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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACOs)

Pablo Campos Gil U.G.C. El Ejido Norte

ANTICOAGULANTES ORALES TRADICIONALES (AVK)

Acenocumarol (Sintrom )

Warfarina (Aldocumar )

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACOs)


Dabigatrn etexilato (Pradaxa )
75 mg, 110 mg y 150 mg

Rivaroxabn (Xarelto )
10 mg, 15 mg y 20 mg

Apixabn (Eliquis )
2,5 mg y 5 mg

QU EFECTO TIENEN?

INDICACIN NACOs
Prevencin del Ictus y la Embolia sistmica en pacientes con FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR

x5

INDICACIN EN FICHA TCNICA NACOs (AEMPS)


Prevencin del ictus y de la embolia sistmica en pacientes adultos con fibrilacin auricular no valvular, con uno o ms factores de riesgo, como: -! Ictus o AIT previos. -! Insuficiencia cardaca (Clase ! II escala NYHA). -! Edad > 75 aos. -! Diabetes Mellitus. -! Hipertensin arterial.

QU DICEN LOS ESTUDIOS?


DABIGATRN ETEXILATO (PRADAXA )
Estudio RE-LY2 (Dabigatrn vs Warfarina)

No inferioridad en prevencin de episodios de ictus o embolismo sistmico. Dabigatrn 150 mg/12 h menor tasa de episodios de ictus o embolismo sistmico. La mortalidad global sin diferencias significativas. La tasa de muertes por causa vascular inferior con dabigatrn 150 mg/12 h. Dabigatrn 150 mg/12 h menos hemorragias intracraneales y ms hemorragias gastrointestinales. Dabigatrn 110 mg/12 h menor incidencias de hemorragia. Se asocia con aumento del riesgo de sndrome coronario agudo comparativamente. Riesgo de hemorragia en pacientes con insuficiencia renal.

QU DICEN LOS ESTUDIOS?


RIVAROXABN (XARELTO )
Estudio ROKET AF (Ribaroxabn vs Warfarina)

No inferioridad en prevencin de episodios de ictus o embolismo sistmico. No superioridad frente a warfarina. La mortalidad global sin diferencias significativas. Menor riesgo de sangrado fatal y de hemorragia intracraneal y mayor de hemorragias digestivas.

QU DICEN LOS ESTUDIOS?


APIXABN (ELIQUIS )
Estudio ARISTOTLE (Apixabn vs Warfarina)

No inferioridad en prevencin de episodios de ictus o embolismo sistmico. La mortalidad global es menor. Superior en menor tasa de ictus hemorrgicos. Menor riesgo hemorragia intracraneal. No aumento hemorragias gastrointestinales comparativamente.

EVALUACIN PREVIA A INICIO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

1.! Evaluacin del Riesgo Tromboemblico.

2.! Evaluacin del Riesgo Hemorrgico.

EVALUACIN DEL RIESGO TROMBTICO


Escala CHADS
CHADS ! 2 ! Anticoagular. CHADS < 2 ! Individualizar.

Congestive heart failure Hypertension Age Diabetes Stroke

H Insuficiencia cardiaca congestiva H HTA > 75 aos H DM H Ictus/AIT

1 1 1 1 2

EVALUACIN DEL RIESGO HEMORRGICO


Escala HAS-BLED
HAS-BLED ! 3 ! Alto riesgo de sangrado. Hypertension Abnormal Kidney and/or liver function Stroke Bleeding Labile INR Elderly Drugs and/or alcohol HTA no controlada TAS>160 Insuficiencia renal o insuficiencia heptica H Ictus H sangrado, anemia o predisposicin INR inestable/alto ! 65 aos Frmacos que afecten hemostasia y/o ! 8 bebidas alcohol/semana 1 12 1 1 1 1 12

CUL ELEGIR?
1. Antagonistas de la Vitamina K (AVK) de eleccin:

! Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control INR. ! Nuevos pacientes salvo justificacin. ! Fibrilacin auricular con afectacin valvular.

CUL ELEGIR?
2. Nuevos anticoagulantes (NACOs) como opcin:
! Hipersensibilidad conocida o contraindicacin especfica a AVK. ! Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). ! Ictus isqumico con criterios clnicos y de neuroimgen de alto riesgo de HIC. ! Con AVK que sufren episodios tromboemblicos arteriales graves a pesar de buen control INR. ! Con AVK sin posibilidad de mantener control INR entre 2-3 a pesar de buen cumplimiento teraputico. ! Imposibilidad de acceso a control INR convencional.

DOSIS HABITUALES NACOs:

Dabigatrn (Pradaxa )

150 mg/12 h

Rivaroxabn (Xarelto )

20 mg/24 h (con alimentos)

Apixabn (Eliquis)

5 mg/12 h

AJUSTE DOSIS NACOs

Dabigatrn (Pradaxa )

Rivaroxabn (Xarelto )

Apixabn (Eliquis)

150 mg/12 h ! 110 mg/12 h ! ! 80 aos. ! I. Renal moderada y/o 75-79 aos con riesgo hemorrgico alto. ! Verapamilo

20 mg/24 h ! 15 mg/24 h

5 mg/12 h ! 2,5 mg/12 h ! I. Renal grave. ! 2 de 3 criterios: - ! 80 aos. - " 60 Kg. - Creatinina ! 1,5 mg/dl.

! I. Renal moderada y grave.

CONTRAINDICACIONES RENALES Y HEPTICAS


Valoracin Renal Dabigatrn (Pradaxa ) I. Renal grave y terminal o dialisis I. Renal terminal o dialisis I. Renal terminal o dialisis Valoracin Heptica I. Heptica I. Heptica moderada y grave I. Heptica grave

Rivaroxabn (Xarelto )

Apixabn (Eliquis)

CONTRAINDICACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL


! Pacientes no colaboradores y sin supervisin. ! Embarazo. ! Hemorragia aguda. ! Ciruga reciente o prevista del SNC. ! Hipertensin arterial grave o no controlada. ! Enfermedades hepticas o renales graves. ! Alteracin hemostasia

CAMBIO DE ANTICOAGULANTE
DABIGATRN (PRADAXA ) RIVAROXABN (XARELTO ) APIXABN (ELIQUIS )

NACO ! ACO Parenteral

Esperar 12 h

Siguiente dosis

ACO Parenteral ! NACO

0-2 h antes siguiente dosis

0 a 2 horas antes siguiente dosis

NACO ! AVK

# ClCr !50 ml/min, iniciar AK 3 das antes de suspender dabigatrn # ClCr 30-50 ml/min, iniciar AK 2 das antes de suspender dabigatrn Suspender AK y administrar cuando INR sea <2,0

Simultneamente hasta INR sea ! 2,0

Continuar al menos 2 das y simultneamente hasta INR sea ! 2,0 Suspender AK y administrar cuando INR sea <2,0

AVK ! NACO

Suspender AK y administrar cuando INR sea <3,0

INFORME VISADO SAS

MANEJO COMPLICACIONES HEMORRGICAS NACOs


! ! ! No antdoto especfico disponible. Suspensin del anticoagulante. Tratamiento de soporte: 1.! Carbn activado. 2.! Control hemodinmico: repleccin volumen, transfusin, inotrpicos 3.! Localizacin hemorragia y ciruga si procede. Hemodilisis: dabigatrn. Procoagulantes: 1. Dabigatrn: concentrados del complejo de protrombina activado o Factor VIIa recombinante o concentrados de los factores II, IX, X. 2. Rivaroxabn y Apixabn: Factor VIIa recombinante.

! !

MANEJO PERIOPERATORIO NACOs


REVERSIN ANTES DE LA CIRUGA

! El efecto de los NACOs es de + corta duracin que los dicumarnicos. ! Tiempo se determina segn la funcin renal y el riesgo hemorrgico. ! Si interrupcin < 48 horas no es necesario terapia puente con heparina. ! En situaciones de riesgo muy bajo puede suspenderse la noche anterior.

MANEJO PERIOPERATORIO NACOs


REVERSIN ANTES DE LA CIRUGA
Tiempo dosis previa Riesgo moderado-alto sangrado

Riesgo bajo sangrado

DAB
Funcin Renal normal I. Renal leve I. Renal moderada I. Renal grave 24 h 24 h ! 2 das NO

RIV
24 h 24 h 24 h 2 das

API
24 h ! 24 h ! 24 h ?

DAB
2 das 3 das 4 das NO

RIV
2 das 2 das 2 das 4 das

API
2 das ! 2 das ! 2 das ?

DAB: Dabigatrn. RIV: Rivaroxabn. API: Apixabn

MANEJO PERIOPERATORIO NACOs


REINTRODUCCIN TRAS LA CIRUGA

! La reanudacin del tratamiento debe instaurarse tan pronto sea posible, siempre que haya una correcta hemostasia (4-6 horas). ! En ciruga abdominal o urolgica hasta que cese hemorragia activa por drenajes.

VENTAJAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

No control INR

No ajuste dosis

Menos interacciones

Menor riesgo HIC

INCONVENIENTES DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES


! No estudios comparativos. ! Eficacia y Seguridad a largo plazo? ! Diseo estudios. ! Monitorizacin, adherencia, interacciones? ! Edad avanzada, patologa heptica o renal? ! No existe antdoto. ! Precio elevado.

RESUMEN NACOs
PUNTOS FUERTES DABIGATRN
! Menor tasa Ictus o embolismo ! Menor tasa muerte causa vascular ! Menor hemorragias intracraneales

RIVAROXABN
! Menor riesgo sangrado fatal ! Menor riesgo hemorragia intracraneal ! Toma nica diaria ! No precisa ajuste dosis edad o peso ! CHADS + alto de los estudios

APIXABN
! Menor mortalidad global ! Menor tasa de ictus hemorrgicos ! Menor riesgo de hemorragia intracraneal ! No aumento hemorragias G.I.

PUNTOS DBILES DABIGATRN


! ! ! ! ! Ms hemorragias G.I. Aumento riesgo S.C.A. Riesgo hemorrgico en I. Renal No en I. Heptica No en I. Renal grave y terminal ! ! ! !

RIVAROXABN
Ms hemorragias G.I. No superioridad No en I. Heptica moderada y grave No en I. Renal terminal

APIXABN

! No en I. Heptica grave ! No en I. Renal terminal

Gracias por vuestra atencin

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