Klinik Nyeri

Informasi Kedokteran, Panduan dan Simposium

Minggu, 14 Februari 2010

Status Asmaticus 1.
Defenisi

Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran nafas yang berhubungan dengan hip erresponsif saluran nafas yang menyebabkan episode berulang wheezing, sesak nafa s, dada terasa sesak, dan batuk yang bersifat reversible secara spontan atau dengan terapi. Asma berat, walaupun sulit untuk didefenisikan, termasuk semua kasus penyakit yan g sulit diberantas atau resistant terhadap terapi yang menyebabkan peningkatan res iko mortalitas dan morbiditas. Penyempitan saluran nafas yang menyebabkan gangg uan ventilasi perfusi, hiperinflasi paru, dan peningkatan kerja pernafasan yang bisa menyebabkan otot pernafasan menjadi lelah dan gagal pernafasan yang menganca m. Status asmatikus didefenisikan sebagai asma akut berat yang ditandai dengan seran gan serius asma yang beresiko berkembang menjadi gagal nafas. Klik disini untuk mendapatkan link download gratis dokumen (PDF), (DOC) Penyebab Menurut Global Strategyy For Asthma Management And Prevention, ada dua faktor yang menginfluens resiko asma, yang pertama adalah faktor yang menyebakan berk embangnya resiko asma dan faktor yang memicu (trigger) asma :

2.

Faktor Host (Host Faktor) berupa genetic (gen yang mengekspresikan atopi atau hiperresponsif saluran nafas), obesitas dan gender.

3.

Faktor pemicu (trigger) berupa faktor lingkungan. Perlu diketahui bahwa ada faktor yang bekerja sebagai keduanya yaitu sebagai faktor yang menyebabkan berkembangnya resiko asma dan faktor yang memicu asma. Beberapa faktor pemicu asma antara lain

allergen baik indoor atau outdoor, inffeksi saluran nafas (terutaama akibat virus), occupational sensitizer, asap rokok, pollutan baik indoor atau outdoor dan diet.

Patogenesa Mekanisme asma melibatkan berbagai sel inflamasi dan mediator inflamasi yang menghasilk an perubahan patofisiologi dari saluran nafas berupa penyempitan saluran nafas. Beberapa sel inflamasi yang terlibat antara lain sel mast, eosinofil, limfosit-T, sel dendritik, makrofag, d an neutrofil. Struktur sel dari saluran nafas juga memproduksi mediator inflamasi seperti sel epithelial saluran nafas, sel otot polos saluran nafas, sel endothelial, fibroblast dan myofibro blast dan saraf . Berbagai mediator kunci asma antara lain kemokin, sisteinil leukotrien, sitok in, histamine, nitric oxide, dan prostaglandin D2. Gambaran Klinis

Terdapatnya tanda-tanda atau gejala berikut ini harus dipikirkan kemungkinan besar asma. Wheezing (merupakan suara seperti meniup botol saat ekspirasi) Dijumpai riwayat berikut Batuk, yang memburuk terutama pada malam hari atau dini hari, berhubungan dengan faktor iritatif, batuknya bisa kering, tapi sering terdapat mukus bening yang diekskresikan dari saluran nafas Wheezing berulang Sesak nafas berulang ; sesudah latihan fisik (terutama saat cuaca dingin) berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas, berhubungan dengan paparan terhadap alergen seperti pollen dan bulu binatang. Dada terasa berat Pemeriksaan fisik dijumpai :

Oleh karena serangan asma yang bervariasi (ringan sampai berat), pemeriksaan fisik bisa saja dijumpai normal.

Penemuan abnormal biasanya wheezing dan ekspirasi memanjang pada auskultasi Sianosis, gelisah, sulit berbicara, takikardi, hiperinflasi dada dan penggunaan otot bantu pernafasan.

Pasien biasanya memiliki riwayat atopic atau riwayat keluarga asma atau penyakit atopi.

Laboratorium Pemeriksaan darah rutin, KGD Radiologis Pemeriksaan fungsi paru menggunakan spirometry, peak expiratory flow. Pemeriksaan status alergi atau hiperesponsif saluran nafas.

Diagnosa Banding Diagnosa banding yang dapat dipikirkan adalah : Asma Penyakit paru obstruktif terutama PPOK Penyakit paru non-obstruktif (diffuse parenchymal lung disease) Aspirasi benda asing Kelainan jantung

Diagnosa Diagnosa ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan labo ratorium. Penatalaksanaan asma akut berat (status asmatikus) pada anak

Oksigen Oksigen yang diberikan bertujuan untuk mencapai saturasi oksigen yang adekuat pada pasie n asma. Tidak ada studi yang mengevaluasi berapa nilai saturasi yang adekuat pada seranga n asma akut, namun guidelines terbaru merekomendasikan saturasi oksigen harus dijaga di atas 95%. Oksigen dapat diberikan melalui masker atau nasal kanul, dan jumlahnya harus dis esuaikan dengan melihat saturasi oksigen. Cairan Serangan asma akut pada anak biasanya disertai intake cairan yang kurang dan muntah yang oleh sebab itu selalu disertai dengan dehidrasi. Dehidrasi bisa meningkatkan asidosis metab olic, dan terapi cairan bisa dilakukan melalui pemberian oral (lebih disukai) atau melalui intr avena. Kelebihan cairan yang akan menyebabkan edema pulmonum harus dihindari. Selain i tu juga harus diperhatikan keseimbangan elektrolit. Inhalasi 2-agonis Inhalasi 2 agonists merupakan obat lini pertama pada penanganan asma akut. Inhalasi 2 a gonists dapat diberikan secara inhalasi nebulizer atau melalui Metered Dose Inhaler (MDI). Dosis salbutamol dengan nebuliser adalah 0,1 0,15 mg/kg BB yang diencerkan dalam 2-5 ml NaCl 0,9% dengan interval 20 menit dengan dosis maksimum 5 mg/dosis atau nebulasi terus menerus 0,3 0,5 mg/kg BB/jam maksimum 15 mg/jam. Pasien yang tidak respon dengan 2 kali inhalasi ( MDI dan spacer ) atau nebuliser dikatagorikan sebagai non responder dan pada inhalasi ke 3 bisa ditambahkan ipratoprium bromida. Albuterol tersedia dalam Nebulizer solution 0,63 mg/ml, 1,25 mg/ml, 2,5 mg/ml, dan 5

mg/ml. Dosis yang direkomendasikan untuk anak adalah 0,15 mg yang diencerkan dalam 2-5 ml NaCl 0,9%. Serangan ringan dapat diberi salbutamol atau albuterol MDI 2 4 puf tiap 3 4 jam, serangan sedang: 6 10 puf tiap 1 2 jam, serangan berat perlu 10 puf . Pemberian obat beta agonis secara intravena secara teori berguna pada serangan asma berat dimana dengan cara inhalasi mungkin obat beta agonis sulit mencapai jalan nafas distal dari obstruksi ; meskipun demikian pada beberapa penelitian tidak terdapat beda signifikan efek bronkodilatasi antara yang diberi secara IV dan inhalasi. Dosis salbutamol IV dapat dimulai 0,2 mcg/kg BB/mnt dan dinaikkan 0,1 mcg/kg tiap tiap 15 menit dengan maksimal 4 mcg/kg BB/mnt. Terbutalin IV dosis 10 mcg/kg BB diberi dengan infus selama 10 menit dilanjutkan dengan 0,1 4 mcg/kg BB/jam dengan infus kontinyu. Dosis salbutamol oral 0,1 0,15 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Terbutalin oral 0,05 0,1 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Fenoterol 0,1 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Bila keadaan akut sudah teratasi obat 2 agonists dapat diganti dengan oral. Efek samping dari 2 agonis termasuk tremor dari otot otot skeletal, sakit kepala, agitasi d an palpitasi, takikardi. Bisa terjadi imbalans dari ventilasi dan perfusi oleh karena adanya pe ningkatan perfusi ( sirkulasi ) yang melewati paruparu yang masih under-ventilated, sehing ga terjadi hipoksemia ; juga bisa terjadi hipokalemia. Inhalasi antikolinergik Guidelines terbaru asma pada anak merekomendasikan inhalasi ipratropium bromide sebag ai terapi tambahan 2-agonis. Kombinasi antara nebulasi 2 agonis dan anti kolinergik ( iprat ropium bromide ) akan memberi efek bronkodilatasi yang lebih baik dari pada masing masi ng obat sendirisendiri terutama pada satu jam pertama serangan. Ipratropium bromida da pat diberikan secara inhalasi nebulizer atau melalui Metered Dose Inhaler (MDI). Ipratropium bromida tersedia dalam Nebulizer solution 0,025% (0,25 mg/ml) dan 0,05% (0,5 mg/ml). Dosis yang direkomendasikan untuk anak adalah 0,25 mg-0,5 mg yang diencerkan dalam 2-5 ml NaCl 0,9% yang diberikan 3 kali pada satu jam pertama (setiap 20 menit untuk 3 dosis yang selanjutnya pemberiannya tergantung kebutuhan.) MDI tersedia dalam sedian 18 mcg/puff. Dosis yang direkomendasikan untuk anak adalah 4-8 puff setiap 20 menit sesuai kebutuhan untuk 3 jam.

Juga tersedia kombinasi Ipratropium dengan Salbutamol atau albuterol.

Sebaiknya diberikan setelah 2 kali nebulasi 2 agonis selang 20 menit tidak ada atau kurang respon. Kombinasi ini dianjurkan diberikan lebih dulu sebelum diberikan methyl xanthin. Efe k samping kekeringan di mulut (minimal) atau rasa tidak enak di mulut, secara umum tidak e fek samping yang berarti. Kortikosteroid Peningkatan respon inflamasi merupakan bagian utama dari patofisiologi asma. Guidelines merekomendasikan anak dengan asma moderat atau berat harus diberikan sistemik steroid sebagai terapi awal. Pemberian kortikosteroid bisa mencegah progresifitas dari asma, menc egah MRS, mengurangi simtom dan memperbaiki fungsi paru juga memperbaiki respon bron kodilatasi dari 2 agonis. Pemberian glukokortikosteroid sistemik paling tidak perlu waktu 4 j am untuk mencapai perbaikan klinis dan efek maksimum diperlukan waktu 12 24 jam. Wal aupun tidak dijumpai perbedaan efektivitas klinis antara oral dan intravena, namun pemberi an intravena lebih disukai karena keadaan pasien yang sulit menelan. Pada kasuskasus asma yang MRS diperlukan pemberian kortikosteroid secara intravena (IV) . Methyl prednisolon merupakan pilihan utama oleh karena penetrasi kejaringan paru yang l ebih baik, efek anti inflamasi yang lebih besar juga efek mineralokortikoid yang minimal. Dos is yang dianjurkan : methyl prednisolon 1 mg/kg BB IV tiaptiap 4 6 jam. Hidro kortisone 4 mg/kg BB IV tiaptiap 4 6 jam. Dexa metasone 0,5 - 1 mg/kg BB bolus dilanjutkan 1 mg/kg BB/hari diberikan tiaptiap 6 8 jam. Bila keadaan akut sudah reda pemberian kortikosteroi d dilanjutkan peroral. Dosis yang direkomendasikan adalah 1-2 mg/kg prednisone peroral di berikan 2 3 kali sehari selama 3 5 hari atau Dexametason oral 0,6 mg/kg BB/hari diberika n 2 kali sehari Pemakaian steroid dengan inhalasi tidak bermanfaat untuk serangan asma, jadi tidak dianjur kan. Ada yang berpendapat steroid nebulasi dapat digunakan untuk serangn berat, namun p erlu dosis sangat tinggi (1600 mcg), tetapi belum banyak kepustakaan yang mendukung. Adrenalin (epinefrin) Pada umumnya tidak lagi di rekomendasikan pada pengobatan serangan asma, kecuali bila mana tidak ada obatobat 2 agonis selektif atau pada pasien yang tidak berespon terhadap

terapi kontinu 2 agonis atau pada pasien yang tidak kooperatif (penurunan kesadaran, dep resi pernafasan, apnoe, atau koma) . Terutama diberikan bila ada reaksi anafilaksis atau angi oedema. Epinefrin dapat diberikan secara subkutan, intravena, inhalasi aerosol atau melalui ETT . Epinefrin dapat diberikan subkutan dengan dosis 0,01 mg/kgBB (1:1000) maksimum 0,3-0,5 mg yang dapat diberikan setiap 20 menit maksimal 3 kali pemberian.Pemberian infuse epine frin sebaiknya dilakukan oleh ahli. Dosis 0,02 mg/menit. Adrenalin subkutan mempunyai onset 515 menit, efek puncak 30 120 menit, durasi efek 2 3 jam. Efek samping oleh karena selain stimulasi reseptor adrenergik 2 juga terjadi stim ulasi reseptor 1 dan reseptor , bisa didapatkan sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, hipertensi. Pemberian aerosol ephineprine efeknya kurang menguntungkan karena durasi efek bronkodilatatasinya hanya 1 1,5 jam dan efek samping terutama pada jantung dan CNS. Aminophylline Aminofilin merupakan terapi lini kedua yang memiliki efek bronkodilator yang lemah, memil iki indeks teraupetik sempit, sehingga sering menimbulkan efek samping. Aminofilin memilik i efek bronkodilator lemah, penigkatan kontraktilitas diafragma, diuresis, dan efek antiinfla masi. Walaupun berdasarkan studi terbaru pemberian aminofilin bersamaan dengan terapi konvensional (2 ditambah steroid) tidak memberikan perbaikan yang signifikan atau bahka n pada beberapa guidelines tidak menganjurkan. Namun biasanya jika terapi lini pertama ku rang tidak adekuat atau gagal, dapat menambahkan pemberian aminofilin. Cara pemberiann ya adalah pertama dengan pemberian bolus loading dose 3-6 mg/kg dilarutkan dalam 20 cc D5% atau NaCl 0,9% yang diberikan perlahan-lahan dalam 20-30 menit. Selanjutnya aminofil in dosis rumatan dosis infusion 0,2-0,9 mg/kg/hari. Serum teofilin harus dipantau dan monit or ECG harus dilakukan. Magnesium Sulfate Akhir akhir ini pemberian magnesium sulfas dianjurkan sebagai terapi sistemik pada status asmatikus. Jadi dapat dipertimbangkan pada perawatan di ICU pada anak anak serangan a sma berat, terutama yang tidak ada / kurang respon dengan kortikosteroid sistemik dan neb ulasi berulang dengan 2 agonis dan aminophilin. Beberapa teori yang menerangkan efek br

onkodilatornya melalui perannya di dalam regulasi komplek adenyl cyclase dari 2 reseptor, suatu cofactor dalam system enzim yang mengatur keluar masuknya Na dan K via membran sel. Juga sebagai calsium channel blocker efek sedatif, mengurangi pelepasan asetil kolin p ada ujung ujung saraf juga stabilisasi sel mast. Dosis 25 50 mg/kg BB/hari diberikan secar a infuse lambat. Kadar magnesium sebaiknya di cek setiap 6 jam, infus magnesium harus ditr itasi menjaga kadar antara 3,5 4,5 meq/dl. Efek samping : kelemahan otot, deep tendon re flex yang menurun, hipotensi, takikardi, mual, muntahmuntah, flushing dari kulit disritmia j antung. Nebulasi salbutamol dengan magnesium sulfas isotonic pada suatu laporan pendahuluan me nunjukkan hasil yang lebih baik dari pada salbutamol dengan normal saline, namun penggun aan magnesium sulfas isotonic belum bisa di rekomendasikan untuk dipakai secara rutin sa mpai ada penelitian lebih lanjut Referensi 4. Obat-obat pada Serangan Asma (DRUGS FOR ASTHMA ATTACK) Makmuri MS, Landia Setiawati, Gunadi Santosa LAB/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo Surabaya 5. https://www.britthoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Asthma/Guidelines/a sth a%20qrg%202008%20FINAL.pdf .British Guidelines on the Management of Asthma 6. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine Emergency presentation and management of acute severe asthma in children 7. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf 8. http://emedicine.medscape.com/article/806890-treatment 9. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf 10. Epinephrine for the Treatment of Asthma Roberts, James R. MD at http://www.emergency medicine newys 11. Near-Fatal Asthma: Recognition and Management: Systemic Epinephrine and

Terbutaline at Medscape today

dr. M. Nur Hidayat di 04.12

Tidak ada komentar: Poskan Komentar

Beranda

Lihat versi web Diberdayakan oleh Blogger