Gua para la elaboracin del anlisis de la situacin de salud en la atencin primaria

Mara del Carmen Pra Barros,1 Isabel Louro Bernal,2 Ana Teresa Farias Reinoso,3 Hctor Gmez de Haz3 y Alina Segredo Prez4

RESUMEN El anlisis de la situacin de salud es una prctica necesaria en la Atencin Primaria de Salud, cuyo propsito es la identificacin y el grado de prioridad de los problemas de salud de la comunidad para desarrollar acciones que contribuyan a su solucin. El objetivo de este trabajo es presentar una gua para realizar ese anlisis en la comunidad. Para su diseo se realiz una revisin de las guas existentes, se consult a expertos sobre el tema, y sobre esta base se elabor una gua de evaluacin de los informes del anlisis de la situacin de salud de los consultorios mdicos en Cuba. A partir de los resultados obtenidos en la evaluacin realizada, se propone la presente gua para la elaboracin de este anlisis en la comunidad. Esta contribuye a organizar el proceso de bsqueda de informacin, a orientar el anlisis, la sntesis y a la creacin, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformacin de la situacin de salud de su comunidad. Palabras clave: Anlisis de la situacin de salud, atencin primaria de salud, comunidad. El anlisis de la situacin de salud (ASIS) es una actividad necesaria en la APS, que tiene como propsito identificar las caractersticas socio psicolgicas, econmicas, histricas, geogrficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la poblacin, as como los problemas de salud que presentan los individuos, las familias, los grupos y la comunidad en su conjunto, para desarrollar acciones que contribuyan a su solucin. La elaboracin del ASIS en cada uno de los consultorios del Mdico y Enfermera de Familia con sus representantes de la poblacin, constituye el elemento base para la planificacin estratgica a ese nivel, y establece las prioridades, pues dispone de los recursos locales en funcin de ellos. El ASIS es una prctica habitual en la APS, que tiene como propsito bsico entender las causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad, y se concibe como un tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicacin. 1 Existe conocimiento de su poca utilizacin por parte de los equipos de salud en la APS, as como de cierto rechazo a su realizacin como consecuencia quizs de la poca utilidad que se le atribuye y de la complejidad de su elaboracin. Se percibe como una tarea impuesta que consume mucho tiempo, y que no resulta imprescindible para la prctica cotidiana en el consultorio. En investigacin nacional realizada en Cuba para la evaluacin de la gestin de salud a nivel del consultorio mdico en el ao 2003, se evaluaron 600 informes de ASIS a nivel del consultorio mdico, y se identificaron insuficiencias debido a la omisin de aspectos bsicos que deben contener estos documentos, a la falta de un anlisis integral que relacionara el contexto, los riesgos, los servicios de salud, la participacin de la poblacin y otros sectores, con los daos y problemas de salud identificados. De forma

general no se establecieron comparaciones del perodo analizado con otros anteriores para valorar los avances o retrocesos, y en consecuencia, no exista un plan de accin coherente con la situacin de salud analizada (Pra MC, Louro I, Farias AT, Gmez H, Lorenzo A, Segredo A, et al. Evaluacin de los informes de anlisis de la situacin de salud a nivel de los consultorios mdicos en el pas. Informe final de investigacin. Grupo de Investigacin en Atencin Primaria de Salud. ENSAP, 2003). En la mencionada investigacin se recomend la revisin de la metodologa para la confeccin del ASIS a nivel de consultorio mdico, para que esta prctica se realizara con calidad y cumpliera su misin en la gestin de salud del consultorio, al tiempo que generara motivacin en el equipo de salud e involucrara al resto de los actores sociales. El objetivo del trabajo es presentar una gua metodolgica para la confeccin del ASIS a nivel del consultorio mdico que sirva para la orientacin al equipo bsico de salud en todos los aspectos que deben tenerse en cuenta, y contribuir as a la bsqueda de informacin, a la organizacin, el anlisis y el tratamiento de la informacin. MTODOS La gua es el resultado del trabajo de los autores en la investigacin de evaluacin de los ASIS a nivel del consultorio mdico. Su proceso de elaboracin tuvo varios momentos: la revisin bibliogrfica y documental sobre este tema, la revisin de otras guas de ASIS en diferentes contextos, la confeccin de una gua para la evaluacin de ASIS, la experiencia de su uso en la evaluacin de 600 ASIS de consultorios mdicos de todo el pas, y por ltimo, su adecuacin como gua para la confeccin de ASIS en la comunidad y su correspondiente informe. Se revisaron igualmente informes de ASIS realizados como prctica docente en las especialidades de Higiene y Epidemiologa y Bioestadstica, as como en las Maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Se consult a expertos sobre el tema, a especialistas vinculados con el ASIS, y se hicieron sesiones de debate en grupo entre los autores. RESULTADOS El basamento terico de la gua lo constituye la concepcin holstica y social de la salud, en la cual se considera la salud como una totalidad de componentes de orden biolgico, psicolgico, ambiental, cultural y socioeconmico que interactan entre s como una red de mltiples influencias internas y externas, y no como compartimentos que influyen en forma lineal en la totalidad, ni como la sumatoria de factores. La gua se organiz para fines prcticos en 10 componentes y 60 aspectos, que se aproximan a la situacin de salud de la comunidad y a la confeccin del plan de accin. En el anexo se describen los componentes y los aspectos contenidos en cada uno de ellos. La gua para la confeccin del ASIS consta de los componentes siguientes: 1. Descripcin de la situacin sociohistrica y cultural del territorio. 2. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin.

3. Identificacin de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual. 4. Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de salud realizadas. 5. Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin. 6. Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de los problemas de salud. 7. Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad. 8. Tratamiento metodolgico de la informacin. 9. Situacin de salud de la comunidad. 10. Elaboracin del plan de accin. Cada componente puede ser desarrollado de forma cuantitativa y cualitativa, segn su contenido lo requiera y de acuerdo con el modo en que se exprese en la poblacin y en el territorio. Es vlido destacar que si se realiza el ASIS por primera vez en una comunidad, requiere de una indagacin profunda de los aspectos geogrficos, histricos y culturales que la caracterizan, no as cuando el equipo de salud ha realizado varios ASIS en la comunidad. DISCUSIN Entre los aspectos novedosos a considerar en el ASIS es importante utilizar el enfoque familiar en el ASIS, de forma tal que se considere tambin a la familia como unidad de anlisis, y que permita el clculo de indicadores familiares para identificar las familias sanas, las de riesgos especficos o aquellas con enfermedades, que ya sea por su componente biolgico o de comportamientos y estilos de vida, sean de inters dispensarizar para facilitar las acciones de prevencin en sus miembros jvenes, el control de los enfermos para evitar complicaciones y discapacidades, para as tratar de alargar la vida de sus miembros. Este enfoque optimiza las acciones realizadas al ser la familia el primer y ms importante lugar donde se educa, se trasmiten hbitos y estilos de vida a los individuos, que en este caso tienen tambin una misma base gentica (Pra Barros MC, Astran Rodrguez ME, Alfonso Betancourt N, Coutin Marie G, Martnez Calvo S, Rodrguez Cabrera A, et al. Anlisis de la situacin de salud segn condiciones de vida a nivel local en Cuba: aspectos metodolgicos. Aos 2001-2005. Ciudad de La Habana. Escuela Nacional de Salud; 2005). Otro aspecto a destacar es el problema que se produce a nivel de consultorio mdico por el tamao pequeo de su poblacin. A este nivel existe una poblacin media nacional de 620 hab, lo que requiere un tratamiento adecuado de la informacin. En estos casos deben utilizarse los indicadores con cautela, y siempre asociados al uso de nmeros absolutos, hacindose referencia a los totales, pues debido al tamao pequeo de esa poblacin, los resultados obtenidos a partir de indicadores son muy variables ante las discretas modificaciones de la poblacin. Pueden utilizarse tambin indicadores trienales o quinquenales para aumentar el tamao de la poblacin, y debe utilizarse igualmente la tipificacin indirecta antes de establecer comparaciones entre indicadores de distintos lugares o de diferentes perodos. 2,3 El anlisis de casos es una tcnica que debe emplearse cuando se trabaja con reas pequeas, pues permite acceder a toda la informacin requerida para hacer un anlisis

integral de cada caso, de forma que se podran relacionar los riesgos con las enfermedades, las discapacidades y las causas de muerte. El diagnstico de la situacin de salud se obtiene al describir y realizar un anlisis crtico de los componentes sociohistricos, culturales y sociodemogrficos de la poblacin; de los riesgos personales, familiares y comunitarios, para identificar sus interrelaciones y poder explicar los daos a la salud como resultado de este proceso mediante la utilizacin del mtodo clnico, epidemiolgico y social. Debe tambin identificarse la participacin de la poblacin y la intersectorialidad como actores en el proceso (figura) (Sanabria Ramos G. Estrategias de intervencin, anlisis de la situacin de salud, participacin social y programa educativo. Escuela Nacional de Salud Pblica. Cuba; 2004).4

FIG. Componente 9. Situacin de salud de la comunidad. En la elaboracin del Plan de Accin los problemas identificados deben ser priorizados con la participacin de los diferentes actores sociales. Se plantean propsitos de cambio sobre los problemas prioritarios de forma que se produzcan las motivaciones para el esbozo del cambio. Las actividades y tareas se disean de forma tal que contribuyan al cambio con la participacin activa de la poblacin y de otros sectores en la comunidad. Tanto las actividades y tareas, como el propio cambio, deben ser medibles, por lo que deben proponerse indicadores que permitan evaluar el plan de accin, en el que debe establecerse el cronograma con lmites temporales y estar determinados los participantes y responsables de la ejecucin de cada tarea. El plan de accin debe ser factible, flexible, evaluable, cumplir con el principio de nominacin, contar con los recursos humanos, materiales y financieros disponibles a ese nivel, y deber contar con el conocimiento, la participacin y la aprobacin de los responsables de su ejecucin (Louro I, Ramos I. Acerca de las estrategias de intervencin en salud y el plan de accin del anlisis de la situacin de salud. ENSAP. 2005).5

El ASIS tiene tambin un carcter tico, dado por su condicin de ser una investigacin clnica, epidemiolgica y social que se realiza en el primer nivel de atencin. Debe alertarse en ella sobre el posible surgimiento de aspectos, como la no confidencialidad de la informacin que afecta la intimidad de personas y familias, as como el falseamiento consciente de la informacin, lo que constituye una flagrante violacin tica, ante la que no deber claudicar nunca un profesional de salud que se respete a s mismo y respete a los dems. Aceptar un dato falso sin tomar medidas, constituye, por su parte, una de las peores violaciones de la tica gerencial. 6 CONCLUSIONES Se present una gua que contribuye a la organizacin del proceso de bsqueda de informacin, al anlisis, la sntesis y a la creacin, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformacin de la situacin de salud de su comunidad. El equipo de salud debe considerar la tica de la investigacin, y requiere del uso de los mtodos de la investigacin en salud, del mtodo clnico, epidemiolgico y social, el clculo e interpretacin adecuado de indicadores de salud, el dominio de tcnicas de trabajo comunitario para la indagacin de los criterios de la poblacin, y de elementos de planificacin estratgica para la confeccin del plan de accin. Anexo. Descripcin de componentes y aspectos de la gua de confeccin del ASIS.
Componente 1. Descripcin de la situacin sociohistrica y cultural del territorio Aspectos 1.1. Caracterizacin geogrfica Descripcin Comprende la delimitacin territorial y extensin por km2, accidentes geogrficos y caractersticas climticas. Descripcin de los recursos naturales existentes en la comunidad, y si esta se beneficia de ellos, si les da empleo a sus moradores o si incide en la salud. Se describirn aquellos hechos histricos relacionados con el origen y desarrollo de la comunidad. Descripcin de cmo est organizada la comunidad, el nmero de circunscripciones que tiene, de CDR, de delegaciones de la FMC, de ncleos zonales, la asociacin de combatientes y el sector de la PNR. Centros de produccin y servicios, instituciones educacionales, culturales, religiosas, centros de recreacin, organizaciones no gubernamentales, centros de expendio de alimentos, medios de transporte, vas de comunicacin, electrificacin, existencia de parques y reas verdes. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin (principales grupos de edad

1.2. Recursos naturales

1.3. Aspectos histricos

1.4. Organizacin poltica administrativa

1.5. Recursos y servicios de la comunidad

Componente 2. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin 2.1. Estructura por edad y sexo de la poblacin

segn sexo y poblacin econmicamente activa). Confeccin de la pirmide poblacional. 2.2. Nivel de escolaridad de la poblacin 2.3. Dedicacin ocupacional 2.4. Razn de dependencia 2.5. Nmero de ncleos familiares 2.6. Tamao promedio de la familia 2.7. Fecundidad 2.8. Migraciones Nivel de escolaridad de la poblacin adulta. Ocupacin de la poblacin, trabajos ms frecuentes y per cpita familiar. Personas menores de 18 y mayores de 60 aos dependientes de la poblacin econmicamente activa. Cantidad de ncleos familiares sujetos de atencin de salud. Nmero de miembros de las familias. Mujeres en edad frtil e hijos por mujer en edad frtil. Caractersticas migratorias en la comunidad. Calidad y cobertura del agua. Disposicin de los residuales lquidos (fosas, alcantarillas, desbordamientos de albaales). Residuales slidos (tipo de recogida y frecuencia). Microvertederos, focos de mosquitos, contaminacin del aire, ruido, presencia de animales afectivos, presencia de animales de corral y cra, tipo de combustible con el que se cocina en los hogares, viviendas inseguras y viviendas insalubres. Desocupacin, desercin escolar, barrios marginales, conductas antisociales (rias, alteracin del orden y potencial delictivo). Exposicin a sustancias nocivas, radiaciones, ruidos y alturas. Principales problemas genticos (sicklemia, enfermedad de Wilson, sndrome de Down). Enfermedades congnitas e inmunolgicas. Exmenes de prevencin de malformaciones congnitas a embarazadas (alfafetoprotena, ultrasonidos, electroforesis de hemoglobina). Conductas adictivas, tabaquismo sedentarismo, hbitos dietticos inadecuados, higiene bucal deficitaria, desorganizacin y disfuncionalidad familiar, violencia.

Componente 3. Identificacin de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual

3.1. Riesgos ambientales

3.2. Riesgos sociales 3.3. Riesgos laborales

3.4. Riesgos genticos

3.5. Comportamientos de riesgos a la salud

Componente 4. Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de salud realizadas 4.1. Recursos de salud disponibles para los habitantes 4.2. Recursos humanos Policlnico y tipos de servicios disponibles: rehabilitacin, urgencia, estomatologa, transporte sanitario, hogar materno, farmacia, ptica y hospitales en la regin. Existencia de equipo bsico de salud y

especialistas en el grupo bsico y en el policlnico. 4.3. Nivel inmunitario de la poblacin 4.4. Dispensarizacin 4.5. Acciones de vigilancia y control 4.6. Captacin de recin nacidos 4.7. Lactancia materna 4.8. Identificacin de lactantes de riesgo 4.9. Identificacin del riesgo preconcepcional 4.10. Identificacin de embarazadas de riesgo 4.11. Ingresos en el hogar 4.12. Pesquisaje de cncer evitable Vacunacin analizada, tipo de vacuna y grupos especficos. Sanos, con riesgos, enfermos, secuelas. Sobre enfermedades con vas de transmisin respiratoria, digestiva vectorial y sexual, analizados segn tipo de transmisin. Precoz o tarda. Exclusiva, mixta o artificial. Segn tipo de riesgo. Analizadas segn tipo de riesgo. Analizadas segn tipo de riesgo. Segn causa y edad. Crvico uterino por citodiagnstico, mama por diagnstico clnico y mamografa, bucal, prstata, rectal y de piel. Acciones de prevencin: aplicacin de flor a nios, higiene bucal adecuada, visita anual al estomatlogo, identificacin de problemas de salud bucal, malformaciones congnitas, mal oclusiones, hipercariognicos y edentes. Focos de mosquitos y locales saneados. Existencia de crculos de abuelos, de adolescentes u otros. Dinmicas familiares.

4.13. Atencin estomatolgica

4.14. Saneamiento ambiental 4.15. Grupos de trabajo comunitario 4.16. Intervenciones familiares

Componente 5. Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin Morbilidad por enfermedades transmisibles y no trasmisibles, malnutricin, accidentes, intentos suicidas y otras causas. Identificar la incidencia y prevalencia, los casos controlados y realizar el anlisis segn sexo y edad. Identificar la incidencia y prevalencia segn tipo, etiologa y pronstico. Realizar el anlisis segn sexo y edad. Cualquier defuncin ocurrida debe ser analizada segn sexo, edad y criterio de evitabilidad, considerando si la causa es evitable y si la muerte es prematura. Especificar si en el perodo no se produjo ninguna defuncin.

5.1. Morbilidad

5.2. Deficiencia y discapacidad

5.3. Mortalidad

Componente 6. Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de problemas de salud 6.1. Necesidades sentidas Si existen evidencias de las necesidades sentidas de la poblacin en cuanto a servicios y recursos de salud.

6.2. Problemas percibidos por la poblacin 6.3 Criterios sobre los servicios de salud

Indagacin de los problemas de salud prioritarios desde la perspectiva de la poblacin. Estudio de satisfaccin de la poblacin con los servicios de salud.

Componente 7. Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad 7.1. Acciones conjuntas con organizaciones de barrio Analizar si hubo colaboracin de las organizaciones del barrio en la promocin de salud, prevencin de riesgos y en la solucin de los problemas de salud de la comunidad. Analizar si se llam a los diferentes actores sociales y si hubo colaboracin intersectorial en la identificacin o solucin de los problemas de salud de la comunidad. Si hay evidencia de la existencia de la influencia de las redes de apoyo en la comunidad. La informacin analizada no solo debe caracterizar los individuos sino a las familias de la comunidad. Uso de los indicadores demogrficos y sanitarios para el anlisis cuando sea pertinente, utilizar nmeros absolutos haciendo referencia a los totales.

7.2. Acciones conjuntas con otros sectores sociales

7.3. Acciones de redes de apoyo social

Componente 8. Tratamiento metodolgico de la informacin 8.1. Utilizar el enfoque familiar 8.2. Utilizar indicadores adecuados al tamao pequeo de la poblacin de los consultorios. En muchos casos debe realizarse un anlisis casustico

Clculo adecuado, multiplicacin por 8.3. Calcular e interpretar correctamente constantes lgicas y su interpretacin los indicadores adecuada. 8.4. Establecer comparaciones con indicadores de perodos anteriores 8.5. Explicitar la utilizacin de tcnicas y procedimientos empleados en el ASIS El anlisis debe establecer una comparacin con el perodo anterior. Un conjunto de tcnicas contribuyen a la generacin de informacin: entrevistas, grupos focales y aplicacin de cuestionarios.

Componente 9. Situacin de salud de la comunidad 9.1. Anlisis de la situacin socio histrica y cultural del territorio Describir cada uno de los aspectos tratados, para posteriormente realizar un anlisis crtico de cada uno de ellos, 9.3. Anlisis de los riesgos personales, identificando las interrelaciones que familiares y comunitarios expliquen los daos a la salud como 9.4. Anlisis de los servicios y la atencin resultado de este proceso mediante la a la poblacin utilizacin del mtodo clnico, 9.5. Anlisis de los daos a la salud de la epidemiolgico y social. Identificar la participacin de la poblacin y la poblacin intersectorialidad como actores de este 9.6. Anlisis de la participacin de la proceso. poblacin 9.2. Anlisis de la composicin sociodemogrfica de la poblacin 9.7. Anlisis de la intersectorialidad 9.8. Diagnstico de la situacin de salud Deben sintetizarse los resultados obtenidos del anlisis e interrelacin de los

componentes 9.1 al 9.4, en funcin de los resultados obtenidos en 9.5, sobre la base de 9.6 y 9.7, de forma que se identifiquen los principales problemas de salud. Componente 10. Elaboracin del plan de accin 10.1. Dar prioridad a los problemas identificados Los problemas identificados deben ser priorizados con la participacin de los diferentes actores sociales.

10.2. Planteamiento de los propsitos de Los problemas prioritarios producen cambio sobre los problemas prioritarios motivacin para el esbozo del cambio. 10.3. Planteamiento de tareas o actividades concretas con participacin intersectorial y de la poblacin 10.4. Establecimiento de los indicadores de evaluacin del plan 10.5. Diseo del plan de accin con fechas de cumplimiento y determinacin de personas participantes y de los responsables de la ejecucin de las tareas Las actividades y tareas se disean de forma tal que contribuyan al cambio, con la participacin activa de la poblacin y de otros sectores en la comunidad. Tanto las actividades y tareas como el propio cambio deben ser medibles. El plan tiene un cronograma y unos lmites temporales. Deben determinarse los participantes y responsables de la ejecucin de cada tarea.

SUMMARY
Guide for the analysis of the health situation in primary health care

The analysis of the health situation is a necessary practice in Primary Health Care. It is aimed at identifying and dertermining the priority degree of the health problems of the community to take actions that contribute to their solution. The objective of this paper is to present a guide to make this analysis in the community. To desing it, a review of the existing guides on this topic was made, and experts were consulted. On this basis, a guide for evaluating the reports of the analyses of the health situation at the family physicians' offices in Cuba was prepared. Starting form the results obtained in this evaluation, the current guide is recommended to make this analysis in the community. It contributes to organize the information search process, to orientate the analysis, the synthesis, and the creation, since the health team is expected to make, to investigate, to go deep, to integrate and to create a proposal for transforming the health situation of its community. Key words: Health situation analysis, primary health care, community. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Martnez Calvo S. Teora y prctica. En: Martnez Calvo S, Caraballoso Hernndez M, Astran Rodrguez ME, Pra Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mario C, et. al. Anlisis de la situacin de salud. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004.p.3-14. 2. Pra Barros MC. Anlisis de la situacin de salud en reas pequeas. En: Martnez Calvo S, Caraballoso Hernndez M, Astran Rodrguez ME, Pra Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mario C, et. al. Anlisis de la situacin de salud. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004.p.105-22.

3. Pra Barros MC, Tuero Iglesias A, Coutin Marie G, Clua A. Algunas reflexiones sobre el anlisis estadstico en poblaciones pequeas. Reporte tcnico de vigilancia. [Seriada en lnea] febrero 2003 [Citado 2003 diciembre 17] 8(86). Disponible en: URL: http//bvs.sld.cu/uats/rtv0203htm 4. Castell Florit-Serrate P. La intersectorialidad. Conceptualizacin. Panorama internacional y de Cuba. Rev Horizonte Sanitario. Publicacin cientfica Universidad Autnoma de Mxico. 2003;Sept-Dic 2(3). 5. Ramos Rodrguez BN. Enfoque conceptual y de procedimientos para el diagnstico o anlisis de la situacin de salud. Rev Cubana Salud. [Seriada en lnea]31(4).[Citado 2006 febrero 17]. Disponible en: URL:
http//bvs.sld.cu/revistas /spu/ vol 31_4_05/spu 14405.htm

6. Amaro Cano M del C. La tica en el anlisis de la situacin de salud. En: Salud Pblica. Cap. 1. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004. Recibido: 21 de noviembre de 2005. Aprobado: 22 de noviembre de 2005. Dra. Mara del Carmen Pra Barros. ENSAP. Calle Lnea esquina I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1

Especialista de II Grado en Bioestadsticas. Mster en Salud Pblica. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 2 Especialista y Mster en Psicologa de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 3 Especialista de II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 4 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica.