VLVULOS DE COLON

Definicin: Es el cuadro de obstruccin intestinal producido por la torcin de un asa del intestino sobre su eje mesentrico. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en el sigmoides, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso. Los vlvulos del colon derecho son ms raros. No presentan una distribucin geogrfica definida, como en el vlvulo del sigmoides, lo ue nos indicar!a ue en l no tienen mayor incidencia los factores externos productores de enfermedades intestinales. El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y uir"rgico, se divide en un sector derecho #colon derecho$ y otro i% uierdo #colon i% uierdo$ cuyo l!mite es una l!nea ue pasa sobre el colon transverso a la i% uierda de la arteria clica media. Los vlvulos locali%ados en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. Los ubicados en el colon i% uierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiolgica un asa anormalmente mvil sumado a enfermedades ue dilatan y alargan el sigma #dolicomegasigma$. Los vlvulos ubicados en el transverso se deben a la exageracin de una situacin normal #colon en guirnalda$ y son excepcionales. &iendo la etiolog!a, diagnstico y tratamiento de los vlvulos ubicados en el colon derecho, transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma separada.

Cuadro Clnico &eg"n el grado de torsin y compromiso vascular el cuadro cl!nico variar entre los episodios de suboclusin intestinal caracter!sticos de las formas crnicas y recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas. En el primer caso predomina el s!ndrome de lucha ' hay falta de eliminacin de materia fecal y gases' esto puede concluir con despe(os diarreicos)gaseosos por destorsin espontnea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisin de los s!ntomas debido al compromiso vascular con rpida estrangulacin del asa volvulada. * u! la sintomatolog!a es la de una estrangulacin colnica en asa cerrada con gran distensin, la ue se halla en !ntima relacin con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstruccin Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el s!ndrome periton!tico. La distensin abdominal es evidente produciendo una asimetr!a abdominal con vacuidad en fosa il!aca derecha y abombamiento ovoide timpnico en hipocondrio y flanco derecho, ue se dirige a la i% uierda de la l!nea media. *un ue el diagnstico puede sospecharse cl!nicamente por lo general es confirmado con un estudio radiolgico. Este debe hacerse con el paciente en posicin de pi, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen area, redondeada, con o sin nivel l! uido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la i% uierda de la sombra gaseosa cecal. +ara confirmar el diagnstico y diferenciarlo del vlvulo del colon sigmoides se completar el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del ngulo heptico, ms all del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia consideramos ue la radiograf!a simple de abdomen es suficiente para hacer el diagnstico diferencial con el vlvulo del sigmoides ya ue en ste la imagen en tiral!neas es convexa hacia la derecha y en el vlvulo del colon derecho, hacia la i% uierda.

Vlvulo del colon transverso Es un vlvulo de extrema rare%a. &e lo observa en proporcin de , cada -..... obstrucciones colnicas. #/$. El cuadro cl!nico es el de una obstruccin del colon, confirmada por el estudio radiolgico. &i existe vlvula ileocecal continente existe el peligro de la perforacin diastsica del ciego por oclusin en asa cerrada. &e ha descripto la desvolvulacin endoscpica en los casos de asa viable. 0e decidir la intervencin uir"rgica, est indicada la fijacin del colon transverso y su meso al peritoneo parietal anterior. La reseccin con o sin restablecimiento del trnsito intestinal inmediato es lo indicado para a uellos casos en los ue el asa intestinal no es viable. En nuestra experiencia no hemos observado ning"n caso de esta variedad de vlvulo.

Vlvulo sigmoide El vlvulo es la complicacin ms importante del megacolon ad uirido del adulto y se lo define como12la torsin del asa dilatada sobre su meso, con obstruccin parcial o total del trnsito intestinal, pudiendo existir o no compromiso de la circulacin.2 El vlvulo del sigmoides, como complicacin del megacolon congnito, es raro' en cambio es muy frecuente en el megacolon ad uirido del adulto, enfermedad ue se ve en vastas regiones de nuestro pa!s. Edad1 &e observan ms a menudo entre los 3. y /. a(os. Luego de los /. su frecuencia decrece lentamente. &exo1 Lo hemos visto ms frecuentemente en el sexo masculino' interpretamos este hecho a la mayor incidencia del megacolon en el sexo masculino en nuestro medio. *lgunos autores dan una mayor frecuencia del vlvulo en la mujer embara%ada #,- vlvulos sobre ,4. oclusiones intestinales$. En nuestra serie no hemos visto ning"n caso de vlvulo en la mujer embara%ada.

Etiopatogenia Existen factores predisponentes ue pueden ser orden congnitos o ad uiridos. Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo 5, 55 o 555 de 6antor, con pe ue(a base mesentrica de implantacin y falta de fijacin peritoneal. Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad ad uirida en la cual se dan tambin condiciones favorecedoras para ue se produ%ca el vlvulo. El calibre y la longuitud del sigma estn anormalmente desarrollados, el asa es mvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso de mesenteritis retrctil debido a sucesivos episodios inflamatorios crnicos ue acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea. 7emos dicho ue el vlvulo del sigmoides no es patrimonio slo del megacolon chagsico sino ue se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos mioentricos y producir una dilatacin y elongacin del asa sigmoidea. &e mencionan factores f!sicos #megacolon de altura$,

metablicos #avitaminosis 8,, alcoholismo, hipotiroidismo$, txicos #saturnismo crnico, toxicoman!as$, neurolgicos #par9insonismo, enfermedades psi uitricas$, etc. #,$. :omo factores desencadenantes deben mencionarse los esfuer%os bruscos, tos, estornudos un movimiento de rotacin en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. ;n purgante de accin intensa ue el paciente ingiere debido a su constipacin rebelde, es un antecedente frecuente en nuestros enfermos. &e han descripto adems ciertos hbitos alimentarios, como ser una dieta ricas en residuos o la ingestin de productos fermentescibles con produccin de gran cantidad de gases. &eg"n 8ruusgaard #<$ el aire a tensin es lo ue mantiene el vlvulo. Es notable la resistencia a la distensin del sigma, ue a veces ad uiere un tama(o enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones estarn en relacin directa con el grado de torsin y estrangulacin. 7asta ,=.> dif!cilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala ser despus de varios d!as' en cambio cuando hay -?.> de rotacin, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve pla%o. &eg"n ue la vlvula de 8ahuin sea continente o no, la obstruccin colnica ser en asa cerrada o abierta.

Sintomatologa
a! Vlvulo agudo

formas clnicas

a.,$:on compromiso vascular preco%1. &e presenta en el 43@ de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad en el portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolucin rpida. El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shoc9' no hay eliminacin de materias fecales y gases desde el primer momento' la distensin abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpacin abdominal muestra defensa y contractura muscular. &i no se opera de urgencia la agravacin es rpida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas. a.4$ :on compromiso vascular tard!o. Es el tipo ms frecuente de ver. *lrededor del /3@ de los casos se presentan con esta forma cl!nica. Es de evolucin ms lenta ue la forma anterior ya ue el esfacelo se ve, a veces, luego de varios d!as. La instalacin es progresiva. Estos pacientes presentan antecedentes de constipacin crnica de larga evolucin. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados. La crisis, otras veces, comien%a bruscamente luego de una comida copiosa' otras, luego de un per!odo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detencin del trnsito de materias fecales y gases' existe distensin abdominal la ue ad uiere una particularidad especial, clsica de esta afeccin. Es una distencin enorme, locali%ada y asimtrica' se conoce con el nombre de *bdomen oblicuo o signo de 8ayer. La exploracin es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristlticos intestinales' es el signo de Aon Bahl. La percusin del asa volvulada es timpnica y se designa como signo de la resonancia metlica de 6iCul. El tacto rectal es obligatorio hacerlo aun ue en esta complicacin es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vac!a, las paredes pueden estar edemati%adas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente. Endoscopa: La rectosigmoidoscopiano debe omitirse nunca y debe preceder a la radiolog!a. Este mtodo instrumental aporta datos importantes para el diagnstico. * nivel de la obstruccin se observan numerosos pliegues radiados de la mucosa, en forma de diafragma, ue se conoce con el nombre de signo del remolino de Dinochietto, patognomnico del vlvulo del sigmiodes. En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente edematosa, o bien presentar congestin, edema con manchas cianticas, pete uias y l! uido serohemorrgico en la lu% del intestino, ue nos habla de sufrimiento del asa. La endoscop!a puede ser teraputica y debe practicarse con el recto limpio de bario #Etodo de 8ruusgaard$. "! Vlvulo crnico *l lado de estos dos tipos de vlvulos se pueden describir formas de evolucin lenta. &e caracteri%an por una subostruccin intestinal ue se presenta en forma de crisis peridicas, manifestndose por distensin abdominal y acompa(ada de dolor tipo clico con movimiento peristlicos visibles a veces. c! Vlvulo recurrente &e incluyen en este grupo a uellos casos ue recidivan, luego de la destorsin endoscpica o uir"rgica.

Diagnstico radiolgico ,) Fadiolog!a simple de abdomen de frente en posicin de pie. 4) Fadiograf!a simple de abdomen de frente en dec"bito dorsal. -) :olon por enema con control radioscpico. &iempre comen%amos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el tercer componente del tr!ptico. En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos1 a$ Lo ue primero llama la atencin es la gran distensin gaseosa del asa volvulada, ue por s! sola es capa% de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiolgica es el signo de 7int%. b$ 0esaparicin de las haustraciones del sigmoide y en su reempla%o el contorno intestinal es liso y curvil!neo, como tra%ado por un comps o tiral!neas #&igno del borde en tiral!neas de Derreira$. c$ La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y caracter!sticas, constituyen el signo de *rias )8ellini, para el vlvulo sigmoideo. d$ En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este nombre de Drihman)0ahl);riburu. En posicin de pie se destacan niveles l! uidos intra intestinales y a veces una marcada elevacin del hemidiafragma i% uierdo.

La radiograf!a contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusin colnica. La capacidad del rectosigma est disminuida, lo ue se demuestra por intolerancia a la enema baritada' la columna de bario al llegar al pi del vlvulo dibuja imgenes t!picas ue han sido comparadas a una llama de vela, cabe%a de ofidio por +uy Aillafa(e, pico de ave por Eondor. Godas estas figuras indican la insinuacin y detencin de la sustancia opaca a nivel del sitio de torsin. * veces durante el estudio contrastado, la obstruccin se resuelve' esta eventualidad corresponde a la obstruccin valvular y no al vlvulo verdadero.

#ratamiento Existen dos mtodos para tratar el vlvulo sigmoideo, ue de ninguna manera se contraponen sino ue se complementan. Ellos son1 A) Tratamiento mdico o endoscpico: Gambin conocido como mtodo de 8ruusgaard, por ser este autor uin lo difundi #<$. El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsin con un rectosigmoidoscopio y visuali%ar el remolino del vlvulo. Esto se observa entre los ,3 y 43cm. Llegado all!, deber verse si existen signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de l! uido sanguinolento, la visuali%acin de mucosa negru%ca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo obligando a suspender el examen y operar de inmediato. &i las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante veselina l! uida a travs del tubo y luego se trata de vencer el obstculo con una sonda de Daucher blanda, a la ue se empuja imprimindole un movimiento circular. &i se consigue vencer la obstruccin, comien%a a salir por la sonda gran cantidad de gases y materias fecales l! uidas, produciendo un alivio instantneo al enfermo. &e extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para ue por medio de enemas evacuantes a su travs se realice la limpie%a mecnica del colon y a la ve% sirva de vstago al sigmoide para ue no se volvule' de este modo se evita la recidiva temprana. Las cr!ticas ue se le reali%an son1 ,$ +osibilidad de perforacin. 4$ +osibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal. -$ Fecidiva del vlvulo. <$ Fetardo en el tratamiento uir"rgico. &e han comunicado casos y hemos reali%ado desvolvulacin por medio de la fibrocolonoscop!a en vlvulos colnicos, con xito. #3$ b)Tratamiento quirrgico: Drente a esta complicacin debe pensarse sobre todo ue estamos tratando un megacolon complicado' o sea ue el tratamiento debe dirigirse, en primer lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo trmino, dejar el camino abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo. 0e este modo dividimos a los pacientes en1 5$.) :aso 5deal1 Enfermos jvenes, en buen estado general #cifra suficiente de alb"mina$ sin lesiones cardiovasculares ni renales. 55$.) :asos no ideales1 Enfermos a(osos, con hipoproteinemia, lesiones card!acas avan%adas, etc. En uno y otro caso, la conducta variar fundamentalmente con la viabilidad del asa. :aso ideal con asa necrosada1 es evidente ue se impone la reseccin de la misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con colostom!a terminal del colon descendente y cierre del mu(n rectal #Hperacin con tcnica de 7artmann$. :aso ideal sin necrosis1 en el momento actual en estos pacientes preferimos resecar el megasigma volvulado completando la intervencin con tcnica de 7artmann, ya ue de ste modo evitamos un tiempo operatorio. :aso no ideal con asa necrosada1 a u! se impone evidentemente la reseccin del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades. ;na situacin es cuando la gangrena del intestino avan%a profundamente a partir de la unin rectosigmoidea. En estos casos se reali%ar de necesidad una reseccin con tcnica de 7artmann. Htra situacin diferente se presenta cuando se puede exteriori%ar de la cavidad abdominal toda el asa necrosada. * u! reali%amos una exteriori%acin con tcnica de 8loch)+aul)Ei9ulic%. La operacin de Ei9ulic%, para tratar el megacolon, es criticable ya ue no cura la enfermedad por no ser una operacin fisiopatolgica' pero en pacientes en mal estado general, cardipatas, hipo proteicos crnicos, etc. puede ser "til. 7emos de tener en cuenta ue cuando se reali%a en estos enfermos un tratamiento ms agresivo, por ejemplo una operacin tipo 7artmann, muchas veces no se puede restaurar posteriormente el trnsito intestinal por el mal estado de los pacientes y los mismos uedarn con una colostom!a i% uierda definitiva, de mala tolerancia en los ancianos. Ganto en el 7artmann como en el Ei9ulic% la restitucin del trnsito se llevar a cabo entre los -. y ?. d!as. :aso no ideal sin necrosis del asa en estos casos aconsejamos reali%ar exteriori%acin con tcnica de +aul)8loc9) Eu9ulic%, especialmente cuando existen un vlvulo recidivante. La reseccin primaria y anastomosis inmediata, sin colostom!a de proteccin, es un procedimiento preconi%ado por Ieorgesco y Niculesco de Fumania, por &inha en la 5ndia y por &hepherd en ;ganda #/$ con una mortalidad del ,<@. Genemos con sta tcnica una limitada experiencia, con lavado anterogrado intraoperatorio del colon, con buenos resultados.