Programa 3 Curso Departamento de Ciruga Curso 2007-08

Prof. Dr. M Garca Garca-Caballero

Nutricin artificial del paciente quirrgico. quirrgico Evaluacin del estado nutritivo. Nutricin parenteral: fundamentos, tcnicas
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

Nutricin Artificial en Ciruga

1. Porque es necesaria la Nutricin Artificial ? 2. Qu cambios provoca la desnutricin ? 3. Cmo se puede desnutrir un paciente ? 4 Cmo sabemos si un paciente est desnutrido ? 4. 5. Cmo calculamos las necesidades nutricionales ? 6. Cmo lo administramos la Nutricin Artificial? 7. Complicaciones de la NE y NPT? 8 Qu ventajas tiene la NE sobre la NPT? 8.

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1. Porque es necesaria la Nutricin Artificial ?
- Prdida de peso preoperatorio >20% aumenta la mortalidad - Ciruga g p provoca importantes p cambios metablicos q que afectan a los resultados - Aporte nutricional insuficiente Desnutricin D t i i - Prdida excesiva Energa g y Protenas Calrico-Protica - Estado Nutritivo? Preop: Ex Fsico, Antropomtrico, Bioqumica
P t Magnitud Postop: M i d trauma Complicaciones Intervenciones TGI AUTOCANABALISMO

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2. Qu cambios provoca la desnutricin ?
Desnutricin por aporte insuficiente (dieta absoluta + S fisiolgico) -Respuesta inmediata (< 1 semana) : GER y BN negativo Conserva casi masa total protenas corporales Insulinemia Reservas: Glucagn y GH Glucgenohgado hgado(24h)+Gluconeognesis (24h)+Gluconeognesis Glucgeno 12g N/da x 5 das= 75g prot/da Cuerpos Cetnicos (uso de grasas)

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2. Qu cambios provoca la desnutricin ?
Desnutricin por aporte insuficiente (dieta absoluta + S fisiolgico) -Respuesta duracin prolongada (4 a 6 semanas) : BN menos negativo (2-3g N / da) Cuerpos Cetnicos (lipolisis intensa) el cerebro empieza a utilizarlos

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2. Qu cambios provoca la desnutricin ?
Desnutricin con estrs ( necesidades) -Trauma Trauma importante, Quemaduras, Sepsis - GER - BN > 20g / da Respuesta metablica
HIPERCATABOLISMO prdida peso 10% deterioro 30-50% letal

destruccin msculo hiperglucemia (zona trauma, cerebro, rin) msculo ( (ac. grasos) g ) glucosa hgado lactato Ciclo Cori ac. Lctico glucosa

- Zona trauma

catecolaminas, cortisol, glucagn y

Insulina (hiperglucemia)

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3. Cmo se puede desnutrir un paciente ?
Ayuno -Antes de llegar al hospital -En Hospital -Cncer Ingesta es imposible Dieta Absoluta GER Ingesta Hemorragia crnica Infecciones
CAQUEXIA TUMORAL

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3. Cmo se puede desnutrir un paciente ?
Cuadros de sospecha Dificultad alimentacin oral: anorexia, anorexia dolor, dolor imposibilidad deglucin Prdida aumentada: diarrea, fstulas o hemorragias digestivas superficies cruentas digestivas, Dificultad absorcin: insuficiencia pncreas, ictericia obstructiva, SIC, fstulas internas (gastroclica) Aumento necesidades: traumatismos extensos e infecciones

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4. Cmo sabemos si un paciente est desnutrido ?
Valoracin del Estado Nutritivo (EN) - Historia (IMC -kg/m2-, % prdida peso ltimos 2 meses) IMC: Hombres (20-25), (20 25) Mujeres (18 (18-23) 23) - Exploracin p fsica ( (circunferencia brazo, pliegue p g triceps) p ) - Bioqumica (Albmina, Pre-albmina) - Inmunidad (linfocitos totales / ml)

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5. Cmo calculamos las necesidades nutricionales ?
Energa (Harris-Benedit) H b = 66.47+ Hombres 66 47 (13.75xPkg) (13 75 Pk ) + (5.00xTcm) (5 00 T ) - (6.76xEaos) (6 76 E ) Mujeres = 655 + (9.6xPkg) Factor de Correccin
Ciruga media sin complicaciones = Traumatismos = Sepsis grave = Grandes quemados = x 1.20 x 1.35 x 1.60 x 2.00

+ (1.85xTcm) - (4.68xEaos)

Clculo de la energa necesaria

MB = 70 Kg x 24 Kcal = 1680 Kcal / da
GASTO ENERGTICO Condiciones Normal MB 1680 Incremento --+ 10 % + 20 % MB + I --1848 2016
ANABOLISMO+50%

Total 1680 2772 3024

Postoperatorio normal 1680 Politraumatismo S i peritonitis, Sepsis, it iti infeccin Gran quemado 1680 1680 1680

+ 40% + 80-100 %

2352 3024

3528 4536

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Cmo calculamos las necesidades nutricionales ?
Protenas -1g 1 Protenas P t / 150 caloras l no proticas ti - 6.25 g Protenas = 1 g N - Necesidades normales = 0.6 - 0.8 g Protenas / Kg Peso - Estrs = 1.5 - 2.0 g Protenas / Kg Peso

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Cmo lo administramos ?
Via Enteral (Nutricin Enteral NE-) -Va: SNG o SN Yeyunal -Vas especiales: GEP, G Quirrgica, Yeyunostoma, YEP

Sistemas de liberacin y administracin de nutricin enteral LUGAR DE LIBERACIN E s t m a g o? ?

SONDA NASOGSTRICA

Intestino?
SONDA NASOENTRICA

Hospital Domicilio

76 % 100 %

Hospital Domicilio

24 % 0%

GASTROSTOMA ENDOSCOPICA PERCUTNEA (GEP)

GASTROSTOMA LAPAROSCPICA O ABIERTA

G E P CON TCNICA TIPO SELDINGER

YEYUNOSTOMA ENDOSCPICA PERCUTANEA TRANSPILRICA

YEYUNOSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA DIRECTA

YEYUNOSTOMA LAPAROSCPICA

91 114 cm y 8 12 French 1 French = 0.33mm (externo) ( )

POLIURETANO

PVC

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Cmo lo administramos ?
Via Enteral (Nutricin Enteral NE-) -Dietas: Polimricas Macromolculas Oligomricas Micromollucas ( osmolalidad) Mdulos Protenas, Vitaminas, etc Especiales Respiratorias, renales, cardiacas, . Inmunonutricin Gstrica Yeyuno intermitente (broncoaspiracin) continua (goteo bomba)

-Administracin:

Nutrientes y metabolitos de las Dietas usadas en Inmunonutricin

MICRONUTRIENTES Vitamina A Vitamina E Vitamina C Zinc S l i Selenio LPIDOS AG OM3
Eicosapentanoico Docosahexaenoico

AMINOCIDOS VARIOS -Arginina

-ACR ACR -Cistena Nucletidos O iti Ornitinacetoglutarato -cetoglutarato l t t Fibra

AG OM6

-Glutamina
-Glutation

-Dipptidos Di tid

COMPARACIN DE ALGUNOS PRODUCTOS INMUNOMODULADORES DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD

Producto Alitraq Abbott Calorias / ml % Proteinas (g/l) %H de C (g/l) % Grasa (g/l) Arginina (g/100 Kcal) Glutamina (g/100 Kcal) Nucletidos (g/100 Kcal) A G OM-3(g/100 Kcal) A G OM-6 (g/100 Kcal) Ratio OM-3: OM-6 Carnitina/Taurina O Osmolalidad l lid d (mosmol/kg) Estudios hasta hoy ND Si Si No No Si Si No Si Crucial Nestle Immun Impact Oxepa Perative Reconvan Stresson -Aid McGraw Novartis Abbott Abbott Fresenius Nutricia

Arginina glutamina ?
Depende de la situacin y el Aa ! ! ! Arginina enteral: Trauma y hemorragia pero mal en sepsis y quemaduras Seguridad g de q que se consiguen g los niveles No seguridad en conseguir niveles apropiados

Glutamina p parenteral: Glutamina enteral:

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Cmo lo administramos ?
Control de la Nutricin Enteral -Comienzo: Comienzo: flujo bajo con -Complicaciones: Mecnicas: Reflujo Pneumona aspiracin Salida de la sonda (fijacin adecuada) Ob Obstruccin i sonda d (lavados / 2h) Metablicas: Hiperglucemia p g en diabticos HiperK+ en Insuficiencia Renal Diarrea si infusin demasiado rpida -Indicaciones: Nutricin Pre- y Post-operatoria progresivo hasta volumen adecuado

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Cmo lo administramos ?
V Parenteral Va P t l (NPT) - Indicaciones: - Composicin: p Energa: P t Protenas: -Tipos: Nutricin Parenteral Total (slo alimentacin IV) Nutricin Parenteral Parcial (oral complementada con IV) H de C y Grasas A i id Aminocidos Pacientes que no quieren, no deben o no pueden comer

Agua, electrolitos y micronutrientes

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Preparacin NPT

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SOLUCION Aminocidos 2 % Aminocidos 8,5 % Aminocidos 10 % Glucosa10 % Glucosa12 5 % Glucosa12,5 Glucosa20 % Lpidos10 % Lpidos20 % DENSIDAD CALORICA 0 07 cal/ml 0,07 0,32 cal/ml 0,38 cal/ml 0,34 cal/ml 0 43 cal/ml 0,43 0,68 cal/ml 1,1 cal/ml 2,0 cal/ml OSMOLALIDAD 200 mOsm/L 760 mOsm/L 1000 mOsm/L 523 mOsm/L 635 mOsm/L 1155 mOsm/L 276 mOsm/L 258 mOsm/L

Los perros de Dudrick 1968

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Cmo lo administramos ?
Va Parenteral (NPT) -Indicaciones: 1 Reposicin desnutricin pre-operatoria 1. pre operatoria 2. Dificultad de ingesta g (estenosis digestivas) ( g ) o absorcin 3. Cncer: preparacin ciruga o tras Qxt o Rxt 4. Reposos tubo digestivo (EII, fistulas, pancreatitis grave) 5. Postoperatorio o complicaciones cuando NO se puede utilizar NE 6. Complemento de NE en situaciones de hipercatabolismo

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Cmo lo administramos ?
Va Parenteral (NPT) -Complicaciones: 1 Va subclavia: 1. Neumotrax, embolia gaseosa Neumotrax gaseosa, hematomas, traumatismo arteria subclavia

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Cmo lo administramos ?
Va Parenteral (NPT) -Complicaciones: 1 Sepsis: 1. Cambio de la va central aprox aprox. cada 10 das Tratamiento antibitico previo hemocultivo Coma hiperosmolar no cetsico (ancianos) Tratamiento -Vigilar Vigilar concentracin glucosa
-Rehidratacin -Administrar Administrar Insulina y K+

2. Metablicas:

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Cmo lo administramos ?
Ventajas de la NE sobre la NPT 1. Mejor sntesis de protenas viscerales 2 Evita 2. E i atrofia fi d de la l mucosa intestinal i i l y lla translocacin l i bacteriana 3. Menos complicaciones infecciosas 4. Mejor tolerancia H de C (incluso en diabticos)