SOLICITUD DE PERMISO DE VERTIMIENTOS INDUSTRIALES (Decreto 1594 de 1984, Decreto 1541 de 1978 y Resolucin DAMA 1074 de 1997)

Fecha de solicitud la MES

Formato adoptado mediante Resolucin 1391

Espacio para estiquer de radicacin

DIA Nombre o Razn Social

AO

I. DATOS DE LA ORGANIZACIN SOLICITANTE C.C. Telfono: NIT No. CIIU:

Persona Natural Persona Jurdica (1)

Direccin Direccin para Correspondencia

E-mail: Fax: Representante Legal C.C. No.:

Si acta mediante apoderado diligencie este acpite (2) La Organizacin tiene Expediente (s) en el DAMA? SI NO

Nombre del Apoderado

C.C. No.: Tarjeta Profesional No. Asunto (s) No. de Expediente (s)

Nombre II. DATOS DE LA SEDE SOLICITANTE. Diligencie si la solicitud es Direccin presentada por una sede, planta o sucursal de la organizacin. Por cada rea Total del predio (m2) Sede llene un formato. Cuenta Interna III. DATOS FACTURACIN DE

CIIU: Telfono: Fax: E-mail: rea construida (m2) Clase de uso del Predio Nomenclatura Clase Uso del Predio 2. RESIDENCIAL 3. MIXTO COMERCIAL 5. COMERCIAL 7. INDUSTRIAL Cdigo CIIU Das de funcionamiento / Vacaciones colectivas Vacaciones individuales MENSUAL BIMESTRAL Horas da de funcionamiento

IV CLASIFICACIN DE Actividad de la Industria LA ACTIVIDAD No. No. de Turnos / da V. INFORMACIN Empleados LABORAL Marque con una X segn corresponda FUENTE DE ABASTECIMIENTO E. A. A. B Pozo Carro Tanque Fuente Superficial Tanque de Almacenamiento (ALL) Total USO CONSUMO M3

VI. FUENTE DE SUMINISTRO DE AGUA (Marque con una X en la casilla correspondiente)

CONSUMO (m3 / mes)

VII. ESTIMACIN DEL AGUA RESIDUAL DOMSTICA (ARD) CONSUMO DE AGUA RESIDUAL INDUSTRIAL (ARI) ACUERDO AL USO Clculo estimado de ARD (m3 / mes) = 0.17 X Nmero de Personas Clculo estimado de ARI = Consumo ltima factura - Consumo estimado ARD VIII. CLASIFICACIN DEL TIPO DE EFLUENTE ORIGEN DE LA DESCARGA TIPO DE DESCARGA FRECUENCIA DE CAUDAL (m3 LA DESCARGA / mes) TIEMPO DE DURACIN (HR) CUERPO RECEPTOR

Origen de descarga identificada por: Zona, Proceso o Actividad. Tipo de Descarga: Agua Residual Domstica (ARD), Agua Residual Industrial (ARI), Aguas Lluvias (ALL), mezcla de estas. Frecuencia de la Descarga: Continuo o Intermitente. Caudal: Cantidad de m3 aforados en la descarga, determinarlo por un perodo de un mes. Tiempo de duracin de la descarga: Indicar el nmero de horas que dura la descarga. Cuerpo Receptor: Alcantarillado, Corriente superficial, Tanque Sptico, Infiltracin en el suelo.

DESCRIPCIN (MP) IX. DATOS DE PRODUCCIN DE LA INDUSTRIA

CANTIDAD

(Kg/mes)

DESCRIPCIN (PT)

CANTIDAD

(Kg/mes)

MP: Materia Prima TIPO DE TRATAMIENTO PRELIMINAR Rejillas Trampa de Grasas y Aceites Tanque de Neutralizacin Desarenador Presedimentador PRIMARIO Coagulacin Precipitacin Sedimentacin X. TRATAMIENTOS Flotacin EXISTENTES PARA EL SECUNDARIO Lodos Activados CONTROL DEL Filtros Percoladores EFLUENTE Blodiscos Lagunas Facultativas y Aireadas UASB Otros TERCIARIOS Intercambio Inico Filtro de Carbn Activado smosis Inversa Otros SI SI NO NO

PT: Producto Terminado MARQUE CAUDAL AFORADO (m3 / da) CON UNA X

Tiene separacin de Redes sanitarias dentro de las Instalaciones Tiene sistema de Recirculacin Tipo de Permiso SI NO No. Expediente No. Acto Administrativo

Tiene permiso uso alcantarillado EAAB XI. PERMISOS Tiene permiso vertimientos DAMA VIGENTES DE LA Tiene permiso vertimientos CAR INDUSTRIA Otro Cul? (Marque con una X segn corresponda) Otro Cul? Otro Cul?

Valor del Proyecto, Obra o Actividad = Costos de Inversin + Costos de Operacin XII. DATOS PARA LA AUTOLIQUIDACION Costos de Inversin $ $ Cosatos de Operacin $

Valor del Proyecto, Obra o Actividad

a. Copia de los tres ltimos comprobantes de pago del servicio de Acueducto y Alcantarillado b. Planos sanitarios indicando sitios de descarga, tratamiento y cajas de inspeccin (Presentados en los siguientes tamaos: convencional y carta). c. Planos de desage de aguas lluvias. XIII INFORMACIN A d. Tipo de tratamiento y disposicin final de los lodos provenientes del sistema de tratamiento existente PRESENTAR e. Caracterizacin reciente del efluente, la cual debe contener como mnimo los siguientes parmetros: DBO, DQO5, pH, Temperatura, Slidos Suspendidos Totales, Slidos Sedimentables, Grasas y Aceites. As como las sustancias de inters sanitario de acuerdo con el artculo 3 de la Resolucin 1074 de 1997 y dependiendo de la actividad f. Indicar en planos sanitarios la ubicacin y especificaciones de la caja de inspeccin para toma de muestras y aforo XIV. DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR (1) Certificado de existencia y representacin legal expedido dentro del mes anterior a la fecha de presentacin de la solicitud. (2) Poder debidamente otorgado, cuando se acte mediante apoderado Autoliquidacin del cobro por el servicio de evaluacin segn formato que puede ser consultado en la pgina www.dama.gov.co. Original y 1 Copia del recibo de consignacin

FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE