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Un hombre de 19 aos, trabajador en un restaurante, est cocinando con grasa caliente cuando un poco salta a su mano y el deja caer

la grasa caliente sobre toda su pierna derecha, a la cual le estn empezando a salir ampollas. Es esta una quemadura crtica? Cual es la profundidad y el rea corporal involucrada? Los bomberos traen a una nia inconsciente que se encontraba escondida debajo de su cama en un edificio en llamas. La nia no presenta quemaduras visibles. Qu es lo ms probable que pudo haber causado su inconsciencia? Un anciano se encuentra inconsciente en una casa fra de Nueva Inglaterra en una maana de febrero. Sus respiraciones son lentas y superficiales y tiene un pulso carotdeo lento y dbil. Qu tipo de hipotermia cree que tiene este paciente? Un participante de una maratn se encuentra por fuera del curso, confuso, diafortico y a punto de desmayarse. Cules son las causas de su confusin? El problema que est amenazando a su vida proviene de causas trmicas o tendr otro problema? Le ayuda el saber que el paciente est diafortico? Un da que las temperaturas estaban bien por debajo del punto de congelacin. Una mujer sin casa se queja de que tiene las piernas entumidas y que no siente sus pies y tobillos. Intenta usted recalentar a esta mujer en la escena? Cuales son las posibles complicaciones del recalentamiento? Este captulo incluy un amplio o posibilidades de daos y lesiones provocadas por el trauma trmico. El trauma trmico incluy un amplio rango diferente lesiones y condiciones, divididas en dos categoras principales: calor y fro. Cada una de stas es a su vez dividida en condiciones localizadas (cutneas) tales como quemaduras o lesiones cutneas producidas por fro, y condiciones histricas tales como hipertermia o hipotermia, las cuales producen un efecto generalizado en el cuerpo. Dentro la categora lesiones por calor, existen an ms divisiones representando diferencias entre lesiones por quemaduras (tanto por fuentes trmicas como no trmicas), por condiciones de las cuales la temperatura corporal se eleva y aquellas que son desencadenadas por calor pero las cuales la temperatura corporal en si no se eleva. Las categoras de lesiones por fro incluyen a las lesiones cutneas provocadas por exposicin al fro (Frostbite), a la hipotermia y a las lesiones por inmersin. Algunas lesiones producidas por el fro son engaosas y aparecen repentinamente en los pacientes, especialmente aquellos que son muy jvenes o muy viejos. Este captulo tal en incluy una discusin de las diferentes prioridades necesarias para el manejo a los pacientes con trauma trmico. Por ejemplo, el paciente con hipotermia severa que requiere de recalentamiento dentro al hospital, pero que la temperatura central del paciente necesite ser estabilizada antes el transporte para no causar una fibrilacin ventricular. Para el paciente quemado con trauma multisistmico debe tratarse primero el trauma y cualquier dficit relacionado con las quemaduras sistmicas y slo secundariamente se ven tratar las lesiones por quemaduras propiamente dicha. Anatoma La piel es el rgano ms grande el cuerpo, est compuesto por tres capas de tejidos: la epidermis, la dermis y el tejido subcutneo. La epidermis constituye la capa ms externa, est formada completamente por clulas epiteliales sin vasos sanguneos. Bajo la epidermis se encuentra la dermis que es ms gruesa y est formada por un marco de tejido conectivo que contiene vasos a nios, terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. El plano del tejido subcutneo es una combinacin de tejido fibroso y elstico, as como depsitos grasos, conocindosele tambin como fascia grasa superficial. (Figura 11 -1) La piel tiene varias funciones en el cuerpo, la ms importante consiste en formar la barrera protectora contra el medio ambiente externo, previniendo las infecciones. La piel tambin previene la prdida de lquidos y ayuda a regular la temperatura corporal. El plano dermico contiene terminaciones nerviosas que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo. Cuando la lesiones trmicas afectan el tejido cutneo, las fusiones son destruidas o severamente alteradas. Para esta capa protectora pueda sobrevivir debe tener una perfusin adecuada con glbulos rojos y otros nutrientes. El calor, adems de coagular las protenas, puede comprometer el flujo sanguneo. El comprender la cantidad de rea superficie de las diferentes regiones del cuerpo puede ayudar a socorrista a determinar el tamao relativo de la va que ha sido quemado, esto puede ayudarlo a su vez a determinar qu cantidad de lquidos de reemplazo necesita el paciente. El porcentaje de aria de superficie corporal total representado por la parte o regin del cuerpo vara con las dimensiones de esta regin. ste porcentaje tambin vara conforme el individuo se desarrollan estatura desde nio hasta adultos. Se puede efectuarse una estimacin aproximada utilizando la " regla los nueves . (Figura 11 2) Aunque esta regla no es completamente exacta, en lo suficientemente aproximada para determinar las

necesidades de reemplazo de lquidos, estimar la mortalidad y evaluar otros componentes de la terapia de la quemaduras, los cuales utilizan como factores el aria de superficie corporal. Fisiologa Normalmente el cuerpo funciona dentro o de un pequeo rango temperaturas de cerca de tres grados centgrados sobre o de bajo de los 37C. Si la temperatura interna (temperatura central) se sale este rango, pueden ocurrir lesiones serias e incluso la muerte. ste pequeo rango se mantienen por los mecanismos homeostticos del cuerpo regulados por el hipo tlamo. El hipo tlamo recibe informacin sensorial tanto de la temperatura central del cuerpo como de la lesiones externas, e inicia la produccin de calor y la media de conservacin o reduce la produccin de calor y aumentar los mtodos de prdida de calor. El cuerpo gana calor principalmente como un producto secundario del metabolismo. El cuerpo puede aumentar la produccin de calor al aumentar el metabolismo, esto se logra bsicamente induciendo a una gran actividad muscular tal como el tiritar. El cuerpo es mucho menos eficiente al tratar de ganar calor de fuentes externas, como el pagarse en frente de una fogata o al acostase bajo el sol en una playa. El cuerpo reduce la prdida de calor al hacer una vaso constriccin perifrica y llevar toda la sangre lejos de la piel a ser interior del cuerpo. Ciertos medicamentos tambin interfieren con la termo regulacin corporal. (Recuadro 11-1). El calor (energa) se transfiere de un rea de gran concentracin an a de concentracin ms baja mediante los siguientes cuatro mtodos. Ya que el calor se transfiere de los lugares de temperatura ms alta a los de temperatura ms baja, el cuerpo humano que ya sea ganar o perder calor por medio de estos mtodos. El socorrista debe comprender cmo se transfiere el calor si desea darle tratamiento a un paciente ya sea con lesiones de calor o de fro. 1. Radiacin. Es la transferencia directa de calor desde un objeto caliente a uno de menor temperatura por medio de radiacin infrarroja. Esto no tiene un intermediario tal como el aire o el agua. El sol calienta a la tierra a travs del espacio por medio de este mtodo de transferencia de energa. Las lmparas de calor de los restaurantes funcionan de igual manera. Algunos hospitales usan este tipo de lmparas para mantener tibio al paciente. Conduccin. Es el paso de energa entre dos objetos que se encuentran en contacto directo el uno con el otro. El calor fluye desde la mano hacia lo que es tocado si lo que se toca es ms frio que la mano. Por

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ende, es importante saber si el paciente ha estado acostado sobre el piso fro o sobre el pavimento caliente. El rescatista debe quitar al paciente del piso que tiene una gran diferencia de temperatura. El paciente le ceder 2 veces ms calor a suelo que al aire. Por eso el rescatista debe remover al paciente del suelo en vez de ponerle tan slo una cobija. Un paciente perder significativamente ms calor en el agua que en el aire a la misma temperatura, por eso debe tenerse al paciente seco. La conveccin. Es calentamiento del agua o del aire por medio del contacto con el cuerpo. Se debe remover el aire (como el viento fro) o el agua que est afectando al paciente y despus recalentar el ambiente. El traje que usan los buzos los protege en contra de la conveccin. Este tambin es el principal mecanismo de lesin de las corrientes heladas de aire. (tabla 11-1) Evaporacin. La evaporacin de un lquido es u mtodo excelente de prdida de calor. Un nivel bsico de tanto agua, calor, piel y membranas mucosas de llama perdida insensible y est causada por la evaporacin. Esta perdida insensible es aproximadamente el 105 de la produccin de calor basal, pero cuando aumenta la temperatura corporal, este proceso se vuelve ms activo (sensible) y la produccin de agua puede llegar a ser hasta de 4 litros por hora. Se pierde 30 veces ms calor que por la perdida insensible normal.

Diversas condiciones mdicas e iatrognicas, incluyendo los medicamentos pueden llevar a una incapacidad para la termorregulacin y por ende predispone a los pacientes a perder a las lesiones por calor y por fro. La hipotermia y la hipertermia causadas por estos problemas se llaman lesiones secundarias. LESIONES PROVOCADAS POR CALOR

La piel humana no sufre dao aparente cuando es expuesta a temperaturas de hasta 40C an por periodos de tiempo relativamente largos. Sin embargo, cuando es expuesta a temperaturas mucho ms altas por periodos de tiempo ms cortos, o a temperaturas moderadamente ms altas por periodos ms largos de tiempo, ocurre destruccin tisular. Lo mismo sucede por exposicin a grados variables de fro por largos periodos de tiempo. La lesiones trmicas tambin difieren en relacin a localizacin, extensin y profundidad. Se consideran de alta prioridad las lesiones trmicas de las manos, genitales y cara, as como las quemaduras circunferenciales de una rea corporal especfica. Otras condiciones importantes que deben ser consideradas son las lesiones por inhalacin, perodo de

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exposicin, temperatura corporal promedio, edad del paciente, condiciones de salud, lesiones asociadas, e historia mdica previa. Lesiones cutneas (Quemaduras) provocadas por el calor

que las quemaduras en s. El socorrista debe asumir la presencia de lesiones asociadas en todos los pacientes quemados hasta que puedan ser descartadas mediante una evaluacin secundaria meticulosa. Seguridad, escenario y situacion. A su llegada al escenario del accidente, el rescatista debe rpidamente evaluar la situacin y concienzudamente identificar cualquier potencial amenaza a la seguridad del paciente y a la tripulacin. Si el Departamento de Bomberos ya se encuentra ah, es el Jefe de Bomberos quien tiene la obligacin de hacerlo. Los rescatistas no deben intentar rescates para los cuales no tienen entrenamiento y el equipo especficos. Una vez que el paciente se encuentra en un lugar seguro, debe detenerse el proceso de quemadura para eliminar dao tisular y lesiones subsecuentes. A continuacin deben evaluarse la va area y la ventilacin del paciente y controlar ese cualquier hemorragia presente. Despus debe efectuarse una evaluacin acuciosa de la lesin e iniciarse el tratamiento Evaluacin Primaria. Durante la evaluacin primaria, debe ponerse especial atencin en la va area, buscando signos de lesiones por inhalacin: quemaduras de la cara y tronco superior, chamuscamiento de pelo facial y nasal, esputo esputo carbonceo, ronquera, estridor, debido uno o quemaduras alrededor de la boca y la nariz. Cuando la exposicin al fuego ocurri en un espacio cerrado, debe considerarse envenenamiento por humo, envenenamiento por monxido de carbono, y lesiones respiratorias. Una vez que la va area es asegurada, la evaluacin del resto de los signos vitales debe incluir la frecuencia del curso, esfuerzo respiratorio, coloracin de la piel, y el nivel del estado de conciencia. En este momento debe tambin estabilizarse cualquier lesin asociada que pueda poner en peligro la vida. Evaluacin Secundaria. No es apropiado efectuar la evaluacin secundaria de pacientes crticos que se encuentran en reas potencialmente peligrosas, sino hasta que tanto el rea como el paciente se encuentren libres de peligro. En muchos casos la nica forma de asegurarse de ello es mover el paciente fuera de esa rea. A continuacin, deben dirigirse los cuidados a la lesiones crticas y a la estabilizacin de la columna. Cuando no existan condiciones crticas que requieran atencin y el rea sea asegurada con, debe actuar ser rpidamente una evaluacin concienzuda de cabeza a pies, evaluando las quemaduras y otras lesiones, obteniendo la historia mdica pertinente, e investigando alergias (siempre que sea posible obtener esta informacin). Durante esta fase pueden localizarse sitios potenciales para la colocacin de lneas venosas.

El calor coagula las protenas. Este es el mecanismo de lesin. Niveles bajos de calor por un perodo prolongado de tiempo, o niveles altos de calor an por periodos cortos producen el mismo resultado. El conocimiento de nuevo es una analoga excelente desde que sucede a los tejidos cuando sufren una lesin por quemaduras. Las prioridades de presin de las vctimas de quemaduras siguen los ni los principios y prioridades que cualquier paciente traumatizado: Primero, detener el proceso de la quemadura (trmica o qumica), utilise la evaluacin primaria y secundaria para encausar el manejo. Proporcionar cuidado especfico para heridas especficas (quemaduras). La causa de muerte de un gran nmero de pacientes que mueren por lesiones trmicas. Ms que consecuencia de las quemaduras en s, es debida a las inhalacin de productos calvo o luna se os de la combustin, a la inhalacin de gases txicos, o a la permanencia en ambiente y todo intoxic por perodo prolongado de tiempo; frecuentemente estos efectos no se presenta consignas y sntomas alarmantes inmediatamente despus del dao. Es esencial que el socorrista reconozca la probabilidad de tales condiciones asociadas y suministre un alto Fio2 y ventilacin asistida cuando es necesario. En la una vctima de un incendio que permanecen en un espacio cerrado durante un cierto tiempo, debe ser considerado como portador de niveles altos de monxido de carbono en su sangre, as como de otros condiciones que pueden ser causadas por inhalacin txica. Tales pacientes, independientemente de hallazgos contradictorios durante la evaluacin primaria y secundaria, deben ser considerados como inestables y ser transportados sin retraso a un hospital apropiado. Se deben administrar oxgeno suplementario a una concentracin de al menos el 85% (FiO2 de 0.85). La oxmetra de pulso puede no ser precisa por que el monxido de carbono engaa al pulsoximetro, y se un valor normal cuando el paciente puede estar hipoxico. El trauma por quemadura a menudo se acompaa de otras lesiones (no trmicas) resultantes de cadas, saltos, o golpes por objetos voladores. En algunos casos, estas lesiones asociadas pueden ser ms graves y representar mayores riesgos para la vida

Va area/respiracin. Todo pacientes que sufren la lesin trmica, est consciente o inconsciente, debe ser tratado con oxgeno suplementario con un alto FiO2 y proporcionrsele monitorizacin de la va area y de la respiracin, ello debido al alto riesgo de oxigenacin inadecuada y de alteracin circulatoria. Al paciente estable con va area permeable y reflejo NAUSEOSO presente, se le debe suministrar oxgeno y debe ser monitorizado, pero no se le debe intentar intubar sus debe debido al potencial de laringoespasmo. En el paciente apneico o hipxico, debe efectuarse intubacin endotraqueal tan pronto como sea posible a fin de que pueda suministrrsele ventilacin con presin positiva, previniendo adems la broncoaspiracin. Si el paciente hipxico tiene reflejo nabos nauseoso presente, el mtodo de intubacin de eleccin es la intubacin nasotraqueal. El paciente con quemaduras circunferenciales del tronco, con piel achicharrada, puede encontrarse extremadamente restringida la expansin torcica. Esta restriccin es causada por ausencia de elasticidad del tejido quemado, provocando disminucin del volumen corriente y un inadecuado volumen minuto. stos pacientes pueden necesitar incisiones quirrgicas (escarotomas) sobre el tejido quemado para mejorar la expansin torcica. Esto puede ser efectuado en el campo si el personal prehospitalario tiene el entrenamiento adecuado para hacer el procedimiento y se encuentran trabajando bajo estricto control mdico a travs de radio. De otra forma, stos pacientes deben ser intubados, ventilados con oxgeno al 100%, y rpidamente transportados al hospital ms cercano capacitado para resucitacin de vctimas de quemaduras severas. Circulacin En un paciente quemado con lesiones asociadas, puede encontrarse disminuido el transporte de oxgeno o los rganos corporales debido a un decremento en el volumen sanguneos circulatorio. El tratamiento de la hipovolemia debe incluir: Ringer Lactado I.V. (o solucin salina isotnica) a travs de catteres y tubos de grueso calibre, a la velocidad deseada, a menos que otras condiciones contraindiquen la administracin de lquidos. Aplicacin de los pantalones neumticos antishock. Cuando sea posible con lo que una sbana estril dentro de los pantalones.

Haga la aplicacin de las lneas venosas en reas no quemadas de los brazos. Cuando ambas extremidades superiores se encuentran afectadas, las lneas venosas pueden ser colocadas a travs de la piel quemada. No obstante existen muchas frmulas de reemplazo de lquidos, la de Parkland proporciona una va adecuada para la administracin de lquidos en el mbito prehospitalario, ya que no depende de estudios de laboratorio. A esta frmula se le conoce tambin como frmula de " Dallas", y su nombre deriva del Hospital Parkland en Dallas, Texas, donde fue desarrollada. La frmula de Parkland establece simplemente la administracin al paciente quemado de 4cc de lquidos por cada uno por ciento de ASC quemada de segundo y tercer grado, multiplicado por el peso corporal del paciente en kilogramos para 24 horas. La mitad de esa cantidad de pasa en las primeras 8 horas. 4ml x % ASC de 2 y 3 grado x Peso en kilos 2 esto es igual a la cantidad de lquidos en las primeras 8 horas 4x50x70 ----------- = 7000 ml =7 litros 2 Los rescatistas pueden utilizar el total de 8 horas como base para calcular para calcular la velocidad de suministro de lquidos que debe reiniciar en el escenario. Muchos Centros de Quemados estn utilizando actualmente mtodos de resuscitacin con soluciones hipertnicas (poca agua y alto contenido de sodio). Ambos mtodos de resucitacin con lquidos son aceptables. Todos rescatistas debe conocer y utilizar el mtodo preferido en la institucin a la que el paciente va a ser llevado. Cuando exista hipovolemia por otra causa y est indicado utilizar los PNA, si el rea sobre la que se aplicarn se encuentra quemada, debe colocarse una sbana limpia (preferentemente estril) entre la quemadura y los pantalones. Alivio del dolor El dolor que experimenta una vctima de quemadura est relacionado a la severidad de la misma. Las quemaduras de tercer grado (espesor total) son indoloras del debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas receptoras; sin embargo, las quemaduras de segundo grado (espesor parcial) desencadenan dolor muy intenso. Debido a que las quemaduras espesor parcial frecuentemente se asocian con quemaduras de espesor total, un paciente con quemaduras de aparente espesor total puede experimentar dolor importante.

Para aliviar el dolor pueden utilizarse analgsicos tales como la morfina o el oxido nitroso. Debido a que la morfina puede causar vasodilatacin y ambos pueden inducir depresin respiratoria, su uso es potencialmente peligroso si se encuentra presente estado de shock o problemas respiratorios. La utilizacin de estos medicamentos debe ser determinada por las condiciones generales del paciente, no slo por la intensidad del dolor . Otro mtodo para aliviar el dolor consiste en enfriar las heridas de quemadura cubriendo las con apsitos estriles hmedos fros. No existe evidencia de que tal mtodo produzca alivio del dolor, sin embargo la sensacin de fro es algunas veces de beneficio psicolgico para el paciente. No obstante el paciente debe ser inmediatamente removido de la fuente de la quemadura, la brea adherida al cuerpo puede an continuar el proceso de quemadura en una vctima no atrapada en el momento en que socorrista llega al escenario. El cubrir estas reas con apsitos fros para enfriar la herida y reducir la cantidad de dao tisular no tiene tampoco una base real. Cuando se utilice el mtodo anterior, los apsitos estriles hmedos fros deben cubrir solamente el 10% de la superficie corporal, y solamente durante 10 a 15 minutos a la vez. Sobra decir que las quemaduras de espesor total no necesitan ser cubiertas con apsitos hmedos dado que no son dolorosas; y solamente provocan efectos colaterales indeseables. Debe tenerse cuidado en no contribuir a causar o aumentar la hipotermia, ya que la capacidad del paciente quemado para regular su temperatura corporal puede estar alterada. La prdida de calor a travs del rea quemada representa un problema mayor en el manejo del paciente quemado. Este problema no debe incrementarse favoreciendo la hipotermia severa, mediante la aplicacin en el campo de apsitos hmedos fros sobre las reas quemadas. El tiriteo (temblor generalizado) traduce hipotermia asentuada del paciente- no permita que la piel se enfrie hasta este punto. MANEJO DE LAS LESIONES El manejo de las lesiones debe hacerse en el paciente quemado para prevenir las infecciones y un dao mayor. Toda la ropa alrededor de la lesin debe ser removida teniendo cuidado de no remover la ropa que est adherida a la lesin. Donde hay sangrado activo, se usan vendajes compresivos y se deben tratar todas las lesiones asociadas antes de cubrir el rea quemada. El paciente debe ser

envuelto en una sbana limpia o estril. Se debe evitar todo tipo de vendajes y materiales que se rasguen y deje partculas de material en la lesin, igualmente deben evitarse todo tipo de cremas y ungentos. Todo el tejido quemado debe ser cubrirse con material seco. El rescatista no debe intentar romper las amollas porque estas son parte del mecanismo de proteccin. No se debe hacer debridacin en la escena. Se debe remover todo tipo de joyera. Si el paciente tiene anillos deben removerse porque al haber los cambios de lquidos en el cuerpo, los dedos pueden inflamarse. El tiempo es esencial. Una vez se manejen las amenazas a la vida y se inicie el manejo de shock, el paciente debe ser trasladado al centro de atencin adecuado.

EVALUACION DE POTENCIALMENTE CRTICAS

QUEMADURAS

Al hacer la evaluacin de la naturaleza potencialmente crtica de las quemaduras, deben tomarse en consideracin siete factores: 1. Profundidad de la quemadura. 2. rea de la superficie corporal involucrada. a. total b. reas crticas. 3. Edad del paciente. 4. Lesin pulmonar a. humo b. productos txicos. 5. Lesiones asociadas. 6. Consideraciones especiales a. qumicas b. elctricas c. monxido de carbono. 7. Enfermera preexistente. Profundidad. El primer paso en evaluacin de la quemadura en s es el examen visual para determinar la profundidad. (figura 11-3) Tal evaluacin constituye solamente una estimacin, dado que puede tomar das antes de que se delimite la profundidad.

Quemaduras Superficiales (quemaduras de primer grado) (figura 11- 4) Lesin circunscrita a la epidermis. roja, piel inflamada, dolorosa al tacto. generalmente no requiere tratamiento en el campo. Quemaduras de Espesor Parcial (quemaduras de segundo grado) (Figura 11 -5) la lesin afecta a la epidermis y a la dermis. la piel muestra reas de enrojecimiento, ampollas o reas abiertas hmedas (ampollas rotas)

c. el paciente se queja de mucho dolor d. ocurre prdida significativa de lquidos con shock subsiguiente. Quemaduras de Espesor Total (quemaduras de tercer grado) (Figura 11-6) Lesin a la epidermis, dermis y tejido subcutneo (incluso u ms profunda) puede aparecer como achicharrada o como cuero no es dolorosa no hay llenado capilar rea de Superficie Corporal Involucrada. El rea de piel involucrada (figura 11-2) puede ser estimada utilizando el diagrama de rea de superficie corporal previamente mostrado en este captulo. Solamente se registran reas de espesor parcial y total. En el adulto, el rea de superficie de cada brazo es aproximadamente el 9% del rea total de superficie. En la de total de superficie del tronco es aproximadamente el 36%. La parte anterior del torso es el 9% desde el pecho hasta el borde inferior de la caja torcica y el 9% para el abdomen. La parte atrs del torso es el 9% desde los hombros hasta la parte de abajo de la reja costal y el 9% para la espalda lumbar. Cada pierna tiene el 18%, o el 9% para la parte adelante y el 9% para la parte atrs de la pierna. La cabeza tiene el 9% y el rea genital el 1% (note que todos son mltiplos de nueve excepto el ltimo). En un nio entre los tres y los nueve aos, los brazos, la parte de que adelante y atrs del tronco y los genitales tienen el mismo porcentaje que en el adulto. Sin embargo en un nio menor de tres aos, debido al tamao relativamente ms grande de las cabezas y el tamao ms pequeo de las piernas, el porcentaje de la cabeza ser un valor del 18% y a cada pierna se le da un 13 .5% (comparado con el adulto, se le resta cuatro .5 a cada pierna y juntos es el 9% se le suma la cabeza). Para quemaduras ms pequeos, la mano del paciente (excluyendo los dedos) puede ser usado como una escala (la palma de la mano es aproximadamente el 1% de la superficie corporal quemada) sin embargo, la regla de los nueves es simplemente una aproximacin. Muchos estudios indican que los alargan los nueves conlleva a una subestimacin del tamao real de la quemaduras calculado mediante el uso de un nomograma de peso/altura en el hospital. Esta diferencia no relevante en el mbito prehospitalario.

debido a la incapacidad general del organismo para responder al dao masivo. Este gradual decremento en la sobrevida puede ser estimado agregando la edad del paciente en aos al porcentaje de superficie de rea corporal de quemaduras de espesor parcial y total. Por ejemplo: 60 (edad en aos) 30 (% superficie de rea corporal quemada)= 90% de mortalidad. Los principales factores que afectan la evolucin integral del paciente lo constituyen la lesin pulmonar y la sepsis. Las condiciones mdicas pre-existentes, hayan sido diagnosticadas o pasado desapercibidas previamente al admisin, afectan adversamente a esos factores. CONDICIONES Y LESIONES ASOCIADAS. Lesiones pulmonares (inhalacin de Humo) La lesiones por inhalacin de humo son responsables de ms de la mitad de las muertes anuales por quemadura. De las 75.000 vctimas hospitalizadas por quemaduras, 30 % son tratadas por envenenamiento por humo y por lesiones por inhalacin La va area superior puede ser lesionada por calor directo. Esto sucede cuando existe presencia de vapor. El aire no puede conducir suficientes caloras (calor) hacia la nariz y boca para producir una quemadura, pero el agua (vapor) si lo puede hacer. Las partculas de humo inhaladas son la causa de la lesin pulmonar. Este tipo de lesin es una forma de dao qumico a las cdulas que revisten los bronquios y alvolos. S esas partculas son filtradas impidiendo su paso hacia los pulmones, no ocurre dao alguno. La utilizacin de algn tipo de mscara (An un pauelo hmedo) en una casa llena de humo, reduce significativamente el desarrollo de tales lesiones. El socorrista no debe entrar a una rea llena de humo sin proteccin adecuada. La sobrecarga de lquidos consecutiva al sufrimiento del dao compromete an ms el problema pulmonar. La terapia con lquidos I.V. debe solamente ser utilizada siguiendo cuidadosamente los lineamientos de resucitacin del paciente quemado. Lesiones pulmonares (inhalacin de productos txicos) Mucho del dao crnico pulmonar a largo plazo producido por lesin por inhalacin, es causado por humos txicos, los cuales estn llena de partculas de combustin incompleta. Muchos de estos productos intermedios de la combustin son altamente cidos picados han destruccin del revestimiento epitelial de los bronquios, alvolos y capilares pulmonares. Despus de la exposicin, los sntomas pulmonares iniciales no se no se manifiesta por 12 a 36 horas. Generalmente hablando, entre ms temprano se presente los sntomas, el dao es

Edad del paciente. La edad del paciente tiene una influencia significativa en la sobrevida. Los pacientes muy pequeos y los muy viejos responden muy pobremente. En los pacientes mayores de 50 aos hay un incremento gradual en la mortalidad

ms severo. Ms an cuando algunos materiales se queman, tales como el plstico, pueden liberarse una variedad de productos intermedios de la combustin, voltiles txicos (tales como cianuros), los cuales provocan envenenamiento por inhalacin. Lesiones Asociadas.

signos del shock el paciente debe ser tratado como si tuviera shock hipovolmico. el reemplazo de lquidos, la conservacin de lquidos y la inmovilizacin de posibles fracturas , el control de la hemorragia y las altas concentraciones de oxgeno suplementario son medidas de manejo adecuado. Quemaduras quimicas

Las quemaduras por inhalacin de calor seco casi siempre se limitan a la va area superior, en cuanto el vapor puede causar quemaduras en la va el inferior. El calor, una vez entra a la va area, se disipa en la nasofaringe y en la va area superior, causando quemaduras e inflamacin. Puede ocurrir los usan de la va area causado por un edema de las primeras 24 horas. Cuando existe la posibilidad de la prdida de la va area debido al desarrollo de un edema debe efectuarse la intubacin tan pronto como sea posible. Otras lesiones asociadas diferentes a las quemaduras Las cadas, los accidentes automovilsticos y las lesiones elctricas son otros de las posibles causas de lesin durante un incendio. El producido directamente desde y slo por quemaduras aparece de forma tarda el shock temprano es producido por la hipovolemia, hipoxia, o cualquier otra causa pero no por la quemaduras. Un paciente quemado que muestra signos de shock poco despus de lesin probablemente no est en este estado debido a la quemaduras si no a causa de la lesiones asociadas que producen la hipovolemia, tales como un hemorragia interna de rganos daados o huesos quebrados o del hipoxia severa causada por una lesin pulmonar. El mecanismo de lesin de detenerse en cuenta y evaluar ser todas las otras lesiones que pudieron haber causado el shock. En los pacientes quemados, al igual que en todos los tipos de trauma, aparece el shock cuando hay una deficiencia en el volumen sanguneo circulante con una emigracin de la oxigenacin de tejidos. La respuesta corporal a la quemadura esa formacin en edema. Cuando la vctima sufre una quemadura mayor al 20% del rea superficie corporal, los lquidos se desplazan desde el compartimiento vascular hacia el tejido. Por esto lleva a la formacin del edema y a una disminucin gradual del volumen sanguneo circulante. Sin embargo, esta disminucin del volumen no ocurre dentro las primeras horas. Por lo tanto un estado de shock que se ve en el paciente al momento de que el rescatista llega la escena no es causado por la quemaduras si no por cualquier otro lesin. La evaluacin del volumen circulante en el paciente gravemente quemado puede ser difcil y la presin sangunea puede no ser confiable. La taquicardia puede ser la primera indicacin de un shock inminente. Ante la presencia de indicadores y los

Las quemaduras qumicas se suscitan cuando la piel entra en contacto con algn agente custico. En la mayora de los casos el primer paso a seguir es la dilucin del qumico con grandes cantidades de agua. Dado que el agente qumico continuar reaccionando hasta que sea totalmente removido. No deperdicie tiempo: comience la irrigacin inmediatamente. No use agentes neutralizantes dado se pueden causar an ms lesiones exotrmicas (calor) por la reaccin qumica, produciendo liberacin sbita de calor, quemadura adicional, y an ms dao tisular. No puede predecirse durante qu tanto tiempo debe continuarse la irrigacin. Por lo tanto, sta debe iniciarse en el escenario y continuarse hasta la llegada al hospital An ms, el rescatista debe notificar por radio al hospital con antelacin, a fin de que ste est preparado y la irrigacin pueda continuar se en un rea adecuada del Servicio de Urgencias en donde pueda recuperarse el lquido y el material lavado con la irrigacin. Si se conoce el agente qumico el, el rescatista debe proporcionar la informacin al hospital a fin de que ste prepare el antdoto especfico previamente a la llegada del paciente. Si el qumico es polvo seco, primero debe ser barrido con una brocha lo ms posible antes de iniciar la irrigacin, a fin de disminuir la concentracin qumica. Mientras se est efectuando la irrigacin debe quitarse la ropa al paciente. Deben quitarse los zapatos tan pronto como sea posible para evitar el encharcamiento de agua con alto contenido del qumico dentro de los mismos. Debe tenerse cuidado de no salpicar o mojar a los rescatistas o sus ropas. La seguridad de los rescatistas es primordial son necesarios los guantes protectores y la proteccin ocular. Las quemaduras qumicas de los ojos deben ser irrigadas con grandes cantidades de solucin salina: si es necesario puede aplicarse un agente anestsico tpico (tal como tetracana) para controlar el movimiento ocular. La irrigacin debe continuarse en ruta al hospital. Debe tenerse cuidado de posicionar al paciente de tal manera que el lquido del lavado no salpique o moje el ojo contralateral. Sustancias quimicas que requieren consideraciones especiales.

El Oxido Seco de Calcio (Dry Lime) y la Soda, al igual que cualquier otro polvo, deben ser barridos con brocha, ya que el contacto con el agua forman sustancias corrosivas. Esas tareas no deben ser irrigadas a menos que ya se encuentren hmedas. Si el proceso de quemadura ya se encuentra iniciado, deben utilizarse grandes cantidades de agua . El Fenol es ampliamente usado en la industria como agente de limpieza. Dado que no es soluble en agua, pueden utilizarse alcohol para lavarlo. Obviamente cuando no existe disponibilidad de alcohol, se en utilizar grandes cantidades de agua. El Litio y el Sodio Metlico son substancias que reaccionan con agua, liberando calor y humos txicos. Por lo tanto, cualquier trozo grande que permanezcan sobre o alrededor de la quemadura debe ser colocado en aceite. Despus de efectuar sto la quemadura debe ser irrigada con cantidades copiosas de agua. La irrigacin debe continuarse en ruta al hospital. En caso de qumicos ms exticos, pedir al Contro Mdico contactar al Centro de Control de Envenenamiento ms cercano . Quemaduras electricas El grado de dao tisular en una quemadura elctrica est relacionado a la cantidad de corriente involucrada y a la duracin de la exposicin. La primera prioridad del RESCATISTA en determinar si el paciente est a un en un contacto con la fuente elctrica. Si ustedes no est seguro, !No toquen al paciente! .Un RESCATISTA electrocutado slo agrega problemas al manejo de la escenario, acrecentando el nmero de pacientes a ser tratados por el resto de los RESCATISTAs. No intente remover al paciente del contacto con la fuente elctrica a menos que usted est entrenado para hacerlo. Las quemaduras elctricas pueden causar paro cardiaco. Puede requerirse RCP en tales pacientes. Ocurren tres tipos de lesiones elctricas: Las Quemaduras por contacto directo, con paso de la corriente a travs de los tejidos, causan reas extensas de necrosis a travs del trayecto de la corriente. La piel se encuentra menudo achicharrada y en algunos casos reventada. Las quemaduras por contacto directo pueden presentar heridas de entrada y de salida que superficialmente aparentan ser pequeas. Debe asumirse que hay lesiones asociadas a los nervios, huesos, msculos, vasos sanguneos, y otros rganos a lo largo de la trayectoria entre los puntos de entrada y salida.

La lesiones por Arco Elctrico ocurre por la electricidad generada entre dos puntos de contacto cercano uno a otro en proximidad a la piel. En estos casos la piel puede estar expuesta a la temperatura de 2.500 a 5.000 C. Esto puede producir quemaduras cutneas significativas. Tales lesiones pueden reconocerse por la prdida o chamuscamiento de pelo a lo largo del trayecto. La totalidad del cuerpo puede estar involucrada. Las Quemaduras por Flama se presentan cuando una vctima se encuentra muy cerca de una fuente elctrica abierta. Est habitualmente en provoca quemaduras trmicas de la piel expuesta al fuego y no protegida por ropa. El manejo inicial de las vctimas de quemaduras elctricas incluye la administracin rpida I.V. (a chorro) de Ringer Lactado o Solucin Salina Isotnica. Esto ayudar a prevenir la insuficiencia renal al provocar un lavado de la mioglobina por los riones, la cual es un producto intermedio de la lesin del msculo quemado. Los aspectos claves a considerar en las quemaduras elctricas son: No se convierta en parte el circuito elctrico. Antisistema mayor destruccin tisular que la que es viable externamente. Busca lesiones asociadas en huesos y rganos internos. Administre volumen de lquidos, protegiendo los riones del desarrollo de necrosis tubular e insuficiencia subsiguiente. LESIONES SISTEMICAS POR CALOR La elevacin de la temperatura corporal, ya sea de causa externa por el medio ambiente o de causa interna por fuente de endgena, puede causar enfermedad y muerte al vencerse la capacidad del organismo para disipar el calor. Cuando la generacin de calor es mayor que la prdida del mismo, los sistemas corporales internos comienzan a malfuncionar. En ciertas circunstancias, solamente la rpida intervencin del personal de los Servicios de Urgencias Mdicas pueden alterar este mecanismo de destruccin. A hay tres tipos (o estadios) principales de los signos y sntomas de las lesiones sistmicas por calor : calambres por calor, agotamiento por calor, y golpe de calor. Estos nombres son anticuados y no describen los cambios fisiolgicos que ocurren. Sin embargo, debido a su amplio y frecuente uso, continan siendo utilizados. El rescatista debe reconocer que esos nombres son slo eso-nombres.No son descriptivos de lo que sucede.

Agotamiento por calor El agotamiento por calor es provocado por la prdida excesiva de lquidos y electrolitos (a travs de

sudoracin) en ausencia de reemplazo adecuado de lquidos, siempre y cuando el paciente est expuesto a altas temperaturas ambientales por un continuo periodo de tiempo. La actividad durante tal periodo de exposicin puede incrementar la prdida de lquidos hasta el punto en que se suscita una forma de hipovolemia, y no simplemente una situacin de desbalance de lquidos y electrolitos. Evaluacin- Los pacientes que sufren de agotamiento por calor pueden colapsarse, pueden quejarse de nusea, ligero mareo, o ansiedad, o bien pueden presentar signos de confusin. Pueden sentirse mejor al acostarse pero al intentar levantarse vuelven a marearse (hipotensin ortosttica). Su piel usualmente se siente fra y pegajosa. No es inusual que presenten sudoracin profusa. La ventilacin y expuls son rpidos, y ste ltimo puede sentirse " filiforme" a nivel de la arteria radial. La Presin Sangunea Sistlica puede ser normal o ligeramente disminuida, y la prueba ortosttica de los signos vitales ( prueba de inclinacin-de tilt-) es positiva. La temperatura corporal del paciente puede ser normal o ligeramente elevada. Tratamiento.-El tratamiento de Agotamiento por Calor es similar al del shock hipovolmico, pero el paciente debe adems ser desplazado a un sitio con ambiente fro en lugar de uno con ambiente clido. Debe mantenerse al paciente en decbito supino y se le debe quitar la ropa. Se le debe administrar solucin I.V. de Ringer Lactado o Salina Isotnica durante el transporte al hospital. Es esencial mantener durante el transporte un control apropiado de la temperatura y monitorizar los signos vitales.

suavemente estir los msculos para aliviar el calambre. Habitualmente el problema se corrige dando a beber al paciente lquidos que contengan una solucin electroltica. Rara vez el paciente necesita lquidos intravenosos. Debe tenerse cuidado en descartar errneamente la posibilidad de agotamiento por calor, el cual puede co-existir con los calambres por calor. Corte de calor El Golpe de Calor ocurren por una prdida brusca de la capacidad de corporal para controlar la disipacin de calor interno. Esto puede ser ocasionado por dos diferentes causas, estableciendose una diferencia en Golpe de Calor " Clsico" y Golpe de Calor "por ejercicio". 1 El Golpe de Calor Clsico es ms frecuentemente visto en el anciano. Este problema, relacionado con la edad puede empeorar por la ingesta de varios tipos de medicamentos que una persona anciana pudiese estar tomando. Es clsica la presentacin de esta condicin durante los meses calientes de verano, por la exposicin del anciano a altas temperaturas en un cuarto cerrado sin aire acondicionado. Es especialmente comn en grandes ciudades en donde no es posible o no se utiliza una ventilacin adecuada de la casa. Los pacientes ancianos que viven jubilados con ingresos fijos, frecuentemente no usan el aire acondicionado debido a su alto costo. La evaluacin del escenario por el socorrista proporcione informacin valiosa en la identificacin de esta condicin. 2 El golpe de Calor por ejercicios se produce por una combinacin de alta temperatura ambiental en combinacin con el desarrollo de actividad fsica, lo cual rpidamente eleva la produccin interna de calor a un punto en que el cuerpo ya no puede regular incrementos o prdidas del mismo. Bajo ciertas circunstancias en que la humedad ambiental alcanzan ms all del 75%, el cuerpo no puede ya perder calor a travs de la sudoracin. Los atletas que practican en ambiente su hmedos tienen predisposicin a presentar Golpes de Calor por Ejercicio. Si sta condicin no es diagnosticada y tratada inmediatamente, la temperatura puede subir por arriba de 41 o 42C, siendo inminente la muerte. Evaluacin.- Los pacientes con Golpe de Calor muestran piel coloreada y caliente. Pueden presentar o no sudoracin dependiendo del sitio en que se encuentren y de si se trata de Golpe de Calor Clsico o por Ejercicio. La presin sangunea puede estar elevada o disminuida, y el pulso es habitualmente taquicrdico y filiforme. El estado de conciencia puede variar de alteracin hasta inconsciencia, pudiendo esta presente un estado convulsivo. La clave para efectuar el diagnstico diferencial entreGolpe de Calor y las otras condiciones relacionadas con calor, es la elevacin de la temperatura corporal.

CALAMBRES POR CALOR. Los calambres por calor ocurren cuando los individuos ejercitan o efectan labores pesadas en clima caliente sin una rehidratacin apropiada con lquidos y electrolitos. El electrolito que primariamente se pierde en tales casos es el sodio. La actividad muscular excesiva en clima caliente pude condicionar la prdida de 15 a 20 gramos de Sodio a travs de la sudoracin. Evaluacin-los pacientes con calambres por calor tpicamente se quejan de acalambramiento muscular en las extremidades inferiores, espalda, abdomen o brazos. El msculo se siente tenso y duro a la palpacin, y al efectuar la historia clnica muy probablemente se encontrar antecedentes de ejercicio fsico. Tratamiento-El tratamiento inmediato incluye el quitar al paciente del ambiente caliente y

Tratamiento.- El Golpe de Calor es una verdadera urgencia. Entre ms alta sea la temperatura y ms prolongada la exposicin a una temperatura interna elevada, es mayor el efecto de destruccin y ms alta la mortalidad. La temperatura corporal elevada (y por lo tanto tambin la cerebral) produce mayor destruccin en paciente de edad avanzada. Las altas temperaturas habitualmente bien toleradas por los pacientes peditricos, frecuentemente no pueden ser toleradas por un adulto. El tratamiento consiste en el enfriamiento rpido del paciente utilizando cualquier medio disponible. El mtodo rpido consiste en empapar directamente al paciente con agua de hielo. Si no se dispone de hielo en forma inmediata debe utilizarse agua fra o alcohol. El enfriamiento del paciente debe iniciarse previamente a su trasporte. Usted puede comenzar por quitar al paciente toda la ropa gruesa, colocadolo en una ambulancia con aire acondicionado y verter sobre l lquido para irrigacin. El ventilar el paciente promueve la disipacin del calor.Deben colocarse trozos de hielo sobre las ingles, axilas y alrededor del cuello. En casos en que el tiempo de transporte es prolongado, la necesidad de enfriar al paciente justifica el detener la ambulancia en una tienda o establecimiento comercial para adquirir ms hielo.

el volumen sanguneo circulante a travs de la parte corporal especifica. Esas partes corporales se hallan tambin ms expuestas y alejadas del tronco, haciendo las masas a quienes a la lesiones por fro pronto precio ms comn en dichas reas corporales es la lesin por congelacin. Lesiones por congelacin La lesiones por congelacin (Frostbite) slo lesiones producidos cuando el agua en los tejidos del cuerpo se congela como consecuencia de la exposicin a temperaturas debajo del punto de congelacin. La respuesta normal del organismo a temperaturas por debajo de lo deseable produce una vasoconstriccin de los vasos sanguneos perifricos. Esto lleva como consecuencia aquel organismo trate de llevar la sangre caliente del cuerpo hacia la parte central para mantener una temperatura corporal central normal. Es significativamente la cantidad de calor suministrada a las extremidades tales. A medida de que se prolonga el tiempo exposicin, se reducen ms el flujo sanguneo a la periferia. El cuerpo conserva la temperatura central a expensas de la extremidad y de la temperatura la piel. La prdida de calor del tejido se vuelve ms grande que el calor suministrado al rea pronto en los casos de las temperaturas estn por debajo del punto de congelacin y las extremidades se dejan sin proteccin adecuada, los lquidos intracelulares y extracelulares pueden congelarse. Esto lleva la formacin de cristal de hielo. A medida de que se forma los cristales de hielo, estos se expanden y causan dao a los tejidos locales. Tambin pueden formarse como los sanguneos que impide an ms la circulacin en el rea. El uso de drogas, tales como la nicotina un alcohol o la ropa mojada y muy ajustada pueden contribuir al desarrollo de la lesiones por congelacin. Cre los aquel paciente con antecedente exposicin a temperaturas por debajo del punto de congelacin sin la proteccin adecuada de incluir siempre el examen especfico de las partes corporales mencionadas anteriormente las cuales son ms susceptibles a presentar lesiones por congelacin. Los hidrocarburos tales como la gasolina puede causar lesiones por congelacin en forma inmediata al ser derramado sobre las reas de la piel expuestas a temperaturas por debajo del punto de congelacin (evaporacin y conduccin). La lesiones cutneas por congelamiento tambin pueden presentarse en forma inmediata cuando la piel hmeda y caliente se ponen contacto con metales extremamente fros (conduccin). La lesiones por congelacin se dividen en dos tipos: 1.La lesin superficial que es menos severa que la lesiones por congelacin profunda. En la lesiones por ojal sea superficial, el paciente siente dolor o sensacin de que madura en la extremidad afectada, progresando

Las lesiones por fro difieren provocados por quemaduras en que, aunque en ambas situaciones la piel se encuentra afectada, en los pacientes quemados predominan los problemas asociados a las complicaciones pulmonares, en tanto que las complicaciones primarias asociadas con las lesiones por fro consisten en alteraciones de la temperatura corporal y en los trastornos circulatorios. Las manifestaciones clnicas de los lesiones por fro no son tan dramticas como las provocados por el calor, ni en la rapidez de presentacin ni en cambios visibles inmediatos que proporcionan guas diagnsticas. La magnitud del dao a la piel y a los tejidos subyacentes puede ser mucho ms superficial en la lesiones por fro comparativamente con la de una quemadura de una extensin similar. Los factores causales en la lesiones por fro habitualmente son la exposicin prolongada y la humedad. Condiciones cutneas del fro A menos de que una lesin se deba a una salpicadura por un lquido extremadamente fro, la lesiones cutneas por fro generalmente se circunscriben reas aisladas como los dedos de las manos y los pies, manos, ideas y orejas; estos son algunos lugares en donde existe una relacin diferencia significativa entre la superficie de rea y

posteriormente al entumecimiento. La piel del rea afectada se torna de color grisceo o amarillento. Cuando se aplica presin digital al rea, el tejidos subyacentes a la piel afectada se siente suave y manejable como el tejido normal. 2. La lesin congelacin profunda se desarrolla si un paciente no reacciona o no reconoce la sensacin de entumecimiento de la extremidad. Si se permite que el proceso congelacin contine, el rea afectada toma una apariencia parecida a la del acero. Una vez las terminaciones nerviosas se congelan, desaparecen el dolor y el entumecimiento. Las partes congeladas se tornan duras y el tejido pierde su moldeabilidad a la presin. Entre ms tiempo se permita el extremidad permanezca congelada y entre ms bajas sea la temperatura ambiental ser peor en gravedad el dao tisular. La gravedad la lesin profunda por congelacin no puede determinarse hasta que la parte congelada se descongele y se inicia la reparacin orgnica del dao. Las extremidades congeladas pueden mejorar gradualmente en el perodo de varios das y hasta de varias semanas. No es correcto la escisin temprana y la ruptura de las ampollas. Evaluacin La evaluacin hospitalaria de la lesin superficial por congelacin superficial usualmente se hace travs del anlisis de las condiciones ambientales que prevalecen conjuntamente con la sintomatologa principal del paciente en cuanto a dolor o entumecimiento de los dedos de las manos y de los pies o el rea facial, al igual que por observacin de los cambios en la coloracin de la piel de las partes afectadas. La palpacin suave del rea permite determinar si el tejido subyacente es blando con hacer comprimir. El paciente o lesiones superficiales por congelacin usualmente se queja incremento en el dolor durante la manipulacin del rea congelada. En el caso de la lesin profunda por congelacin, el tejido se siente dolor o y habitualmente no se siente dolor a la palpacin o la presin. Manejo El tratamiento inmediato de todo paciente o lesiones por congelacin es en primer trmino colocarlo en un ambiente caliente. Los pacientes con lesiones superficiales por congelacin deben ser tratados colocando la parte corporal afectada sobre una superficie corporal caliente (por ejemplo, cubrir las orejas congeladas del paciente con sus manos calientes o colocar los dedos afectados debajo de las axilas). La lesiones superficiales por congelacin deben ser calentadas solamente a temperatura corporal normal. Los cuidados hospitalarios a la lesiones profundas por congelacin incluyen:

abrigar el paciente, proporcionarle cuidados generales de apoyo y transporta lo rpidamente al centro atencin adecuada. Dependiendo del estado de conciencia el paciente y de la presencia de lesiones asociadas, se le pueda dar paciente bebidas calientes (no alcohlicas) si se encuentran disponibles. Se le prohibir fumar ya que el cigarrillo provoca una mayor vasoconstriccin. Durante el transporte, el interior del ambulancia debe permanecer a una temperatura tibia y evitarse a toda costa e iniciar el recalentamiento a nivel prehospitalarios. El inicio en la escena del recalentamiento de un paciente con lesin profunda por congelacin puede ser peligroso para la eventual recuperacin del paciente y no se recomienda a menos de que los tiempo de transporte sean muy largos. El recalentamiento de la lesin profunda por congelamiento de ser realizado en un hospital por las siguientes razones:

El recalentamiento del extremidad debe hacerse por un proceso rpido e inversin, usando agua a temperatura constante de 40 a 42. El proceso de recalentamiento es un proceso extremamente doloroso para el paciente. Pueden requerir sern fsicos para aliviar el dolor. Si se inician los intentos de recalentamiento y por alguna razn extremidad se de la congelar puede presentarse la gangrena y la extremidad o parte de ella debe ser amputada. Como se describe anteriormente, la gravedad de la lesin profunda por congelacin se determina hasta que se completa el proceso descongelamiento. La lesiones por congelacin se clasifican en cuatro grado de severidad. La lesin superficial corresponde al primer grado. La lesin por congelacin de cuatro grado es la ms severa. Y se desarrolla la gangrena en un perodo de tiempo corto despus del descongelamiento. Si se ha iniciado el proceso de recalentamiento, las partes corporales afectadas deben elevarse suavemente para disminuir el edema. Los dedos deben ser separados con delicadeza utilizando algodn para reducir la irritacin de la piel y para disminuir las posibilidades de ese pequeo el uno al otro. En caso de que se hayan formado ampollas en el rea afectada, estos no deben reventar se ni perforarse si no quede mantenerse intactas. Una vez inici el recalentamiento del paciente, no permita que durante el traslado la parte ya descongelada vuelva a congelarse. Puede ser necesario aliviar el dolor durante el transporte.

La lesin sistmica por fro ms como es la hipotermia. Se define la hipotermia como la condicin en la cual la temperatura interna corporal disminuye por debajo de los 35C a medida de que un termmetro rectal es introducido por lo menos 15 cm dentro el recto. A

diferencia de lesin tisular por congelacin, la hipotermia puede ocurrir en ambientes con temperaturas por arriba el punto de congelacin. La hipotermia puede afectar a individuos sanos que sin estar preparados son expuestos a condiciones adversas (hipotermia primaria) o puede desarrollarse secundariamente a una enfermera o lesin preexistente del paciente (hipotermia secundaria). Si la hipotermia pasa desapercibida o no es apropiadamente tratada, puede ser fatal en periodos menores a dos horas. En los casos del hipotermia secundaria como complicacin de otras lesiones, la tasa de mortalidad es de 50% al igual que los casos severos en que la temperatura central disminuye por debajo de los 32C. Hay muchas variables que pueden propiciar la hipotermia en el ser humano. Las condiciones ambientales pueden bajar la temperatura central de un individuo hasta el punto en que afecta el estado mental. En tales casos es individuo solamente puede confiar en que otros reconozcan su estado de afeccin. La muerte puede ser inminente si su condicin no es reconocida o tratada. A medida de que la temperatura corporal disminuye por debajo de los 34C, empieza una disminucin en la frecuencia cardiaca, en la frecuencia respiratoria, en la presin sangunea y en el flujo cerebral. Los msculos esquelticos empieza a temblar (evitar) en un intento de producir calor, al principio muy suavemente y despus violentamente. Esto eventualmente para los msculos se tornan elegidos cuando la temperatura central disminuye por debajo de los 32C. Debido al deceso del gasto cardiaco y al incremento en el deficiente oxgeno causado por el temblor muscular, se desarrolla una hipoxia celular con incremento en la produccin de cido lctico y eventualmente una acidosis metablica. En ese momento ocurre una incontinencia denominada "diuresis por fro". La alteracin del sistema del peso central progresa de la confusin inicial hasta el estupor y eventualmente l coma. Las pupila se tornan fijas y dilatadas. Se pueden desarrollar tanto la fibrilacin auricular como una bradicardia extrema entre los 28 y los 32C. Cuando la temperatura central llega entre los 26 y los 28C, cualquier estimulacin fsica puede causar una segregacin ventricular. La estimulacin puede ser causada por la reanimacin cardiopulmonar o por un manejo brusco el paciente. En estas temperatura extremadamente bajas, el pulso y la presin sangunea no son detectables y las articulaciones ser un mes en punto sin embargo no se debe asumir el paciente est muerto hasta que se ha recalentado y an no tenga signos de vida (pulso, respiracin, funcin mental, electrocardiograma). Gravedad y exposicin La gravedad del hipotermia se determina por el grado de disminucin de la temperatura central. La

hipotermia se clasifica en el moderada y profunda siendo la temperatura central en estas por encima y por debajo de los 32C respectivamente. La duracin de la exposicin que contribuye a una condicin hipotermia se divide en tres categoras: 1. Aguda una disminucin repentina la temperatura central en pocos minutos, tal como la inmersin en agua helada. 2. Sub aguda. Una disminucin de la temperatura central desde una hora hasta varios das. 3. Crnica. Una disminucin de la temperatura central que ocurre lentamente en varias semanas. (Normalmente ocurre los ancianos) La importancia la exposicin es debido a que incluye significativamente en la diferencia entre la temperatura corporal central y la temperatura corporal perifrica. Entre ms tiempo permanece expuesto paciente, la temperatura corporal central se asemeja ms a la temperatura corporal perifrica. Con un tiempo exposicin mnimo previo al recalentamiento, los niveles de glucosa srica permanecen dentro de lo normal o ligeramente por arriba de los lmites normales, permitiendo que haya un metabolismo aerbico normal. Si el metabolismo celular normal, la produccin de cido lctico y el balance de este permanecen dentro de los lmites normales. A medida que se aumenta el tiempo exposicin, como en las condiciones o aguda y crnicas, la temperatura corporal central se aproxima a la temperatura corporal perifrica. Cuando esto ocurre, se inicia el desarrollo de la hipoglucemia y empieza a desarrollarse la acidosis, amenazando al metabolismo aerbico. No obstante que la duracin est la es importante, debe recordarse que cualquier paciente puede desarrollar hipotermia profunda en un periodo de tiempo muy corto. Estados hipotrmicos El personal hospitalario puede encontrar pacientes en diferentes escenas y situaciones. Para describir las escenas se citan cuatro categoras generales: 1. Hipotermia por inmersin. Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente fro sin estar preparado para ello. Alguien que cae a travs del hielo en un lago o en un ro est en peligro inmediato de hipotermia. El conductor de un automvil descompuesto que sale de automviles y camina bajo la lluvia en presencia de un viento helado puede convertirse en una vctima hipotermia. Las vctimas a punto de ahogarse en aguas con temperaturas menores a los 21C tambin caben dentro de esa categora. Todo esto situaciones corresponden habitualmente a escenarios de hipotermia aguda. 2. Hipotermia por sumergimiento. Es una combinacin de hipotermia e hipoxia. Existen casos con resultados sorprendentes en la resucitacin de pacientes casi abogados en aguas heladas. Se han realizado reanimacin

es de pacientes de sumergimiento en abuela sin dao no biolgico despus de un tiempo de 66 minutos. El reflejo " de buceo de los mamferos ", el cual consiste en la suspensin instintiva en la respiracin, disminucin de las funciones vitales y el paso de sangre hacia el centro del cuerpo aumentan la sobrevivencia. Se supone tambin el agua fra protege al sistema nervioso central de los efectos dainos que de otra manera se produciran debido al hipoxia cerebral. Diversos factores pueden incluir en el desenlace de un paciente de sumergimiento en agua helada: Edad. Se han documentado un gran nmero de reanimaciones exitosas en infantes y nios en los Estados Unidos y en Europa. Se piensa que entre ms pequea ser la masa corporal del nio, ms rpidos en fra su cuerpo en comparacin con el adulto, permitiendo que se produzca una menor cantidad de productos intermedios del metabolismo anaerbico y se causa menos daos irreversibles. Tiempo de sumergimiento. Obviamente, entre ms corto ser el tiempo de sumergimiento, hay menos posibilidades de dao celular como consecuencia al hipoxia. El personal de hospitalario debe intentar obtener informacin acertada acerca del tiempo de sumergimiento, pero de cualquier manera, los esfuerzos de rescate y reanimacin debe ser efectuados independientemente del tiempo sumergimiento. Temperatura del agua. La temperatura del agua menor a 21C es capaz de inducir a la hipotermia. Las estadsticas muestran que entre ms fra ser el agua, existe una mayor probabilidad de vida. Se cree que sucede a que cuando el enfriamiento se efecta de manera rpida, se disminuyen los efectos dainos del metabolismo aerbico. Lucha. Se ha demostrado que las vctimas llamamiento que realizan un menor esfuerzo y por lo tanto una menor agitacin en sus intentos de salvarse tiene una mayor posibilidad de ser animados exitosamente. Una menor lucha significa una menor actividad muscular lo cual se traduce en una menor produccin de energa y en un abasto dilatacin menor. Esto disminuye el los dficits de oxigenacin muscular y por ende se produce menos yo s de carbono y

cido lctico y aumenta la tasa de enfriamiento. La limpieza del agua. Le va mejor a las vctimas de sumergimiento en aguas limpias que a las vctimas de sumergimiento en aguas sucias o contaminadas. No parece haber diferencia en la sobrevida entre el sumergimiento es en agua dulce y salada. Calidad de la reanimacin y de los esfuerzos de reanimacin. A los pacientes que reciben una reanimacin cardiopulmonar adecuada y apropiada, en combinacin con el recalentamiento y las bellas de apoyo vital avanzado, generalmente le va mejor que aquellos en que el tratamiento es aplicado en forma menor a la ptima. La iniciacin inmediata de la reanimacin cardiopulmonar es clave para los pacientes con hipotermia por sumergimiento. Lesiones o enfermedades asociadas. Los pacientes o lesiones o enfermedades preexistentes o aquellos que sufren de otras lesiones en combinacin con el sumergimiento no les va tan bien como a los individuos sanos. La lista anterior de factores que parecen contribuir a las posibilidades sobrevida de los pacientes con sumergimiento, est basada en una investigacin prospectiva. A todo paciente de sumergimiento se deben efectuar la totalidad esfuerzos de reanimacin, independientemente de la presencia o ausencia de cualquiera de estos factores. 3.La hipotermia en el campo involucra una exposicin prolongada al ambiente, habitualmente de individuos sanos que participan en deportes o actividades recreativas al aire libre. Los deportistas que practican esqu, cacera, aqu mismo y otro deportes al aire libre puede sufrir sobre exposicin a temperaturas fras y por tanto peligros de hipotermia. 4. La hipotermia urbana puede pasar desapercibida algunas veces debido a que se piensa primero en la posibilidad de enfermedades o lesiones ms comunes. Diferentes condiciones mdicas agudas y crnicas pueden hacer al paciente ms susceptible al hipotermia. A su vez, la hipotermia subyacente o interferid con efectividad de las modalidades habituales de tratamiento. Debe sospecharse hipotermia en todos los casos que se mencionan a continuacin: Recin nacidos e infantes. Enfermedades y lesiones asociadas con el alcohol. Uso y sobredosis de drogas, tanto en el abuso de drogas por parte de los drogadictos y en caso en esta de ciertos medicamentos por ejemplo beta bloqueadores y sedantes.

Hipotermia inducida por cocana. Pacientes ancianos, independientemente de las enfermedades o lesiones obvias. Pacientes con enfermedades tales como el hipotiroidismo, enfermedades cardiacas y diabetes. Pacientes quemados pacientes con desnutricin. Pacientes sin hogar que no tienen abrigo adecuado o que viven en refugios. La situacin tpica en la cual puede pasar desapercibida la hipotermia es durante un da lluvioso y fro con temperaturas de 15C. El escenario perfecto para la hipotermia severa desapercibida lo constituye el paciente "echado " que se queda dormido despus de una gran y es alcohlica usando ropa mojada y ha costado en el pavimento fro o en una banca, sta es una situacin perfecta para una hipotermia severa desapercibida. Evaluacin El rescatista siempre detener un alto ndice de sospecha hipotermia, an cuando las condiciones ambientales no sean altamente sugestivas (aire, humedad, fro, etc.). Habitualmente la temperatura rectal no es evaluable en la escena, no es utilizada por lo general como un signo vital en la mayora los sistemas prehospitalarios. Las ambulancias por lo general slo llevan un termmetro oral del rango estndard o uno rectal (para infantes), cuya escala deja solamente hasta los 35C. Para poder detectar temperaturas hipotermia es necesario tener un termmetro rectal de una graduacin ms baja. La mejor herramienta para el evaluacin de que el rescatista pueda sospechar hipotermia, es el tiritar muscular y el nivel de conciencia al paciente. Los pacientes con hipotermia moderada (temperatura mayor a los 32C) tienen un estado de conciencia alterado, por lo general muestra signos de confusin, un lenguaje trabado y torpeza en general. Hay lentitud en sus acciones inusualmente no se encuentran en esta ambulatorio sino sentados o recostados. Se encuentran tiritando. En ese estado puede ser malinterpretado por la polica y por otros rescatistas como intoxicacin por drogas o alcohol. Cuando la temperatura central disminuye por debajo de los 32C, se presenta hipotermia profunda y el paciente puede ya no quejarse de fro. Ya el paciente notifica y su estado de conciencia estaba notablemente disminuido (posiblemente alterado de inconsciencia o coma). Los pupilos reaccionan lentamente o pueden estar dilatadas y fijas. Los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes y la presin sangunea sistlica puede ser baja hoy incapaz de percibirse. La respiraciones pueden disminuir a una frecuencia tan baja como de una o

dos respiraciones por minuto. Electrocardiograma puede mostrar una generacin auricular o ventricular. Tratamiento Los cuidados prehospitalarios del paciente hipotermia consiste en la prevencin de una mayor prdida de calor, una movilizacin cuidadosa del paciente y un inicio rpido el transporte. En ciertos pacientes se reinicia el recalentamiento. La prevencin de la prdida de calor incluye el introducir al paciente al interior y del ambulancias o darle la proteccin clida en caso de que el paciente vaya ser evacuado en helicptero. Debe quitarse la ropa mojada cortando la coma a fin de evitar movimientos innecesarios y la situacin del paciente. Cura paciente con sbanas calientes. Si el paciente est consciente y alerta, se le puede suministrar de ser posible, lquidos dulces y calientes por va oral. Puede suministrarse lquidos parenteral es siempre cuando se puede iniciar una va intravenosa sin provocar la agitacin del paciente y se cuente con soluciones intravenosas calentadas a 40C. A los pacientes no se le deben dar lquidos fros o temperatura ambiente. Estos lquidos estn por debajo de la temperatura central y van a ampliar an ms al paciente se. Estos dos formas de terapia sencillas son lo mejor para el recalentamiento y el rescatista debe usar su sentido comn para decidir cules lquidos (orales o intravenosas) vale la pena darse bajo riesgo de aspiracin, toser y estimular dolorosamente. Las cosas calientes y masaje de las extremidades de los pacientes no se recomiendan. El recalentamiento de las extremidades otros mtodos para aumentar la circulacin perifrica, antes de que se pueda dar un recalentamiento central puede aumentar la acidosis y la hipercalemis y puede incluso disminuir la temperatura central. Esto complica la reanimacin y puede llevar a una fibrilacin ventricular. La frase " no est muerto hasta este caliente y muerto " fue acuada especficamente para el paciente hipotermia o. De confirmarse todos los puestos de reanimacin en tanto no se determina la muerte cerebral. En el paciente con hipotermia profunda, el manejo suave gentil del paciente es de primordial importancia. Debe realizarse el monitoreo electro cardiogrfico siempre cuando est disponible un electro coregrafo, a fin de evaluar la actividad elctrica. Si los pulsos estn ausentes, sta es la nica forma determina si se requiere una o la reanimacin cardiopulmonar. Si electrocardiograma muestra cualquier tipo de ritmo cardiaco elctrico organizado, no inicia la reanimacin cardiopulmonar, an en ausencia de pulso palpable. Si existe la fibrilacin ventricular, debe iniciarse la reanimacin cardiopulmonar habitual y continuar se hace el paciente sea transportado y recalentado en el hospital. Por el contrario, los pacientes vctimas de sumersin deben ser tratados como cualquier otra vctima de ahogamiento, con reanimacin cardiopulmonar (7

paciente est en Mxico y sin pulso) y los procedimientos de apoyo vital cardiaco avanzado inmediatos. El paciente con hipotermia profunda puede estar inconsciente, en este caso, los dispositivos de va area, tales como los dispositivos orales, obturador es esofgicos y tubos endotraqueales debe ser utilizados segn se necesiten. La administracin de oxgeno es an ms importante y puede ser dada a travs de una mscara o de un dispositivo de bolsa valvular mscara. El paciente se beneficia ms fiel oxgeno puede ser recalentado, incluso si se utiliza a travs de una mascarilla bolsillo. La oxigenacin administrada tibia antes del movimiento puede prevenir la fibrilacin durante el transporte. En el paciente extremamente hipotermico, puede que la des fibrilacin y la reanimacin convencional no sean beneficiosas para el paciente por la depresin en la temperatura central. La lnea en el extrao caso de que se intente el recalentamiento en escena debido a la imposibilidad de transportar un paciente (por un desastre o una nevada muy densa), se debe poner al paciente en una baera o en un recipiente de un tamao parecido y se debe llenar con agua tibia (40C). Se debe dejar las extremidades del paciente por fuera del agua de tal manera que primero se caliente la parte central. Esto evita una cada en la temperatura que resulta cuando las extremidades se calientan antes que de centro y causa la bazo dilatacin causando hipotensin central y promoviendo la fibrilacin ventricular. Este tipo recalentamiento debe ser un esfuerzo de ltimo recurso. El mejor mtodo, es el recalentamiento central dentro del hospital.

Emergencias ambientales en pacientes mltiples y desastres. El calor y el fro son unos factores importantes en muchas situaciones especiales del manejo de situaciones masivas. La prevencin y la preparacin para el tratamiento de un gran nmero de paciente lesionados debe ser parte de la planeacin de cualquier reunin masiva o desastre. Ya sea un concierto de rock una feria, las posibilidades de un gran nmero de paciente en casi cualquier reunin son reales, en especial de las reuniones al aire libre durante el verano. Un da verano clido tiene posibilidades obvias para golpe de calor o agotamiento. Sin embargo, una lluvia repentina buena tarde pueden hacer disminuir la temperatura en 20 o ms grados en un tiempo tan corto como cinco minutos y puede acompaarse con vientos fros actuando sobre una multitud ligeramente vestida. Esto significa que la rescatista debe planear tanto para el manejo de situaciones de eleccin por calor y por fro con carpas adecuadas, agua para beber, cobijas diarias cubiertas. Un curso escolar que quedaba lado en la maana fra de invierno puede llevar la exposicin de muchas vctimas al fro por ahora o ms. Los planes de manejo de mltiples vctimas incluyen la elaboracin de bases de triage y tratamiento antes del transporte. El cmo proteger los pacientes de que el calor y el fro en esas bases debe ser parte de la planeacin. Las inundaciones ocurren durante todo el ao y producen un gran nmero de vctimas mojadas y probablemente con fro. Las explosiones presentan un gran nmero de pacientes con quemaduras en la va respiratoria. Los temas ambientales en ser parte de la planeacin de los incidentes de mltiples vctimas de cualquier evento especial.

El rescatista debe considerar a un paciente con la quemadura mayor tal como considerara cualquier paciente de trauma muy sistmico y manejando de acuerdo a esto. La permeabilidad de la va area es de principal importancia para todas las vctimas de quemaduras. El manejo agresivo del paciente con quemaduras graves puede reducir la mortalidad en dos tercios de los pacientes vctimas de quemaduras que mueren anualmente antes de recibir tratamiento definitivo. No prrafo las siguientes a las consideraciones ms importantes cuando se maneja los pacientes quemados: No se convierta usted mismo en una vctima. Tenga en cuenta las amenazas potenciales a su seguridad y a la del paciente inmediatamente llega la escena.

El manejo de la va area en la consideracin ms importante para el paciente quemado. Tenga todo el equipo de intubacin listo, si se requiere, proceda suavemente. Brinde oxgeno suplementario de alta concentracin para todos los pacientes a los cuales se le sospeche lesiones por inhalacin. La causa principal de shock en el paciente gravemente quemado es la hipovolemia. Trate el shock con un reemplazo adecuado de lquidos. Si se presenta el shock de manera temprana, es causado por otras lesiones, identifique y maneje estas lesiones.

Y lave la mayora de las lesiones qumicas con grandes cantidades de agua. Transporte a los pacientes quemados sin tardanza presenta atencin adecuado. Evite la hipotermia. El rescatista puede prevenir la muerte mediante la evaluacin y manejo sistemtica del paciente prehospitalarios basado en la fisiopatologa y en la etiologa. En un paciente gravemente lesionado, deben tratarse primero los efectos sistmicos de la quemadura y despus la quemaduras en s. Las lesiones por el calor y por el fro puede ser provocadas por condiciones ambientales y por condiciones mdicas preexistentes. Tanto las unas

como las otras pueden causar complicaciones tanto locales como sistmica se ha paciente, con el desarrollo situaciones de riesgo que poner en peligro la vida o una extremidad. El reconocimiento, evaluacin y tratamiento apropiado por parte del personal prehospitalarios, puede limitar el peligro y disminuir la morbilidad y la mortalidad de estas urgencias. En ciertos casos de hipotermia, las modalidades de tratamiento bsico en el campo son ms eficientes para el paciente que los tratamiento se exceda agresivas. La evaluacin apropiada del paciente enfermo por factores ambientales puede marcar la diferencia en cuanto a la reanimacin y a la recuperacin a largo plazo.

El muchacho de 19 aos tiene quemaduras de profundidad parcial causadas por la grasa en sus manos y en su pierna derecha el de los dedos de los pies hasta la cadera. Este caso presenta un problema comn de un paciente con lesiones obvias y aspecto horrible, rescatista normalmente se enfoca inmediatamente en esa lesiones sin encontrar antes otras condiciones que podrn amenazar la vida. Para el manejo adecuado de este paciente, primero deben observar la escena. Si la escena est segura, debe parar el proceso de quemados. Despus, debe realizar la evaluacin primaria. Despus de la evaluacin primaria, brinde un tratamiento especfico para la quemaduras. En este caso, el tratamiento de la quemadura debe involucrar la proteccin de la quemadura con aposito os secos y estriles; y la en iniciacin de terapia intravenosa si es necesario, al igual el alivio del dolor si el paciente est en hemodinamicamente estable. Transporte el paciente a un centro atencin de quemaduras si est disponible. La nia que estaba escondiendo se debajo de la cama durante el incendio es una escena comn para los bomberos. En este caso la nia inconsciente sin quemaduras est probablemente hipoxica. Un manejo agresivo e inmediato de la va del da incluye el suministro de un 100% de oxgeno y la ventilacin asistida si es necesario.

El anciano que estaba inconsciente en su casa puede tener una gran variedad de problemas desde la hipoglucemia hasta al accidente cerebrovascular. Usted debe considerar todas las posibilidades, pero hipoglucemia normalmente no se presenta con bradicardia, sin embargo, usted debe evaluar el nivel de azcar sangunea del paciente al igual que a todos los pacientes o no nivel alterado de conciencia. La inconsciencia del paciente puede verse a una arritmia cardiaca, tal como un bloqueo cardiaco. La temperatura central debe ayudarlo a diagnosticar, pero ustedes considerar que cualquier paciente anciano en un cuarto que no estaba calentado y que tiene un estado mental alterado puede estar equipo trmico. El tipo de hipotermia es una hipotermia crnica. Debe darle oxgeno caliente y hmedo y empezar una va intravenosa con solucin salina ira si es posible. El movimiento debe ser suave para evitar una asimilacin ventricular. El atleta que sea salido de su curso es otro dilema diagnstico. Este paciente puede estar hipoglucemia y su confusin puede estar dada por diferentes factores ambientales. Si el paciente est fro o tiene una temperatura corporal baja, entonces puede tener hipotermia causada probablemente por una con migracin de un da trigo y lluvioso o con una poca ingestin de carbohidratos mientras corra. El hecho de que el paciente est mojado o seco no hace

diferencia alguna. El estado mental alterado es una preocupacin mucho mayor. La mujer sin casa con lesin por congelacin es un caso mucho ms sobrio. Usted primero trata paciente en relacin con una hipotermia sistmica. En la mayora de situaciones clsicas, usted debe tratar de calentar las extremidad del paciente el escena por el tema del control del dolor y que la posibilidad de que se vuelvan enfriar son demasiado grandes. Una vez el paciente en el hospital, el recalentamiento se hace de mejor manera en un bao de agua entre 38 y 42C.

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