poznaw-
czo-behawioralnej PTSD oraz najczciej omawiane w literaturze techniki te-
rapeutyczne stosowane w leczeniu tego zaburzenia.
Cz edukacyjna terapii
Podczas sesji wstpnej terapeuta przekazuje pacjentowi szczegowe infor-
macje na temat specyfiki reakcji pourazowych (nie tylko intruzji wspomnie
i ich unikania, ale take zwikszonego pobudzenia, nadmiernej czujnoci,
trudnoci w koncentracji uwagi, problemw ze snem, blokowania uczu itp.)
oraz strategii radzenia sobie z tymi reakcjami, ktre powoduj podtrzymywa-
nie symptomw. Warto podkreli, e ta cz cyklu terapeutycznego ma pod-
stawowe znaczenie dla caoci terapii.
Pierwszy krok w terapii polega na pomocy pacjentowi w zrozumieniu, e
chocia unikanie myli i reakcji emocjonalnych zwizanych z urazem moe
wydawa si pocztkowo zbawienne, w duszej perspektywie jest tak napraw-
d niekorzystne. Richards i Lovell (2000) proponuj, by posugiwa si w tym
celu metafor fabryki. Umys jest niczym fabryka, w ktrej surowy materia
(dowiadczenie zmysowe) poddajemy maszynowej obrbce po to, aby otrzy-
ma funkcjonalny produkt kocowy. Traumatyczna informacja moe by jed-
nak tak trudna do zniesienia, e pacjent unika mylenia o urazie, ktry prze-
y, w wyniku czego proces przetwarzania materiau zostaje wstrzymany. Po-
wstaje bdne koo unikania oraz intruzji wspomnie o traumie, a informacja
na jej temat jest cigle zatrzymywana w punkcie wyjcia procesu przetwarza-
nia materiau. Wedug autorw metafora fabryki moe rwnie suy przed-
stawianiu rnych form terapii pacjentom. Taka technika behawioralna jak
42 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
ekspozycja, zwizana z wywoaniem krtkotrwaego dystresu, byaby niczym
nage skumulowane ujcie zanieczyszcze z fabryki, prowadzce do udosko-
nalenia produkcji. Techniki poznawcze reprezentuj w tej metaforze napraw
urzdze, natomiast status quo to kontynuacja bdnego koa intruzji i unika-
nia.
Inn przenoni w terapii wedug modelu oksfordzkiego stosowan do wy-
janiania pacjentom koncepcji funkcjonowania rnych rodzajw pamici jest
metafora szafy. PTSD jest niczym zamknita szafa, w ktrej panuje ogromny
baagan. Celem terapii jest otworzenie szafy i zrobienie w niej porzdku, czyli
zintegrowanie rnych informacji o traumie zapisanych zarwno w pamici
VAM, jak i SAM (Ehlers i Clark, 2000).
Bardzo wane jest, aby podczas wyjaniania wyjciowych procesw, ktre
przyczyniy si do rozwoju PTSD, podkreli ich normalno. W relacji tera-
peutycznej w przypadku pracy z traum pierwszorzdne znaczenie ma zaufa-
nie i poczucie bezpieczestwa pacjenta. Terapeuta powinien wic zwraca
szczegln uwag na jasno swoich wypowiedzi oraz przewidywalno dzia-
a.
Pod koniec czci edukacyjnej prosi si pacjenta o informacje zwrotne na
temat tego, jak zrozumia wyjanienia dotyczce przebiegu reakcji pourazo-
wej w odniesieniu do samego siebie. Dziki takiej praktyce terapeuta ma mo-
liwo uzupenienia informacji przed przystpieniem do dalszej czci terapii.
Dalsza cz terapii
W literaturze dotyczcej terapii poznawczo-behawioralnej (np. Richards
i Lovell, 2000; Rothbaum i in., 2000) podkrela si rol trzech gwnych tech-
nik terapeutycznych stosowanych w leczeniu PTSD. S to kolejno: techniki
ekspozycji przeduonej, techniki restrukturyzacji poznawczej (terapii pozna-
wczej) oraz techniki opanowywania lku (anxiety management techniques).
Te ostatnie, znane rwnie pod nazw treningu uodporniania na stres (stress
inoculation training SIT), s zestawem metod pomocnych w kontrolowaniu
przeywanego lku i innych objaww. Pacjenci ucz si kontrolowania odde-
chu, zatrzymywania myli, prowadzenia ukierunkowanego dialogu wewntrz-
nego i relaksacji mini na bazie instrukcji, modelowania lub odgrywania
rl, a nastpnie wicz samodzielnie w domu. Metody te s czsto stosowane
w pocztkowej fazie terapii w celu umoliwienia uzyskania przez pacjentw
wstpnej kontroli nad odczuwanym dystresem (Richards i Lovell, 2000).
Obecnie najczciej stosowan technik behawioraln w terapii PTSD jest
ekspozycja, polegajca na konfrontacji z bodcami zwizanymi z urazem. Au-
torzy zajmujcy si omawian problematyk przypuszczaj, e technika ta ma
wpyw na redukcj objaww na cztery rne sposoby. Mianowicie, pacjent
uczy si, e: 1) bodce przypominajce uraz w rzeczywistoci nie czyni mu
krzywdy, 2) przypominanie sobie urazu nie powoduje przeywania zagroenia
na nowo, 3) pozostawanie w kontakcie z zagraajcymi wspomnieniami po-
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 43
woduje habituacj lku, 4) dowiadczanie lku zwizanego z urazem nie pro-
wadzi do utraty kontroli (Jaycox i Foa, 1996).
W terapii PTSD zazwyczaj stosuje si ekspozycj wyobraeniow, ze wzgl-
du na potrzeb uzyskania dostpu do urazowych wspomnie (Resick, 2001).
Na przykad w oksfordzkim poznawczym modelu PTSD stosowany jest ro-
dzaj takiej ekspozycji zwany ponownym przeywaniem (reliving). Praca
z wyobrani oglnie polega na tym, e pacjent kilkakrotnie przywouje pod-
czas terapii wspomnienia dotyczce urazu, ktrego dowiadczy. Niezwykle
wane jest, by wiczenie to odbywao si w cile okrelony sposb. Zgodnie
z reguami ekspozycji pacjent m.in. powinien opowiada o swym dowiadcze-
niu w pierwszej osobie i w czasie teraniejszym, tak jakby przeywa traum
ponownie. Typowa sesja terapeutyczna z zastosowaniem ekspozycji wyobra-
eniowej trwa 1,5 godziny, z czego sama ekspozycja zajmuje przynajmniej
45 minut zgodnie z zaoeniem opartym na danych empirycznych, e po
tym czasie nastpi habituacja lku. Pozostay czas powicony jest na przygo-
towanie planu sesji, informacje zwrotne, ustalanie pracy domowej itp. Zaleca
si, w ramach pracy domowej, codzienne samodzielne powtarzanie przez pa-
cjenta tego, co dziao si podczas sesji. Po jednej do trzech sesji, podczas kt-
rych stosowana jest ekspozycja wyobraeniowa, pacjenci s zazwyczaj w sta-
nie zidentyfikowa tzw. gorce punkty w pamici dotyczcej traumy, ktre
wywouj najwikszy dystres. W celu monitorowania poziomu nasilania si
pobudzenia emocjonalnego oraz habituacji nastpujcej po kadej czci eks-
pozycji, dotyczcej konkretnego wyobraenia, stosowane s proste skale mie-
rzce poziom lku (np. 8-stopniowe, gdzie 0 oznacza brak lku, a 8 bardzo
silny lk). Naley jednak wspomnie, e wrd pacjentw cierpicych na
PTSD powszechnie wystpuje tendencja do pomijania tych aspektw traumy,
ktre wi si ze szczeglnym dystresem. Moe wic si zdarzy, e bd
opowiada o tych najbardziej stresujcych aspektach swojego dowiadczenia
dopiero podczas dalszych sesji. W przypadku gdy pacjent nie wykazuje obni-
enia poziomu lku podczas sesji wstpnej, zaleca si ustalenie dodatkowych
sesji ekspozycji w odstpie kilku dni (Bryant i Harvey, w druku; Richards
i Lovell, 2000).
Istotn cech ekspozycji wyobraeniowej jest nie tylko celowe wywoywa-
nie lku w kontrolowanych warunkach podczas terapii, ale take wpywanie
na formowanie si w umyle pacjenta nowego rodzaju pamici dotyczcej trau-
my. W trakcie gonego opowiadania o dowiadczeniu dokonuje si bowiem
przetwarzanie informacji. Wraz z opowiadaniem o traumie (lub podczas jej
ekspresji, np. poprzez rysowanie) nie tylko zmniejsza si lk, poczucie winy
i wstydu pacjenta, ale take ronie jego poczucie kontroli. Po kilku prbach
opowiadania wzrasta dystans emocjonalny, pojawiaj si te zmiany w stylu
wypowiedzi pacjent postrzega siebie ju nie jako ofiar, ale raczej jako
osob, ktra przeya uraz. Ponadto technika ekspozycji pomaga w rozpozna-
niu dysfunkcjonalnych treci poznawczych, ktrymi mona si zaj poprzez
44 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
zastosowanie technik poznawczych po kadej sesji ekspozycji. W trakcie ana-
lizy owych treci dotyczcych dowiadczenia pacjenta niezwykle istotne jest
dotarcie do znaczenia, jakie pacjent przypisuje traumie i jej nastpstwom.
Zdaniem wielu autorw transformacja sensu urazu ma ogromn wag w pro-
cesie zdrowienia (Ehlers i Clark, 2000; Hembree i Foa, 2000).
Przeycie urazu wpywa przede wszystkim na przekonania dotyczce
wasnej wartoci, bezpieczestwa, zaufania, kontroli, szacunku i intymnoci.
Czste wrd pacjentw przekonania zwizane z negatywn ocen przeytej
traumy to na przykad: Nigdzie nie jest bezpiecznie, Sam prowokuj kata-
strofy, Nikomu nie mona ufa, Nie poradz sobie z tym, Oni na pew-
no chc mnie skrzywdzi, Strac nad sob kontrol i oszalej. Wpyw tre-
ci poznawczych na emocje mona zobrazowa przykadem pacjenta, ktry
przey napad rabunkowy. Przekonanie o braku bezpieczestwa doprowadzio
go do automatycznych myli na temat zowrogich intencji przypadkowo spot-
kanej w sklepie osoby (Bryant i Harvey, w druku).
Po identyfikacji bdw poznawczych (np. uoglnianie niebezpieczestwa,
mylenie w kategoriach czarno-biaych) oraz dysfunkcjonalnych myli i prze-
kona zwizanych z ocen urazu (zwaszcza tych gorcych, a wic powo-
dujcych szczeglny dystres) nastpuje przejcie do poszukiwania bardziej
realistycznych i pomocnych alternatyw do schematw poznawczych pacjenta.
W celu pomocy pacjentowi w tym procesie mona wykorzystywa standardo-
we techniki poznawcze. Zalecane jest zwaszcza przeprowadzanie ekspery-
mentw behawioralnych. Na przykad w przypadku zgwaconej kobiety, ktra
unika kontaktw spoecznych, poniewa obawia si przebywa sama z m-
czyznami, mona zaplanowa eksperyment, w ktrym pacjentka bdzie stop-
niowo wchodzi w kontakt z nimi. Pierwszym etapem moe by, na przykad,
przebywanie w jednym pomieszczeniu z terapeut pci mskiej.
Warto nadmieni, e w terapii PTSD wane jest take uczenie pacjenta ra-
dzenia sobie z tymi sytuacjami, ktre pozornie mog wydawa si niezwi-
zane z przeyt traum. Rozpoznanie sytuacji, w ktrych przejawia si wpyw
traumy, moe umoliwi rozpoczcie procesu radzenia sobie z nimi po to,
aby zmniejszy tendencj pacjenta do wchodzenia w rol ofiary. Na przykad
osobie wykorzystywanej w pracy, ktra bya molestowana seksualnie w dzie-
cistwie, potrzebne moe okaza si wiczenie asertywnoci, a nastpnie prak-
tyczne wyprbowanie jej w rnych sytuacjach yciowych. Wedug oksfordz-
kiego modelu terapii PTSD niezwykle istotn kwesti, ktr naley si zaj
w pierwszej kolejnoci, jest uczenie pacjentw radzenia sobie z intruzjami oraz
nagymi nawrotami urazu (epizodami typu flashback), wzbudzajcymi silny
niepokj. W tym celu wykorzystuje si rne techniki, na przykad ukazujce
skutki tumienia myli, dotyczce odrniania przeszoci od rzeczywistoci
oraz suce do monitorowania rodzaju i czstoci myli intruzywnych.
Techniki terapii poznawczej zaleca si wprowadza jeszcze przed zastoso-
waniem ekspozycji wyobraeniowej, po to, aby w trakcie konfrontacji z trau-
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 45
m pacjenci mogli zastosowa zdobyt ju wiedz i umiejtnoci. Jest to uy-
teczne rwnie dlatego, e moe uatwi przekonanie pacjenta o celowoci
przywoywania urazowych wspomnie w trakcie ekspozycji (Resick, 2001;
Richards i Lovell, 2000; Rothbaum i in., 2000).
Ponadto w terapii pacjentw z PTSD czsto stosowane s take inne tech-
niki terapeutyczne, takie jak wspomniana wczeniej ekspozycja in vivo (w tym
przypadku jest to konfrontacja z realnymi sytuacjami zwizanymi z traum),
terapia implozywna, systematyczna desensytyzacja, biofeedback, terapia prze-
twarzania poznawczego (cognitive processing therapy CPT)
4
oraz desen-
sytyzacja i przetwarzanie za pomoc wodzenia wzrokiem (eye movement de-
sensitization and reprocessing EMDR) (zob. szczegowy opis wymienio-
nych technik w: Rothbaum i in., 2000).
Badania nad skutecznoci terapii w przypadku PTSD
Jak ju wspomniano, w nurcie poznawczo-behawioralnym przeprowadzo-
no najwicej poprawnych metodologicznie bada nad skutecznoci psychote-
rapii. Foa i Meadows (1998) potwierdziy to spostrzeenie, dokonujc kryty-
cznego przegldu bada dotyczcych leczenia PTSD w odniesieniu do naj-
waniejszych standardw (tzw. gold standards) opracowanych dla bada kli-
nicznych. Techniki poznawcze i behawioralne s jednak stosowane w terapii
tego zaburzenia dopiero od niedawna. Fakt ten nie dziwi, gdy PTSD zostao
wprowadzone przez Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne do DSM do-
piero w 1980 roku. Mimo to od tego czasu pojawio si wiele publikacji z za-
kresu psychiatrii i psychologii, demonstrujcych znaczn skuteczno terapii
poznawczo-behawioralnej w leczeniu PTSD (Richards i Lovell, 2000).
Cohen, Berliner i March (2000), zestawiajc wyniki bada nad skuteczno-
ci rnych form terapii dzieci i modziey cierpicych na PTSD, rekomen-
duj terapi poznawczo-behawioraln na pierwszym miejscu przed EMDR,
terapi farmakologiczn, psychoterapi dynamiczn, debriefingiem, terapi ro-
dzinn oraz grupow. W przypadku leczenia osb dorosych zostay przeprowa-
dzone badania dokumentujce skuteczno poszczeglnych technik terapeu-
tycznych. Pozytywne wskaniki skutecznoci przeduonej ekspozycji uzyska-
no w 12 kontrolowanych metodologicznie badaniach (Rothbaum i in., 2000).
Obecnie mona powiedzie, e jest to zalecana technika w leczeniu PTSD,
przy czym ekspozycja na realne bodce (in vivo) okazuje si by bardziej
skuteczna ni ekspozycja na bodce wyobraone (Foa i Meadows, 1998).
W przypadku technik ekspozycji wykazano rwnie bardziej dugotrway
efekt redukcji symptomw w porwnaniu z SIT.
46 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
4
4
CPT zostaa opracowana z myl o ofiarach zgwacenia i zawiera elementy terapii poznaw-
czej oraz ekspozycji.
Z przegldu bada, ktrego autorem jest Resick (2001), wynika, e skute-
czno samej terapii poznawczej w leczeniu PTSD jest porwnywalna do sku-
tecznoci techniki przeduonej ekspozycji (por. Richards i Lovell, 2000).
Przeprowadzono niewiele dobrze kontrolowanych bada na temat efektywno-
ci pozostaych technik. Wykazano pewn skuteczno SIT oraz CPT. Nato-
miast w przypadku EMDR brakuje jak na razie danych wiadczcych o tym,
e technika ta niesie jakie dodatkowe korzyci terapeutyczne w porwnaniu
do standardowych terapii ekspozycji (Bryant i Harvey, w druku). Rothbaum
i wspautorzy (2000), z powodu niedostatecznej liczby bada, nie rekomen-
duj z kolei SD, biofeedbacku i treningu relaksacji. Autorzy wskazuj take
na ograniczenia kadej z technik stosowanych w terapii poznawczo-behawio-
ralnej w zwizku z rnicami indywidualnymi. Na przykad nie dla wszyst-
kich pacjentw, ktrzy przeyli traum, odpowiednia jest technika przeduo-
nej ekspozycji, poniewa cz z nich moe by niechtna konfrontacji z trau-
m oraz moe bardzo sabo tolerowa towarzyszcy tej technice wzrost lku
i innych symptomw. Technika ta nie jest zalecana rwnie wtedy, gdy pa-
cjent na przeyty uraz reaguje gniewem, poczuciem winy lub wstydem. W ta-
kich przypadkach zalecane jest stosowanie wycznie technik terapii poznaw-
czej i technik opanowywania lku. Ponadto, jak wykazuj wstpne badania
przeprowadzone przez Bryanta i Harvey (w druku), ekspozycja moe by tak-
e niewskazana w przypadku osb gbiej zaburzonych.
Podsumowanie
Celem artykuu byo zaprezentowanie w miar aktualnej wiedzy wypraco-
wanej w ramach podejcia poznawczo-behawioralnego, po to, by unaoczni
jego niezwykle dynamiczny rozwj, jaki nastpi zwaszcza w cigu ostatnich
20 lat. W artykule zasygnalizowano moliwoci stosowania terapii poznaw-
czo-behawioralnej w leczeniu takich zaburze lkowych, jak zesp lku na-
padowego i PTSD. Jak wykazuj przedstawione badania, terapia prowadzona
w tym nurcie charakteryzuje si dosy wysok efektywnoci. Jej metody s
nowe zwaszcza na polskim rynku usug terapeutycznych, gdzie podejcie
poznawczo-behawioralne wci nie jest powszechnie stosowane.
Bibliografia
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental dis-
orders. (3
th
ed.). Washington, DC: Autor.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental dis-
order. (4
th
ed.). Washington, DC: Autor.
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 47
Arntz, A., van den Hout, M. (1996). Psychological treatment of panic disorder without ago-
raphobia: Cognitive therapy versus applied relaxation. Behaviour Research and Ther-
apy, 34, 113121.
Barlow, D. H., Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford.
Barlow, D. H., Craske, M. G., Cerny, J. A., Klosko, J. S. (1989). Behavioural treatment of
panic disorder. Behaviour Therapy, 20, 261282.
Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias. New York:
Basic Books.
Beck, A. T., Laude, R., Bohnert, M. (1974). Ideational components of anxiety neurosis. Ar-
chives of General Psychiatry, 31, 319325.
Breslau, N. (1998). Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder. W: R. Ye-
huda (red.), Psychological trauma. Washington: American Psychiatric Press.
Bryant, R. A., Harvey, A. G. (w druku). Ostre zaburzenie potraumatyczne [wstpnie propo-
nowany tytu polskiego wydania]. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24,
461470.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Gelder, M., Hackmann, A., Middleton, H., Jeavons, A.
(1988). Tests of cognitive theory of panic. W: I. Hand, W. U. Wittchen (red.), Panic
and phobias II. Berlin: Springler Verlag.
Cohen, J. A., Berliner, L., March, J. S. (2000). Treatment approaches for PTSD and treat-
ment guidelines: treatment of children and adolescents. W: E. B. Foa, T. M. Keane,
M. J. Friedman (red.), Effective treatments for PTSD. New York: Guilford Press.
Dalgleish, T. (2000). Cognitive theories of post-traumatic stress disorder. W: W. Yule (red.),
Post-traumatic stress disorders. Concepts and therapy. Chichester: Wiley & Sons.
Ehlers. A. (1993). Somatic symptoms and panic attacks: clinical course and factors associ-
ated with maintenance. Journal of Abnormal Psychology, 104, 164172.
Ehlers, A., Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav-
iour Research and Therapy, 38, 319345.
Ehlers, A., Margraf, J. (1989). The psychophysiological model of panic attacks. W: P. M. G.
Emmelkamp, W. T. Everaerd, F. Kraaimaat, M. J. M van Son (red.), Fresh perspectives
on anxiety disorders. Amsterdam: Swets i Zeitlinger.
Foa, E. B., Meadows, E. A. (1998). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disor-
der. W: R. Yehuda (red.), Psychological trauma. Washington: American Psychiatric
Press.
Hackmann, A. (1993). Behavioural and cognitive psychotherapies: past history, current ap-
plications and future registration issues. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21,
Suppl. 1.
Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J., Clark, D. (1989). Cognitive behaviour therapy for psy-
chiatric problems. A practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Hembree, E. A., Foa, E. B. (2000). Posttraumatic stress disorder: psychological factors and
psychosocial interventions. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (suppl. 7), 3339.
Jaycox, L. H., Foa, E. B. (1996). Obstacles in implementing therapy for PTSD: Case discus-
sions and practical solutions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 176184.
Kokoszka, A., Popiel, A., Sitarz, M. (2000). Terapia poznawczo-behawioralna w polskiej
psychoterapii: analiza pimiennictwa. Psychoterapia, 2, 5361.
Lader, M., Marks, I. M. (1971). Clinical anxiety. London: Heineman.
Lee, D. A., Scragg, P., Turner, S. (2001). The role of shame and guilt in traumatic events:
A clinical model of shame-based and guilt-based PTSD. British Journal of Medical
Psychology, 74, 451466.
Margraf, J., Ehlers, A. (1988). Panic attack in non-clinical subjects. W: I. Hand, H. U. Witt-
chen (red.), Panic and phobias II. Berlin: Springer-Verlag.
48 Magdalena Gulcz, Magorzata Polak
Mathews, A. M., Gelder, M. G., Johnson, D. W. (1981). Agoraphobia nature and treatment.
New York: Guilford Press.
Ost, L. G., Westling, B. (1995). Applied relaxation vs. cognitive therapy in treatment of panic
disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 145158.
Potoczek, A. (1994). Kognitywna terapia depresji. Psychoterapia, 2, 3944.
Potoczek, A. (1997). Oksfordzka poznawcza terapia lku napadowego. Psychoterapia, 1,
6577.
Resick, P. (2001). Cognitive therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 15(4), 321329.
Richards, D., Lovell, K. (2000). Behavioural and cognitive behavioural interventions in the
treatment of PTSD. W: W. Yule (red.), Post-traumatic stress disorders. Concepts and
therapy. Chichester: Wiley & Sons.
Roth, A., Fongay, P. (1996). What works for whom? New York: Guilford Press.
Rothbaum, B. O., Foa, E. B. (1996). Cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress
disorder. W: B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth (red.), Traumatic stress.
The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford
Press.
Rothbaum, B. O., Meadows, E. A., Resick, P., Foy, D. W. (2000). Treatment approaches for
PTSD and treatment guidelines: Cognitive-behavioral therapy. W: E. B. Foa, T. M. Keane,
M. J. Friedman (red.), Effective treatments for PTSD. New York: Guilford Press.
Salkovskis, P.M. (1988). Phenomenology, assessment and the cognitive model of panic. W:
S. Rachman, J. Maser (red.), Panic: psychological perspectives. Hillsdale: Erlbaum.
Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and
panic: a cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 619.
Salkovskis, P. M. (red.) (1996). Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press.
Seligman, M. E. P., Walker, E. F., Rosenhan, D. L. (red.) (2001). Abnormal psychology (4
th
ed.). New York: Norton & Co.
Shear, M. K., Pilkonis, P. A., Cloitre, M., Loeon, A. C. (1994). Cognitive behavioural treat-
ment compared with non-prescriptive treatment of panic disorder. Archives of General
Psychiatry, 51, 395401.
Yule, W., Williams, R., Joseph, S. (2000). Post-traumatic stress disorders in adults. W:
W. Yule (red.), Post-traumatic stress disorders. Concepts and therapy. Chichester:
Wiley & Sons.
Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburze lkowych... 49