UROLOGIA

CONTROVERSIAS ACERCA DE "PROSTATITIS" Y "SINDROME URETRAL" CONTROVERSIES ABOUT "PROSTATITIS" AND "URETHRAL SYNDROME"
Dr. Guzmn, J. M.

Trab. de actualizacin Anieles update

RESUMEN: Los trminos "Prostatitis" y "Sndrome uretral" no han sido an totalmente aclarados. Existen controversias que esperan conclusiones definitorias.
(Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N2 2, Pg. 82, 1995)

Palabras clave: Prostatitis; Infeccin urinaria; Sndrome uretral.

SUMMARY: Prostatitis and urethral syndrome terms have not yet been clarified. There are controversies lookingfor conclusions.

(Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N s 2, Pg. 82, 1995)

Key words: Prostatitis; Urinary infection; Urethral syndrome.

Primera controversia
Qu significado tienen los trminos l i l i " Prostatitis" y "Sndrome uretral"? Los sntomas irritativos del aparato urinario inferior son: urgencia miccional y aumento de la frecuencia de las micciones acompaadas de ardor o dolor durante su transcurso, asociados frecuentemente con dolor perineal constante o intermitente.

La uretra posterior masculina y la uretra femenina comparten muchas propiedades anatmicas y funcionales. Ambas se encuentran tapizadas de mucosa, limitadas por sistemas esfinterianos, y rodeadas de fibras musculares lisas y glndulas (unidad urotelio-msculo-glandular) (Figura 1). Es coherente deducir que ambas estructuras puedan responder con fenmenos irritativos anlogos frente a ciertas circunstancias.

Primera conclusin
Dr. Guzmn, Juan M. Vicente Lpez 1857 (1128) Buenos Aires - Argentina Aceptado para su publicacin en marzo de 1995

Los trminos "Prostatitis" y "Sndrome uretral" son condiciones que tienen los mismos sntomas irritativos (SS.II.).

S A U
Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N2 2, Pg. 82, 1995

Figura 1: Esquema estructural de la porcin funcional de la uretra. l.Urotelio vesical. 2. Msculo detrusor. 3. Musculatura del cuello vesical. 4. Fascia endoplvica. 5. Musculatura de la uretra. 6. Musculatura del perineo. 7. Glndulas periuretrales. 8. Urotelio de la uretra. 9. Esfnter liso intrnseco de la uretra. 10. Esfnter estriado involuntario de la uretra. 11. Esfnter estriado voluntario de la uretra. 12. Sistema esfinteriano distal de la uretra.

SAU
Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N e 2, Pg. 83, 1995

4) Otras

Segunda controversia
t Cul es el origen de estos sntomas?

Diversos padecimientos de origen genitourinario y de otros rganos y sistemas son capaces de provocarlos o simularlos. "Prostatitis" y "Sndrome uretral" son entidades que comparten los sntomas con patologas provenientes de tumores, litiasis, obstrucciones, inflamaciones y estados de inestabilidad motora o sensitiva del aparato genitourinario.
1

Ostetis del pubis Hernia inguinal, femoral y obturatriz Hernia de disco intervertebral Espondilolistesis Sacroiletis Osteoartritis de cadera Vejiga neurognica Psicgenas Las causas urinarias de los SS.II. del aparato urinario inferior (A.U.I.) pueden sintetizarse en el siguiente cuadro nosolgico: Orgnicas 'Vejiga T. superficial T. profundo C.I.S. del urter terminal de la vejiga Ureterocele Estrechez cervical Cistitis Uretra T. superficial T. profundo C.I.S. de la prstata Estenosis uretrales Vlvula de la uretra Prostatitis Uretritis

Etiologa de los sntomas irritativos

1) Tracto urinario (Enfermedades que no entran en la denominacin de "Prostatitis" y "Sndrome uretral" y capaces de dar SS.II.): Uretritis Estenosis uretrales Cistitis Litiasis vesical Inestabilidad motora vesical Inestabilidad sensitiva vesical Patologa de la va pieloureteral 2) Genitales

Tumores

Litiasis

Obstrucciones

Inflamacin

Patologa de las vesculas seminales Patologa mpulo-deferencial Cncer de la prstata Hiperplasia benigna de la prstata Tumores del tero Endometritis y cervicitis Colpo-vulvitis Anexitis y parametritis Tumores del ovario Sndrome de la vena ovrica 3) Aparato digestivo Fisura del ano Hemorroides Sndrome ano-genital Proctitis Papilitis "Proctalgia" Colon irritable Enfermedad diverticular del colon Enteritis regional Apendicitis Cncer del recto Cncer del colon Absceso pararrectal Fstulas rectales

Funcionales Inestabilidad motora Inestabilidad sensitiva

Vejiga Vejiga inestable Hiperreflexia vesical Hipersensibilidad vesical

Uretra Sndrome uretral Disinergia D/E Prostatodinia Sndrome uretral

Etiologa urinaria de los sntomas irritativos Procesos infecciosos y no infecciosos pueden provocar hipersensibilidad en la uretra al paso de la orina. La hipersensibilidad uretral puede o no ser provocada por un proceso inflamatorio. Inflamacin no es sinnimo de infeccin, pudiendo haber inflamacin sin infeccin. Puede haber hipersensibilidad sin inflamacin. La hipoxia o anoxia de los tejidos musculares provocados por hiperactividad muscular, hipertona o calambre, puede provocar dolor o hipersensibilidad.

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Segunda conclusin
La hipersensibilidad uretral puede ser de origen infeccioso, no infeccioso, inflamatorio o no inflamatorio.

Causas no inflamatorias Sndromes de Prostatodina hipersensibilidad uretral L Sndrome uretral

Tercera controversia
lili Cules son las entidades capaces de darSS.II.? El agrupamiento propuesto por Drach y colaboradores en 1978(I), para la clasificacin de las prostatitis, ha originado cierta confusin en los trminos. Esa clasificacin tipifica a las prostatitis en: Prostatitis aguda Prostatitis crnica bacteriana Prostatitis no bacteriana Prostatodinia Considerando que: 1. La "prostatitis" es slo la inflamacin de la prstata. 2. La inflamacin de las glndulas que abocan a la luz uretral siempre se acompaa de la inflamacin del urotelio adyacente. 3. La inflamacin, puede ser o no causa infecciosa. 4. Los agentes infecciosos pueden ser bacterianos o no bacterianos. 5. Los sntomas irritativos pueden ser de causa no infecciosa: inflamatoria y no inflamatoria... 6. La unidad urotelio-msculo-glandular que corresponde tanto a la uretra posterior masculina como a la uretra proximal femenina responde con iguales sntomas irritativos frente a diferentes causas. 7. Los sntomas irritativos pueden estar provocados por noxas que provoquen o no inflamacin. Proponemos agrupar a las causas de los SS.II. del aparato urinario inferior (A.U.I.) en la siguiente forma:

Las "Prostatitis" en el hombre y las "Uretritis" en la mujer son entidades que responden a causas inflamatorias. Los trminos de "Prostatodinia" y "Sndrome uretral" son cuadros irritativos del A.U.I., en los que no es posible demostrar infeccin ni inflamacin. Este reconocimiento es fundamental para su teraputica, ya que estas entidades no responden al tratamiento con antibiticos. La existencia de piocitos en las secreciones respectivas no excluye la denominacin de estos trminos. La accin de alergenos puede manifestarse en una respuesta inflamatoria.

Tercera conclusin
Los sntomas irritativos referidos a la prstata y ala uretra femenina, pueden tener un origen inflamatorio o no. Si es de causa inflamatoria puede ser infeccioso o no. Si es infeccioso puede ser bacteriano o no bacteriano.

Cuarta controversia

lili

Qu importancia tiene definir el carcter infeccioso de un sndrome irritativo?

Causas inflamatorias Bacterianas Bacterias Bacteroides Virus Hongos Parsitos

Causas infecciosas _ No bacterianas

Causas no infecciosas

Inflamatorias (Prostaglandinas) Alrgicas (Alergenos) _ Inmunolgicas (Antgenos)

Los grmenes encontrados en la orina pueden provenir de cualquier parte del aparato urinario y genital (Figura 2). Los grmenes que se ubican en la prstata pueden ser detectados en el lquido prosttico recogido por masaje y en el semen eyaculado. Los grmenes de la uretra femenina pueden aparecer en la orina y en el material obtenido por hisopado de la uretra y/o expresin de las glndulas periuretrales. La secrecin prosttica obtenida por la uretra, luego de la expresin digital de la glndula, puede estar contaminada con grmenes uretrales. En ocasiones el producto es escaso, lo que impide recogerlo en el meato. El examen bacteriolgico del semen informa del estado de todas las secreciones genitales y no es especfico de la prstata. La puncin de la prstata para extraer tejido o secrecin de la glndula, es el nico mtodo que permite su segura investigacin. A los fines prcticos ste es un mtodo invasivo no aplicable a todos los pacientes.

SAURev. Arg. de Urol., Vol. 60, N2 2, Pg. 85, 1995

La identificacin bacteriolgica es en ocasiones difcil y requiere tcnicas apropiadas de recoleccin, almacenaje de las muestras, procesamiento del material, y definicin del germen encontrado. La posibilidad de encontrar grmenes en las secreciones guarda directa relacin con el inters y mtodo para buscarlos.

Quinta conclusin
En los sntomas irritativos, el criterio de infeccin significativa o no significativa en las secreciones, es irrelevante. Lo que importa es identificar al germen y su sensibilidad al tratamiento antibitico.

Sexta controversia
lllf Qu parmetros acompaan a la infeccin en los SS.II. que permiten sospechar su existencia?

Figura 2: Vas de llegada de los grmenes a la prstata. 1. Va descendente. 2. Va ascendente o retrgrada. 3. Va del reflujo uretro-prosttico. 4. Va vascular.

Cuarta conclusin
Si no se encuentra un agente infeccioso no debe implementarse el tratamiento con antibiticos.

La infeccin siempre se acompaa de una consecuencia histolgica e inmunolgica que permite sospecharla e identificarla. En la prostatitis infecciosa aguda, los parmetros clnicos generales orientan al diagnstico de una infeccin aguda inespecfica (dolor, fiebre, SS.II. y sntomas obstructivos). La semiologa urolgica permite presumir el origen prosttico. El hallazgo de bacteriuria significativa aproxima el diagnstico de certeza. El examen del lquido prosttico es impracticable en estas circunstancias, por estar contraindicado el masaje de la glndula. En la uretritis infecciosa de la mujer, el examen de la secrecin uretral, y/o el hisopado de la uretra, permite la identificacin del agente infeccioso sin dificultad. Los parmetros no bacteriolgicos de los SS.II. de origen infeccioso, no son especficos de una etiologa en particular. La inflamacin de causa infecciosa se acompaa de cambios en el lquido prosttico, en el semen y en la secrecin de las glndulas periuretrales femeninas, cualquiera sea el germen implicado. En ausencia de infeccin comprobada, estos cambios indican inflamacin y slo pueden estar informando que la infeccin est o estuvo presente all. Piocitos Se ha postulado que la inflamacin provoca una elevacin de la cantidad de piocitos y polimorfonucleares en la secrecin prosttica y en el semen. Muchas mujeres con SS.II. muestran orinas reiteradamente estriles. Muchas de las pacientes que tienen piura pueden mostrar infeccin con estudios bacteriolgicos ms sofisticados(2J. Otras causas como las litiasis y los tumores del urotelio, pueden dar piura no infecciosa. La piura, por s sola, no certifica su causa infecciosa pero en su presencia esta posibilidad debe investigarse en forma persistente.

Quinta controversia
HH Qu valor tiene el concepto de infeccin significativa y no significativa en los sntomas irritativos? La concentracin de grmenes en la orina depende de muchos factores que pueden hacer variar su carcter. Cifras extremas pueden ser suficientemente informativas. Para evitar falsas interpretaciones, la concentracin de grmenes en la secrecin prosttica en el hombre y la uretral en la mujer, debe ser analizada junto a otros parmetros del lquido examinado.

S A
Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N s 2, Pg. 86, 1995

La cantidad de piocitos necesarios para ese diagnstico no ha sido definitivamente establecido. La existencia de leucocitos y piocitos en la secrecin prosttica en el hombre, y uretral en la mujer, puede estar presente aun en la ausencia de sntomas y aun en condiciones normales despus del coito(4). Puede ser aceptado que el hallazgo de 10 piocitos por campo microscpico, es sugestivo de inflamacin y que el hallazgo de 20, establece el diagnstico de certeza(5). El pH, el Acido ctrico, el Zinc, el P.S.A. En la inflamacin crnica de la prstata, el pH del lquido prosttico asciende a 8 (N:6.5)t6). Es posible que la elevacin del pH se deba al descenso del cido ctrico prosttico. Estas variantes persisten luego de que los piocitos han desaparecido en los extendidos<7). El P.S.A. es un parmetro biolgico de extraordinario valor en el diagnstico y seguimiento del cncer de la prstata. Los valores detectables son especficos de la prstata, pero inespecficos del cncer prosttico. Puede elevarse, luego de un masaje prosttico, de una biopsia de la prstata, en la hiperplasia benigna de esta glndula, en prostatitis, durante una retencin de orina, y en el cncer rectoanal(8' 10). Valores superiores a lOng/ml hacen sospechar cncer de la prstata y otros parmetros deben ser implementados para certificar ese diagnstico. Las inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM se elevan en pacientes con procesos inflamatorios de la prstata, posiblemente debido a una accin antignica. Esto es posible aun en ausencia de infeccin y debido quiz a la accin traumtica del reflujo de lquido prosttico y orina hacia el intersticio glandular, como puede suceder en las obstrucciones infraprostticas. La elevacin de las inmunoglobulinas se hace evidente en la prostatitis infecciosa crnica, elevacin que tiende a descender a valores normales luego que la infeccin ha sido tratada exitosamente (U) .

Es posible que la direccin perpendicular de los canalculos de los cinos prostticos perifricos en la luz uretral, sea la condicin permisiva del reflujo de la orina dentro de la prstata. Los pacientes portadores de prostatitis crnica denotan una demora y/o falta de relajacin de la uretra durante todas o ciertas micciones<13). Este fenmeno pareciera estar en directa relacin con los estados emocionales y cuando se aumenta la resistencia de la uretra distal durante la miccin(14). En algunas mujeres con tendencia a la espasmofilia y con hipomagnesemia, el sndrome uretral hipersensitivo es muy frecuente. Todos los pacientes con estrechez de la uretra evolucionan con prostatitis crnica. Existen causas no infecciosas que pueden provocar inflamacin de la prstata o de las glndulas periuretrales en la mujer a travs de un mecanismo de reflujo uretro-glandular. Es posible que sobre esta disfuncin predisponente se agreguen ms tarde agentes infecciosos. El zinc es un elemento que acta favorablemente contra el desarrollo de los grmenes. Es posible que el descenso del zinc en las inflamaciones no infecciosas sea un factor predisponente al desarrollo de la infeccin. Es motivo de controversia si las modificaciones del Zn y del Mg en las psicopatas ansiosas estn motivadas por la alteracin del ritmo respiratorio y alcalosis en esa circunstancia. La hipomagnesemia facilita la espasmofilia y favorece los SS.II. de la uretra por va del reflujo uretroglandular.

Sptima conclusin
Es posible que la hiperpresin dentro de la uretra sea capaz de provocar fenmenos inflamatorios y stos a su vez propicien el desarrollo de la infeccin.

Sexta conclusin
Los parmetros no bacteriolgicos permiten definir inflamacin y slo hacen sospechar infeccin.

Octava controversia
Qu debe entenderse con el trmino de "Prostatodinia"? El trmino de "Prostatodinia" fue propuesto por Drach y colaboradores para definir los cuadros de sntomas irritativos referidos al rea prosttica en ausencia de infeccin y con no ms de 8 leucocitos por gran campo microscpico en la secrecin prosttica(1). Esencialmente, los pacientes con prostatodinia, acusan sntomas irritativos durante la miccin desde largo tiempo.

Sptima controversia
8

Es posible la inflamacin sin infeccin?

La zona perifrica de la prstata es la ms frecuentemente comprometida en los procesos inflamatorios(12).

Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N2 2, Pg. 87, 1995

SAU

Estos enfermos son tpicamente tensos, ansiosos e introvertidos. Frecuentemente esta condicin se acompaa de otros sntomas como dolores lumbares bajos(15), dolor en las caderas(16), dolores abdominales(17) y disfunciones colnicas o de las vas biliares(18). La etiologa de esta entidad ha sido muy controvertida. El antecedente de una reciente o antigua enfermedad de contaminacin sexual (aun bien tratada y bacteriolgicamente curada) no es el hecho habitual. Ms an, existen casos de prostatodinia y de prostatitis no infecciosa en los que el paciente no ha practicado jams el coito. Actualmente parece haber acuerdo en admitir que el padecimiento tiene su origen en una falla de los mecanismos de relajacin de la musculatura perineal (perineo tenso) capaz de provocar dolor local, referido o asociado a otras reas que padecen el mismo fenmeno<19). En estos pacientes, as como en los que tienen prostatitis, el inicio de la miccin est demorado. El pico de mximo flujo suele ser ms bajo que en los pacientes normales de la misma edad,2"-21). La curva de flujo puede ser oscilante, coincidiendo este fenmeno con falla en la relajacin de la uretra (Figura 3). La diferencia entre la prostatodinia y la prostatitis no infecciosa, slo parece estribar en la ausencia de fenmenos inflamatorios en la prostatodinia, y en la existencia de parmetros evidentes de inflamacin en la prostatitis no infecciosa. Ambas entidades no muestran infeccin y esta condicin inhabilita el tratamiento antibitico.

Figura 3b: En el varn: Si la relajacin uretral no se establece en forma oportuna y sostenida (EMG), el flujo miccional (Q) demora su aparicin, es oscilante y prolongado. La presin intravesical mxima se alcanza antes de que el flujo llegue a su presin mxima. En esta circunstancia, el aumento de la presin dentro de la uretra facilitara el reflujo uretro-prosttico.

Octava conclusin
llill Con el trmino de "Prostatodinia" se engloban los sntomas referidos a la prstata caracterizados por ausencia de infeccin e inflamacin de la glndula.

Novena controversia
Qu se entiende con el trmino de "Sndrome uretral"? Muchas entidades patolgicas de la uretra femenina se manifiestan con sntomas irritativos. Gran parte de ellas se encuentran ya bien definidas: uretritis aguda, uretritis crnica infecciosa (bacteriana o no bacteriana), y uretritis no infecciosa. Un grupo de mujeres tiene SS.II. referidos a la uretra sin infeccin ni inflamacin (detectable en el extendido o hisopado uretral).

Figura 3a: En el varn: Durante la miccin, la uretra se relaja (EMG), la presin intravesical (PFV) se eleva y el flujo aparece sin interrupcin (Q).

SAU
Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N5 2, Pg. 88, 1995

En stos y slo en estos casos cabe la denominacin de Sndrome uretral(22). Como la prostatodinia en el varn, la sintomatologa no acomoda con ningn antecedente constante. Lo constante es el tipo de enferma tenso-ansiosa e introvertida que es el sustrato de esta condicin. Los estudios urodinmicos se muestran generalmente contradictorios. Existe un grupo de enfermas con patrones de flujo compatibles con obstruccin en las que no puede demostrarse ninguna estrechez infravesical orgnica. La demora en iniciar la miccin es un hecho muy frecuente, pero no necesariamente constante(22). La falla de relajacin perineal comprobable con EMG es un fenmeno habitual, pero su interpretacin debe ser cuidadosamente analizada por los circunstanciales factores de error propios del mtodo (Figura 4). Es difcil obtener un estado de relajacin suficiente en estas pacientes en el ambiente no propicio de un laboratorio de examen. Es tambin difcil llegar a conclusiones etiolgicas, ya que la sintomatologa suele variar en intensidad, en el tiempo y segn el estado emocional de la enferma. El diagnstico de "Sndrome uretral" es de exclusin y se acompaa con otras manifestaciones psicosomticas de otros sistemas y aparatos. Figura 4b: En la mujer: Si la relajacin uretral no se establece en forma oportuna y sostenida (EMG), el flujo miccional (Q) demora su aparicin, es oscilante y prolongado. La presin intravesical mxima se alcanza antes de que el flujo llegue a su presin mxima. En esta circunstancia, el aumento de la presin dentro de la uretra facilitara el reflujo uretro-glandular.

Novena conclusin
El trmino de "Sndrome uretral" abarca los sntomas irritativos referidos a la uretra femenina que ocurren durante la miccin en ausencia de infeccin e inflamacin.

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Figura 4a: En la mujer: Durante la miccin, la uretra se relaja (EMG), la presin intravesical (PIV) se eleva y el flujo aparece sin interrupcin (Q).

Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N2 2, Pg. 89, 1995 i

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Rev. Arg. de Urol., Vol. 60, N'J 2, Pg. 90, 1995

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