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Definicin

Seccin III

Enfermedad rectoanal benigna

M. Mnguez Prez y V. Snchiz Soler

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Las hemorroides son estructuras fisiolgicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. La enfermedad hemorroidal se define como una serie de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal generalmente secundarios a alteraciones estructurales de ste (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn.

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Clasificacin y tratamiento Hemorroides internas

Se sitan proximalmente a la lnea dentada y estn cubiertas por mucosa rectal y mucosa de transicin. Se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensin del prolapso (tabla 32-1). Sospecha clnica Las rectorragias y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedad hemorroidal interna. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, y aparece generalmente en relacin con la defecacin. La sangre es roja y brillante, aparece tras la expulsin de heces limpias e impregna el papel al limpiarse. El prolapso hemorroidal es descrito por los pacientes como la exteriorizacin de la mucosa intestinal durante la defecacin. En los grados III y IV, se asocian otros sntomas, como malestar perianal, prurito anal o manchado mucoso. La presencia de dolor indica, generalmente, la existencia de una trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos hemorroidales. Diagnstico Se establece por inspeccin anal, rectosigmoidoscopia flexible/rgida y, en el caso de estar indicada la colonoscopia, sta debe realizarse antes de iniciar el tratamiento. Tratamiento 1. Medidas conservadoras. La mayora de los sntomas hemorroidales mejoran o desaparecen consiguiendo una defecacin sin esfuerzo y observando unas medidas higi-

III. Intestino

Tabla 32-1 Clasificacin anatomoclnica de las hemorroides internas

Hemorroides de grado I: Cuando las almohadillas hemorroidales protruyen en el canal anal, pero no descienden por debajo de la lnea dentada durante el esfuerzo defecatorio Hemorroides de grado II: Cuando se prolapsan a travs del canal anal durante la maniobra de defecacin, pudindose ver en el margen anal, pero desaparecen espontneamente al cesar el esfuerzo defecatorio Hemorroides de grado III: Cuando el prolapso desciende por debajo del margen anal y slo desaparece con maniobras de reduccin digital

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Hemorroides de grado IV: Cuando el prolapso se mantiene de forma continua por debajo del margen anal o se reproduce inmediatamente tras su reduccin

nicas elementales. La reduccin de la consistencia de las heces debe conseguirse con alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), productos alimentarios enriquecidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/da de Plantago ovata. Si es necesario se aaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-100 g/da. Se debe evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la mxima higiene, limpiando el ano delicadamente con agua y secndolo posteriormente con toallitas suaves. Existen multitud de pomadas supuestamente antihemorroidales que mejoran los sntomas del paciente, aunque no modifican el sangrado ni la evolucin de la enfermedad. La mayora contienen corticosteroides, anestsicos y antispticos. Los anestsicos tpicos (mejoran las molestias y el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque producen hipersensibilidad y dermatitis de contacto; del mismo modo, el uso prolongado de corticosteroides puede provocar atrofia cutnea y sobreinfeccin. La administracin de diosmina oral en pleno brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al da) parece mejorar los sntomas. 2. Tratamientos mnimamente invasivos. Ante el fracaso o la intolerancia a las medidas previas se puede optar por varios procedimientos que se realizan normalmente de forma ambulatoria. La ligadura con banda elstica es el procedimiento ms utilizado, con xito en el 70-80% de los pacientes y ms eficaz que la escleroterapia. Por lo general, tras la aplicacin de bandas elsticas, se produce una sensacin de opresin leve en la zona anal y posteriormente aparece la lesin propia del desprendimiento de la hemorroide que ocurre sobre el quinto da. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar dolor intenso, infecciones o trombosis de otras hemorroides. Existen mtodos que utilizan lser, infrarrojos o coagulacin bipolar para destruir las hemorroides internas cuya eficacia es similar a la escleroterapia e inferior a la ligadura. 3. Ciruga. La hemorroidectoma abierta es la tcnica de eleccin en las hemorroides grado IV, en caso de asociarse a un prolapso mucoso importante se opta por una hemorroidectoma circular cerrada.

Enfermedad rectoanal benigna

Hemorroides externas
Se ubican distalmente a la lnea pectnea y estn recubiertas por el anodermo y la piel perianal. Sospecha clnica Se caracterizan por la aparicin sbita de dolor anal continuo, intensificado con la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a los 2-3 das y desaparece en una semana. Ello es consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal. Diagnstico En la inspeccin del ano se observa, en el margen anal, uno o varios ndulos subcutneos, violceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo. Tratamiento Adems de las medidas conservadoras descritas en el tratamiento de las hemorroides internas es importante asociar analgsicos/AINE orales (metamizol magnsico de 0,5-2 g o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baos de asiento con agua templada y anestsicos tpicos. Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exresis de la hemorroide trombosada con anestesia local. En caso de que el diagnstico sea ms tardo, o los sntomas sean mnimos, se puede mantener el tratamiento mdico.

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FISURA ANAL Concepto y clasificacin

La fisura anal es un desgarro longitudinal o lcera de la piel del canal anal situado justo por debajo de la lnea dentada. Se clasifican, segn el tiempo de evolucin, en agudas y crnicas (duracin mayor de 6-8 semanas), y en funcin de su etiologa, en idiopticas o secundarias. La mayora de las fisuras anales son idiopticas y se localizan en la lnea media posterior (90% de los casos).

Diagnstico
La fisura anal se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrante con el paso de las deposiciones y postevacuacin, asociado en ocasiones a pequeos restos de sangre roja en el papel al limpiarse. El prurito y la secrecin anal suelen estar presentes en la fase crnica de la lesin. El diagnstico se establece mediante la inspeccin anal, mientras el paciente realiza una maniobra de defecacin. Dado que el canal anal est hipertnico y es muy doloroso, la separacin de los mrgenes anales para observar la lesin debe hacerse con mucho cuidado y, frecuentemente, precisa la aplicacin tpica de anestsicos en forma de pomadas o inyectables. La fisura anal aguda se caracteriza por ser un desgarro superficial de bordes limpios, mientras que la fisura anal crnica es la evolucin de la aguda, que se transforma en un desgarro profundo con una lcera de bordes indurados, en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras blanquecinas del esfnter anal interno (EAI) y, generalmente, se acompaan de un pliegue cutneo indurado en el extremo distal y una papila hipertrfica en el borde proximal.

III. Intestino

Tratamiento Fisura aguda

Se debe corregir el estreimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la defecacin y disminuir el dolor. Para ello se pauta una dieta rica en fibra, suplementos de fibra diettica, P. ovata y/o lactulosa y analgsicos orales y/o anestsico tpico en forma de gel unos minutos antes de defecar. Es importante que la aplicacin tpica no sea traumtica; para ello es recomendable que el paciente impregne digitalmente el ano mientras realiza maniobras suaves de defecacin. Las cremas tpicas antinflamatorias no han demostrado ser ms eficaces que el placebo. Los baos de asiento con agua tibia pueden ayudar a relajar el EAI. Con estas medidas la mayora de las fisuras agudas cicatrizan y quedan asintomticas. En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar 2 veces al da ungentos de nitroglicerina (0,2%) o de dinitrato de isosorbida 5 veces al da (1%). Estas sustancias disminuyen la hipertona del EAI, alivian el dolor y promueven la curacin de la fisura. El efecto secundario ms frecuentemente observado es la cefalea (20-60% de pacientes). La cefalea aparece en las primeras semanas de tratamiento y no suele durar ms de 30 min. En ocasiones obliga a suspender el tratamiento. No existen estudios a largo plazo que analicen la recurrencia de las fisuras despus de este tratamiento.

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Fisura crnica
Adems de las medidas especificadas en la fisura aguda se puede utilizar: Tratamiento farmacolgico  Inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica (5-25 U). Esta tcnica, en los escasos estudios controlados existentes, consigue la curacin de la lcera y el alivio sintomtico en el 80-100% de los casos a los 6 meses de su aplicacin, y produce una disminucin de las presiones del canal anal transitoria, entre 4 y 8 semanas. Los pacientes que no responden a la primera inyeccin o que presentan recidiva pueden recibir una segunda dosis con una posibilidad de respuesta superior al 60%. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar incontinencia de gases leve y transitoria. El porcentaje de recidiva a los 4 aos tras la cicatrizacin es superior al 40%, en relacin con la localizacin anterior de la fisura, mayor tiempo de evolucin o necesidad de dosis repetidas.  Pomada con nitroglicerina al 0,2-0,4%, 2 veces al da y siempre despus de cada deposicin. El porcentaje de curacin oscila entre el 40 y el 60% a las 4-8 semanas. El efecto secundario ms frecuente es la cefalea. Aunque ambos tratamientos (nitroglicerina tpica o toxina botulnica) pueden ser una buena opcin teraputica como primera lnea de tratamiento, el precio, la necesidad de personal experto y la presencia infrecuente de incontinencia anal hace que la toxina botulnica no sea la primera opcin. Se recomienda, por tanto, la nitroglicerina como opcin recomendable en primer lugar, dejando como segunda opcin la toxina botulnica para pacientes en los que la nitroglicerina est contraindicada, no se tolere o sea ineficaz. Aunque no estn comercializadas, tanto la pomada de diltiazem (0,2%) como la de betanecol (0,1%), aplicadas 3 veces al da, han demostrado que producen la cicatrizacin de la fisura en el 60-75% de pacientes sin producir efectos secundarios.

Enfermedad rectoanal benigna

Tratamiento quirrgico Cuando fracasa el tratamiento mdico debe indicarse el quirrgico. Actualmente se considera la esfinterotoma lateral del EAI como el tratamiento ms seguro y eficaz (superior al 90%). Antes de realizar el tratamiento quirrgico es recomendable observar la existencia de hipertona del canal anal mediante la realizacin de una manometra. El efecto secundario ms importante es la presencia de incontinencia anal leve (fundamentalmente de gases), que puede ser de hasta el 30-45% en el postoperatorio inmediato y del 6-30% a largo plazo, siendo ms frecuente en mujeres, sobre todo en multparas. Por ello, el tratamiento mdico en pacientes de alto riesgo de incontinencia posciruga debe ser completo.

PRURITO ANAL Concepto

Se caracteriza por crisis paroxsticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano y en la piel circundante al orificio anal. Es un sntoma frecuente que afecta al 1-5% de la poblacin general con predominio en los varones.

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Clasificacin
El prurito anal puede ser primario (idioptico) o secundario a una causa identificada (tabla 32-2). El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un cr-

Tabla 32-2 Causas de prurito anal secundario

Enfermedades anorrectales: Hemorroides, moluscos anales, prolapso rectal, sndrome del perineo descendente, incontinencia anal, fstula o fisura anal, criptitis y papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso Infecciones e infestaciones: Bacterias (Corynebacterium minutissimum), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado, herpes simple, herpes zster), hongos (candidiasis), parasitosis (parsitos intestinales, Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias (herpes anogenital, gonococia, sfilis secundaria) Causas yatrgenas: Antibiticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina), productos locales (ungentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios, anestsicos tpicos, corticosteroides tpicos, lanolina) Enfermedades dermatolgicas: Psoriasis, eccema atpico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrfica Enfermedades sistmicas: Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestsica Otras causas: Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (ropa ajustada, clima caluroso, obesidad, ejercicio fsico, ocupacin), dieta (caf, t, chocolate, colas, leche, cerveza, vino, ctricos, tomates)

III. Intestino

culo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infeccin sobreaadida o sin ella). En general, el prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms indicativo de la etiologa orgnica.

Diagnstico
Es a menudo difcil, dado que hay que descartar todas las causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis y una exploracin clnica general y especial de la regin perineal. Adems, debern realizarse determinaciones analticas, exmenes microbiolgicos de las heces y del exudado anal y, frecuentemente, el estudio visual y anatomopatolgico de la piel por un dermatlogo. Las lesiones por prurito puede clasificarse segn los criterios del Washington Hospital Center en:

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Grado I: piel roja e inflamada. Grado II: piel blanquecina liquenificada.  Grado III: piel liquenificada con estras, surcos o ulceraciones.

Tratamiento
Es especfico siempre que se identifique la causa. Adems, tanto en el secundario como en el idioptico deben tratarse los sntomas con el fin de romper el crculo vicioso del picorlesiones por rascado-picor. Para ello se deben establecer las siguientes recomendaciones teraputicas:  Tranquilizar al paciente y establecer una buena relacin mdico-paciente.  Suspender antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatologa (t, caf, chocolate, colas, especias, bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos).  Evitar la utilizacin de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o de abrigo para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.  Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.  Mantener el rea perineal limpia y seca mediante baos de asiento varias veces al da (sobre todo tras la defecacin) con agua o con una solucin acuosa de permanganato potsico (1:10.000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona; para ello puede ser til el empleo de secadores elctricos o apsitos de algodn que pueden espolvorearse con talco o almidn para evitar que se adhieran a la piel. No debe utilizarse papel higinico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recomendable llevar siempre toallitas hmedas no alcohlicas para dicho fin.  En los casos ms intensos de prurito puede utilizarse capsaicina en pomada o una locin antipruriginosa, antisptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces al da durante 3-4 semanas.  Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicacin de una pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1% y la administracin de antihistamnicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg). La mayora de los pacientes respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia de los sntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinin al dermatlogo.

Enfermedad rectoanal benigna

ABSCESOS ANORRECTALES Concepto

Los abscesos anorrectales son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o el recto. La infeccin se puede iniciar desde: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o lesiones traumticas. Sin embargo, en la mayora de pacientes el origen es criptoglandular. Son entre 2 y 3 veces ms frecuentes en varones, con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta dcada. En determinadas enfermedades especficas como en la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresin se pueden observar con frecuencia estas infecciones localizadas. Se clasifican segn la localizacin en: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y supraesfinteriano.

Clnica
El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos das de evolucin, en la zona perianal que aumenta al andar y al sentarse. En general, no hay otros sntomas, pero tambin puede cursar con fiebre y cuadro sptico. La inspeccin y palpacin del ano y de la regin perianal evidencian una zona hipermica, indurada muy dolorosa a la presin. Los abscesos ms profundos tienen un curso insidioso con molestias en el recto, el hipogastrio y, en ocasiones, la espalda. Es difcil localizarlos a la palpacin. Para conocer la ubicacin perfecta y su extensin se requieren tcnicas complementarias, como la ecografa anal y rectal, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), si bien en ocasiones es imprescindible valorar al paciente en quirfano con anestesia general.

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Tratamiento
Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirrgico tanto si los abscesos fluctan como si no. En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarn siempre tras el drenaje.

FSTULAS ANORRECTALES Concepto

La fstula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios). La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.

Clasificacin
Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintricas, transesfintricas, supraesfintricas y extraesfintricas.

Clnica
Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario.

III. Intestino

Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso. Adems, en las fstulas secundarias suelen existir sntomas propios de la enfermedad causal. En la inspeccin se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y doloroso. Aunque la exploracin bajo anestesia se considera el mtodo diagnstico ptimo, la ecografa endoanal (con o sin perxido de hidrgeno inyectado en el tracto fistuloso), la RM y la TC son tcnicas que permiten hacer un diagnstico morfolgico con excelente sensibilidad y especificidad.

Tratamiento 380
Las fstulas bajas (las que no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se tratan quirrgicamente mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn, colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El sellado de la fstula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.

INCONTINENCIA ANAL Concepto

Es el escape involuntario de heces o gases por el ano.

Clasificacin
S  egn la etiologa: incontinencia primaria, cuando la causa radica en una alteracin a nivel de las estructuras anorrectales y neurolgicas implicadas en la continencia fecal, e incontinencia secundaria cuando acontece a pesar de la integridad de stas.  Segn la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal con lesiones estructurales anorrectales.  Segn la gravedad: incontinencia menor, escape de gases o heces lquidas e incontinencia mayor, escape de heces slidas.

Diagnstico
La confirmacin se hace por anamnesis dirigida. Los criterios diagnsticos (Roma III) son: 1.  Incontinencia fecal funcional. Se define como el paso incontrolado de material fecal en personas mayores de 4 aos, al menos en los 3 ltimos meses, con alteracin funcional sin lesin estructural significativa muscular ni de su inervacin se incluyen pequeas lesiones del esfnter o la inervacin, en pacientes con hbito defecatorio normal o cuando concurra la incontinencia con impactacin fecal o diarrea. Tambin se incluye la incontinencia de causa psicolgica.

Enfermedad rectoanal benigna

2.  Incontinencia no funcional. Se basa en la observacin, mediante exploracin fsica o tcnicas manomtricas, ecogrficas, radiolgicas o electromiogrficas, de lesiones estructurales en recto-ano. Las causas ms frecuentes de incontinencia en el adulto son las debidas a debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes, neuropatas selectivas del nervio pudendo y alteraciones mixtas de la sensibilidad rectal, del comportamiento y debilidad muscular. La exploracin clnica revela en la mayora de los casos alteraciones morfolgico-estructurales de la piel perianal y del canal anal (cicatrices, estenosis, ano entreabierto, prolapso mucoso o completo), junto con lesiones de la piel debidas al escape (dermatitis). En el tacto anorrectal se detecta una disminucin del tono del canal, tanto en reposo (debilidad del EAI), como tras contraccin voluntaria (debilidad del esfnter anal externo) y, en ocasiones, la presencia de cicatrices, prolapsos incompletos y fecalomas.

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Tratamiento Medidas generales y tratamiento farmacolgico

Se realiza correccin del hbito defecatorio con dietas astringentes y antidiarreicos. Loperamida ha demostrado ser superior a la codena y al difenoxilato y se asocia a menos efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (SNC). En pacientes con incontinencia a heces lquidas se utilizan formadores de volumen (P. ovata) para aumentar la consistencia de las heces. Con todo ello, y con la aplicacin de programas de limpieza intestinal para eliminar y prevenir la formacin de fecalomas, apoyo psicolgico y utilizacin de paos de contencin se consigue una mejora en el 11-47% de los casos. Las incontinencias secundarias deben recibir el tratamiento especfico de la causa que la origina.

Biofeedback
Consiste en programas de aprendizaje basados en ejercicios de la musculatura esfinteriana, ayudados con la monitorizacin de la funcin de forma visual o auditiva y coordinados con estmulos de percepcin rectal. El tratamiento tras el biofeedback mejora la incontinencia en el 63-100% de los pacientes. Este tratamiento no puede realizarse en pacientes con lesiones neurolgicas graves, que se asocian a ausencia total de sensibilidad, o en pacientes con alteraciones neurolgicas o miopticas que carecen de capacidad para contraer la musculatura estriada esfinteriana. El papel que ejerce la monitorizacin de la funcin en el tratamiento es cuestionable basndose en la evidencia del nico ensayo clnico disponible, pero la gran experiencia existente en ensayos clnicos no controlados hace que las principales guas y asociaciones internacionales lo consideran un mtodo seguro y eficaz, y lo recomienden para el tratamiento de la incontinencia fecal.

Tratamiento quirrgico
Se debe plantear en pacientes jvenes con un traumatismo esfinteriano evidente, generalmente de origen obsttrico, y en aquellos pacientes que tras recibir tratamiento mdico y rehabilitador no se ha conseguido corregir la incontinencia fecal y/o sta condicione su vida social y/o laboral, su salud o afecte a su autoestima, siempre que se hayan puesto de manifiesto defectos anatmicos o neurolgicos evidentes.

III. Intestino

Esfinteroplastia con plicatura del puborrectal: es el metodo patrn oro. Se acepta una continencia postoperatoria entre el 80 y el 90%, siempre que no se asocie a neuropata grave. Trasposicin de msculos (glteos o gracilis) con neuroestimulacin: en lesiones musculares graves, tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatas pudendas graves. Esfnter artificial: indicado en pacientes con ausencia de esfnteres, neuropata grave o fracaso de otras tcnicas quirrgicas. Las complicaciones infecciosas y la mala tolerancia son elevadas, por lo que frecuentemente es necesario retirar el esfnter.

Neurostimulacin del nervio sacro

Est indicada en pacientes con incontinencia en los que fracasa el tratamiento conservador y cuyos esfnteres anales estn ntegros o presenten mnimas lesiones. Inicialmente se implanta temporalmente un electrodo estimulador en S3, y en caso de observar mejora de la continencia se implanta de forma definitiva.

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Colostoma de descarga
Cuando fracasan las tcnicas anteriores o la lesin del perin impide la realizacin de stas.

PROLAPSO RECTAL Prolapso rectal completo Definicin

Es la protrusin de todas las capas de la pared rectal a travs del canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que slo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porcin superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.

Clnica
Los sntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensacin de evacuacin incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de los msculos del suelo plvico, y en el 26-80% de los casos a incontinencia anal.

Diagnstico
Inspeccin visual del perin en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la protrusin del recto con una mucosa muy enrojecida.

Tratamiento
En los nios el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reduccin manual del prolapso y la aplicacin de medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En los adultos, adems de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicacin de diferentes tcnicas quirrgicas que persiguen la fijacin del recto (rectopexia). Estas tcnicas se pueden realizar por va transabdominal, abierta o laparoscpica, o por va perineal.

Enfermedad rectoanal benigna

No existen evidencias sobre qu tcnica ofrece los mejores resultados. La decisin sobre la tcnica quirrgica elegida debe ser individualizada.

Prolapso rectal interno (intususcepcin) Diagnstico

Es ms complejo y exige la utilizacin del rectoscopio para observar la protrusin en el momento del esfuerzo defecatorio o la realizacin de defecografa. Predomina en las mujeres, y el sntoma ms frecuente es la sensacin de evacuacin incompleta; adems, pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensacin de llenado plvico y dolor en pelvis, espalda o muslos.

Tratamiento
No est plenamente establecido, y mientras algunos autores recomiendan la ciruga precoz (rectopexia) con el fin de que no avance el prolapso y protruya hacia el canal anal, otros mantienen el tratamiento conservador con medidas higinico-dietticas y farmacolgicas para combatir los sntomas hasta que aparece incontinencia, momento en el que se indica la ciruga.

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SNDROME DE LA LCERA SOLITARIA DEL RECTO Definicin

Consiste en la presencia de una o varias lceras en el recto asociadas a rectorragias, defecacin dificultosa, esfuerzo excesivo en la fase expulsiva de la defecacin, eliminacin de moco y dolor en la regin perineal. Es una afeccin crnica benigna que aparece sobre todo en adultos jvenes, con preferencia del sexo femenino.

Diagnstico
Mediante rectoscopia se observan una o varias lceras, por lo general, en la pared anterior del recto, a unos 4-10 cm del margen anal externo, rodeadas de una mucosa eritematosa. El diagnstico debe establecerse mediante biopsia de la lcera para descartar carcinoma, enfermedad de Crohn, proctitis y linfogranuloma venreo. En la mayora de los casos existe prolapso mucoso rectal y en el 60% de los pacientes, prolapso rectal completo.

Tratamiento
Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En ausencia de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe planificarse la ciruga. Es frecuente la existencia de recidivas.

SNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Se trata de una entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crnico en la zona alta del recto, que el paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a menu-

III. Intestino

do empeora con los movimientos defecatorios; se cree que est originado por espasmos de los msculos elevadores del ano.

Criterios diagnsticos
Presencia de las siguientes caractersticas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los ltimos 6 meses: a) dolor rectal crnico recurrente; b) episodios de 20 min de duracin o ms; c) exclusin de otras causas de dolor rectal, como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y lcera rectal solitaria, y d) dolor al traccionar la lazada del puborrectal en sentido posterior durante la exploracin digital anorrectal.

Tratamiento 384
Intentar relajar los msculos elevadores del ano mediante baos de asiento, relajantes musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvnicas y/o entrenamiento mediante biofeedback. Los estudios publicados no incluyen grupo control y la respuesta al tratamiento es muy diversa. Debe evitarse la ciruga.

PROCTALGIA FUGAZ Concepto

Es un dolor anorrectal sbito, recidivante e intenso, de escasa duracin (segundos) y predominio nocturno (despierta al paciente) que desaparece totalmente. No hay alteraciones estructurales ni alteraciones en pruebas de laboratorio que apoyen el diagnstico. Se piensa que el origen es debido a un espasmo muscular.

Diagnstico
El diagnstico es clnico.

Tratamiento
La corta duracin y el carcter espordico impide un tratamiento preventivo. Debe tranquilizarse al paciente mediante una explicacin detallada de la naturaleza benigna de la afeccin. La administracin de salbutamol inhalado inmediatamente cuando aparezca el dolor reduce la duracin de la crisis. Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Hemorroides En hemorroides de grado I el tratamiento de inicio debe ser conservador con medidas higinico-dietticas y pomadas antihemorroidales 1c A A

EC

GR

En hemorroides de grado I en las que fracasa el tratamiento conservador 1c as como de grado II y grado III, la ligadura con bandas es el tratamiento ms eficaz

Enfermedad rectoanal benigna

Las hemorroides de grado I que no respomden a tratamiento conservador pueden ser tratadas con fotocoagulacin con infrarrojos o escleroterapia En hemorroides de grado IV la ciruga es la tcnica de eleccin Fisura anal En la fisura anal crnica P. ovata es eficaz en la cicatrizacin y su uso prolongado disminuye el porcentaje de recidivas tras la cicatrizacin

2a 1c

B A

2a

B A

La toxina botulnica inyectada en esfnteres anales es eficaz en el tratamiento 1b de la fisura anal crnica hasta en el 80% de pacientes a los 6 meses siendo, sin embargo, importante el porcentaje de recidivas La nitroglicerina tpica al 0,2% es eficaz en el tratamiento de la fisura anal crnica aunque la presencia de efectos secundarios (cefalea) hace que deba suprimirse en un porcentaje elevado de pacientes 1a

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A

El tratamiento combinado con nitroglicerina tpica y toxina botulnica es eficaz 1b en la curacin de fisuras que no han respondido al tratamiento con nitroglicerina El tratamiento de la fisura anal crnica con pomadas de diltiazem o de betanecol es eficaz, sin efectos secundarios En la fisura anal crnica el tratamiento ms eficaz es la ciruga, fundamentalmente la esfinterotoma lateral, con bajo riesgo de recidiva. La posibilidad a largo plazo de presentar incontinencia anal hace que esta tcnica deba ser prescrita en pacientes con hipertona del canal anal que no han respondido a tratamiento mdico Absceso perianal La ciruga debe realizarse en todo paciente con absceso perianal Fstula perianal El tratamiento electivo de la enfermedad fistulizante perianal es la ciruga En pacientes con riesgo quirrgico puede tratarse la enfermedad fistulizante sellando el trayecto con cola de fibrina Prurito anal nicamente se dispone de tratamiento mdico basado en medidas higinico-dietticas elaboradas por expertos en esta patologa Incontinencia anal Medidas higinico-dietticas Loperamida reduce la urgencia defecatoria y es mejor tolerada que otros antidiarreicos El biofeedback es el tratamiento de primera lnea para cualquier tipo de incontinencia anal En pacientes con lesin del esfnter anal externo sin neuropata que no responden a biofeedback, la esfinteroplastia es el tratamiento de eleccin. Es la tcnica de primera lnea inmediatamente despus de producirse la lesin esfnteriana (desgarro obsttrico, traumatismo, etc.) 5 1b 1c 2a 5 1c 2b 1c 1b 1a

A A

A B

D A A B

III. Intestino

La colocacin de un neoesfnter con gracilis estimulado slo est indicada en incontinencias graves con ausencia funcional o anatmica de los esfnteres anales En pacientes con incontinencia anal e integridad anatmica de los esfnteres anales y sin neuropata, que no han respondido a tratamiento mdico ni a biofeedback, la neuromodulacin de las races sacras es una indicacin con escasos efectos secundarios En pacientes no estreidos, con fracaso de cualquier tratamiento mdico y en los que existe lesin esfinteriana o ausencia funcional del canal anal la colocacin del esfnter anal artificial puede ser eficaz, si bien las posibilidades de rechazo son muy elevadas En pacientes con incontinencia anal sin posibilidad de tratamiento en los que la limitacin de la calidad de vida as lo sugiera, la colostoma es el recurso ltimo posible Prolapso rectal Rectopexia: va transabdominal, abierta o laparoscpica, o va perineal lcera solitaria del recto En la lcera solitaria de recto debe darse tratamiento para el estreimiento distal y evitar el uso de frmacos por va anal. En casos extremos es necesaria la ciruga Sndrome del elevador del ano El tratamiento del sndrome del elevador del ano consiste en administrar miorrelajantes sin que exista ningn ensayo clnico que demuestre su eficacia Proctalgia fugaz Dado que la duracin sintomtica del dolor en la proctalgia fugaz es tan corta no se dispone de frmacos que hayan demostrado eficacia en su tratamiento

2b

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Enfermedad rectoanal benigna

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Dada la prevalencia de la enfermedad, el gran porcentaje de recidivas, el desconocimiento de tratamiento profilctico y la ausencia de tratamiento ptimo, son necesarios estudios que ayuden a conocer la etiologa de la patologa hemorroidal.  Es necesario realizar estudios farmacolgicos e higinico-dietticos que utilizando mono o multiterapia consigan la mejora clnica y la cicatrizacin de la fisura anal en porcentajes similares a los conseguidos por la ciruga, evitando el efecto secundario mas invalidante de sta (incontinencia anal).  Se desconoce el efecto real del biofeedback en la incontinencia anal. Se precisan estudios comparativos que aclaren si es imprescindible la monitorizacin de la funcin motora y sensorial con ayuda de tcnicas manomtricas o electromiogrficas para conseguir la mejora observada en los mltiples estudios no controlados publicados.  Es imprescindible evaluar la eficacia de la neuromodulacin sacra en pacientes con incontinencia anal en los que ha fracasado el tratamiento mdico conservador incluido el biofeedback.  Existe un desconocimiento total acerca de la historia natural, mecanismos causales y posibles tratamientos de patologas anorrectales tan frecuentes como el sndrome del elevador del ano o la proctalgia fugaz.

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