Estado actual de la formacin de los residentes en Andaluca

P. Zamora Navas* J. Carpio Elas**

*Facultativo Especialista de rea. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen de la Victoria. Profesor Asociado. Departamento Ciruga, Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Mlaga. Espaa. **Facultativo Especialista de rea. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen Macarena. Sevilla. Espaa.

La formacin de los residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa queda regulada por Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero, por el que se regula la formacin mdica especializada y la obtencin del ttulo de Mdico Especialista (B.O.E. 31 de Enero 1984) en la que se establecen las normas de cumplimiento para adquirir la competencia profesional entendida como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes exigidos para el ejercicio de la especialidad en condiciones de garanta para el usuario de los servicio de salud. Es la comisin Nacional de la Especialidad la encargada de mediar y controlar la ejecucin y el desarrollo de los puntos en ella recogidos. La acreditacin final para el desempeo de la especialidad se realiza mediante una evaluacin de tipo continua que recoge la valoracin que merece la participacin del residente en las actividades de formacin del servicio, as como la puesta en prctica de los conocimientos adquiridos en las diferentes rotaciones que se realizan dentro y fuera del servicio nominal de acogida. De esta forma, el resultado final debe integrar una oferta de formacin terica con la realizacin de sesiones formativas en sus diferentes vertientes, y la incorporacin progresiva a las actividades prcticas especficas que modulen las habilidades bsicas de un cirujano ortopdico y traumatlogo y que lo capaciten para el desempeo profesional. La figura de referencia en este proceso es la del tutor de la especialidad que tiene como misin articular las exigencias programticas con la realidad diaria. Y todo ello garantizando la formacin

de los residentes a la par que exigiendo las normas contractuales de ejercicio profesional. Pero en este contexto debemos considerar que igualmente se ve reflejada la actividad asistencial que en ocasiones puede someter la voluntad de participacin de los actores docentes y limitar la posibilidad de participacin de los discentes. El objetivo general de este trabajo es conocer el estado de la formacin de los residentes de la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de la Comunidad Autnoma de Andaluca. Son objetivos especficos describir el grado de cumplimentacin de las labores docentes que deben producirse durante el programa de formacin de los residentes, as como el grado de satisfaccin y oportunidades de mejora. SUJETOS Y MTODOS Son sujetos de esta encuesta los residentes de la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de los hospitales con docencia reconocida en esta rea de conocimiento de la Comunidad Autnoma de Andaluca. Mtodos El tipo de estudio planteado es descriptivo con fin indagatorio y de apreciacin estadstica de los resultados obtenidos Se realiza una encuesta de tipo postal y en caso de ser posible va electrnica para residentes con las secciones: 107

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TABLA 1 ENCUESTA PARA RESIDENTES

DEL RESIDENTE 1. Sexo Varn Mujer 2. Edad aos. 3. Ao de Residencia 4. Ha obtenido la suficiencia investigadora? Si No Anterior al inicio de la residencia Durante el periodo de residencia 5. Ha alcanzado el grado de doctor? Si No Anterior al inicio de la residencia Durante el periodo de residencia 6. Tipo de Hospital en el que completa la residencia: Regional Especialidades Comarcal 7. Existe en su hospital un programa terico de formacin de la especialidad? Si No Se cumplimenta adecuadamente? Si No En qu porcentaje? 8. Ha realizado un periodo de rotacin mnimo por la especialidad de Ciruga General? Si No 9. Qu rotaciones ha realizado en su hospital? Nmero Cules? 10. Ha realizado rotaciones fuera de su hospital? Si No Cuntas? Cules? En qu ao? Por orientacin de la comisin de docencia. Por peticin propia. 11. Ha realizado alguna rotacin por algn centro extranjero.? Cul? Objetivo: 12. Existe en su hospital un programa de formacin quirrgica prctica atenindose al plan nacional de especialidades.? Si No En qu porcentaje se cumple? 13. Existe en su hospital un programa especfico de formacin en ciencias bsicas?. Si No En qu porcentaje se cumple? Lo considera Interesante Necesario Innecesario 14. Existe en su hospital un programa de formacin en metodologa de la investigacin? Si No En qu porcentaje se cumple? Lo considera Interesante Necesario Innecesario 15. Existe en su hospital un programa de formacin bsico en estadstica? Si No En qu porcentaje se cumple? Lo considera Interesante Necesario Innecesario 16. Existe en su hospital un programa de formacin en lectura y escritura cientfica?. Si No En qu porcentaje se cumple? Lo considera Interesante Necesario Innecesario 17. Existe en su hospital un programa de formacin en gestin hospitalaria?.Si No En qu porcentaje se cumple? Lo considera Interesante Necesario Innecesario 18. Cmo calificara su participacin en estos programas? Interesada Correcta No interesado 19. Existe una planificacin de la Asistencia a cursos y congresos? Si No N de asistencias media por ao DE LA PRODUCCIN CIENTFICA 20. Cul es, en nmeros absolutos, su produccin cientfica media por ao? Psters a congresos Comunicaciones orales Presentacin de trabajos escritos en revistas Regionales Nacionales 21. Conoce el factor de impacto de stas? 22. Cuntas sesiones de residentes se realizan a la semana? Total Presentacin de casos Sesiones biliogrficas Lecciones magistrales 23. Realiza sesiones de colaboracin con otros servicios? Si Otros CALIFICACIN Y RECOMENDACIONES 25. Califique de 0 a 10 su satisfaccin global con su formacin como residente: Formacin teora Formacin quirrgica prctica Formacin en metodologa de la investigacin Formacin en lectura y escritura de artculos de comunicacin cientfica 26. Qu medidas cree que podran mejorar la actual situacin de los residentes de su hospital?

Extranjeras.

No

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Encuesta para residentes (tabla 1) 1. Caracterizacin demogrfica, para conocer el perfil de los residentes. 2. Formacin terica. Para analizar los componentes del desarrollo de esta actividad que pretende mejorar el estado de conocimientos tericos 3. Formacin prctica. Con la finalidad de saber cual es la participacin en las labores diarias que conducen a la capacitacin manual. 4. Rotaciones. Conocer el papel que tiene en la formacin del residente la labor docente desempeada en servicios ajenos al que concierta la formacin principal. 5. Produccin cientfica. Evaluar la capacidad e inters en la comunicacin del conocimiento. 6. Autoevaluacin. Grado de satisfaccin con la docencia recibida. Al no tener conocimiento de encuestas previas en nuestro entorno, el diseo y la decisin de los apartados incluidos en ella se han llevado a cabo mediante un consenso entre los autores. Se emplean para la descripcin de los resultados porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central, promedio, con expresin de rango, para las variables cuantitativas. Como grficos se utilizan sectores y columnas para las variables de tipo cualitativo y para las de tipo cuantitativo expresin de mximos y mnimos con lnea de unin de las medidas de tendencia central. Como la encuesta recoge apartados como la satisfaccin de los participantes e incluso valoracin

de la implicacin en el proceso formativo de los diferentes actores se ha garantizado el anonimato de los respondientes. Limitaciones Por las caractersticas del tipo de estudio, encuesta postal, la principal limitacin que se encuentra para analizar los resultados es el sesgo de respuesta. RESULTADOS Se ha obtenido respuesta de un total del 46% de la poblacin destino de la encuesta con una participacin desigual en cuanto a la distribucin geogrfica. As, en Almera y Jan han colaborado el 100% de los posibles casos, mientras que la provincia de Granada no ha facilitado ninguna encuesta respondida. La participacin de otras provincias ha variado desde el 50% de la provincia de Cdiz, hasta el 15% de Crdoba y Mlaga, pasando por el 25% de Huelva y el 35% de Sevilla. De los residentes La respuesta por tipos de hospitales participantes ha sido mayor en los de nivel de especialidades, 59%, mientras que los regionales han tenido la mas baja, 13%. Los hospitales comarcales han ofrecido una participacin intermedia, 28%. Las caractersticas de gnero y edad distribuidas segn ao de residencia quedan expresadas en la figura 1, donde se observa una equiparacin

100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0 R1

Sexo Varn Mujer 35 40

Edad

30

25

20 R1 R2 R3 R4 R5 R2 R3 R4 R5

Fig. 1.Caractersticas de gnero y edad segn ao de residencia.

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100 80 Porcentaje 60 40 20 0 c. gral.

H. regional

100 80 60 40 20 0

H. especialidades

100 80 60 40 20 0

H. Comarcal

Otras rot.

Rot. ext.

C. gral. S

Otras rot. No

Rot. ext.

C. gral.

Otras rot.

Rot. ext.

Fig. 2.Distribucin de las rotaciones segn tipo de hospital.

en las actuales promociones en cuanto a nmero de varones y mujeres. La suficiencia investigadora ha sido alcanzada solamente por 1 de cada 3 residentes y el grado de doctor por 1 de cada 20. Cuando se consiguen, tanto la primera como el segundo se obtienen en igual proporcin antes que durante el periodo de residencia. De las rotaciones de los residentes La cumplimentacin de las rotaciones durante el periodo de residencia ofrece un perfil variado (fig. 2). En los hospitales de nivel regional se realiza la rotacin por un servicio de ciruga general en el 100% de los casos y tambin es en los hospitales de este nivel donde se realiza un menor nmero de rotaciones fuera del hospital. En cambio es en los hospitales comarcales donde se realiza un mayor nmero de rotaciones por otros servicios. De los programas de formacin Los programas de formacin cuyo contenido se centra en las ciencias bsicas son considerados como interesantes por el 25% de los residentes que han respondido a la encuesta, siendo tenidos por innecesarios por el 10%. El resto los considera necesarios. La mayor aceptacin es para los programas destinados al conocimiento de la metodologa de la investigacin y a la lectura y escritura cientfica, que son considerados como interesantes por el 55% y necesarios por el resto. En este apartado ningn residente ha entendido como innecesarios estos programas. Los peor recibidos son aquellos que tienen como contenido materia relacionada con la gestin. El 110

50% los considera innecesarios. Del 50% restante, 2 de cada 5 los considera necesarios y el resto como interesantes. Aquellos cuyo contenido es la estadstica son entendidos como interesantes y necesarios a partes iguales, un 42% de los residentes. El resto, 16% los considera innecesarios. De la produccin cientfica La forma preferida de produccin cientfica son los posters a congresos con un promedio de 2.5 carteles por ao y residente, variando el rango entre 0 y 6. La comunicacin oral a congresos es la segunda forma preferida con una media de 1 (0-4), Las comunicaciones escritas son menos frecuentes. Las publicaciones en revistas regionales de la especialidad con 0,9 (0-1), aquellas que utilizan la revistas nacionales 0,2 (0-2) y las de publicacin internacional con 0,1 (0-1), son utilizadas en un nmero menor de ocasiones. De las sesiones clnicas Las sesiones matinales cuyo contenido es la entrega de la guardia con 2.2 por semana (0-5) son las utilizadas mas frecuentemente. Las menos empleadas son las bibliogrficas 0.3 mensualmente (0-1). Las lecciones magistrales con 0.2 mensuales (0-3) son el tercer tipo de sesiones que reciben los residentes. Satisfaccin de los residentes Aunque con un gran rango de variabilidad la satisfaccin est por encima del nivel de aprobado

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en cuanto a la formacin terica 6 (0-10) y prctica 7 (4-9). Por el contrario, suspenden las vertientes de formacin en metodologa cientfica 4 (0-7) y la formacin en lectura y escritura cientfica 4 (0-8). Propuesta de mejora Las propuestas que realizan los residentes para la mejora de su formacin durante el periodo de entrenamiento quedan expuestas en la tabla 2. Entre ellas tienen lugar las reclamaciones de un incremento en la carga terica del contenido docente, sesiones clnicas, 16,98%, publicar mas y mejora en la formacin terica, 11,32%, junto con las reivindicaciones de mejora en el mbito laboral, no ser utilizados como mano de obra, 13,21%. DISCUSIN La formacin de los especialistas en las diferentes especialidades y en Ciruga Ortopdica y Traumatologa en particular supone un reto de servicio a la sociedad asumido en su control por la Comisin Nacional de Especialidades. En la actualidad, salvo transitorias excepcionales, el acceso a esta formacin queda regulada exclusivamente por la denominada va MIR. Esta va ofrece un control en los conocimientos tericos adquiridos durante el periodo de pregrado que el recin terminado estudiante de Medicina acredita en un examen a nivel nacional con un evaluador externo. Esta va de seleccin cumple adems de la funcin de filtro, la limitacin en nmero de los mdicos internos y residentes, con lo que se asegura que esta formacin se realice en las condiciones de mximo aprovechamiento. Adems, mediante la acreditacin de centros y tutores se garantiza que las oportunidades de aprendizaje sean adecuadas y que la capacitacin de la docencia cumpla unos mnimos de calidad. No obstante, la realidad transforma un periodo de formacin tutelada en otro de entrenamiento donde la insatisfaccin por parte de los residentes suele manifestarse ya sea de forma larvada en los comentarios de pasillo o bien de forma peridica a travs de convulsiones que pocas veces son objetivables salvo que atente contra las condiciones la-

TABLA 2.
Propuesta Sesiones clnicas No ser utilizados como mano de obra Mas publicaciones Programa terico Promocin investigacin Mejorar rotaciones Definicin objetivo Reuniones residentes Auditoras Mejorar formacin en metodologa Participacin de los adjuntos Salientes de guardia Programacin de cursos
Propuestas de mejora

% 16,98 13,21 11,32 11,32 9,43 9,43 7,55 5,66 3,78 3,78 3,78 1,89 1,89

borales, como puede haber ocurrido o estar ocurriendo con el tema de la libranza de las guardias. La encuesta que se presenta en este artculo pretende aportar elementos objetivos y cuantificados al debate sobre cmo mejorar la formacin de nuestros residentes. En la encuesta realizada se han explorado reas que conciernen a los residentes y que afectan a la cumplimentacin del tercer ciclo, al diseo de su labor asistencial en cuanto a las rotaciones, a la forma en la que se produce la adquisicin del conocimiento terico y a la comunicacin con la comunidad cientfica. En esta encuesta se pone de manifiesto un desinters o una imposibilidad por completar el programa de formacin de tercer ciclo y la adquisicin del grado de doctor. Entendiendo que pueden tener objetivos confluentes, contrasta el inters que, por el contrario, manifiestan nuestros residentes por los programas de formacin en metodologa cientfica, que comparte algunos objetivos especficos con la formacin de tercer ciclo. An as, hasta un 15% no demuestran ningn inters por cursos en materia de estadstica, herramienta considerada bsica para poder leer e interpretar con criterio la literatura cientfica. Es de notar que el 10% de las respuestas en cuanto a los programas de formacin en ciencias bsicas sean considerados como innecesarios. En cuanto a las rotaciones y a pesar de las tendencias liberalizadoras en su diseo, podramos entender un aceptable nivel de stas. No obstante, 111

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un 15% de los residentes de los hospitales de especialidades no realizan una rotacin por ciruga general y se observa una cierta tendencia a realizar rotaciones en otros centros que afectan fundamentalmente a los residentes de los hospitales comarcales en los que algo ms del 40% realiza rotaciones externas. Probablemente de los apartados que merece ms reflexin es el de la produccin cientfica. sta se realiza fundamentalmente en lo que podramos llamar comunicacin de baja exigencia, posters y comunicaciones orales. Si bien la comunicacin oral tiene su punto fuerte en el entrenamiento del residente para otras comunicaciones de mayor calado y los posters a congresos exigen el dominio expreso de unas tcnicas para las que se precisan habilidades que deben ser tenidas en consideracin, ambas tienen sus limitaciones como va de comunicacin con la comunidad cientfica. Por el contrario, es mnima la preocupacin por la comunicacin escrita, entre cuyas fortalezas estn el que por un lado somete lo escrito a la crtica de los expertos de las revistas y por otro permite la difusin del conocimiento a quienes no acuden a un congreso determinado o a una sesin en concreto. Si bien el valor de las sesiones clnicas puede ser cuestionado como forma eficiente de adquisicin de conocimientos, alarma que hay centros de con capacidad acreditada de formacin en los que

no se lleva a cabo ni el intercambio mnimo que se realiza en los cambios de guardia matinales. La sesiones bibliogrficas tampoco son constantes dentro de las relaciones de nuestros residentes. Son las lecciones magistrales la segunda forma de relacin con la plantilla snior de los hospitales pero con un promedio que no alcanza ni una leccin magistral al mes. A pesar de las deficiencias expresadas la satisfaccin de los residentes para con su formacin terica y prctica es aceptable, alcanzando en sta ltima la calificacin de notable. No as con apartados de formacin en vertientes que pueden ser de ms reciente incorporacin, metodologa de la investigacin, lectura y escritura cientfica. Poco es su inters por los mdulos de formacin en materia de gestin. Esto aflora una duda y es si es posible estar satisfecho con la habilidad manual conseguida y con unos conocimientos tericos adquiridos a travs de unas sesiones que en nmero son insuficientes. Tambin se puede interpretar que podemos estar supliendo la funcin de formacin encomendada a los centros exclusivamente con el autoesfuerzo de los residentes. De la respuesta en un sentido u otro obtendremos la conclusin de estar cumpliendo con la obligacin para con la formacin de los residentes o si por el contrario solo estamos ante una situacin de generacin de tcnicos manuales.

Bibliografa Beecher HK. Consent in clinical experimentation: myth and reality. JAMA. 1966;195:34. Rubio Cariacedo J. Claves de la razn prctica. N 159, pgs 60-66 Simn Lorda P, Barrio Cantalejo IM. Un marco histrico para una nueva disciplina: La Biotica. Biotica para clnicos. Azucena Coucerio (Ed). Editorial Triacastela. 1999. p. 37-67.

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