Protok ogldzin miejsca wypadku przy pracy nr..........

Zesp powypadkowy w skadzie:

1) ..............................................................................................................................................................................
(imi, nazwisko i funkcja)

2) ..............................................................................................................................................................................
(imi, nazwisko i funkcja)

w obecnoci.................................................................................................................................................................
(imi, nazwisko i stanowisko)

przeprowadzi w dniu........................................ r. o godzinie... ogldziny miejsca wypadku, ktremu ulega/uleg

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(imi i nazwisko poszkodowanej/poszkodowanego)

w dniu........................................ r. o godzinie................

Stwierdzono co nastpuje:
Sytuacja po wypadku (poda dokadne miejsce z okreleniem sytuacji w terenie bezporednio po
zaistniaym wypadku, owietlenie w terenie i miejscu wypadku itp.):
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Organizacja pracy (czy odpowiadaa ona obowizujcym wymogom, poda dokadnie jak
zorganizowano prac, czy bya waciwa zgodnie z obowizujcymi zasadami bhp, regulaminami,
instrukcjami itp.):
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Warunki pracy (czy odpowiaday obowizujcym wymogom):

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Osoby odpowiadajce za nadzr (poda czy zostay spenione przez nadzr warunki okrelone w art.
234 i 235 Kodeksu pracy, organizacja stanowisk pracy zgodnie z zasadami bhp, rodki ochrony
indywidualnej z dopilnowaniem stosowania w pracy, organizacja pracy w sposb zabezpieczajcy
przed wypadkami przy pracy oraz gdzie by nadzr w momencie wypadku itp.):
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Poszkodowany by ubrany (poda dokadnie opis odziey, obuwia i ochron osobistych, z ewentualnym
ich uszkodzeniem w zwizku z wypadkiem):
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Podpisy czonkw zespou powypadkowego:

1. ................................................................

2. ................................................................