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La diabetes mellitus es una enfermedad compleja y crnica que requiere atencin mdica continua con las estrategias de reduccin

de riesgos multifactoriales ms all del control de la glucemia. Educacin para el autocuidado del paciente y apoyo continuo son fundamentales para la prevencin de las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa de que es compatible con una variedad de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) Normas de Cuidado tienen la intencin de proporcionar a los mdicos, pacientes, investigadores, financiadores y otros individuos interesados con los componentes de la atencin de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Los Estndares de Cuidado de las prendas no estn destinados a impedir el juicio clnico y debe aplicarse en el contexto de una excelente atencin clnica y con los ajustes para las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener informacin ms detallada acerca de la gestin de la diabetes, consulte las referencias 1 , 2 . Las recomendaciones incluyen la deteccin, diagnstico y medidas teraputicas que se sabe o se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Muchas de estas intervenciones tambin se han demostrado para ser rentable ( 3 ). Un sistema de clasificacin ( Tabla 1 se utiliz), desarrollado por la ADA y el modelo de los mtodos existentes para aclarar y codificar la evidencia de que es la base de las recomendaciones. Las letras A, B, C, o E muestran el nivel de evidencia que respalda cada recomendacin. Las Normas de Atencin concluyen con evidencias y recomendaciones de estrategias para mejorar el proceso de atencin a la diabetes. Hay que destacar que las recomendaciones de la evidencia clnica y expertos por s solas no pueden mejorar la vida de los pacientes, pero debe traducirse efectivamente en la gestin clnica.

I. Clasificacin y Diagnstico
A. Clasificacin
La diabetes se puede clasificar en cuatro categoras clnicas:

Diabetes 1 (destruccin de las clulas debido a, por lo general conducen a la deficiencia absoluta de insulina) Tipo Diabetes 2 (debido a un defecto de secrecin de insulina progresiva en el fondo de resistencia a la insulina) Tipo Otros tipos especficos de la diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genticos en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (tales como la fibrosis qustica), y las drogas o el inducido por productos qumicos (tales como en el tratamiento del VIH / SIDA o despus de un trasplante de rganos) La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es la diabetes claramente manifiesta)

Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como tipo 1 o tipo 2 diabetes. La presentacin clnica y la progresin de la enfermedad varan considerablemente en ambos tipos de diabetes. Ocasionalmente, los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis. Los nios con diabetes tipo 1 por lo general se presentan con los sntomas caractersticos de la poliuria / polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabtica (CAD). Sin embargo, las dificultades en el diagnstico pueden aparecer en nios, adolescentes y adultos, con el verdadero diagnstico cada vez ms evidente con el tiempo.

. El diagnstico de la diabetes
La diabetes se diagnostica normalmente basndose en criterios de glucosa en plasma, ya sea la glucosa plasmtica en ayunas (GPA) o la glucosa plasmtica a las 2 h (2-h PG) valor despus de un 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) ( 4 ). Recientemente, un comit internacional de expertos aade la A1C (umbral 6,5%) como una tercera opcin para diagnosticar la diabetes ( 5 ) ( Tabla 2 ).

A1C
La prueba de A1C se debe realizar mediante un mtodo que est certificado por el Programa de Normalizacin Nacional de la Glicohemoglobina (NGSP) y la Norma o trazables al Control and Complications Trial (DCCT) ensayo de referencia de la Diabetes. Aunque los puntos de atencin (PDA) ensayos de A1C pueden ser certificados por NGSP, ensayos de aptitud no tiene el mandato para la realizacin de la prueba, por lo que el uso de estos ensayos con fines de diagnstico puede ser problemtico. Los datos epidemiolgicos muestran una relacin similar de A1C con el riesgo de retinopata como se ve con la FPG y 2-h PG. La A1C tiene varias ventajas para el GPA y la SOG, incluyendo una mayor comodidad (el ayuno no es obligatorio), posiblemente una mayor estabilidad preanaltica, y menos perturbaciones del da a da durante el estrs y la enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibradas por un mayor coste, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlacin incompleta entre A1C y el promedio de glucosa en ciertos individuos.
Raza / Etnia

Niveles de A1C pueden variar con la raza / etnia de los pacientes ( 6 , 7 ). Tasas de glicacin pueden diferir segn la raza. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener tasas ms altas de la glicacin, pero esto es controversial. Un estudio epidemiolgico reciente encontr que, cuando se combina para la FPG, los afroamericanos (con y sin diabetes) tuvieron mayor A1C que los blancos no hispanos, pero tambin tenan niveles ms altos de fructosamina y la albmina glucosilada y los niveles ms bajos de 1,5 anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucmica (particularmente despus de la ingestin) puede ser ms alto ( 8 ). Los estudios epidemiolgicos que forman el marco para la recomendacin de A1C para el diagnstico de la diabetes han sido todos en poblaciones adultas. No est claro si el mismo punto de corte A1C debe ser utilizada para diagnosticar a los nios o adolescentes con diabetes ( 9 , 10 ).
Anemias / Hemoglobinopatas

Interpretacin de los niveles de A1C en la presencia de ciertas anemias y hemoglobinopatas es particularmente problemtico. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, sino rotacin normal de los glbulos rojos, como rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se deben utilizar. La lista actualizada est disponible en www.ngsp.org / interf.asp . En situaciones de rotacin anormal de glbulos rojos, tales como el embarazo, la prdida de sangre reciente o transfusin, o algunas anemias, nico criterio de glucosa en sangre deben ser usados para diagnosticar diabetes.

El ayuno y dos horas de glucosa en plasma


Adems de la prueba de A1C, la glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG tambin se pueden usar para diagnosticar la diabetes. Los criterios diagnsticos actuales para la diabetes se resumen en la Tabla 2 . La concordancia entre la glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG pruebas es <100%. La concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en la glucosa tambin es imperfecto. Datos (NHANES) Nacional de Salud y Nutricin indican que el punto de corte de 6,5% A1C identifica un tercio menos casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de 126 mg / dl (7.0 mmol / L) de corte de glucosa en ayunas ( 11 ) . Numerosos estudios han confirmado que, en estos puntos de corte, los 2-h de valor OGTT diagnsticos ms proyectarn las personas con diabetes ( 12 ). En realidad, una gran parte de la poblacin diabtica no se diagnostica. Es de destacar que la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designados puede ser compensado por la capacidad de la prueba para facilitar el diagnstico. Al igual que con la mayora de las pruebas de diagnstico, un resultado de la prueba debe repetirse siempre que sea posible para descartar un error de laboratorio (por ejemplo, un nivel de A1C elevada se debe repetir cuando sea factible, y no necesariamente en 3 meses). A menos que haya un diagnstico clnico claro (por ejemplo, un paciente en una crisis hiperglucmico o sntomas clsicos de la hiperglucemia y un plasma de glucosa al azar 200 mg / dl), es preferible que se repiti la misma prueba para confirmacin, ya que habr un mayor probabilidad de concurrencia. Por

ejemplo, si el A1C es 7,0% y un resultado de la repeticin es 6,8%, se confirma el diagnstico de la diabetes. Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y glucosa plasmtica en ayunas) son a la vez por encima del umbral de diagnstico, esto tambin confirma el diagnstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba de que est por encima del punto de corte diagnstico se debe repetir. El diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes del A1C (dos resultados 6,5%), pero no la FPG (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa, esa persona debe considerar que tienen diabetes. Dado que no hay variabilidad preanaltica y analtica de todas las pruebas, es posible que un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnstico), cuando se repite, producir un valor por debajo del punto de corte de diagnstico. Esto es menos probable para A1C, algo ms probable para la glucosa plasmtica en ayunas, y ms probable para el 2-h PG. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes probablemente tendrn los resultados de pruebas cerca de los mrgenes del umbral de diagnstico. El profesional de la salud podra optar por seguir de cerca al paciente y repita la prueba en 3-6 meses.

C. Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)


En 1997 y 2003, el Comit de Expertos en Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus ( 13 , 14 ) reconoci un grupo de personas cuyos niveles de glucosa no cumplan con los criterios para la diabetes, pero eran demasiado altos para ser considerado normal. Estas personas se definen por tener a la glucosa en ayunas (IFG) (niveles de FPG 100-125 mg / dL [5.6 hasta 6.9 mmol / L]), o intolerancia a la glucosa (IGT) (2-h PG valores TTOG de 140 a 199 mg / dl [7,8 a 11,0 mmol / L]). Cabe sealar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y un nmero de otras organizaciones de diabetes definir el punto de corte para IFG a 110 mg / dL (6.1 mmol / L). "Prediabetes" es el trmino utilizado para las personas con IFG y / o intolerancia a la glucosa, lo que indica el riesgo relativamente alto para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clnicas por s mismas, sino ms bien los factores de riesgo para la diabetes y la enfermedad cardiovascular (CVD). IFG e IGT se asocian con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensin. Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para predecir la progresin a la diabetes demostrado una asociacin fuerte y continuo entre A1C y la diabetes posteriores. En una revisin sistemtica de 44.203 personas procedentes de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 aos (rango de 2,8 a 12 aos), los que tienen un nivel de A1C entre 5.5 y 6.0% tenan un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencias de 5 aos a partir de de 9 a 25%). Una gama de A1C de 6,0 a 6,5% tenan un riesgo a 5 aos de desarrollar diabetes entre 25-50% y un riesgo relativo (RR) de 20 veces mayor en comparacin con un nivel de A1C de 5,0% ( 15 ). En un estudio basado en la comunidad de los afroamericanos y los adultos blancos no hispanos que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor ms fuerte de la diabetes y los eventos cardiovasculares posteriores de la glucosa en ayunas ( 16 ). Otros anlisis sugieren que un nivel de A1C de 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP) ( 17 ). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de A1C como la identificacin de los individuos con prediabetes. Al igual que con las personas con IFG e IGT, los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y asesorados acerca de estrategias eficaces para reducir sus riesgos (vase la Seccin IV). Similar a la glucosa mediciones, el continuo de riesgo es curvilneo, de manera que se eleva de A1C, el riesgo de diabetes aumenta de forma desproporcionada ( 15 ). Intervenciones agresivas y un seguimiento de vigilancia deben ser perseguidos por los que se consideran de muy alto riesgo (por ejemplo, las personas con A1C> 6.0%). Tabla 3 se resumen las categoras de prediabetes.

. Las pruebas para detectar la diabetes en pacientes asintomticos

Recomendaciones

Las pruebas para detectar la diabetes 2 y prediabetes tipo en personas asintomticas se debe considerar en los adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25 kg / m 2) y que tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla 4 ). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. B Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos cada 3 aos es razonable. E Para la prueba de diabetes o prediabetes, la A1C, FPG, o 2 horas con 75 g OGTT son las adecuadas. B En los identificados con prediabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV. B Las mismas pruebas se utilizan tanto para la deteccin y el diagnstico de la diabetes. La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clnicos: de un individuo aparentemente de bajo riesgo, que pasa a tener la prueba de glucosa, a una persona de alto riesgo los cuales las pruebas de proveedor debido a la alta sospecha de diabetes y, por ltimo, para el paciente sintomtico . La exposicin aqu se enmarca principalmente como pruebas para la diabetes en individuos asintomticos. Los mismos ensayos utilizados para la prueba tambin podrn detectar las personas con prediabetes.

A. Pruebas para la diabetes tipo 2 y el riesgo de una futura diabetes en adultos


La prediabetes y diabetes cumplen con los criterios establecidos para las condiciones en las que la deteccin temprana es apropiada. Ambas condiciones son comunes, estn aumentando en prevalencia, e imponen una carga importante para la salud pblica. Hay a menudo una fase presintomtica mucho antes del diagnstico de la diabetes tipo 2 est hecho. Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclnica estn fcilmente disponibles. La duracin de la carga glucmica es un fuerte predictor de resultados adversos, y existen intervenciones eficaces para prevenir la progresin de prediabetes a diabetes (ver seccin IV) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver seccin VI). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica hasta que aparecen complicaciones. Aproximadamente una cuarta parte de la poblacin de EE.UU. puede tener diabetes no diagnosticada. Cribado poblacional de individuos asintomticos no ha identificado de manera efectiva las personas con prediabetes o diabetes, y los ensayos clnicos rigurosos que presente las pruebas son poco probable que ocurra. En un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) en Europa, los pacientes de medicina general entre las edades de 40 a 69 aos fueron examinados para la diabetes, entonces aleatorizados mediante la prctica de la atencin diabtica rutinaria o el tratamiento intensivo de mltiples factores de riesgo. Despus de 5,3 aos de seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestamente, pero mejoraron significativamente con el tratamiento intensivo. Incidencia de la primera de eventos y mortalidad por ECV no fueron significativamente diferentes entre los grupos ( 18 ). Este estudio parece aadir soporte para el tratamiento precoz de la diabetes pantalla detecta, como el control de los factores de riesgo fue excelente, incluso en el brazo de tratamiento de rutina y ambos grupos tenan tasas de eventos ms bajos de lo previsto. La ausencia de un brazo de control no apantallados limita la capacidad de probar definitivamente que el cribado afecta los resultados. Estudios de modelos matemticos sugieren que la deteccin, independientemente de los factores de riesgo, a partir de los 30 aos o 45 aos es muy rentable (<11.000 dlares por ao de vida ajustado por calidad ganado) ( 19 ).

BMI Cut Puntos


Prueba de recomendaciones para la diabetes en asintomticos, los adultos no diagnosticados se listan en la Tabla 4 . La prueba debe ser considerada en los adultos de cualquier edad con IMC 25 kg / m 2 y uno o ms de los factores de riesgo conocidos para la diabetes. Adems de los factores de riesgo enumerados, ciertos medicamentos, como los glucocorticoides y los antipsicticos ( 20 ), se sabe que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2. Hay pruebas convincentes de que los puntos de corte del IMC inferiores sugieren el riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y tnicos. En un gran estudio de cohorte multitnica, para una tasa de incidencia de la diabetes equivalente otorgado por un IMC de 30 kg / m 2 en los blancos no hispanos, el valor de corte del IMC fue de 24 kg / m 2 en asiticos del sur, 25 kg / m 2 en chinos y 26 kg / m 2 en los afroamericanos ( 21 ). Las disparidades en las tasas de deteccin, no explicables por la situacin de seguro, se destacan por la evidencia de que a pesar de mucha mayor prevalencia de diabetes tipo 2, las minoras tnicas tipo en una poblacin asegurada no son ms propensos que los blancos no hispanos de someterse a las pruebas para la diabetes ( 22 ).

Debido a que la edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, en los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. La A1C, FPG, o el 2-h OGTT son apropiados para la prueba. Cabe sealar que las pruebas no detectan necesariamente la diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevencin primaria de la diabetes tipo 2 ( 23 - 29 ) en primer lugar se ha demostrado entre los individuos con intolerancia a la glucosa, no para individuos con aislados IFG o para los individuos con niveles de A1C especficos.

De intervalo de prueba
El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce ( 30 ). La justificacin para el intervalo de 3-aos es que los falsos negativos se repetirn antes de tiempo sustancial transcurre. Tambin es poco probable que un individuo desarrolle complicaciones importantes de la diabetes dentro de los 3 aos de un resultado negativo. En el estudio de modelacin, repita la revisin cada 3 o 5 aos era rentable ( 19 ).

Screening Comunidad
Las pruebas deben llevarse a cabo dentro del mbito de la atencin de salud a causa de la necesidad de seguimiento y discusin de los resultados anormales. Proyeccin comunitaria fuera de un centro de atencin mdica, no se recomienda porque las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o tener acceso a, apropiada pruebas de seguimiento y cuidado. A la inversa, puede haber falta de garantas de repetir la prueba apropiada para personas que obtienen un resultado negativo. Proyeccin comunitaria tambin puede ser mal focalizado, es decir, es posible que no lleguen a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar a los de bajo riesgo o incluso los ya diagnosticados.

IV. Prevencin / Retraso de la diabetes tipo 2


Recomendaciones

Los pacientes con intolerancia a la glucosa A, IFG E, o un A1C 5.7 a 6.4% E deben ser remitidos a un programa de apoyo constante focalizacin efectiva prdida de peso del 7% del peso corporal y el aumento de la actividad fsica por lo menos 150 min / semana de actividad moderada, como caminando. Seguimiento consejera parece ser importante para el xito. B Con base en el costo-efectividad de la prevencin de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. B La terapia con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en aquellos con IGT A, IFG E, o un A1C 5.7 a 6.4% E, especialmente para aquellos con IMC> 35 kg / m 2, con edades <60 aos, y las mujeres con anterioridad GDM. A Se sugiere seguimiento anual Al menos por el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes. E Se sugiere la deteccin y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. B

ECA han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 (IFG, IGT, o ambos) tipo pueden reducir significativamente la tasa de diabetes de inicio con las intervenciones particulares ( 23 - 29 ). Estos incluyen programas de modificacin del estilo de vida intensivo que se ha demostrado ser muy eficaz (~ 58% de reduccin despus de 3 aos) y agentes farmacolgicos metformina, inhibidores de la -glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno de los cuales se ha demostrado que disminuye la incidencia de diabetes a diversos grados. Seguimiento de los tres grandes estudios de intervencin de estilo de vida ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de conversin a la diabetes tipo 2, con reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing ( 53 ), reduccin del 43% a los 7 aos en el Finnish Estudio de Prevencin de la Diabetes (DPS) ( 54 ), y la reduccin del 34% a los 10 aos en el Estudio de Resultados del Programa de Prevencin de Diabetes EE.UU. (DPPOS) ( 55 ). Un modelo de costoefectividad sugiere que las intervenciones de estilo de vida como la dictada en el DPP son rentables ( 56 ), y los datos sobre los costos reales de la DPP y DPPOS confirmar que las intervenciones de estilo de vida son altamente costoefectiva ( 57 ). Entrega Grupo de la intervencin de la DPP en entornos comunitarios tiene el potencial de ser significativamente ms barato sin dejar de lograr la prdida de peso similar ( 58 ). Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) ayuda a coordinar el Programa Nacional de Prevencin de la Diabetes, un recurso

diseado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la prevencin de la diabetes tipo 2 a las comunidades ( http://www.cdc.gov/diabetes/prevention / index.htm ). Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos y los riesgos conocidos de la progresin de la prediabetes a la diabetes, las personas con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4%, IGT o IFG debe aconsejar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (prdida de peso y el 7% actividad fsica moderada de al menos 150 min / semana). metformina tiene una slida base de pruebas y demostr seguridad a largo plazo como tratamiento farmacolgico para la prevencin de la diabetes ( 59 ). Para otros medicamentos, costes, efectos secundarios, y la falta de un efecto persistente requieren consideracin ( 60 ).

La metformina
La metformina fue menos efectiva que la modificacin del estilo de vida en el DPP y DPPOS, pero puede ser en un perodo de 10 aos (de ahorro de costes 57 ). Fue tan eficaz como la modificacin del estilo de vida en los participantes con un IMC 35 kg / m 2, pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de edad de 60 aos ( 23 ). En la Fiscala del Estado, para las mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la modificacin del estilo de vida intensivo llevaron a una reduccin equivalente al 50% en el riesgo de diabetes ( 61 ). La metformina, por lo tanto, pueda razonablemente ser recomendado para personas de muy alto riesgo (por ejemplo, la historia de la DMG, muy obesa, y / o aquellos con hiperglucemia ms severo o progresivo). Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensin y la dislipemia, y tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Si bien los objetivos del tratamiento son los mismos que para otros pacientes que no tienen diabetes, el aumento de vigilancia a fin de identificar y tratar estos y otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar).

. Control Glucmico
1. Evaluacin del control glucmico

Dos tcnicas primarias estn disponibles para los proveedores de salud y los pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestin en el control glucmico: la automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AGS) o glucosa intersticial y A1C paciente.
una. Monitoreo de glucosa Recomendaciones

Los pacientes tratados con insulina de dosis mltiples (MDI) o la terapia de bomba de insulina deben hacer AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez en cuando despus de la ingestin, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa en sangre, despus de tratar la glucosa baja en la sangre hasta que estn normoglucmicos y antes de las tareas crticas tales como conducir. B Cuando se receta como parte de un contexto educativo ms amplio, los resultados de AMG pueden ser tiles para guiar las decisiones de tratamiento y / o auto-gestin de los pacientes para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina menos frecuentes o terapias noninsulin. E En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben la instruccin en curso y una evaluacin peridica de la tcnica de la AMG y los resultados de AMG, as como su capacidad para utilizar los datos de AMG para ajustar la terapia. E Cuando se utiliza correctamente, el monitoreo continuo de la glucosa (CGM) en combinacin con regmenes intensivos de insulina es una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad 25 aos) con diabetes tipo 1. A

Aunque la evidencia de la disminucin de A1C es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. C CGM puede ser una herramienta complementaria para ACG en personas con hipoglucemia asintomtica y / o episodios hipoglucmicos frecuentes. E

Ensayos clnicos principales de los pacientes tratados con insulina que demostraron los beneficios del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes incluyen la AMG como parte de intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG es un componente de una terapia eficaz. AGS permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y valorar si se estn alcanzando los objetivos glucmicos. Resultados de la AMG pueden ser tiles en la prevencin de la hipoglucemia y ajustar los medicamentos (dosis de insulina prandial particular), terapia de nutricin mdica (MNT), y la actividad fsica. La evidencia tambin apoya una correlacin entre la frecuencia de la AMG y A1C inferior ( 62 ). Frecuencia de la AMG y el momento debe ser dictado por las necesidades y objetivos especficos de cada paciente. ACG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y para prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomtica. La mayora de los pacientes con diabetes tipo 1 o en regmenes intensivos de insulina (MDI o terapia con bomba de insulina) deben considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez en cuando despus de la ingestin, al acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa en sangre, despus de tratar la glucosa baja en sangre hasta son normoglucmicos, y antes de las tareas crticas tales como conducir. Para muchos pacientes, esto requerir la prueba 6-8 veces al da, a pesar de las necesidades individuales pueden variar. Un estudio de la base de datos de casi 27.000 nios y adolescentes con diabetes tipo 1 mostr que, despus de ajustar por factores de confusin mltiples, aumento de la frecuencia diaria de AGS se asoci significativamente con A1C inferior (-0,2% por cada prueba adicional por da, estabilizndose en cinco pruebas por da ) y con menos complicaciones agudas ( 63 ). Para los pacientes en regmenes de insulina no intensivos, tales como las personas con diabetes tipo 2 en la insulina basal, al prescribir la AMG y la frecuencia de las pruebas no son claras porque no hay pruebas suficientes para probar en esta cohorte. Varios ensayos aleatorios han puesto en duda la utilidad clnica y el coste-efectividad de la AMG de rutina en pacientes no-insulino-tratada ( 64 - 66 ). Un meta-anlisis reciente sugiere que la AMG reduce A1C en un 0,25% a los 6 meses ( 67 ), pero una revisin Cochrane concluy que el efecto general de la AMG en estos pacientes es mnimo hasta 6 meses despus de la iniciacin y desaparece despus de 12 meses ( 68 ) . Una consideracin clave es que solo la AMG no baja el nivel de glucosa en la sangre, para ser til, la informacin debe ser integrada a los planes clnicos y de autogestin. Exactitud la AMG es instrumento y depende del usuario ( 69 ), por lo que es importante evaluar la tcnica de monitoreo de cada paciente, tanto al inicio como a intervalos regulares en lo sucesivo. El uso ptimo de la AMG requiere una adecuada revisin y la interpretacin de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que se registraron sus niveles de glucosa en la sangre por lo menos una vez al da, muchos dijeron no tomar accin cuando los resultados eran altos o bajos ( 70 ). En un estudio de pacientes con tratamiento previo con insulina con subptima control inicial de la glucemia, el uso de la AMG estructurada (una herramienta de trabajo para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos ms de 3 das por lo menos trimestralmente) redujo A1C en un 0,3% ms que un grupo de control activo ( 71 ). Los pacientes se les debe ensear cmo utilizar los datos de AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacolgica para lograr objetivos especficos. La necesidad continua de la frecuencia y de la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina.

Monitoreo continuo de glucosa


En tiempo real CGM a travs de la medicin de la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) est disponible. Estos sensores requieren una calibracin con la AMG, y este ltimo an se requieren para tomar decisiones de tratamiento agudos. Dispositivos CGM tienen alarmas para excursiones hipo e hiperglucemia. Un ensayo de 26 semanas aleatorizado de 322 pacientes diabticos tipo 1 mostr que los adultos de edad 25 aos con la terapia intensiva de insulina y CGM experimentaron una reduccin del 0,5% en la A1C (de ~ 7.6 a 7.1%) en

comparacin con la terapia intensiva de insulina habitual con la AMG ( 72 ). El uso de sensores en los <25 aos de edad (nios, adolescentes y adultos) no result en A1C disminucin significativa, y no hubo diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor predictor de la disminucin de A1C para todos los grupos de edad era la frecuencia de uso del sensor, que fue menor en los grupos de edad ms jvenes. En un ECA ms pequeo de 129 adultos y nios con A1C basal <7,0%, los resultados de la combinacin de A1C y la hipoglucemia favoreci al grupo utilizando CGM, lo que sugiere que CGM tambin es beneficioso para las personas con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un excelente control ( 72 ). En general, los meta-anlisis sugieren que, en comparacin con la AMG, el uso de CGM se asocia con la disminucin de A1C por ~ 0,26% ( 73 ). La tecnologa puede ser particularmente til en aquellos con hipoglucemia asintomtica y / o episodios hipoglucmicos frecuentes, aunque los estudios no han demostrado reducciones significativas en hipoglucemia grave ( 73 ). Un dispositivo CGM equipado con un bajo nivel de glucosa automtico suspender caracterstica fue recientemente aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA). El ensayo ASPIRE de 247 pacientes mostr que la terapia de bomba de insulina sensor-aumentada con una glucosa baja suspenda redujo significativamente la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los niveles de A1C para los mayores de 16 aos de edad ( 74 ). Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la hipoglucemia grave para las personas con antecedentes de hipoglucemia nocturna. CGM forma el fundamento para el "pncreas artificial", o el sistema de circuito cerrado. Sin embargo, antes de CGM es ampliamente adoptada, los datos deben ser reportados y analizados utilizando una plantilla estndar universal que sea predecible e intuitivo ( 75 ).
b. A1C Recomendaciones

Realice la prueba A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucmico estable). E Realice la prueba de A1C trimestral en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con los objetivos glucmicos. E El uso de las pruebas de POC para A1C proporciona la oportunidad para que los cambios de tratamiento ms oportunos. E

A1C refleja la glucemia media durante varios meses ( 69 ) y tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes ( 76 , 77 ). Por lo tanto, la prueba A1C se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes: en la evaluacin inicial y como parte de la atencin continuada. Medicin aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y mantenido objetivos glucmicos de un paciente. La frecuencia de las pruebas A1C debera depender de la situacin clnica, el rgimen de tratamiento utilizado, y el juicio del mdico. Algunos pacientes con glucemia estable y dentro de la meta pueden hacer bien con las pruebas slo dos veces al ao. Los pacientes inestables o altamente manejo intensivo (por ejemplo, de tipo 1 las mujeres diabticas embarazadas) pueden requerir pruebas con mayor frecuencia que cada 3 meses.

Limitaciones de A1C
Como se mencion anteriormente, la prueba A1C est sujeta a ciertas limitaciones. Condiciones que afectan el volumen de negocios de los eritrocitos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de hemoglobina deben ser considerados, sobre todo cuando el resultado de A1C no se correlaciona con la situacin clnica del paciente ( 69 ). A1C tambin no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. Para los pacientes propensos a la variabilidad de la glucemia, especialmente pacientes diabticos tipo 1 o tipo 2 pacientes diabticos con deficiencia severa de insulina, el control glucmico se evala mejor por la combinacin de los resultados de la auto-monitoreo y la A1C. La A1C tambin puede confirmar la exactitud del metro del paciente (o reportado resultados de AMG del paciente) y la adecuacin de la programacin de la prueba AGS.

A1C y Plasma Glucose

Tabla 8 contiene la correlacin entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa en plasma en base a los datos del estudio internacional A1C-Derivado promedio de glucosa (ADAG) utilizando la AMG frecuente y CGM en 507 adultos (83% de blancos no hispanos) con el tipo 1, tipo 2 , y sin diabetes ( 78 ). La ADA y la Asociacin Americana de Qumica Clnica han determinado que la correlacin (r = 0,92) es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentacin de informes tanto el resultado de A1C y un promedio estimado de glucosa (GAE) resultado cuando un mdico ordena la prueba A1C. La tabla en versiones anteriores a 2009 de las Normas de Atencin Mdica en Diabetes que describe la correlacin entre el nivel de A1C y la media de glucosa se deriva de los datos relativamente escasos (un perfil de 7 puntos ms de 1 da a la lectura de A1C) en el tipo blanco principalmente no hispanos 1 participantes diabticos en el DCCT ( 79 ). Los mdicos deben tener en cuenta que los nmeros en la mesa ahora son diferentes, ya que se basan en ~ 2.800 lecturas por A1C en el juicio ADAG. En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y tnicos en las lneas de regresin entre A1C y la glucosa media, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre los Estados de frica / afroamericanos y las cohortes de blancos no hispanos. Un pequeo estudio que compara A1C a los datos de CGM en nios diabticos tipo 1 encontr una correlacin estadsticamente significativa entre el nivel de A1C y la media de glucosa en la sangre, aunque la correlacin (r = 0,7) fue significativamente menor que en el juicio ADAG ( 80 ). Si existen diferencias significativas en la forma en A1C se relaciona con el promedio de glucosa en los nios o en pacientes afroamericanos es un rea para el estudio adicional ( 33 , 81 ). Por el momento, la cuestin no ha llevado a diferentes recomendaciones sobre la prueba A1C o a diferentes interpretaciones del significado clnico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones. Para los pacientes en quienes A1C/eAG y glucemia medido aparecen discrepante, los mdicos deben tener en cuenta las posibilidades de hemoglobinopata o alterado la renovacin celular de color rojo, y las opciones de sincronizacin ms frecuentes y / o diferente de la AMG o el uso de CGM. Otras medidas de la glucemia crnica como fructosamina estn disponibles, pero su vinculacin a la glucosa normal y su importancia pronstica no son tan claras como para A1C.
2. Objetivos de la glucemia en adultos Recomendaciones

La reduccin de A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes y, en caso de aplicarse poco despus del diagnstico de la diabetes, se asocia con la reduccin a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es de <7%. B Los proveedores pueden sugerir razonablemente metas de A1C ms estrictas (tales como <6,5%) para los pacientes individuales seleccionados, si esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Pacientes apropiados podran incluir aquellos con corta duracin de la diabetes, esperanza de vida larga, y no significativa ECV. C Metas de A1C menos rigurosos (como <8%) puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares y extensas condiciones comrbidas y en aquellos con diabetes de larga duracin en los que el objetivo general es difcil de alcanzar a pesar de DSME, control adecuado de la glucosa, y las dosis efectivas de mltiples agentes reductores de glucosa como la insulina. B

Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiologa de Intervenciones Diabetes y Complicaciones


La hiperglucemia define la diabetes y el control de la glucemia es fundamental para la gestin de la diabetes. El estudio DCCT ( 76 1 diabetes), un ECA prospectivo de intensivo versus control glucmico estndar en pacientes con el tipo relativamente reciente diagnstico demostr definitivamente que la mejora del control glucmico se asocia con una disminucin significativa de las tasas de complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata) y las

complicaciones neuropticas. El seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiologa de la diabetes Intervenciones y Complicaciones (EDIC) estudio ( 82 , 83 ) demostraron la persistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamente tratados intensamente, a pesar de su control glucmico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los brazos durante el seguimiento en marcha.

Kumamoto y UK Prospective Diabetes Study


El Kumamoto ( 84 ) y el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) ( 85 , 86 ) confirm que el control intensivo de la glucemia se asoci con una disminucin significativa de las tasas de complicaciones microvasculares y neuropticas en pacientes diabticos tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del estudio UKPDS mostr efectos perdurables de principios de control de la glucemia en la mayora de las complicaciones microvasculares ( 87 ). Tres estudios de referencia (ACCORD, ADVANCE y VADT, se describe con ms detalle ms adelante) fueron diseados para examinar el impacto del control intensivo de A1C en los resultados de ECV y demostraron que los niveles de A1C inferior se asociaron con una reduccin de la aparicin o progresin de las complicaciones microvasculares ( 88 - 90 ). Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y UKPDS ( 76 , 77 ) demuestran una relacin curvilnea entre A1C y las complicaciones microvasculares. Estos anlisis sugieren que, a nivel poblacional, el mayor nmero de complicaciones se evit mediante la adopcin de los pacientes de muy mal control de / buen control justo. Estos anlisis tambin sugieren que el descenso adicional de A1C de 7 a 6% est asociada con una mayor reduccin en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto se vuelven mucho ms pequeo. Teniendo en cuenta el aumento sustancial del riesgo de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de las pruebas, y ahora se ve en los ensayos recientes de la diabetes tipo 2, el riesgo de los objetivos glucmicos ms bajos pueden ser mayores que los beneficios potenciales de complicaciones microvasculares en un nivel de poblacin. Los resultados de mortalidad en relacin con en el ensayo ACCORD ( 91 ) y el relativamente mucho mayor esfuerzo requerido para lograr a corto euglucemia tambin deben ser considerados al establecer los objetivos glucmicos. Sin embargo, basado en el juicio del mdico y las preferencias del paciente, los pacientes seleccionados, especialmente aquellos con poca comorbilidad y larga esperanza de vida, se pueden beneficiar de la adopcin de objetivos glucmicos ms intensivos (por ejemplo, objetivo de A1C <6,5%) como hipoglucemia significativa siempre que no se convierta en una barrera .
Terapia farmacolgica para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Recomendaciones

La metformina, si no est contraindicado y si tolerada, es el agente farmacolgico inicial preferido para la diabetes tipo 2. A En el tipo 2 recin diagnosticada pacientes diabticos con niveles de glucosa en la sangre marcadamente sintomticos y / o elevadas o A1C, considere la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. E Si la monoterapia no insulinodependiente en dosis mxima tolerada no alcanzar o mantener el objetivo de A1C ms de 3 meses, agregue un segundo agente oral, un pptido similar al glucagn 1 agonista (GLP-1) del receptor, o la insulina. A Un enfoque centrado en el paciente debe ser usada para guiar la eleccin de los agentes farmacolgicos. Las consideraciones incluyen la eficacia, el costo, los efectos secundarios potenciales, efectos sobre el peso, las comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente. E Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina es el tiempo indicado para muchos pacientes con diabetes tipo 2. B

La ADA y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) formaron un grupo de trabajo conjunto para evaluar los datos y desarrollar recomendaciones para el uso de agentes hipoglucemiantes en pacientes diabticos tipo 2 ( 113 ). Esta declaracin de la posicin 2012 es menos preceptivo que los algoritmos anteriores y se analizan las ventajas y desventajas de las clases de medicamentos disponibles y consideraciones para su uso. Un enfoque centrado

en el paciente est estresado, incluyendo las preferencias del paciente, el costo y los efectos secundarios potenciales de cada clase, los efectos sobre el peso corporal y el riesgo de hipoglucemia. La declaracin de posicin se reafirma la metformina como el agente inicial preferido, salvo contraindicacin o intolerancia, ya sea como complemento a la orientacin de estilo de vida y el apoyo a la prdida de peso y el ejercicio, o cuando los esfuerzos de estilo de vida por s solos no han alcanzado o mantenido los objetivos glucmicos. La metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad, es de bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares ( 87 ). Cuando la metformina no logra alcanzar o mantener los objetivos glucmicos, debe aadirse otro agente. Aunque existen numerosos estudios que comparan la terapia dual con metformina sola, pocos comparar directamente la droga como tratamiento complementario. Efectividad metanlisis comparativos ( 114 ) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes noninsulin aadi al tratamiento inicial reduce A1C alrededor 0.9-1.1%. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 a la larga requieren y se benefician de la terapia con insulina. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias de tipo debe ser regular y explicado de manera objetiva a los pacientes. Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o describindolo como un fracaso o castigo. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-valoracin de las dosis de insulina con base en los resultados de AMG mejora el control glucmico en pacientes diabticos tipo 2 que inician la insulina ( 115 ). Consulte la declaracin de posicin de la ADA-EASD para ms detalles sobre la farmacoterapia para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 ( 113 ) ( . Fig. 2 ).