Magorzata Bernas

Patofizjologiczna i kognitywna klasyfikacja czynnikw ryzyka miadycy jako podstawa zalece profilaktycznych
Pathophysiological and cognitive classification of the atherosclerosis risk factors as the base for the prophylactic recommendations
Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Streszczenie: Cige zwikszanie si chorobowoci z powodu cukrzycy w rwnolegy sposb powoduje narastanie ryzyka jej przewlekych powika. Szczeglnie odnosi si to zjawisko do ryzyka makroangiopatii cukrzycowej czyli specyficznego dla cukrzycy wystpowania miadycy. Powstaje w ten sposb szczeglne zapotrzebowanie na bardziej skuteczn diagnostyk ryzyka i odpowiednio ukierunkowan profilaktyk. W tym zakresie wykrywa si i proponuje do celw klinicznych coraz wiksz liczb markerw angiometabolicznego ryzyka. W zwizku z tym korzystnie jest dla celw profilaktycznych ich klasyfikowanie. Kategorie angiometabolicznego ryzyka mog mie charakter (1) konstytucjonalny (genom, rasa, wiek, pe); (2) biologiczny, (3) kliniczny oraz (4) spoeczno-ekonomiczny. Istnieje take kategoria (5) ryzyka rezydualnego powodowanego przez niedostatek wiedzy w zakresie patogenezy cukrzycowej miadycy - makroangiopatii. Jest to ryzyko o niewyjanionej patogenezie. Kliniczne znaczenie czynnikw ryzyka miadycy klasyfikuje si take wedug ich kognitywnej (diagnostycznej) wartoci wedug zasad medycyny opartej na dowodach EBM. W planowaniu diagnostyki czynnikw ryzyka korzystne jest posugiwanie si ich odpowiedni klasyfikacj na poszczeglne kategorie. Wybr dziaa diagnostycznych i profilaktycznych staje si wtedy bardziej racjonalny. Problemy te przedstawiono w artykule. Sowa kluczowe cukrzyca, makroangiopatia cukrzycowa, miadyca, czynniki ryzyka miadycy u osb z cukrzyc, klasyfikacja ryzyka. Summary: The continuously increasing morbidity due to diabetes mellitus in a parallel way is augmenting the risk of its chronic complications. It refers, in the very specific manner, to the risk of diabetic, macroangiopathic syndromes to the specific for diabetes mellitus atherosclerosis. This phenomenon creates the hot need of the more effective of such risk diagnostics and respectively better prophylactics. Many new risk diagnostic markers are studied and proposed for the practical use in angiometabolic prophylaxis. They belong to the different categories like (1) constitutional (genom, race, age, sex), (2) biological, (3) clinical and (4) economical. It exist also the category of (5) the residual risk related to the lack of the respective, pathophysiological knowledge. The risk markers are also classifield and assessed accordingly to their cognitive qualities with the application of the Evidence Base Medicine approach. The practical use of the risk categorization is very useful. The selection of tests and respectively the prophylactic multifactorial actions could be selected more rationally. Problems connected with such approach are presented in the article. Key words diabetes mellitus, diabetic macroangiopathy, atherosclerosis, risk factors of atherosclerosis, risk classification..

54

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Kategorie ryzyka iprofilaktyki

Charakter dziaa profilaktycznych iodpowiedni wybr metod mona podzieli na 3 odpowiednie rodzaje. S to:  Ryzyko iprofilaktyka pierwszorzdowa cele, metody imonitoring wynikw dziaa profilaktycznych majcych na celu zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc, otyo lub zesp metaboliczny.  Ryzyko i profilaktyka drugorzdowa eliminacja lub ograniczanie patogennych ju obecnych wpyww czynnikw ryzyka miadycy w populacjach osb zcukrzyc, otyoci lub zespoem metabolicznym bez objaww klinicznych miadycy.  Ryzyko i profilaktyka trzeciorzdowa dziaania prewencyjne w odniesieniu do ryzyka wystpienia powika ju ustalonej miadycy np. zawau serca, udaru mzgu, niedokrwienia koczyn, ttniakw aorty.

Patofizjologiczna klasyfikacja czynnikw ryzyka miadycy

Pojcia ryzyko choroby oraz czynniki lub wskaniki ryzyka pierwotnie powstay w wyniku ocen

epidemiologicznych. Postpy bada patofizjologicznych umoliwiy obecnie ich ujmowanie wcharakterze mechanizmw patogenetycznych (1, 2, 3, 4) (ryc. 1). Czynniki ryzyka mog mie rny charakter iznaczenie. Dla celw diagnostycznych iklasyfikacyjnych mona je zgrupowa wodrbnych kategoriach ryzyka:  ryzyko konstytucjonalne - zaley od wieku, pci, rodowodu iwywiadu rodzinnego odnoszcego si do chorb wystpujcych czsto wrodzinie, opodou genetycznym;  ryzyko biologiczne wie si z mechanizmami izaburzeniami typu biologicznego, wywoywanymi przez stan przedcukrzycowy lub cukrzyc, a majcymi znaczenie aterogenne oraz z zaburzeniami metabolicznymi, zapalnymi, stresem oksydacyjnym, stymulacj prozakrzepow czy dysfunkcjami hormonalnymi;  ryzyko kliniczne wie si zobecnoci objaww aterogennych lub zaburze o charakterze klinicznym, powodowanych przez cukrzyc lub skojarzonych, np. nadcinienia ttniczego, neuropatii autonomicznej;  ryzyko spoeczno-ekonomiczne patogenny wpyw mog mie takie okolicznoci, jak: wyksztacenie, zawd, wykonywana praca, status ekonomiczny,

Ryc. 1.  Wieloczynnikowe, patogenetyczne mechanizmy przyspieszonego rozwoju miadycy u osb chorych na cukrzyc w ujciu patofizjologicznym.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

55

reaktywne zaburzenia psychoemocjonalne, depresja, dostpno opieki zdrowotnej, ktre tworz model ycia;  ryzyko rezydualne zwikszenie zapadalnoci na miadyc pozostajce po uwzgldnieniu wszystkich znanych czynnikw ryzyka; obejmuje niepoznane dotd czynniki ryzyka rozwoju miadycy. Badania dotyczce wczesnej diagnostyki i profilaktycznego leczenia wielu czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych z wyej wymienionych grup uksztatoway now specjalno medyczn, ktr mona by okreli w odniesieniu do cukrzycy i zaburze pozacukrzycowych mianem profilaktyki angiometabolicznej. W cukrzycy ze szczeglnym nasileniem czsto jednoczenie wystpuje wiele kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Wprogramach profilaktyki naley okrela odpowiednio wybrane czynniki ryzyka oraz take ustala jego wielko globaln wcelu waciwego ukierunkowania doboru metod, ograniczania zagroenia chorobami sercowo-naczyniowymi (5, 6).

Kognitywna klasyfikacja czynnikw ryzyka

Cele, kryteria imetody oceny postpowania profilaktycznego wchorobach powodowanych przez miadyc ttnic uosb zcukrzyc, stanem przedcukrzycowym oraz otyoci lub zespoem metabolicznym s cigle przedmiotem kontrowersji naukowych, dyskusji, innowacji oraz rnych rozwiza organizacyjnych. Do wdraania indywidualnych i grupowych planw i wzorcw profilaktyki konieczny jest wybr optymalnych rozwiza tak z medycznego jak i spoecznego oraz organizacyjnego punktu widzenia. Jest to zadanie wymagajce oparcia na obiektywnie wykazanych dowodach ikryteriach. Ztego wzgldu pomocne by moe wykorzystanie ocen wedug kryteriw medycyny opartej na dowodach (EBM evidence based medicine) (7). Tak formuowane s zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ECS) we wsppracy z Europejskim Towarzystwem badania Cukrzycy (EASD). Oceny ryzyka iprzewidywanej skutecznoci profilaktyki mona wtedy podzieli na klasy tab. 1.

Tab. 1. Klasy skutecznoci zalece; odnoszce si take do profilaktyki (7).

Klasa I Klasa II Klasa IIa Klasa IIb Klasa III

dowody i/lub uoglniony jednoznaczny pogld, e procedura lub leczenie jest poyteczne i skuteczne sprzeczno dowodw lub rozbienoci pogldw odnonie skutecznoci i poytku z procedury lub metody leczenia przewaga dowodw lub opinii na korzy skutecznoci i poytku z procedury lub leczenia poytek i skuteczno nie mog by ustalone na podstawie przewagi dowodw lub opinii dowody lub opinie wskazuj na nieskuteczno procedury lub leczenia albo na jej szkodliwo

Tab. 2.  Ocena wpywu jakoci wynikw leczenia cukrzycy na zapadalno i chorobowo z powodu chorb angiometabolicznych miadycy i jej powika.

A. Profilaktyka zespow naczyniowych jako priorytet leczenia hipoglikemizujcego cukrzycy, B.  Nowa era w indywidualnym ksztatowaniu intensywnego leczenia hipoglikemizujcego cukrzycy patient-centered care, C. Kontrola glikemii na czczo i midzyposikowej u osb z cukrzyc, D. Kontrola hiperglikemii poposikowej jako niezalenego czynnika ryzyka miadycy, E. Cele leczenia cukrzycy uwzgldniajce zadania drugorzdowej profilaktyki, F. Znaczenie modyfikacji modelu ycia i farmakoterapii stosowanej do celw profilaktyki, G. Zmniejszenie ryzyka rezydualnego.
Tab. 3.  Profilaktyka trzeciorzdowa - optymalizacja profilaktyki powika, niedokrwiennej choroby serca u osb ze zwikszonym ryzykiem angiometabolicznym cukrzyc.

A.  Oglny plan i podstawowe, kardiodiabetologiczne wzorce postpowania praktycznego s ukierunkowane na wczesne rozpoznanie niedokrwiennej choroby serca w populacji osb ze stanem przedcukrzycowym lub cukrzyc do celw prewencji trzeciorzdowej B. O  drbnoci leczenia stabilnej, niedokrwiennej choroby serca u osb z cukrzyc ksztatuj wzorce profilaktyki trzeciorzdowej C. C  ukrzyc ujmuje si jako wskazanie do wczesnej, zabiegowej rewaskularyzacji w stabilnej, niedokrwiennej chorobie serca D. Specjalne programy profilaktyki ryzyka odlegej nieskutecznoci zabiegw angioplastycznych

56

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Do ocen przewidywanych moliwoci profilaktycznych oraz odpowiednich zalece przydatne jest take ich ujmowanie wpostaci kategorii odpowiednich dziaa (8, 9, 10). Taka propozycj podano wtab. 2 itab. 3.

Podsumowanie
W celu zwikszenia skutecznoci profilaktyki makroangiopatii cukrzycowej specyficznej dla cukrzycy imiadycy wskazane jest bardziej skuteczne rozpoznanie czynnikw ryzyka. W cukrzycy wystpuje z reguy wiele takich czynnikw. Jest to podstawa do wdroenia profilaktyki wieloskadnikowej. Do tego celu korzystne jest ujmowanie czynnikw ryzyka wodpowiednich kategoriach. Uatwia to ocen sumy ich dziaania czyli ryzyka globalnego oraz ocen rnych metod profilaktyki. W ustalaniu zalece profilaktycznych wskazane jest stosowanie zasad medycyny opartej na dowodach. zasady te przyjo wiele towarzystw kardiologicznych i diabetologicznych jak PTKD - Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne, PKD - Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, PTK - Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology), ACC Amerykaskie Kolegium Kardiologiczne (American College of Cardiology), IDF Miedzynarodowa Federacja Diabetologiczna (International Diabetes Federation)

3. Dlucky RG, McMahon GI: Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. NEJM 2008, 358, 2630. 4. Gaede P, Vedel P, Larsen N iwsp.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM 2003, 348, 383. 5. Fox K, Garda MA, Ardissino D i wsp.: Guidelines on the management of stable angina pectoris, executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006, 27, 1341. 6. Yang X., So W.Y., Kong A.P., Ma R.C., Ko G.T., Ho C. S iwsp.: Development and validation of total coronary heart disease risk score in type 2 diabetes mellitus. Am ICardiol 2008, 101, 596-601. 7. Gajewski P., Jaeschke R., Broek J.: Podstawy EBM, Wyd. Med. Prakt., Krakw, 2008. 8. Saudek ChD, Kalyani RR, Brancati FL: Johns Hopkins Diabetes Guide, Jones and Bartlet Learning, Sudbury MA, 2012. 9. Inzucchi SE, Bergental RM, Buse JB iwsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2012, 55, 1577. 10. Wataa C., Rozalski M., Boncler M., Kamierczak P.: Badania iPublikacje wnaukach biomedycznych, +medicapress, 2011, t. 1, str. 124.
Adres do korespondencji Magorzata Bernas ul. Jakubowicza 11 05-080 Izabelin (Lipkw/Warszawa) 605 086 240

Pimiennictwo
1. Nelan JJ: Consensus guidelines algorithms and care of the individual patient with type 2 diabetes. Diabetologia 2010, 53, 1247. 2. Herman WH, Kinmonth AL, Wareham NJ, Williams R: The Evidence base for Diabetes Care, Wiley-Blackwell, Chichester, Oxford, 2010.

Ocena wybranych zmian stylu ycia w profilaktyce angiopatii cukrzycowej (EBM)

Rodzaj dziaania  Redukcja masy ciaa jest skuteczna w zmniejszaniu ryzyka powika cukrzycy u osb z BMI > 30 kg/m2  Zwikszenie treningu miniowego zmniejsza ryzyko przewlekych powika cukrzycy  Dieta i wysiek fizyczny stosowane cznie u osb z cukrzyc powoduj ubytek masy ciaa istotny dla profilaktyki  Ograniczenie iloci oraz zmiana skadu spoywanych tuszczw zmniejsza ryzyko makroangiopatii w cukrzycy  Spoycie alkoholu musi by bardzo niewielkie; nawet umiarkowane jego spoycie poczone ze spoyciem wglowodanw podwysza ryzyko angiopatii  Palenie tytoniu jest niezalenym czynnikiem ryzyka angiopatii cukrzycowej
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

Klasa zalece

Poziom wiarygodnoci B B A B B A

II-2 II-2 I II-1 I I

57