1

Anna Katarzyna Gbocka, 1Wiesaw Zarzycki, 2Magorzata Kna

Wpyw ciy na wskaniki biomechaniczne stp u kobiet z cukrzyc typu 1.

Effect of pregnancy on biomechanics of the fEEt in women with diabetes type 1.
1

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorb Wewntrznych Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku, 2 Samodzielna Pracownia Kosmetologii Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku.

Streszczenie. Stopa to precyzyjny ukad kostno stawowy. Zoona budowa i zmienno osobnicza predysponuj do powstawania deformacji, ktre utrudniaj jej funkcjonowanie. Wrodzone deformacje stp pojawiaj si bardzo rzadko, wikszo to wady nabyte. Przyczyn deformacji i chorb stp s skonnoci osobnicze, choroby oglnoustrojowe jak: otyo, wady narzdu ruchu, choroby neurologiczne, reumatologiczne, cukrzyca, cia, czynniki zewntrzne, jak nieprawidowe obuwie. Wszystkie one zaburzaj prawidow funkcj stopy i znajduj odzwierciedlenie w rozmieszczeniu punktw podparcia. S przyczyn powstawania deformacji i wad stp. Celem pracy bya ocena wpywu ciy i cukrzycy na statyk i dynamik, czyli biomechanik stp. Do badania wczone zostay kobiety zdrowe i chore na cukrzyc typu 1 w ciy. Zostay one poddane badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu. Statyk stp oceniono wykonujc odbitk podporowej powierzchni stopy przy uyciu podoskopu. Aparat okreli rozmieszczenie nacisku stopy na pyt szklan, na ktrej stawaa osoba badana, rejestrowa i przekazywa je do komputera. Opracowanie wyniku badania polegao na wyznaczeniu odpowiednich wskanikw i ktw. Dynamik stp badano przy pomocy wkadki z czujnikami umieszczonej wewntrz buta pacjentki, rejestrujcymi nacisk stopy na podoe - urzdzenie Parotec firmy Medizine Technik GmbH, Niemcy. Na podstawie bada stwierdzono, e wzrost masy ciaa kobiety ciarnej wynikajcy z zaawansowania ciy powoduje zwikszenie siy nacisku w kolejnych trymestrach ciy osigajc maksimum pod koniec III trymestru. Powoduje to obnienie ukw podunych i poprzecznych stp oraz zwikszenie dugoci i szerokoci stp. Po porodzie cinienia wywierane na poszczeglne strefy stp zmniejszaj si. uki stp wracaj do pozycji wyjciowej. Wiksza cz deformacji stp cofa si. Nie wszystkie jednak ustpuj cakowicie. Liczba znieksztace stp w kolejnych trymestrach ciy i po porodzie jest wiksza u kobiet z cukrzyc typu 1, ni u kobiet z ci fizjologiczn. Cz deformacji stp w cukrzycy typu 1 utrwalia si, mimo prawidowego wyrwnania cukrzycy. Zwikszenie liczby deformacji stp i wynikajce z tego nieprawidowe rozmieszczenie naciskw na podoe powoduje wzrost zagroenia rozwoju zespou stopy cukrzycowej.

Sowa kluczowe biomechanika stp, cukrzyca typu 1, cia. Summary. A foot is a complicated osteoarticular system. The complex structure and variability predispose it to the formation of foot deformity. The cause deformities of the feet are weakened muscle tissue and ligaments, systemic diseases: obesity, musculoskeletal defects, neurological diseases, rheumatism, diabetes, pregnancy, improper shoes or socks. They interfere with the function of the foot and are reflected in the distribution of support points. Name of the study. The aim of this study was to assess the impact of diabetes on pregnancy and the mechanics of the foot and the risk of developing diabetic foot. The study took part in healthy and diseased women with type 1 diabetes in pregnancy. Evaluation of static foot was performed using podoscope, made up of mirrors, lights and camera. The camera described the distribution of the pressure on the glass plate, which the person being investigated was standing on. It recorded the reflection of feet and transmit them to a computer. Description the results consisted of defining relevant indicators. The evaluation was performed using the dynamic pressure Parotec system, the measuring cylinder placed inside the patients shoe provided with sensors recording the foot pressure distribution on the ground while standing and walking. The data were stored on a memory card loaded into the computer, where the analysis took place. It has been calculated the average values of pressures exerted on the various zones of the foot. Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

43

It was found that the increase in body weight resulting from the advancement of women pregnancy increases the load exerted on the foot. Forces are growing in subsequent trimesters of pregnancy reaching a maximum at the end of the third trimester. The longitudinal and transverse arches of the foot are reducing. After the birth, the pressure exerted on each area of the foot decreases, arches of the foot are getting back to starting position. Number of foot deformities is higher in women with type 1 diabetes. This increases the risk of developing diabetic foot syndrome. Key words biomechanics of the foot, diabetes type 1, pregnancy.

Przesanki icele bada

Skutkiem wielu lat ewolucji jest pionowa postawa ciaa wspczesnego czowieka, ktrego punkt podparcia oraz amortyzator tumicy wstrzsy powstae podczas lokomocji stanowi stopy. Dziki nim czowiek swobodnie porusza si po rnie uksztatowanych podoach. Wzwizku ztym stopy naraone s na przecienia iurazy wynikajce nie tylko zchodzenia, ale noszenia nieprawidowego obuwia czy nadmiernej masy ciaa. Stopa to precyzyjny ukad koci istaww poczony i sterowany przez grup mini i cigien, ktre nadaj jej ksztat itworz zniej specyficzny resor. Zfizycznego punktu widzenia jest dwigni dwuramienn (9). Zdrowa stopa styka si zpodoem wtrzech punktach, ktre po poczeniu tworz trjkt. Boki trjkta to uki stopy tworzce sklepienie poprzeczne ipodune. Na nich opiera si ciar ciaa czowieka (5). Powierzchnia podparcia stopy zmienia ksztat podczas poruszania si. Obcienie stopy w trakcie chodu powoduje, e uk poprzeczny ulega spaszczeniu iopiera si opodoe wszystkimi gowami koci rdstopia. Przy odcieniu podparty jest gwnie na gowach 1 i5 koci rdstopia. Spaszczeniu ulegaj te uki podune stp, przy czym uk zewntrzny w stopniu znacznie mniejszym, gdy prawie wcaoci styka si on zpodoem (6). Minie utrzymuj stopy we waciwym ustawieniu w zalenoci od sposobu poruszania si, uksztatowania podoa, czy poraenia poszczeglnych grup miniowych. Wrodzone deformacje stp pojawiaj si bardzo rzadko. Wiksza cz to wady nabyte. Przyczyn deformacji ichorb stp s skonnoci osobnicze, gwnie osabiony ukad mini iwizade stopy, wszelkiego rodzaju choroby oglnoustrojowe na przykad: znaczna otyo, wady narzdu ruchu, choroby neurologiczne wtym neuropatia, reumatologiczne, cukrzyca, czy te nieprawidowe obuwie, skarpety, poczochy, ale rwnie stany uznane za fizjologicznie, jak na przykad cia. Wszystkie one zaburzaj prawidow funkcj stopy iznajduj odzwierciedlenie wrozmieszczeniu punktw podparcia. S przyczyn powstawania deformacji iwad stp. Profilaktyka moe zmniejszy czsto wystpowania deformacji istopie ich nasilenia. Obejmuje ona gwnie edukacj, leczenie przyczyn oraz zaopatrzenie ortopedyczne - wkadki.

Jednym z niekorzystnie dziaajcych na stopy czynnikw jest cia stan fizjologiczny w czasie, ktrego wzrasta stopniowo masa ciaa ciarnej i przemieszczeniu ulega rodek cikoci. Towarzysz temu zmiany gospodarki hormonalnej oraz metabolizmu wglowodanw, biaek ituszczw, co ma na celu dostosowanie przemiany materii kobiety do implantacji jaja irozwoju podu. Gwnym substratem energetycznym dla rozwijajcego si podu jest glukoza, ktra przedostaje si przez oysko zkrwiobiegu matki do podu zgodnie zgradientem ste, na zasadzie transportu uatwionego (12,14). W niedostatecznej poday wglowodanw substratem energetycznym staj si biaka ituszcze nagromadzone wtkance tuszczowej. Hormony oyskowe w pocztkowym etapie s produkowane przez ciako te, nastpnie rol t przejmuje oysko. Zmiany hormonalne dotycz produkowanej w syncytiotrofoblacie oyska gonadotropiny kosmwkowej ilaktogenu oyskowego, ale rwnie progesteronu, prolaktyny, kortyzonu, TNF- (tumor necrosis factor alfa) (16), leptyny (7,8,19), rezystyny (15). Niekorzystnie na stan stp wpywaj te choroby oglnoustrojowe wtym cukrzyca. Postp wleczeniu spowodowa, e obecnie najwikszym problemem jest nie sama choroba lecz jej powikania. Ze wyrwnanie metaboliczne i utrzymujca si hiperglikemia powoduj uszkodzenie nerww, naczy krwiononych i tkanki cznej. Zmiany stwardnieniowe izwyrodnieniowe naczy krwiononych s przyczyn mikro- i makroangiopatii, dochodzi do uszkodzenia nerww obwodowych i tkanki cznej. Neuropatia, angiopatia, glikacja kolagenu prowadz do zmian wtrnych (20). Zanikaj minie, zaburzona zostaje rwnowaga midzy prostownikami izginaczami, zmienia si uksztatowanie stopy. Ruchomo staww zostaje ograniczona. Nieprawidowo rozkada si cinienie wewntrzne iograniczona zostaje adaptacja do zmian cinienia. Wpunktach podparcia stopy wzrasta cinienie co powoduje tworzenie si zgrubie, czyli modzeli. Zaburzone czucie blu zwiksza podatno na niekontrolowane urazy powstajce wmiejscach zwikszonego nacisku. Powstaj rany, mog one ulega zakaeniom, co wefekcie powoduje tworzenie trudno gojcych si owrzodze, ktre mog by przyczyn amputacji czci bd caej stopy (20). Z dotychczas przeprowadzonych bada wynika, e u osb chorych na cukrzyc obserwujemy zwikszone

44

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

naciski na 2,3,4,5 gow koci rdstopia, gdy cukrzyca powikana jest neuropati najbardziej obcione s 3 i4 gowa koci rdstopia (13). To natomiast powoduje zwikszenie ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej. Celem badania byo okrelenie wpywu cukrzycy iciy na zmian biomechaniki stp iprba okrelenia zwizanego z takim wpywem ryzyka rozwoju zespou stopy cukrzycowej.

zodpowiednio ustawionych luster, lampy ikamery. Badana kobieta stawaa na pycie szklanej podoskopu, za pomoc luster i kamery aparat rejestrowa odbicie stp stojcej osoby.
Ryc. 1. Zdjcie uywanego podczas bada podoskopu.

Materia imetody
Badane osoby Wbadaniach udzia wziy zdrowe ciarne ikobiety zcukrzyc typu 1 wciy. Wszystkie byy pacjentkami Poradni Diabetologicznej i Pooniczo - Ginekologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Biaymstoku. Przed kwalifikacj wyraziy one zgod na udzia wbadaniach. Do bada nie kwalifikowano kobiet ze zmianami stp powodujcymi zaburzenia ich mechaniki na przykad: duego stopnia otyo, wady narzdu ruchu, choroby neurologiczne, reumatologiczne iinne, bdce przyczyn trudnoci wporuszaniu si. Dodatkowym kryterium wczenia do bada u chorych na cukrzyc byo prawidowe wyrwnanie metaboliczne cukrzycy. Wszystkie badane byy wwieku od 18 do 35 lat. Kobiety zdrowe ichore na cukrzyc typu 1 wciy przeszy cykl bada kolejno wI, II iIII trymestrze oraz 6 miesicy po porodzie (Tab. 1).
Tab. 1.  Charakterystyka grup badanych.

wiekSD [lata] wzrostSD [cm] wagaSD [kg] BMI [kg/m] HbA1c Cinienie ttnicze

Kobiety badane w ciy zdrowe z cukrzyc typu 1 26,753,95 26,554,61 165.435.43 165.665.73 56.654.96 57.655.41 20,532,90 22,632,52 6,380,41 123/81 122/78

Metody Badanie podmiotowe obejmowao wywiad lekarski dotyczcy przebytych iobecnych chorb, czasu ich trwania, sposobu leczenia, przyjmowanych lekw oraz wystpowania dolegliwoci ze strony stp. Badanie przedmiotowe objo analiz danych antropometrycznych: masy ciaa i wzrostu na podstawie ktrych wyliczony zosta indeks masy ciaa BMI (Body Mass Indeks). Badanie statyki stopy - metod plantokonturograficzn, czyli wykonanie odbitki podporowej powierzchni stopy przeprowadzono zuyciem podoskopu zbudowanego

Obraz by przekazywany przez kamer do komputera ipo opracowaniu wywietlany wformie graficznej na ekranie monitora. Opracowanie wyniku badania polegao na wyznaczeniu odpowiednich wskanikw iktw, ktre pozwoliy oceni obcienie statyczne stopy. Wyznaczono nastpujce wskaniki i kty: dugo, szeroko stopy, wskanik Wejsfloga, wskanik ktowy Clarkea, Wskanik Sztritera Godunowa. Opisuje je rycina 2, 3, 4. Ocen dynamiki stp prowadzono wykorzystujc system Parotec sucy do oceny cinie wywieranych przez stop na podoe podczas stania ichodu przy uyciu wkadki pomiarowej umieszczonej wewntrz buta pacjentki. Stosowane wkadki zawieray 24 piezorezystywne czujniki rejestrujce rozkad cinie wywieranych przez stop na podoe podczas poszczeglnych faz chodu. Dane uzyskane przez czujniki przekazywane byy bezprzewodowo do komputera. Cykl pomiarowy skada si zrejestracji naciskw na poszczeglne strefy wkadki w momencie, gdy osoba badana porusza si wolnym tempem na odcinku 30 m. Po zakoczeniu cyklu pomiarowego uzyskane dane przesyane byy do bazy danych komputera stacjonarnego, odpowiednio przetworzone izapisane. Cykl pomiarowy powtarzany by dwukrotnie. Na podstawie uzyskanych danych obliczono rednie wartoci cinie wywieranych na cztery strefy stopy (ryc. 5). Wyniki badania przedstawiono wpostaci obrazu rozkadu naciskw oraz w postaci animacji, co umoliwio przeanalizowanie kadego kroku pacjenta. Animacja moga by zatrzymana wdowolnym momencie. Analizowano kolejne fazy chodu (najcia, kontaktu zpodoem iodbicia), dugo ich trwania, jak te sposb obcienia stopy w tych fazach (6,7,8,29,30). Tor przemieszczania

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

45

Ryc. 2.  Wskanik Wejsfloga.

Ryc. 3.  Wskanik ktowy Clarkea.

Ryc. 4.  Wskanik Sztritera - Godunowa.

46

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 5.  Rozmieszczenie poszczeglnych stref nacisku na wkadce.

si obcienia mg posuy do okrelenia napicia mini, braku rwnowagi itp. Badanie przeprowadzono przy uyciu urzdzenia Parotec firmy Medizine Technik GmbH, Niemcy. Dynamiczna cz zapisu moga by zaprezentowana w postaci trzech rnych form graficznych, jako: dwuwymiarowa mapa rozkadu nacisku wtrakcie chodzenia, trjwymiarowy rozkad nacisku oraz czasowy diagram przemieszczania si naciskw wtrakcie chodzenia. Wyniki bada przedstawiy obraz typowych zmian dynamiki stp, jakie moemy zaobserwowa wprzebiegu ciy ukobiet zdrowych, iukobiet zcukrzyc typu 1 oraz rnice biomechaniki stp ukobiet wwyej wymienionych grupach.

Wyniki bada
Wyniki badania pedobarograficznego wykonanego u kobiet zdrowych oraz u kobiet z cukrzyc typu 1 wokresie pnej ciy zebrano wtab. 2, 3, 4, 5, 6 i7. Na podstawie analizy badania plantokonturograficznego stp wgrupie kobiet ciarnych wykazano stopniowe

zmniejszenie wartoci wskanika Wejsfloga oraz wzrost wskanika Sztritera Godunowa dla obu stp wkolejnych trymestrach ciy, co wiadczy owikszym obcieniu bocznej powierzchni stopy ispaszczeniu uku podunego. Maleje wskanik ktowy Clarkea, czyli spaszczeniu ulegaj uki poprzeczny i poduny stp. Zmiany te nasilaj si stopniowo osigajc maksimum wIII trymestrze ciy. Bardziej nasilone s w obrbie stopy prawej, co prawdopodobnie zwizane jest ztym, e badane kobiety byy praworczne. W trakcie ciy zwiksza si te dugo iszeroko obu stp. Po porodzie zmniejsza si wskanik Sztritera Godunowa, wzrasta wskanik ClarkeaiWejsfloga, czyli zmniejszenie ciaru ciaa po porodzie powoduje powrt ksztatu ukw stp niemale do tych, jakie wystpoway przed ci. Zmniejsza si te dugo iszeroko obu stp, przy czym nie wracaj one do wartoci wyjciowych. Wykazano, e kobiety z cukrzyc typu 1 maj nieco wikszy wskanik Sztritera Godunowa i mniejszy wskanik Wejsfloga stp w III trymestrze ciy, czyli bardziej spaszczony uk poduny ipoprzeczny. Po porodzie wprzypadku kobiet zcukrzyc typu 1 wskaniki nie wracaj do wartoci wyjciowych, stopa gwnie prawa ma wiksz powierzchni i bardziej ni przed porodem spaszczone uki. Analiza wynikw bada pedobarograficznych wykazaa, e rozwijajca si cia i wzrost masy ciaa powoduj stopniowy wzrost si nacisku wywieranych na poszczeglne powierzchnie obu stp w grupach kobiet ciarnych. W kolejnych trymestrach ciy stopniowo wzrasta obcienie gwnie przodostopia i pit obu stp. Siy nacisku rosn wkolejnych trymestrach ciy osigajc maksimum pod koniec III trymestru. Wzrost si nacisku na poszczeglne obszary stp powoduje obnienie ukw podunych ipoprzecznych stp wefekcie rozwj paskostopia poprzecznego i podunego. Oczywicie GRUPA KOBIET Z CUKRZYC TYPU 1 W CIY N=13 rednia SD Me 235,110,0 234 231,69,6 230 88,64,6 87,0 87,34,7 86,0 2,60,1 2,6 2,70,1 2,7 0,360,0 0,36 0,360,1 0,36 51 52,24,2 50 50,05,1

Tab. 2.  Porwnanie badanych wskanikw stp w I trymestrze ciy u kobiet zdrowych i kobiet z cukrzyc typu 1.

Badane wskaniki Dugo stopy prawej [mm] Dugo stopy lewej [mm] Szeroko stopy prawej [mm] Szeroko stopy lewej [mm] Wskanik Wejsfloga prawy Wskanik Wejsfloga lewy Wskanik Sztritera Godunowa prawy Wskanik Sztritera Godunowa lewy Kt Clarkea prawy [stopni] Kt Clarkea lewy [stopni]

GRUPA KOBIET ZDROWYCH W CIY N=13 rednia SD Me 231,67,8 232,0 228,38,9 227,0 88,6 4,0 88,0 88,94,8 90,0 2,60,1 2,6 2,60,1 2,6 0,380,1 0,38 0,360,0 0,36 52,24,1 51,7 50,14,6 51,4
www.medycyna-metaboliczna.pl

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

47

Tab. 3.  Porwnanie badanych wskanikw stp w II trymestrze ciy u kobiet zdrowych i kobiet z cukrzyc typu 1.

Badane wskaniki Dugo stopy prawej [mm] Dugo stopy lewej [mm] Szeroko stopy prawej [mm] Szeroko stopy lewej [mm] Wskanik Wejsfloga prawy Wskanik Wejsfloga lewy Wskanik Sztritera Godunowa prawy Wskanik Sztritera Godunowa lewy Kt Clarkea prawy [stopni] Kt Clarkea lewy [stopni]

GRUPA KOBIET ZDROWYCH W CIY N=13 rednia SD Me 231,08,4 231,0 228,08,7 227,0 90,35,3 90,0 89,65,4 89,0 2,50,1 2,5 2,60,1 2,6 0,40,2 0,4 0,40,1 0,4 49,14,1 48,9 48,65,5 47,5 GRUPA KOBIET ZDROWYCH W CIY N=13 rednia SD Me 232,88,3 235,5 230,27,2 230,0 89,74,9 90,0 90,05,3 90,0 2,40,1 2,4 2,40,1 2,4 0,440,2 0,44 0,430,2 0,43 43,6,3,6 43,4 43,34,6 42,6 GRUPA KOBIET ZDROWYCH W CIY N=13 rednia SD Me 235,58,1 235,0 234,29,1 234,0 92,25,6 92,0 91,24,8 91,0 2,50,1 2,5 2,60,1 2,5 0,380,2 0,4 0,360,1 0,36 50,67,2 50,2 51,66,3 51,5

GRUPA KOBIET Z CUKRZYC TYPU 1 W CIY N=13 rednia SD Me 232,08,1 231,0 232,07,5 230,0 89,64,7 89,0 89,05,6 88,0 2,40,1 2,4 2,50,1 2,5 0,410,0 0,41 0,40,1 0,4 44,3 49,25,6 45,8 46,64,9 GRUPA KOBIET Z CUKRZYC TYPU 1 W CIY N=13 rednia SD Me 234,08, 6 232,0 230,18,4 228,0 90,05,4 89,0 89,24,5 88,0 2,20,1 2,2 2,30,1 2,3 0,470,1 0,47 0,450,2 0,45 40,9 41,34,6 41,3 41,66,6 GRUPA KOBIET Z CUKRZYC TYPU 1 W CIY N=13 rednia SD Me 235,17,1 235,0 234,86,8 235,0 92,25,4 92,0 92,94,8 92,0 2,50,1 2,5 2,60,1 2,6 0,420,0 0,42 0,410,1 0,41 43,7 43,86,5 42,6 42,96,3

Tab. 4.  Porwnanie badanych wskanikw stp w III trymestrze ciy u kobiet zdrowych i kobiet z cukrzyc typu 1.

Badane wskaniki Dugo stopy prawej [mm] Dugo stopy lewej [mm] Szeroko stopy prawej [mm] Szeroko stopy lewej [mm] Wskanik Wejsfloga prawy Wskanik Wejsfloga lewy Wskanik Sztritera Godunowa prawy Wskanik Sztritera Godunowa lewy Kt Clarkea prawy [stopni] Kt Clarkea lewy [stopni]

Tab. 5. P  orwnanie badanych wskanikw stp po porodzie u kobiet zdrowych i kobiet z cukrzyc typu 1.

Badane wskaniki Dugo stopy prawej [mm] Dugo stopy lewej [mm] Szeroko stopy prawej [mm] Szeroko stopy lewej [mm] Wskanik Wejsfloga prawy Wskanik Wejsfloga lewy Wskanik Sztritera Godunowa prawy Wskanik Sztritera Godunowa lewy Kt Clarkea prawy [stopni] Kt Clarkea lewy [stopni]

jest to uwarunkowane gwnie przyrostem masy ciaa wczasie ciy. Stwierdzono te, e u kobiet praworcznych obcienie stopy prawej jest nieznacznie wiksze ni lewej, siy nacisku dziaajce na stop praw s wiksze, azarazem deformacje, ktrym ulega stopa s bardziej nasilone.

Po porodzie obcienia wywierane na poszczeglne strefy stp gwatownie zmniejszaj si, uki stp wracaj do postaci wyjciowej. Wynika ztego, e wraz zrozwojem ciy u pacjentki pojawiaj si cechy paskostopia poprzecznego ipodunego, ale po porodzie jego objawy mog cakowicie ustpi, bd moe zmniejszy si stopie ich zaawansowania. Po rozwizaniu ciy wiksza

48

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 6. rednie wartoci cinie dziaajcych na poszczeglne obszary stopy prawej dynamiczne badanie pedobarograficzne.

I trymestr II trymestr III trymestr po porodzie

S1 (n/m2) 15,76 16,57 18,33 17,31

zdrowe ciarne S1 S1 (n/m2) (n/m2) 10,94 10,01 12,03 12,28 13,20 13,56 7,63 11,44 zdrowe ciarne S1 S1 (n/m2) (n/m2) 9,47 10,23 12,07 11,67 12,16 12,19 7,54 10,47

S1 (n/m2) 17,06 18,99 22,28 18,22

S1 (n/m2) 17,15 17,48 20,60 15,70

ciarne z cukrzyc typu 1 S1 S1 (n/m2) (n/m2) 10,70 11,06 13,58 12,78 15,46 13,64 10,46 11,67 ciarne z cukrzyc typu 1 S1 S1 (n/m2) (n/m2) 10,97 10,82 13,68 12,74 14,15 12,47 10,15 11,50

S1 (n/m2) 15,17 22,18 23,82 20,67

Tab. 7. rednie wartoci cinie dziaajcych na poszczeglne obszary stopy lewej - badanie pedobarograficzne.

I trymestr II trymestr III trymestr po porodzie

S1 (n/m2) 15,39 16,41 18,58 18,30

S1 (n/m2) 16,73 18,92 20,62 18,77

S1 (n/m2) 16,32 17,53 19,17 19,54

S1 (n/m2) 17,16 21,01 22,09 20,33

cz deformacji stp cofa si, ale nie wszystkie ustpuj cakowicie. Niewielka ich cz utrwala si. Stwierdzono nieznacznie wiksz liczb znieksztace stp w kolejnych trymestrach ciy ipo porodzie ukobiet zcukrzyc typu 1, ni u kobiet z ci fizjologiczn i cukrzyc ciow. Nie stwierdzono przetrwaych wad stp ukobiet zdrowych ikobiet zcukrzyc ciow.

Dyskusja
Pierwsze badanie obejmujce kobiety ciarne przeprowadzili M. Nyska i wsppracownicy, opublikowano je w1997r (17). Analizie poddano tu dwie grupy kobiet: zdrowe ciarne igrup zdrowych kobiet, ktre nie byy wciy. Stwierdzono uciarnych zwikszenie obcie wszystkich stref stopy, przy czym najwikszy nacisk by wywierany na boczn powierzchni stopy ipity, wykazano te wzrost cakowitej powierzchni stopy u ciarnych w czasie ciy, co wykazay ju wczeniejsze badania przeprowadzone przez R. Alvareza w1988r., ktry stwierdzi, e jest to zwizane z gromadzeniem pynw podczas ciy (2). Najnowsze badania wskazuj, e cinienie wywierane na cae stopy jest wiksze u kobiet ciarnych, ni kobiet nie bdcych wciy (3,4,11,18), zwizane jest to ze wzrostem masy ciaa ciarnej igromadzeniem si pynw itworzeniem obrzkw (10). Niestety jak dotd brak byo doniesie dotyczcych zmian biomechaniki stp zdrowych kobiet ciarnych iciarnych chorych na cukrzyc typu 1 wkolejnych trymestrach ciy oraz po porodzie. Wgrupach kobiet ciarnych stwierdzono, e wzrost masy ciaa kobiety ciarnej wynikajcy zzaawansowania ciy powoduje stopniowy wzrost si nacisku wywieranych na poszczeglne obszary stp. Obcienia rosn stopniowo wkolejnych trymestrach ciy osigajc

maksimum pod koniec III trymestru iwarunkuj obnienie ukw podunych ipoprzecznych stp, czyli rozwj paskostopia poprzecznego ipodunego stp. Zwiksza si te dugo iszeroko oraz powierzchnia stp. Oczywicie jest to uwarunkowane gwnie mas ciaa przed ci istopniem jej przyrostu wczasie ciy. Stwierdzono ukobiet praworcznych nieznacznie wiksze obcienie stopy prawej ni stopy lewej, wiksze siy nacisku dziaajce na stop praw, azarazem bardziej nasilone deformacje tej stopy. Po porodzie obcienia stp gwatownie zmniejszaj si, uki stp wracaj do postaci wyjciowej. Wzwizku ztym, jeeli zrozwojem ciy upacjentki pojawia si paskostopie poprzeczne, czy podune po porodzie jego objawy mog cakowicie ustpi, bd moe zmniejszy si stopie ich zaawansowania. Wiksza cz deformacji stp cofa si po porodzie. Nie wszystkie jednak ustpuj cakowicie. Ich niewielka cz utrwala si. We wszystkich grupach kobiet zaobserwowano zwikszenie powierzchni obu stp po porodzie wporwnaniu do stanu przed ci. Liczba znieksztace stp wkolejnych trymestrach ciy ipo porodzie jest wiksza ukobiet zcukrzyc typu 1, ni ukobiet zci fizjologiczn. Przetrwae po porodzie deformacje stp dotycz kobiet chorujcych na cukrzyc typu 1. Cz deformacji stp wcukrzycy typu 1 utrwalia si mimo prawidowego wyrwnania cukrzycy. Wzwizku ztym naleaoby przeprowadza regularn kontrol stp kobiet ciarnych wkolejnych trymestrach ciy, jak rwnie po porodzie. Wmomencie stwierdzenia nieprawidowoci konieczna wydaje si rehabilitacja oraz korekta statyki stp za pomoc indywidualnie dobranych wkadek ortopedycznych. Zastosowanie tego typu metod we wczesnym okresie zmian, umoliwia cakowity powrt fizjologicznych funkcji stopy i przeciwdziaa wprzyszoci powstawaniu owrzodzenia.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

49

Wnioski
Zprzeprowadzonych bada wynika, e wzrost masy ciaa kobiety ciarnej wynikajcy zzaawansowania ciy powoduje zwikszenie obcie wywieranych na stopy. Siy rosn stopniowo wkolejnych trymestrach ciy osigajc maksimum pod koniec III trymestru. Wzrost powoduje obnienie ukw podunych ipoprzecznych stp, czyli paskostopie podune ipoprzeczne oraz zwikszenie dugoci iszerokoci stp. Jest to zwizane prawdopodobnie z mas ciaa przed ci i stopniem przyrostu wczasie jej trwania. Po porodzie cinienia wywierane na poszczeglne strefy stp gwatownie zmniejszaj si, uki stp wracaj do pozycji wyjciowej. Liczba znieksztace stp wkolejnych trymestrach ciy ipo porodzie jest wiksza u kobiet z cukrzyc typu 1. Cz deformacji stp wcukrzycy typu 1 utrwalia si, mimo prawidowego wyrwnania cukrzycy. Zwikszenie liczby deformacji stp i wynikajce z tego nieprawidowe rozmieszczenie naciskw na podoe powoduje wzrost zagroenia rozwojem zespou stopy cukrzycowej.

Pimiennictwo
1. Albino MA, Moccellin AS, Firmento Bda S, Driusso P.: Gait force propulsion modifications during pregnancy: effects of changes in feets dimensions. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jul;33(7):164-9, 2. Alvarez R., Stockes I.A., Asprinio D.E., Trevino S., Braun T.: Dimensional changes of feet in pregnancy. Bone Joint Surg Am 1988 Feb;70(2):271-4, 3. Andrade SR, Nora FG, de Avelar IS, Soares V, do Amaral WN, Vieira MF.: Evaluation of gait initiation in low risk pregnant women in the three trimesters. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 Aug;34(8):376-80, 4. Bird A.R., Menz H.B., Hyde C.C.: The effect of pregnancy on footprint parametrs. Aprospective investigation. Podiar Med. Assoc. 1999 Aug;89(8):405-9, 5. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia czowieka. PZWL 2009, 6. Bowker J.H., Pfeifer M.A.: The diabetic foot. Levin and ONeals., Mosby Inc. Saint Louis, Philadelphia, London, Sydney, Toronto 2001, 7. Coya R., Martul P., Algorta J., Aniel-Quiroga M.A., Busturia M.A., Sears R.: Effect of leptin on the regulation of placental hormone secretion in cultured human placental cells. Gynecol Endocrinol. 2006 Nov;22(11):620-6, 8. Coya R., Martul P., Algorta J., Aniel-Quiroga M.A., Busturia M.A., Sears R.: Progesterone and human placental lactogen inhibit leptin secretion on cultured trophoblast cells from human placentas at term. Gynecol Endocrinol. 2005 Jul;21(1):27-32,

9. Dega W.: (Metody badania stp) Biomechanika iprofilaktyka statycznych znieksztace stp. PZWL, Warszawa, 1981, 173-195, 10. Dunn J, Dunn C, Habbu R, Bohay D, Anderson J.: Effect of pregnancy and obesity on arch of foot. Orthop Surg. 2012 May;4(2):101-4, 11. Karadag-Saygi E, Unlu-Ozkan F, Basgul A.: Plantar pressure and foot pain in the last trimester of pregnancy. Foot Ankle Int. 2010 Feb;31(2):153-7, 12. Kinalski M., ledziewski A., Krtowski A.: Metabolizm wglowodanw, tuszczw a insulinooporno kobiet ciarnych. Med. Metab. 2003,VII,4, 13. Koblik T., Sieradzki J.: Rozkad naciskw na podeszwow powierzchni stopy uosb zdrowych oraz chorych na cukrzyc typu 1 i2. Diabetologia Praktyczna 2001, tom 2, nr1, 71-78, 14. Niebisz A.B., Jasik M., Karnafel W.: Cukrzyca acia. Klinika Nowa 2006,13,3-4, 15. Nien J.K., Mazaki-Tovi S., Romero R., Kusanovic J.P., Erez O., Gotsch F., Pineles B.L., Friel L.A., Espinoza J., Goncalves L., Santolaya J., Gomez R., Hong J.S., Edwin S., Soto E., Richani K., Mazor M., Hassan S.S.: Resistin ahormone which induces insulin resistance is increased in normal pregnancy. J Perinat Med. 2007;35(6):513-21, 16. Nowak L., Odrow-Sypniewska G., Makowska A.: Rola adiponektyny, czynnika martwicy nowotworw (TNF- ) w rozwoju insulinoopornoci u kobiet z cukrzyc ciarnych. Diagn. Lab. 2008,44,483-488, 17. Nyska M., Sofer D., Porat A., Howard C.B., Levi A., Meizner I.: Plantar foot pressures in pregnant women. Med. Sci. 1997 Feb;33(2):139-46, 18. Ribeiro AP, Trombini-Souza F, de Camargo Neves Sacco I, Ruano R, Zugaib M, Joo SM.: Changes in the plantar pressure distribution during gait throughout gestation. J Am Podiatr Med Assoc. 2011 Sep-Oct;101(5):415-23, 19. Sagawa N., Yura S., Itoh H. i wsp.: Role of leptin In pregnancy areview. Placenta 2002, 23( supl. A), 80-86, 20. Tato J., Czech A.: Diabetologia. PZWL, Warszawa 2001.
Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Katarzyna Gbocka e-mail annagleb@wp.pl, tel. +48 506 816 776 dr hab. n. med. Wiesaw Zarzycki e-mail wieslawzarz@wp.pl, tel. +48 601155557 nadesano: 10.09.2013 Zakwalifikowano do druku: 15.12.2013

50

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl