2.

11

Otwarte urazy gaki ocznej krtki przegld

Ferenc Kuhn

2.11.1. WPROWADZENIE
Uraz powodujcy penocienne uszkodzenie gaki ocznej (patrz rozdz. 1.1) zmienia znaczco schemat postpowania w stosunku do urazu tpego. Dwa najwaniejsze czynniki kierujce procesem mylowym1 chirurga i wynikajcym z niego postpowaniem to zagroenie ECH, ktry moe gwatownie spowodowa nieodwracaln utrat wzroku i oka (patrz rozdz. 2.8), oraz ryzyko zapalenia wntrza gaki ocznej wystpujce z czstoci sigajc 5% urazw drcych gak oczn2. Obecno IOFB prawie podwaja to ryzyko [3, 4]. W zalenoci od typu urazu niektre uszkodzenia pojawiaj si w czasie urazu, a inne s powikaniami pojawiajcymi si pniej. Tabela 2.11.1 zawiera ich przegld; dla porwnania wczono rwnie urazy tpe. Oczywicie okulista nie moe odwrci uszkodze, ktre ju wystpiy, ale jego postpowanie3 ma znaczcy wpyw na procesy nastpcze i w zwizku z tym na rokowanie.

do uzyskania informacji wpywajcych na czas lub rodzaj planowanego zabiegu: Ryzyko ECH (patrz rozdz. 2.8). Ryzyko zapalenia wntrza gaki ocznej (patrz rozdz. 2.17). Obecno IOFB (patrz rozdz. 2.13). Prawdopodobiestwo urazu perforujcego (patrz rozdz. 2.14). Stan oglny pacjenta wpywa na zabieg chirurgiczny i znieczulenie (patrz rozdz. 1.8). Wana jest rwnie ocena ewentualnych uszkodze przydatkw oka i obrae oczodou: s one obecne w 26% otwartych urazw gaki, podwyszajc ryzyko uszkodzenia w obrbie tylnego odcinka oka i pogarszajc prognoz [1].

2.11.3. POSTPOWANIE
Ten rozdzia zawiera jedynie krtki przegld (tab. 2.11.2); informacje szczegowe, patrz rozdz. 1.8, 2.12-2.15 oraz 2.17-2.20.. Kilka dodatkowych problemw omwiono poniej: Jak opisano w rozdziale 1.8, leczenie pacjenta z otwartym urazem gaki ocznej nie moe by mechanicznym odtworzeniem kolejnych patologii tkanek oka. Jeli mamy do czynienia z ran rogwki oraz krwistkiem, celem nie jest jedynie zakadanie kolejnych szww, a rana bdzie szczelna, i czekanie na wchonicie si krwi. Chirurg musi najpierw opracowa strategiczny plan, ktry da odpowiedzi na podstawowe pytania5, a potem plan taktyczny obejmujcy kwestie techniczne6. Bez takiego planu postpowanie jest zazwyczaj niewaciwe.

2.11.2. DIAGNOSTYKA
Wymieniamy tu tylko kilka kluczowych i uytecznych wskazwek (szczegy, patrz rozdz. 1.9 i 2.12): Hipotonia jest statystycznie istotnym objawem otwartego urazu oka; niskie IOP czyni wic prawdopodobn penocienn ran gaki ocznej [2].
UWAGA Normalne albo nawet podwyszone IOP nie wyklucza urazu penociennego.

Jeli ju zostao ustalone, e mamy do czynienia z ran penocienn (patrz rozdz. 2.10) wymagajc zaopatrzenia chirurgicznego4, standardowo proces diagnostyczny powinien si ograniczy (ryc. 2.12.2)
1 Na przykad strategia postpowania (patrz rozdz. 1.8). 2 W bazie USEIR wykazano mniejsz czsto (2,6 %; wicej szczegw, patrz rozdz. 2.17). 3 Dotyczy zarwno zabiegu pierwotnego, jak i kolejnych. 4 Przykadowo w przypadkach, gdy rana nie zagoi si samoistnie.

Na przykad: Czy zabieg chirurgiczny naleaoby wykona w zasadzie natychmiast? Czy rana rogwki przechodzi na twardwk? Czy istnieje wysokie ryzyko zapalenia wntrza gaki ocznej? Jakie jest prawdopodobiestwo ECH? Czy IOP jest wysokie? Czy obecna jest przepuklina ciaa szklistego do AC? Czy soczewka jest uszkodzona? Czy uraz obejmuje tylny odcinek oka? 6 Na przykad: Ile szww? W jakiej kolejnoci? Ile trzeba paracentez, aby wypeni komor przedni?

157

158

Cz II Rozdzia 2.11 Otwarte urazy gaki ocznej krtki przegld

Nastpstwa po upywie tygodni /+ (+ to zazwyczaj jaskra) Nastpstwa po upywie miesicy i lat +/ (+ oznacza zam przedarcie i odwarstwienie siatkwki)

Tabela 2.11.1. Natychmiastowe i pne nastpstwa rnych typw urazw; + tak; nie
Typ urazu Stuczenie Uszkodzenia natychmiastowe +/ (+ oznacza przemieszczenie soczewki, krwotok do ciaa szklistego, martwic siatkwki, pknicie naczyniwki) +++ (np. wypadnicie tkanek oka na zewntrz, krwotok do ciaa szklistego) ++ (np. zama, krwotok do ciaa szklistego, rana siatkwki) ++ (np. zama, krwotok do ciaa szklistego, rana siatkwki) ++ (np. zama, krwotok do ciaa szklistego, rana siatkwki)

Pknicie gaki ocznej

+ (np. postp zamy, przedarcie + (np. PVR) i odwarstwienie siatkwki) +/ (+ oznacza zam, przedarcie i odwarstwienie siatkwki) +/ (+ oznacza zam, przedarcie i odwarstwienie siatkwki) +/ (+ oznacza zam, przedarcie i odwarstwienie siatkwki, PVR) /+ (+ to zazwyczaj PVR)

Rana penetrujca

IOFB

Rana perforujca gak oczn

/+ (+ to zazwyczaj PVR albo uszkodzenie toksyczne wywoane przez metal) ++/ (+ to zazwyczaj PVR)

Dotyczy typowych przypadkw; wyjtki oczywicie si zdarzaj.

Tabela 2.11.2. Wskazwki przydatne w leczeniu urazu otwartego gaki ocznej1

Zmienna Wywiad Komentarz Dowiedz si, co i jak si stao (okolicznoci urazu) Okrel, czy czynnik sprawczy mg by skaony mikrobiologicznie Okrel, kiedy zdarzy si wypadek Okrel, czy uraz by wynikiem dziaania pacjenta, czy osoby trzeciej Dowiedz si, czy s wiadkowie zdarzeniaa Okrel wielko, charakter, czynnika sprawczego oraz czy jest prawdopodobne, e znajduje si on wewntrz gaki Zapytaj o zaburzenia widzenia, bl w momencie urazu i to, jak objawy zmieniay si do teraz Okrel, czy kto dotychczas bada/leczy pacjenta, kto to by i jakie leczenie zostao zastosowane Okrel, kiedy pacjent jad/pi, jeli tak, to co i kiedy Ostro wzroku Zawsze badaj ostro wzroku oka po urazie; nie ma potrzeby dokadnego badania refrakcji, jeli pacjent nosi okulary i s one w danej chwili niedostpne; uyj otworka stenopeicznego i odnotuj tak zbadan ostro wzroku w historii choroby Zawsze badaj ostro wzroku drugiego oka Jeli niedostpne s tablice z optotypami lub nie mona ich uy, zbadaj ostro wzroku do bliy lub przynajmniej orientacyjnie okrel, z jakiej odlegoci pacjent liczy palce (patrz rozdz. 1.8) Badanie zewntrzne Uywajc latarki, porwnaj oczy ze sobb i odnotuj gwne odstpstwa od normy. Pytka AC moe by atwiejsza do rozpoznania w ten sposb ni przy uyciu lampy szczelinowej w tym przypadku jednoczesne porwnanie oczu nie jest moliwe Badanie w lampie szcze- Nigdy nie uciskaj oka podczas otwierania powiek; jeli nie mona otworzy powiek z powodu krwotoku, linowej od badanie w czasie i przy ld na powieki do czasu zmniejszenia obrzku Dokadnie i delikatnie zbadaj powieki, rogwk, spojwk i odcinek przedni oka Uwaga na duy krwotok podspojwkowy, ktry moe zakrywa lec pod spodem ran twardwki. Dokadnie zbadaj renice i ich reakcj na wiato, wczajc obecno lub brak APD Zbadaj IOP, chyba e jest obecna dua lub centralna rana rogwki Wziernikowanie Postaraj si zbada moliwie najwikszy obszar siatkwki (ryc. 2.11.1) Nie uywaj wgobienia twardwki Poszerz renic, chyba e s przeciwwskazaniac

(cig dalszy na nastpnej stronie)

2.11.1. Wprowadzenie Tabela 2.11.2. (cig dalszy)

Zmienna Ultrasonografia i badania radiologiczne Komentarz

159

Podejmowanie decyzji: pytania, na ktre okulista musi odpowiedzie ( strategia, patrz rozdz. 1.8)

Zabieg pierwotny (ze wskaza nagych)e (taktyka, patrz rozdz. 2.1-2.20)

Jeli uwaasz to za konieczne i jeli rana nie przecieka, USG B moe by wykonane bardzo ostronie, jednak zazwyczaj preferuje si wykonanie go po zamkniciu rany Najwaniejszym celem TK jest wykrycie IOFB lub ukrytej tylnej rany twardwki, badanie to moe ponadto uwidoczni patologie oczodou, takie jak np. zamanie Jeli podejrzewa si obecno niemetalicznego IOFB, moe by wskazany rezonans magnetyczny, ktry dostarcza dodatkowych informacji o uszkodzeniach tkanek mikkich Chirurgia zwiadowcza: jeli cigle jest niepewne, czy mamy do czynienia z ran twardwki lub pkniciem gaki ocznej, naley odpreparowa spojwk i wykona kontrol twardwki Czy na pewno obecna jest penocienna rana gaki ocznej? Czy mona wykluczy ukryte pknicie gaki ocznej? Czy jest obecne IOFB? Czy istnieje due ryzyko zapalenia wntrza gaki ocznej? Czy mona opni zabieg do czasu, gdy dostpne bdzie znieczulenie oglne? Czy konieczne jest profilaktyczne podanie antybiotyku do ciaa szklistego? Czy uraz wymaga szerszego zabiegu pierwotnego ni oczyszczenie i zamknicie chirurgiczne rany? Czy jestem w stanie waciwie poradzi sobie z powikaniami wymagajcymi natychmiastowego dziaania, ktre stwierdzam lub mog stwierdzi podczas zamykania rany? Czy szpital, w ktrym bd operowa, jest w stanie zapewni wymagany personel i materiay, aby przeprowadzi zabieg we waciwy sposb? Czy powinienem wykona zabieg naprawczy w caoci, czy rozoy go na etapy? Czy nie lepiej przekaza pacjenta do orodka, w ktrym bdzie moliwy peny zabieg naprawczy? Jeli tak, to czy pacjent dotrze tam w odpowiednio krtkim czasie? Jakie jest prawdopodobiestwo pogorszenia stanu oka podczas transportu?d Przed przekazaniem staraj si bezporednio porozmawia z lekarzem przejmujcym pacjenta Oczyszczenie rany: upewnij si, e nie pozostao ciao szkliste na zewntrz rany, w obrbie rany i, jeli moliwe, poniej rany (naley wykona witrektomi w komorze przedniej i przynajmniej naley sprbowa j wykona w obrbie rany twardwki) Zamknicie rany Pukanie komory przedniej jeli konieczne Usunicie soczewki jeli konieczne Antybiotyki/steroidy doszklistkowo jeli konieczne Potrjne Z: miejscowe lub nawet oglne leczenie przeciwko zakaeniu, zapaleniu, zwykom IOP Okrel czas wymaganej hospitalizacjif Okrel, czy naley wykona kolejne zabiegi chirurgiczne, jeli tak, to kiedy Okrel, czy jeste w stanie wykona kolejne zabiegi sam, czy naley przekaza pacjenta do innego orodka (patrz powyej) Jeli masz zamiar przeprowadza kolejne operacje, upewnij si, e wszystkie warunki zostay spenioneg Upewnij si, e pacjent ma waciw opiek pooperacyjn i e dane kocoweh zostay zgoszone do bazy danych urazw oka

Leczenie pooperacyjne Chirurgia odroczona (rekonstrukcyjna)

1 a

Patrz rozdz. 1.8 i 1.9. Szczeglnie wane u dzieci (patrz rozdz. 2.16) lub jeli uraz moe skutkowa procesem sdowym. b Poszukuj rnic, nawet jeli oboje oczu zostao uszkodzonych. c Nawet ostre zamknicie kta przesczania w drugim oku i brak irydektomii profilaktycznej w oku z urazem nie s bezwzgldnymi przeciwwskazaniami, podaj doustnie acetazolamid przed poszerzeniem renicy. Nie poszerzaj natomiast renicy, jeli masz do czynienia z duym urazem gowy. Reakcja renic podczas badania jest bardzo wana dla neurochirurga. d Stan moe si sam pogorszy lub pacjent moe przyczyni si do powstania dalszych urazw, np. podczas pocierania oka. e Odnosi si to do leczenia etapowego. f Zarwno medyczne, jak i spoeczne oraz finansowe aspekty musz by brane pod uwag. g Jak wspomniano wczeniej (patrz rozdz. 1.8), obejmuje to m.in. sprzt (np. aparat do witrektomii), materiay (np. olej silikonowy, sztuczn soczewk wewntrzgakow) i personel (instrumentariuszki, asyst). Dobrze jest rwnie zaplanowa zabieg w harmonogramie dnia operacyjnego, aby nie wywiera presji na personel bloku operacyjnego w postaci pracy po godzinach i aby zminimalizowa wpyw na zabiegi planowe. Nie powinno si stwarza sytuacji konfliktowych z pielgniarkami ani kolegami. h Sze miesicy to czsto zbyt krtki okres, aby uzyska ostateczne dane o wynikach leczenia oczu z cikimi urazami. Niekiedy potrzebne s lata, aby stwierdzi, e stan oka po przebytym urazie jest stabilny.