TIPOS DE SUTURA

OBJETIVOS. 1. Conocer los distintos tipos materiales de suturas que se usan en ciruga veterinaria. 2. Conocer el instrumental de sutura. 3. Conocer las suturas de uso frecuente en ciruga veterinaria. Suturas Las heridas que requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo enfermero debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas

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Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Con menos de 6 horas de evolucin. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc. Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas. Mas de 6 horas de cierre por segunda intencin: Menos de 6 horas de signos de infeccin Si: Desbridar + Cierre de primera intencin + Antibiticos No: Cierre por segunda intencin + Antibiticos Vacunacin antitetnica En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no.

Estado de Vacunacin

Herida bajo riesgo, limpia 1 dosis de Td

Herida de alto riesgo, sucia

No vacunado, o vacunacin incompleta o desconocida Completa >10 aos

1 dosis de Td + GammaGlobulina 1 dosis de Td

1 dosis de Td Recuerdo a los 10 aos Nada Nada

Completa > 5 y <10 aos Completa < 5 aos

1 dosis de Td Nada

Anestesia La ms usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la

herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. Material necesario

Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.

Porta agujas de Hegar

Aguja motada en un porta agujas de Hegar

Pinza de Diseccin con dientes:

Pinza de diseccin tipo Adson para sutura de heridas pequeas

Pinzas de hemostasia: Tipo mosquito

Pinza de hemostasia tipo mosquito curvo

Hilos de suturas: Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura.

Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en

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el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. Pegamentos sintticos: tipo tissucol.

Sedas atraumtica

Sutura metlica por medio de grapas (Agrafes finos)

Quita agrafes

Tijeras:

Tipos de tijeras utilizadas en las suturas de heridas, tijeras rectas para cortar hilos y curvas para cortar tejido

Preparacin del campo quirrgico

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser mas satisfactorio. Nudo Simple Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua Indicaciones:

Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica:

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura Continua Indicaciones:

Heridas largas, rectilneas.

En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). Tcnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto Colchonero Indicaciones:

Nudos Simples

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica:

Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura Intradrmica Indicaciones:

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc.. Para este punto se debe usar material reabsorbible. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica:

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin del cuero cabelludo Indicaciones:

Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Pinzas (con o sin dientes) Maquinilla para rasurar Grapadora precargada Tcnica:

Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante.

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada) Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones:

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica:

Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro" Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bistur Separador Tcnica:

Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:

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Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bistur Tcnica:

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de la sutura Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores ms frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja. Criterios de derivacin al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc. Tras la sutura

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El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado: Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses