Amigdalectomía para amigdalitis recurrente

AMIGDALECTOMA O ADENOAMIGDALECTOMA VERSUS TRATAMIENTO NO QUIRRGICO PARA LA AMIGDALITIS CRNICA/AGUDA RECURRENTE Martin J Burton, Paul P Glasziou
Esta revisin debera citarse como: Martin J Burton, Paul P Glasziou. Amigdalectoma o adenoamigdalectoma versus tratamiento no quirrgico para la amigdalitis crnica/aguda recurrente (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD001802. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN
Antecedentes La extraccin quirrgica de las amgdalas, con o sin adenoidectoma (amigdalectoma o adenoamigdalectoma), es una intervencin otorrinolaringolgica frecuente, aunque existe polmica acerca de sus indicaciones. Objetivos Determinar los efectos de la amigdalectoma, con y sin adenoidectoma, en los pacientes con amigdalitis crnica/aguda recurrente. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas de ensayos publicados y no publicados en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Specialised Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en ( The Cochrane Library 2008, Nmero 2), MEDLINE (desde 1966 hasta 2008), en EMBASE (desde 1974 hasta 2008), y en bibliografas y fuentes adicionales. La fecha de la ltima bsqueda fue 11 de abril de 2008. Criterios de seleccin Los ensayos controlados aleatorios que compararon la amigdalectoma, con o sin adenoidectoma, con el tratamiento no quirrgico en adultos y nios con amigdalitis crnica/aguda recurrente. Se incluyeron los ensayos que usaron la disminucin del nmero y la gravedad de la amigdalitis y la faringitis como la medida de resultado principal. Obtencin y anlisis de los datos Dos autores aplicaron los criterios de inclusin/exclusin de forma independiente. Resultados principales Esta revisin incluye cinco estudios: cuatro realizados en nios (719 participantes) y uno en adultos (70 participantes). Slo hay buena informacin disponible acerca de los efectos de la amigdalectoma en nios y de los efectos en el primer ao despus de la operacin. Los nios se dividieron en dos subgrupos: los afectados gravemente (basado en criterios especficos que a menudo se denominan criterios Paradise) y los afectados menos gravemente. En los nios con afectacin ms grave la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma evitar tres episodios imprevisibles de cualquier tipo de faringitis, incluido un episodio de faringitis moderada o grave en el ao siguiente. El coste de este procedimiento es un episodio predecible de dolor en el perodo posoperatorio inmediato. Los nios con afectacin menos grave pueden de todos modos no tener nunca ms otra faringitis grave, y la probabilidad de que la tengan se reduce moderadamente con la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma. Para ellos, la intervencin quirrgica significar tener un promedio de dos en lugar de tres episodios imprevisibles de cualquier tipo de faringitis. El coste de esta disminucin es un episodio inevitable y predecible de dolor posoperatorio. El paciente promedio tendr 17 en lugar de 22 das con faringitis, pero algunos de estos 17 das (entre cinco y siete) sern en el perodo posoperatorio inmediato. Aunque el concepto de paciente promedio es atractivo, en la pr ctica probablemente la variabilidad es amplia. Una razn de que la repercusin del tratamiento quirrgico sea tan moderada, es que muchos pacientes sin tratar consiguen mejorar espontneamente. Es una decisin que deben tomar el mdico y el paciente, para lo cual deben valorar numerosas incertidumbres: qu proporcin de los sntomas de la garganta son atribuibles a las amgdalas y mejorar la evolucin del paciente sin emplear ningn tratamiento? Igualmente, se debe valorar el beneficio potencial del tratamiento quirrgico frente a los riesg os del procedimiento. Conclusiones de los autores La amigdalectoma o la adenoamigdalectoma es efectiva para disminuir el nmero de episodios de faringitis y los das con dolor de garganta en los nios, la ganancia es ms marcada en los afectados ms gravemente. El tamao del efecto es moderado, pero puede ser beneficioso conocer el momento preciso, inmediatamente despus de la operacin, en que ocurrir el episodio de dolor que durar varios das, porque es una consecuencia directa de la operacin.
Est claro que algunos nios mejoran sin ninguna intervencin quirrgica, y aunque extraer las am gdalas siempre prevendr la amigdalitis, la repercusin del procedimiento sobre el dolor de garganta producido por faringitis es mucho menos previsible.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Amigdalectoma para la amigdalitis crnica o aguda recurrente La amigdalectoma es un procedimiento usado frecuentemente. Los nios con afectacin grave por amigdalitis recurrente pueden beneficiarse de este procedimiento, pero estos beneficios deben considerarse en relacin con los riesgos del tratamiento quirrgico y con la posibilidad que el problema pueda disminuir con la edad. En los nios con afectacin menos grave los beneficios potenciales son an ms moderados.
ANTECEDENTES La extraccin quirrgica de las amgdalas (amigdalectoma) es una de las operaciones importantes que se realizan ms frecuentemente en los nios (Paradise 1996). Cada vez ms se realiza en adultos, a los que en el pasado seguramente se les hubieran extrado rutinariamente sus amgdalas en la niez. Sin embargo, el procedimiento es polmico, y hay opiniones sobre sus riesgos y beneficios relativos que difieren enormemente. Los riesgos del tratamiento quirrgico incluyen los asociados con la anestesia general y los especficos del procedimiento, por ejemplo la hemorragia inmediatamente despus de la operacin o como resultado de la infeccin secundaria en el perodo de diez a 14 das despus de la operacin. Las indicaciones del tratamiento quirrgico son igualmente polmicas. Se acepta en general que la amigdalectoma (con adenoidectoma, si fuera necesario) se indica en los nios con apnea obstructiva del sueo. En muchos pases se le extraen las amgdalas a un gran nmero de pacientes con amigdalitis aguda recurrente, amigdalitis crnica o faringitis recurrentes. La frecuencia y gravedad de las infecciones que se requieren para justificar la intervencin quirrgica varan considerablemente. En 1998 se public una revisin no sistemtica de la amigdalectoma o adenoamigdalectoma para las infecciones recurrentes de la garganta (Marshall 1998). Marshall plante conclusiones de ensayos que no cumplieron los criterios de inclusin de la presente revisin sistemtica o que los revisores consideran que contenan sesgos significativos. En una versin anterior de esta revisin (Burton 1999) se encontr un ensayo publicado completo que abordaba la efectividad de la amigdalectoma en los nios con afectacin grave (Paradise 1984). Se lleg a la conclusin de que las diferencias significativas al inicio entre los grupos quirrgicos y no quirrgicos, y la inclusin de nios que tambin recibieron adenoidectoma, impidi plantear conclusiones firmes. Se han publicado varios ensayos desde la revisin original. Uno incluy slo adultos y tres incluyeron slo nios, todos con amigdalitis o con faringitis recurrente. En algunos ensayos a todos los participantes se les realiz adenoamigdalectoma, en otros amigdalectoma o adenoamigdalectoma. El propsito de esta revisin, por lo tanto, se ha ampliado para hacer cuatro preguntas diferentes pero relacionadas, y responderlas si hay informacin suficiente en los estudios primarios. En los pacientes con faringitis crnica/recurrente asociada con amigdalitis:
Cul es el efecto de la amigdalectoma sola? Cul es el efecto de la adenoamigdalectoma? Hay una diferencia en la efectividad de la amigdalectoma versus la adenoamigdalectoma? Cul es la efectividad de una estrategia de amigdalectoma o adenoamigdalectoma versus ninguna intervencin quirrgica?
Aunque no fue una pregunta especficamente planteada a priori, tambin se buscaron pruebas acerca de las diferencias de la efectividad de los procedimientos en los individuos afectados gravemente en comparacin con los levemente afectados.
OBJETIVOS
Determinar los efectos de la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma, o una estrategia que combinaba el procedimiento, en comparacin con un tratamiento no quirrgico en (a) adultos y (b) nios con amigdalitis crnica o aguda recurrente. Se incluyeron tratamientos no quirrgicos, pero no se limitaron a: 1. 2. 3. 4. ciclos de antibiticos intermitentes; antibiticos a largo plazo; slo analgesia (alivio del dolor); ningn tratamiento.
En particular, determinar si la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma es ms efectiva para: 1. 2. 3. 4. 5. disminuir el nmero o la gravedad de los episodios de amigdalitis o de faringitis; disminuir el nmero de das con faringitis; disminuir la cantidad de tiempo sin trabajar o sin ir a la escuela; disminuir el consumo de analgsicos (alivio del dolor); disminuir el consumo de antibiticos.
Finalmente, comparar la morbilidad y la mortalidad asociada con la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma con la asociada con el tratamiento no quirrgico o con ningn tratamiento.
MTODOS
Criterios para la valoracin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios identificados que cumplieron con los criterios detallados a continuacin. Tambin se identificaron los ensayos clnicos controlados.
Tipos de participantes
Se incluyeron y se consideraron por separado los adultos y los nios diagnosticados con amigdalitis aguda recurrente o con amigdalitis crnica. Estos diagnsticos clnicos fueron realizados por los mdicos de atencin primaria o por especialistas . No se requiri diagnstico microbiolgico; se consider satisfactorio un diagnstico clnico de amigdalitis. Sin embargo, la recurrencia implic ms de dos episodios distintos en un perodo de 12 meses, y la cronicidad un perodo mayor de tres meses.
Tipos de intervenciones
El tratamiento quirrgico en forma de amigdalectoma con o sin adenoidectoma con cualquier mtodo (diseccin, guillotina, rayo lser) en cualquier contexto versus cualquier otra forma de tratamiento, incluido pero no limitado a (1) ningn tratamiento, (2) ciclos repetidos de antibiticos, (3) antibiticos a largo plazo, (4) slo analgesia. Se propuso considerar los diferentes tratamientos no quirrgicos por separado y juntos.
Tipos de medida de resultado
Las medidas de resultado clnicas primarias importantes son: 1. 2. 3. disminucin del nmero y la gravedad de los episodios de amigdalitis o faringitis; nmero de das con faringitis; morbilidad y mortalidad del tratamiento quirrgico.
Las variables de evaluacin secundarias son: 1. 2. 3. disminucin de los das de ausencia al trabajo o a la escuela; disminucin del consumo de analgsicos; disminucin del consumo de antibiticos.
Las medidas de resultado idealmente se iban a evaluar a los tres, seis y 12 meses y en el segundo y siguientes aos despus de la asignacin al azar.
Mtodos de bsqueda para la identificacin de los estudios
Se realizaron bsquedas sistemticas para identificar los ensayos controlados aleatorios y los ensayos clnicos controlados del tratamiento quirrgico (amigdalectoma o adenoamigdalectoma) versus tratamiento no quirrgico (de cualquier tipo, incluido ningn tratamiento). No hubo restricciones de idioma; ni del ao o estado de la publicacin. La fecha de la ltima bsqueda fue 11 de abril de 2008. Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos:
el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, nmero 2); MEDLINE (1966 hasta 2008); EMBASE (1974 hasta 2008); CINAHL; mRCT (incluye ClinicalTrials.gov, UKCTG y el archived National Research Register); LILACS; KoreaMed; IndMed; PakMediNet; Zetoc; ISI Proceedings; y Cambridge Scientific Abstracts.
Estrategias de bsqueda
Los trminos de la estrategia de bsqueda para las distintas bases de datos se modelaron sobre la estrategia de bsqueda diseada para CENTRAL. Cuando fue apropiado se combinaron los trminos con adaptaciones de la estrategia de bsqueda altamente sensible diseada por la Colaboracin Cochrane (Cochrane Collaboration) para identificar los ensayos controlados aleatorios y los ensayos clnicos controlados (segn se describe en The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Manual Cochrane de Revisiones Sistemticas de Intervenciones) (Handbook 2008)). Las estrategias de bsqueda de las bases de datos fundamentales, incluida CENTRAL, se muestran en el Apndice 1. Se revisaron los resultados de la bsqueda inicial para identificar los ensayos que cumplan en lneas generales los criterios de inclusin. Se revisaron las listas de referencias de las publicaciones identificadas para localizar ensayos anteriores a 1966,
y se estableci contacto con los autores cuando fue necesario. Se realiz una bsqueda prospectiva sobre los autores de los ensayos identificados. Dos revisores revisaron el texto completo de los artculos de los ensayos recuperados y aplicaron de forma independiente los criterios de inclusin. Se resolvieron mediante discusin las diferencias de opinin acerca de los estudios a incluir en la revisin. Los revisores no estaban cegados al nombre de las revistas, los autores y los resultados de los estudios, durante la aplicacin de los criterios para determinar los estudios a incluir en la revisin.
Obtencin y anlisis de los datos
Inicialmente, se propusieron los siguientes mtodos.

Evaluacin de la calidad
Dos revisores evaluaron de forma independiente y cegada la calidad de todos los ensayos incluidos. Se utiliz una modificacin del mtodo empleado por Chalmers y cols. (Chalmers 1990) . Los estudios seleccionados se evaluaron para determinar las siguientes caractersticas: 1. 2. la adecuacin del proceso de asignacin al azar; el potencial para el sesgo de seleccin despus de la asignacin a grupo de estudio, es decir las prdidas durante el seguimiento y si el anlisis fue de intencin de tratar (intention-to-treat analysis); si los evaluadores de los resultados estaban cegados al grupo de estudio de los participantes; la calidad de la evaluacin de los resultados.
3. 4.
Los estudios se calificaron en A, B o C de acuerdo con su calidad metodolgica general: A: minimizacin del sesgo en las cuatro categoras anteriores, es decir, asignacin al azar adecuada; pocas prdidas durante el seguimiento y el anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis); el cegamiento de los evaluadores de resultado; la evaluacin del resultado de alta calidad; B: cada uno de los criterios en A se cumpli parcialmente; C: uno o ms de los criterios en A no se cumplieron. Se propuso usar la calidad del estudio para realizar un anlisis de sensibilidad.
Extraccin de los datos
Los revisores extrajeron de manera independiente los datos de los estudios con el uso de formularios estandarizados. Los datos se extrajeron para permitir un anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Cuando faltaban datos, los revisores escribieron a los autores del estudio y les solicitaron mayor informacin. Cuando fue necesario se obtuvo mayor informacin de los autores.
Anlisis de los datos
Se planific analizar los datos segn el principio de un anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis) si se contaba con los datos apropiados.
RESULTADOS
Descripcin de los estudios
Ver: Caractersticas de los estudios incluidos; Caractersticas de los estudios excluidos; Caractersticas de los estudios en curso. Las bsquedas realizadas en abril de 2008 recuperaron 2 746 referencias, y nueve estudios se consideraron posiblemente pertinentes. Uno (Kaiser 1930) fue excludo porque era un estudio de cohortes no aleatorio, y quedaron ocho ensayos para ser considerados (Alho 2007; Mawson 1967; McKee 1963; Paradise 1984; Paradise 2002a; Paradise 2002b; Roydhouse 1970; van Staaij 2004). Los dos estudios Paradise 2002 se informaron en el mismo artculo, pero de manera que pueden considerarse como dos estudios distintos (ver detalles adicionales abajo). No se excluy ningn estudio sobre la base de que a todos los participantes asignados al azar al tratamiento quirrgico se les realizara adenoamigdalectoma o slo a una proporcin indeterminada (a los otros se les realiz slo amigdalectoma). Se
seal en la revisin original que la extraccin de las adenoides a menudo se asocia con una disminucin de la respiracin por la boca y del ronquido. Ambos factores pueden influir en la tendencia a presentar faringitis recurrente o amigdalitis. Tres estudios (Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970) fueron excludos porque no estaba claro si los nios incluidos haban sufrido amigdalitis aguda recurrente o crnica, porque los criterios de admisin de los ensayos estaban mal definidos (por ejemplo, era posible estar incluido en el estudio Mawson por presentar adenitis cervical sola [glndulas inflamadas en el cuello]). Cumplieron con todos los aspectos de los criterios de inclusin estos cinco estudios (Alho 2007; Paradise 1984; Paradise 2002a; Paradise 2002b; van Staaij 2004). La bsqueda en las bibliografas de estos artculos no revel ensayos adicionales. Los mtodos, los participantes, las intervenciones y las medidas de resultado de los estudios incluidos se detallan en la tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos'.
Paradise 1984
El documento de 1984 de Paradise y cols. informa dos estudios distintos realizados como parte del Pittsburgh Tonsillectomy and Adenoidectomy Study" realizado en el Children's Hospital of Pittsburgh entre 1971 y 1994. Los estudios eran ensayos abiertos prospectivos, controlados (1971 a 1982) que compararon la eficacia de la amigdalectoma con el tratamiento no quirrgico en nios gravemente afectados con amigdalitis recurrent e. Se incluyeron los participantes slo si sus episodios de infeccin de la garganta cumplan con los estndares estrictos, predefinidos en cada una de cuatro categoras: (1) la frecuencia de aparicin (siete o ms episodios en el ao anterior, o cinco o ms en cada uno de los dos aos anteriores, o tres o ms en cada uno de los tres aos anteriores); (2) las caractersticas clnicas (cada episodio tena que estar caracterizado por aspectos clnicos especficos); (3) el tratamiento (tena que haber sido tratado con antibiticos cuando tena infeccin estreptoccica comprobada o presuntiva); y (4) la documentacin (cada episodio tena que estar documentado en un registro clnico). El primer estudio era un ensayo aleatorio y se denomina Paradise 1984 en esta revisin. El segundo estudio era un estudio no aleatorio de 96 nios cuyos padres no consintieron su participacin en el estudio aleatorio. Se asignaron segn la preferencia de los padres y se estudiaron y analizaron por separado. Este estudio no aleatori o y el grupo no se considerarn en esta revisin. En el estudio aleatorio los 91 nios se estratificaron en tres categoras de edad (tres a cuatro aos, cinco a seis aos, siete a 15 aos), se asignaron al azar dentro de las categoras y se equilibraron dentro de cada bloque de cuatro personas a un grupo quirrgico (amigdalectoma o adenoamigdalectoma: 43 nios) o a un grupo correspondiente no quirrgico (48 nios). Como se consider que algunos nios requeran la adenoidectoma adems de la amigdalectoma, el estudio aleatorio por lo tanto incluy cuatro grupos de nios: un grupo con amigdalectoma (27 nios) y un grupo control (29 nios) y un grupo con adenoamigdalectoma (16 nios) y un segundo grupo control (19 nios). El seguimiento incluy encuestas estandarizadas bisemanales sobre el estado diario y evaluaciones clnicas estandarizadas realizadas por enfermeras peditricas o pediatras del equipo del estudio, con intervalos de seis semanas y en el momento de la enfermedad aguda. La infeccin de la garganta despus del tratamiento, en ambos grupos, fue tratada con ciclos de antibiticos intermitentes. La medida de resultado primaria fue el nmero de episodios de infeccin de la garganta (ver detalles abajo) registrados durante cada uno de los tres aos de seguimiento sucesivos. Las medidas de resultado secundarias fueron la aparicin de linfadenopata cervical por infeccin diferente de la garganta en las visitas, los das con faringitis y las ausencias a la escuela asociadas con faringitis durante el mismo perodo. La calidad de la evaluacin del resultado se consider buena en todos los estudios Paradise (Paradise 1984, Paradise 2002a y Paradise 2002b).
Ensayos Paradise 2002
El Paradise 2002 describe dos ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos: un ensayo de tres brazos en el que los participantes se asignaron al azar a un grupo con amigdalectoma, un grupo con adenoamigdalectoma o un grupo control no quirrgico (Paradise 2002a), y un ensayo de dos brazos en el que los participantes se asignaron al azar a un grupo con adenoamigdalectoma o un grupo control no quirrgico (Paradise 2002b). Para ser elegibles los nios deban tener antecedentes de episodios recurrentes de infeccin de la garganta, pero tenan que estar "afectados menos gravemente" y cumplir "criterios levemente menos estrictos" que los incluidos en Paradise 1984. Todos los criterios de elegibilidad se detallan en un apndice del artculo. El seguimiento y los resultados fueron como en Paradise 1984 (arriba).
Paradise 2002a
En el ensayo de tres brazos los 177 nios que cumplan los criterios de elegibilidad y sin indicaciones para la adenoidectoma (adenoides obstruidas o antecedentes de otitis media recurrente o persistente) se estratificaron en tres niveles de edad (tres y
cuatro aos, cinco y seis aos y siete a 15 aos) y se asignaron al azar, dentro de los antecedentes y las categoras de edad y en bloques equilibrados de tres nios, a uno de tres grupos de tratamiento: amigdalectoma (58 nios; 52 recibieron el tratamiento como fue asignado), adenoamigdalectoma (59 nios) o control (60 nios).
Paradise 2002b
En el ensayo de dos brazos se reclutaron 151 nios que cumplan los criterios de elegibilidad y tenan una o ms indicaciones para la adenoidectoma. Despus de estratificarlos en tres niveles de edad (tres y cuatro aos, cinco y seis aos y siete a 15 aos) se asignaron al azar, dentro de los antecedentes y las categoras de edad y en bloques equilibrados de cuatro nios, a uno de dos grupos de tratamiento: adenoamigdalectoma (73 nios) o control (78 nios).
van Staaij 2004
Este ensayo controlado abierto, multicntrico, aleatorio se realiz entre marzo de 2000 y febrero de 2003 en los Pases Bajos. Se eligi cualquier nio entre dos y ocho aos de edad en el que los otorrinolaringlogos de referencia consideraron que la adenoamigdalectoma estaba indicada segn la prctica mdica actual. El otorrinolaringlogo participante observ la indicacin ms importante del tratamiento quirrgico, infecciones de la garganta recurrentes (tres o ms por ao) u otro (como problemas obstructivos o infecciones de las vas respiratorias superiores). Se excluyeron especficamente los nios elegibles para el estudio Paradise 1984 (nios con antecedentes de siete o ms infecciones de la garganta en el ao anterior, o con cinco o ms en los dos aos anteriores, o con tres o ms en los tres aos anteriores), o los que tenan apnea obstructiva del sueo. El grupo restante de nios por lo tanto comprenda los que no estaban afectados tan gravemente como los de Paradise 1984 . En cada hospital participante se asignaron al azar 300 nios. De los 151 asignados a la adenoamigdalectoma, 144 se sometieron a la intervencin quirrgica segn lo planificado, en las seis semanas siguientes a la asignacin al azar, y 149 fueron asignados a la espera con observacin. Los padres recopilaron los datos de seguimiento con un diario de las infecciones de las vas respiratorias superiores (como faringitis, dolor, dificultad para tragar, tos, rinorrea, otalgia y otorrea), la ausencia a la escuela o a la institucin de cuidado diurno. Se hicieron mediciones diarias de la temperatura con un termmetro electrnico que almacen los datos. Durante las visitas de seguimiento a los tres, seis, 12, 18 y 24 meses se recopilaron los datos de los diarios y de los termmetros y de los formularios de calidad de vida. Las infecciones de las vas respiratorias superiores y las faringitis se controlaron "segn la prctica habitual". La medida de resultado primaria en este estudio fue la incidencia de fiebre (38,0 C) durante al menos un da. Las medidas de resultado secundarias fueron los episodios y los das con infecciones de la garganta (faringitis, dolor o dificultad para tragar combinado con fiebre) y los episodios y los das con faringitis (faringitis o dolor o dificultad para tragar con o sin fiebre). Se consider buena la calidad de la evaluacin de los resultados.
Alho 2007
Este ensayo reclut 70 adultos de la regin de Oulu de Finlandia, entre octubre 2001 y mayo 2005. Los participantes con episodios recurrentes documentados de faringitis debida al estreptococo del grupo A, con tres o ms episodios de faringitis en seis meses o cuatro episodios en 12 meses. Los sntomas y los signos tenan que ser los "caractersticos de la faringitis estreptoccica". Los episodios tenan que ser suficientemente graves para que el paciente buscara atencin mdica y al menos un episodio (pero no necesariamente todos) tena que estar comprobado microbiolgicamente, con cultivo o con una prueba rpida del antgeno. Se asignaron los participantes, mediante la asignacin al azar de reemplazos, a la amigdalectoma o a un perodo en una lista de espera (control). La mediana del tiempo antes de realizar la amigdalectoma fue de 13 das (rango intercuartil 8 a 21 das). Los del grupo de control esperaron entre tres y seis meses. La medida de resultado primaria fue un episodio agudo de faringitis estreptoccica grupo A comprobada por cultivo durante un perodo de seguimiento de 90 das (tres meses). Las medidas de resultado secundarias fueron los episodios de faringitis en 90 das, el momento y las tasas medias de los episodios y los das con sntomas durante todo el perodo de seguimiento (nunca ms de 210 das). Se consider buena la calidad de la evaluacin de los resultados.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos Paradise 1984
Los investigadores intentaron realizar el estudio en una manera rigurosa, para evitar sesgos en una situacin donde el cegamiento fue imposible. Sin embargo, su proceso de asignacin al azar dio lugar a diferencias importantes al inicio, que en la revisin original se consider que poda hacer problemtica la interpretacin de los resultados. Los antecedentes de episodios de infeccin de la garganta antes de la entrada al estudio y el nivel socioeconmico de los padres de los nios de los grupos con la intervencin quirrgica (amigdalectoma sola o adenoamigdalectoma) eran diferentes de los nios del grupo control (Paradise 1984, Tabla 1). Los del grupo quirrgico fueron ms a menudo admitidos al ensayo sobre la base de la infeccin frecuente en el ao antes de la entrada, en lugar de infecciones menos frecuentes durante un perodo ms largo. Sin embargo, en su respuesta a esta revisin (ver "Retroalimentacin (feedback) ms adelante), el Profesor Paradise indica que algunos nios reunieron ms de uno de los criterios de elegibilidad relacionados con la frecuencia (siete o ms episodios
por ao durante un ao, o cinco por ao durante dos aos, o tres por ao durante tres aos), y que tales nios se categorizaron como que cumplieron el criterio que inclua el nmero mayor de episodios. Parece que por azar ms nios en el grupo quirrgico en lugar de en el grupo control cumplieron con ms de siete episodios por ao en el criterio de un ao. Se declar en la revisin original que "El grupo quirrgico por lo tanto puede haber incluido nios con enfermedad ms grave" y todava se piensa que es posible que sea as. Sin embargo, como el Profesor Paradise seala, el sesgo resultante favorece a las personas del grupo control y causa una potencial subestimacin del efecto del tratamiento. Se continu diciendo que "Alternativamente, estos nios (los que entraron con ms de siete episodios en un ao) pueden haber estado menos graves, pero con una enfermedad de menor duracin, en los que un perodo de infecciones frecuentes tiene mayor probabilidad de ser seguido por la resolucin espontnea, que los que tenan antecedentes de episodios ms largos y ms crnicos". Se acepta la observacin de que algunos de estos nios tambin pueden haber tenido episodios en los aos anteriores, pero se puede argumentar a continuacin que el comentario de los revisores no es contrario a lo aceptado. Puede haber una diferencia entre los nios con una enfermedad de corta duracin, relativamente breve, con muchas faringitis con resolucin espontnea y los que se quejan de varias faringitis por ao durante muchos aos. Se observ un segundo desequilibrio entre los grupos al inicio. Los nios en el grupo no quirrgico tenan mayor probabilidad de tener padres con nivel socioeconmico superior que los del grupo quirrgico. El profesor Paradise alega que esta diferencia probablemente favorece el grupo control e igualmente origina una subestimacin de cualquier efecto del tratamiento. En este estudio los autores compararon los resultados de los grupos con amigdalectoma sola y los grupos con adenoamigdalectoma. No se encontraron diferencias "grandes o estadsticamente significativas" entre ellos, los conjuntos de datos se agruparon y se informaron como un solo grupo "quirrgico". Todos los resultados posteriormente, por lo tanto, se refieren a una poblacin que incluye una proporcin de nios en los que se extrajeron las adenoides. No est claro si el tamao de los dos subgrupos originales fue suficientemente grande para detectar cualquier diferencia verdadera entre los efectos de la amigdalectoma sola y la adenoamigdalectoma. Alguna parte del efecto de la ciruga puede ser debido a la extraccin de las adenoides. El seguimiento fue incompleto. Al final del primero, segundo y tercer ao respectivamente, las prdidas acumulativas durante el seguimiento fueron de 12% (5/43), 28% (12/43) y 49% (21/43) en el grupo quirrgico y 27% (13/48), 40% (19/48) y 58% (28/48) en el grupo control. Las prdidas grandes durante el seguimiento se asocian con un grado significativo de sesgo. Por lo tanto, en esta revisin slo se incluyen los datos de los 12 primeros meses de seguimiento. En este grupo, 16 nios (33% del grupo de control completo) se eligieron para el tratamiento quirrgico. Se esperaba realizar un anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis) con los resultados de los nios originalmente asignados al brazo no quirrgico como miembros de ese grupo. Sin embargo, los resultados pertinentes a los nios elegidos para la intervencin quirrgica parecen haber sido excluidos de los resultados del grupo control. La Tabla 2 de Paradise 1984 indica que el nmero de sujetos en cada grupo control se refiere slo a los nios que completaron el ao sin someterse a la intervencin quirrgica.
Paradise 2002a
En este ensayo abierto (no cegado) se describieron adecuadamente los mtodos de asignacin al azar y de ocultacin de la asignacin. Los autores declaran que "no hubo diferencias estadsticamente significativas de las caractersticas entre los grupos quirrgicos y de control". Sin embargo, una prdida apreciable durante el seguimiento en los tres aos de seguimiento significa que slo los resultados del primer ao son fiables. En esta revisin, slo se incluyeron datos de los primeros 12 meses de seguimiento. Al final del primero, segundo y tercer ao respectivamente, las prdidas acumulativas durante el seguimiento fueron 19%, 29% y 38% en los 58 pacientes con amigdalectoma; un 21%, 38% y 52% en los 58 pacientes con adenoamigdalectoma y un 18%, 33% y 53% en los 60 pacientes control. En este grupo, 12 nios (20% del grupo de control completo) se eligieron para el tratamiento quirrgico. Por el contrario, en el grupo con amigdalectoma, cinco nios en realidad no recibieron la intervencin quirrgica y a un nio tambin se le realiz una adenoidectoma, y en el grupo con adenoamigdalectoma, cinco nios no recibieron intervencin quirrgica y cuatro amigdalectoma sola. A pesar de estos cruzamientos (crossover), los autores realizaron apropiadamente el anlisis de intencin de tratar (intentionto-treat analysis) de los resultados, incluidos los nios en los grupos a los que fueron asignados originalmente.
Paradise 2002b
Las observaciones anteriormente realizadas acerca de la naturaleza del ensayo, la asignacin al azar y las diferencias al inicio son igualmente aplicables en los dos brazos del ensayo. De igual manera, hubo problemas con las prdidas durante el seguimiento. Las prdidas acumulativas al final del primero, segundo y tercer ao respectivamente fueron un 19%, 32% y 40% en los 73 pacientes quirrgicos y un 29%, 42% y 53% en los 77 pacientes de control. En este grupo, 19 nios (25% del
grupo de control completo) se eligieron para el tratamiento quirrgico. Una vez ms, sin embargo, los autores realizaron el anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis) de los resultados, se incluyeron los nios del grupo control que se sometieron a la intervencin quirrgica en el grupo de control original.
van Staaij 2004
Este ensayo tambin era abierto (no cegado), en el que se describieron adecuadamente los mtodos de asignacin al azar y ocultacin de la asignacin. Las prdidas acumulativas durante el seguimiento a los dos aos fueron un 17% (25/151) en el grupo quirrgico y un 17% (25/149) en el grupo control. Sin embargo, 50 nios (34%) en el grupo control se sometieron a la intervencin quirrgica y siete asignados a la adenoamigdalectoma no se realizaron la intervencin quirrgica (5%). Los autores sin embargo realizaron un anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Los autores de este estudio proporcionaron gentilmente los datos sobre los resultados al ao.
Alho 2007
Este ensayo tena una adecuada asignacin al azar y apropiado ocultamiento de la asignacin. El seguimiento fue durante un perodo mnimo de slo 90 das. No hubo prdidas durante el seguimiento, pero dos sujetos asignados a control de la lista de espera recibieron amigdalectoma.
Efectos de las intervenciones
Aunque todos los estudios se extendieron durante varios aos, las prdidas grandes durante el seguimiento significan que para la mayora de los estudios slo estn disponibles datos suficientes para permitir la consideracin de los resultados en el primer ao despus de la operacin. Antes de considerar la posibilidad de combinar los datos entre los estudios se examinarn los resultados de los ensayos individuales. La estimacin de los efectos sobre los episodios de faringitis es complicada por dos problemas. Primero, la definicin de un episodio de faringitis incluye un espectro: algunas faringitis son relativamente triviales, mientras otras son gravemente debilitantes. Segundo, la amigdalectoma es un procedimiento doloroso: los das con dolor posoperatorio pueden razonablemente considerarse clnicamente significativos. En los adultos (edad > 15) en Alho 2007 la duracin media del dolor de garganta continuo despus de la operacin fue de 13 das (DE 4). Paradise en su estudio de 1984 presenta una cifra media de 4,9 das en los nios. En los estudios ms recientes (Paradise 2002a; Paradise 2002b) se da una media de 6,3 das con un rango amplio de 0 a 21 das. Estos das pueden estar incluidos (o excluidos) de dos maneras. Al considerar el nmero de episodios de faringitis en el primer ao despus de la asignacin al azar o el nmero de das con faringitis, el episodio del dolor que sigue a la operacin puede estar incluido o excluido. Es importante, al mirar cada estudio, apreciar qu estrategia fue adoptada.
Variacin en la definicin de episodios de faringitis y de das con faringitis
En los estudios de Paradise (Paradise 1984; Paradise 2002a; Paradise 2002b) los resultados de los episodios de faringitis se informan de cuatro maneras: (a) moderada o grave (basado en un sistema de calificacin), (b) estreptoccica, (c) recuento (caracterizado por una o ms caractersticas clnicas que califican los episodios usados para determinar la elegibilidad del ensayo) y (d) todo combinado. van Staaij 2004 defini una infeccin de la garganta como un episodio de faringitis o dolor o dificultad para tragar combinado con fiebre, mientras una faringitis fue un episodio de faringitis o dolor o dificultad para tragar con o sin fiebre.
A: Episodios de faringitis de cualquier gravedad
Comparado con las categoras ms especficas (a), (b) y (c), la categora de Paradise (d) (todos combinados) incluye un espectro ms amplio, que es ms anlogo a la categora de van Staaij de episodio de faringitis que infeccin de la garganta. Por lo tanto, en los anlisis que siguen los resultados de los episodios de faringitis se refieren en los estudios de Paradise a la categora de todos los tipos combinados, y en van Staaij a los datos de los episodios de faringitis.
B: Episodios de faringitis moderada o grave
La categora de Paradise (a) moderada o grave parece semejarse ms a los datos de infeccin de la garganta de van Staaij. En el anlisis de esta revisin estas dos categoras se asumen como equivalentes.
C: Das con faringitis
En todos los estudios de Paradise un da con faringitis se defini como un da en el que la faringitis dur una hora o ms tiempo. Los datos comparables del estudio de van Staaij fueron el nmero de das con faringitis como se defini anteriormente. Alho 2007 principalmente estudi la faringitis debida a un estreptococo del grupo A con un cultivo positivo y secundariamente todos los episodios de faringitis.
Se presentan los resultados de los cinco estudios individuales primero, luego se considera cmo se pueden combinar.
Estudio 1: Paradise 1984
Los resultados del estudio Paradise 1984 se basan en el tratamiento quirrgico de 43 nios con afectacin grave comparados con 48 sujetos de control. De los que se sometieron a la intervencin quirrgica, a 27 se les realiz la amigdalectoma sola y a 16 adenoamigdalectoma; los resultados de los dos procedimientos son combinables e inseparables.
Para los dolores de garganta de cualquier gravedad durante los 12 meses el grupo control present 3,1 episodios (DE 2,64; N = 35) y el grupo quirrgico 1,2 (DE 1,62; N = 38). La disminucin de la tasa en 1,9 episodios (IC del 95%: -2,87 a -0,83) es estadsticamente significativa (se recalcularon los datos de la tabla de episodios).
B: Episodios de faringitis moderada/grave
Para los episodios de dolores de garganta moderados o graves durante 12 meses el grupo control present 1,2 episodios (DE 1,42; N = 35) comparados con 0,1 (DE 0,27; N = 38) en el grupo quirrgico. Igualmente, la disminucin de la tasa en 1,1 episodios (IC del 95%: 0,62 a 1,56) es estadsticamente significativa (se recalcularon los datos de la tabla de episodios). Se debe suponer que los datos de los grupos quirrgicos no pueden incluir el perodo posoperatorio inmediato como un episodio de faringitis (en ese caso, la media en el grupo quirrgico tendra que ser > 1).
C: Das con faringitis (incluidos los inmediatamente posteriores a la ciruga)
Los datos sobre el nmero de das con faringitis en los grupos quirrgicos y de control estn slo disponibles en 31 y 33 nios respectivamente (72% y 69% de los reclutados) (ver Paradise 1984 Tabla 5). Aqu se incluyen los das con faringitis inmediatamente despus de la operacin y "el nmero de das de cada sujeto por cada ao de seguimiento se estandariz sobre la base de 365 das". Los resultados publicados muestran el nmero de das con faringitis, 18,9 (DE 14,6; N = 33) en el grupo quirrgico y 16,3 (DE 14,3; N = 31) en el grupo no quirrgico. La diferencia de 2,6 das (IC del 95%: -9,68 a 4,48) no es estadsticamente significativa. A pesar de que no es diferente el nmero total de das con faringitis, debe haber inevitablemente una diferencia en el momento y la predictabilidad de esos das. El nmero de das con faringitis vara considerablemente despus de la operacin. En este estudio de 1984 se presenta una media de 4,9 das. En los estudios ms recientes (Paradise 2002a; Paradise 2002b) hay una media de 6,3 das con un amplio rango de 0 a 21 das. Es interesante observar que a pesar del hecho de que el estudio inclua slo nios que estaban gravemente afectados por las infecciones de la garganta, despus del reclutamiento en el ensayo muchos de los del grupo control (no operados) tuvieron pocos episodios de infeccin, generalmente leves. De los 48 nios en el grupo control original, siete (15%) haban elegido el tratamiento quirrgico antes del final del primer ao. De los 35 que quedaron, sin embargo, 26 (74% de ese grupo; 54% del grupo completo) tuvieron un solo episodio de faringitis moderada o grave o ninguno en absoluto.
Eventos adversos asociados con la ciruga
De los 95 sujetos tratados con ciruga (en los estudios aleatorios y no aleatorios combinados) 13 (14%) tuvieron complicaciones relacionadas con la intervencin quirrgica. Las tasas de hemorragia primaria y secundaria fueron 2%.
Estudio 2: Paradise 2002a
En los estudios informados en 2002, Paradise y sus co-autores presentan sus resultados de manera ligeramente diferente. Se presentan los datos del nmero de episodios en el primer ao (Paradise 2002a; Paradise 2002b Tabla 2). Sin embargo, se da la media del nmero de episodios y el rango, junto con el intervalo de confianza del 95% de la media. En esta revisin se ha tenido que imputar la desviacin estndar de la media, mediante la divisin del intervalo de confianza entre cuatro y multiplicado por la v(N-1), donde N es el nmero de sujetos en el grupo pertinente. Los resultados del estudio de Paradise 2002a se presentan como medias y segn un anlisis de intencin de tratar (intentionto-treat anaysis).
Para la media del nmero de episodios de "todos (los grados de faringitis) combinados" en el primer ao los resultados son (*DE imputada como se describi):
grupo con amigdalectoma: 2,0 episodios (IC del 95%: 1,58 a 2,4; DE* 1,39; N = 47);
grupo con adenoamigdalectoma: 1,9 episodios (IC del 95%: 1,51 a 2,34; DE* 1,39; N = 46); grupo control: 2,8 episodios (IC del 95%: 2,35 a 3,26; DE* 1,66; N = 54).
Al combinar los datos de los grupos con amigdalectoma y con adenoamigdalectoma result una media de 1,9 episodios (DE 1,39; N = 93)
Para la media del nmero de episodios de faringitis moderada o grave en el primer ao los resultados son (*DE imputada segn es descrita):
grupo con amigdalectoma: 0,2 episodios (IC del 95%: 0,07 a 0,34; DE* 0,46; N = 47); grupo con adenoamigdalectoma: 0,1 episodios (IC del 95%: 0,02 a 0,23; DE* 0,35; N = 46); grupo control: 0,2 episodios (IC del 95%: 0,13 a 0,41; DE* 0,51; N = 54).
Al combinar los datos de los grupos con amigdalectoma y con adenoamigdalectoma result una media de 0,1 episodios (DE 0,41; N = 93) Los datos de los grupos quirrgicos no pueden incluir el perodo posoperatorio inmediato como un episodio de faringitis. La diferencia entre los grupos con ciruga y de control es estadsticamente significativa: una disminucin de -0,9 episodios de cualquier faringitis (IC del 95%: -1,4 a -0,34), pero no hubo diferencias estadsticamente significativas del nmero de episodios de faringitis moderada o grave (-0,1; IC del 95%: -0,27 a 0,05). La interpretacin clnica debe ser que el beneficio de evitar 0,9 episodios de cualquier faringitis se compensa con el episodio de faringitis atribuible a la intervencin quirrgica, mientras que no hubo beneficios en la disminucin del nmero de episodios de faringitis moderada o grave despus del perodo posoperatorio inmediato, a pesar de haber experimentado el episodio posoperatorio de dolor que sigue naturalmente a la intervencin quirrgica.
C: Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)
Estn disponibles los datos del nmero de das con faringitis en los 12 primeros meses. Se presentan como medias y desviaciones estndar. Como en el estudio de 1984 los datos estn "limitados a las personas con al menos 270 das de reporte en un ao de seguimiento", estn incluidos los das con dolor inmediatamente despus de la operacin y "el nmero de das de cada sujeto por cada ao de seguimiento se estandariz sobre la base de 365 das". Estn disponibles los datos de los nios con la enfermedad ms leve:
grupo con amigdalectoma: 20 das (DE 14; N = 48); grupo con adenoamigdalectoma: 19 das (DE 15; N = 47); grupo control: 25 das (DE 21; N = 54).
Al combinar los datos de los grupos con amigdalectoma y los grupos con adenoamigdalectoma result una media de 20 das (DE 14,5; N = 95). La diferencia entre los grupos con tratamiento quirrgico y de control no es estadsticamente significativa: 6 das (IC del 95%: -11,81 a -0,81). Las observaciones anteriores relacionadas con el momento y la predictabilidad de los das con dolor inmediatamente despus de la operacin se aplican igualmente aqu.
Ver a continuacin.
Estudio 3: Paradise 2002b
Los resultados del estudio Paradise 2002b se presentan de una manera idntica a Paradise 2002a como medias y segn un anlisis de intencin de tratar (intention-to-treat analysis).
Para la media del nmero de episodios de "todos (los grados de faringitis) combinados" en el primer ao los resultados son (*DE imputada segn es descrita):
Para la media del nmero de episodios de faringitis moderada o grave en el primer ao los resultados son (* DE imputada segn es descrita):
Los datos de los grupos quirrgicos no pueden incluir el perodo posoperatorio inmediato como un episodio de faringitis. La diferencia entre los grupos quirrgicos y los de control es una disminucin estadsticamente significativa de 1,7 episodios de cualquier faringitis (IC del 95%: -2,27 a -1,13), y del nmero de episodios de faringitis moderada/grave de 0,3 episodios (IC del 95%: -0,47 a -0,09). Igualmente, el beneficio de evitar 1,7 episodios de cualquier faringitis, o 0,3 episodios menos de faringitis moderada/grave si un paciente se somete al tratamiento quirrgico, debe compensarse con el episodio de dolor posoperatorio que sigue naturalmente a la intervencin quirrgica.
C: Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la operacin)
Estn disponibles los datos del nmero de das con faringitis en los 12 primeros meses. Se presentan como medias y desviaciones estndar. Como en el estudio de 1984 los datos estn "limitados a las personas con al menos 270 das de reporte en un ao de seguimiento", los das con faringitis inmediatamente despus de la operacin estn incluidos y "el nmero de das de cada sujeto por cada ao de seguimiento se estandariz sobre la base de 365 das". Estn disponibles los datos de los nios con la enfermedad ms leve:
grupo con adenoamigdalectoma: 23 das (DE 20; N = 60); grupo control: 14 das (DE 17; N = 68).
La diferencia entre los grupos con ciruga y de control no es estadsticamente significativa: -1 da (IC del 95%: -7,48 a 5,48), y la cuestin del momento y la predictabilidad se aplican igualmente aqu.
De los 203 nios que se sometieron a la intervencin quirrgica (en todo el estudio, Paradise 2002a y Paradise 2002b combinados) el 7,9% tuvo complicaciones intra o posoperatorias. Las tasas de hemorragia primaria y secundaria fueron 1,5% y 3,4%, respectivamente.
Estudio 4: van Staaij 2004
La medida de resultado primaria de este ensayo fue la incidencia y la duracin de la fiebre (temperatura de 38,0C o mayor) durante al menos un da. Las medidas de resultado secundarias incluan infecciones de la garganta (fiebre ms faringitis o dolor o dificultad para tragar) y faringitis (faringitis o dolor o dificultad para tragar con o sin fiebre). Los datos en relacin con los resultados a los 12 meses, comparables a los de los estudios de Paradise, no se presentaron en el documento en que se informan los resultados de este ensayo, pero se obtuvieron con los investigadores.
El nmero de episodios de faringitis en el primer ao del ensayo, que incluyen el dolor inmediatamente despus de la operacin como uno de estos episodios (a diferencia de los estudios de Paradise), fueron los siguientes:
grupo con adenoamigdalectoma: 2,7 episodios (DE 1,76; N = 111); grupo control: 3,3 episodios (DE 2,42; N = 107).
Para poder realizar una comparacin similar entre estos datos y los de Paradise, es necesario excluir uno de los episodios de faringitis en el grupo quirrgico. Los datos entonces se convierten en:
La diferencia entre los grupos con ciruga y de control es estadsticamente significativa: -1,53 episodios (IC del 95%: -2,09 a 0,97). En este caso la ganancia que compensa el episodio de dolor despus de la operacin puede parecer ms valiosa.
El nmero de episodios de infeccin de la garganta en el primer ao del ensayo, fue:
En este caso, el episodio de dolor despus de la operacin no puede ser includo sistemticamente como un episodio de infeccin de la garganta. La diferencia entre los grupos con ciruga y de control no es estadsticamente significativa: -0,2 episodios (IC del 95%: -0,64 a 0,30). Estos datos no demuestran un beneficio del tratamiento quirrgico en cuanto a la infeccin de la garganta, sin contar el episodio de dolor posoperatorio.
El nmero de das con faringitis (tambin incluidos los das de dolor de garganta inmediatamente despus de la operacin) en el primer ao del ensayo fueron:
grupo con adenoamigdalectoma: 12,7 das (DE 9,5; N = 111); grupo control: 18,9 das (DE 24,59; N = 107).
La diferencia entre los grupos con ciruga y de control es estadsticamente significativa: -6,2 das (IC del 95%: -11,22 a -1,26). La cuestin del momento y la predictabilidad se aplican igualmente aqu.
Datos de van Staaij a los dos aos
A diferencia de los estudios de Paradise, las prdidas durante el seguimiento a los dos aos fueron bajas y los datos estaban disponibles en un 88% y un 83% de los grupos con adenoamigdalectoma y de control respectivamente. Los datos publicados (referentes a las tasaspor ao) registran la incidencia de los sntomas en un intervalo de seguimiento con una mediana de 22 meses. Estos datos son:
Grupo con adenoamigdalectoma: 2,25 por ao Grupo control: 2,85 por ao
Grupo con adenoamigdalectoma: 0,56 por ao Grupo control: 0,77 por ao
Grupo con adenoamigdalectoma: 9,81 das por ao Grupo control: 15,71 das por ao
Cada una de estas comparaciones publicadas revela diferencias estadsticamente significativas de los episodios por ao de 0,60 (IC del 95%: -0,90 a -0,30), -0,21 (IC del 95%: -0,36 a -0,06) y de los das con faringitis de -5,91 (IC del 95%: -6,57 a 5,24). Igualmente, notar que algunos de estos datos incluyen el dolor durante el perodo posoperatorio inmediato. Puede ser til considerar estos datos como el nmero total de episodios/das durante el perodo de dos aos. Los nmeros luego se convierten en:
Grupo con adenoamigdalectoma: 4,4 durante dos aos (si el episodio debido a la intervencin quirrgica se excluy, 3,4 durante dos aos) Grupo control: 5,7 durante dos aos
Grupo con adenoamigdalectoma: 1,12 durante dos aos (ms el episodio debido a la intervencin quirrgica, 2,12 durante dos aos) Grupo control: 1,54 durante dos aos
Grupo con adenoamigdalectoma: 19,6 das durante dos aos (incluidos los cinco a siete das debido a la intervencin quirrgica) Grupo control: 31,4 das durante dos aos
De los 195 nios que se sometieron al tratamiento quirrgico (145 en el grupo con adenoamigdalectoma y 50 en el grupo de la lista de espera) 12 (6%) tuvieron complicaciones relacionadas con la operacin. La tasa de hemorragia primaria fue un 4% (la tasa secundaria no se inform).
Estudio 5: Alho 2007
La medida de resultado primaria en este estudio fue la proporcin de los pacientes con un episodio agudo de faringitis estreptoccica grupo A durante un perodo de seguimiento de 90 das. Las medidas de resultado secundarias incluyeron los episodios registrados en los pacientes (definido como al menos dos das consecutivos) de faringitis y de das con sntomas. Las medidas de resultado secundarias se informaron como medias y desviaciones estndar "al final del seguimiento completo". Los datos informados se relacionan con una "duracin media del seguimiento de 164 das (DE 63) en el grupo control y 170 das (DE 12) en el grupo con amigdalectoma". El perodo de seguimiento en este estudio, por lo tanto, es muy diferente del de los otros estudios.
A: Episodios de faringitis
Los datos del grupo quirrgico no pueden incluir el perodo posoperatorio inmediato como un episodio de faringitis porque la media es menor de 1. Para todos los episodios de faringitis los d atos informados son:
grupo con amigdalectoma: 0,6 episodios (DE 0,9; N = 36); grupo control: 2,1 episodios (DE 2,3; N = 34).
La diferencia se inform como significativa (p = 0,002; Prueba U de Mann-Whitney). Esta diferencia en 1,5 episodios, ocurrida en los primeros cinco a seis meses despus de la operacin, igualmente debe considerarse en el contexto de un episodio de dolor posoperatorio.
B: Das con faringitis (SIN incluir los das inmediatamente despus de la ciruga)
Los datos informados del nmero de das con faringitis "no incluyen el dolor de garganta posoperatorio en el grupo con amigdalectoma":
grupo con amigdalectoma: 3,2 das (DE 5,3; N = 36); grupo control: 12,1 das (DE 14,1; N = 34).
La diferencia informada es significativa (p = 0,001; Prueba U de Mann-Whitney). En este estudio la ganancia de 8,9 das sin faringitis se obtuvo al costo de los das de dolor posoperatorio.
No hubo "efectos adversos graves relacionados con la amigdalectoma" en ninguno de los 70 participantes adultos. Dos pacientes (6%) tuvieron hemorragias secundarias.
Comparacin de los datos entre los estudios
La gravedad de los sntomas requerida para entrar a formar parte de los ensayos difiere significativamente. El Paradise estudi los nios gravemente afectados en 1984, y menos gravemente afectados en 2002. Van Staaij excluy especficamente el tipo de nio gravemente afectado incluido en el estudio de Paradise 1984 y sus participantes probablemente son ms similares a los nios de Paradise 2002. Alho 2007 especficamente estudi un grupo de adultos con faringitis estreptoccica grupo A comprobada. El estudio de Alho 2007difiere significativamente de los otros; el seguimiento fue significativamente ms corto, los pacientes eran adultos, no nios, y comprendi un conjunto de individuos con un tipo particular de amigdalitis recurrente/faringitis. No es posible combinar los datos de este estudio con cualquier otro, ni hacer comparaciones directas entre este estudio con los otros. Para comparar el nmero de episodios de faringitis entre los estudios se debe tomar una decisin acerca de si el perodo posoperatorio inmediato se cuenta o no como un episodio. Si se cuenta, la media del nmero de episodios de faringitis moderada o grave en los estudios Paradise debe aumentarse en 1 en todos los grupos con amigdalectoma o adenoamigdalectoma. Alternativamente, si se excluye la faringitis posoperatoria, se requiere que la media del nmero de episodios de faringitis en el estudio de van Staaij se disminuya en 1 en el grupo quirrgico. No se requiri hacer tales ajustes a los datos acerca del nmero de das con faringitis, porque todos los estudios incluidos que se combinaron incluyen los das en el perodo posoperatorio inmediato en sus resultados.
Cul es el efecto de la amigdalectoma sola?
Dos estudios abordan este tema: Paradise 2002a y Alho 2007. Los datos en relacin con la amigdalectoma sola en los nios se limitan al estudio Paradise 2002a en el que 47 nios tratados con una amigdalectoma se pueden comparar con 54 controles. No hubo diferencias significativas en los episodios de faringitis (perodo posoperatorio inmediato excluido) ni del nmero de das con faringitis (datos anteriores) en el primer ao despus de la operacin. Alho 2007 incluy adultos gravemente afectados, pero observ los resultados durante un perodo corto. Un episodio de dolor posoperatorio result en 1,5 menos episodios de faringitis en los seis primeros meses, y una ganancia de cerca de nueve das sin faringitis durante el mismo perodo a un coste de quizs cinco a diez das de dolor posoperatorio.
Cul es el efecto de la adenoamigdalectoma?
Para examinar los efectos de la adenoamigdalectoma sola (como distinta de la amigdalectoma con o sin adenoidectoma) los resultados de la adenoamigdalectoma de Paradise 2002a y Paradise 2002b se pueden combinar con los resultados de van Staaij 2004(Anlisis 1). Se comparan ms de 200 nios, todos con adenoamigdalectoma, con un nmero similar de controles. Es importante observar que todos estos nios eran los que tenan una enfermedad menos grave que los de Paradise 1984. No hay heterogeneidad significativa entre los estudios cuando se considera el nmero de das con faringitis (Anlisis 1.3). El metanlisis muestra una disminucin estadsticamente significativa de 4,7 das (IC del 95%: -8,14 a -1,25) en el grupo quirrgico. En lugar de tener cerca de 22 das con faringitis en el ao, los pacientes tenan 17 y una proporcin significativa de esos das fueron inmediatamente despus de la operacin y como tal fueron previsibles. No hay heterogeneidad significativa entre los estudios cuando se consideran los episodios ms graves de faringitis (Anlisis 1.2). El metanlisis demuestra un disminucin estadsticamente significativa, pero moderada, de 0,20 episodios (IC del 95%: 0,32 a -0,08) en el grupo quirrgico. La significacin clnica de este hallazgo es incierta; el coste de esta ganancia es 1,0 episodio de dolor posoperatorio, que probablemente ha sido moderado o intenso. Hay heterogeneidad definida (el valor de I es 45,2%) cuando el metanlisis se realiza con el resultado "cualquier faringitis(Anlisis 1.1). Es evidente una disminucin estadsticamente significativa de 1,4 episodios (IC del 95%: -1,74 a 1,07) en el grupo quirrgico, igualmente al coste de 1,0 episodios de dolor posoperatorio moderado o intenso en eso grupo.
Hay una diferencia en la efectividad de la amigdalectoma versus la adenoamigdalectoma?
2
Los datos del estudio Paradise 2002a permiten la comparacin directa entre la amigdalectoma y la adenoamigdalectoma. No se encontraron diferencias significativas del nmero de episodios de faringitis o los das con faringitis. Como se ha informado antes, en su primer estudio (1984) Paradise combin los resultados de los nios tratados con amigdalectoma y con
adenoamigdalectoma, y no encontr diferencias entre los grupos. No es posible combinar los datos de estas dos comparaciones, ni realizar el clculo del poder apropiado. Nunca se pudo conocer si la ausencia de pruebas de una diferencia entre los efectos de los procedimientos es porque no existe tal diferencia, o porque estos estudios no tienen el poder estadstico necesario para detectar esta diferencia. Permanece la duda sobre si el dejar o extraer las adenoides (para disminuir o prevenir la incidencia de respiracin por la boca) tiene un efecto sobre la frecuencia o gravedad de la faringitis.
Cul es la efectividad de una estrategia de amigdalectoma o adenoamigdalectoma versus ninguna intervencin quirrgica?
El anlisis 2 muestra los resultados de combinar todos los nios tratados quirrgicamente (amigdalectoma o adenoamigdalectoma) versus ninguna intervencin quirrgica en todos los estudios con seguimiento durante un ao. Observar que las infecciones recurrentes de la garganta de los nios incluidos varan desde una afectacin grave en Paradise 1984 a menos grave en Paradise 2002a, Paradise 2002by van Staaij 2004. El primer anlisis (Anlisis 2.1) muestra el nmero de episodios de faringitis de cualquier gravedad sin incluir el perodo posoperatorio inmediato. El tratamiento quirrgico se asocia con 1,4 menos episodios (IC del 95%: -1,69 a -1,08). Igualmente, el episodio de dolor posoperatorio es importante al interpretar esta cifra. El coste del beneficio de 1,4 menos episodios de faringitis en los primeros 12 meses despus de la operacin es 1,0 episodio de dolor de garganta en el perodo posoperatorio inmediato. Cuando slo se consideran los episodios de faringitis moderados/graves (Anlisis 2.2), la intervencin quirrgica se asocia con un efecto moderado de 0,2 menos episodios (IC del 95%: -0,35 a -0,12), a cambio de 1,00 episodio de dolor de garganta en el perodo posoperatorio inmediato. En ambas comparaciones hay heterogeneidad significativa medida por el estadstico I (49,5% y 79,9% respectivamente). En el caso de la segunda comparacin (Anlisis 2.2) de los episodios de faringitis moderada/grave, el beneficio acumulado en los nios ms gravemente afectados del estudio Paradise 1984 parece significativamente mayor que en los nios de los otros estudios. No hay heterogeneidad demostrable en el metanlisis del resultado das con faringitis( Anlisis 2.3). El nmero de das con faringitis es cerca de cuatro das menos en el grupo quirrgico (-4,3; IC del 95%: -7,29 a -1,23). Igualmente, la correlacin clnica de este resultado es que en lugar de tener cerca de 21 das con faringitis en el ao, los pacientes tenan 17, pero algunos de esos das (entre cinco y siete como promedio) fueron inmediatamente despus de la operacin, y como tal, fueron completamente previsibles. Se consider que la heterogeneidad vista en los Anlisis 2.1 y Anlisis 2.2 puede relacionarse con la heterogeneidad clnica de los nios incluidos. Estuvieron los resultados influenciados por la inclusin de los nios ms gravemente afectados de Paradise 1984? El anlisis 3 incluye todos los datos del Anlisis 2 pero extrae el estudio Paradise 1984 que contiene los nios afectados gravemente. Esta tabla es ligeramente diferente del Anlisis 1 porque los nios con amigdalectoma sola del estudio Paradise 2002a estn ahora incluidos. La heterogeneidad vista en el resultado episodios de faringitis moderada/grave ya no est presente, lo que sugiere que cuando los nios incluidos son un grupo ms homogneo de nios afectados menos gravemente, la repercusin del tratamiento en la aparicin de las faringitis ms graves es similar. Sin 2 embargo, hay todava heterogeneidad significativa (I = 60,4%) en el resultado de faringitis de cualquier gravedad a pesar de extraer los nios gravemente afectados (Anlisis 3.1). Tambin est presente en el Anlisis 1.1 y parece ser debido a una diferencia entre Paradise 2002a y los otros estudios.
Cul es la efectividad del tratamiento quirrgico despus del primer ao posoperatorio?
2
Los datos del estudio de van Staaij 2004 aportan alguna luz sobre los efectos en curso del tratamiento quirrgico en los nios menos gravemente afectados. En la faringitis moderada/grave la disminucin de los episodios producidos por la intervencin quirrgica no es notable: 1,54 (control) versus 1,12 (tratamiento quirrgico) durante dos aos. Si se agrega un episodio debido a la intervencin quirrgica, los nios operados han tenido ms: 1,54 (control) versus 2,12 (intervencin quirrgica). Pero en los episodios de faringitis de cualquier gravedad y los das con faringitis, los beneficios del tratamiento quirrgico son ms marcados: 5,7 episodios de faringitis de cualquier gravedad durante dos aos en los grupos control comparados con 4,4 en el grupo quirrgico. Esta ltima cifra comprende un episodio inmediatamente despus de la operacin y otros 3,4. En cuanto a los das con faringitis, durante dos aos los nios del grupo control tenan en promedio 31 das, mientras los que se sometan a la intervencin quirrgica tenan 20, aunque algunos de estos das (entre cinco y siete como promedio) eran inmediatamente despus de la operacin.
DISCUSIN
En cuanto a los ensayos disponibles del tratamiento quirrgico para la amigdalitis recurrente o crnica o la faringitis hay varias advertencias.
Slo un estudio examina la efectividad del tratamiento quirrgico en los nios gravemente afectados.Este estudio sugiere que la ciruga puede ser beneficiosa. La mayora de los estudios incluyen individuos con grados relativamente moderados de la enfermedad. No es posible determinar si los efectos de la amigdalectoma y la adenoamigdalectoma son o no diferentes Slo hay datos adecuados disponibles para evaluar los efectos del tratamiento quirrgico en los nios gravemente afectados en el primer ao despus de la operacin. No hay buenos datos sobre la efectividad a medio o largo plazo de la amigdalectoma en adultos.
Con estas observaciones, los resultados de esta revisin se pueden resumir del siguiente modo:
Los nios menos gravemente afectados se benefician con la intervencin quirrgica en 1,3 episodios menos de faringitis de cualquier gravedad en el primer ao, al coste de un episodio de dolor de garganta en el perodo posoperatorio inmediato (3,3 episodios en el grupo control; 1,8 en el grupo quirrgico + un episodio despus de la operacin). Los nios menos gravemente afectados tratados quirrgicamente tuvieron cuatro das menos con faringitis en el primer ao.En lugar de 22 das tuvieron 17, pero algunos (entre cinco y siete en promedio) son del perodo posoperatorio inmediato. En un perodo de dos aos no se mostr que los nios menos gravemente afectados se beneficien del tratamiento quirrgico en cuanto a disminuir el nmero de episodios de faringitis moderada/grave que experimentan. Sin embargo, en un perodo de dos aos, los nios menos gravemente afectados tienen ligeramente menos episodios de faringitis de cualquier gravedad (5,7 episodios en el grupo control; 3,4 en el grupo quirrgico + 1 episodio despus de la operacin) y menos das con faringitis (en lugar de 31 das durante dos aos tuvieron 20, pero algunos (entre cinco y siete en promedio) son en el perodo posoperatorio inmediato).
Aunque un adulto o un nio a los que se les ha extrado las amgdalas palatinas no pueden sufrir de amigdalitis, s pueden sufrir faringitis. Lamentablemente, las amgdalas palatinas son justamente parte del anillo de Waldeyer del tejido linfoide dentro de la faringe. El resto del tejido linfoide en la base de la lengua, la nasofaringe y dentro de las paredes farngeas, junto con las restantes partes blandas de la faringe, permanecen despus de la amigdalectoma. Esta situacin explica al menos en parte por qu la amigdalectoma no es una panacea para todas las faringitis. Los pacientes con faringitis crnica o recurrente son heterogneos en las causas y en la gravedad. Algunos tienen sntomas principalmente debidos a la infeccin de las amgdalas, otros no. Por lo tanto, una cuestin importante es cul es el papel de las amgdalas palatinas en la produccin de la afeccin clnica denominada amigdalitis, o en realidad, faringitis o infe ccin de la garganta. Es evidente que la extraccin de las amgdalas palatinas prevendr la amigdalitis, igual que extraer el apndice previene la apendicitis. Sin embargo, muchos pacientes con amigdalitis tendrn inflamacin o infeccin de los otros tejidos linfoides de la faringe y de las otras partes blandas de esa regin. Si la inflamacin o la infeccin de esos tejidos dependen de manera significativa de la inflamacin o la infeccin de las amgdalas mismas, la amigdalectoma puede ser efectiva. Si la inflamacin o la infeccin del tejido no amigdalino son independientes de la infeccin amigdalina, la extraccin de las amgdalas puede ser irrelevante. Slo un ensayo analiz la amigdalectoma en adultos (Alho 2007) y slo consider la efectividad a corto plazo del procedimiento en un subgrupo especfico de pacientes. Se debe concluir que no se sabe, de una manera o de otra, si la amigdalectoma es en general til para los adultos que sufren faringitis. Si se pudiera estar seguros de que (a) los sntomas fueron exclusivamente atribuibles a la inflamacin de sus amgdalas y (b) que estos sntomas iban a continuar, entonces la amigdalectoma sera una opcin de tratamiento razonable. Asegurar ambas condiciones es problemtico. Los estudios proporcionan informacin limitada sobre el efecto de la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma en ciertos tipos de nios. Mientras algunos de los nios probablemente sufrieron de una afeccin clnica en la cual las amgdalas
palatinas desempearon una funcin principal (quizs exclusiva) en la patogenia de sus sntomas y signos, otros quiz hayan estado incluidos en los que las amgdalas palatinas no fueron la fuente de sus sntomas? En su estudio inicial (Paradise 1984) Paradise hizo un gran esfuerzo por identificar a los nios que pertenecan al primer gr upo. Como resultado los criterios Paradise se han convertido en un estndar ampliamente reconocido de los nios con sntomas graves de la garganta debidos a enfermedad amigdalina. Igualmente, cuando se sigui a los nios despus de la asignacin al azar, Paradise tuvo criterios estrictos para los episodios de infeccin de la garganta. Los estudios posteriores de Paradise especficamente consideraron a los nios menos gravemente afectados y es sin duda posible que este grupo incluyera nios en los que las amgdalas palatinas desempearon una funcin menos importante en sus sntomas. El estudio de van Staaij (van Staaij 2004) es nico, porque los criterios de elegibilidad fueron mucho ms amplios. Cualquier nio cuyo otorrinolaringlogo pens que deba recibir una amigdalectoma o adenoamigdalectoma fue potencialmente elegible. Se excluyeron los que cumplan los criterios Paradise, y quedaron incluidos los nios que puede que hayan sido similares a los nios "menos gravemente afectados" de Paradise 2002. Pero igualmente, algunos nios pueden haber satisfecho tambin los criterios menos estrictos. Para reiterar, estos nios eran los que los otorrinolaringlogos que trabajaban en 21 hospitales generales y tres centros acadmicos en los Pases Bajos haban considerado que cumplan sus criterios habituales para recibir tratamiento quirrgico. Aunque la informacin especfica sobre la naturaleza y gravedad de las faringitis antes de la asignacin al azar falta en el estudio de van Staaij, no se puede hacer tal crtica del perodo de seguimiento. Se defini una faringitis como inflamacin o dolor o dificultad al tragar combinada o no con fiebre. En resumen, lo que los estudios incluidos en realidad evalan es el efecto de la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma en los sntomas presentados por tres grupos ms o menos heterogneos de nios, y estos estudios son heterogneos.
En Paradise 1984 muchos nios incluidos (posiblemente la mayora) tenan sntomas relacionados con las amgdalas palatinas, por lo que este grupo probablemente sea menos heterogneo. Paradise 2002a y Paradise 2002btenan un grupo heterogneo de nios menos gravemente afectados. Qu proporcin tena sntomas relacionados con sus amgdalas palatinas? van Staaij 2004 tena potencialmente el grupo ms heterogneo de los nios menos gravemente afectados. Igualmente, la proporcin con sntomas relacionados con las amgdalas palatinas es incierta.
En estas circunstancias, es racional combinar los estudios? La combinacin de los resultados puede llevar a subestimar un efecto positivo del tratamiento quirrgico en los nios ms gravemente afectados, y a sobrestimarlo en los nios menos gravemente afectados.
Nios gravemente afectados
Por tanto, hay un efecto positivo del tratamiento en la mayora de los nios gravemente afectados? Estos nios de Paradise 1984 estn incluidos en el Anlisis 2. En cuanto a la faringitis moderada/grave, el beneficio del tratamiento quirrgico compensa los 1,2 episodios presentados por el grupo control con 0,1 episodio despu s de la operacin, pero al coste de 1,0 episodio despus de la operacin. Una ganancia neta de 0,1 episodio. Quiz se piense que el episodio posoperatorio es preferible porque se puede prever su aparicin y duracin. Sin embargo, es un beneficio moderado y, dada la amplitud del intervalo de confianza, el verdadero valor de la disminucin puede ser an menor. La disminucin equivalente de cualquier tipo de faringitis fue 1,9 episodios - 3,1 versus 1,2 (+1 por la intervencin quirrgica), igualmente con un intervalo de confianza amplio. No se encontr ninguna disminucin significativa del nmero de das con faringitis durante el primer ao (18,9 en el grupo control versus 16,3 en el quirrgico), pero igualmente, cinco a siete (en promedio) de estos 16,3 das fueron en el perodo posoperatorio inmediato y en consecuencia sumamente predecibles. Se puede especular que hubo suficientes datos disponibles durante el segundo y tercer ao despus de la operacin y una diferencia puede haber sido evidente.
Nios menos gravemente afectados
Como se esperaba, los beneficios observados en los nios menos gravemente afectados son menores (Anlisis 3), con una disminucin de los episodios de faringitis ms graves de 0,2; y de cualquier faringitis de 1,3; ambos al costo de 1,0 episodio predecible despus de la operacin. En este anlisis hubo una disminucin estadsticamente significativa de los das con faringitis de 22 a 17 das. Ese perodo de 17 das incluye los previsibles cinco a siete das de dolor en el perodo posoperatorio inmediato.
Efectos en el segundo ao despus de la operacin
Limitada, pero potencialmente valiosa, es la informacin disponible en van Staaij 2004sobre los efectos del tratamiento quirrgico durante un perodo de dos aos. Estos datos indican que durante un perodo de dos aos los nios menos
gravemente afectados estudiados tenan menos faringitis de cualquier gravedad despus de la operacin: 4,4 (uno de los cuales fue el episodio posoperatorio) versus 5,7 (grupo control). Tambin experimentaron menos das con faringitis (en lugar de 31 das durante dos aos tuvieron 20). Adems, cinco a siete (en promedio) de estos 20 das estuvieron en la categora posoperatoria de predecibles. El nmero de episodios de faringitis moderada/grave presentada por los nios en este estudio no fue grande y quizs por lo tanto no es sorprendente que la disminucin producida por el tratamiento quirrgico no es notable: 1,54 (intervencin quirrgica) versus 1,12 (grupo control) durante dos aos. En realidad, si se agrega el episodio debido a la operacin, los nios operados han tenido ms: 2,12 (intervencin quirrgica) versus 1,54 (control).
Resumen
Slo se cuenta con buena informacin sobre los efectos de la amigdalectoma en los nios, y la mayora se relaciona con el primer ao despus de la operacin. En los nios ms gravemente afectados (que cumplen los "criterios Paradise) la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma evitarn un episodio impredecible en el tiempo de faringitis moderada o grave, en el primer ao despus de la operacin. El coste de este procedimiento es un episodio predecible de dolor en el perodo posoperatorio inmediato. Estos nios gravemente afectados, en promedio tendrn uno en lugar de tres episodios impredecibles de cualquier tipo de faringitis en el primer ao despus de la operacin, igualmente al coste de un episodio adicional de dolor posoperatorio. De todas formas, los nios menos gravemente afectados tratados con amigdalectoma o adenoamigdalectoma es posible que nunca hubieran tenido otra faringitis grave; en ellos la probabilidad de tenerla disminuye moderadamente por la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma. Para ellos, la intervencin quirrgica significar tener un promedio de dos en lugar de tres episodios imprevisibles de cualquier tipo de faringitis. El coste de esta disminucin es un episodio inevitable y predecible de dolor posoperatorio. Tendrn 17 en lugar de 22 das con faringitis, pero algunos de estos 17 das, entre cinco a siete (como promedio), sern durante el perodo posoperatorio inmediato. Una de las razones de la repercusin tan escasa del tratamiento quirrgico es que muchos pacientes del grupo control mejoran espontneamente. Es una decisin que deben tomar el mdico y el paciente, para lo cual deben valorar numerosas incertidumbres. Estas incertidumbres son: Incertidumbre 1: Los sntomas son atribuibles fundamentalmente a la enfermedad de las amgdalas palatinas del paciente? Incertidumbre 2: Continuarn las faringitis y en ese caso sern malas, mejores o peores? Decision: Se desea cambiar las incertidumbres tanto de la posibilidad como del momento de la aparicin de la faringitis en el ao siguiente por la certidumbre de un perodo predecible de dolor posoperatorio, que puede estar seguido de menos faringitis que las que pueda tener? Muchos miles de pacientes se han tratado con una amigdalectoma o adenoamigdalectoma y probablemente continuarn hacindolo. Algunos se sometern a esta operacin innecesariamente, porque no tendrn problemas adicionales de la garganta aunque no reciban el tratamiento quirrgico. Durante un perodo en los aos ochenta y noventa en el Reino Unido, cuando eran largas las listas de espera para la operacin, una proporcin de los pacientes con criterios estrictos en espera, con el tiempo declinaron la operacin porque haban mejorado espontneamente. Quizs el precio que la sociedad paga por la prevencin de las faringitis recurrentes en un grupo de pacientes es que por cada una de estas personas se les extirparn las amgdalas innecesariamente a un nmero indeterminable de pacientes. Se ha mostrado que a muchos pacientes tratados con una amigdalectoma les complace haberlo hecho (Blair 1996). Pruebas anecdticas indican que algunos nios son transformados por el procedimiento. Algunos de estos efectos pueden ser debidos a la eliminacin de una fuente de infeccin. En otros, las amgdalas pueden haber producido sntomas obstructivos leves, y la mejora se debe al alivio de los mismos. En esta revisin no se ha considerado la amigdalectoma para tratar la apnea obstructiva del sueo, lo que se considera en otras Revisiones Cochrane (Lim 2001; Sundaram 2005). Es probable que algunos nios tratados con una amigdalectoma tengan sntomas que no son estrictamente los de la apnea del sueo, pero que pueden afectar la calidad de su sueo, y la mejora posoperatoria puede, al menos en parte, ser debida a la mejora de su patrn de sueo. Los que eligen la intervencin quirrgica para s mismos o para sus hijos deben informarse plenamente de los riesgos del procedimiento; esta informacin es crtica al realizar el anlisis apropiado de los beneficios con relacin a los daos. Las pruebas proporcionadas por los estudios incluidos confirman que las hemorragias primarias y secundarias todava son
complicaciones significativas. La United Kingdom National Tonsillectomy Audit realizada entre 2003 y 2004 proporciona datos an ms consistentes. La auditora (Brown 2005) recopil informacin de 40 515 pacientes a los que se les realiz una amigdalectoma. En general, las tasas de hemorragia primaria y secundaria fueron 1,3% y 3,9% respectivamente; las tasas variaron segn la tcnica quirrgica usada para extraer las amgdalas. Se inform una muerte posoperatoria. En los ensayos incluidos se informaron varias complicaciones relacionadas con la anestesia.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica Los que consideran la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma para ellos mismos o sus nios y los que los asesoran, deben conocer dos incertidumbres importantes que pueden afectar sus decisiones de tratamiento.Deben conocer alguna incertidumbre acerca de si sus sntomas principalmente se deben a sus amgdalas o no y comprender que la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma no resuelven todos los tipos de faringitis. Existe tambin la incertidumbre sobre si estos problemas continuarn en el futuro, lo que es slo parcialmente predecible por la frecuencia y la gravedad de los sntomas que experimentaban en el pasado. Los beneficios del tratamiento quirrgico son mayores en los que cumplen los criterios Paradise.En su contexto original estos criterios fueron muy estrictos, exigan que un nio deba tena tener cada uno de los siguientes: (1) siete o ms episodios en el ao anterior, o cinco o ms en cada uno de los dos aos anteriores, o tres o ms en cada uno de los tres aos anteriores, tener (2) caractersticas clnicas tpicas, haber sido (3) tratado con antibiticos cuando la infeccin estreptoccica se prob o sospech y (4) cada episodio tena que haber estado documentado en un registro clnico. En la prctica diaria estos criterios suelen estar diluidos, con el mayor nfasis colocado en el aspecto de contar el nmero de episodios, y menos en probar la certidumbre de cada episodio. La intervencin quirrgica se asocia con una disminucin del nmero de das impredecibles con faringitis y del nmero de episodios de faringitis, aun en los que estn afectados menos gravemente.Una de las cuestiones prcticas fundamentales es que el episodio de un perodo de das con dolor de garganta despus de la operacin es enteramente predecible, y dura entre cerca de cinco y siete das en promedio, pero en algunos casos es ms corto, y en otros considerablemente ms largo. Cules son los riesgos de la ciruga? La amigdalectoma se asocia con un grado pequeo pero significativo de morbilidad en forma de hemorragia primaria y secundaria y, aun con buena analgesia, es particularmente incmoda para los adultos. Se puede aceptar que a algunos pacientes se les realizar una intervencin quirrgica innecesaria, mientras que otros se benefician, y que los pacientes aun bien informados y apropiadamente aconsejados estn preparados para aceptar los riesgos y la incertidumbre del tratamiento quirrgico.
Implicaciones para la investigacin Si fuera cierto que los problemas de la garganta de una persona se deben completamente a sus amgdalas y que estos problemas obligatoriamente continuarn si no se usa el tratamiento quirrgico, habra poca necesidad de considerar estudios adicionales para evaluar la efectividad de la amigdalectoma.Sin duda no sera necesario realizar un ensayo aleatorio. Por lo tanto, dos preguntas de investigacin apropiadas quiz sean: 1. Es posible identificar los individuos en los que la presencia de las amgdalas palatinas es un determinante crtico de su afeccin clnica? 2. Es posible predecir mejor qu individuos continuarn con problemas y la gravedad de esos problemas? Es poco probable que sea fcil y puede no ser posible abordar estas incertidumbres. Una implicacin extrada de estos estudios es que los individuos ms gravemente afectados son los que potencialmente obtendrn el mayor beneficio.Si se aceptan los criterios Paradise para identificar tales nios, cules son los criterios equivalentes p ara los adultos?Si se puede identificar a los adultos ms gravemente afectados, es apropiado o practicable realizar un ensayo aleatorio, que examine los resultados durante varios aos? Finalmente, qu medidas de resultado deben estar incluidas en cualquier investigacin futura? Si la amigdalectoma o la adenoamigdalectoma tienen un efecto sobre aspectos de la salud de un individuo diferentes de la faringitis (bienestar general, por
ejemplo), estos resultados tambin deben evaluarse?
AGRADECIMIENTOS Los autores reconocen el apoyo de los miembros del Centro Cochrane del Reino Unido (UK Cochrane Centre). El Dr. Bernie Towler fue coautor de la revisin original y particip en la confeccin del protocolo, la evaluacin de la calidad de los ensayos, la extraccin de los datos y el desarrollo de la revisin original.
DATOS Y ANLISIS Comparacin 1. Adenoamigdalectoma versus ningn tratamiento quirrgico

Ttulo del subgrupo o resultado Nro. de estudios Nro. de participantes Mtodo estadstico Tamao efecto de
1 Episodios de faringitis de cualquier gravedad (no incluidos como un episodio del perodo posoperatorio)
444
Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)
-1.40 [-1.74, -1.07]
2 Episodios de faringitis moderada/grave (no incluidos como un episodio del perodo posoperatorio)
444
-0.20 [-0.32, -0.08]
3 Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)
447
-4.70 [-8.14, -1.25]
Comparacin 2. Amigdalectoma combinada + adenoamigdalectoma versus ninguna intervencin quirrgica - nios afectados moderada y gravemente
Ttulo del subgrupo o resultado Nro. de estudios Nro. de participantes Mtodo estadstico Tamao efecto de
564
-1.39 [-1.69, -1.08]
564
-0.23 [-0.35, -0.12]
559
-4.26 [-7.29, -1.23]
Comparacin 3. Amigdalectoma combinada + adenoamigdalectoma versus ninguna intervencin quirrgica - nios moderadamente afectados solamente
Ttulo del subgrupo o resultado Nro. de Nro. de Mtodo estadstico Tamao de
estudios
participantes
efecto
491
-1.34 [-1.66, -1.02]
491
-0.18 [-0.29, -0.07]
495
-4.63 [-7.98, -1.28]

Amigdalectomía para amigdalitis recurrente

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AMIGDALECTOMA O ADENOAMIGDALECTOMA VERSUS TRATAMIENTO NO QUIRRGICO PARA LA AMIGDALITIS CRNICA/AGUDA RECURRENTE Martin J Burton, Paul P Glasziou

Inicialmente, se propusieron los siguientes mtodos.

B: Episodios de faringitis moderada/grave

El nmero de episodios de infeccin de la garganta en el primer ao del ensayo, fue:

Grupo con adenoamigdalectoma: 2,25 por ao Grupo control: 2,85 por ao

B: Episodios de faringitis moderada/grave

Grupo con adenoamigdalectoma: 0,56 por ao Grupo control: 0,77 por ao

C: Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)

A: Episodios de faringitis de cualquier gravedad

B: Episodios de faringitis moderada/grave

C: Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)

Eventos adversos asociados con la ciruga

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

ejemplo), estos resultados tambin deben evaluarse?

DATOS Y ANLISIS Comparacin 1. Adenoamigdalectoma versus ningn tratamiento quirrgico

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.40 [-1.74, -1.07]

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.20 [-0.32, -0.08]

3 Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-4.70 [-8.14, -1.25]

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.39 [-1.69, -1.08]

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.23 [-0.35, -0.12]

3 Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-4.26 [-7.29, -1.23]

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.34 [-1.66, -1.02]

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.18 [-0.29, -0.07]

3 Das con faringitis (incluido el tiempo inmediatamente despus de la ciruga)

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-4.63 [-7.98, -1.28]

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