CAPTULO 16 INFECCIN URINARIA Y GESTACIN

Antonio Lomanto Morn Jacinto Snchez Angarita

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GENERALIDADES

a infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no embarazadas, pero representa un significante factor de riesgo para el desarrollo de infeccin urinaria alta en las que s lo estn. Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12). La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra estar relacionada con los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al embarazo. La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes, entre los que se citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioeconmico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas y funcionales del tracto urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y mltiples compaeros sexuales, entre otros (5,6). La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad para la madre y el feto, de ah que uno de los objetivos primarios del control prenatal es la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica, as como un diagnstico oportuno y prevencin de las complicaciones asocia-

das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomtica en la evaluacin inicial desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica.

EPIDEMIOLOGA
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria significativa asintomtica vara segn la edad y el sexo. En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a favor de la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.

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CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de

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presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga (1-6, 8, 11).

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urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.

Rin
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, lo cual es importante al considerar la dosificacin de los medicamentos debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la duracin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

La vejiga
Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad de cateterizacin. Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de Tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.

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La pelvis renal y los urteres

Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evidente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los

ETIOLOGA
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por tanto, similar a la poblacin general.

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Enterobacterias (90%). - Escherichia Coli - 80-90 por ciento IVU inicial - 70-80 por ciento IVU recurrente - Klebsiella pneumoniae - Proteus mirabilis Pseudomonas Aeruginosa Gram positivos - Stafilococo saphrophyticus - Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae) Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo. En todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infecciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que permiten la adherencia al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin del parnquima renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal

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y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la clase DR de adhesinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2). Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa frecuente de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante colonizacin vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las infecciones del tracto urinario son resultado de la colonizacin por estreptococo del grupo B. Su importancia clnica est dada por la relacin de bacteriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas, parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de la mortalidad neonatal temprana. El conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados para bacteriuria asintomtica (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidenciado que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo del grupo B aislados en orina produce una reduccin en ruptura de membranas pretrmino y parto pretrmino con tratamiento. Las guas para la prevencin de infeccin perinatal por estreptococo del grupo B recomiendan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban profilaxis antibitica intraparto (6,17). El estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).

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Las pacientes que mantiene un catter vesical tambin son susceptibles a infecciones por hongos. Finalmente, las bacterias aerbicas y los mycoplasmas podran jugar un papel en infecciones urinarias previamente reportadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos, incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe evidencia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su significancia clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado mejora luego de su tratamiento (1,4,13).

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ausencia de reflujo vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales y la produccin local de protenas para atrapar bacterias e interferir con su habilidad para fijacin. La fijacin e internalizacin bacterianas son esenciales para establecer la infeccin. Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin que facilitan su fijacin al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los pili tipo I se encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora no son patognicos; son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (protena de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el tracto genitourinario en presencia de uropatgenos ms virulentos. Los pili tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatgenas poseen este tipo de pili, que son ms virulentos. Otros factores de virulencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas, las cuales se unen a las clulas husped con receptores CD14 y disparan una cascada inflamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos (19). Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos principales que involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada con sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores inflamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco infeccioso y finalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria in-

PATOGNESIS
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el husped y el microorganismo. Generalmente se origina por el movimiento ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que colonizan el rea periuretral y la uretra distal provenientes de la flora entrica. La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias gram negativas que ascienden a travs de la uretra al interior de la vejiga, estableciendo la colonizacin. La inflamacin vesical provoca edema y deformacin local de la unin uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano hasta el parnquima renal, provocando la pielonefritis (4). Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin bacteriana incluye elementos fsicos tales como un flujo unidireccional en

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vasora. El dao renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria ms que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19). La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en individuos sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacteremias por Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia por cndida. Este tipo de infeccin es facilitada cuando el rin es obstruido. La infeccin por va linftica puede ocurrir en circunstancias inusuales a partir de rganos adyacentes, tales como infeccin intestinal severa o absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia acerca de este mecanismo de infeccin.

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REACCION INMUNOLGICA
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y por otro, sistmico.

Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conocida como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos biolgicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de la actividad de los macrfagos y actividad bacterioltica. Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importante de las secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmunoglobulinas secretoras.

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MECANISMOS DE DEFENSA
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes patgenos. El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo de defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el pH es ms alto que en mujeres sin infeccin. Tambin podra jugar un papel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos dirigidos especficamente contra las bacterias colonizadoras (2).

Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunolgica sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las secreciones locales.

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Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque solamente la lg A est constantemente presente. Estas inmunoglobulinas en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de antgenos, incluyendo los no bacterianos. El significado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro: aumentar las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protector y lo ejercen mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando a la fagocitosis. La responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se produce por la activacin del complemento y la ulterior combinacin de las inmunoglobulinas sricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado mecanismo de opsonizacin; en esta misin es particularmente eficiente la lg G.

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CLASIFICACIN
La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin bacteriana, de la siguiente manera: Bacteriuria asintomtica Cistitis Pielonefritis

Infeccin urinaria baja Infeccin urinaria alta

Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia, al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para uso de este criterio en la confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2). La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clnica est

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ENTIDADES QUE COMPROMENTEN LOS MECANISMOS DE DEFENSA

Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizarse en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstrucciones provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el megaurter, as como otras obstrucciones secundarias a procesos inflamatorios y tumorales.

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dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40 por ciento de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro. Entre otros significados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).

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miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.

Pielonefritis
Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro, nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para hospitalizacin anteparto (2,19). Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida as: 1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67 por ciento; posparto, 27 por ciento. Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal aguda transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.

Cistitis aguda
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2). En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer segui-

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DIAGNSTICO
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con bacteriuria asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal. El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo (Kass). La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriuria asintomtica en el embarazo. El uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piuria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em-

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bargo, la especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento, respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la especificidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos estudios son muy variables. La utilidad de anlisis de orina rpidos para infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin con urocultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifugar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensibilidad 91,7 por ciento, especificidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento. En otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja especificidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por ciento, considerndolo como una prueba inaceptable para la valoracin (15, 27). Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, BUN, creatinina, hemocultivos, ecografa renal o pielografia intravenosa. El diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, herpes zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales, infecciones de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, parto pretrmino, trauma local (6,11).

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TRATAMIENTO De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que, para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones: Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal Espectro antimicrobiano adecuado Alta concentracin urinaria Baja concentracin en sangre Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana Bajos costos En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria estar determinada por las guas y patrones de resistencia local. En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el feto. La mayora de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto

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son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. As mismo, se debe tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribucin de droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular).

Penicilinas
Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal. La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia G es efectiva y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad 100 por ciento).

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Cefalosporinas
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis, especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera generacin.

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Macrlidos
La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada. Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMPSMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documentados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia contraindica el uso de otros antibiticos (1,15). El tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pielonefritis (RR 0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer (RR 0,66, 95 por ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado significancia en disminuir el parto pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima asociacin debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de los artculos analizados. En cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta que el uso de dosis nica alcanza tasas de curacin entre el 50 a 60 por ciento de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 das tiene una eficacia del 70 al 80 por ciento28. En la revisin de Cochrane por Villar acerca de

Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el tratamiento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. Entre las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia de G6PD, siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embarazo. No ha sido asociada con malformaciones fetales.

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la duracin del tratamiento para bacteriuria sintomtica se concluy que existe insuficiente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present una significancia estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de efectos adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe una revisin sistmica sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su tratamiento, ni un rgimen de manejo especfico. El tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causales son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobiana entre uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los microorganismos no se ha alterado. En el tratamiento de infeccin urinaria baja se incluiran las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas de duracin por 7 das (Tabla 1). En pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestarse sntomas de respuesta inflamatoria sistmica acompaados o no de un compromiso y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o sntomas de amenaza de parto pretrmino. La mayora de pacientes estn deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratacin y monitorizacin estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarn medios fsicos y administracin de antipirticos. El manejo actual incluye

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hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo regmenes con ampicilina ms gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son igual de eficaces. La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin, penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y cefalosporinas de segunda y tercera generacin (Tabla 2) Con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al tratamiento, el cual debe ser modificado de acuerdo con los resultados de sensibilidad. Si la respuesta es subptima, se recomienda el estudio ecogrfico para descartar urolitiasis, anomala estructural o absceso renal. Una vez la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuar manejo ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibitico profilctico continuo hasta el parto y puerperio (31). Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores de 24 semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, temperatura menor de 38 C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretrmino. Para las pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observacin inicial por

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24 horas es requerido para confirmar el bienestar materno y fetal. Durante este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin y estudios de laboratorios, son iniciados. El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos sepsis, dificultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva evaluacin a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta clnica. Y como en el paciente hospitalizado, se har un nuevo urocultivo despus de 2 semanas para confirmar el tratamiento adecuado (1,2,5). Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y su riesgo para colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B (ACOG 2002). Dada la significancia clnica de esta bacteria en las pacientes embarazadas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) desarroll guas (2002) para su prevencin, en donde se sugiere que las mujeres embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirn profilaxis antibitica intraparto (6,9,32) (Tabla 3).

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trmino, coriamnionitis subclnica o clnica, fiebre posparto en la madre e infeccin neonatal, anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por ciento), shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto SDRA (1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identificadas oportunamente dado que su presencia y manejo tardo incrementan la morbilidad y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado establecer la relacin entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia del diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embarazada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo mental, determinar la causa es difcil y no existe un firme consenso acerca de esta aparente relacin.

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SEGUIMIENTO
La ACOG recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por una infeccin urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de completar el tratamiento antibitico. Esta visita debe incluir el uroanlisis de seguimiento y examen clnico para evaluar el xito del tratamiento de la infeccin. La paciente ser valorada nuevamente si no hay mejora en 48 horas. No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocul-

Complicaciones
Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urinaria, estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre-

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tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser detectados con un nico cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asintomticas recurren. Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la infeccin. En pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielonefritis es menor del 1 por ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin al inicio del 3er trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielonefritis (15,25,26,29). En bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un segundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo y la sensibilidad reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes una terapia profilctica supresora a largo plazo en la que se podra incluir bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su tratamiento antibitico. As mismo, se deben considerar estudios radiolgicos para evaluar anomalas del tracto urinario o urolitiasis que podran ser considerados en paciente con infeccin urinaria recurrente (Tabla 4). Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto, la terapia de profilaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta en el embarazo. La profilaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios,

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reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asintomtica, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria recurrente el urocultivo ser obtenido mensualmente durante el resto del embarazo (2). Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el consumo alto de lquidos, mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar despus de las relaciones sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo e higiene genital correctas.

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CONCLUSIONES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del embarazo, en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento tienen impacto significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o baja segn su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empricos han sido modificados dado los cambios en resistencia de los microorganis-

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mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modificada, siendo predecible la implementacin de un esquema antibitico efectivo. La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido documentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y el manejo integral de estas pacientes.

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Tabla 1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica Antibitico Nitrofurantona Ampicilina Amoxacilina Cefalexina Dosis Tipo de medicamento 100 mg c/6 h B 1 gr c/6 h B 500 mg c/12 h B 500 mg c/6 h B

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Tabla 2 Tratamiento de pielonefritis aguda Antibitico Ampicilina + Gentamicina Gentamicina Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Cefuroxima Cefazolina Mezlocilina Piperacilina Dosis Tipo de medicamento 2 gr IVcada 6 h B 2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C 3 gr IV cada 6 h B 1 gr IV/IM cada 24 h B 0,75 1,5 gr IV cada 8 h B 1-2 gr IV cada 6 h-8 h B 3 gr IV cada 6 h B 4 gr IV cada 8 h B

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Tabla 3 Profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B Antibitico Dosis Penicilina G (PNC G) 1-5 millones unidades IV cada 4 h Ampicilina 2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h Cefazolina* 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr Clindamicina* 900 mg cada 8 h Eritromicina * 500 mg cada 6 h Vancomicina ** 1 gr cada 12 h Sensibilidad 100 por ciento a PCN G, ampicilina y vancomicina. Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina. La profilaxis se administra hasta el parto. * Si la paciente es alrgica a penicilina. ** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.

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Tabla 4 Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional

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