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ARTICLE IN PRESS

An Pediatr (Barc). 2011;xxx(xx):xxx.e1-xxx.e13

www.elsevier.es/anpediatr

OLA DE PEDIATRA ASOCIACIN ESPAN

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda

R. Pi neiro Prez a, , F. Hijano Bandera b , F. lvez Gonzlez a , A. Fernndez Landaluce c , J.C. Silva Rico d , C. Prez Cnovas c , C. Calvo Rey a y M.J. Cilleruelo Ortega a
a

Sociedad Espa nola de Infectologa Peditrica(SEIP), Espa na Asociacin Espa nola de Pediatra de Atencin Primaria(AEPap), Espa na c Sociedad Espa nola de Urgencias de Pediatra(SEUP), Espa na d Sociedad Espa nola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria(SEPEAP), Espa na
b

Recibido el 20 de julio de 2011; aceptado el 25 de julio de 2011

PALABRAS CLAVE
Adecuacin; Antibiticos; Diagnstico; Documento de consenso; Estreptococo; Faringoamigdalitis; Ni nos; Streptococcus pyogenes; Tratamiento; Uso racional

Resumen La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las enfermedades ms comunes en la infancia. La etiologa ms frecuente es vrica. Entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemoltico del grupo A (EbhGA). Las escalas de valoracin clnica son una buena ayuda para seleccionar a qu ni nos se deben practicar las tcnicas de deteccin rpida de antgeno estreptoccico (TDR) y/o el cultivo de muestras faringoamigdalares. Sin su empleo, se tiende al sobrediagnstico de FAA estreptoccica, con la consiguiente prescripcin innecesaria de antibiticos, muchas veces de amplio espectro. Los objetivos del tratamiento son: acelerar la resolucin de los sntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Idealmente, solo deben tratarse los casos conrmados. En caso de no disponibilidad de la TDR, o en algunos casos, ante un resultado negativo, se recomienda obtener cultivo e iniciar tratamiento a la espera de los resultados, solo si la sospecha clnica es alta. Los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la FAA estreptoccica son penicilina y amoxicilina. Amoxicilina-clavulnico no est indicado de forma emprica en la infeccin aguda. Los macrlidos tampoco son un tratamiento de primera eleccin; su uso debe reservarse para pacientes con alergia inmediata a penicilina o como tratamiento erradicador, en los casos indicados. Es urgente y prioritario en nuestro pas adecuar la prescripcin de antibiticos a la evidencia cientca disponible. 2011 Asociacin Espa nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Realizado por la Sociedad Espa nola de Infectologa Peditrica, la Asociacin Espa nola de Pediatra de Atencin Primaria, la Sociedad Espa nola de Urgencias de Pediatra y la Sociedad Espa nola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria. Autor para correspondencia. Correo electrnico: roipineiro@telefonica.net (R. Pi neiro Prez).

1695-4033/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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R. Pi neiro Prez et al Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis
Abstract Acute tonsillopharyngitis is one of the most common childhood diseases. Viruses are the most frequent origin. Group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) is the main bacterial cause. A culture or a rapid antigen-detection test of a throat-swab specimen should only be done on the basis of clinical scores, in order to avoid over-diagnosis of bacterial origin and unnecessary antibiotic prescription. The objectives of treatment are: the reduction of symptoms, reduce the contagious period, and prevent local suppurative and systemic complications. Ideally, only conrmed cases should receive antibiotics. If there is no possibility to perform a rapid antigen-detection test, or in some cases if the result is negative, it is recommended to perform a culture and, if there is high suspicious index, to prescribe antibiotics. Penicillin is the treatment of choice, although amoxicillin is also accepted as the rst option. Amoxicillin/clavulanate is not indicated in any case as empirical treatment. Macrolides are not a rst choice antibiotic, and should be reserved for those patients with immediate penicillin allergy reaction or for the treatment of streptococcal carriers. It is of primordial importance to adapt the prescribing of antibiotics to the scientic evidence. 2011 Asociacin Espa nola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

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KEYWORDS
Antibiotics; Appropriateness; Children; Consensus document; Diagnosis; Rational use; Streptococcus pyogenes; Tonsillopharyngitis; Treatment

Denicin y etiologa
La faringoamigdalitis aguda (FAA) se dene como un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inamacin de las mucosas de la faringe y/o las amgdalas farngeas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema, edema, exudados, lceras o vesculas1---4 . La etiologa ms frecuente es vrica1---6 . Entre las bacterias, la principal es Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemoltico del grupo A (EbhGA), responsable del 30-40% de las FAA que se observan en ni nos de 3-13 a nos, del 5-10% en ni nos entre los 2 y 3 a nos y solo el 3-7% en menores de 2 a nos1---6 . Aunque ocurran, las FAA por EbhGA son muy raras en ni nos menores de 2 a nos, e inslitas en los menores de 18 meses. La mayora son probablemente portadores de EbhGA que padecen una infeccin vrica del tracto respiratorio superior y no requieren tratamiento antibitico1---3,7 . Se transmite por va respiratoria a travs de las gotas de saliva expelidas al toser, estornudar o hablar desde personas infectadas. Tambin se han descrito brotes transmitidos por contaminacin de los alimentos o el agua; por el contrario, los fmites no desempe nan un papel importante como fuente de contagio1---3 . La edad del ni no, la estacin del a no y el rea geogrca en la que vive inuyen en el tipo de agente implicado. En la tabla 1 se muestran los microorganismos que pueden producir una FAA. En un 30% de los casos no se identica ningn patgeno1---3,7 .

Clnica
En la mayora de los casos, es difcil diferenciar, basndose en la clnica, entre etiologa vrica y estreptoccica de FAA; no obstante, son orientadoras algunas caractersticas2,7 , que se reejan en la tabla 2. Son sugestivos de origen estreptoccico el dolor de garganta de comienzo brusco, la ebre, el malestar general y la cefalea; tambin lo son el dolor abdominal, las nuseas y los vmitos, especialmente en los ni nos ms peque nos. La

existencia de petequias en el paladar no es exclusiva de la FAA por EbhGA, pues tambin se han descrito en la rubola y en las infecciones por herpes simple y virus de EpsteinBarr. Ms especca es la presencia en el paladar blando y/o paladar duro de peque nas ppulas eritematosas con centro plido denominadas lesiones donuts y que solo se han se nalado en la FAA por EbhGA1---3,7 . Por lo general, la infeccin es autolimitada aun sin tratamiento antibitico; la ebre remite en 3-5 das y el dolor de garganta en una semana, pero persiste el riesgo potencial de que se presenten complicaciones2 . En menores de 3 a nos, la FAA por EbhGA se maniesta de un modo distinto de como lo hace en ni nos mayores. En lugar de un episodio agudo de faringitis, suelen presentar un comienzo ms indolente, con inamacin faringoamigdalar, congestin y secrecin nasal mucopurulenta persistente, ebre (no elevada), adenopata cervical anterior dolorosa y, a veces, lesiones de tipo imptigo en narinas. A este complejo de sntomas, que suele ser prolongado en el tiempo, se le conoce con el nombre de estreptococosis, ebre estreptoccica o nasofaringitis estreptoccica, clnicamente difcil de distinguir de las infecciones virales, tan frecuentes en este grupo de edad2 . A cualquier edad, la presencia de conjuntivitis, rinorrea, afona, tos y/o diarrea es un hallazgo sugestivo de un origen vrico de la infeccin1---3,7,8 . Tambin se pueden evidenciar, adems de eritema e inamacin faringoamigdalar, aftas, vesculas o ulceraciones, o exudado de cuanta variable segn el tipo de virus responsable. En las FAA por adenovirus, ms frecuentes en menores de 3 a nos, el cuadro clnico tpico se presenta con ebre muy elevada, mayor de 39 C, asociada a exudado amigdalar en un 50% de los casos y adenopata cervical anterior, rinorrea, tos y/o conjuntivitis en un 15-25%. Debido a las caractersticas clnicas de este tipo de infeccin viral, capaz de mimetizar una FAA estreptoccica, es muy frecuente que el manejo teraputico no sea adecuado. El test de deteccin rpida de adenovirus en exudado nasofarngeo, en caso de estar disponible, puede ayudar a diferenciar este tipo de FAA y a evitar el uso innecesario de antibiticos8 . La mononucleosis

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda

Tabla 1 Causas infecciosas de faringoamigdalitis aguda Sndrome o enfermedad Hallazgos clnicos y epidemiolgicos Resfriado comn. Predominan en oto no y primavera Resfriado comn. Predominan en invierno Fiebre faringoconjuntival. Predomina en verano Gingivoestomatitis (primoinfeccin): vesculas y lceras superciales en el paladar. Puede cursar con exudados farngeos Gripe: ebre, mialgias, cefalea, tos Resfriado, crup Herpangina, enfermedad mano-pie-boca Mononucleosis infecciosa. Los anticuerpos heterlos generalmente no suelen ser positivos hasta la segunda semana de enfermedad, ni consistentemente positivos en menores de 4 a nos Sndrome mononuclesico. A diferencia del causado por VEB: faringitis menos evidente y mayor elevacin de transaminasas Infeccin aguda primaria: ebre, mialgias, artralgias, malestar general, exantema maculopapular no pruriginoso, que se sigue de linfadenopata y ulceraciones mucosas sin exudado Faringitis, escarlatina Faringitis. Serogrupos no reumatgenos Angina de Vincent (gingivoestomatitis necrotizante): encas muy inamadas y dolorosas, con ulceras en las papilas interdentales, que sangran con facilidad. Se acompa na de ebre, malestar general, halitosis y linfadenopatas Sndrome de Lemierre (tromboebitis sptica de la vena yugular interna): dolor, disfagia, tumefaccin y rigidez de cuello Faringitis, exantema escarlatiniforme (en supercie de extensin de los brazos). Ms frecuente en adolescentes. Puede cursar con exudados farngeos Faringitis Slis secundaria Tularemia farngea. Consumo de carne poco cocinada de animales silvestres o agua contaminada Difteria. Puede cursar con exudados farngeos Faringitis, enterocolitis. Puede cursar con exudados farngeos Bronquitis, neumona Bronquitis, neumona Psitacosis

Microorganismos Virus Rinovirus Coronavirus Adenovirus Virus herpes simple tipo 1 y 2

Incidencia (en %)

20 5 5 4

Virus Virus Virus Virus

inuenza parainuenza Coxsackie A de Epstein-Barr

2 2 <1 <1

Citomegalovirus

<1

Virus de la inmunodeciencia humana

<1

Bacterias Estreptococo betahemoltico del grupo A Estreptococo beta hemoltico grupos C y G Anaerobios

15-30 5 <1

Fusobacterium necrophorum

<1

Arcanobacterium haemolyticum

<1

Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Francisella tularensis Corynebacterium diphtheriae Yersinia enterocolitica Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci

<1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1

infecciosa, ms frecuente en la adolescencia, cursa con ebre, faringoamigdalitis y adenopatas dolorosas de predominio laterocervical. Cuando no se asocian signos sugerentes como hepatomegalia o esplenomegalia, es frecuente confundir esta entidad con la FAA estreptoccica y es tambin habitual el uso innecesario de antibiticos. La toma de antibiticos puede desencadenar un exantema maculopapular caracterstico hasta en un 90% de los casos. Para realizar el diagnstico diferencial es til la realizacin de una

analtica sangunea; la hipertransaminema y la presencia de linfocitos activados son sugerentes de mononucleosis. Se debe conrmar la infeccin mediante la deteccin de anticuerpos heterlos o test de Paul-Bunnell (monotest), ms able en mayores de 4 a nos. En ni nos peque nos con monotest negativo es necesario realizar la serologa especca del virus9---11 . Otra forma de presentacin de la infeccin por EbhGA es la escarlatina. Si bien esta enfermedad se asocia, por

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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R. Pi neiro Prez et al complicacin supurativa local, especialmente si los sntomas han progresado a lo largo de varios das. En el absceso periamigdalino es tpico el desplazamiento de la vula y de la amgdala afectada hacia la lnea media y el trismo de intensidad variable. La infeccin en estos casos suele ser polimicrobiana, con la implicacin de microorganismos anaerobios como Prevotella spp., Porromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp.. No es fcil distinguir entre celulitis (o emn) y absceso ya establecido. La instauracin precoz de un tratamiento antibitico intravenoso durante la fase inicial de la celulitis puede evitar la necesidad de drenaje quirrgico, que es, en cualquier caso, el tratamiento de eleccin en el absceso ya formado1---4 . Otras complicaciones supurativas mucho menos frecuentes son: meningitis, absceso cerebral, trombosis de los senos venosos intracraneales, neumona estreptoccica y focos metastticos por diseminacin hematgena (artritis supurada, osteomielitis, absceso heptico, endocarditis)1---4 . Entre las complicaciones no supurativas cabe citar la ebre reumtica aguda (FRA), la glomerulonefritis postestreptoccica (GMNPE), la artritis reactiva postestreptoccica, el eritema nodoso, la prpura analactoide y el sndrome PANDAS (acrnimo del ingls pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus [sndrome neuropsiquitrico autoinmunitario asociado a infeccin por estreptococo en la edad peditrica])1---4 . La FRA es muy poco frecuente en los pases desarrollados, donde la incidencia anual es inferior a 1 caso por cada 100.000 habitantes. En menores de 3 a nos es prcticamente inexistente antes de que haya madurado completamente su sistema inmunitario, pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en ni nos de pases en desarrollo a cualquier edad7 .

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Tabla 2 etiologa Hallazgos clnicos y epidemiolgicos segn

Sugestivos de infeccin por EbhGA Dolor de garganta de comienzo brusco Odinofagia Fiebre Exantema escarlatiniforme Cefalea Nuseas, vmitos, dolor abdominal Eritema o exudados faringoamigdalares Petequias en el paladar blando Peque nas ppulas eritematosas y anulares, con centro plido (lesiones donuts), en paladar blando y/o duro vula roja y edematosa Adenopatas cervicales anteriores, aumentadas de tama no (> 1 cm) y dolorosas Edad: 5-15 a nos Presentacin en invierno o comienzos de la primavera (en climas templados) Historia de exposicin a enfermo con FAA en las 2 semanas previas Sugestivos de infeccin vrica Conjuntivitis Rinorrea Afona Tos Diarrea Exantemas o enantemas caractersticos Hepatoesplenomegalia Adenopatas generalizadas
EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A; FAA: faringoamigdalitis aguda.

lo comn, con infecciones de la faringe, puede ser secundaria a infecciones estreptoccicas de la piel u otras localizaciones12 . Es debida a cepas productoras de toxinas eritrognicas, conocidas como superantgenos estreptoccicos, a las que el paciente no es inmune. Actualmente, es menos frecuente y virulenta que anta no, con una incidencia cclica que depende de la circulacin de las cepas toxignicas y del estado inmunitario de la poblacin. Cursa con exantema micropapuloso, ms acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamacin durante el periodo de convalecencia2 . Aunque no es muy frecuente, la escarlatina puede ser recurrente13 .

Orientacin diagnstica
La decisin primordial y tambin prctica ante una FAA es averiguar si est causada por el EbhGA. La anamnesis detallada, los datos epidemiolgicos, los hallazgos de la exploracin fsica y los resultados de las pruebas complementarias, cuando estn indicadas, ayudan a diferenciar el origen de la infeccin. Sin el empleo de los estudios microbiolgicos, dada la inespecicidad de los sntomas, se tiende al sobrediagnstico de la FAA estreptoccica, con la consiguiente prescripcin innecesaria de antibiticos1,2 . Los estudios de sensibilidad y especicidad sugieren que el diagnstico solo mediante la clnica es errneo en un 25-50% de los casos, por lo que debera basarse en pruebas objetivas que detecten el microorganismo14---17 . Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que renan criterios de infeccin estreptoccica probable y que no hayan recibido tratamiento antibitico previo, evitndolas cuando se sospeche un origen vrico2,7,18---20 . (Grado de Recomendacin A, Nivel de Evidencia I, tal y como se reeja segn el sistema de calicacin de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service en la tabla 3). Con el n de facilitar el diagnstico, se han propuesto varios sistemas o escalas de puntuacin segn las manifestaciones clnicas y datos epidemiolgicos. Una de las ms empleadas es la de McIsaac, basada en los criterios de

Complicaciones
Las complicaciones supurativas se presentan en el 1-2% de los episodios de FAA por EbhGA no tratados con antibitico, o bien tras un tratamiento antibitico inadecuado o no cumplimentado. Ocurren por afectacin de las estructuras contiguas o de aqullas en las que drenan; as, pueden presentarse: celulitis y absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo, otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis y adenitis cervical supurativa1,2 . La existencia de un dolor de garganta intenso, de predominio unilateral y que se acompa na de incapacidad para deglutir, debe orientar el diagnstico hacia una posible

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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xxx.e5 por los criterios clnicos y epidemiolgicos sugerentes de infeccin estreptoccica, estas pruebas son el mejor argumento para la indicacin o no de un tratamiento antibitico1---3 . Para la obtencin de la muestra faringoamigdalar, se deben frotar con el hisopo la pared posterior de la faringe y ambas amgdalas, incidiendo en las zonas ms hipermicas o con exudado. Debe realizarse utilizando un depresor, sin tocar la lengua, la vula o cualquier otra parte de la boca, ni diluir con saliva, para evitar la contaminacin de la muestra con ora saprota del tracto respiratorio1---3 . Algunos expertos han propuesto utilizar dos hisopos simultneamente para mejorar la calidad y cantidad del inculo23 , si bien no existe suciente evidencia cientca como para recomendar esta actuacin de rutina. Las TDR se basan en la extraccin cida o enzimtica del antgeno carbohidrato especco de la pared celular del EbhGA y en la posterior deteccin de este mediante anticuerpos especcos. La principal ventaja de las TDR es su rapidez, disponiendo del resultado en 10-20 min, lo que facilita la toma de decisiones. No son tiles para la identicacin de estreptococos betahemolticos grupos C y G. En pacientes bien seleccionados, con cierta experiencia en su realizacin, y tras una buena obtencin de las muestras, las TDR tienen una elevada especicidad, prxima al 95%, y una sensibilidad que puede variar entre el 70-95%. Aunque est muy discutido, algunos estudios han demostrado que la TDR basada en inmunoanlisis ptico presenta mayor sensibilidad que las basadas en inmunocromatografa6,24---26 (CIII). Basndose en la alta especicidad, si el test es positivo, se acepta que el paciente presenta una FAA por EbhGA, no siendo precisa la conrmacin mediante cultivo de muestra faringoamigdalar. En cambio, ante un resultado negativo algunos expertos sugieren realizar siempre cultivo, mientras que otros, dado el menor protagonismo y la signicativa disminucin de la FRA, solo lo recomiendan cuando se dan ciertos factores de riesgo1,2,6,7,25,27---31 (CIII). La sensibilidad de la TDR puede verse modicada por diversas variables, como por ejemplo: la habilidad, la pericia y la experiencia en la obtencin de la muestra faringoamigdalar, la variabilidad en la interpretacin de los resultados, la calidad y la sensibilidad intrnseca del reactivo utilizado, el mtodo de referencia usado para contrastar los resultados e incluso la prevalencia de la infeccin estreptoccica32 . Lo ideal sera que cada centro validara en su entorno la TDR que utiliza y, en funcin de su sensibilidad, plantear las ventajas y los inconvenientes de la realizacin sistemtica de cultivos en todos los ni nos con una TDR negativa (CIII). El cultivo es la prueba de referencia para el diagnstico denitivo1,2 . En condiciones ideales, la sensibilidad que aporta es del 90-95% y la especicidad llega a ser del 99%. Su mayor inconveniente es que los resultados se obtienen, en el mejor de los casos, en un plazo de 24-48 h. Otro inconveniente es que la cuanticacin del nmero de colonias de EbhGA no es til para diferenciar entre infeccin aguda y portador, pues un escaso nmero de colonias se puede relacionar tambin con una infeccin verdadera2,33 . Las principales ventajas del cultivo son: el aislamiento, la identicacin y la determinacin de la sensibilidad antimicrobiana del EbhGA y/o de otras bacterias causantes de la FAA, vigilar la evolucin de las resistencias antimicrobianas y

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda

Tabla 3 Sistema de calicacin de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service para establecer recomendaciones en guas clnicas Fuerza de la recomendacin: A Buena evidencia para sostener una recomendacin a favor o en contra del uso B Evidencia moderada para sostener una recomendacin a favor o en contra del uso C Poca evidencia para sostener una recomendacin Calidad de la evidencia I Evidencia de uno o ms ensayos controlados debidamente aleatorizados II Evidencia de uno o ms ensayos clnicos bien dise nados, sin aleatorizacin, de estudios analticos con cohorte o controlados por caso (preferentemente de ms de un centro), de series mltiples reiteradas o de resultados considerables de experimentos no controlados III Evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos

Tabla 4 Criterios 1. 2. 3. 4. 5.

Criterios de McIsaac y actitud segn resultado Puntos

0-1 puntos: no estudio microbiolgico (riesgo de infeccin por EbhGA: 2-6%). 2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar slo si es positivo (riesgo: 10-28%). 4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico, si se realiza cultivo, a la espera del resultado (riesgo: 38-63%). EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Fiebre (> 38 C) Hipertroa o exudado amigdalar Adenopata laterocervical anterior dolorosa Ausencia de tos Edad 3-14 a nos > 15 a nos

1 1 1 1 1 0

Centor, pero ponderando la edad21,22 (tabla 4). La probabilidad de un resultado positivo en las pruebas de diagnstico microbiolgico es 3% en los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios clnicos, y de un 38-63% en los que renen 4 o 5 puntos2,21,22 (AI). La presencia de sntomas virales, aunque la puntuacin en la escala sea mayor de dos puntos, anula la indicacin de realizar pruebas microbiolgicas. Este tipo de valoracin clnica puede ser muy til tambin en situaciones donde no es posible realizar el examen microbiolgico, con la intencin de reducir el uso innecesario de antibiticos2,21,22 . Existen dos tipos de pruebas complementarias para la deteccin del EbhGA: tcnicas de deteccin rpida de antgeno estreptoccico (TDR) y cultivo de muestra faringoamigdalar. Ninguna de ellas diferencia de forma denitiva los pacientes con FAA estreptoccica verdadera de aquellos que padecen una infeccin viral y son portadores de EbhGA. Sin embargo, en pacientes que estn bien seleccionados

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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R. Pi neiro Prez et al
Tabla 6 FAA Criterios para iniciar tratamiento antibitico en la

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Tabla 5 Indicaciones para solicitar pruebas microbiolgicas en la FAA (TDR y/o cultivo) TDR: Puntuacin 2 en las escala de McIsaac, en ausencia de sintomatologa viral Cultivo: Puntuacin 2 en las escala de McIsaac, en ausencia de sintomatologa viral y cuando no exista la posibilidad de realizar TDR TDR negativo y presencia de alguno de los siguientes: Antecedentes de FRA (complicacin excepcional en pases desarrollados) o GMNPE, tanto en ni nos con FAA como en contactos domiciliarios Mayor incidencia en la comunidad de enfermedad estreptoccica invasiva o contacto conrmado con la misma Alta sospecha de origen bacteriano de la FAA a pesar de TDR negativo (valorar cultivos especcos) Baja sensibilidad demostrada de la TDR en el centro que realiza la prueba Para valorar el estado de portador

- Casos conrmados mediante TDR o cultivo - Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5 puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDR negativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del cultivo - Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha conrmado el origen estreptoccico en alguno de los convivientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiolgicas - Aunque es excepcional en nuestro medio, si existen antecedentes de FRA en el ni no o en algn familiar conviviente
FAA: faringoamigdalitis aguda; TDR: tcnicas de deteccin rpida de antgeno estreptoccico.

Nota: Cada centro debe validar la prueba de diagnstico rpido que utiliza, ya que la sensibilidad puede modicarse en funcin de diversas variables.

FAA: faringoamigdalitis aguda; FRA: ebre reumtica aguda; GMNPE: glomerulonefritis postestreptoccica; TDR: tcnicas de deteccin rpida de antgeno estreptoccico.

conocer las caractersticas de los clones circulantes en cada periodo y sus serotipos, lo que permitira diferenciar, en caso de ser necesario, entre recidivas y reinfecciones1---3,32 . En casos de FAA no debidas a EbhGA, cuando se sospechen otras bacterias que puedan suscitar inters clnico, como por ejemplo Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae o Fusobacterium necrophorum, debe especicarse al microbilogo la sospecha etiolgica, para utilizar adems medios de cultivo especcos1,7,34 . Las indicaciones para solicitar pruebas microbiolgicas en la FAA (TDR y/o cultivo) que se recomiendan en el presente documento de consenso se muestran en la tabla 5 (CIII).

Tratamiento
El tratamiento antibitico de la FAA estreptoccica est justicado e indicado, al haberse demostrado con su empleo una resolucin ms rpida de los sntomas, reduccin del tiempo de contagio y transmisin del EbhGA en la familia y la escuela, y prevencin de las complicaciones supurativas locales y no supurativas, aunque no existe evidencia denitiva en la proteccin frente a la GMNPE y el sndrome PANDAS1,2,7,19,20,35---48 (AI). Idealmente slo se deben tratar los casos conrmados1,2,7,42 . En caso de TDR negativa (en funcin de la sensibilidad de cada centro y/o la presencia de factores de riesgo) o no disponibilidad de la prueba, se recomienda obtener cultivo, y solo si la sospecha clnica es alta (4-5 puntos de los criterios de McIsaac), se puede iniciar tratamiento antibitico a la espera de los resultados1---3,19,20,49,50 . Otros autores, en

cambio, sugieren no iniciar el tratamiento hasta conocer los resultados, dado que no existe evidencia de que su empleo precoz disminuya la infeccin recurrente o prevenga las complicaciones no supurativas51 . En este documento de consenso se considera que el tratamiento no debe demorarse en caso de estar indicado; la prevencin de las complicaciones no supurativas ya no es el principal objetivo del tratamiento en pases desarrollados, sino la resolucin de los sntomas y la reduccin del tiempo de contagio y transmisin del EbhGA (CIII). Adems de la sospecha clnica elevada, otras indicaciones aceptadas para su instauracin precoz son: la presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar, cuando se ha conrmado el origen estreptoccico en alguno de los convivientes, y/o aunque es excepcional en nuestro medio, si existen antecedentes de FRA en el ni no o en algn familiar conviviente7,42,52 (CIII). Los criterios para iniciar tratamiento antibitico en la FAA que se recomiendan en el presente documento de consenso se muestran en la tabla 6 (CIII). Aunque la penicilina es considerada desde hace a nos como el antibitico de eleccin, varios estudios muestran su infrautilizacin en ni nos diagnosticados de FAA estreptoccica. En 2002, se realiz una encuesta en varios centros de atencin primaria sobre el tratamiento de eleccin de la FAA53 . Las respuestas no fueron excluyentes. La amoxicilina fue el frmaco seleccionado en primer lugar (54,6%), seguido de amoxicilina-clavulnico (42.7%), macrlidos (12.6%) y cefalosporinas de segunda generacin (5.6%). Un a no despus, un estudio analiz el tratamiento de 1716 casos de FAA en los servicios de urgencias de 11 hospitales espa noles51 . El antibitico ms utilizado fue la amoxicilina (33.7%), seguido de amoxicilina-clavulnico (22%), cefuroxima (5,5%), penicilina (5%) y azitromicina (4%). Los autores consideraron un 54,8% de las prescripciones como inapropiadas. Estos hallazgos podran estar relacionados con las escasas presentaciones farmacuticas de penicilina V existentes, junto a una mayor familiaridad con la posologa de la amoxicilina, o bien con el hecho de que muchos pediatras no conocen que en nuestro pas est disponible fenoximetilpenicilina benzatina oral en suspensin, fcil de administrar y con mejor sabor que fenoximetilpenicilina potsica.

Cmo citar este artculo: Pi neiro Prez R, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015

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xxx.e7 En relacin con los macrlidos, no presentan ninguna ventaja frente a los betalactmicos en cuanto a la sensibilidad antibitica. En Espa na, se ha documentado desde 1992 un aumento signicativo del nmero de cepas de EbhGA resistentes a los macrlidos de 14 tomos de carbono (eritromicina, roxitromicina y claritromicina) y de 15 tomos (azitromicina)49---51,75---78 . Estas resistencias estn en relacin con el aumento de su prescripcin, siendo una situacin reversible tras la disminucin de su uso. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de resistencias si el paciente recibi cualquiera de estos macrlidos en los 3 meses anteriores79 . Los macrlidos estn indicados en casos de antecedentes de reaccin alrgica inmediata o de analaxia tras la administracin de betalactmicos. Existe evidencia, segn un metaanlisis, de que azitromicina a dosis de 20 mg/kg/da durante 3 das, en FAA por EbhGA no resistentes, consigue una mejor erradicacin bacteriolgica y una mayor ecacia que tratamientos de 10 das con penicilina, claritromicina, amoxicilina/clavulnico o cefaclor80 . Tambin pueden utilizarse la claritromicina y los macrlidos de 16 tomos de carbono en el anillo lactnico, como la josamicina y la midecamicina49,80---83 (BII). En caso de infeccin por EbhGA resistente a macrlidos de 14 y 15 tomos de carbono (conrmada o sospechada), el tratamiento depende del resultado del cultivo y antibiograma. Si la eleccin del antibitico es emprica, son buenas opciones teraputicas la clindamicina, la josamicina y la midecamicina1,84---86 (BII). Debe tenerse en cuenta el aumento demostrado durante los ltimos 5 a nos de cepas de EbhGA resistentes a eritromicina con fenotipo MLS . Esto implica resistencia a todos los macrlidos de 14, 15 y 16 tomos y a la clindamicina. En estos casos, el tratamiento debe guiarse siempre por cultivo y antibiograma78 (BII). En cuanto a la duracin del tratamiento, las pautas inferiores a 10 das presentan un menor porcentaje de erradicacin del EbhGA, y no existe suciente evidencia cientca para recomendarlas, salvo en el caso de la azitromicina, antibitico que debido a sus caractersticas farmacocinticas, persiste en el tejido amigdalar durante ms tiempo42,44,87,88 (AI). Las dosis y las pautas de los antibiticos recomendados para el tratamiento de la FAA estreptoccica en el presente documento de consenso se muestran en la tabla 7.

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda Espa na ocupa el segundo puesto en cuanto a consumo de antibiticos en la Unin Europea. La prescripcin de penicilinas de espectro reducido es 20-60 veces menor que en Alemania o Suecia. Este es uno de los motivos principales por los que las guas teraputicas en nuestro pas deben dar prioridad a mensajes clave como el empleo preferente de penicilina o amoxicilina frente a otros antibiticos54---56 . Las guas actuales de tratamiento siguen recomendando como antibitico de eleccin la penicilina, dado que no se ha documentado ningn aislamiento de EbhGA resistente a la misma2,42,49,57---60 (AI). S se han descrito cepas tolerantes in vitro en las que el efecto del antibitico ha sido exclusivamente bacteriosttico; no obstante, in vivo, no se han demostrado diferencias signicativas en los ndices de fracaso teraputico entre cepas tolerantes y susceptibles61---63 . Penicilina V (fenoximetilpenicilina) potsica o benzatina, por va oral, tiene un espectro de accin ms reducido y, administrada durante 10 das, cumple los objetivos de tratamiento se nalados. Fenoximetilpenicilina benzatina tiene mejor perl farmacocintico, mejor sabor que su congnere y se dispensa en suspensin49 . La administracin de penicilina G benzatina, por va intramuscular profunda en dosis nica, es dolorosa y hoy da no se recomienda, excepto en caso de vmitos, riesgo de mal cumplimiento del tratamiento prescrito por va oral, antecedentes de FRA o ni nos procedentes de pases de bajos recursos, con o sin prevalencia de FRA1,2,20,42,49,64 . La amoxicilina, en pautas de una o dos dosis diarias durante 10 das, ha demostrado tasas ms altas de curacin clnica y erradicacin del EbhGA que la penicilina V, probablemente en relacin con una mayor absorcin gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensin. Por ello, actualmente se considera este antibitico de primera eleccin, junto con la fenoximetilpenicilina2,49,60,65---67 (AI). Se ha constatado en nuestro pas la prescripcin frecuente de amoxicilina-clavulnico para tratar la FAA estreptoccica51,53,56,68 . Esta combinacin no es nunca de primera eleccin pues se trata de un antibitico de amplio espectro y porque EbhGA no produce betalactamasas1,2,7,49,60,65---67,69 (AI). Las cefalosporinas por va oral de primera (cefadroxilo), segunda (cefaclor, cefuroxima axetilo y cefprozil) y tercera generacin (cexima, ceftibuteno y cefpodoxima) han demostrado, en algunos estudios realizados, tasas de curacin clnica y bacteriolgica similares e incluso superiores a la penicilina. Por este motivo, hay autores que las recomiendan como antibiticos de primera eleccin70,71 . Sin embargo, teniendo en cuenta estudios con mejor calidad de dise no, las diferencias en la erradicacin bacteriolgica con la penicilina no son superiores al 10%, estimacin no convincente para justicar que las cefalosporinas se indiquen como primera eleccin49,59,60,72,73 . Adems de su mayor precio, ha de tenerse en cuenta que el empleo de antibiticos de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de resistencias a otros microorganismos. Las cefalosporinas por va oral solo estn indicadas en ni nos con reaccin retardada a penicilina, no analctica, y como posible opcin en casos de recadas frecuentes de FAA por EbhGA1,2,74 (BII). Se recomienda cefadroxilo, al presentar un espectro de actividad ms reducido, excelente tolerancia y buena biodisponibilidad, con una semivida relativamente larga que permite su dosicacin cada 12 h1,2,7,49 (BII).

Evolucin
La mayora de los ni nos presenta mejora clnica en las primeras 48 h tras la instauracin de un tratamiento antibitico adecuado y bien cumplimentado. La posibilidad de contagio est eliminada en las primeras 24 h de tratamiento con cualquiera de los antibiticos citados. Si la evolucin ha sido favorable, y en ausencia de otros factores de riesgo, no est indicado realizar un cultivo ni una TDR como prueba de curacin1,2 . Se debe distinguir entre fracaso clnico y fracaso bacteriolgico del tratamiento. El primero sucede raramente en ni nos que, tras la prescripcin de un tratamiento adecuado, siguen presentando signos y sntomas de FAA, con persistencia del EbhGA en la faringe. Las causas ms frecuentes de fracaso clnico del tratamiento cuando existe conrmacin

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R. Pi neiro Prez et al
Tabla 9 Tratamiento antibitico fracaso teraputico bacteriolgico y del estado de portador de EbhGA Opciones teraputicas: Clindamicina durante 10 das. - 20-30 mg/kg/da cada 8-12 h. Mximo 900 mg/da Azitromicina durante 3 das - 20 mg/kg/da cada 24 h. Mximo 500 mg/dosis Amoxicilina-clavulnico durante 10 das - 40 mg/kg/da cada 8 h. Mximo 1 g cada 24 h Penicilina G benzatina, inyeccin nica intramuscular profunda. Misma dosis que la indicada en la tabla 4 - Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 600 mg/da, los ltimos 4 das Penicilina V (fenoximetilpenicilina) durante 10 das. Misma dosis que la indicada en al tabla 4 - Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 600 mg/da, los ltimos 4 das Cefadroxilo durante 10 das. 30 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 1 g cada 24 h - Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 600 mg/da, los ltimos 4 das
EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A.

xxx.e8
Tabla 7 Tratamiento antibitico de la FAA estreptoccica

Primera eleccin. Cualquiera de las siguientes dos opciones: Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina) durante 10 das - Menores de 12 a nos y de 27 kg: 250 mg cada 12 h - Mayores de 12 a nos o de 27 kg: 500 mg cada 12 h Amoxicilina durante 10 das - 40-50 mg/kg/da cada 12 o 24 h - Mximo 500 mg cada 12 h o 1 g cada 24 h En caso de mal cumplimiento va oral o vmitos Penicilina G benzatina, dosis nica IM profunda - Menores de 12 a nos y de 27 kg: 600.000 U - Mayores de 12 a nos o de 27 kg: 1.200.000 U Alergia a penicilina (reaccin retardada) Cefadroxilo durante 10 das - 30 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 1 g cada 24 h Alergia a penicilina (reaccin inmediata o acelerada) Azitromicina durante 3 das - 20 mg/kg/da cada 24 h. Mximo 500 mg/dosis Si resistencia a macrlidos, de 14 y 15 tomos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) - Clindamicina: 20-30 mg/kg/da cada 8-12 horas, 10 das (mximo 900 mg/da) - Josamicina: 30-50 mg/kg/da, cada 12 h, 10 das (mximo 1 g/da) - Diacetato de midecamicina: 40 mg/kg/da, cada 12 h, 10 das (mximo 1,5 g/da)
FAA: faringoamigdalitis aguda.

microbiolgica son: mal cumplimiento teraputico, presencia de una FAA vrica en portadores crnicos de EbhGA, desarrollo de una complicacin supurativa local o posibilidad de resistencia del EbhGA a macrlidos si el ni no fue tratado con alguno de ellos. Cuando el paciente tiene una recada por EbhGA, menos de 15 das despus de terminar el tratamiento, lo ms frecuente es que se deba al mismo serotipo que caus la infeccin inicial1,89 . En estos casos, cabe volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo antibitico, administrar una dosis nica de penicilina benzatina con el objeto de descartar el incumplimiento teraputico, o bien emplear otro antibitico con mayor estabilidad frente a las betalactamasas, producidas por bacterias distintas del EbhGA que pueden estar presentes en la orofaringe y dicultar la accin
Tabla 8 Indicaciones de tratamiento del fracaso teraputico bacteriolgico y del estado de portador de EbhGA a) Antecedente de ebre reumtica en el ni no o convivientes b) Brotes intrafamiliares recurrentes de FAA por EbhGA c) Enfermedad invasiva por EbhGA en el ni no o convivientes d) Portadores que viven en instituciones cerradas o con enfermos crnicos e) Cuando se contempla realizar una amigdalectoma como ltimo recurso de tratamiento
EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A; FAA: Faringoamigdalitis aguda.

de la penicilina1,2,33 (BII). Cultivos positivos a EbhGA despus de 2 semanas concluido el tratamiento representan adquisiciones de serotipos distintos, o bien el mismo transmitido por contactos prximos1,89 . El fracaso bacteriolgico del tratamiento se reere a la persistencia de EbhGA en la faringe de ni nos asintomticos, tras un tratamiento adecuado y bien cumplimentado. Esto no signica que exista un fracaso real del tratamiento. Para valorar mejor esta colonizacin, es preferible realizar un cultivo, pues tras el tratamiento pueden persistir en la faringe fragmentos antignicos de EbhGA que pueden dar un resultado falso positivo con las TDR. Ningn esquema teraputico, en particular para la FAA, erradica la bacteria en el 100% de los casos. Se trata de un estado de benignidad, sin riesgo tanto para el ni no como para sus contactos, y sin posibilidad de complicaciones ni de contagio90 . Una explicacin para este suceso podra atribuirse a la mayor capacidad de algunas cepas de EbhGA para penetrar en las clulas epiteliales respiratorias y mantener un reservorio intracelular durante el tratamiento12,91 . La prevalencia del estado de portador puede durar meses y vara segn reas geogrcas, afectando desde un 10-40% de los ni nos escolares sanos durante el invierno y primavera1,2,5,92 hasta una menor
Tabla 10 Criterios diagnsticos del sndrome PFAPA

1. Episodios recurrentes de ebre de inicio antes de los 5 a nos 2. Sntomas constitucionales en ausencia de infeccin de vas respiratorias altas con al menos uno de los tres siguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis cervical y/o faringitis 3. Exclusin de neutropenia cclica 4. Completamente asintomtico entre episodios 5. Crecimiento y desarrollo normales

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FAA

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< 3 aos

3-15 aos

Individualizar1

Criterios de McIsaac 1. 2. 3. 4. 5.

Puntos 1 1 1 1

Fiebre (> 38C).. Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopata latero cervical anterior dolorosa... Ausencia de tos.. Edad

3 14 aos.. > 15 aos.

1 0

Puntuacin < 2

Puntuacin 2, en ausencia de sintomatologa vrica

Tratamiento Sintomtico

TDR2

Negativo3 o No disponible Cultivo4

Positivo

Tratamiento antibitico (Segn tabla 7) Negativo Positivo

(1) En menores de 3 aos las FAA por EbhGA suponen <10% y la fiebre reumtica es excepcional en pases desarrollados a esta edad. La decisin de tratamiento antibitico debe ser individualizada y solo en caso de clnica compatible con estreptococosis. (2) TDR: Test de diagnstico rpido para EbhGA. (3) En funcin de las indicaciones expuestas en la Tabla 5 en caso de TDR negativo. (4) Se recomienda iniciar tratamiento hasta conocer el resultado del cultivo, cuando la puntuacin, segn los criterios de McIsaac es de 4-5 y tambin en un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptoccico en alguno de los convivientes y/o si existen antecedentes de FRA en el nio o en algn conviviente.

Figura 1

Algoritmo diagnstico-teraputico de la FAA.

prevalencia del 12% en ni nos de cualquier edad47 . Por todo ello, en la actualidad, no se recomienda tratar los fracasos bacteriolgicos ni el estado de portador de EbhGA, salvo en casos muy concretos1,2,33,93 (tabla 8) (BII). Para los casos de portadores o fracasos bacteriolgicos que precisen tratamiento, se han empleado algunos antibiticos1,69 que se muestran en la tabla 9, sin que exista

suciente evidencia cientca para recomendar un tratamiento de eleccin concreto. La penicilina, tanto por va oral como intramuscular, es inecaz. Se han propuesto clindamicina, amoxicilina-clavulnico y cefadroxilo, al haber demostrado tasas altas de erradicacin, aunque se sabe que los dos ltimos no alcanzan concentraciones intracelulares94 (BII). La azitromicina en dosis altas se ha mostrado como

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R. Pi neiro Prez et al 6. Los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la FAA estreptoccica son la penicilina y la amoxicilina (AI). 7. La efectividad de la penicilina est demostrada y no se ha descrito, hasta el momento, ningn caso de EbhGA resistente. Su espectro de accin es reducido y su uso adecuado evita el desarrollo de resistencias. 8. Amoxicilina-clavulnico no est indicado de forma emprica en ningn caso en el tratamiento de la FAA estreptoccica. El EbhGA no es productor de betalactamasas. (AI). 9. Las cefalosporinas por va oral (sobre todo las de segunda y tercera generacin) no debe ser utilizadas como antibiticos de primera eleccin (CIII). 10. Los macrlidos (sobre todo los de ms reciente introduccin, como azitromicina y claritromicina) no son un tratamiento de primera eleccin (AI). El abuso de los macrlidos durante los ltimos a nos ha favorecido un aumento de las resistencias del EbhGA frente a este grupo de antibiticos, que adems deben reservarse para pacientes con alergia inmediata a penicilina o como tratamiento erradicador, en los casos indicados. 11. Es urgente y prioritario en nuestro pas adecuar la prescripcin de antibiticos a la evidencia cientca disponible. 12. En la gura 1 se propone un algoritmo diagnsticoteraputico de la FAA en ni nos.

xxx.e10 la opcin ms efectiva en algn estudio, por su excelente concentracin intracelular, siempre que no haya sido administrada previamente80,95 (BII). En cuanto a la amigdalectoma, se recomienda cuando existen ms de 7 episodios de FAA por EbhGA documentadas y bien tratadas en un a no, ms de 5 en cada uno de los 2 a nos anteriores o ms de 3 en cada uno de los 3 a nos anteriores. Estos criterios se han denido de forma arbitraria. En cada episodio debe presentarse al menos uno de los siguientes 4 criterios: ebre (> 38,3 C), adenopata cervical, exudados amigdalares, o evidencia de infeccin por EbhGA. En los estudios aleatorizados realizados en ni nos sobre los resultados de la ciruga, en comparacin con el tratamiento mdico, el nmero de episodios de FAA tras la amigdalectoma fue menor que en el grupo control; sin embargo, cuando se toman en cuenta el nmero de das de enfermedad, incluyendo los asociados con ciruga, el benecio de la amigdalectoma fue menos evidente96---99 (BII). En las FAA de repeticin con cultivos persistentemente negativos debe plantearse el diagnstico del sndrome PFAPA (acrnimo del ingls periodic fever, adenopathy, pharyngitis and afthae [ebre peridica, adenopatas, faringitis y aftas]), cuyos criterios diagnsticos100---102 se muestran en la tabla 10. En la actualidad, no existe ninguna vacuna para prevenir la FAA por EbhGA. Su desarrollo se encuentra en fase de investigacin y existe incertidumbre sobre las implicaciones que podran tener los anticuerpos inducidos por la vacuna en el posterior desarrollo de complicaciones no supurativas, tal y como ocurrira tras la infeccin natural no tratada con antibiticos103,104 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Conclusiones
El objetivo principal del presente documento de consenso es difundir al mximo los siguientes mensajes clave para los pediatras, residentes de pediatra y mdicos que atienden a la poblacin peditrica: 1. La etiologa ms frecuente de la FAA es vrica. Entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es el EbhGA. 2. Para ayudar al diagnstico etiolgico son de utilidad las escalas de valoracin clnica, que permiten seleccionar a quines se deben practicar los estudios microbiolgicos. 3. Sin el empleo de las pruebas microbiolgicas, dada la inespecicidad de los sntomas, se tiende al sobrediagnstico de FAA estreptoccica, con la consiguiente prescripcin innecesaria de antibiticos. 4. Los objetivos del tratamiento son: acelerar la resolucin de los sntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas, fundamentalmente la ebre reumtica en pases de bajos recursos. 5. Idealmente slo deben tratarse los casos conrmados. En caso de una TDR negativa o no disponibilidad de la prueba, se recomienda obtener cultivo sobre todo en ni nos con ciertos factores de riesgo y, slo si la sospecha clnica es alta, iniciar tratamiento a la espera de los resultados (CIII).

Agradecimientos
Los autores agradecen de forma muy especial la revisin cientca y desinteresada del manuscrito por parte de la Dra. Beatriz Orden Martnez, especialista en microbiologa, miembro de la Sociedad Espa nola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) y de la Sociedad Espa nola de Quimioterapia (SEQ).

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