GPC EVC

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC.
Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-40-2 2
CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico GPC: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica
Coordinadores Dra. Silvia Cristina Rivera Nava Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano Autores Dra. Silvia Cristina Rivera Nava Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano Dr. Jos de Jess Flores Dr. Alberto Prez Rojas Dra. Laura del Pilar Torres Arreola M. en A. Luis Agero y Reyes M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Validacin interna Neurologa Neurologa Neurologa Medicina fsica y rehabilitacin. Medicina familiar. Metodologa de la investigacin. Medicina interna. Administracin en salud. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas. Medicina familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Instituto Mexicano del Seguro Social. Instituto Mexicano del Seguro Social. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud. UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Institutos Nacionales de Salud. Institutos Nacionales de Salud. UMFR Norte, Magdalena de las Salinas. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS. Coordinador de guas de medicina interna. Subdireccin de guas de prctica clnica. Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Neurolog Neurologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Institutos Nacionales de Salud.
Validacin cruzada, entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI) y el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Revisin institucional: Dra. Claudia Elisa Alfaro Tapia Dr. Antonio Gonzlez Chvez
Neurologa Medicina interna
Hospital General de Mxico. Hospital General de Mxico.
Mdico adscrito Neurologa.
al
servicio
de
Jefe del servicio de Medicina Interna.
ndice
1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta gua. .. 3. Aspectos generales. .. 3.1. Justificacin. .. 3.2. Objetivo de esta gua. 3.3. Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones. .. 4.1 Prevencin secundaria. 4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica..................................................................... 4.2 Diagnstico. 4.2.1 Diagnstico clnico. . 4.2.2 Pruebas diagnsticas. 4.3 Tratamiento. 4.3.1 Tratamiento no farmacolgico. 4.3.2 Tratamiento farmacolgico. 4.3.2.1 Terapia tromboltica. 4.3.2.2 Terapia anticoagulante. .. 4.3.2.3 Neuro-protectores. 4.3.2.4 Antidepresivos. 4.3.2.5 Antineurticos. . 4.3.3 Manejo quirrgico. .. 4.3.4 Rehabilitacin temprana. . 5 Anexo. Escalas y tablas de clasificacin. 5.1 Escalas y tablas de clasificacin. 6 Bibliografa. 7 Agradecimientos. 8 Comit acadmico / editorial. . 9 Directorios. 10 Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
5 6 7 8 9 10
11 20 23 28 35 37 40 44 44 45 46 49 52 57 58 59 60 61
1. Clasificacin
Catlogo maestro: SS-102-08

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador 1.11 Mdico especialista de urgencias. 1.12 Endocrinloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.23 Mdico familiar. 1.24 Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin. 1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.31 Neurocirujana(o). 1.33 Neurloga(o). 1.38 Oftalmloga(o). 1.49 Radiloga(o). 1.51 Mdico especialista en terapia intensiva. CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 4.3 Profesional de departamentos de salud pblica. 4.4 Dietista. 4.5 Enfermera(o) general. 4.6 Enfermera(o) especializada. 4.7 Estudiante. 4.9 Profesional de hospitales. 4.10 Enfermera(o) general. 4.11 Investigador(a). 4.12 Mdico especialista. 4.13 Mdico general. 4.14 Mdico familiar. 4.15 Odontloga(o). 4.17 Profesional en organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramdica(o). 4.19 Paramdica(o) tcnica(o) en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificador(a) de servicios de salud. 4.25 Proveedor(a) de servicios de salud. 4.28 Tcnica(o) en enfermera. 4.32 Trabajador(a) social. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Instituto Mexicano del Seguro Social. CIE-9 02.3 Derivacin ventricular. 02.42 Sustitucin de derivacin ventricular. 02.43 Extraccin de derivacin ventricular. 02.2X Ventriculostoma. 02.92 Reparacin cerebral. 02.99 Otra operacin sobre crneo, cerebro y meninges cerebrales 38.01 Incisin, vasos intracraneales 38.02 Incisin, otros vasos de cabeza y cuello 39.28 Derivacin vascular extracranealintracraneal (EC-IC) 38.11 Endarterectoma, vasos intracraneales 38.31 Reseccin de vaso con anastomosis, vasos intracraneales 38.32 Reseccin de vaso con anastomosis, otros vasos de cabeza y cuello 38.41 Reseccin de vaso con sustitucin, vasos intracraneales 3842 Reseccin de vaso con sustitucin, otros vasos de cabeza y cuello 3851 Ligadura y extirpacin de venas varicosas, vasos intracraneales 3852 Ligadura y extirpacin de venas varicosas, otros vasos de cabeza y cuello 38.6 Otra excisin de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello 38.8 Otra oclusin quirrgica de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello. 3972 Reparacin u oclusin endovascular de vasos de cabeza y cuello 3941 Control de hemorragia despus de ciruga vascular 3949 Otra revisin de procedimiento vascular 3950 Angioplastia o aterectoma de vasos no coronarios con prtesis. 3956 Reparacin de vaso sanguneo con injerto de parche de tejido 3957 Reparacin de vaso sanguneo con injerto de parche sinttico 3958 Reparacin de vaso sanguneo con tipo de injerto de parche no especificado 3992 Inyeccin de agente esclerosante en vena 3998 Control de hermorragia, no especificado de otra manera 3999 Otras operaciones sobre vasos 3821 Biopsia de vaso sanguneo 3822 Angioscopia percutnea 3829 Otros procedimientos diagnsticos sobre vasos sanguneos UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. 8703 Tomografa axial computarizada de cabeza (crneo) 8914 Electroencefalograma 8871 Ultrasonografa diagnstica de la cabeza y el cuello 8879 Otras ultrasonografas diagnsticas 8891 Imagen por resonancia magntica del cerebro y el tronco del encfalo 8702 Otras radiografas de contraste de cerebro y crneo 8704 Otra tomografa de cabeza 8717 Otras radiografas de crneo 8838 Otra tomografa axial computarizada 8721 Mielografa con contraste 8861 Flebografa de las venas de la cabeza y el cuello utilizando contraste 8868 Flebografa de impedancia 8896 Otra resonancia magntica intraoperatoria 8897 Imgenes por resonancia de otras reas y de reas no especificadas 90.0 Examen microscpico de muestra de sistema nervioso y de lquido cefalorraqudeo. 90.5 Examen microscpico de sangre. 9209 Otros estudios radioisotpicos funcionales 92.1 Gammagrafa del cerebro/cabeza 9308 Electromiografa 9309 Otro procedimiento diagnsticos en medicina fsica 9390 Respiracin de presin positiva continua 9670 Ventilacin mecnica continua de duracin no especificada 9396 Otro enriquecimiento por oxgeno 9399 Otros procedimientos respiratorios 9401 Administracin de prueba de inteligencia 9403 Anlisis de carcter 9435 Intervencin en crisis 9442 Terapia familiar 9445 Asesoramiento sobre toxicomana 9446 Asesoramiento sobre alcoholismo 9451 Remitir de paciente hacia psicoterapia. 9453 Remitir al paciente hacia rehabilitacin de alcoholismo. 9454 Remitir al paciente hacia rehabilitacin de toxicomana. 1621 Oftalmoscopia. 9504 Examen oftalmolgico bajo anestesia 9506 Estudio de visin de colores 9511 Fotografa del fondo del ojo 9512 Angiografa o angioscopia por fluorescencia del ojo 9513 Estudio del ojo con ultrasonidos (ecografa) 9516 Estudios de los ojos con P32 y otros indicadores 9521 Electroretinograma [ERG] 9522 Electro-oculograma [EOG] 9523 Potencial visual evocado [PVE] 9524 Electronistagmograma [ENG] 9525 Electromiograma del ojo [EMG] 9536 Asesoramiento e instruccin oftalmolgicos 9541 Audiometra 9545 Pruebas rotatorias 9546 Otras pruebas auditivas y vestibulares 9547 Examen de la audicin no especificado de otra manera 0009 Otra ecografa teraputica 8701 Neumoencefalograma 8881 Termografa cerebral 8901 Entrevista y evaluacin, descritas como breves 8902 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas 8906 Consulta descrita como limitada 8907 Consulta descrita como global 8908 Otra consulta 8909 Consulta no especificada de otra manera 3898 Otra puncin de arteria 3899 Otra puncin de vena 9230 Radiociruga estereotxica, no especificada de otra manera 9231 Radiociruga de fuente nica de fotones 9232 Radiociruga de mltiples fuentes de fotones 9233 Radiociruga de partculas 9239 Radiociruga estereotxica, no clasificada bajo otros conceptos 9738 Retirada de suturas de cabeza y cuello (Retirada de puntos) 9739 Extraccin de otro dispositivo teraputico de cabeza y cuello 9789 Extraccin de otro dispositivo teraputico 9929 Inyeccin o infusin de otra sustancia teraputica o profilctica
Intervenciones y actividades consideradas
Impacto esperado en salud
Reduccin en las tasas de mortalidad, mortalidad hospitalaria, complicaciones, e invalidez, por enfermedad vascular cerebral isqumica aguda. Definicin del enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 26 Guas seleccionadas: 6 del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: por pares clnicos. Validacin interna: validacin cruzada entre los expertos del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Revisin institucional: Hospital General de Mxico. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro: SS-102-08. Fecha de actualizacin: 15 de diciembre de 2009.
Metodologa.
Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin
2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 2. Cules son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clnico de un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 3. Cules son los hallazgos relevantes en la exploracin de un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 4. Qu escalas neurolgicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 5. En qu momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atencin? 6. Cules estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 7. Cules estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 8. Cul es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 9. Cul debe ser el tratamiento de reperfusin en un paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 10. Cul es el papel de la anticoagulacin en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 11. Cul es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 12. Cul es el tratamiento quirrgico del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 13. Cul es el papel de la neuro-proteccin en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 14. Cules son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda? 15. Cules son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda y cul es el manejo de stas? 16. Qu pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectoma temprana despus de la enfermedad vascular cerebral isqumica? 17. Cules son las medidas de prevencin secundaria que deben instituirse en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica? 18. Cul es el momento adecuado para iniciar la rehabilitacin integral del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica? 19. Cules son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica? 20. Cules son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica crnica? 21. Cul debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica crnica?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
Existen mltiples reportes a nivel mundial mostrando las diferentes frecuencias que varan de acuerdo con la regin continental, el grado de desarrollo y el tipo de poblacin estudiada; algunas publicaciones como el WHO MONICA hacen una comparacin de la mortalidad y la tasa de incidencia de la enfermedad vascular cerebral en diversos pases europeos y asiticos, se cuenta tambin con muchos reportes de la frecuencia y prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos. En el caso de Mxico, se est iniciando un registro formal de la frecuencia y manejo de la enfermedad vascular cerebral en los distintos niveles de atencin. La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Amrica con una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y 46.6 por cada 100 000 hombres, con una declinacin de 60% de la mortalidad entre 1960 y 1990. Grandes estudios epidemiolgicos en poblaciones cautivas como Framingham, Olmsted County (Rochestar, Minn) y Minneapolis han proporcionado las mejores estimaciones acerca de la prevalencia e incidencia de la enfermedad, aunque con el sesgo de estudiar poblaciones predominantemente caucsicas con libre acceso a los servicios de salud, mientras otras poblaciones que se consideran de riesgo (afro-americanos, residentes del sur de Estados Unidos) han sido estudiadas con parcialidad. La enfermedad vascular cerebral representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la segunda causa de demencia. Se estima que el costo de la atencin de la enfermedad cerebrovascular es alrededor de siete billones por ao en pases europeos como Inglaterra. Esto comprende costos directos al sistema de salud de 2.8 billones de euros y 2.4 billones en cuidados informales; adems, se agregan los costos relacionados con la prdida de productividad y la discapacidad, de 1.8 billones de euros. En Mxico, en el perodo de 2000 a 2004 la enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa de muerte, con el 5.6% de las principales causas de mortalidad general, con una tasa de 25.6/100000 habitantes y ms de 25000 muertes por esta razn en datos de la Secretara de Salud. En el anlisis por gnero represent la tercera causa de mortalidad en mujeres, con un porcentaje entre 6.7 y 6.9%, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad correspondiendo a 4.9% del total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la enfermedad cerebrovascular ocupa el lugar 18, representando el 0.9% del total. En pases en desarrollo, como el nuestro, se estima que los costos de atencin por la enfermedad vascular cerebral son de 6000 a 8000 euros; adems de los costos sociales como los cuidados informales y alteraciones en la dinmica familiar en torno a los pacientes. Por lo tanto la atencin de la enfermedad vascular cerebral deber enfocarse en la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y los aspectos psicosociales de la discapacidad a largo plazo. La elaboracin de esta gua de prctica clnica permitir unificar los criterios de atencin para los pacientes con enfermedad vascular cerebral. 7
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento, vigilancia y prevencin terciaria de la enfermedad cerebrovascular isqumica en los diferentes niveles de atencin. 2. Estrategias de rehabilitacin de secuelas de la enfermedad cerebrovascular isqumica en las diferentes etapas de la evolucin de esta enfermedad. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La isquemia cerebral transitoria es la presencia de sntomas neurolgicos, como afasia, dficit motor o sensitivo, disartria, vrtigo, alteraciones visuales como amaurosis, durante al menos 60 minutos. La enfermedad vascular cerebral tipo isqumico se define como la presencia de sntomas neurolgicos, como dficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vrtigo, alteraciones visuales como amaurosis, con ms de 24 horas de duracin, corroborado con estudio de imagen mediante tomografa computada de crneo y/o resonancia magntica. La enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrgico se define como la presencia de sntomas neurolgicos que se presentan de forma abrupta como cefalea, nusea, vmito, deterioro de la vigilia, afasia o hemiparesia, y que se corroboran con estudio de imagen.
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
10
4.1 Prevencin secundaria

4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006 I, B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006 IIa, B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2006
En pacientes con historia de hipertensin arterial sistmica, se recomienda el tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral isqumico recurrente en personas que han tenido un evento isqumico transitorio o un infarto cerebral y se encuentran ms all del periodo hiperagudo.
La recomendacin de tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral isqumico recurrente en personas que han tenido un evento isqumico transitorio o un infarto cerebral y se encuentran ms all del periodo hiperagudo se aplica tambin a pacientes sin historia de hipertensin arterial sistmica.
Las metas del tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica deben individualizarse, pero en general se recomienda una reduccin de alrededor de 10 mm Hg en la presin sistlica y 5 mm Hg en la presin diastlica, con una meta de menos de 120/80 mm Hg.
11
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
El rgimen teraputico antihipertensivo ptimo debe ser IIb, C individualizado en cada paciente con enfermedad vascular nico ensayo clnico cerebral isqumica, con base en las caractersticas aleatorizado o estudios no particulares del caso. aleatorizados; utilidad/eficacia menos bien establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2007
En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral I, A se recomienda el uso de diurticos o una combinacin de Mltiples ensayos clnicos diurticos (tiacidas) y de inhibidores de la enzima aleatorizados; existe convertidora de angiotensina. evidencia y/o acuerdo general de que el La mayora de los pacientes requerirn ms de un frmaco. procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008
12
Nivel/Grado I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006
En los pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral, los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como medicamentos de primera eleccin para el control de la presin arterial en pacientes con diabetes mellitus.
En pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral I, A isqumica se recomienda llevar el control de la glucosa casi Mltiples ensayos clnicos a niveles de normoglucemia, para reducir las aleatorizados; existe complicaciones microvasculares. evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006. La meta de manejo de la glucemia recomendada en IIa,B pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral nico ensayo clnico isqumica es de una hemoglobina glucosilada igual o aleatorizado o estudios no aleatorizados; menor de 7%. evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2006
13
Nivel/Grado I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006 IIa,B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2006
En pacientes con enfermedad vascular cerebral e hipercolesterolemia deben manejarse de acuerdo con las guas NCEPIII, que incluyen modificaciones en el estilo de vida, cambios en la dieta y tratamiento farmacolgico. Se recomienda el empleo de estatinas, con una meta de manejo recomendada de un LDL-C menor de 100 mg/dl si son cardipatas o tienen manifestaciones clnicas de enfermedad aterosclertica, y menor de 70 mg/dl en personas con mltiples factores de riesgo. Se recomienda considerar el tratamiento con estatinas en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica con un supuesto origen aterosclertico an sin una indicacin previa (concentracin srica de colesterol normal, ausencia de enfermedad coronaria comrbida o ausencia de evidencias de aterosclerosis) para reducir el riesgo de eventos vasculares cerebrales.
I, A En los pacientes con enfermedad vascular cerebral Establecida como una isqumica no cardioemblica, debe darse tratamiento con intervencin teraputica efectiva, inefectiva o estatinas. daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008.
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica Punto de buena prctica aguda que reciban estatinas antes del evento vascular SIGN, 2008 cerebral, deben continuar dicha terapia, si es necesario, a travs de sonda nasogstrica. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral IIb, B isqumica con un colesterol HDL bajo se recomienda nico ensayo clnico considerar un tratamiento con niacina o con gemfibrozil. aleatorizado o estudios no aleatorizados; utilidad/ eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006 14
Nivel/Grado
En los casos de pacientes con enfermedad vascular I, C cerebral isqumica que han fumado en el ltimo ao, Opinin de expertos o todos los profesionales de la salud deben aconsejar estudio de casos; evidencia y/o acuerdo general de que enfticamente dejar de fumar. el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006. Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica I, A que son grandes bebedores de alcohol deberan eliminar Mltiples ensayos clnicos o reducir su consumo de alcohol. aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006 En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica y que ya tienen el hbito de beber alcohol, puede considerarse el permitir una ingesta mxima diaria de una unidad de alcohol (30 ml) diaria en las mujeres no embarazadas y dos bebidas diarias en los hombres. IIb, C Opinin de expertos o estudios de casos; utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006 IIb, C Opinin de expertos o estudios de casos; utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006
En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica debe considerarse la meta de mantener un ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y una circunferencia abdominal menor de 85 cm en las mujeres y menor de 90 cm en los hombres.
15
Nivel/Grado IIb, C Opinin de expertos o estudios de casos; utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006
En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica que son capaces de realizar actividad fsica, se recomienda considerar al menos 30 minutos de ejercicio fsico de intensidad moderada, para reducir los factores de riesgo y las condiciones comrbidas que aumentan la probabilidad de recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica discapacitados, se recomienda un esquema de ejercicio teraputico supervisado por un especialista.
A En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica, se recomienda una dieta baja en grasas totales y saturadas. Al menos un metaanlisis, En los pacientes hipertensos se recomienda adems revisin sistemtica o reducir la ingesta de sal tanto como sea posible. ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008
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Nivel/Grado Ia, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2008
1. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica no cardioemblica o isquemia cerebral transitoria, se prefiere el uso de agentes antiplaquetarios sobre la anticoagulacin oral, para reducir el riesgo de recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico. 2. Son opciones aceptables para la terapia inicial, en la prevencin secundaria: monoterapia con cido acetilsaliclico (50 a 325 mg/da), terapia combinada con cido acetilsaliclico y dipiridamol de liberacin prolongada, y monoterapia con clopidogrel. 1. Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (75 mg diarios) y dipiridamol (200 mg de liberacin prolongada, dos veces al da) despus de un evento vascular cerebral, para la prevencin de eventos vasculares. 2. La monoterapia con clopidogrel, 75 mg diarios, se considera una alternativa a la combinacin de cido acetilsaliclico y dipiridamol despus de un evento vascular cerebral isqumico o una isquemia cerebral transitoria, en la prevencin secundaria de eventos vasculares.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
1. Se recomienda que los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica e isquemia cerebral transitoria reciban terapia antitrombtica. 2. Cuando sea posible, debe emplearse terapia combinada con cido acetilsaliclico y dipiridamol, o bien clopidogrel en monoterapia. Alternativamente, tambin puede utilizarse cido acetilsaliclico solo, o triflusal solo. 3. No se recomienda la combinacin de cido acetilsaliclico y clopidogrel en pacientes con un evento isqumico reciente, excepto en pacientes con indicacin especfica (como angina inestable, infarto de miocardio sin onda Q, o colocacin reciente de stent).
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Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado A (SIGN) Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, sin graduacin. ATC, 2002
El cido acetilsaliclico u otro medicamento antiplaquetario oral resultan protectores en la mayora de los pacientes con eventos vasculares cerebrales oclusivos, incluyendo aquellos con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda o con isquemia cerebral transitoria. El cido acetilsaliclico a dosis baja (75 a 150 mg diariamente) es un esquema efectivo para aplicacin en el largo plazo, pero en los casos agudos puede requerirse una dosis inicial de impregnacin de al menos 150 mg. El agregar un segundo antiplaquetario es posible que produzca beneficios adicionales en algunas circunstancias clnicas, pero se requiere investigacin adicional sobre esta estrategia teraputica. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda debe iniciarse cido acetilsaliclico, 300 [de 160 a 325, ESO, 2008, I,A] mg diarios, en las primeras [ESO, 2008, I,A: 24 a] 48 horas del inicio del cuadro, y debe continuarse durante al menos 14 das.
A Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 [ESO, 2008] III, C Consenso u opinin de expertos, de que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos pudiera ser daino. AHA/ASA, 2007
No se recomienda la administracin de clopidogrel como tratamiento del infarto cerebral isqumico agudo. Se recomienda realizar investigacin sobre la utilidad de la administracin de emergencia de clopidogrel en el tratamiento de pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda.
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Nivel / Grado
Deben evitarse los antitrombticos en pacientes que III, A recibirn o que han recibido terapia tromboltica en las Evidencia de mltiples ensayos ltimas 24 horas. clnicos aleatorizados que indican que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos puede ser daino. AHA/ASA, 2007 A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 La administracin de agentes antiplaquetarios I, A intravenosos que inhiben el receptor de la glucoprotena Establecida como una IIb/IIIa slo se recomienda como parte de ensayos intervencin teraputica clnicos. efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 No se recomienda el uso de suplementos vitamnicos IA antioxidantes ni terapia de reemplazo hormonal como Establecida como una estrategias para prevencin de la EVC. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 19
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico Nivel/Grado I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
La evaluacin inicial del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda y la decisin del tratamiento deben completarse en los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente a un servicio de urgencias, mediante un protocolo organizado y con un equipo multidisciplinario que incluya mdico, enfermera, radilogo y personal de laboratorio.
Se debe hacer una exploracin neurolgica completa I, B as como una exploracin clnica integral utilizando Un ensayo clnico aleatorizado preferiblemente la escala NIHSS (cuadro 1). o varios estudios no aleatorizados, evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA, 2007 ESO, 2008 En personas con inicio sbito de sntomas neurolgicos, la prueba FAST (Face Arm Speech Test, cuadro X) aplicada por personal paramdico de atencin prehospitalaria mostr un valor predictivo positivo de 78% (IC 95% 72 A 84%); la sensibilidad fue de 79%. 1b+ Meta-anlisis bien conducido, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, o ensayos clnicos aleatorizados con un riesgo bajo de sesgo. NCCCC, 2008 C Evidencia que incluye estudios 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 2++. SIGN, 2008
Se recomienda el empleo de escalas de valoracin estndares como FAST o MASS para: Mejorar la precisin del diagnstico inicial de enfermedad vascular cerebral aguda. Auxiliar en el diagnstico ms rpido. Acelerar la consideracin del tratamiento apropiado. Apoyar una referencia oportuna a servicios especializados.
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Nivel/Grado
En los pacientes con sospecha de enfermedad vascular Punto de buena prctica cerebral isqumica aguda, el examen fsico inicial debe ESO, 2008 incluir: Observacin de la respiracin y de la funcin pulmonar. Signos tempranos de disfagia, de preferencia con un formato validado de valoracin. Evaluacin de alguna enfermedad cardiaca concomitante. Valoracin de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. Determinacin de la saturacin arterial de oxgeno empleando un oxmetro de pulso, si se dispone de ste.
En pacientes con antecedentes de ICT la escala ABCD ha 3 sido validada retrospectivamente, para evaluar la Estudios no analticos probabilidad de desarrollar un infarto cerebral (cuadro 2 y (reportes de casos, casos y controles, etc). cuadro 2a). NCCCC, 2008 Est indicada la hospitalizacin de los pacientes con isquemia cerebral transitoria si se presentan en las primeras 72 horas del evento y presentan cualquiera de los siguientes criterios asociados con el uso de la escala ABCD: Puntuacin ABCD 3 Puntuacin ABCD de 0 a 2 e incertidumbre sobre si la evaluacin diagnstica podr ser completada en los siguientes dos das de manera ambulatoria. Puntuacin ABCD de 0 a 2 y cualquier otra evidencia que indique que el evento ha sido causado por una isquemia focal. IIa,C Opinin consensuada de expertos; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2009
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Nivel/Grado IA Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
El diagnstico de la EVC isqumica se realiza al inicio con la identificacin de signos y sntomas de dficit neurolgico entre los ms comunes se encuentran: Afeccin motora y sensitiva contralateral al hemisferio daado Disfasia o afasia Alteraciones visuales transitorias (amaurosis) Diplopa Vrtigo Ataxia Hemianopsia Cuadrantanopsia. Prdida sbita del estado de alerta Se recomienda la valoracin del estado neurolgico mediante la escala de Glasgow (cuadro 3).
Punto de buena prctica
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4.2 Diagnstico
4.2.2 Pruebas diagnsticas
Nivel / Grado
Todos los pacientes con sospecha de enfermedad A vascular cerebral isqumica aguda (ms de una Al menos un metaanlisis, hora de evolucin) deben ser sometidos a estudio revisin sistemtica o de imagen cerebral de inmediato. ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 Se recomienda la realizacin de tomografa B computada (TACC) para la mayora de los Evidencia que incluye pacientes en la fase aguda de la enfermedad estudios 2++ directamente vascular cerebral isqumica. aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+. SIGN, 2008 Para el diagnstico de enfermedad vascular cerebral aguda, en pacientes que no se encuentran graves, el estudio de resonancia magntica (IRM) se recomienda cuando se tenga disponible y resulte prctico realizarla, particularmente en pacientes con dficit neurolgico leve y con la probabilidad clnica de que la lesin sea pequea (por ejemplo infartos lacunares) o se encuentre en fosa posterior, y en pacientes que se presenten tardamente, despus de una semana de iniciado el cuadro clnico. 23 B Evidencia que incluye estudios 2++ directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+. SIGN, 2008
Nivel / Grado
En los pacientes con isquemia cerebral transitoria I, B debe realizarse un estudio de imagen cerebral nico ensayo clnico preferiblemente en las primeras 24 horas del inicio aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe de los sntomas. evidencia y/o acuerdo La resonancia magntica, incluyendo DW-I, es la general de que el modalidad preferible de imagen diagnstica; si no se procedimiento o tratamiento tiene disponible, debe realizarse una tomografa es til y efectivo. AHA/ASA, 2009 computada. I, A Se recomienda la realizacin de estudios de imagen Mltiples ensayos clnicos cerebral en todos los pacientes con enfermedad aleatorizados; existe vascular cerebral isqumica aguda antes de iniciar evidencia y/o acuerdo cualquier terapia especfica. general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 Como parte de la evaluacin rutinaria de pacientes I, A con isquemia cerebral transitoria, debe realizarse Mltiples ensayos clnicos estudio de imagen no invasivo de los vasos crvico- aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo ceflicos (ultrasonografa doppler). general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
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Nivel / Grado A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008. IIa, B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2009.
Todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda no discapacitante (escala de Rankin (mRS) igual o menor de dos), que afecte el territorio carotdeo, y que sean potencialmente candidatos para ciruga carotdea, deben someterse a angiografa carotdea, idealmente dentro de las primeras dos semanas del evento.
Hombres con estenosis de la arteria cartida del 50 al 99% determinado mediante Doppler. Mujeres con una estenosis carotdea del 70 al 99%.
Una serie de exmenes de laboratorio de rutina, como biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y perfil de lpidos en ayuno, resulta una recomendacin razonable en la evaluacin de los pacientes con isquemia cerebral transitoria.
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Nivel / Grado I, B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA 2007
En pacientes con infarto cerebral agudo, se recomiendan los siguientes exmenes de laboratorio durante la evaluacin inicial: En todos los pacientes Glucosa sangunea Electrolitos sricos Pruebas de funcin renal Electrocardiograma Marcadores de isquemia cardiaca Biometra hemtica completa Recuento plaquetario Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada INR Saturacin de oxgeno En pacientes seleccionados Pruebas de funcin heptica Perfil toxicolgico Nivel de alcohol en sangre Prueba de embarazo Gasometra arterial (si se sospecha hipoxia) Radiografa de trax (si se sospecha enfermedad pulmonar) Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC de crneo es negativa para sangre) Electroencefalograma (si se sospechan crisis convulsivas)
Se recomienda agregar tambin una determinacin Punto de buena prctica de velocidad de sedimentacin globular. ESO, 2008
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Nivel / Grado
Despus de una isquemia cerebral transitoria debe I, B realizarse un electrocardiograma tan pronto como nico ensayo clnico sea posible, para detectar alteraciones del ritmo e aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe isquemia cardacas. evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2009 La realizacin de una ecocardiografa (al menos transtorcica) resulta razonable en la evaluacin de pacientes con sospecha de isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral agudo, especialmente en pacientes en quienes no se ha identificado una causa (incluyendo aterosclerosis) mediante otros estudios. El ecocardiograma trans-torcico tiene una sensibilidad del 90% para detectar mbolos intracavitarios en el pex del ventrculo izquierdo. El ecocardiograma trans-esofgico es superior para la evaluacin del arco artico, del atrio izquierdo y del septum atrial as como cortocircuitos que expliquen embolismo paradjico. IIa, B nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2009 III Ensayos controlados en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008
Se recomienda estudio Holter de 24 horas en I, B pacientes con sospecha de arritmias no detectadas nico ensayo clnico por electrocardiograma. aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA 2007
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4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento no farmacolgico
Nivel / Grado I, C Opinin de expertos basada en evidencia o acuerdo general, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
En algunos pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda debe considerarse el monitoreo con oximetra de pulso, con una meta de saturacin de oxgeno de 92%. La mayora de los pacientes no requieren oxgeno suplementario y al menos un estudio controlado no parece apoyar el uso de oxgeno suplementario, para estos pacientes; sin embargo, si la oximetra de pulso o una gasometra arterial indican la presencia de hipoxia, debe administrarse oxgeno. El apoyo de la va area y la ventilacin asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqemica aguda que presenten un estado de alerta disminuido o disfuncin bulbar que ocasione compromiso de la va area.
I, C Opinin de expertos basada en evidencia o acuerdo general, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral Punto de buena prctica isqumica aguda debe monitorearse la temperatura AHA/ASA, 2007 corporal.
Las razones tericas para reducir la presin arterial en Punto de buena prctica pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral (opinin de expertos) isqumica aguda incluyen prevenir el edema cerebral, la AHA/ASA, 2007 transformacin hemorrgica del infarto y el dao vascular adicional y reducir el riesgo de recurrencia del evento isqumico. Estas razones apoyaran la instauracin pronta de un tratamiento con antihipertensivos en pacientes con encefalopata hipertensiva, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o infarto agudo del miocardio.
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Nivel / Grado
No existen ensayos clnicos que demuestren la utilidad del Punto de buena prctica monitoreo cardiaco en pacientes con enfermedad vascular AHA/ASA, 2007 cerebral isqumica aguda, ni del empleo profilctico de antiarrtmicos. Sin embargo, existe un consenso general de que stos pacientes debieran tener monitoreo cardiaco durante al menos las primeras 24 horas, y que cualquier arritmia cardiaca seria debiera ser tratada farmacolgicamente. La presin arterial sistmica no debiera ser manejada activamente (farmacolgicamente) por rutina, en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isqumica. La decisin sobre el inicio del manejo con antihipertensivos, y sobre qu frmacos utilizar, debe ser individualizada en cada caso. A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 Punto de buena prctica AHA/ASA, 2007 ESO, 2008 NCCCC, 2008
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Nivel / Grado I, C Opinin de expertos basada en evidencia o acuerdo general, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
No existen recomendaciones, basadas en evidencia conclusiva, que respondan de manera definitiva a las cuestiones: Del manejo con antihipertensivos en pacientes que reciban estos medicamentos antes del evento vascular cerebral agudo De la indicacin o contraindicacin de ciertos antihipertensivos De la posible indicacin de nuevos antihipertensivos De las cifras meta de presin arterial Parece razonable recomendar el tratamiento temprano con antihipertensivos en los casos de hipertensin con una presin sistlica > 220 mm Hg o una presin sistlica > 120 mm Hg. Parece razonable considerar seguro el inicio de manejo con antihipertensivos, que puede ser en un esquema similar o diferente al que se reciba antes del evento vascular cerebral agudo, alrededor del primer da (24 horas) de evolucin. 1. Es importante, en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica, mantener adecuados niveles de lquidos para evitar la hipotensin y la extensin del infarto cerebral. 2. Debe investigarse de inmediato la causa de la hipotensin arterial cuando sta ocurra. 3. La hipovolemia debe corregirse con solucin salina normal. 4. En caso de que la administracin suplementaria de soluciones parenterales no corrija la hipotensin arterial, debe considerarse el uso de agentes vasopresores como la dopamina.
I, C Opinin de expertos basada en evidencia o acuerdo general, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
Se recomienda el uso de solucin salina normal al 0.9% Punto de buena prctica para reemplazar los lquidos durante las primeras 24 horas ESO, 2008 de iniciado el evento.
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Nivel / Grado
La hemodilucin, con o sin venodiseccin y/o expansin III, A de volumen, no se recomienda para el tratamiento de Condiciones para las pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica. cuales existe evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino, con base en datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados. AHA/ASA, 2007 El uso de soluciones salinas es preferible al empleo de B soluciones que contengan glucosa, para evitar la Evidencia que incluye hiperglucemia. estudios 2++ directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+. SIGN, 2008 En los pacientes con enfermedad vascular cerebral IV isqumica aguda es importante considerar el riesgo de Estudios no controlados, edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser series de casos, reportes exento de glucosa. de casos u opinin de expertos. ESO, 2008
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Nivel / Grado
Se recomienda la movilizacin temprana de los pacientes I, C con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, para AHA/ASA, 2007 prevenir las complicaciones subagudas. El inicio de la movilizacin debe considerarse dentro de los A primeros tres das del evento. Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008. Se recomiendan las siguientes medidas adicionales en el manejo general de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda: Colocar al paciente en posicin de semifowler y la movilizacin temprana de extremidades y evaluacin de la disfagia. Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusin con el fin de evitar neumonas por estasis de secreciones. Vendaje de miembros inferiores como medida preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia venosa profunda secundaria a la inmovilidad a la que se encuentra sujeto el paciente con EVC por el dficit motor. Puntos de buena prctica
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Nivel / Grado
Debe considerarse la colocacin temprana de sonda B nasogstrica en pacientes con enfermedad vascular Evidencia que incluye cerebral isqumica aguda incapaces de tener una ingesta estudios 2++ directamente aplicables a oral de alimentos adecuada. la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+. SIGN, 2008 En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, es necesario el aporte nutricional por lo que se debe valorar la deglucin. En el caso de que exista dificultad para la deglucin, se debe colocar sonda nasogstrica, naso-duodenal o nasoyeyunal (de silastic), o bien realizar una gastrostoma endoscpica percutnea, para mantener la hidratacin y nutricin en el paciente. La gastrostoma solo est indicada en casos especficos como infarto bulbar (sndrome de Wallenberg). IIa, B Evidencia derivada de un nico ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados, en condiciones para las cuales el peso de la evidencia o la opinin est a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008
No se recomienda el uso de suplementos nutricionales III, B para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento Establecido como una para su uso. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos controlados en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008
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Nivel / Grado D Evidencia de nivel 3 (estudios no analticos) o 4 (opinin de expertos), o evidencia extrapolada de estudios 2+. SIGN, 2008
El personal de enfermera deber capacitarse para el manejo adecuado del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, a fin de prevenir la formacin de lceras de decbito y complicaciones por un mal manejo de la alineacin de segmentos (posicionamiento teraputico).
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4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico
Nivel / Grado C Evidencia que incluye estudios 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 2++. SIGN, 2008
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda que presentan fiebre, en quienes el aumento de las necesidades metablicas, el aumento en la liberacin de neurotransmisores y el aumento en la produccin de radicales libres pueden mediar un mayor dao neurolgico y un peor pronstico, debe investigarse su causa; pueden aplicarse medios fsicos y en caso de una respuesta no satisfactoria, administrarse medicamentos antipirticos para apoyar la reduccin de la temperatura corporal.
No se recomienda el uso profilctico de antipirticos. Punto de buena prctica No existen evidencias que apoyen la induccin de AHA/ASA, 2007 hipotermia como medida de neuroproteccin. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en II, B pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica Establecida como una aguda que cursen con hipertermia. Debe primero intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, confirmarse que la hipertermia obedece a una infeccin. a partir de estudio de cohorte prospectivo pareado con evaluacin de resultado enmascarada o ensayo clnico aleatorizado en poblacin representativa. y que cumplen con aleatorizacin, resultado primario claramente identificado, criterios de inclusin/exclusin claramente definidos, adecuada cuenta de abandonos con bajo riesgo potencial de sesgo y equivalencia de caractersticas relevantes basales entre grupos. ESO, 2008.
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Nivel / Grado
No se recomienda la administracin profilctica de III, B antibiticos en la enfermedad vascular cerebral isqumica Establecida como una aguda, como medida de rutina. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos clnicos en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008 La hiperglucemia persistente (ms de 140 mg/dl) IIa, C durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor Consenso u opinin de pronstico. expertos, con el peso de la evidencia y opinin a favor Se debe iniciar tratamiento con insulina rpida en aquellos del procedimiento o pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180 tratamiento. mg/dl. AHA/ASA, 2007 Punto de buena prctica ESO, 2008 En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de 1, C 50 mg /dl) se debe administrar glucosa intravenosa Consenso u opinin de Se deben emplear soluciones de glucosa al 10% o al 20% expertos, con evidencia o acuerdo general de que el en infusin. procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 IV Evidencia de estudios no controlados, series de casos, reportes de casos, u opinin de expertos. ESO, 2008
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4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.1 Terapia tromboltica Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, atendidos dentro de las primeras tres (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008) cuatro horas y media (SIGN, 2008) [3 a 4.5 horas, AHA/ASA 2009b, I, B] del inicio definido de los sntomas, y que se consideren aptos, deben ser tratados con rt-PA, 0.9 mg/kg, hasta un mximo de 90 mg, va intravenosa. El 10% de la dosis se administra en el primer minuto; el resto, en una hora.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y El tiempo para el inicio del tratamiento debe ser mnimo. demostrando consistencia Los sistemas de atencin mdica deben ser optimizados global de resultados. para permitir la administracin ms temprana posible de SIGN, 2008 rt-PA a los pacientes en quienes est indicada, dentro del I, A perodo de ventana establecido. Mltiples ensayos clnicos La recuperacin neurolgica es de en ms de cuatro aleatorizados; existe puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperacin evidencia y/o acuerdo completa al ao (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008). general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007. [AHA/ASA, 2009b] I, A Establecido como efectivo, inefectivo o daino para una intervencin teraputica, requiere al menos un estudio clase I (aleatorizado) convincente o al menos dos estudios clase II (cohorte, prospectivo) convincentes. ESO, 2008
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Nivel/Grado
Si se desconoce el tiempo de evolucin, no debe I, A administrarse terapia tromboltica. Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo con activador de plasmingeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA) son: Pacientes de ms de 18 aos de edad Tomografa computada confirmatoria de infarto cerebral Menos de tres horas de evolucin No tengan los criterios de exclusin (cuadro 5) Diagnstico de enfermedad vascular cerebral isqumica, establecido mediante la constatacin de dficit neurolgico con signos: o Tempranos o Espontneos o No menores ni aislados o No sugestivos de hemorragia subaracnoidea o No asociados con traumatismo craneoenceflico I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008
La administracin de ancrod, tecneteplasa, reteplasa, III, C desmoteplasa, urokinasa u otro agente tromboltico slo Consenso u opinin de se recomienda como parte de un ensayo clnico. expertos que indican que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos puede ser daino. AHA/ASA, 2007
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Nivel/Grado I, B Evidencia de un nico ensayo clnico aleatorizado o de estudios no aleatorizados, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007
La trombolisis intra-arterial es una opcin de tratamiento para pacientes seleccionados con infarto cerebral grande por oclusin de la arteria cerebral media, de menos de seis horas de evolucin, y que no sean candidatos a rtPA intravenosa.
La trombolisis intra-arterial debe realizarse en un centro 1, C con experiencia, con acceso inmediato a angiografa Consenso u opinin de expertos, con evidencia o cerebral y con intervencionistas calificados. acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 Pacientes candidatos a manejo con trombolisis y presin arterial sistlica mayor que 185 mm Hg y presin diastlica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados con antihipertensivos antes del inicio de la terapia (cuadro 2a). I, B Evidencia de un nico ensayo clnico aleatorizado o de estudios no aleatorizados, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008 NCCCC, 2008
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4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.2 Terapia anticoagulante Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
No est recomendado el uso de anticoagulantes de rutina A durante el cuadro agudo. Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica ensayo clnico aguda que presentan fibrilacin auricular deben recibir aleatorizado 1++ y warfarina, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (dos directamente aplicable a semanas despus del inicio del evento agudo en quienes la poblacin blanco, o un presentaron un infarto extenso, nivel C). cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 La anticoagulacin oral es recomendable despus de una I, A enfermedad vascular cerebral isqumica asociada con Establecida como una fibrilacin auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 intervencin teraputica (cuadro 6). efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
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Nivel / Grado
La anticoagulacin oral no es recomendable en pacientes III, C con condiciones de comorbilidad, tales como epilepsia no Establecido como una controlada, poca adherencia al tratamiento, cadas o intervencin efectiva, inefectiva o daina para hemorragia gastrointestinal. una intervencin teraputica, basado en al menos un estudio clase III (ensayos controlados incluyendo controles bien definidos segn la historia natural de la enfermedad o sujetos como sus propios controles, en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente). ESO, 2008. El uso de anticoagulantes en la fase aguda de la Punto de buena prctica enfermedad vascular cerebral isqumica puede aumentar ESO, 2008 el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos pacientes, excepto en algunas situaciones especficas como la presencia de ateroma artico, aneurismas fusiformes de la arteria basilar, diseccin arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o enfermedad vascular cerebral cardio-emblica. La edad avanzada no es una contraindicacin del uso de I, A anticoagulantes orales. Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
41
Nivel / Grado
Los anticoagulantes orales indicados son: la I, A acenocumarina a dosis de 4 mg warfarina a dosis de 5 Establecida como una mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis intervencin teraputica efectiva, inefectiva o de anticoagulantes de acuerdo con la evaluacin del INR. daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente I, A con EVC isqumica no es recomendable en la fase aguda, Establecida como una solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o intervencin teraputica trombosis venosa. efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 Los anticoagulantes estn contraindicados en el Punto de buena prctica tratamiento de infartos cerebrales de ms del 50% del ESO, 2008 territorio de la arteria cerebral media.
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Nivel / Grado
En los pacientes con fibrilacin auricular y I,A contraindicacin para el uso de anticoagulantes se Establecida como una recomienda el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 150 intervencin teraputica efectiva, inefectiva o mg al da. daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. AHA/ASA, 2007 IA Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
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4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.3 Neuro-protectores Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
No hay evidencia suficiente en relacin con el efecto de los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la reduccin del impacto de la enfermedad vascular cerebral isqumica.
4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.4 Antidepresivos Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejora de la depresin en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica: Sertralina, 50 mg al da Flouxetina, 20 mg al da Paroxetina, 20 mg al da Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con aumento progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg al da Imipramina, 25 mg al da Duloxetina, 30 a 60 mg al da Amitriptilina, 25 mg al da
Se recomienda que los pacientes se monitoreen para IV, B detectar depresin durante su estancia hospitalaria, a Estudios no controlados, travs de su seguimiento. series de casos, reportes de casos u opinin de expertos. ESO, 2008 44
4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.5 Antineurticos Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El uso de antineurticos mejora el dolor en pacientes con III, B enfermedad vascular cerebral isqumica que refieren dolor Establecida como una neuroptico secundario a espasticidad. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos clnicos en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008 Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 III, B mg al da en pacientes con dolor neuroptico. Establecida como una La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede intervencin teraputica ser indicada en forma progresiva. efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos clnicos en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008
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4.3 Tratamiento 4.3.3 Manejo quirrgico
Nivel / Grado A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008
En pacientes hasta de 60 aos de edad que presentan una enfermedad vascular cerebral isqumica aguda en el territorio de la arteria cerebral media, complicada con edema cerebral masivo, puede ofrecerse la descompresin quirrgica mediante hemicraniectoma, en las primeras 48 horas del inicio del evento.
La endarterectoma carotdea ha demostrado tener un I, A efecto benfico en los pacientes que tienen una estenosis Establecida como una carotdea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de intervencin teraputica recurrencia de la EVC. efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
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Nivel / Grado
Se recomienda que la endarterectoma sea realizada en I, A centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad Establecida como una secundaria a la endarerectoma sea menor del 6%. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 La endarterectoma se recomienda se realice despus del II, B ltimo evento vascular, idealmente en las siguientes dos Establecida como una semanas. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de estudio de cohorte prospectivo pareado con evaluacin de resultado enmascarada o ensayo clnico aleatorizado en poblacin representativa. y que cumplen con aleatorizacin, resultado primario claramente identificado, criterios de inclusin/exclusin claramente definidos, adecuada cuenta de abandonos con bajo riesgo potencial de sesgo y equivalencia de caractersticas relevantes basales entre grupos, ESO, 2008
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Nivel / Grado
No se recomienda la endarterectoma en pacientes con I, A Establecida como una estenosis menor del 50%. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 Los pacientes sometidos a la endarterectoma deben I, A recibir terapia antiplaquetaria antes y despus del Establecida como una procedimiento. intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008 En los pacientes que exista contraindicacin de la Punto de buena prctica endarterectoma como la estenosis carotidea por radiacin ESO, 2008 o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis despus de endarterectoma se recomienda la angioplasta. El uso de clopidogrel y cido acetilsaliclico est indicado en los pacientes con angioplasta. Punto de buena prctica ESO, 2008
R R
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4.3 Tratamiento 4.3.4 Rehabilitacin temprana
Nivel / Grado I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008
1. No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad de la aplicacin de la rehabilitacin temprana. 2. Los pacientes que ingresan a un hospital por enfermedad vascular cerebral isqumica en etapa aguda deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado, que incluya rehabilitacin. 3. Se recomienda el inicio de la rehabilitacin temprana cuando se logre la estabilidad del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda. 4. La rehabilitacin temprana minimiza la discapacidad, disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad vascular cerebral isqumica como lceras de decbito, neumonas hipostticas, contracturas musculares, trombosis, estreimiento relacionadas con la inmovilidad. 5. La movilizacin del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda es el principal componente de la rehabilitacin temprana. 6. Es importante valorar el dficit cognitivo residual despus de un evento cerebrovascular agudo. No obstante no hay informacin suficiente para recomendar un tratamiento especfico. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitacin en las primeras 48 horas despus del inicio de la enfermedad vascular cerebral isqumica ayuda a mantener en ptimas condiciones la capacidad fsica, intelectual, psicolgica y social del paciente. Se asocia con la disminucin en la morbilidad y mortalidad; ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensin ortosttica.
1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, o ensayos clnicos aleatorizados con un riesgo bajo de sesgo. NCCCC, 2008
Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar Punto de buena prctica la discapacidad fsica en estos pacientes (cuadro 7).
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Nivel / Grado
Es importante proporcionar informacin al paciente y a III, A sus familiares sobre el manejo de las secuelas de la Condiciones para las enfermedad vascular cerebral isqumica, que influya en la cuales existe evidencia o acuerdo general de que el recuperacin a largo plazo. procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino, con base en datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados. AHA/ASA, 2007 La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el D establecimiento de la enfermedad vascular cerebral Evidencia de nivel 3 4 isqumica por un terapista especializado en el manejo de (estudios no analticos alteraciones de la comunicacin humana y de disfagia. como reportes de casos o series de tiempo; opinin de expertos), o evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+ (cohortes o casos y controles bien conducidos con bajo reisgo de confusin o sesgo y moderada probabilidad de que la relacin sea causal). SIGN, 2008
50
Nivel / Grado
Se ha recomendado el uso de toxina botulnica para el III, B tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad Establecida como una vascular cerebral isqumica, con algunos beneficios intervencin teraputica funcionales. efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos clnicos en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008 No hay evidencia sobre una intervencin especfica para el manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la estimulacin elctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y los soportes para reducir la subluxacin de hombro. III, C Establecido como una intervencin efectiva, inefectiva o daina para una intervencin teraputica, basado en al menos un estudio clase III (ensayos controlados incluyendo controles bien definidos segn la historia natural de la enfermedad o sujetos como sus propios controles, en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente). ESO, 2008
Cuando no sea posible la atencin mediante un equipo 1+B multidisciplinario especializado, la rehabilitacin debe ser Meta-anlisis, revisiones proporcionada por un equipo genrico de rehabilitacin. sistemticas, o ensayos clnicos aleatorizados, bien conducidos, con un riesgo bajo de sesgo. SIGN , 2008
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5. Anexos
5.1 Escalas y tablas de clasificacin
Cuadro 1. Escala NIHSS de enfermedad vascular cerebral, de los Institutos Nacionales de Salud en Estados Unidos Nombre Respuesta
Conciencia 0 alerta 1 contesta ambas preguntas 2 estuporoso 3 coma 0 contesta ambas preguntas 1 contesta una sola pregunta 2 no contesta ninguna pregunta 0 realiza ambos comandos 1 realiza un slo comando 2 no realiza ningn comando 0 normal 1 parlisis parcial de la mirada 2 parlisis total de la mirada 0 no hay prdida de campos visuales 1 hemianopsia parcial 2 hemianopsia total 3 hemianopsia bilateral 0 sin parlisis facial 1 parlisis facial menor 2 parlisis facial parcial 3 parlisis facial complet 0 normal 1 titubea despus de cinco segundos 2 cae despus de cinco segundos 3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad 4 no hay movimiento 96 miembro amputado 0 normal. 1 titubea despus de diez segundos 2 cae despus de diez segundos 3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad 4 no hay movimiento 96 miembro amputado 0 no presenta ataxia 1 ataxia en un slo miembro 2 ataxia en dos miembros 96 miembro amputado 0 sin alteracin de la sensibilidad 1 prdida leve de la sensibilidad 2 prdida severa o completa de la sensibilidad 0 sin alteraciones del lenguaje 1 prdida leve o moderada de la sensibilidad 2 afasia leve 3 mutismo o afasia global 0 sin disartria 1 disartria leve a moderada 2 disartria severa o anartria 96 intubacin 0 sin inatencin 1 inatencin leve 2 inatencin severa
Grupo
1A
1B 1C 2 3
Preguntas Comandos Mirada Campos visuales
Parlisis facia
Fuerza de piernas Izquierdo Derecho
Fuerza de brazos: Izquierdo Derecho
Ataxia
8 9
Sensibilidad Lenguaje
10
Disartria
11
Inatencin
52
Gondstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extension to none-neurologist in the context of a clinical trial. Stroke 1997; 28:307-10. Cote R, Hashinki VC, Shurvel BL. Et al. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke. 1986; 17: 731-7.
A B C D
Cuadro 2. ABC Escala de pronstico para riesgo de evento vascular cerebral en pacientes con isquemia cerebral transitoria Edad 60 aos 1 punto Presin sangunea >140 /90 1 punto Falla clnica Debilidad unilateral 2 puntos Alteracin del lenguaje sin debilidad 1 punto Otras situaciones clnicas 0 puntos Duracin de sntomas Sntomas > 60 minutos 2 puntos Sntomas 10 59 minutos 1 punto Sntomas < 10 minutos 0 puntos
Siete das riesgo de evento vascular 0 4 puntos: 0.4% 5 puntos: 12.1 % 6 puntos: 31.4%
Cuadro 2a. Escala pronstica ABCD riesgo de pacientes con isquemia cerebral transitoria A Edad Ms de 60 aos 1 punto B Presin sangunea >140 mm hg sistlica 1 punto Diastlica > 90 mm hg C Falla clnica Debilidad unilateral 2 puntos Alteracin del lenguaje, y sin debilidad 1 punto Otras fallas clnicas 0 puntos D Duracin de los sntomas ltimos sntomas: 2 puntos 60 minutos ltimos sntomas: 1 punto 10 59 minutos ltimos sntomas: 0 puntos < 10 minutos D2 Diabetes mellitus 1 punto
Riesgos de EVC a dos das. Menor riesgo (0-3 puntos): 1.0% Moderado riesgo (4-5 puntos): 4.1% Alto riesgo (6-7 puntos): 8.1% Los autores sugieren que los pacientes sean admitidos con isquemia cerebral y tienen un score de 4.0 o mayor.
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Cuadro 3. Escala de Glasgow 1 sin respuesta 2 - al dolor 3 - a la orden verbal 4 en forma espontnea D se desconoce Respuesta verbal 1 sin respuesta 2 incomprensible 3 inapropiada 4 desorientada 5 orientada D se desconoce Respuesta motora 1 sin respuesta 2 descerebracin 3- decorticacin 4- retiro al dolor 5 localiza al dolor 6 obedece rdenes D se desconoce En caso de desconocerse la informacin por sedacin o intubacin se da puntaje de uno Respuesta ocular
Grado 0 1 2 3 4 5 6
Cuadro 4. Escala modificada de Rankin Descripcin No presenta sntomas Discapacidad poco significativa, capaz de realizar por si mismo todas las actividades Discapacidad leve, presenta dificultades para realizar todas las actividades, pero se vale por s mismo Discapacidad moderada, requiere ayuda para realizar las actividades, pero puede caminar sin asistencia Discapacidad moderada a severa, requiere ayuda para caminar y para realizar todas las actividades Discapacidad severa, permanece en cama, presenta incontinencia de esfnteres y requiere cuidados especializados Defuncin
Valoracin 0 1 2 3 4 5 6
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Cuadro 5. Criterios de exclusin de manejo con rtPA Edad mayor de 80 aos que toman anticoagulantes orales y aunque tengan un INR 1.7. (AHA/ASA 2009a) Sujetos con sintomatologa muy leve (escala de NIHSS, menor de cinco) Tomografa craneal computada con evidencia de hemorragia Historia de hemorragia intracraneana previa Convulsiones Antecedentes de TCE tres meses previos Ciruga mayor, dos semanas previas Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en las ltimas tres semanas Presin arterial sistlica > 220 mm hg, y diastlica mayor de 110 mm hg. Necesidad de tratamiento agresivo para disminuir la presin arterial Cuenta plaquetaria menor de 100,000/mm3 Tratamiento con heparina las ltimas 48 horas, asociado a TTP prolongado (INR 1.7) Ingesta de anticoagulantes Mujeres embarazadas o lactando
Fuente: AHA/ASA, 2007; AHA/ASA, 2009.
Cuadro 6. Esquema de inicio de anticoagulacin oral en pacientes con enfermedad cerebrovascular Warfarina o acenocumarina Se inicia con una tableta por da por tres das. Posteriormente media tableta por da por un da. Cuantificar INR y TP al sptimo da de haber iniciado el tratamiento. Si INR alcanza 2.0 a 3.0 continuar con la misma dosis; de lo contrario el incremento de la dosis es de media tableta.
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Cuadro 7. ndice de Barthel

Bao/ducha Independiente se lava completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin una persona presente. Dependiente. Vestido Independiente se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Botones. Ayuda necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable y sin ayuda. Dependiente. Aseo personal Independiente se lava cara, manos y dientes. Se afeita. Se peina. Dependiente Uso del retrete Independiente usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. Ayuda necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa. Dependiente Uso de escaleras Independiente sube o baja escaleras sin supervisin, aunque usa la barandilla o bastones. Ayuda necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras. Dependiente Traslado silln-cama Independiente no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente. Mnima ayuda necesita una mnima ayuda (fsica o verbal) o supervisin. Gran ayuda es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado. Dependiente - no se mantiene sentado. Desplazamiento Independiente camina al menos 50 metros slo o con ayuda de bastn, excepto andador. Ayuda puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin (fsica o verbal). Independiente en silla de ruedas propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros. Dependiente Control de orina (se evala la semana anterior) Continente no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector se cuida solo. Incontinencia ocasional episodios ocasionales, con una frecuencia mxima de 1/24 horas. Incontinente episodios de incontinencia con frecuencia: ms de una vez al da. Control de heces (se evala el mes anterior) Continente no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se arregla solo. Incontinente ocasional episodios ocasionales 1 vez/semana. Ayuda para usar enemas o supositorios. Incontinente Alimentacin Independiente capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. Ayuda necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos. Dependiente
Mahoney FI, Barthel DW, Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965, 14:61-5.
Puntos 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0
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6. Bibliografa
1. AHA/ASA. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease (The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologist). Stroke 2009; 40; 2276-2293. 2. AHA/ASA. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke with Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A science Advisory from the American Hearth Association/ American Stroke Association, Stroke 2009; 40: 2945-2948. (b) 3. AHA/ASA. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652. 4. AHA/ASA. Guideline for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists), Stroke 2007; 38; 1655-1711. 5. AHA/ASA. Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke (Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline). Stroke 2006; 37; 577-617. 6. ATC Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients, BMJ 2002 January; 324: 71-85. 7. ESO European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee, 2008, Cerebrovasc Dis 2008; 25:457507. 8. NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008. 9. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, 108; 2008.
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7. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, as como al Instituto Mexicano del Seguro Social, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de estos expertos.
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8. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. Luis Agero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Dra. Jovit Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Investigacin documental Comunicacin y logstica. Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Jefe de rea Coordinadores de programas mdicos
Coordinadora de programas de enfermera Analista Coordinador
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9. Directorios
Directorio sectorial
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dra. Teresita Corona Vzquez Directora General Dr. Miguel ngel Celis Lpez Director Mdico Dra. Mara Lucinda Aguirre Cruz Directora de Investigacin. Dr. Ricardo Coln Piana Director de Enseanza
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno. Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Mario Madrazo Navarro. Director General, UMAE Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS
60
10. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular
Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
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Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Neurologa Medicina interna

Hospital General de Mxico. Hospital General de Mxico.

Mdico adscrito Neurologa.

Jefe del servicio de Medicina Interna.

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Catlogo maestro: SS-102-08

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

2. Preguntas a responder por esta gua

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Punto de buena prctica

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

4.1 Prevencin secundaria

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Punto de buena prctica

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4.2.2 Pruebas diagnsticas

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4.3 Tratamiento 4.3.3 Manejo quirrgico

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