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2012

ElHormiguero Gustavo

[3ERROTEDECIRUGAI]
SitmuevesunarocaJuntosmovemoslamontaa

120926

Heridasquirrgicas

Una herida es una solucin de continuidad de la piel con o sin compromiso de los tejidos subyacentes estos son: piel, tejido celular subcutneo y aponeurosis que son los tres principalesquecubrenlosmsculosdelcuerpoperoestetipo de heridas pueden ser de dos formas: la hacen o se hacen lo que significa que pueden ser heridas hechas o de forma accidental siguiendo una tcnica. En una accidental vamos a encontrar si inmediatamente ven la herida no va a haber contaminacin pero cuando pasa el tiempo ya hay contaminacin, y las lesiones pueden ser irregulares o regulares, esto significa que las irregulares son ms difciles de reparar por lo tanto tenemos que regularizar la heridas antesdereparar. Luego tenemos que ver la profundidad de la herida, si solamente tomo piel y tejido celular subcutneo no tenemos mucho hacer solo una sutura simple, si entra hasta la parte muscular entonces tenemos ms problemas porque ya es un compromiso mayor de una herida quirrgica. Todas las heridas si no son tratadas con el tiempo tienden a contaminarse, el final de toda herida abierta sin tratamiento es una contaminacin bacteriana. Luego tenemos otra herida que es la quirrgica que es la que nosotros la hacemos los cirujanos no cualquier persona puede hacer esta herida, conocemos las lneas la Langer que son unas lneas especficas que estn en el cuerpo en los pliegues y sobre la superficie de la piel que nos sirven para hacer la herida quirrgica, estas heridas son agudas sin embargo hay heridas crnicas pero no son heridas quirrgicas como las ulceras, estas heridas son consecuencia de un proceso inflamatorio, estas heridas pueden llegar a contactar con las vsceras de diferentes maneras produciendo un corte o produciendo su estallido eso es en las vsceras macizas y en las huecas si puede haber una perforacin. Por lo tanto una herida quirrgica abierta est producida durante el acto quirrgico por una maniobra del cirujano, donde toma la piel, el tejido celular subcutneo, hay mtodos para suturar, estas heridas pueden ser agudas crnicas y puede haber dehicensias de heridas. Entre los materiales tenemos los de primera intencin que son: las tijeras, pinza, gasas, apsitos. Entonces ya en una anterioroportunidadenlaclasedeprimerosauxiliosyavimos que son ablaciones, heridas, laceraciones esto solo es un recuerdo. Ablacin es cuando hay una friccin, es decir cuando una persona est resbalando y hay un desprendimiento, un despellejamiento.

La laceracin esta ya se introduce no solo esta superficialmente, quita la piel y se introduce hasta la zona dondeestnlosvasosypuedeproducirhemorragias. Lasescoriacionesyavienentomandocasitodalapielmsel tejido celular subcutneo y permitiendo nos hacer que se tome una superficie bastante amplia que sobre pase a las dems. Las heridas como tal que comprometen todas las capas e incluso pueden llegar a msculo y dentro de esto estn las heridascontusas,cortantesycontusocortantes. Siescontusaproduceunafrancalesindecontinuidad,que tieneirregularidadensusbordesyenlaforma. Las cortantes son aquellas que tiene bordes netos y lados iguales aunque el trayecto no se recto, es tipo es ms fcil de reparar. La contusocortante es una herida que presenta ambas caractersticas. Un arma contundente son las macanas, bate de beisbol, o unpalobastantesgruesoquepuedagolpearalapersona. El arma blanco es un pual, cuchillo de cocina, tijeras, armasdefuegosignificaquetienequehaberunproyectilque manipularlo por un explosin le va permitir dar una energa quepenetreelorganismo. Empalamiento. el empalamiento es meter un palo por el recto eso se haca en la antigedad, son elementos bastantes delicados, as como las armas blancas son instrumentos que no se los puede sacar directamente con las manos podemos causar desgarros, una peritonitis, tenemos que tener mucho cuidado con estos instrumentos que tambin se llaman cuerposextraos. Heridas punzantes es mayor a 5mm, las heridas cortantes msextensas,yprofundascomouncuchillo. Heridas en profundidad. en relacin con la aponeurosis, la aponeurosistenemosunasuperficialporencimadelmsculo y la aponeurosis profunda. Tenemos que ver dos circunstancias en la zona torcica y en la zona abdominal, cuandolaheridapunzanteounproyectilpenetranencavidad torcicaentonceshayunaheridadecontinuidadqueperfora la pleura y entra hasta pulmones esa es una herida penetrante,aligualqueesunaheridapenetranteaquellaque ingresa a cavidad abdominal y hay continuidad entre la

cavidad abdominal que est en la cavidad peritoneal que se comunican con rganos entonces si hay lesin interna vamos a tener la perforacin del intestino delgado, grueso o lesin del hgado esa es un herida penetrante. Entonces son heridas penetrante las que pasan el peritoneo y la pleura, las no penetrantes no llegana introducirse, en la cavidad torcica lo que debemos hacer es semiolgicamente ver si de la cavidad escapa aire o absorber aire del exterior, igual en cavidad peritoneal debemos introducir el dedo y ver si pasa la tela peritoneal. Ahorabientambinexistenperdidasdesustanciasenlapiel yestaspuedenser: Heridasconcolgajo.presentatejidosquecuelgan Heridas en SCALP. es cuando la piel de la cabeza de desprende de los huesos de la cabeza y cabeza queda totalmentedesprotegida. Heridas con prdida de sustancia y tejidos extraos. dondesequitalapielyestcontaminada. Por la contaminacin las heridas mientras ms rpidas sean curadas son heridas limpias, en la medida que avanza el tiempodeestardescubiertaslasheridasvamosaentraraque seanpotencialmentecontaminadas,estaspuedenser: Heridaslimpias Heridaspotencialmentecontaminadas Heridacontaminada Heridasucia

Porlacomplicacinpuedeser: Simple Nocomplicada Con compromiso de piel, tejido, tejido celular subcutneo,vasos,msculos Heridas complejas no solo se fija en un solo rgano sino que compromete todo, huesos, vasos ,nervios, toda la piel Ahora vamos a entrar a lo que nos toca las heridas quirrgicas, los cirujanos hacemos heridas quirrgicas limpias donde estamos totalmente cubiertos para no contaminar, y deaqusaleunaclasificacin: Heridaclase: Limpia Ciruga electiva primariamente cerrada, sin drenaje, aqu hemos hecho una ciruga comn y corriente que no ha tenido contaminacin, sin embargo en algunas ocasiones podemos necesitar drenajes para evitar que no haya contaminacin 1.

Ciruga no traumtica y sin infeccin, por lo tanto hemos hecho una incisin correcta lo que nos va a permitir seguir una evolucin no tortuosa que va a seguir una evolucinnormalhastalacuracindelaherida. Sin inflamacin encontrada, en la que no hay los signos de Celsius, si est apareciendo debemos hacer la desinfeccin Sin ruptura de la tcnica asptica, aqu debemos tener cuidado porque las paredes son las ms fcil de contaminar no debemos permitir que las paredes del tejido celular subcutneo tengan contacto con una peritonitis, es por eso que se colocan los segundos campos o campos de proteccin de la herida, es ah donde se puede romper la tcnicaasptica Sin invasin del tracto respiratorio, digestivo, genitourinario,uorofaringe. 2. Limpiacontaminada: Invasin del tracto respiratorio, en amigdalitis pultceas cuando hay dificultad de pasar, orofaringe, procesos genitourinario con infeccin de vejiga y rin y vaginalqueeslocal Invasin del tracto biliar, es todos los problemas de hgado, vas biliares, conducto coldoco y su desembocadura en la2da porcin del duodeno,con ictericia que al segundo o tercer da se puede infectar y nos va a da una colangitis y eso es la terminoms gravecomo en una apendicitis, ya que esta puede estar inflamada y despachar trombos spticos a travs de las venas mesentricas a la circulacin portal y luego al hgadoyseproducelacolangitis. Mnima ruptura de la tcnica asptica, o sea cualquiercosaquehagamospuedecontaminar. Uso de drenaje mecnico, como en una peritonitis no se puede sacar todo el lquido purulento de deber dejar eldrenajeslaminarotubulares. 3. Contaminada herida traumtica de la pared, especialmente las heridas de balas porque se lleva parte del chamarras, camisas. Filtracindelcontenidogastrointestinal Invasin de tracto genitourinario o biliar en presenciadeorinaobilisinfectadas Ruptura mayor de la tcnica asptica, generalmente es por iatrogenia que puede ser por tres causas: por que no conoce a profundidad la tcnica, o porque la lesin que se ha producido al interior esta complicada, o porque es un situacin sumamente delicada y no se puede realizar un acto quirrgico,unejemplodeestoesunprocesodecncer Incisin en presencia de inflamacin aguda o purulenta, bueno hay dos cosas tenemos que incidir cuando se ha producido una peritonitis porque debemos sacra todo

el caldo de cultivo o el proceso infeccioso peritoneal, y un absceso abierto que es una bolsa donde se ha juntado un material purulento que se presentan en las regiones peri anales. 4. Suciasoinfectadas: Herida accidental (traumtica), por ejemplo herida de bala, con cuerpo desvitaliza es decir que se ha hecho la herida pero no se ha curado a tiempo y no llega a irrigacin sangunea y por lo tanto se va a necrosar y cuando hay cuerpoextraos,contaminacinfecal,tratamientoinconcluso u objeto sucio hablamos de como las gasas si se olvidan en la ciruga Vscera perforada. en bazo o en hgado que salen muchasangre Inflamacin aguda bacteriana con pus encontrada durantelaciruga,comoenlaapendicitis. Por lo tanto las heridas deben ser regulares que son fcil de resolver una de las formas es utilizando directamente tela adhesiva como formas de anclaje para cerrar la herida quirrgica. Urgencia frente a una herida quirrgica. lo que tenemos que hacer es anestesiar, limpiar, cepillar, remover particular y utilizarantispticos. Limpiezadeherida. Se utiliza primero para las curaciones agua, agua oxigenada, antisptico,yodopovidona,neocilodina. Primero lavar toda la sangre, agua oxigenada contra las bacterias anaerobias, antisptico para paralizar todos los virus, bacterias y yodo povidona que supuestamente es un anticanceroso pero principalmente es un antisptico poderoso. Hemostasia. Pero no solo es eso, la herida est sangrando y sielsangradoesennapaseutilizaapsitosycompresas,sies en vasos grandes se liga los vasos torniquete, o compresin digital, epinefrina solo en regiones intermedias que n se utiliza en la punta de los dedos, de la nariz porque se puede necrosar. Sutura. hay que suturar los espacios muertos en vsceras deben cerrarse no debemos dejar espacio porque se llena de sangre y ocasiona hematomas se coagula y se infecta, entonces todos los espacios hay que cerrarlos y los huecos suturarlos sea en intestino o sea en pulmones, siguiendo los siguientesparmetros: o Tejido reabsorbibles celular subcutneo se usaran hilos

o Enelperitoneocatgutporquesereabsorbeen7das o La aponeurosis es en ms tiempo, se utilizaran hilos que no se reabsorban prontamente, se utilizaran hilos poliglicolicoscomoelvicril. Inmovilizacin de heridas complejas. obviamente tratndoseeltemadequeyaestecomprometidosloshuesos que pueden ser externas o heridas internas, cerradas o abiertas, en caso de heridas abiertas lo que se hace el lavar, poner su apsito estril, y su frula, tres minutos de oro tenemos para atender a un pacientes traumatizado y tenemosquellegardiscernirqueslomejorparaelpaciente. Cuidados en casos especiales. como habamos dicho un empalamiento se debe realizar en el hospital, si hay heridas con vidrio de espejo menudo debemos sacar una radiografa paraverdondeestar. Tratamiento de heridas en el hospital. es lo mismo pero msrigurosocomprende: Limpieza de herida. el cepillado se hace bajo anestesia local,regionalygeneralyconsolucinantisptica. Lahemostasia.estrictica,ligadurasdevasos Suturas. antes de las ocho horas mientras ms antes mejor, despus de estas ocho horas el tejido se ha secado lo que hacemos es cortar hacer sangrado para conseguir bordes regularesprosehaceconbisturnocontijera. Reanimar bordes segn la intencin, por ejemplo antes de lasochohorasloquesehaceesaproximarlosbordesydejar quelacicatrizseuna. Desbridamiento significa sacar todas las cosas que estn ah,dejarabiertaslasmordedurasyseaproximaligeramente, las heridas cuando son pequeas solo se pone una vendita y cuandoesgrandeunavendaquecubratododeproteccin. Se puede ser esculpeto en la cavidad abdominal donde se pone unos cuatro graps para que no haya tensin y la herida queestasuturadanosehabryhayaeventramientos. Cicatrizacin.eslareorganizacindeltejidoconjuntivocon la finalidad de reconstruir la arquitectura orgnica todo el procesodura14das. Lasfasesdecicatrizacinson: o o o o Fasedeinflamacinesde4das Proliferativaesde20das faseregenerativadura4a8meses Fasedeconsolidacinde1amsaos

En el infarto de miocardio no se puede hacer operar hasta despusde6mesesrecinseestregenerando. Cuandohayaunahemorragiadigestivahasta4meses Complicacionesdelacicatrizacin. o o o o Seroma DehiscenciadeSutra Absceso Necrosis

Tiposdecicatriz o Normal o Patolgica un queloide, si los bordes son regulares sonmejorperosiestninvertidasesmsfeo o Hipertrficacomocordones. Tratamientodeheridas.eseficazcuandoseactacorrecta, rpidamente, y oportunamente. En la herida crnica apsitos ygasas.

Dr.Inchauste Accesovascular,vaarea,puncindecavidades anestesiaunpocomslargahayanestsicosquevienen Es importante de saber que en todos los pacientes pa sin vasoconstriccin o con vasoconstrictor. Los frascos con vasoconstrictor son con etiqueta azul y los con va ra hacer uno de estos procedimientos necesitamos po soconstrictorsonconetiquetaroja,elvasoconstrictorlo ner anestesia a los pacientes, no es posible hoy en da que hace es aumentar el tiempo de accin del anestsi hacer un procedimiento por ms mnimo invasivo que co, disminuye el sangrado pero eso no quiere decir que sea sin anestesia y aqu lo ms sencillo que tenemos es no hagamos una buena hemostasia! Adems no pode una puncin pero no es lo mismo una puncin para una mos poner en areas distales porque produce necrosis. muestra de sangre que una para administrar un medi Otra cosa que debemos tomar en cuenta antes de po camentoymuchomssiesunsuero,dondeelpaciente ner la anestesia es que debemos siempre aspirar la je tiene que estar 2, 4, 6 hasta 24, 48 horas, entonces te nemos que elegir un sitio adecuado para la canalizacin ringa porque si eso entra a un vaso le estamos inyec de una va venosa. Entonces para esa eventualidad te tando lidocana a la circulacin sistmica y eso nos pue nemos que escoger una buena vena, no la ms gruesa de traer ms de una compilacin, primero nos puede darunacomplicacinalrgicayhayalergialeveygrave, sino la que permita entraar al paciente una actividad la leve es una simple urticaria por eso debemos hacer comn y corriente. En la anestesia local es necesario una prueba cutnea o una gota en la conjuntiva antes tratar sobre los agentes o sea nos referimos a los mate rialesconloquehacemoslaanestesialocal,bsicamen de administrar el anestsico, la alergia grave da un te en nuestro medio se utiliza el Triandol. La lidocana edemadeglotisloquenosocasionaqueelpacienteun que se puede utilizar en un 2 a 4% de concentracin en parorespiratorio,elsegundolugardecomplicacioneses frascos que contienen 50ml, la bupivacaina que viene el sistema nervioso central donde podemos ver convul 0.25 a 0.5 en concentraciones de siones, y la otra complicacin que nos puede dar est %yeso hay tambinenfrascosde20a50ml,porejem vinculada con problemas cardiorespiratorios que pue plo si utilizamos anestesia local para una venoclisis, no den ir desde cadas de la presin arterial hasta para cardiaco. vamos a pedir un frasco de 50ml si el de 20ml alcanza y Entodoslassituacioneselmanejoesdiferente,enuna os sobra pero si estamos haciendo una biopsia en un alergia leve administramos un antihistamnico y un cor lugar ms profundo entonces necesitaremos un frasco ticoide, en una alergia grave debemos dar adrenalina y de 50ml, el segundo componente que tenemos que corticoidesytambindebemosponerleoxigenooverla saber es cul es la dosis mxima que debemos poner? forma de crear una va area artificial, en caso de alte Siempre hay un tope para la administracin de la lido raciones del sistema nervioso central si es un paciente cana estamos hablando de 5 a 7mg por kg peso y en el que esta convulsionando podemos dar pentotal u otro casodelabupivacanaestamoshablamosde8mg/kgde anticonvulsivante, y cuando hay problemas cardio peso, entonces no nos podemos pasar de esa dosis, y repiratorioporejemploenunparoahsepuedenmane una recomendacin al respecto es que debemos pesar jar vasoconstrictores, oxigeno ,etc. Entonces revisando al paciente y decir por ejemplo este paciente pesa unos esto cuando se habla de acceso vascular venoso, peri 60kg por los 5mg de lidocana esos 300mg le damos en fricoyelotroescentral. lamitadparaunaaccinilcitaysiconesoyaselogrola anestesia ya no le damos ms a menos que necesite El perifrico tiene dos formas: uno por puncin y otro hasta llegar solo al tope. La lidocana tiene una accin porvnulas. inmediatay puedellegar hasta60 minutosencambiola El acceso central tiene dos tcnicas: una ciega o por bupivacaina tiene una accin lenta y puede llegar a los puncin simple y la otra es puncin guiada q se llama la 1870minutos,lalidocanaennuestromedioseutilizaal tcnicadeSeldirger. 2%ylabupivacanaal0.25%.Entoncesvamosacalcular La puncin de vasos perifricos simples. es una pun scuantodelidocanahayenunfrascode20mlal2%.Es cin en la que se puede colocar un catter de acceso importantequesetomeencuentaquesiqueremosuna venoso hay varios en el medio desde una mariposa has

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taunaagujaeslomismoperoesmejorutilizarunveno card lo que comnmente lo llaman branula, si quiero manejarunpacienteenestadodeshockmejormanejo un Angioder lo que vara en estos elementos en la con dicin las agujas tienen una estructura metlica y pue denperforarlavena,encambiolasbranulasyelangio cards son de polietileno y el paciente puede moverse pero tambin se puede salir. Es importante establecer antes de hacer la puncin o establecer la lnea venosa tener en cuenta el material, tenemos que revisar que haya branula, anestesia, jeringa, soluciones, guantes, que haya e trpode, antisptico, la tela adhesiva, si falta nopodemoscomenzar. Pero para establecer una lnea venosa es necesario que el brazo este en la mejor posicin, debemos buscar una posicin donde no haya flexin porque se puede daar el vaso. Ahora si esto no es suficiente usamos un catter ms grueso mejor hacemos un desuracion don de se hace una biseccin, el procedimiento de desura cionodeplenotomiaademsdeloquedijimossenece sita un equipo bsico menor, hilo, aguja porque ah lo que hacemos es identificar una vena hacemos una inci sin, colocamos un lazo en un cavo a un lazo en el otro cavo y hacemos un corte en la vena, vasta que salga sangre y ya cerramos el cavo y luego coloco el catter y luego anudamos hacemos la prueba si est bien , po demos hacer la flebotoma en la venas que sean ms gruesas pero que sean de trayecto superficial, en el miembro superior se puede hacer en la vena baslica y la vena ceflica, en miembro inferior se puede hacer en safenas, eventualmente se puede hacer en una vena profunda como la humeral pro eventualmente porque est pegada a la arteria y se la puede daar, la ventaja de este procedimiento es que se utiliza un catter de mayordimetro,ynosepuedeinfiltrar. es importante que el procedimiento de puncin en el pliegue del codo no se tome la vena ms gruesa que sera la mediana baslica o baslica, esta est en contac to directo con la arteria humeral lo que la separa es la expansinaponeurticadebceps. Enelcasodelasvenuracionesesquelapuedenperfo rarynosirvelava. En pacientes ms crticos no haremos una va venosa perifricasinouncentralcomoconlasubclavia,oyugu larinternaoexterna,peroesimportantetenerencuen ta que es un procedimiento que tiene ms complicacio

nes, no es tan sencillo de las dos tcnicas, la tcnica ciega o por puncin simple ya no se usa tanto, tenemos que infiltrar anestsico, hacer la puncin de la vena y luego introducir el catter, a veces no llegamos a la vena y podemos tener el riesgo que expulsemos la c pulapleural. La tcnica guiada o de Seldinger. aqu hay un alam bre gua se hace la puncin y se introduce un alambre que viene en el equipo, ese alambre se entra al vaso, luego retiramos la aguja y se introduce un elemento llamado dilatador de polietileno, ese dilatador lo que hace es servir de gua para que se haga la canulacion correspondiente, de manera de que en un extremo vamosempujandoelcatteryquedaelalambreyvanos retirandoelalambreyempujandoelcatter,demanera dequenohaylaopcinparaquesepuncioneslacpula pleural. Pero para esto hay catter para acceso venoso central se llaman Cavafix o pndulas, hay de 45 y de 60, para poner esto primero debemos medir porque esto no se debequedarseenlaaurculas,sinoenlasvecindadesde lasvenascavas,poresosellamancavafix,esmejorutili zar la yugular externa porque no hay problemas con la cpula pleural, es ms seguro y naturalmente despus de que hemos colocado esto tenemos que hacer un controlradiolgico. Estos son los procedimientos ms comunes, No se ne cesita ir a un hospital de tercer nivel, se lo puede hacer encualquiernivel. La va area es lo mismo se puede establecer de dos formas: uno por intubacin y el otro por incisin, la de incisin tiene dos tcnicas: la cricotiroidoctomia y la traqueostomia. La intubacin pude ser: nasostraqueal y orotraqueal. Laprimeramedidaquedebemoshacerenunpaciente traumatizado es la permeabilidad de la va y tenemos opciones de sencillo a complejo: colocar un tubo por el trquea que puede ir por la nariz o por la boca, si no se puede se recurre a los procedimientos quirrgicos y de los procedimientos quirrgicos el ms sencillo es la incisin por la cricotiroidoctomia, donde se hace una incisinporencimadelcartlagocricoidesyseintroduce unacnulaparaqueelpacienterespire,eslomssenci lloperosiempresenecesitaunaanestesia. La traqueostomia que sera lo ms complejo de esto, tambin es un procedimiento bsico, solo necesito que

sepandndeestlatrqueanoestempora alencuantoa o que es tem mporal en cuanto a tiempo o tiempo coro , sino prolo ongado, por ejemplo e si el paciente de ebe estar una a sema ana con seda ado no pode emos poner un tubo en dotra aqueal, porqu ue cualquier objeto que este en la glo tis puede produc cir reacciones s como espa asmo, tos da a estias entonces para utilizamos la tra aqueostomia, , mole ya po odemos cone ectar a un re espirador o solo para que e pued darespirarelpaciente. La principal com mplicacin de e la intubaci n es que no o coloc can el tubo en e la trquea a, sino que colocan c en el esfa ago por eso lo primero que q debemos verificar es s eso. En el caso de la traqueostom mia y de la cri icotiroidocto omplicacines e elsangrado oyesporque e mialaprincipalco abemos dnd de est la gl ndula tiroides porque lo o no sa er do er primeroquetapa el1 ,2 ,3 anillosdelatrqueaesla a des y por cualquier cosa nadie n retira a tiroides para a tiroid toma ar los anillos, y en este trayecto esta a la glndula a tiroid des, no se pu uede hacer ms m abajo, en ntonces esco r gemo os el 2do, 3er anillos de la a trquea, le evantamos la a tiroid des y ah hac cemos, hacem mos una aper rtura en este e espacio y ah colo ocamos la cnula. Es impo ortante luego o stos los cuida ados, debemos aspirar las s secreciones s de es ydeb bemoscambiarcadacierto otiempolac nula. Pun ncin de cavi idades. aqu tratamos a la l pericardio cente esis, toracoce entesis, lapar rocentesis, y al a puncin n lumb bar. Hac cemos peicar rdiocentesis cuando hay lquido en el espacio pericardic co generalme ente de sangre, puede ser r do ctrico en una insuficie encia cardiaca a y su princi lquid pal indicacin es el taponam miento cardiac co que tiene e una t triada de Peg gh y esta tria ada se caracteriza por: la a diste encin de las venas de cue ello, ruidos ca ardiacos hipo o font ticos es decir que se es scucha como si estuviera a lejos, ,ytercerotie enetendencia aalshock. El d diagnostico se e hace por medio m de la pericardiocen tesis, , y se realiza por medio de d una aguja que se intro duce eenunngulo oformadopo orelapndice exifoidesyel ostillas, es suficiente utiliz zar una aguja a reborde de las co de bi isel corto con n cuidado de punzar el co orazn, se re comienda hacer bajo una gua ecogrfica a y donde se e da hacer unelectrocardiog grama,si vam moshacer una a pued punc cin ese es el e espacio ad decuado, pero o si vamos a dejar r un catter debemos tom mar otro esp pacio se hace e to ms o menos a la a altura del 5 espacio in ntercostal a 1

cm p por fuera de e la lnea me edia, no mas fuera o ms dent troporquepo orahpasalaarteriapulmonarinterna.

racocentesis. para la to oracocentesis s necesitamos Tor tene er diagnostico o de conteni ido en la cav vidad pleural, pued de ser aire, l quido, pus, s sangre, si es aire en la ex x plora acin del exa amen fsico v vamos a encontrar timpa nism mo, el pacient te est con u una frecuenci ia respiratoria a alta, si el lquido hay sonido submate y c caracterstica rrame en el la ado derecho encontramos men te si hay der e denomina c curva de Dam moiseau Ellis y una curva que se ndo escucham mos el 33 a n nivel del derr rame es como o cuan una cabra y eso se llama pec ctoroloquidia a, en esos pa cient tes tenemos s que descomprimir eso o y para ello o cuan ndo es neumo otrax vamos s a hacer la toracocentesis lom santesposi ible,perolat toraconcentesisvaaseguir un p procedimiento o llamado la Pleurotoma, la toracocen tesis seslapuncinperolapleu urotomiaesp poneruntubo o atra avsdeunori ificioperoescomplement tario. De esde el punto o de vista tc cnico lo prime ero que tene e mos que recordad es que se h hace por enci ima del borde e a costilla por rque por deb bajo estn los s vasos y ner r de la vios intercostales s, segundo p para neumot trax tanto la a cincomola Pleurotoma sedebe hac ceranivelde el punc do 2 e espacio interc costal a nivel de la lnea a axilar mediao ante erior, pero cu uando es lqu uido el lquido o ya no se va a hacia aarribasino ohaciaabajoysehaceuna aPleurotoma a o to racocentesis a nivel del 5toespacio int tercostal igua al a lnea axilar r media o anterior, pero esto tiene un n en la com ponente ms s sabemos qu ue la cavidad d torcica tie e ne u una presin n negativa y si n nosotros pon nemos el tubo o saca moslquidoloquepasae esqueseentr raaire,enton una vez que h hemos puesto el tubo est to tiene que ir ces u a un n procedimiento que se l llama espectro de agua o Boiv es esto se ha ace con el ob bjetivo de que e el aire salga a pero omantenerla apresin neg gativa por sia acasoelfrasco o no p puede estar p por arriba sino que el pulm mn es el que e

debe estar encima y debemos hacer controles radiol gicos para ver la expansin del pulmn antes de retirar elfrasco. La puncin lumbar. implica entrar al espacio sub arcnoideo, habitualmente buscamos la parte ms pro minente de la cresta iliaca que corresponda al 5toes pacio intervertebral lumbosacro o 3er espacio tambin y utilizamos anestesia local e introducimos la aguja has ta que salga el lquido puede ser con fin diagnostico o para la administracin de medicamentos, la anestesia paraunacesreaesparecidaepidural. Aqutenemosquetenermuchocuidadoconlatcnica aspticaporquesiseinfectalasmeningesesgrave. Laparocentesis. que simplemente es la puncin de la cavidad oral, implica hacer una puncin generalmente en cuatro puntos, la mayor parte de las veces se hace en el punto de Mc Burney, en un paciente con trauma contuso debemos ver debemos hacer puncin, la lapa rocentesisesdiagnostica. Tieneunsegundopasoqueesellavadoperitonealpor ejemplo si hacemos puncin y no sacamos nada lo que podemos hacer es colocar una solucin fisiolgica de 500ml a chorro y luego sacamos eso y vemos si sea vuelto turbio o tiene sangre y ese liquido se puede lle varallaboratorioparahacerundiagnostico. Biopsias. las biopsias tienen el objetivo de tomar muestras y estas son de 3 tipos: ser biopsias por pun cin,biopsiasporincisin,ybiopsiasporescisin. La biopsia por puncin se la puede hacer por ejemplo en un paciente que tiene bocio se agarra una jeringa puncionolaglndula,aspiroyllevamosaunportaobje tos ah no se pone anestesia local, pero cuando ya se necesita una muestra ms significativa aqu vamos a utilizar dos tipos de agujas que son para biopsia: una es la Trucut y la otra es la Hilberth estas aguas no solo son de puncin sino que tambin tienen un mecanismo donde se toma una muestra de tejido puede ser de rin,figadoperonodecerebro. Para hacer una biopsia por incisin, por ejemplo si te nemos un miembro inferior hacemos una anestesia local y hacemos una pequea incisin de manera que sea tomado ese segmento y cerramos esa incisin, es decir tomamos un pedacito es tumor no es teraputico sinoqueesdiagnostico. Perolabiopsiaporescisinimplicahacerlomismope ro con extirpacin total de la lesin de manera de reti

rar toda la lesin y queda solo una cicatriz o una herida yesodebeirapatologa. En conclusin la biopsia mejor es la por escisin cuan do tenemos la lesin superficial es decir que no pode mos hacer eso en rin, hgado debemos hacer en teji dosmsamplios. Pararganosslidoslamejorbiopsiaeslaporpuncin y para estructuras superficiales es la de escisin por ejemplo es frecuente que se realice un biopsia por esci sin en un ganglio del cuello, entonces sacamos todo el ganglioyusamosanestesia., Todos son procedimientos bsicos que todo mundo puede hacer, entonces la mayor parte de esto hemos hechoenelcursodeprimerosauxilios.

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Dr.Mantilla

Posoperatorio Definicin: se denomina posoperatorio al periodo que trans curre despus de la operacin efectuada. En este periodo se debe realizar los cuidados necesarios para la recuperacin o rehabilitacindelpaciente. El posoperatorio de acuerdo al tiempo transcurrido se divide en: Posoperatorio inmediato: es la conclusin de la ciruga hasta las24horas Posoperatoriomediato:seconsideraelperiodoquecontina alposoperatoriohastaelda30despusdelaoperacin Posoperatorio alejado: se denomina tambin posoperatorio tardiocomprende desde el segundo mes hasta el da 365 despusdelaintervencinquirrgica. Recuperacin:escontroladoymanejadoestrictamenteporel anestesilogo,esdecirqueprcticamenteeselanestesilogo quien se hace cargo de su recuperacin, contando con el material adecuado, aspiradores en la unidad de ventilacin (piensamalyacertaras).Elaltadeestasalaestadadacuando hayrecuperacindelosreflejos,respuestaverbalyrespuesta motora. Valorar de acuerdo a la ciruga y a la evolucin, para que sea trasladadoaotraunidadcomoserterapiaintensiva. Ordenes posoperatorio: es muy importante la realizacin del protocoloporlosfineslegalesqueesteconllevaperotambin lasordenesposoperatorias. Regmenes dietticos: ej. Dieta npo (por la anestesia general realizada en la ciruga, hay disminucin del peris taltismo. Siempre la recuperacin se da desde hidrica, li quida,blanda,completa) Cuidadosgenerales:estoesrealizadoporenfermerayse le tiene que dejar una descripcin clara ej. Csv (control de los signos vitales) cada 15 minutos hasta su estabiliza cin y despus por turno. Ej. Posicion del paciente (late ralizado,endecbito),aseo(curacindelaheridaquirur gigabip(2vecesalda)odip(3vecesalda). Vigilancia posoperatoria: control de los signos vitales, cuidado de sondas y catteres, control de los lquidos administrados. Adecuada ventilacin, permeabilidad en vas respirato rias Evitaroclusdrenajesymanejarlosdeunaformacmoda paraelpaciente Realizar cambios posturales, se lo indica para prevenir atelectasias Movilizacinc/12horas(ancianos)tepprecoz En posiciones de: decbito dorsal lateral, ventral, sims flowler,trendelenburg.

Signosvitales Controlar pulso/ presin c/ 15min hasta estabilizar en 12 horas. Posteriormente se lo realiza c/4horas durante el primer dadependiendodelahemodinmica En caso de hemorragia puede haber: hipotensin, taqui zfignia,pulsofiliformeopulsodbil. En la frecuencia respiratoria puede haber un aumento provocandounaacidosisenelpaciente. La temperatura no tiene que bajar por la anestesia, si esta baja llega a producir alteraciones, y si la temperatu raaumentapuedeseruncuadroinfeccioso.

Controldeapsitosyvendajes Mide de 20x7 cm que llega a absorber hasta 50 ml, se debe realizarlacuantificacindelosvolmenes. Evita la permanencia de fluido en la herida, tenemos que controlar los vendajes puestos en los miembros con el pulso distal Controldesondas Nasogastrica: tiene que tener una posicin adecuada en el antropilrico,enocasioneslosmovimientosdelpacienteola misma incomodidad del paciente hace que la sonda naso gstricasesalgaentoncesdebemosestaratentos. Debemos ver la cantidad y cantidad de debito, si el debito se presentaconsangrado:hemorrgica,biliosa,gstrico. Vesical: la diuresis horaria menor a 15 ml/hora. Se debe con trolar la normo posicin, la no obstruccin, el flujo y la canti dad Rectal: verificar una posicin adecuada es decir en la ampolla rectal, recta o sigmoidea. Debemos estar atentos en la longi tud de la sonda, y controlar el tipo de dbito, gas. Lquido o materiafecal. Controldedrenajes Posicinyfuncinadecuada Evitarsuretiroaccidental Usodeimperdibles

Ordenesespeciales: Hidratacinparenteral Administracindeanalgsicos Administracindeantibiticossiesnecesario Administracindeotrosmedicamentos Estudioscomplementarios o Laboratorio,gabinete,anatomopatologicos

Posicindelpaciente

Cuantificarycualificareldebito Cuidadosyantisepsia Kehrpromedio1000ml/24horas Pancretico promedio 800ml a 200ml/ 24hrs

Otros

Tercer da: dieta blanda sin residuos (sin celulo sa) Cuarto da: dieta corriente, con residuos, vege tales,fibraycelulosa

Controldeliquidosyelectrolitos Esoyalodebensaberdefisiologa(esodijoeldoctor)yque entrara una pregunta del control de lquidos pregunta de examen Controleneusodepotasio

Requerimientocalricosedebeaportar25kcal/kg/da Dietas especiales: hiposdica, hipograsa, hipocalrica, hiper proteica, para ulcerosos, diabticos, o para pacientes con gota. Posoperatoriocomplicado

No administrar cloruro de potasio por va intraveno saovaendovenosainmediatamente(puedellegara producirparoendistole) Sedebeadministrarelpotasiodeformadiluida En hipokalemia no administrar mas de 20mequ en 1 hora,siempredeformadiluida Nomasde100meqen24horas Mientras no exista diuresis de 30ml/hrs, demostran doquenohayinsuficienciarenal La anestesia provoca hipotensin, hipo perfusin re naldisminucindepotasioenlaorina En la incisin hay liberacin de potasio intracelular y extracelular

Se presenta entidades clnicas que normalmente en un pa ciente operado no se presenta o se presente, puede ser por unposoperatorionoadecuado,pornocontrolarlaanestesia. Trmico Residual:parte que queda deuna o varias sustancias despus de una o varias sustancias despus de la se paracindeotrasporunaoperacin. Recidiva: elimina la noxa pero a veces al cabo de 3 a 6 meses vuelve a crecer de acuerdo al tiempo que estesepresenteseclasificanen: Inmediato Mediato Tardioalejado

Manejodeantibiticos Profilctico Encirugalimpianocontaminada Limpieza contaminada 2horas antes o in duccin analgsica ej. Cefalosporina de 1ra generacin Teraputica Contaminadaoinfectadas De acuerdo a grmenes del rea quirrgica g(+)yg()

Inmediata Existe un desequilibrio hidroelctrico, tambin cuenta con una deshidratacin, o por una sobre hidratacin, o por un shockhipovolemico,cardiogenico,spticooneurogenico. lascomplicacionesanestsicaspuedenser:

Sexamensemiologico Tiene que ser completo, ceflico caudal. Cabeza conjuntiva y cavidad oral, trax: si hay expansin pulmonar, abdomen: distensin rha dolor, miembros signos vitales, vendajes y oclusivos. Regimientodietetico El paciente no tiente reflejos de deglucin y adems de no reflejo, por lo tanto darse una dieta nada por la boca, el ab domen no distendido, verificar la eliminacin de gases, y la dieta debe ser de una forma progresiva para evitar la ausen ciadevomito. Primerda:dietahdrica(aguayelectrolitos) Segundo da: dieta lquida completa (agua elec trolitosycarbohidratos)

Alergias por anafilaxia, broncoespasmos, con falla respirato ria, con paro cardiaco, con toxicidad heptica, y toxicidad nefrtica. Mediata Sndrome febril, infeccin taquicardia, taquisfignia, bacteremia Herida hemorrgica, seroma, dehiscencia, eventra cin Cardiovascular:shock,ouninfartoporflebitis Respiratoria por traquetis, tubo endotraqueal, bronquitisneumona Renal Gastrointestinal: leo, fistulas, fisuras, perforacin, leo,vlvulo,adherencia,absesos,celulitis,ictericia.

Complicacionesalejadasotardias Hernia inscicional secundaria la dehiscencia secun daria Lasalidadevscerassedenominaeventracin Las complicaciones mas frecuentes son las bridas adherencias con procesos de inclusin intestinal que requierenuevaciruga.

Medicinafsicayrehabilitacin Para su recuperacin se debe tener en cuenta la velocidad deliniciodesurecuperacinademsde: Paradisminuireldolor,corrientefardica Rayoslaserdecicatrizacin Rayosinfrarrojosultravioletas Inmersin Cinesioterapiarespiratoria Criooperatorio

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Dr.Villarroel

Nocionesdetcnicaquirrgicaespecial Tomia: Corte o incisin quirrgica. Ej. Artrotomia, bronco tomia,traqueotoma,craneotoma,tiridectomia. Centesis: Puncin, Se lo usa en la operacin por la cual se obtiene un lquido corporal. Ej. Toracocentesis, amniocente sis. Rafia o Rrafia: Sutura, reparacin Ej. Hepatorrafia, entero rrafia,anterorrafia. Ectomia:Extirpar Plastia: Modelacin o remodelacin, reconstruccin Ej. Os teoplastia,rinoplastia Scopia: Ver, observar bajo un instrumento, generalmente observar una cavidad. Ej. Broncoscopia, endoscopia, laringos copia. Pexia: Fijacin, almacenamiento de algn elemento Ej. Ne fropexia,Glucopexia Desis:FijacinofusinquirrgicaEj.Artrodesis Stasia: Detencin o estancamiento Ej. Hemostasia, Enteros tasis Ostomia:Abocamientodeunrganoalexterior Colostomia: Comunicacin de la luz intestinal colonica con el exterior para derivar contenido colonico, dependiendo del segmentopuedeser: Transversostomia:Colontransverso Sigmoidostomia:Colonsigmoide Cecostomia:Ciego Anastomia : Unin entre dos segmentos de una estructura orgnica (Cavitario) Ej. Gastroyeyunoanastomosis esta puede ser: CABEZA Terminoterminal Terminolateral Laterolateral Ej. Hidrocefalea (Mala derivacin del liquido cefaloraquideo dondeeltratamientoesladesviacinperitonealoatrial) Fisuralabial:Hayvariasformas: Timpanoplastia: Hay una perforacin timp nicapordiferentescausas,setomalapielpordetrs del pabelln auricular con una ampliacin del con ductoauditivoexterno. OJO, Cataratas: Se realiza una incisin en la cornea y se lo poneunaspirador(focoemulsificacin) TIROIDES, Tiroidectomia: Se saca la tiroides puede ser total, lobar,osubtotal. Traqueostomia = Se hace una incisin transversal entre el segundo y tercer anillo traqueal cuando la trquea esta ex puestaseintroduceunasondadetraqueostomia. TORAX Toracotomia:Incisinquirrgica,parapermitirelaccesoala cavidadpleuralyhacerealizartratamientoquirrgico. CORAZN Pericardiectomia: Retirar una coleccin liquida que se acu mulaenelpericardioEj.Pericardiofibrosado By pass coronario: Transposicin de una arteria (puede ser mamaria, o una arteria de la pierna pero esta se la debe in vertir) para irrigare una arteria coronaria despus de una obstruccin. ABDOMEN Laparotomia:Diresisdelaparedabdominal Craneotomia: Operacin quirugua que se corta el crneo oseo (con la cierra de gill) tambin conocido como trepana cin. Osteoplastia:Cuandoelsegmentoquesesacaselovuelvea poner. Osteoclastia: Cuando el segmento que se le saca no se lo vuelveaponer,yaseaportraumatismosseverosoporproce sosinfecciososopurulentos.

Celiotomia: Puncin de aguja en abdomen, puede ser por algunahernia,tumores,lipomas. Gastrostomia, gastrectoma, hepatotectomia, esplenoto mia, pancreatectomia, colectomia, cistotoma, prostatecto mia, hemi (se refiere a solamente de un lado puede ser dere chaoizquierda)Hemicolectomiaderecha. Hernia umbilical: Es un saco o una bolsa formada por el re vestimientointernodelabdomenqueseabrecaminoatraves de un agujero en la pared abdominal a nivel del ombligo y la cirugasolosellamareparacindelaherniaumbilical. Hernia inguinal: Cuando una parte del intestino sale atravez delconductoinguinal. Gastrectomia:Ingresarunasonda Piloroplastia:Cuandoseretirapartedelploro. Plastia anorectal: Se lo realiza cuando el orificio del ano no est perforado y se tiene que hacer una reconstruccin, en casosdeestenosis,anoinperforado,etc. Onfalocele: Es un defecto congnito en el cual se presenta un protrusin del intestino u otros rganos abdominales a travsdelombligorevestidoporunacapadetejidoamnitico Gastrosquisis: Es un defecto en la pared abdominal en el cual los intestinos y otros rganos se desarrollan fuera del fetoatrevesdeunaaperturadelaparedabdominal. GINECOLOGICA Histerectomia: Reseccin total o parcial del tero, puede ser: abdominal subtotal, abdominal total, abdominal amplia da,radicalovaginal Amputacin:Eselcorteyseparacindeunaextremidaddel cuerpomediantetraumatismoociruga.

Dr.MantillaCirugia Microciruga,teleciruga,robticaycirugaambulatoriamayor MICROCIRUGIA. comienza con la videoendoscopia que es un avancecientficotecnolgicoquecomienzaen: SIGLO XIX. comienza la primera esofagoscopia, que es la introduccin por va oral de una lente para la observacin. JOHAN MIKUTICZ.Laparoscopia y Neumperitoneo para ingresar por mnimas invasiones en la cavidad abdominal y tratar de abordar quirrgicamente cier totipoderganos. JACOBSON.realizalaprimeraToracoscopia. 1980. cmara de tv con chip de computadora y co mienzalaeradelacirugamnimamenteinvasiva. DEPENDENCIA OPERADOR DEPEN DE DE SU HABILI DAD TECNOLOGIA

INDICACIONES: son las mismas que para la ciruga convencio nalporqueelprincipioquirrgicoeselmismo,paraevaluarla cirugadeinvasinmnimatenemosquetenerencuenta: a) TIEMPO QUIRURGICO. antiguamente la laparoscopia era mas prolongada que la ciruga convencional, pero era debido a la curva de aprendizaje y la capacidad del ciru jano, en la actualidad la ciruga de invasin mnima es masrpidaquelacirugaabierta. CONVERSINACIRUGIAABIERTA.porfallastecnolgicas o materiales se pasa de una ciruga mnimamente invasi vaacirugaabierta. MORTALIDAD Y MORBILIDAD. es la misma en la ciruga abiertayenlamnimamenteinvasiva. DOLOR POST OPERATORIO. es menor en la ciruga de invasinmnima. RECUPERACIONPOSTOPERTAORIA.loquesequierecon la ciruga de invasinmnimaes que el paciente se inserte asuvidanormallomasrpidoposible. ESTANCIA HOSPITALARIA. es menor con la ciruga de invasinmnima. RESULTADOCOSMETICO.lasgrandesheridassereducen conlacirugademnimainvasin. COSTOS.sonmenoresalargoplazo

b)

CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA. Antes se deca gran heri da gran cirujano,ahora el concepto a cambiado por completo los grandes cirujanos o de ciruga abierta hanquedadoanti guos, ahora la nueva tecnologa son la endoscopia, ciruga laparoscpicaodemnimoacceso. CLASIFICACION.selapuedeclasificaren: ENDOSCOPIAOPERATORIA.LAPAROSCOPIAYTORACOSCPIA ENDOSCOPIA NO OPERATORIA. ENDOSCOPIA DIGESTIVA COLONOSCOPIAYBRONCOSCOPIA La ciruga mnimamente invasiva remplaza la ciruga conven cional por dos elementos importantes menor agresin biol gicayelresultadoteraputicoesigualomayor. INTERFASE:eslazonadecomunicacindeunsistemaaotro. EN CIRUGIA: contacto entre dos sistemas participantes el paciente y el cirujano, en donde la interfase es el campo qui rrgico. EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA: la interfase es el video endos copio. Comparando la ciruga convencional con la de invasin mni matenemos: TIPOSDECIRUGIA BASEEN INTERFASE CONVENCIONAL SENTIDOS CAMPO QUIRURGI CO INVASION MINI MA SIMULACION VIRTUAL VIDEO COPIA ENDOS

c) d) e)

f) g) h)

El avance quirrgico esta ligado a los aspectos socioeconmi cos, lo mas importante es larecuperacinpost operatoria del paciente, entonces podemos decir que el Paradigmade la ciruga de mnima invasin es que disminuye el tiempo de incapacidad,disminuye el tiempo de hospitalizacin, una reinsercinmasrpidadelpacienteasuactividadlaboral. Entonces podemos hacer un anlisis comparativo entre una ciruga de mnima invasin y una ciruga convencional abierta podemosverdiferentesvariablesqueindebemosson: COSTO DE MINIMIZACION. Significa invertir lo mnimo nece sario o tener una proyeccin de 5 a 10 aos para vercuando recuperomiinversin. COSTOS BENEFICIO. Invierto 10 cuanto voy a ganar de aqu a 10aos,ganare40. COSTO EFECTIVIDAD. Invierto 10 pero esos 10 me van a dar 40entoncesprefieroinvertirlopocoenmaspacientes.

COSTO UTILIDAD. mayor prestigio mayor renombre, posibili dad de que costo utilidad pueda determinar algo verdadera menteefectivo. Cuando hacemos un anlisis comparativo debemos de ser cuidadososconlasvariablesqueutilicemos,lomsimportan te es incluir los estudios socioeconmicos pero estos no de ben ser sobredimensionados. La captacin y expansin de esta tcnica no tiene procedentes, es aprendida rpidamente es bien aceptada por los pacientes, por los beneficios que ofrece. Por ultimo debemos tomar en cuenta los beneficios que nos ofrece el avance tecnologico que proporciona mayor efectivi dadyseguridadenelactoquirrgico. Elavancetecnolgiconosdacomoresultado: Visinen5dimensiones. Mejorimagen(zoom). Mtodosdeinsuflacin. Instrumentalflexible. Materialparasuturar.

cios bsicos de salud como de educacin medica continua a distanciaatravsdelasredesgeogrficassocioculturalesyde tiempo. Internet. Red de redes, que se comunican atreves de varios medios, este tiene un impacto importante en la formacin, trabajo y conocimiento mundial, gracias a la web millonesde personas tienen acceso fcil e inmediato a una cantidad ex tensa y diversa informacin en lnea, pero se debe tener un acceso adecuado a la informacin, por que esta debe ser buscada de una manera correcta para poder encontrar infor macincientficaconevidenciaclnicaycomprobacin. Numerosas aplicaciones de internet en telemedicina han generadolaposibilidadderesponderyatenderproblemasde salud, en muchos sistemas especialmente de estados unidos, estas con una afeccin ingresas tus signos y sntomas atreves de una conexin a Internet y te dan un diagnostico y te deri vansiesnecesarioalhospital. Se abre la posibilidad de darconsulta psiquitrica especializa da de asegurar el diagnostico oportuno y el tratamiento, tempranoycorrectoalproblema. Tambin nos permite interactuar en tiempo real atravesando uno o varios husos horarios, la inclusin de la telemedicina empiezaen: 1876Alexander Wheel. Transmisin de la primera llama datelefnicadentrodelmismoedificio. 1929.sanidadportuariaenArgentinaqueponeunbarco encuarentenaporleptosporiosis. 1951. Montreal primera transmisin de imgenes medi cas. 1955. InstitutoPsiquitrico de Nebraska utiliza un circui tocerradodetelevisin. 1959. soporte clnico de educacin medica continuo de entrenamientoeinvestigacin. 1960. Nace la carrera espacial en la cual se crea el DA VINCI para crear comunicacin mdica de atencin a dis tancia. 1971.coleccindelibrospublicada. 1972.NASA en un conjunto de estudios para realizar telerradiografaytelemetraadistancia 1986.clnicamayo,estableceunaredderedesvasatli te, atreves de la cual se poda realizar un seguimiento de todoslospacientesatrevesdelared. 1989. NASAURSS posterior ponen en comunicacin 7 centrosmdicos. 1993. Universidad de Texas ingresa a las especialidades de cardiologa y nefrologa por seguimiento atreves de la red.

CIRUGIAROBOTICAADISTANCIA En Bolivia no existe todava el DA VINCI que es el robot que realiza la ciruga a distancia, pero se prepara al paciente se colocauna consola, se colocan unas pinzasque son parecidos a los instrumentos de diresis, de sntesis ydems,que noso tros utilizamos, se puede establecer una conexin con un medico de Estados unidos o de cualquier parte del mundo, entonces se programa la ciruga se realiza una conexin por Internet y desde estados unidos estn operando la consola y estnoperandoalpaciente. Las caractersticas son robots o brazos mecnicos que se encuentran bajo al mando del cirujano a travs de la consola y que intervienen al paciente en cualquier tipo especialidad delreaquirrgica. Nosotros debemos ser actores del progreso, mirar y evaluar el avance con sentido critico, y tambin aprender, aceptar y adaptarsealonuevo. Debemosaanalizarlasventajasydesventajasdecadaunade las diferentes tcnicas para ver su aplicabilidad inversin y si esposiblerealizarla. TELEMEDICINA Se refiere al uso de tecnologa avanzada de telecomunicacio nes, para intercambiar informacin mdica y proveer servi

TIPOSDESEALES VOS Y AUDIO. la vos propia del hombre o por ejemplo los sonidosdelcoraznatrevesdelestetoscopioelectrnico. DATOS.deexpedientesclnicos,imgenesytexto. VIDEOCONFERENCIA.osuvariacinvideograbacin. TIEMPO REAL. importante poder determinar, imprescindible entelepsiquiatra. GUARDAR ENVIAR. muy til en tele radiologa y tele patolo ga. Aplicaciones en todas las especialidades mdicas. La tecnolo ga utilizada son; el telfono, fax, videoconferencia, videosco piaylatelepresencia. CIRUGIAMAYORAMBULATORIA(CMA) La ciruga ambulatoria mayor es un conjunto de operaciones que se realizan con anestesia que pueden ser general, regio nal, local o sedacin y que recibe cuidados post operatorios poco intensivos y de corta duracin, generalmente no preci san de ingreso hospitalario y permiten el alta de los paciente enpocashoras Caractersticas Siempre estn programadas y nunca son realizadas deformaurgente. Evitar el proceso purulentos (no infectadas no con taminadas) Mnimo riesgo hemorrgico, no tenga ninguna alte racinhematolgica. Tenerunaduracinmenora90min. No debe abrir cavidades excepto en la ciruga endos cpica. Dolor post operatorio controlable con analgsicos comunes.

propio personal y su propio director, no deben depender de launidadcentral. INDICE DE SUSTITUCION (IS). indicador que nos permite evaluar la importancia de la CMA como modalidad para en tenderfrentealacirugaconingreso. IS=#PROCEDIMIENTOSCMAx100 #CMA+#CIRUGIACONINGRESO Este factor nos da el ndice de sustitucin y este ndice de sustitucinglobaldeuncentroeselporcentajedeCMAconla totalidaddelaactividadquirrgica. Parapoderdeterminardecada100operados30sondeCMA, el ndice de sustitucin es que de 30 voy a aumentar progre sivamentea40a50. IMPACTODEAMBULATORIZACION. SUPONE. un cambio global en la percepcin de lo que es el hospitalatodoslosnivelesdelasociedad. IMPLICA.necesidad que el paciente esta completamente informado,conlleva.laparticipacindemltiplesprofesiona les necesita una estrecha coordinacin con los factores am bientales. Decirle al paciente que la hospitalizacin se lleva a caboensudomicilio. IMPACTOECOMICODELAABULATORIZACION Aumenta la eficacia del sistema, mantiene los resultados con un consumo menor de recursos, aumenta la productividad asistencial mediante ambulatorizacion es menos costos que hacerloconcirugaconingreso. PASOSparaelpacienteambulatorizado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ingreso a la unidad debe realizarse a primera hora de la maana Preparacinpreoperatoria(dependedelaenfermedad) Traslado a quirfano (previo contacto con el cirujano y anestesilogo) Intervencinquirrgica Saladerecuperacin Criterio de alta tiene que ser entre las 16 horas despus delaintervencinquirrgica.(previavaloracinclnica.) Alta de la unidad con el control de vigilancia preventivo (medicacintelfono,controldelasiguienteconsulta) Trasladodelpaciente

A los pacientes que son valorados y atendidos por la ciruga ambulatoria se deben evaluar los factores de riesgo que tie nen como diabetes, hipertensin, bronquitis, insuficiencia renal ingresan los paciente que tienen solo 1 de puntaje de calificacindefactoresderiesgo. Los ambientes de ciruga mayor ambulatoria deben estar incluidas e insertadas en la red integral de los hospitales, deben ser autnomas e independientes tienen que tener su

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