Esta publicacin se logro con el apoyo tcnico de Las Siguientes Organizaciones

Autoridades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Dr. Ludwig Ovalle Cabrera Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dra. Silvia Palma Viceministra de Hospitales Dr. Guillermo Echeverra Viceministro Administrativo Dr.Pedro Rosales Viceministro Tcnico Dra. Xiomara Castaeda Directora del Sistema Integral de Atencin en Salud Dr. Salomn Lpez Director General de Regulacin Vigilancia y Control de la Salud Lic. Cesar Gonzlez Director General de Recursos Humanos Lic. Albertico Orrego Gngora Gerente General Administrativo y Financiero Dr. Rafael Haeussler Jefe del Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las personas DRPAP Dra. Miriam Bethancourt Coordinadora del Programa Nacional de Salud Reproductiva

GUIA PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTEGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA CON ENFOQUE DE GNERO Y CON PERTINENCIA CULTURAL, EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO

Primera Revisin (2da edicin)

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Reproductiva

2011

La Constitucin de la Repblica, el Cdigo de Salud, La ley de Desarrollo Social (decreto 42-2001), Ley para la Maternidad Saludable (decreto 32-2010), brindan un marco legal y de derecho amplio por la Salud Sexual y Reproductiva, adems reconoce que garantizar a todas las mujeres su derecho a una Maternidad Saludable es una prioridad y reto del estado. El Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS) como rector de la salud en Guatemala, reconoce que para lograr los compromisos adquiridos en el Plan de Accin Mundial de Poblacin y Desarrollo, as como en la cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, que en su cuarto y quinto objetivo se refiere a reducir la Mortalidad Infantil y Mejorar la Salud Materna, es necesario el fortalecimiento del personal tcnico del MSPAS, en la temtica de urgencias obsttricas y neonatales, reconociendo todo embarazo esta en riesgo, permitiendo as la identificacin oportuna de las complicaciones del embarazo y la aplicacin de tratamientos eficaces para disminuir la mortalidad materna. El MSPAS reconoce que es prioritario garantizar el acceso de todas las mujeres a servicios de salud de calidad, con calidez y pertinencia cultural, tomando en cuenta la diversidad etaria y ubicacin geogrfica para la resolucin de su embarazo. Comparando los estudios de Lnea Basal de Mortalidad Materna del ao 2,000, en el que se registro una Razn de Mortalidad Materna de 153 por 100,000 nacidos vivos, y el del ao 2,007, Razn de mortalidad Materna de 139.7 por 100,000 nacidos vivos, se documenta una reduccin de 13 puntos en la Razn de Mortalidad Materna, poniendo de manifiesto que an existe un gran reto para el Pas en el tema de reduccin de Muerte Materna. Consiente de este reto, el MSPAS ha elaborado el Plan de Accin para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, que incluye dentro de sus estrategias:
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Fortalecer las competencias y actualizar el recurso humano en el cumplimiento de las practicas de medicina basada en la evidencia en temas de atencin materna y neonatal en los niveles de atencin Garantizar y Monitorizar el cumplimiento de las practicas de medicina basada en la evidencia con enfoque de genero e interculturalidad, aplicando la normativa nacional Fortalecer la logstica de abastecimiento de equipo, medicamentos, materiales e insumos para atencin en los tres primeros niveles de atencin, con enfoque de genero e interculturalidad Promover el acceso a los mtodos de planificacin familiar Fortalecer el sistema de referencia y contra referencia

Con el fin de avanzar en la obtencin de estos objetivos el MSPAS presenta la GUIA PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTERGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA CON ENFOQUE DE GNERO Y ADECUACIN CULTURAL, EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO, la cual ha sido revisada y actualizada utilizando la evidencia cientfica actual y disponible, y que responde a la necesidad de fortalecimiento de las competencias del recurso humano en los servicios institucionales de atencin del parto.

Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

NDICE
CONTENIDO
I NTERCULTURALIDAD...............................................................................................................................07
. Pertinencia Cultural en Salud...................................................................................................................07 Adecuacin Cultural en Salud....................................................................................................................07 Premisas de Atencin Intercultural en Salud..............................................................................................08

ATENCIN PRENATAL PERSONALIZADA Y REENFOCADA...............................................................09

Definicin........................................................................................................................................................09 Objetivos de la Atencin Prenatal .................................................................................................................09 Nmero y Frecuencia..............................................................................................................................................09 Pasos Esenciales para la Atencin Prenatal.................................................................................................10 Ficha de Vigilancia de la Embarazada .......................................................................................................11 Elementos de cada Control Prenatal ..........................................................................................................12 Definicin ...................................................................................................................................................................13 Los Tres Periodos del Parto ..............................................................................................................................13 Personal Institucional Calificado ...............................................................................................................................13 Practicas Beneficiosas ....................................................................................................................................14 Examenes Vaginales ............................................................................................................................................15 Evaluacin del Descenso Mediante palpacin abdominal ...................................................................16 Grfica de Partograma ...............................................................................................................................17

ATENCIN CALIFICADA DEL PARTO.......................................................................................................13

PREMISAS DE INTERCULTURALIDAD PARA ATENCIN DEL PARTO...........................................................14 USO DE PARTOGRAMA..................................................................................................................................15 PARTO........................................................................................................................................................1 8

Progreso del Primer Periodo del Trabajo de Parto ......................................................................................18 Progreso del Segundo Periodo del Trabajo de Parto ..................................................................................18 Signos de Alarma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...............................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18 Expulsin de la Cabeza ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,............................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 Finalizacin del Parto ....................................................................................................................................19 Atencin Postparto Inmediata ......................................................................................................................19 Administracin de Oxitocina ...........................................................................................................................20 Traccin Controlada del Cordn Umbilical + Contra traccin del tero......................................................21 Masaje Uterino Abdominal ...........................................................................................................................22 Examen de los Desgarros ..............................................................................................................................22

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO.....................................................................20

PARTO VERTICAL NATURAL.......................................................................................................................22

.. Definicin.........................................................................................................................................................22 Variedades de Posicin............................................................................................................................................23 Atencin Puerperal y Post Natal ...................................................................................................................27

CUIDADOS RUTINARIOS DEL RECIEN NACIDO....................................................................................27

Tabla 1: Puntajje de Apgar ....................................................................................................................................28 Tabla 2: Puntaje de Capurro ..............................................................................................................................28 Recin Nacidos con Problemas .......................................................................................................................29 Traslados de Recin Nacidos ........................................................................................................................29

CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD PARA USO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS............................................30 DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE HIJO DE VIH Y SIFILIS CONGNITA....................31
Recomendaciones de Manejo ......................................................................................................................31 Prevencin de la Transmisin Madre-Hijo ....................................................................................................33 Diagnstico Presuntivo Clnico en nios menores de 18 meses ...............................................................37 Frmacos utilizados segn riesgo de Infeccin .........................................................................................38 Seguimiento del Recin Nacido y Lactante expuesto a VIH ............................................................................38 Lactancia Materna ......................................................................................................................................39 Conducta a seguir para el Tamizaje, Tratamiento y Seguimiento de Sfilis en embarazadas ........................41

PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTETRICAS EN EL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y RECIEN NACIDO....................................................................................................................................................43 HEMORRAGIA POST PARTO....................................................................................................................43
Factores de Riesgo ..........................................................................................................................................43 Tratamiento .....................................................................................................................................................43 Medicamentos.................................................................................................................................................44 Ruptura Uterina .........................................................................................................................................................45 Inversin Uterina ...........................................................................................................................................................................................48 Clasificacin ....................................................................................................................................................48 Signos y Sntomas ............................................................................................................................................48 Reposicin Manual del tero ..........................................................................................................................49 Retencin Placentaria ......................................................................................................................................50 Cuadro Clnico .............................................................................................................................................................................................51 Complicaciones ................................................................................................................................................51 Tratamiento .................................................................................................................................................................................................51 Criterios de Alta y Recomendaciones ..........................................................................................................52

INFECCIN PUERPERAL.......................................................................................................................................51

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO.........................................................................................52

Clasificacin .....................................................................................................................................................52 Embarazo a Trmino .............................................................................................................................................53 Preeclampsia Severa y Eclampsia a cualquier Edad Gestacional ...................................................................54 Cuadro de tratamiento de la Preeclampsia ..........................................................................................................56 Cuadro de Tratamiento de la Preeclampsia Severa y Eclampsia .....................................................................57

ABORTO..........................................................................................................................................................58
Definicin .......................................................................................................................................................58 Atencin Post Aborto (APA) .............................................................................................................................58

HEMORRAGIA ANTEPARTO......................................................................................................................................58
Definicin ...........................................................................................................................................................58 Placenta Previa .................................................................................................................................................58 Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) ..............................................................59 Cuadro de Diagnstico Diferencial .........................................................................................................................59 Tratamiento de la Hemorragia Ante Parto ...........................................................................................................60 Tratamiento en Hospitales ........................................................................................................................................61 Definicin ...........................................................................................................................................................61 Incidencia e Impacto ................................................................................................................................................61 Etiologa .............................................................................................................................................................62 Diagnstico y Evaluacin ...................................................................................................................................62 Complicaciones ...............................................................................................................................................62 Manejo .............................................................................................................................................................63 Definicin ........................................................................................................................................................67 Incidencia e Impacto .....................................................................................................................................67 Etiologa ..........................................................................................................................................................67 Evaluacin de Riesgo para el TTP y Nacimiento Prematuro ....................................................................67 Evaluacin y Diagnstico ......................................................................................................................................68 Manejo y Tratamiento ....................................................................................................................................69 Tratamiento de la Causa Especfica .......................................................................................................................70

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES................................................................................61

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO.....................................................................................................67

COMPLICACIONES DEL RECIN NACIDO ...................................................................................71

Recin Nacidos que Requieren Reanimcin Inmediata .............................................................................71 Recin Nacidos con otros Problemas .....................................................................................................................72 Normas de Estabilizacin Neonatal antes y durante el Transporte .....................................................................73 Encefalopata Hipxico, Isqumico y Asfixia Perinatal ...............................................................................73 Factores de Riesgo ...........................................................................................................................................74 Tratamiento o Conducta ................................................................................................................................75 Sepsis Neonatal ...............................................................................................................................................................77 Riesgo Obsttrico de Infeccin en el Recin Nacido ........................................................................................77 Recin Nacido con Riesgo de Infeccin ............................................................................................................78 Recin Nacido con Sintomatologa ............................................................................................................78 Meningitis ...........................................................................................................................................................80 Prematurez y Bajo Peso al Nacer .............................................................................................................................81 Modelo de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin Nacional y Local ....................................................................................................88 Instrumento de Monitoreo Atencin Prenatal ..................................................................................................89 Instrumento de Monitoreo Atencin Postnatal .................................................................................................89 Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Hemorragia Obsttrica ..........................................91 Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Infeccin Obsttrica (Sepsis Materna)...........................95 Instrumento de Monitoreo Atencin de Casos de Ruptura Prematura de Membranas.........................97 Instrumento de Monitoreo Atencin del Trabajo de Parto Pretrmino ....................................................98 Instrumento de Monitoreopara Evaluacin de Reanimacin Neonatal ..........................................................99 Instrumento de Monitoreo Cuidados Rutinarios de Recin Nacido.................................................................100 Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Atencin a Neonatos ........................................101 Ruta de Informacin ...............................................................................................................................................102 Recoleccin dela Informacin .............................................................................................................................102 Procesamiento y envo de la Informacin ...............................................................................................................102 Anlisis de la informacin ......................................................................................................................................103

ANEXO 1.............................................................................................................................................................85

Retroalimentacin y Seguimiento ............................................................................................104

ANEXO 2.......................................................................................................................................................107
Logstica de Medicamentos y Productos Afines Utilizados en la Atencin Materna y Neonatal...................109 Tabla de Mediamentos 1.........................................................................................................................................................................110 Tabla de Mediamentos 2...........................................................................................................................................111 Tabla de Mediamentos 3.........................................................................................................................................................................112 Programacin.................................................................................................................................................................112 Adquisicin.......................................................................................................................................................................113 Almacenamiento...........................................................................................................................................................113 Distribucin,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.................................................................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,115 Atencin al Usuario.........................................................................................................................................................116 Sistema de Informacin.................................................................................................................................................116

BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................................................................118

INTERCULTURALIDAD
Guatemala es un pas multicultural, multilinge y multitnico en el cual habitan 4 pueblos: Mayas (22 comunidades lingsticas) Garfunas, Xincas y Mestizos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, de la poblacin general el 40 % est constituido por pueblos indgenas (INE 2002), con cosmopercepciones diferentes en relacin a proceso salud enfermedad. Los indicadores de salud segn la ltima ENSMI demuestran que la poblacin indgena del pas es la que tiene menos acceso a los servicios de salud por mltiples razones, entre las que se pueden citar: inacceso geogrfico, econmico, cultural (idioma), razn por la cual es importante que la atencin en los servicios de salud sea adaptada a las diferentes culturas. En la atencin de salud, el anlisis sociocultural promueve la pertinencia cultural en salud. Es decir, la caracterizacin de los diferentes pueblos, la comprensin de los sistemas de salud indgenas basados en sistemas de percepciones y valores que determinan los procesos de mantenimiento, restauracin de la salud y el aprovechamiento de los recursos comunitarios. En general, los anlisis convencionales tienden a homogenizar a la poblacin y a considerar al sistema de salud como un sistema cerrado, basado en los principios biomdicos de la medicina convencional/occidental. 1

PERTINENCIA CULTURAL EN SALUD 2

"Deriva del principio de "derecho a la diferencia" y quiere decir "adecuado a la cultura". En el caso de su aplicacin a la prestacin de servicios pblicos en salud busca que estos sean conceptualizados, organizados e implementados tomando como referentes los valores de la cosmovisin de los pueblos indgenas, de tal forma que los servicios pblicos de salud se adapten y respeten la forma de vida de los pueblos indgenas. Desarrolla el reconocimiento, el respeto y la comprensin de las diferencias socioculturales de los pueblos, sus conocimientos y elementos teraputicos en el mejoramiento de la salud de la poblacin. La interculturalidad en salud3 intenta desarrollar el reconocimiento, el respeto y la comprensin de las diferencias socioculturales de los pueblos, sus conocimientos y sus recursos en el mejoramiento de la salud de la poblacin implica, la generacin de conocimiento y paradigmas que amplen los marcos conceptuales y faciliten el entendimiento del conocimiento indgena y su incorporacin en la formacin y desarrollo de recursos humanos. ADECUACIN CULTURAL EN SALUD. Comprende un conjunto de acciones integradas y continuas, orientadas a promover cambios de comportamiento, actitudes y esquemas mentales del personal institucional del sistema oficial de salud. Los 4 servicios de salud estarn orientados a promover cambios para que respondan a la cultura de los pueblos. Es la aplicacin de la interculturalidad para la salud en Guatemala.5

1Dr. Haeussler, Rafael. Modelo de Atencin Intercultural en Salud en Guatemala. 2003 2Acuerdo Ministerial 1632-2010 3OPS/ OMS. Armonizacin de los Sistemas de Salud Indgenas y el Sistema de Salud Convencional en las Amricas. Lineamientos Estratgicos para la Incorporacin de las Perspectivas, Medicinas y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud. Washington, D.C. 2003 4Acuerdo Ministerial 1632-2009 5Adecuaciones de los conceptos de: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Gua para la adecuacin cultural de los servicios de salud. MSP. DNSPI. PRO-AUS BID. 2006.

PREMISAS DE ATENCIN INTERCULTURAL EN SALUD:

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Respetar la cosmopercepcin que cada usuaria tiene sobre: embarazo, parto, puerperio y recin nacido. La atencin debe ser con respeto hacia los 4 pueblos: Maya, Garifuna, Xinka y Mestizo. Llamar a la usuaria por su nombre Atender a la usuaria en su idioma materno. Cuidar los gestos y expresin corporal en la atencin No asumir actitudes discriminatorias ni excluyentes. Toda la consejera o explicacin de procedimiento que se le brinde a la paciente deber hacerse en el idioma materno en forma clara y amplia (explicando tanto las ventajas como desventajas), esto le permitir a la usuaria tener ms confianza, mejora la comunicacin en los servicios de salud y el trabajador de salud contar con ms elementos para el diagnstico y tratamiento. Permitir que la usuaria (si lo desea), pueda tener un acompaante durante la consulta mdica o atencin del parto; a menos que sea una emergencia obsttrica en la que est contraindicado su presencia. Permitir a usuaria decidir en qu posicin quiere que se le atienda el parto Respetar si la usuaria desea ser atendida con su ropa indgena o ropa institucional adecuada culturalmente, (bata larga debajo de la rodilla, en los lugares fros: bata de franela, de colores vistosos como amarillo, verde claro, azul claro). Si por emergencia es necesario quitarle la ropa, es importante explicarle en forma clara y en su idioma el motivo. Independientemente de la posicin elegida por la usuaria para tener su parto, el personal institucional est OBLIGADO a llenar adecuadamente el partograma durante la labor de dicha paciente, as mismo, deber practicarse MATEP oportunamente a la usuaria (Ver captulos respectivos dentro de esta gua) En los servicios de salud, respetar los elementos simblicos que portan las usuarias de los pueblos indgenas, por ejemplo pulseras rojas, bolsitas con piedras, cintas rojas, collares, plantas medicinales en el cuerpo, ocote, limones, entre otros. Si el trabajador de salud necesita retirarlos por algn procedimiento, deber explicarle en forma clara y en su idioma materno sobre el motivo por el cual realizar tal accin y proceder con respeto. Si la mujer se encuentran inconsciente podr retirarlos, los guardar o entregar a la familia o acompaante. Los servicios de salud deben GARANTIZAR O PERMITIR EL USO DE ts (GENERADORES DE LECHE) DE la regin o PERMITIR a la ajiyon (abuela comadrona) o madre DE LA USUARIA, para ingresar la bebida ya preparada por ellas. Evaluar la ingesta de ixbut (tambin conocida como hierba lechera, Besmut, Sapillo). La ingesta de esta planta ayuda a mejorar la produccin de leche en la purpera (Ver vademecum de plantas medicinales) Promover la lactancia materna exclusiva e inmediata

1. ATENCIN PRE NATAL PERSONALIZADA Y REENFOCADA

DEFINICIN:
Son los cuidados y las acciones que recibe la mujer durante el embarazo identificando tempranamente las complicaciones, los signos de peligro, a travs del autocuidado y la participacin de la familia para lograr un parto en las mejores condiciones de salud para la madre y el nio/a. El enfoque actual en la atencin prenatal debe de ser:

"TODO EMBARAZO TIENE RIESGO"

OBJETIVOS DE LA ATENCIN PRENATAL

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Promover y mantener la salud fsica, mental y social de la madre y el beb, proporcionando educacin sobre nutricin, higiene personal y el proceso de embarazo y de parto. Detectar las seales de peligro o complicaciones, estabilizar y referir oportunamente a un nivel de mayor capacidad resolutiva y dar seguimiento a la respuesta. Preparar en conjunto con la madre y la familia un plan de emergencia familiar y comunitaria . Educar a la madre en lactancia materna temprana y exclusiva, para un postparto normal y para el cuidado adecuado del recin nacido, desde el punto de vista fsico, psicolgico y social Brindar consejera sobre prcticas saludables durante el embarazo y el parto con participacin y apoyo de la familia Promover el espaciamiento de los embarazos a travs de la oferta de los mtodos de planificacin familiar. Identificar y tratar madres con VIH y Sfilis para prevenir la transmisin madre-hijo de estas infecciones. Detectar otras enfermedades Diabetes, TB., Hipertensin, malaria, ITU, Anemia, desnutricin, entre otras.

NMERO y FRECUENCIA
Se recomiendan que toda comadrona refiera para consulta a nivel institucional a la gestante por lo menos 2 veces durante el embarazo, una al inicio y otra en la 37 semana de gestacin. Para nivel II y III se recomiendan 4 atenciones prenatales, para aquellas madres que NO presenten una patologa que amerite otra frecuencia de visita a servicio.

CONTROL PRENATAL
Primera Consulta Segunda Consulta Tercera Consulta Cuarta Consulta Puerperio 12 semanas 26 semanas 32 semanas 36-38 semanas 24-48 horas post parto

PASOS ESENCIALES PARA LA ATENCIN PRENATAL

PASO 1: Brindar trato amable y respetuoso a la mujer y su acompaante:
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Presentarse, preguntar su nombre y llamarla por su nombre Invitarla a que haga preguntas, escucharla con atencin y responder con lenguaje sencillo No permitir la entrada y salida de otras personas durante la consulta Recordar premisas de interculturalidad

PASO 2 : Evaluar rpidamente: Si la mujer presenta una o ms de estas seales de peligro y actuar inmediatamente:

Primer Trimestre
Hemorragia vaginal Presencia de flujo vaginal Molestias urinarias Fiebre

Segundo Trimestre
Hemorragia Vaginal Dolor de cabeza frecuente Flujo vaginal Molestias urinarias Presin arterial alta Sensacin de mltiples partes fetales Salida de lquido por la vagina Disminucin o ausencia de movimientos fetales Fiebre

Tercer Trimestre
Hemorragia Vaginal Dolores tipo parto Edema de cara y manos Salida de lquido por la vagina Presin arterial alta Dolores de cabeza Salida de lquido por la vagina Disminucin o ausencia de movimientos fetales Fiebre

PASO 3:
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Llenar completamente la Ficha de vigilancia de la mujer embarazada del Centro Nacional de Epidemiologa Llenar y entregar a la usuaria el Carn Perinatal y pedirle que lo lleve siempre a las prximas consultas y emergencias obsttricas

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Ficha de Vigilancia de la embarazada Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Centro Nacional de Epidemiologa
Registro No.aaaaaaaaaa Nombre de la embarazada:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Etniaaaaaaaaaaaaaaaaaa Escolaridad:aaaaaaaaaaaaaaaaaa Ocupacin:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Nombre del esposo o conviviente:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Edad en aos:aaaaaaaaa Etniaaaaaaaaaaaaaaaaaa Escolaridad:aaaaaaaaaaaaaaaaaa Ocupacin:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distancia al servicio de salud ms cercano:aaaaaa Kms.aaaaaaTiempo en horas para llegar:aaaaaaaaa Nombre de la comunidad:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa No. De celular de la seora o pareja o comunitario:aaaaaaaaaaaaaaaaaa Fecha de ltima regla:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaFecha probable de parto:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa No. De partos:aaaaaa No. De cesreas:aaaaaa No. De hijos vivos:aaaaaa No. De hijos muertos:aaaaaa
Instrucciones: Responda las siguientes preguntas marcando con una cruz el casillero correspondiente:
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Muerte fetal o muerte neonatal previas Antecedentes de 3 ms abortos espontneos consecutivos Antecedentes de 3 o ms gestas Peso al nacer del ltimo beb < 2500g. (5 lbs. 8 onzas) Peso al nacer del ltimo beb > 4000g. (9 lbs. 9 onzas) Antecedentes de hipertensin o preeclampsia/eclampsia Cirugas previas n el tracto reproductivo (miomectoma, conizacin, cesrea o cerclaje cervical.

NO

EMBARAZO ACTUAL
8. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple 9. Menos de 20 aos 10. Paciente Rh (-) 11. Ms de 35 aos 12. Hemorragia vaginal sin importar cantidad 13. VIH positivo o sfilis positivo 14. Presin arterial diastlica de 90 mm hg o ms durante el registro de datos. 15. Anemia clnica o de laboratorio 16. Desnutricin u obesidad

NO

HISTORIA CLNICA GENERAL

17. Diabetes 18. Enfermedad renal 19. Enfermedad del corazn 20. Hipertensin arterial 21. Consumo de drogas incluido alcohol o tabaco 22. Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa

NO

Por favor, especifique.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx La presencia de algunas de las caractersticas anteriores hace necesario el seguimiento del paciente en un servicio de salud con capacidad resolutiva adecuada. Es elegible? Marque con un crculo SI NO

Si la respuesta es NO, ser derivada a: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Fecha: aaaaaaaaaaaaaa Nombre:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa persona responsable

1. The Joint Comision on Acrcreditation of Healthcare Organizations: Sentinel events: evaluation cause an planning improvement. 2nd edition, 2001 p.3"

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PASO 4: Realizar examen fsico obsttrico:

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n n n n n n

Explicar a la mujer lo que se est realizando Durante el primer trimestre, medir permetro braquial y anotarlo; durante segundo, tercer trimestre, calcular IMC, anotar Tomar y registrar el valor numrico de la presin arterial Frecuencia cardiaca Materna y Fetal Buscar seales de anemia. Medir y anotar peso de la paciente (desde la primera consulta) Medir y anotar la Altura uterina (a partir del 3 mes de embarazo) Determinar la posicin arriba de las 36 semanas y el latido fetal (en embarazo mayor de 20 semanas.

PASO 5: Analizar la informacin obtenida para definir las acciones:

n n n

n n

Informar a la mujer sobre los hallazgos del examen, as como de laboratorio. Asegurarse que tenga el esquema completo de vacunacin antitetnica Dar a la mujer hierro y cido flico (segn norma de atencin primer y segundo nivel) as como consejo en hbitos alimenticios Acordar con la mujer su prxima cita. Identificar factores protectores y factores de riesgo en adolescentes embarazadas.

PASO 6: Informar sobre las seales de peligro:

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Explicar a la mujer sobre hemorragia vaginal, visin borrosa, fiebre, dolor abdominal, salida de lquido por la vagina, ausencia de movimientos fetales. Indicar a la mujer que de presentarse una o ms de estas seales no esperar y acudir de inmediato al servicio de saludmas cercano Explicar a la mujer la importancia de realizar las pruebas de VIH y SIFILIS

PASO 7: Ayudar a la mujer a preparar su plan de emergencia familiar y comunitario vigente

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Explicar las partes del plan de emergencia Ayudar a la mujer a identificar el establecimiento a donde debe ir en caso de una complicacin Pedir a la mujer que haga el plan de emergencia familiar junto con su esposo y la familia. Revisar con la mujer el plan de emergencia en cada cita de control prenatal.

Elementos de cada control prenatal Examen Fsico

Apariencia General Temperatura Presion Arterial Pulso y respiraciones Examen de Mamas Examen abdominal Cicatriz de cesrea Meses: Altura uterina Posicin Fetal arriba de las 36 semanas Frecuencia Cardiaca Fetal Movimientos fetales

Laboratorios
Primera consulta Orina VDRL/prueba rpida, VIH Grupo y Rh, Glicemia, HB- HT, Papanicolau/IURA Segunda consuta: Orina/Glicemia Tercera consulta Hematologa Orina/Glicemia Cuarta Consulta Orina/Glicemia Toda paciente con fiebre: Gota Gruesa

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Cada control prenatal debe incluir consejera en:

1. SIGNOS Y SEALES DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y RECIEN NACIDO 2. ORIENTACIN PRE Y POST PRUEBA DE VIH Y SIFILIS 3. PLAN DE EMERGENCIA FAMILIAR Y PLAN DE PARTO 4. PARTO LIMPIO Y SEGURO 5. IMPORTANCIA DEL CONTROL POST PARTO Y DEL RECIEN NACIDO 6. PLANIFICACIN FAMILIAR 7. ALIMENTACIN Y MICRONUTRIENTES 8. LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA 9. EFECTOS DE USO DE TABACO, DROGAS y MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO, 10. VIOLENCIA DOMESTICA 11. REFERENCIA PARA EXAMEN BUCO-DENTAL.

ATENCIN CALIFICADA DEL PARTO

DEFINICIN: Se refiere al proceso por el cual una mujer embarazada y su hijo/a, reciben cuidados adecuados durante el trabajo de parto, atencin del parto, atencin del recin nacido y en el periodo del post parto. La atencin del parto conlleva la satisfaccin de las necesidades fsicas, emocionales y culturales de la mujer, durante el proceso del parto. El parto comprende una serie de procesos mediante los cuales la madre expulsa los productos de la concepcin (Recin nacido+ placenta completa mas membranas ovulares)

LOS TRES PERIODOS DEL PARTO

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I Perodo de dilatacin cervical: comienza con la primera contraccin uterina del verdadero trabajo de parto (4 cms. de dilatacin) y termina con la dilatacin completa. II Periodo de descenso y expulsin: comienza con la dilatacin completa y termina con el nacimiento del neonato.

PERSONAL INSTITUCIONAL CALIFICADO

Se refiere al proveedor o proveedora institucional (Comadrona Tcnica, enfermera profesional, enfermero/a, medico/a general, medico/a ginecoobstetra)*, para lo cual tiene que contar con las habilidades y destrezas para las siguientes actividades del proceso de atencin : Utilizar el partograma, Atender el parto normal, manejar activamente el tercer perodo del parto, Atencin normal del recin nacido, Adems de reconocer la aparicin de complicaciones maternas y neonatales, as como y realizar las intervenciones esenciales oportunas y/o referir a otro centro de mayor complejidad y resolucin.

* Artculo 5 y 17. Captulo I y III respectivamentede la Ley Para La Maternidad Saludable.

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La atencin calificada del Parto, incluye:

n n

ESTIMULAR LA PRESENCIA DE UN ACOMPAANTE QUE BRINDE APOYO EMOCIONAL LA ADOLESCENTE NO HA LLEGADO A LA PLENITUD DE SU MADUREZ FSICA Y EMOCIONAL POR LO QUE REQUIERE QUE LA GUEN Y ACOMPAEN DURANTE TODO EL TREBAJO DE PARTO. EL USO OBLIGATORIO DEL PARTOGRAMA EN FORMA ADECUADA DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO GARANTIZAR PRCTICAS BENEFICIOSAS PARA UN PARTO HIGIENICO Y NORMAL EN LA POSICIN QUE LA MUJER ELIJA. SOLICITAR TAMIZAJE PARA VIH Y SFILIS Y DAR TRATAMIENTO ACORDE A LA NORMATIVA PERTINENTE. EL MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO (ALUMBRAMIENTO) PINZAR EL CORDON UMBILICAL, CUANDO EL MISMO DEJE DE LATIR (2 A 3 MINUTOS DESPUS DEL NACIMIENTO, EXCEPTO EN MADRES CON VIH). IDENTIFICACIN DE LA COMPLICACIN, ESTABILIZACIN Y REFERENCIA INMEDIATA EN CASO DE COMPLICACIONES MATERNAS Y DEL RECIN NACIDO. TENER DESTREZAS, HABILIDADES, Y ENTORNO HABILITANTE PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y DEL RECIN NACIDO

n n

PRACTICAS BENEFICIOSAS
n n n n

No haga rasurado pbico No haga enema evacuador Deje que la mujer camine si as lo quiere Deje que la mujer este acompaada por quien ella elija, el apoyo emocional es de suma utilidad en el progreso de la labor Deje y /o apoye a que tome lquidos.(Culturalmente permitidos)

PREMISAS PARA ATENCIN DEL PARTO CON PERTINENCIA CULTURAL

n

Al ingreso al servicio de salud (CAP, CAIMI, Hospital) la usuaria debe de ser atendida en su idioma materno, brindarle una clida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera clara y respetando su cosmopercepcin. De preferencia que la paciente sea atendida por una persona de su mismo sexo, si se dispone de este personal El control del trabajo de parto debe ser llevado por personal institucional en acompaamiento de la ajiyom 6 (abuela comadrona) o la persona que la usuaria indique Si el trabajo de parto y parto no son complicados, la usuaria puede decidir quin atender su parto, (personal institucional o Ajiyom/abuela comadrona) Ante cualquier complicacin durante el parto ser el personal institucional el responsable del manejo y resolucin de la misma, siguiendo para esto los lineamientos descritos en esta gua Acompaamiento: Permitir el ingreso de un acompaante elegido por la usuaria (esposo, madre, suegra, ajiyom (o abuela comadrona).

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n n n

Brindar soporte emocional juntamente con el acompaante Brindar libertad de expresin y accin de acuerdo a su cosmopercepcin La usuaria tiene derecho a elegir la posicin en la cual desea que su parto sea atendido ( hincada, cuclillas, sentada, en cuatro puntos, sostenida de un lazo) Disposicin de la placenta: El personal de salud debe de informar a la paciente y familiares que es posible entregar la placenta para darle el destino final segn la cosmopercepcin de cada regin. (se procede a entregar en una bolsa sellada siguiendo las normas de bioseguridad, sin ningn preservante u otra substancia que altere su valor cultural y sagrado para los pueblos) Si la usuaria rehsa al tratamiento que necesita, deber firmar la hoja de liberacin de responsabilidades. Si estuviera privada de decisin sobre s misma, se le debe explicar a su acompaante la necesidad de su tratamiento, haciendo entender la sancin penal punible a su decisin, segn Ley de Maternidad Saludable.

EXAMENES VAGINALES
n

Si en el primer examen el cuello uterino no est dilatado, puede que no sea posible diagnosticar el trabajo de parto y est en fase latente. Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la mujer despus de 4 horas para detectar cambios en el cuello uterino. Si hay borramiento y dilatacin, la mujer est en trabajo de parto; Si no hay ningn cambio, el diagnstico es de falso trabajo de parto. Los exmenes vaginales se deben realizar al menos una vez cada hora en el primer perodo del parto y registrarlos grficamente en l partograma.

USO DEL PARTOGRAMA Su uso es OBLIGATORIO en todo trabajo de parto, El uso del partograma es obligatorio para el personal de salud institucional en TODO trabajo de parto independientemente de posicin que la usuaria elija. El registro grfico en el partograma, empieza en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin. Registre lo siguiente en el partograma:
n

Informacin sobre la paciente: Nombre completo, antecedentes obsttricos, gestas, para, Abortos, Cesreas, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas. Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Registre cada media hora. Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal: -I: membranas intactas -C: membranas rotas, lquido claro -M: lquido con manchas de meconio -S: lquido con manchas de sangre

6 Ajiyom: Abuela comadrona en el idioma kich.Atitt en el idioma kaqchikel.

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Moldeamiento: -1: suturas lado a lado -2: suturas superpuestas, pero reducibles -3: suturas superpuestas y no reducibles

Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una equis cruz (X). Sobre la lnea de alerta a partir de los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma. Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperado, a razn de 1 cm por hora. Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma

. Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (0) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
n

Horas: Tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). Tiempo: Registre el tiempo real. Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones a los 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos. - Menos de 20 segundos - Entre 20 y 40 segundos - Ms de 40 segundos Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos. Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre. Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas. Temperatura: Registre cada 2 horas Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina, Para determinar volumen de orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar proteinuria, glucosuria y cetonuria

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17

PROGRESO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son: - Las contracciones regulares, de frecuencia y duracin que aumentan en intensidad progresivamente - Una dilatacin del cuello uterino de al menos 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la izquierda de la misma - El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta - El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado.

PROGRESO DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

n

Los hallazgos del partograma sugieren un progreso satisfactorio cuando: - El descenso constante del feto por el canal de parto - El inicio de la fase expulsiva (deseo de pujar) Los hallazgos del partograma sugieren un progreso insatisfactorio cuando: - La ausencia de descenso del feto por el canal de parto - La falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva)

SIGNOS DE ALARMA Evale el partograma para detectar signos de sufrimiento materno y/o fetal, por ejemplo:
n

Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegrese de que reciba una adecuada hidratacin va oral o IV. Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presin sistlica menor de 90 mmhg Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente o deshidratacin, hidrate va oral y/o administre dextrosa IV. Variaciones de frecuencia cardiaca fetal y clasifique como sufrimiento fetal. Fase taquicardia , si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por arriba de 160 latidos por minuto y Fase Bradicardia, si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por debajo de 120 latidos por minuto.

Cuando el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en la fase expulsiva del segundo perodo, aliente a la mujer para que adopte la posicin que prefiera para que puje. La episiotoma ya no se efecta como procedimiento de rutina, a menos que tenga una indicacin precisa:
n

Parto vaginal complicado o distcico (parto de nalgas, distocia de hombro, uso de frceps o aspiracin por vaco) Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados Sufrimiento fetal.

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EXPULSIN DE LA CABEZA (figura A)

n

Pdale a la mujer que jadee o que d slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del feto. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionada (hacia abajo). Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del recin nacido se expulsa. Una vez que se ha expulsado la cabeza del recin nacido, pdale a la mujer que deje de pujar. Aspire y limpie flemas primeramente la boca y luego la nariz del recin nacido. Palpe con los dedos alrededor del cuello del recin nacido para verificar si encuentra el cordn umbilical: Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del recin nacido Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y crtelo antes de desenrollarlo del cuello.

n n n n

FINALIZACION DEL PARTO (figura B)

n n

n n

Permita que la cabeza del feto gire espontneamente Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del recin nacido. Dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin. Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez, mueva hacia abajo la cabeza del recin nacido para extraer el hombro anterior. (Nota: Si hay dificultad en la expulsin de los hombros, sospeche una distocia de hombros, Signo cuello de tortuga) Levante la cabeza del feto hacia delante para extraer el hombro posterior. Sostenga el resto del cuerpo del feto con una mano mientras sta se desliza hacia fuera.

Figura A

Figura B

ATENCIN POSTPARTO INMEDIATA: - ADMINISTRE 10 UNIDADES DE OXITOCINA IM, inmediatamente despus del nacimiento y luego de haber descartado la presencia de un segundo feto. - Coloque al recin nacido sobre el abdomen de la madre, piel a piel y cbralo adecuadamente. Seque al recin nacido por completo, lmpiele los ojos y evale su respiracin.

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Entre los dos y tres minutos luego del nacimiento pince y corte el cordn (cuando deje de latir). Haga TRACCIN CONTROLADA del cordn umbilical y CONTRATRACCION de la cara anterior del tero, hasta que salga completamente la placenta y membranas. Haga MASAJE UTERINO ABDOMINAL, cuando haya salido la placenta La mayora de los recin nacidos comienzan a llorar o respiran espontneamente Si el recin nacido llora o respira (elevacin del trax por lo menos 30 veces por minuto), djelo con la madre Si el recin nacido no comienza a respirar dentro de los 30 segundos PIDA AYUDA y adopte los pasos necesarios para reanimar al recin nacido. Asegrese de que el recin nacido se mantenga tibio y en contacto piel-a-piel con el pecho de la madre. Envuelva al beb con un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor. Si la madre no est bien, pida que un asistente atienda al recin nacido. Prevea la necesidad de reanimacin del recin nacido y prepare un plan para conseguir ayuda

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO ( MATEP )

El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) es el conjunto de intervenciones que se realizan dentro del primer minuto posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Su aplicacin es obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesrea El MATEP debe incluir: 1. La administracin 10 Unidades de oxitocina IM 2. La traccin controlada del cordn umbilical y contra-traccin de la cara anterior del tero, hasta que salga la placenta completamente 3. El masaje uterino abdominal, luego de la salida de la placenta, Cada 15 minutos por 2 horas. 4.Apego inmediato madre/neonato. 1. ADMINISTRACIN DE OXITOCINA
n

Dentro del minuto despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen para descartar la presencia de otros fetos y administre 10 unidades de Oxitocina IM (2 ampollas de 5 UI c/u o ampolla prellenada de 10 UI cada una (donde ste disponible)) La oxitocina produce efecto de 2 a 3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (Vaginal o por Cesrea). Si no se dispone de oxitocina, administre ergonovina, 1 ampolla IM. (0.2 mg). No administre ergonovina a mujeres con Pre eclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vascular. Si no cuenta con oxitocina o Ergonovina, el uso de Misoprostol (400 microgramos) sublingual, se convierte en una alternativa aceptable.

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2.
n n n

TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL + CONTRA TRACCIN EL TERO Aproximadamente entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento, pinzar y cortar el cordn umbilical. Sostenga el cordn pinzado cerca del perineo con una mano. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del tero, aplicando presin ligera y ejerza traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (de 2 a 3 minutos). Cuando el tero se redondee o se alargue el cordn, haga tracciones el cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine aplicando presin sobre el tero por encima del pubis

Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar la presin por encima del pubis con la otra mano.

Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas. Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino y utilice una pinza para retirar cualquier trozo de membrana retenido. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarro de membranas ovulares, sospeche retencin de fragmentos placentarios Si se ha producido una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin (ver protocolo en seccin de complicaciones pg. 45) Si se ha arrancado el cordn umbilical o hay retencin placentaria, puede ser necesaria la remocin manual de la placenta, realcela. (ver extraccin manual de placenta) si esta capacitado y cuenta con los recursos necesarios, de no ser as estabilice a la paciente y refirala.

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3.

MASAJE UTERINO ABDOMINAL

n

Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga.

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto. Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino.

EXAMEN DE LOS DESGARROS

n n

Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino, vagina y/o perineo. Suture la episiotoma

Parto Vertical/Natural
Definicin: Parto vertical/natural es aquel parto que se atiende en posicin sentada, hincada, de cuclillas, en sus diferentes variantes, dentro de la Red de Servicios del Ministerio de Salud, con adecuaciones culturales dentro de la institucin con orientaciones occidentales. El parto es atendido por personal institucional pero realizando adecuaciones culturales como: Derecho a elegir la posicin para ser atendido el parto, acompaamiento de un familiar (madre, suegra, esposo o por la comadrona) en el servicio y durante la atencin del parto, ingesta de bebidas y comidas adecuados a la cultura, baos calientes, destino de la placenta segn las normas culturales de los pueblos originarios. Indicaciones:
n n

Usuaria sin complicacin obsttrica Presentacin ceflica del feto.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones para la atencin del parto natural son todas aquellas complicaciones que pueden tener como indicacin de cesrea, entre ellas las ms frecuentes son: n Cesrea anterior. n Desproporcin cfalo-plvica. n Sufrimiento fetal. n Feto en podlica. n Embarazo gemelar. n Distocia de presentacin. n Distocia de cordn. n Inadecuado trabajo de parto n Macrosoma fetal. n Prematurez.

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n n n n n

Hemorragia del III trimestre (placenta previa desprendimiento prematuro de placenta). Ruptura prematura de membranas sin encajamiento Embarazo post trmino. Pre-eclampsia, eclampsia. Antecedente de parto complicado.

Posiciones en el perodo expulsivo En las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en el periodo expulsivo est enfocada a la atencin del recin nacido o recin nacida, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a detectar y atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos. Debe permitirse que la posicin de la mujer cambie, buscando aquella en la cual pueda tener la mayor fuerza para la expulsin del feto. El personal de salud que atiende el parto deber adecuarse a la posicin elegida. Las posiciones que puede adoptar la mujer en trabajo de parto, son las siguientes, entre otras:
n n n n n n n

Posicin de cuclillas: variedad anterior. Posicin de cuclillas: variedad posterior. Posicin de rodillas. Posicin sentada. Posicin semi sentada. Posicin sostenida de sbanas o lazo. Posicin rodillas y manos (cuatro puntos de apoyo).

Ventajas de las variantesde posicin vertical/natural

n n

n n n n

Menor dolor en la primera etapa del trabajo de parto Las mujeres informan menor intensidad de las contracciones de dolor en la primera y segunda etapa del trabajo de parto Puede disminuir la duracin de la segunda etapa Reduce la necesidad de episiotomas Menores patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal Mayor sensacin de control sobre el trabajo de parto de la paciente

A TODO PARTO VERTICAL/NATURAL SE LE DEBE LLENAR PARTOGRAMA Y POSTERIOR A LA EXPULSION FETAL SE DEBER REALIZAR MATEP (Ver apartado MATEP)
VARIEDADES DE POSICIN: Posicin de cuclillas: variedad anterior Es una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural, facilita la separacin de las articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual aumenta los dimetros plvicos, favoreciendo el descenso del feto por el canal del parto.

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El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una banquito bajo) Se debe verificar que la mujer en trabajo de parto mantenga las piernas hiperflexionadas y separadas para mejorar la amplitud de los dimetros transversos de la pelvis. Posteriormente adecuarlo para realizar el alumbramiento. Recuerde pinzar el cordn umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus del nacimiento.

Posicin de cuclillas: variedad posterior El acompaante debe estar parado y abrazar a la mujer en trabajo de parto por debajo de la regin axilar, permitiendo que la mujer en trabajo de parto se sujete colocando los brazos alrededor del cuello del acompaante. El personal de salud se colocara por detrs de la paciente y realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda que le permita proteger el perin y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento. Recuerde pinzar el cordn umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus del nacimiento.

Posicin de rodillas El personal de salud se colocara detrs de la mujer en trabajo de parto, cuidando el perin para que no tenga rasgaduras realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo, posteriormente se adecuara para realizar el alumbramiento, Recuerde pinzar el cordn umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus del nacimiento. El acompaante puede estar hincado de frente a la paciente, abrazar a la usuaria por la regin del trax permitiendo a la usuaria apoyarse en los muslos del acompaante. En esta posicin la mujer en trabajo de parto va adoptando una postura ms reclinada a medida que el parto se hace inminente, con el fin de facilitar los procedimientos obsttricos y por su propia comodidad.

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Posicin sentada y semi- sentada El acompaante debe estar sentado en una silla con las piernas separadas, abrazar a la mujer con trabajo de parto por la regin del trax, permitiendo que se apoye en los muslos, en esta posicin la mujer en trabajo de parto, se encontrar sentada en una silla baja (debe encontrarse en un nivel ms bajo en relacin a la posicin del acompaante) o sentada al borde del banco, cuidando que la colchoneta este ubicada debajo de ella. El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento. Recuerde pinzar el cordn umbilical cuando deje de pulsar o 1 a 3 minutos despus del nacimiento. En la posicin semi sentada la mujer en trabajo de parto se apoyar sobre el acompaante. Puede sentarse derecha o doblarse hacia delante en el piso o en el borde de la cama, esta posicin relaja y permite que la pelvis se abra.

Posicin sostenida de una sabana o de un lazo El personal de salud se colocara frente a la mujer en trabajo de parto, realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuaran para realizar el alumbramiento. El acompaante se colocara detrs y la sostendr para que no se mueva. Recuerde pinzar el cordn umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus del nacimiento. La mujer en trabajo de parto se sujeta de un lazo o sabana que est suspendido de un tronco o una viga del techo. El favorecido es el feto, quien ayudado por la fuerza de gravedad, avanza por el canal del parto suave y calmadamente. Esta posicin podra dificultar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn.

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Posiciones, en cuatro puntos, (Posicin rodillas y manos) Es preferida por algunas mujeres, especialmente por las que experimentan dolor en la parte baja de la espalda. El personal de salud se colocara detrs de la mujer en trabajo de parto cuidando el perin para evitar rasgaduras. Realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. Algunas prefieren arrodillarse sobre una colchoneta, apoyada hacia delante en su acompaante o en la cama. Probablemente en el momento en que el parto es inminente se deber adoptar una posicin ms reclinable con el fin de facilitar el control del parto. La recepcin del beb se realizar por detrs de la mujer. El personal de salud o comadrona que atiende el parto natural/vertical, deber instruir a la mujer en trabajo de parto, para que realice jadeo superficial, relajar el cuerpo y respirar por la boca; y en el momento del pujo, hacerlo con la boca cerrada, para incrementar la fuerza con los msculos del abdomen.
n

Esta posicin brinda una buena exposicin y acceso Asegrese de sacar primero el hombro anterior (por debajo de la snfisis del pubis, ms cerca del suelo) El pasar al recin nacido (a) para que la madre lo tome en sus brazos al inicio puede ser complicado, pero con la prctica se aprende fcilmente.

Ventajas
n

Puede ayudar en las variedades de posicin Occipito Posterior u Occipito Transverso al momento de la rotacin. Es menos probable que ocurra trauma perineal que en las posiciones supinas. Puede realizarse sobre la cama de parto o en el suelo. La persona que atiende el parto tiene una fcil visualizacin. Esta posicin ayuda en la distocia de hombro fcil acceso al brazo posterior.

Tomado de: MANUAL DE PARTO NATURAL/VERTICAL Y SUS DIFERENTES POSICIONES EN EL MARCO MULTICULTURAL DE GUATEMALA

Desventajas El proveedor de servicios puede no estar familiarizado con recibir a un beb estando la mujer en esta posicin

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ATENCIN PUERPERAL Y POST NATAL

VIGILANCIA POST PARTO INMEDIATO: Vigilar cada 15 minutos por dos horas y cada 30 minutos por 2 horas ms:
n n n n

n n n

n n n

Signos vitales.(Presin arterial, frecuencia cardiaca materna, frecuencia respiratoria y temperatura) Hemorragia vaginal. Tono uterino( Formacin del Globo de seguridad de Pinard) Previo a ser trasladada a servicio de encamamiento realizar exmenes vaginales para extraccin de cogulos y asegrese que el tero se encuentre involucionado. Promueva en el servicio el alojamiento conjunto, apego y lactancia materna temprana y exclusiva Brinde consejera en planificacin familiar Brinde consejera en signos y sntomas de peligro durante el periodo postnatal. Atencin puerperal desde el punto de vista intercultural: Utilizar de preferencia sabanas y frazadas de colores de acuerdo a las costumbres del lugar Permitir que las purperas utilicen faja El personal de salud debe permitir que la usuaria pueda tomar algunos alimentos despus del parto, respetando las propiedades de los alimentos fros y calientes preparados por la ajiyom (abuela comadrona), familiar o acompaante.

CUIDADOS RUTINARIOS DEL RECIN NACIDO:

1. Cuidados antes de iniciar la atencin: Realice el correcto lavado de sus manos y antebrazos con agua y jabn, si es posible con antispticos. 2. Utilice guantes de examen exclusivos para atender a cada recin nacida(o) 3. Involucre en la medida de lo posible al padre o algn familiar en el proceso del nacimiento y cuidados de la o el recin nacido 4. Intervenciones inmediatamente despus del nacimiento:
n

n n

Limpie las vas areas slo cuando sea necesario, no lo realice de rutina ya que puede producir un reflejo vago-vagal, est indicado en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus. Squelo(a) con sbana limpia y seca y descrtela, coloque un gorrito. Evale respiracin y llanto, Coloque a la o el recin nacido, siempre que est activo(a) y reactivo(a), en posicin boca abajo (prona), piel a piel sobre el pecho de la madre, y cbralo (a) con una frazada seca y caliente incluyendo la cabeza. Valore el APGAR en el primer minuto y a los cinco minutos: un APGAR de 9 o ms en el primer minuto nos asegura una adaptacin neonatal adecuada en el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la estabilizacin de la temperatura. (Ver tabla 1). El momento ptimo para ligar o pinzar el cordn, es cuando la circulacin del cordn umbilical ha cesado, est aplanado y sin pulso, el retraso en el pinzamiento del cordn umbilical tiene un rol importante en la reduccin de los niveles de anemia durante la infancia. Se recomienda pinzar el cordn a 3 centmetros de la base del mismo.

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Ayude a Iniciar la lactancia materna exclusiva durante la primera media hora de vida, recuerde que el calostro es importante por sus propiedades nutricionales e Inmunolgicas.

ESPERE!

AHORA!
o puntos 1 puntos
Extremidades azules 100

Verifique la respiracin y el color del recin nacido. Verifique la temperatura de la o el beb, tomando temperatura axilar cada 4 horas Evale la edad gestacional por el Mtodo de Capurro. (Tabla 2)

Tabla 1: Puntaje de APGR

2 puntos
Normal

Color de la piel (Apariencia) Ritmo cardiaco (Pulso) Reflejos e irritabilidad (Gesto) Tono muscular (Actividad) Respiracin

Todo azul

No posee

100

Sin respuesta a estimulacin Ninguna

Mueca/ llanto debil al ser estimulado Alguna flexin

estornudos/tos/patal eo al ser estimulado Movimiento activo Fuerte

Ausente

Debil o irregular

Tabla 2: Puntaje de Capurro

FORMA DE LA OREJA (Pabelln) Aplanada sin 0 incurvacin TAMAO DE GLNDULA MAMARIA No palpable

Borde sup particularmente incurvado 8 Palpable menor de 5mm

Todo el borde sup incurvado

16

Pabelln totalmente incurvado

24

Palpable entre 5 y 10 mm

Palpable mayor de 10 mm

0 FORMACIN DEL PEZN Apenas visible sin areola

5 Dimetro menos de 7.5 mm Areola lisa y chata 5 Fina, lisa

10

15

Dimetro menos Dimetro menos de 7.5 mm Areola de 7.5 mm Areola punteada punteada borde no levantado 10 borde no levantado 15 Gruesas grietas profundas apergaminadas 20 Surcos en ms de la mitad anterior 20

0 TEXTURA DE LA PIEL Muy fina, gelatinosa 0 PLIEGUES PLANTARES Sin pliegues Marcas mal definidas en la mitad anterior 0

Ms gruesa, discreta, descamacin de manos y pies 10 Marcas bien definidas en la 1/2 anterior, surcos en la 1/ anterior

Gruesas grietas superficiales, descamacin de manos y pies 15 Surcos en la mitad anterior

10

15

Post maduro A trmino Prematuro Leve Prematuro Moderado Prematuro Extremo

42 semanas o ms De 37 a 41 semanas De 35 a 36 semanas De 32 a 34 semanas

Se suman los valores dados por cada parmetro de la tabla. A esto denominaremos puntaje parcial. Luego se aplica la siguiente frmula: 204 + Puntaje parcial n 7 El resultado final es el estimado de semanas de gestacin

Menos de 32 semanas

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Luego:
n n

Identificar al recin nacido(a) Verificar el cordn umbilical para detectar sangrado cada 15 minutos. Si el cordn sangra, telo nuevamente con mayor firmeza o coloque otro clamp por debajo de la amarradura o del clamp anterior.

Limpieza cuidadosa con agua limpia y jabn * No agregar polvos, colorantes, soluciones yodadas o pastas en el cordn umbilical n Administre vitamina K 1 (fitomenadiona): * 1 mg IM en recin nacidos(as) a trmino en dosis nica (en cara anterior del muslo). * 0.5 mg IM en recin nacidas(os) menores de 1,500 gramos en dosis nica (en cara anterior del muslo). n Limpie todo el meconio y la sangre de la piel (cuando est presente). n No le bae inmediatamente espere al menos 6 horas para evitar hipotermia a excepcin de hijos e hijas de madre con VIH n Tome el peso, mida la longitud y permetro ceflico n Mantenga el alojamiento conjunto n Administre la vacuna BCG segn normas n Realice tamizaje para descartar hipotiroidismo congnito si cuenta con capacidad resolutiva.

Evite separar a la madre de la o el recin nacido(a) siempre que sea posible. No deje a la madre y al recin nacida(o) desatendidos en ningn momento.

RECIEN NACIDOS CON PROBLEMAS (ver apartado de Recin Nacidos con Problemas en la seccin de complicaciones) Entre los problemas o las afecciones del recin nacido que requieren intervenciones urgentes se incluyen: ausencia de respiracin dificultad respiratoria cianosis central (piel azulada) bajo peso al nacer (menos de 2 500 g) letargia hipotermia (temperatura axilar por debajo de 36,5C) Convulsiones.

En los anteriores casos estabilcelo y refiera a un servicio de mayor nivel de resolucin. TRASLADO DE RECIEN NACIDOS.
n n

Explique a la madre el problema del beb. Mantenga tibio al recin nacido. Envuelva al recin nacido con un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor. Traslade al recin nacido en una incubadora. con proveedor de salud.

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Asegrese de que el servicio que atiende al recin nacido reciba el registro del trabajo de parto, del parto y de cualquier tratamiento que se le haya administrado al recin nacido.

CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS Los criterios mdicos de elegibilidad de la Organizacin Mundial de la Salud se proponen para asegurar un margen adecuado de seguridad en el uso de anticonceptivos. Cada condicin se defini como una representacin de caractersticas de una persona (por ejemplo edad, antecedentes de embarazo) o una condicin medica/patolgica pre-existente conocida (por ejemplo diabetes, hipertensin) Se espera que los lugares de prestacin de servicios de salud institucional y nacional decidan los medios ms adecuados de deteccin para las condiciones de acuerdo con su importancia en la salud pblica. Los antecedentes de la o el usuario generalmente son el mtodo ms apropiado. Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada mtodo anticonceptivo se clasificaron en una de las cuatro categoras siguientes: 1. Una condicin para la que hoy no hay restriccin para el uso del mtodo anticonceptivo. 2. Una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente superan los riesgos tericos o probados. 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajas del uso del mtodo. 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el mtodo anticonceptivo. El cuadro abajo representa las mismas categoras con sus indicadores de la conducta a seguir por el proveedor de servicios.

Clasificacin 1

Con Evidencia clnica Sin restricciones en su uso

Con evidencia clnica limitada S Puede utilizar el mtodo S Puede utilizar el mtodo

Las ventajas son mayores que los inconvenientes tcnicas demostrados No se recomienda su uso pero pueden contemplarse excepciones Uso contraindicado

No No se debe utilizar el mtodo

No No se debe utilizar el mtodo

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DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DE VIH Y SIFILIS

CONDUCTA A SEGUIR PARA EL TAMIZAJE, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL VIH EN EMBARAZADAS. 1. Recomendaciones de manejo: Toda la informacin verbal o escrita debe ser proporcionada de manera comprensible, tomando en cuenta la edad, el nivel de escolaridad, el idioma, los aspectos tnicos, culturales y sociales. Las instituciones o el personal de salud en ningn caso deben solicitar la prueba de VIH como condicin para el acceso a los servicios. El resultado de la prueba de deteccin de VIH debe ser entregado por personal capacitado con orientacin post prueba y de manera confidencial. Las pruebas de deteccin del VIH, tanto rpidas como de confirmacin, deben ser realizadas de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Programa Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y sida y avalados por el Laboratorio Nacional de Ministerio de Salud Pblica. En el caso de las mujeres embarazadas menores de edad, las pruebas serolgicas de VIH sern realizadas con el consentimiento legal de los padres y/o responsable de la menor. Cuando un resultado es confirmado como no reactivo, se debe proporcionar orientacin post prueba para modificar las prcticas de riesgo y/o promover la realizacin de la prueba de VIH tres meses despus, tomando en cuenta el periodo de ventana. Cuando el resultado es confirmado como reactivo, en la deteccin del VIH, el orientador debe proporcionar a la mujer y la pareja la informacin de los riesgos de transmisin, estrategias de prevencin y limitaciones para promover la decisin libre acerca de los protocolos de prevencin de la transmisin perinatal desde el momento en que se ha detectado. Cuando sea posible hay que ofrecer la prueba a la pareja o hijos/as. En el caso que sea necesario repetir ms de una prueba de diagnstico, la seleccin del mtodo de la prueba y el orden en que se aplican son importantes para lograr los resultados correctos: a) En primer lugar las pruebas deben hacerse con diferente antgeno. b) Segundo, la primera prueba debe tener mxima sensibilidad y la segunda mxima especificidad. La primera prueba corresponde al tamizaje, de modo que idealmente debe ser muy sensible para detectar todos los casos positivos. Dado que habr algunos falsos positivos la segunda prueba (de confirmacin) deber ser de alta especificidad. Se recomiendan el uso de pruebas de suero, plasma o sangre de modo que puedan realizarse pruebas sobre el mismo espcimen. Definicin caso VIH en ADULTO: Se considera como persona con VIH, cuando presente dos resultados reactivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos. Definicin caso SIDA en ADULTO: Se considera caso de infeccin avanzada o sida a toda persona infectada por el VIH, con dos resultados reactivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos y presente una o ms infecciones oportunistas. Definicin caso VIH en nios/as menores de 18 meses de edad: En este grupo las pruebas de anticuerpos no estn indicadas para diagnostico solo para seguimiento (ya que sern positivas por el paso de anticuerpos IgG transplacentarios maternos y no indican infeccin) y se deben realizar pruebas virolgicas. Por esta razn debemos recurrir a mtodos que detecten en la sangre del bebe de forma directa al VIH o alguno de sus componentes para poder considerar como infectado o no a un lactante de este grupo.

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Se define como infectado con dos pruebas virolgicas reactivas en 2 tomas diferentes de al menos un mes de diferencia despus de 1 mes de edad y/o 2 pruebas de anticuerpos reactivas despus de los 6 meses de vida. Si se uso carga viral esta debe estar > 20,000 copias (Posibilidad de falsos positivos con valores menores). A todos los nios/as expuestos se les deber hacer la primera prueba virolgica a las 4 semanas hacindola coincidir con el esquema de vacunacin para asegurar el xito. En caso que el lactante haya recibido Lactancia Materna las pruebas deben realizarse al menos 6 semanas despus de haber suspendido esta de forma absoluta. PRUEBA PCR DE DNA-proviral o PCR DE RNA (Carga Viral), Antgeno VIH p24. Anticuerpos TIEMPO A REALIZAR Idealmente a las 4 semanas*. 3 a 6 meses

12 a 18 meses

Nota: Carga viral o DNA-proviral puede realizarse entre las 4 a 6 semanas.

Lactantes o nias/os con diagnostico de VIH deben ser referidos a la Unidad de Atencin Integral ms cercana para el seguimiento apropiado. ORIENTACIN A MUJERES EMBARAZADAS CON VIH Se debe seguir el mismo esquema de abordaje de una orientacin post-prueba reactiva, advirtiendo la posibilidad de transmisin materno-infantil y exponerle las siguientes estrategias de prevencin: Se debe indagar si la paciente conoce los riesgos del VIH y las implicaciones para la mujer, el beb y la parejaDeber tenerse en cuenta riesgos que se asocian entre el embarazo y la infeccin por VIH, entre ellos: Aumento de riesgo de aborto, mortinatos, mortalidad infantil, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto pre-trmino. La infeccin del VIH puede ser transmitida de la madre infectada a su feto en el embarazo, durante el parto y a travs de la lactancia materna. El riesgo de transmisin se estima en un 35% o sea que tiene 65% de probabilidades de nacer sin infeccin por VIH. El no usar condn durante la relacin sexual genera riesgo de reinfectarse por VIH o sea recibir una nueva cantidad de virus y/o recibir un virus de diferente sub-tipo. Tambin puede generar riesgo de infectar o reinfectar a su pareja sexual. El estadio de la infeccin del VIH en la madre puede ser un Co-factor para que la infeccin se d o no se d en el nio. El infectarse en el perodo cercano al parto o tener infeccin avanzada (sida) en ese momento, por tener mayor cantidad de virus en el organismo, hace que sea ms probable que el VIH se transmita al nio/a.

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En lo que se refiere a la lactancia materna, est bien definido que la infeccin del VIH puede ser transmitida a travs de la leche materna al nio(a) que es amamantado/a. Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, financiable, aceptable, sostenible y seguro, en madres VIH positivas, se recomienda evitar totalmente dar lactancia materna. De no ser posible lo anterior, se recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del beb. Debido a que el 80% de mujeres infectadas por VIH se encuentran en edad reproductiva, frecuentemente coexistir la infeccin por VIH y el embarazo, por lo que es muy importante conocer cules son las medidas bsicas que se deben recomendar a toda mujer embarazada para mejorar su salud, prevenir complicaciones y disminuir riesgos para su beb. En todos los pases la medida prioritaria bsica para prevenir la transmisin perinatal del VIH, es evitar que las mujeres en edad frtil se infecten con este virus. Pero cuando no es posible lo anterior y se tienen mujeres embarazadas infectadas por VIH, las instituciones del sector salud, debern ofrecer y asegurar el suministro del tratamiento completo para la prevencin de la transmisin perinatal con los esquemas autorizados, respetando la decisin libre de la mujer. 2. Prevencin de la transmisin Madre-Hijo MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN LA MUJER EMBARAZADA Consecuentemente los antirretrovirales reducen la transmisin cuando se inician durante el embarazo, parto o en el neonato, durante las primeras 48 horas despus del nacimiento. La meta durante el embarazo es mantener una carga viral por debajo de 1,000 copias, ya que la misma disminuye considerablemente el riesgo de transmisin madre / hijo y permite considerar la posibilidad de parto vaginal. INTERVENCIONES FUNDAMENTALES PARA PREVENIR TRANSMISIN VERTICAL:
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n n n

n n

n n

Promover la prevencin primaria de la infeccin por VIH en mujeres. Ofertar prueba diagnstica en la primera consulta prenatal y cada tres meses, hasta la resolucin del embarazo. Tratamiento ARV de alta potencia en la gestante Reducir carga viral materna Evitar manipulacin invasora - amniocentesis, etc. Reducir exposicin del nio a sangre o secreciones vaginales Nacimiento por cesrea cuando la CV es superior a 1000 copias/mm3 cuando se dispone de este resultado en el tercer trimestre de embarazo, cuando es la embarazada es positiva y no se tiene acceso a realizar C. V., o cuando no se tiene resultados y considerar ofrecer parto va vaginal s y solo s CV < de 1000 copias/mm3. y ha sido adherente al tratamiento. ARV profilcticos al nio. Evitar lactancia materna.

CONTROL PRENATAL EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH El control prenatal de la gestante seropositiva debe incluir, adems de los parmetros habituales de cualquier control prenatal, algunos parmetros adicionales.

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PRIMERA VISITA: - Proporcionar toda la informacin y orientacin necesaria sobre la infeccin por el VIH en el embarazo y los riesgos de transmisin vertical, as como las posibilidades de PTMH con el uso de antirretrovirales, posibles efectos secundarios y enfatizar en la importancia del adecuado cumplimiento teraputico tanto para el xito de la prevencin como para la salud de la madre y la prevencin de resistencias. Realizar los exmenes prenatales de rutina, determinar el recuento de linfocitos totales CD4 y Carga Viral. Detectar otras infecciones de transmisin sexual como gonorrea, chlamydia, sfilis, hepatitis B, as como serologa para TORCH. Se permite actualizar el esquema de vacunacin recomendado excluyendo vacunas de virus vivos atenuados y vigilar estrictamente el estado nutricional de la paciente. Las vacunas como la de sarampin, paperas y rubola estn contraindicadas en el embarazo. CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE CON VIH
TRIMESTRE CONTROL
Estadificacin de la enfermedad de acuerdo a los parmetros de la CDC Estadificacin de recuentos de CD4 y de ser posible CV Asesoramiento psicolgico y evaluacin nutricional Hematologa completa ms VS, (recuento de linfocitos totales) Heces, Orina, Colesterol, Triglicridos, Creatinina, Glicemia VDRL, HBsAG Ultrasonografa a las 8-12 semanas Evaluacin Ginecolgica y Papanicolau* Ultrasonografa a las 18-12 semanas por evaluacin del crecimiento fetal y descartar anomalas Recuento de linfocitos totales, adems de qumica sangunea y glicemia

PRIMERO

SEGUNDO

Dar plan educacional sobre sexo seguro y planificacin familiar Hematologa completa ms VS (recuento de linfocitos totales) Evaluacin ginecolgica y nutricional Evaluacin del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si existe indicacin clnica A las 36 semanas programar la cesrea electiva para realizarla en la 38 semana o parto segn disposicin del resultado de la Carga viral. Si no se dispone de capacidad resolutiva referir oportunamente. Evaluacin Ginecologica y nutricional Realizacin de perfil biofsico a partir de la semana 32 en pacientes con enfermedades concomitantes como Diabetes o Hipertensin inducida por el embarazo

TERCERO

*Tener en cuenta que papanicolau, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, pueden producir cambios celulares que pueden dar resultados falsamente positivos

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RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO: o Tratar de incluir en el esquema ARV Zidovudina o Utilizar zidovudina intravenosa intraparto o Trans cesrea o Nunca utilizar monoterapia ni biterapia durante el embarazo o No se recomienda utilizar: Didanosina + Estavudina, Abacavir, efavirenz (primer trimestre), Amprenavir e indinavir. o Si CD 4 >250/mm3, no iniciar tratamiento con NVP. Si no hay otra alternativa, monitoreo clnico y analtico (TGP) muy estrecho. o En casos nuevos iniciar ARV lo ms precozmente posible a partir de la semana 14 si no tienen indicaciones de tratamiento previo a este periodo. Escenarios clnicos para Inicio de ARV: 1. Mujer Embarazada con Tratamiento Previo: n Continuar el rgimen de terapia antirretroviral substituyendo las drogas con potencial txico comprobado, o con efectos adversos conocidos para la mujer embarazada y para el feto. (Ej.: DdI, ABC, EFV, APV y fAPV). La mujer que toma efavirenz, deben substituirlo por LPV/r, a menos que haya pasado el 1er trimestre 2. Mujer Embarazada sin tratamiento previo: n Iniciar tratamiento despus del 1er trimestre, con excepcin de aquellos casos con menos de 200 cel. CD4/ml o con procesos definitorios de sida. n Iniciar terapia con: n AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + LPV/r 400mg/100 mg c/12 hrs
n

Alternativa siempre y cuando CD4 < 250 cel./ml n AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + Nevirapina (iniciar Nevirapina 200 mg c/24 hrs y si no hay eventos adversos subir a 200 mg c/12 horas los 15 das de tratamiento), vigilar por riesgo de toxicidad heptica y si tiene mas de 250 CD4/ml el riesgo es mayor. n En caso de anemia por AZT sustituirla por Tenofovir 3. En la Embarazada que Llega en el Momento del Parto: Se recomienda siempre que se pueda utilizar Zidovudina en infusin continua durante el parto. n Tamizaje para VDRL, HBsAg 4. En la paciente embarazada que este ya tomando terapia antirretroviral y se encuentra en falla virolgica, debe ser referida a una Unidad de Atencin Integral de referencia para su evaluacin y seguimiento.
n

El embarazo de la mujer con VIH debe ser resuelto por cesrea electiva, el parto simple en general debe evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesrea.

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Manejo Trans Cesrea o Parto: o Zidovudina a la madre: Iniciar 1 hora antes de la intervencin o al iniciar trabajo de parto con una dosis inicial de 2 mg/Kg de peso va IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido de una infusin de 1 mg/Kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordn umbilical. o Zidovudina al recin nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT. Ver seccin de pediatra.

Interrupcin del TARV utilizado para PTMI (en la gestante que no rene condiciones clnicas y/o inmunolgicas para TARV).
n

En los casos excepcionales en que se mantenga lactancia materna se recomienda mantener el TARV en la madre mientras dure esta, recomendado 6 meses. Cuando la combinacin elegida se basa en LPV/r +2 anlogos de los nuclesidos, se recomienda la interrupcin simultnea de todos los ARV. Cuando la combinacin elegida se base en NVP + 2 anlogos de los nuclesidos, se recomienda la interrupcin primero de NVP y 7 a 10 das despus los 2 anlogos de los nuclesidos, para minimizar la posibilidad de resistencia a la NVP.

Es recomendable vigilar la presencia de signos o sntomas de amenaza de aborto, ya que se ha observado que la frecuencia de abortos es mayor en las mujeres infectadas. En caso de aborto se recomienda el manejo habitual para mujeres no infectadas. Desde el momento de la deteccin de infeccin por VIH se debe iniciar la profilaxis o tratamiento de las infecciones oportunistas que est recomendado de acuerdo al estado en que se encuentre la mujer, su estado inmunolgico y la toxicidad o teratognesis reportada para el empleo de medicamentos en uso. Entre las principales infecciones oportunistas que se deben considerar para profilaxis o tratamiento, se encuentra la Candidiasis Vaginal-Oral, Herpes, Papiloma Virus, Tuberculosis, Neumona Pneumosistis jiroveci y Chlamydia Trachomatis. En caso de ruptura de membranas, la resolucin del embarazo debe realizarse en las primeras cuatro horas. El riesgo de transmisin se incrementa en un 2% con cada hora que persista la ruptura de membranas. El riesgo se incrementa hasta un 31% cuando la ruptura es mayor de 24 horas.

2.3

Manejo de la resolucin del embarazo en la mujer con VIH

Cesrea electiva a las 38 semanas de gestacin. Se deber efectuar cesrea inmediata si la paciente acude despus de las 38 semanas de gestacin al servicio de salud. La cesrea electiva antes de iniciar trabajo de parto y que se presenten rupturas de membranas, disminuye el riesgo de transmisin perinatal en un 55 a 80%. Se deber realizar hacia las 38 semanas de gestacin para evitar el riesgo de rupturas de membranas que se presenta entre la 38 y 39 semanas. No existe contraindicacin para el uso de anestesia epidural en las mujeres con VIH. Parto Normal (Vaginal): Membranas Ovulares Rotas > de 4 horas de evolucin Trabajo de parto Activo (dilatacin cervical mayor de 4 cms.)

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TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL (DE LA) RECIN NACIDO(A) DE MADRE CON VIH DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CLNICO EN NIOS MENORES DE 18 MESES: Existen situaciones donde no es posible obtener pronto el resultado de una carga viral o menos aun de DNA proviral. Si se tiene el caso de un lactante hijo de madre con VIH, con pruebas de tamizaje reactiva, principalmente si pasa los 12 meses de vida, muy sintomtico se puede hacer un diagnostico presuntivo para tomar una decisin rpida si presenta lo siguiente: Enfermedades definitorias de SIDA o de categora "C" Dos o ms de los siguientes: neumona grave, sepsis grave, candida oral persistente Se presentan factores que apoyan el diagnostico como madre con enfermedad avanzada o que falleci recientemente de SIDA, o CD4 menor de 20% Si el caso llena los criterios anteriores se puede iniciar tratamiento antirretroviral. Se debe confirmar lo mas pronto posible el diagnostico. Si se confirma como no infectado, se puede retirar el tratamiento sin problema.

n n n

PROFILAXIS PARA EVITAR LA TRANSMISION Materno-Infantil En base a la clasificacin de alto y bajo riesgo se decidir la profilaxis antirretroviral debiendo iniciar en las primeras 6 a 8 horas de vida segn indicaciones descritas en tabla siguiente. Criterios de Alto riesgo de infeccin VIH Madre que no recibi ARV durante el embarazo o no fue adherente Presento fallo virolgico Madre en fase sida detectada en el parto Parto vaginal con carga viral > de 1000 copias o desconocida, Madre sin Tx. en el embarazo Factores de riesgo como RPM, Parto prematuro, Parto gemelar, Hemorragias Vaginales

n n n n n n n n n

Criterios de Bajo riesgo de infeccin VIH Carga viral < 1000 copias Madre con tratamiento antirretroviral durante el embarazo

n n

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FRMACOS UTILIZADOS SEGN RIESGO DE INFECCIN

Riesgo Antirretroviral Intervencin

RN < de 35 semanas Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas RN Trmino Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas Se debe iniciar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida I.V. 1.5 mg/kg/dosis cada 6 12 horas dependiendo si es a trmino o prematuro

AZT

Alto
Iniciar a las 12 horas de vida a

3TC

2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 4 semanas Administrar NVP a las 12 horas de vida y continuar despus con NVP a dosis de 4mg/Kg/ da cada 24 horas, hasta el da 14 y suspender. RN < de 35 semanas Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas RN Trmino Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas Se debe iniciar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida I.V. 1.5 mg/kg/dosis cada 6 12 horas dependiendo si es a trmino o prematuro

NEVIRAPINA**

Bajo

AZT

*Vigilar por desarrollo de anemia y si se presentan signos clnicos, realizar hematologa y evaluar transfusin. **Siempre se suspender primero la Nevirapina y 2 semanas despus los otros dos antirretrovirales por la permanencia prolongada de niveles en sangre de la Nevirapina an despus de suspenderla.

En nios de alto riesgo en los cuales se utilizo triple terapia para la prevencin de la transmisin vertical, se recomienda utilizar como mtodo diagnostico PCR de DNA.

SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO Y LACTANTE EXPUESTO A VIH

n n n

Evaluacin basal Evaluaciones de seguimiento Laboratorios basales Hematologa TORCH IgM Ag de superficie para hepatitis B VDRL PCR de DNA o RNA Anticuerpos para VIH

Al nacimiento y luego a los 15 das Cada mes hasta el ao de edad basal y al 1 mes al mes al mes al mes ver tabla anterior a partir de los 12 meses

(Fuente: Manual Nacional de Tratamiento Antirretroviral y de Infecciones Oportunistas PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE ITS. VIH y SIDA. GUA PARA EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA POSITIVA AL VIH O CON SIDA)

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LACTANCIA MATERNA Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, puede financiarse, es aceptable, sostenible y seguro, es recomendable y se debe evitar totalmente dar lactancia materna en madre VIH positivas. En casos excepcionales donde sea imposible acceder a frmulas artificiales se puede considerar lactancia materna. Para minimizar el riesgo de transmisin por VIH la lactancia materna debe discontinuarse tan pronto sea posible y no debe ser mayor de 6 meses, debe ser lactancia materna exclusiva (no combinar lactancia materna con frmulas caseras o maternizadas), tomando en cuenta las circunstancias locales, la situacin individual de la mujer, el riesgo de reemplazar la alimentacin (incluyendo malnutricin y otras infecciones diferentes de VIH) y la madre debe continuar con TARV hasta que suspenda definitivamente la administracin de la misma Cuando la madre decide no dar lactancia materna o de tenerla ms tarde, se les debe proveer con una gua especfica de alimentacin y soporte a los bebs durante los dos aos siguientes, para asegurar una reposicin alimenticia adecuada. Los programas deben esforzarse para mejorar las condiciones que hagan la terapia de reemplazo ms segura para las madres VIH+ y sus familias.

CONDUCTA A SEGUIR PARA EL TAMIZAJE, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE SFILIS EN EMBARAZADAS:

La sfilis en una infeccin de Transmisin sexual o transplacentaria y la transmisin por va transfusional actualmente es prcticamente inexistente, causada por el Treponema pallidum, de evolucin crnica y distribucin universal. La transmisin sexual se produce por inoculacin del microorganismo en abrasiones causadas por microtraumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales que evolucionan a erosiones y lceras. La infeccin materna por sfilis es igual que en cualquier mujer no embarazada y puede adquirirse en cualquier etapa del embarazo. Estados de Sfilis Adquirida: a. Sfilis primaria: Es la fase inicial caracterizada por la aparicin del "Chancro" despus de un periodo de incubacin de aproximadamente 21 das (10 a 90 das). Es una erosin indolora, circunscrita y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. Suele ser difcil de detectar en mujeres por la localizacin interna. Cuando se localiza en la zona genital se acompaa de cambios en los ganglios linfticos inguinales, con aumento de tamao, duros y poco dolorosos. Sin tratamiento el chanco involuciona y cicatriza en dos a seis semanas. Sfilis secundaria: Se presenta entre 3 a 6 semanas luego de la aparicin del chancro, se caracteriza por la presencia de lesiones cutneas que surgen en este periodo: la rosola sifiltica y lesiones papulosas (eritema maculopapular) que incluye palamas de manos y plantas de los pies, con duracin variable, de resolucin espontnea o con recurrencias en el primer ao. La presencia de condilomas planos (condiloma lata) o Rash descamativo especialmente en el trax.

b.

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c.

d.

Periodo de latencia: Es un periodo asintomtico con duracin entre 5 a 50 aos, el diagnstico nicamente se realiza por mtodos serolgicos, el riesgo de transmisin sexual durante esta fase es bajo, aunque no inexistente y debe tenerse especialmente en cuenta en las embrazadas. Sfilis Terciaria: Ocurre varios aos despus de la infeccin afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clnicas, siendo las ms comunes, las complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurolgicas.

Diagnstico: Toda mujer embarazada debe someterse a pruebas serolgicas de tamizaje en el control prenatal, mediante la prueba de anticuerpos: a. VDRL o RPR es reactivo y si se cuenta con capacidad resolutiva del servicio, realizar pruebas treponmicas como FTA-ABS o MHAT-TP o prueba rpida, y si stas son reactivas, tratar para sfilis. Si no son reactivas hay ausencia de sfilis. b. Si VDRL es reactivo o RPR es reactivo y no hay capacidad resolutiva del servicio para hacer pruebas treponmicas, tratar para sfilis. Si las pruebas no son reactivas hay ausencia de sfilis. c. Si VDRL o RPR o prueba rpida no reactiva, se debe repetir la prueba en el ltimo trimestre de la gestacin o al momento del parto, si no reactiva hay ausencia de sfilis. Las pruebas no treponmicas (VDRL, RPR o Pruebas Rpidas) no son absolutamente especficas para los anticuerpos de las sfilis, sin embargo, son altamente sensibles y prcticas para efecto de salud pblica, estas pruebas son aplicables en el segundo nivel de atencin sin necesidad de pruebas confirmatorias.

Conducta y Tratamiento a Seguir: a. Sfilis primaria o latente: Penicilina Benzatnica 2,400,000 UI va intramuscular en dosis nica. b. Sfilis latente tarda o sin determinar el estado: Penicilina Benzatnica 2,400,000 UI va Intramuscular una vez por semana por tres semanas. En caso de alergia a la penicilina se recomienda desensibilizar, por lo que debe referirse a un hospital con capacidad resolutiva. Toda resultado reactivo en mujeres embarazadas debe ser considerado como un diagnstico de sfilis latente tardo sin requerir pruebas confirmatorias. Toda pareja sexual de una mujer embarazada infectada en cualquier estadio, debe ser evaluada clnica y serolgicamente, si la exposicin ocurri menos de 90 das antes del diagnstico de sfilis primaria o latente, aunque la prueba sea negativa se indica Penicilina Benzatnica 2,400,000 UI IM y en caso de alergia a la penicilina Doxiciclina 100mg., por va oral dos veces por da durante 14 das y en caso de sfilis latente tarda se indica una dosis de penicilina benzatnica cada semana por tres semanas o Doxiciclina en caso de alergia, 100mg. Dos veces por da durante 30 das. Luego de un tratamiento efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos 4 veces (Ejemplo: 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad por mas de 1 ao, dependiendo del valor inicial o de si el paciente est infectado por VIH.

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CONDUCTA A SEGUIR PARA EL TAMIZAJE, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE SFILIS CONGNITA:

El Treponema pallidum est presente en la sangre en los estadios tempranos y puede ser transmitido al feto. El paso a travs de la placenta suele ocurrir entre las semanas 16 y 28 del embarazo. La probabilidad de que una mujer embarazada transmita la infeccin al feto est relacionada con la fase de la infeccin, siendo durante el primer ao y sin tratamiento de aproximadamente 90% y disminuyendo en las etapas tardas. El pronstico de los nios infectados por sfilis durante la vida intrauterina no est bien establecido, pero est muy asociado a eventos negativos que incluyen aborto, feto muerto, bajo peso al nacer, prematuridad o infeccin neonatal. Todos los hijos de mujeres que presentaron sfilis durante el embarazo deben ser estudiados para determinar si presentan evidencia de enfermedad. En todos los casos se recomienda realizar los siguientes procedimientos: a. Estudio anatomopatolgico de la placenta b. Examen fsico completo que debe incluir la bsqueda activa de las lesiones caractersticas. c. Pruebas serolgicas d. Examen de campo oscuro de las secreciones del nio e. En los casos que cumplen la definicin de sfilis congnita se recomienda la realizacin de una puncin lumbar para la evaluacin de VDRL, citologa y fisicoqumico del LCR. Esto debe de hacerse cuando existan las condiciones apropiadas por lo que se recomienda referencia a un centro con resolucin. f. Se debe considerar la realizacin de otros estudios segn la disponibilidad, como radiografa de huesos largos, trax, pruebas hepticas, USG transfontanelar).

Manifestaciones Clnicas de Sfilis Congnita Temprana: Prematurez Retardo de crecimiento intrauterino Neumonitis (Neumona alba) Hepatoesplenomegalia Linfadenopata generalizada Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia, leucocitosis o trombocitopenia. Manifestaciones muco cutneas: prpura, pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, condilomas planos o petequias.
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Lesiones seas, osteocondritis, periostitis Manifestaciones renales Meningitis asptica, pseudoparlisis de Parrot Manifestaciones oculares como coriorretinitis, retinitis Otros: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis o hidrops fetal.

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Manifestaciones Clnicas Sospechosas de Sfilis Congnita Tarda: Dientes de Hutchinson Queratitis intersticial Nariz en silla de montar, frente olmpica Gomas en pie Lesin de SNC como retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma de campanas
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Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.

Diagnstico: Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, por lo que tanto las pruebas treponmicas y no treponmicas pueden ser positivas en caso de sfilis materna. En estos casos se recomienda realizar una determinacin simultnea de VDRL o RPR en la madre y el nio (Sin utilizar sangre del cordn umbilical) y considerar reactivos a los nios con ttulos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre. Conducta y Tratamiento de Sfilis Congnita: Todos los nios con estas caractersticas deben recibir tratamiento: Evidencia clnica de sfilis congnita Asintomticos pero que la madre no recibi tratamiento adecuado para sfilis materna Asintomticos, la madre fue tratada adecuadamente, pero presentan ttulos de RPR o VDRL superiores a los de la madre
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n n n

Asintomticos, en quienes la madre recibi tratamiento adecuado pero no se dispone de ttulos cuantitativos para comparar con la madre.

El tratamiento debe realizarse con Penicilina Cristalina G acuosa 50,000 unidades/kg. Cada 12 horas por 7 los primeros 7 das de edad y despus 50,000UI/kg cada 8 horas hasta completar 10 das. En los nios que presentan manifestaciones neurolgicas el tratamiento debe mantenerse siempre durante 14 das. Si se descarta neurosfilis, puede considerarse el tratamiento alternativo con penicilina procanica IM a 50,000 UI/kg/da durante 14 das. Los nios asintomticos, que nacen de madres con sfilis tratada en forma adecuada y cuyos ttulos de RPR o VDRL son similares o inferiores a los de la madre se recomiendan administrar una sola dosis de penicilina benzatnica de 50,000 UI/kg de peso, independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar pruebas adicionales.

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PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTTRICAS EN EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIN NACIDO 1. HEMORRAGIA POSTPARTO
A. HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIN CLINICA: Cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinmica. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una mujer anmica. ETIOLOGA: Causas uterinas (son el 80% de las causas de hemorragia postparto): Atona, retencin de fragmentos placentarios o de la placenta completa (placenta succenturiata, placenta acreta), ruptura e inversin uterinas.
n

Causas no uterinas: Lesiones del tracto genital inferior (desgarros, episiotoma), hematomas, coagulopatas (embolia de lquido amnitico, DPPNI, muerte fetal HIE, causa congnita o adquirida, trombocitopenia auto inmune, anti coagulacin o prdida masiva de sangre).

CLASIFICACION: Temprana: dentro de los primeros minutos, hasta las primeras 24 horas postparto. Tarda despus de las 24 horas y hasta las 6 semanas postparto.

n n

FACTORES DE RIESGO: Atona uterina: Sobre-distensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma), gran multiparidad, corioamnionitis, trabajo de parto precipitado o prolongado, (sulfato de magnesio, anestsicos halogenados).
n

Retencin de restos placentarios o placenta completa; antecedente de cesrea, legrado uterino, fibromatosis uterina, adherencia anormal de la placenta, lbulo placentario aberrante, mal alumbramiento Ruptura uterina: Embarazo mltiple, presentacin anormal, multiparidad (20 veces + frecuente), mal uso de oxitcicos y cicatriz uterina (cesreas o miomectomas). Inversin uterina (traccin violenta del cordn o no hacer contra-traccin) Rasgaduras en vagina o cuello cervical: En partos precipitados, macrosomas fetales y uso de frceps Condiciones medicas asociadas. Coagulopatas

n n n

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TENGA EN MENTE LOS SIGNOS CLINICOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO:

n n n n n

Pulso dbil y rpido ( 110 frecuencia por minuto o mas) Presin arterial baja ( Sistlica menos de 90 mmn Hg) Ansiedad, confusin o inconsciencia Produccin de orina escasa ( menos de 30 ml por hora) Sudoracin o piel fra y hmeda

TRATAMIENTO:
n n n

PIDA AYUDA. Movilice urgentemente a todo el personal disponible Monitoree signos vitales ( Pulso, presin arterial, respiracin, temperatura), El tratamiento no tiene un orden especfico, muchas acciones se hacen simultneamente, el objetivo es salvar la vida de la paciente.

MDICO: Tratamiento de HIPOVOLEMIA:

n n n n

Establecer dos vas para infusin intravenosa y/o transfusiones con catter 16 - 18 Sonda de Foley: Mantener excreta (30 ml / hora) Oxigenoterapia: 4-6 litros x por mascarilla Laboratorio: Compatibilidad, Hb, Ht, retraccin del cogulo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, recuento de plaquetas, productos de degradacin del fibringeno. Cristaloides: - Solucin salina normal o Hartman . 3 mil x 1 mil de sangre perdida. De preferencia calentada para evitar hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3,000 mil, considerar prdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse transfusin. Transfusin: - Sangre fresca: si no hay tipificacin pedir sangre Grupo O, factor Rh negativo. - Glbulos rojos de acuerdo a Hb y Ht despus de crisis - Plasma fresco congelado si hay hipofibrinogenemia. - Plaquetas dependiendo de nmero y necesidad de ciruga: Unidad por 10 Kg. De peso. (c/Unidad incrementa entre 6,000 a 8,000 plaquetas/mm3). - Crioprecipitado o plaquetas PRN dependiendo de consulta a hematlogos por el tipo de coagulopata. Evaluacin: Determinar la causa. - Examen macroscpico de placenta: Si est incompleta, extraccin de restos. - Evaluar fondo de tero inmediatamente despus del alumbramiento: - Si hay atona: emplear oxitcicos. Si no hay respuesta: masaje uterino. - Si no se palpa tero: inversin uterina (protocolo respectivo) - Si el tero est formado: Evaluar tacto genital inferior para investigar rasgaduras o hematomas: suturar o evaluar drenaje. - Si todo es negativo: Evaluar cavidad uterina para investigar retencin de restos o ruptura uterina: Extraccin de restos o conducta quirrgica respectiva. - Si hay coagulopata: Consultar con hematlogo.

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Abdominal (postparto) o Trans - abdominal directo si es durante cesrea.

Compresin bimanual del tero

Cuando se hace bimanual (postparto) con la mano vaginal se procura desplazar el tero hacia arriba.
n

Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Con la otra mano, presiones profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pares posterior del tero Mantenga la compresin hasta logar el control del sangrado y la contraccin del tero. Como alternativa, comprima la aorta, aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal.
Compresin de la aorta abdominal y palpacin del pulso femoral

n n

El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente ala izquierda Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el periodo del postparto inmediato Solicite apoyo para palpar el pulso femoral, para verificar , si la presin ejercida es adecuada Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado

MEDICAMENTOS: Oxitcicos: En casos de atona uterina: - Primera Eleccin: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 mil por hora en BIC (si esta disponible). No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensin arterial. En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clnica usar:
n

Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis nica. No emplear IV ya que produce incremento de presin arterial. O Prostaglandina sinttica E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal (4 tabletas de 200 microgramos)

Carbetocina: es un anlogo sinttico de La oxitocina, de administracin endovenosa, que ha demostrado eficacia en el tratamiento de atona uterina en el caso de madres que se les realiza cesrea y que tienen factores de riesgo importantes tales como: sobredistencin uterina, gran multiparidad, corioamnionitis, tumores uterinos o en el caso de uso de frmacos relajantes del tero la forma de administracin es: 1 ampolla de 100 icrogramos (ampolla de 1 ml), intra venoso en dosis nica. (se recomienda su uso en hospitales de tercer nivel, si dispone del recurso)

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SI LA HEMORRAGIA NO RESUELVE O PACIENTE PRESENTA DETERIORO CLNICO REFERIR DE INMEDIATO A CENTRO CON MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA
QUIRRGICO Depender de la paridad de la paciente, el deseo de embarazo, la patologa causal y el criterio del cirujano.
n n n

Extraccin manual de la placenta (ver tema especfico) Sutura de lesiones de partes blandas o drenaje de hematoma Correccin de inversin uterina

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES.

n n n n n

Recuperacin de la prdida sangunea. Sintomatologa controlada, paciente tolerando va oral Buen trnsito intestinal, tratamiento complementario controlado. Plan educacional e indicaciones claras y sencillas. Cita para control y seguimiento a consulta externa.

B.

RUPTURA UTERINA

DEFINICIN Es la presencia de cualquier desgarro, fraccin o solucin de continuidad supra cervical en el tero

INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA

n

RUPTURA UTERINA
Hemorragia interna, anemia aguda, signos de shock hipovolmico, dolor agudo, cese de contracciones en forma repentina, presentacin mvil, feto muerto, feto en abdomen, feto no palpable por va vaginal, palpacin directa de la ruptura uterina, signo de Clark (crepitacin al palpar el abdomen, por hemorragia en cavidad abdominal), presencia de asas intestinales en conducto vaginal, tero lateralizado, tenesmo urinario.

Signo de Bandl (anillo de contraccin patolgica que se visualiza en el abdomen)

Shroeder-Frommel (ligamentos redondos tensos y dolorosos) Pinard (edema vulvar) Signo de Chiari (hemorragia vaginal) Signos de Shock SFA o muerte fetal, dficil palpacin del feto va abdominal Hemorragia obscura y escasa

n n n n

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COMPLICACIONES
n n n n n n

Shock hipovolmico Lesin de vagina, vejiga o recto Peritonitis Shock Sptico CID Muerte fetal y/o materna

PROTOCOLO I
INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA 1. HOSPITALIZACION: n Ingresa a Sala de Operaciones para cesrea STAT n Laboratorio: Hb, Ht, compatibilidad n Medicamentos: omitir oxitocina (si fuera el caso)
n n

Catter intravenoso No. 16-18 Soluciones IV: Hartman o salino

2. TRATAMIENTO:
n

Operacin cesrea.

PROTOCOLO II
RUPTURA UTERINA 1. HOSPITALIZACION: n Igual que en protocolo I, agregando en n Laboratrio: Fibringeno, Creatinina, N de Urea n Catter IV: Hartman y transfusin sangunea n Catter vesical n Antibiticos: n

Penicilina cristalina: 3,000,000 UI IV stat y c/4 horas previa prueba de sensibilidad Cloranfenicol: 500 mg IV stat y c/6 horas

Laparotoma exploradora: Histerorrafia y ligadura de trompas de Falopio Histerectoma subtotal Histerectoma total Ligadura de arterias hipogstricas Cuidados postoperatorios en unidad de cuidados Intensivos (si se tiene disponibilidad)

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C. INVERSIN UTERINA DEFINICIN: Es la introduccin espontnea o provocada del fondo uterino dentro de la cavidad uterina con posibilidad de protruir por el crvix y la vulva, invirtindose anatmicamente. La Correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin alrededor del tero se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin.

CLASIFICACIN:
n n n

AGUDA: Durante el puerperio inmediato. Puede o no tener anillo de contraccin cervical. SUBAGUDA: > 24 hrs y < 4 sem. Postparto. Generalmente tiene anillo de contraccin cervical. CRNICA: 4 semanas postparto. Tiene contraccin cervical. Dependiendo del grado de inversin del tero puede dividirse en: GRADO I: Incompleta. El cuerpo se invierte hasta el crvix sin protruir por l. GRADO II: El cuerpo protruye por el cerviz sin llegar a la vulva. GRADO III: Completa. El cuerpo protruye por la vulva. GRADO IV: Prolapso total. Cuando la vagina se invierte con el tero.

SIGNOS Y SNTOMAS En la aguda:

n n n n n

Masa vaginal que puede confundirse con plipo o leiomioma Shock hipovolmico y/o neurognico. Dolor plvico abdominal Hemorragia postparto Ausencia del fondo uterino en abdomen

PREVENCIN: HACER SIEMPRE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DEL PARTO

PROTOCOLO I
INVERSIN AGUDA
n n n n n

NPO Dos vas intravenosas: Soluciones cristaloides o coloides. Laboratorios: Hb; Ht; Compatibilidad Evaluar Transfusin de sangre PRN Sonda vesical permanente /24 horas

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REPOSICIN MANUAL DEL UTERO:

ES IMPORTANTE QUE LA PARTE DEL UTERO QUE SALIO AL FINAL, SEA LO QUE ENTRE PRIMERO Anestesia general Sulfato de magnesio: 2 gramos IV en 5 minutos (cuando hay shock) o Terbutalina: 0.25 mg en bolus IV S.C. (si no hay shock) Restituir el tero invertido (con la mano enguantada) sujetndolo y empujndolo a travs del cuello hacia el ombligo a su posicin normal, y se coloca la otra mano por encima del abdomen para sostener el tero. Si la placenta est aun adherida, se debe extraer la misma manualmente DESPUES de la restitucin del tero Sostener el tero por 3-5 minutos efectuando masaje por va abdominal

MEDICAMENTOS: Una vez restablecido el tero. Oxitcicos: Oxitocina 20 UI en 1,000 ml de cristaloides, 30 a 60 gotas por minuto Metilergonovina o maleato de ergonovina: 0.2 mg IM Antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 gramos IV MAS Metronidazol 500 mg IV, Dosis nica

VIGILANCIA: Evaluacin peridica durante 24 horas de signos vitales, fondo del tero por abdomen, sangrado vaginal. Si hay recidiva: 44% despus de reposicin manual Repetir la restitucin manual Evaluar empaque uterino con gasa durante 24 a 36 horas Si el sangrado continua a pesar de haber restituido el tero; Realice compresin bimanual del tero. Provisto de guantes estriles , introduzca una mano en la vagina y forme un puo Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pared posterior del tero Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero

MASAJE BIMANUAL

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D.

RETENCION PLACENTARIA:

DEFINICIN: Cuando el alumbramiento con manejo activo, demora ms de 30 minutos, hay que pensar en una retencin placentaria MANEJO (extraccin Manual de Placenta): Colocar una venoclsis Prestar apoyo emocional a la paciente y alentarla. Hablarle en forma calmada y tranquilizadora para que pueda relajarse Colocar un catter para evacuar la vejiga (Sonda Foley) Dar una dosis nica de dos antibiticos como profilaxis: Ampicilina 2 Grs. IV + metronidazol 500 mgs.IV o Cefazolina 1 gramo IV MAS metronizazol 500 mg IV. Sostener el cordn umbilical con una pinza y traccionarlo suavemente hasta que est paralelo al plano horizontal La otra mano calzada con un guante estril que llegue hasta el codo, se introduce en la vagina en direccin al tero (figura A) Soltar el cordn y aplicar esa mano en el abdomen para contener el fondo uterino, as se evitar la inversin del tero. Mueva los dedos de la mano colocada dentro del tero a un lado y a otro, hasta palpar el borde de la placenta. Si el cordn ya se hubiera desprendido antes de esta maniobra, introduzca una mano dentro del tero. Explore toda la cavidad hasta que palpe el borde de despegamiento entre la placenta y la pared uterina. (figura B)

(Figura A)

(Figura B)

Mantenga los dedos bien juntos y utilice este borde de la mano para desprender la placenta del sitio de implantacin, labrando gradualmente una separacin entre la placenta y la pared uterina. Avance lentamente alrededor del lecho de insercin placentaria hasta que toda la placenta se desprenda de la pared uterina (figura c) Si el movimiento lateral suave de la yema de los dedos no logra separar la placenta de la superficie uterina, a lo largo de la lnea de despegamiento, extraiga fragmento por fragmento. Revise cuidadosamente la placenta al extraerla, que los cotiledones y membranas se encuentren completas (figura d)

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Si el tejido est muy adherido, puede tratarse de una placenta creta, proceda a la referencia inmediata de la paciente para efectuar la laparotoma y posiblemente una histerectoma subtotal.

(Figura C)

(Figura D)

2.

INFECCIN PUERPERAL.

DEFINICIN: Es un proceso infeccioso que se manifiesta despus de las 48 horas post-parto. CUADRO CLNICO:
n n n n n n n

Fiebre entre 38 y 40.5 centgrados 48 horas post parto Taquicardia Malestar general Sub-involucin uterina Loquios ftidos, color oscuro y aumentados en cantidad Dolor abdominal bajo Anorexia

COMPLICACIONES
n n n

Tromboflebitis plvica sptica Absceso plvico Shock sptico

TRATAMIENTO
n n n n n n

n n n

Ingreso a servicio de sptico Dieta (segn cuadro clnico) Reposo absoluto Signos vitales cada 4 horas Vigilar por: Estado de conciencia, fiebre, dolor, hemorragia, nusea, vmitos, distensin abdominal. Laboratorios: Hematologa completa, orina completa, BUN, creatinina, glicemia, cultivo de secreciones vaginales, urocultivo, hemocultivo. Especiales: Hacer ultrasonido Plvico. Soluciones: Hartman o D/A al 5% 1000 cc IV para 8 horas Sonda vesical y control estricto de excreta c/4 horas

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Medicamentos: o o + Gentamicina 80 mgs IV o IM c/ 8 horas Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 horas + Clindamicina 600 Mg IV cada 8 horas Metronidazol 500 mgs IV o Colocar ATT y Toxoide Tetnico si no est inmunizada. c/ 8 horas Si se sospecha sub-involucin uterina agregar 20 Unidades de oxitocina a la solucin. Penicilina Cristalina 3 millones UI c/ 4 horas Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas

IMPORTANTE
n

Tratamiento con antibiticos IV debe ser como mnimo por 48 horas. Los antibiticos orales deben cumplirse por 5 das. Verificar creatinina cuando se utilice aminoglucsidos. Si hay sospecha de retencin de restos placentarios evaluar la evacuacin de los mismos mediante la realizacin de Legrado Uterino Instrumental. Si no hay mejora y sospecha peritonitis realice laparotoma exploradora para el drenaje y lavado de la cavidad abdominal. Si al realizar la laparotoma, encuentra tero necrtico y sptico evale la realizacin de una Histerectoma.

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES

n n n n n

Afebril y asintomtico por 48 horas Evolucin estable y satisfactoria Resolucin de los signos de infeccin Paciente tolerando bien por va oral Cita a control en consulta externa antes de los 7 das.

3. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

CLASIFICACIN
n n n

Pre-eclampsia: Hipertensin arterial (CON O SIN proteinuria) despus de la 20. Semana. Pre-eclampsia leve: Presin diastlica de 90 mm Hg en dos tomas con intervalo de 4 horas. Pre-eclampsia severa: Presin diastlica de 110 mm Hg en dos tomas con intervalo de 4 horas o una sola toma de 120 mm Hg. Eclampsia: Preeclampsia con convulsiones y/o coma

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CRITERIOS DIAGNSTICOS HIPERTENSIN: "ES EL SINE QUA NON DE LA PREECLAMPSIA". Uno o ms de los siguientes criterios (observados en dos o ms ocasiones en un intervalo de 6 horas):
n n n

Sistlica > 140 mm Hg.. Diastlica > 90 mm Hg. Presin arterial media (PAM) > 105 mm Hg (PAM= Sistlica - diastlica)/3 + diastlica).

PROTEINURIA (puede o no haberla): Si se emplea orina al azar, se requiere tener anlisis de dos muestras con intervalo de 6 horas.
n n

300 mgs/Lt. en orina de 24 horas. 2 cruces + 1 gr./Lt en orina al azar.

Si no cuenta con posibilidad de examen de orina, hacer tira de orina.

PROTOCOLO I
EMBARAZO A TRMINO
n n n n n

Ingreso a Labor y Partos NPO HNO Reposo absoluto y ambiente tranquilo Signos vitales cada 15 minutos y anotar. Vigilar por: Hipertensin, trabajo de parto; FCF; convulsiones; cefalea; visin borrosa; epigastrlgia; ingurgitacin venosa. Laboratorio: Hemograma; plaquetas; Grupo y Rh; orina (proteinuria) creatinina; transaminasas; BBSS, glicemia; TP; TPT; fibringeno y DHL. Compatibilidad PRN. Soluciones IV: Cristaloides a 60 125 ml/hrs. Catter intravenoso No. 16 18 Sonda vesical y control estricto de excreta c/4 horas

n n n n

VER CUADRO DE TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO (es la verdadera cura de la hipertensin inducida): Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba infusin contina. Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable o induccin fallida.

OBSERVACIONES: NO USAR: Metilergonovina, ni tartrato de ergotamina o Diurticos

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PROTOCOLO II
PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL HOSPITALIZACIN: Igual que en Protocolo I, agregando: Laboratorios: bilirrubinas, transaminasas, DHL, frote perifrico, fibringeno, protrombina, TPT. RX trax: considerarlo en paciente eclmptica. MEDIDAS GENERALES:
n n n n

n n n n n n

Catter central para control de PVC Decbito lateral: mejorar flujo tero placentario Cuidados de eclmpticas: Proteccin contra golpes: cama con barandas con sujecin adecuada, abatelenguas almohadillado o cnula de Mayo (evitando reflejo nauseoso). Mantener oxigenacin materno fetal Oxgeno con mascarilla o catter nasal a 8 lts x Monitorizar oxigenacin: oxmetro transcutneo, gases arteriales Corregir acidosis metablica: bicarbonato PRN Minimizar aspiracin: Decbito lateral, aspiracin de flemas Minimizar estimulacin sensorial: disminuir luz, ruido ambiental y estmulos directos.

PREVENCIN Y/O CONTROL DE CONVULSIONES VER CUADRO DE TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO (es la verdadera cura de la hipertensin inducida): Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba infusin contina. Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable o induccin fallida. SI PACIENTE CONTINA CONVULSIONANDO: Administrar 2 4 gr. adicionales vigilando presencia de reflejos osteotendinosos. Si persiste convulsin: SEDACIN - Difenilhidantona: 0.5 a 1 gr. IV lento, pasar en 20 a 30 minutos. - Para la impregnacin se diluye la Difenilhidantona en 250 de Dextrosa al 5% y se pasa en 30 minutos. Menores de 50 Kg. 750 mg de impregnacin y mayores de 50 Kg. 1000 mg IV. Luego 100 mg. Iv cada 8 horas de mantenimiento. - Diazepam 5 a 10 mg. IV lento.

Paciente que persiste comatosa, desorientada, con papiledema o focalizacin: n Efectuar TAC (donde se disponga de recurso) n Evaluar hipertensin intracraneal

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CONTROL DE HIPERTENSIN: Solamente cuando la presin diastlica 110 Hg. El objetivo ser disminuir a niveles entre 90 y 110 y la sistlica entre 140 y 150 mm Hg. NUNCA NORMALIZARLA HIDRALAZINA: 5 mgs. IV en bolus y vigilar PA cada 5. Si en 20 minutos no se consigue objetivo: repetir cada 20: 5 10 mgs IV en bolus. NIFEDIPINA: Si la paciente est consciente. NUNCA SUBLINGUAL. 10 mg PO inicialmente y repetir cada 4-6 hrs. ESTABILIZACIN: Controlar convulsiones Recuperar estado de conciencia Mantener PA aceptablemente estable Excreta urinaria adecuada Mejorar el estado metablico de paciente Proveer adecuada oxigenacin a madre y feto Obtener exmenes de laboratorio

n n n n n n n

1. TRATAMIENTO PUERPERAL:
n n n

Paciente debe ser vigilada estrictamente en Labor durante el puerperio inmediato. Sulfato de Magnesio: Se mantiene 24 hrs. postparto Si diastlica contina 110 mm Hg despus de 24 hrs. administrar o sostener tratamiento antihipertensivo: Alfa metildopa: 250 mg a 750 mg PO c/6 hrs. o, Nifedipina: 10 mg PO c/4-6 hrs. o, Atenolol: 50 a 200 mg al dia dividido en 2 dosis.

Al egresar, citar en 1 semana: Si presin Arterial Normal, se podrn omitir antihipertensivos

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CUADRO DE TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA

CENTRO DE ATENCION INTEGRAL MATERNO INFANTIL INGRESAR USUARIA
Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos Siga inmediatamente con 10g de solucin de sulfato de magnesio al 50%, 5g en cada nalga, en inyeccin IM profunda, con 1 ml de lidocana al 2% sin epinefrina en la misma jeringa. Vigile por Intoxicacin: Signos de

CENTRO DE ATENCION PERMANENTE INGRESAR USUARIA

Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos Siga inmediatamente con 10g de solucin de sulfato de magnesio al 50%, 5g en cada nalga, en inyeccin IM profunda, con 1 ml de lidocana al 2% sin epinefrina en la misma jeringa. Vigile por Intoxicacin: Signos de

MANEJO HOSPITALARIO ANTE UNA REFERENCIA INGRESAR USUARIA

Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos De acuerdo al horario de la impregnacin hecho en el servicio (CAP o CAIMI), contar 5 horas para iniciar tratamiento intravenoso

MANEJO SI PACIENTE INGRESA DIRECTAMENTE AL HOSPITAL INGRESAR USUARIA Dosis inicial:

8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos Saturacin: 4 grs. en 250 cc de D/A a pasar en 30 minutos

Vigile por Intoxicacin:

Signos

de

Dosis de mantenimiento: 10 grs. (2 ampollas al 50%) en 500 cc de D/A al 5%. A 33 gotas minuto; 100 mil/hr con bomba de infusin contina

La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto El reflejo patelar est presente La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas

La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto El reflejo patelar est presente La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas

La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto El reflejo patelar est presente La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas

Referir a siguiente nivel

Referir a siguiente nivel

Dosis de mantenimiento: 10grs (2 ampollas al 50%) en 500 cc de D/A al 5%. A 33 gotas minuto; 100 mil/hr con bomba de infusin contina.

Vigile por Intoxicacin:

Signos

de

La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto. El reflejo patelar est presente La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas

Antdoto: Administre gluconato de calcio 1g. (10 ml de solucin al 10%) lV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio

Antdoto: Administre gluconato de calcio 1g. (10 ml de solucin al 10%) lV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio

Antdoto: Administre gluconato de calcio 1g. (10 ml de solucin al 10%) lV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio

Antdoto: Administre gluconato de calcio 1g. (10 ml de solucin al 10%) lV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio

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CUADRO DE TRATAMIENTOPARA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

CENTRO DE ATENCION PERMANENTE

CENTRO DE ATENCION INTEGRAL MATERNO INFANTIL

MANEJO SI PACIENTE INGRESA DIRECTAMENTE AL HOSPITAL

INGRESAR USUARIA

INGRESAR USUARIA

INGRESAR USUARIA

Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos

Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos

Dosis inicial: 8 ml de solucin de sulfato de magnesio 50% + 12 ml de solucin salina al 0.4% en un lapso de 5-10 minutos; o Solucin de sulfato de magnesio al 20% 4g lV en un lapso de 5 a 20 minutos

Solucin de sulfato de magnesio al 20%, 4g IV en un lapso de 5 a 20 minutos. Adems administrar 10 gramos intramuscular

Solucin de sulfato de magnesio al 20%, 4g IV en un lapso de 5 a 20 minutos. Adems administrar 10 gramos intramuscular

Saturacin: 4 grs. en 250 cc de D/A a pasar en 30 minutos. Adems administrar 10 gramos intramuscular Si se repiten las convulsiones o no ceden : Sulfato de magnesio 2 grs al 50% IV en 5 minutos

Si se repiten las convulsiones o no ceden : Sulfato de magnesio 2 grs al 50% IV en 5 minutos

Si se repiten las convulsiones o no ceden : Sulfato de magnesio 2 grs al 50% IV en 5 minutos

Dosis de Mantenimiento: 10 grs (2 ampollas al 50%) en 500 cc de D/A al 5%. A 33 gotas minuto; 100 mil/hr con bomba de infusin contina. Vigile por Signos de Intoxicacin: La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto. El reflejo patelar est presente. La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas. Referir a siguiente nivel Antdoto: Administre gluconato de calcio 1 g (10 ml de solucin al 10%) IV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio.

Dosis de Mantenimiento: 10 grs (2 ampollas al 50%) en 500 cc de D/A al 5%. A 33 gotas minuto; 100 mil/hr con bomba de infusin contina. Vigile por Signos de Intoxicacin: La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto. El reflejo patelar est presente. La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas. Referir a siguiente nivel Antdoto: Administre gluconato de calcio 1 g (10 ml de solucin al 10%) IV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio.

Dosis de Mantenimiento: 10 grs (2 ampollas al 50%) en 500 cc de D/A al 5%. A 33 gotas minuto; 100 mil/hr con bomba de infusin contina. Vigile por Signos de Intoxicacin: La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto. El reflejo patelar est presente. La produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora durante 4 horas.

Antdoto: Administre gluconato de calcio 1 g (10 ml de solucin al 10%) IV Lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio.

57

3.

ABORTO

DEFINICIN: Terminacin del embarazo antes de la viabilidad del feto. En trminos cronolgicos, antes de que el embarazo cumpla las 20 semanas. En trminos antropomtricos fetales antes de que el producto alcance los 500 gramos de peso o que su longitud crneo-caudal llegue a los 18 cms.

ATENCIN POST ABORTO (APA)

DEFINICIN OPERATIVA: Conjunto de servicios que se le otorgan a una gestante luego de que en forma espontanea e inevitable se produce la interrupcin de un embarazo. Refirase a Gua de ATENCIN INTEGRAL DEL POST ABORTO

4. HEMORRAGIA ANTEPARTO
n n

Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta

DEFINICIN: La hemorragia ante parto (HAP) se define como el sangrado vaginal desde la semana 20 hasta el trmino de la gestacin. A. PLACENTA PREVIA DEFINICIN: Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir o no el orificio cervical interno. ETIOLOGA / FACTORES DE RIESGO:
n n n n n n

Cesrea o ciruga uterina anterior Placenta previa en el embarazo anterior Gestacin mltiple Multiparidad Leiomiomatosis Uterina Edad materna mayor de 35 aos

CLASIFICACIN:
n n n

Placenta Previa Total Placenta Previa Parcial Placenta Previa Marginal

SIGNOS Y SNTOMAS:
n n n

Hemorragia indolora y rutilante Presentacin fetal mvil tero sin contracciones y blando

AYUDA DIAGNSTICA: Cuando sea posible, el diagnstico de placenta previa se hace por medio de examen ultrasonogrfico (USG) que identifique la localizacin de la placenta.

En la HEMORRAGIA ANTE PARTO con sospecha de PLACENTA PREVIA, el TACTO vaginal EST CONTRAINDICADO. 58

En toda mujer con placenta previa debe considerarse la posibilidad de placenta accreta, esta se define como la adherencia anormal de las vellosidades de la placenta al miometrio, aumentando la posibilidad de la retencin placentaria. La placenta accreta puede progresar hasta convertirse en placenta percreta. En la placenta percreta los procesos vasculares del corion (vellosidad corinica) pueden invadir el espesor completo del miometrio. La vellosidad corinica puede crecer a travs del miometrio y la capa externa del tero (serosa), lo que puede dar como resultado la ruptura completa del tero.

B.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA(DPPNI)

DEFINICIN: Es la separacin prematura patolgica de la placenta de la pared uterina, a partir de la vigsima semana de gestacin. ETIOLOGA / FACTORES DE RIESGO:
n n n n n

Hipertensin arterial materna Desprendimiento placentario en embarazo anterior Trauma abdominal (por accidente, por violencia fsica) Malformacin uterina Descompresin uterina repentina (Ruptura sbita de membranas ovulares, parto de primer gemelo, etc.) Dolor abdominal Tono uterino aumentado por Irritabilidad uterina y/o contracciones Frecuencia cardaca fetal (FCF) alterada: Con signos de sufrimiento fetal (taquicardia, bradicardia) o ausente. NO NECESARIAMENTE HAY SANGRADO POR VA VAGINAL Signos de shock Pulso dbil y rpido (110 x minuto o ms) Presin arterial baja (Sistlica < 90 mm Hg) Ansiedad, confusin o inconsciencia Produccin escasa de orina (menos de 30 ml/hora) Sudoracin o piel fra y hmeda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta
n

SIGNOS Y SNTOMAS:
n n n

n n

TENGA EN MENTE LOS SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLMICO:

u u u u u

n n n n n n n n

Asociada con ciruga uterina previa, incluyendo cesrea La cabeza o la presentacin est alta o la posicin puede ser inestable Sin dolor (a menos que est en trabajo de parto) tero no DOLOROSO a la palpacin tero blando (tono uterino normal) No hay irritabilidad uterina o contracciones FCF usualmente normal Shock y anemia con sangrado vaginal EVIDENTE Coagulopata muy rara inicialmente El USG transvaginal es la prueba de diagnstico definitivo

n n

n n n n n

n n

Puede estar asociada con hipertensin arterial, sobre distensin uterina, trauma abdominal La presentacin puede o no estar encajada Dolor abdominal y/o dolor de espalda (a menudo persistente) DOLOR uterino a la palpacin. Tono uterino aumentado Irritabilidad uterina o contracciones La FCF puede estar ausente o ser anormal Shock y anemia CON o N sangrado VAGINAL EVIDENTE. Frecuentemente asociada a coagulopata. El DPPNI puede verse en el USG transabdominal, pero un USG negativo no descarta desprendimiento prematuro

59

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANTE PARTO: EN SERVICIOS DEL 2. NIVEL QUE ATIENDEN PARTOS: a.
n

HEMORRAGIA VAGINAL SIN SHOCK HIPOVOLMICO EN LA EMBARAZADA: Evale de manera rpida el estado general incluyendo signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura, estado de conciencia, frecuencia cardaca fetal) REALICE EVALUACION VAGINAL CON ESPECULO DE FORMA CUIDADOSA. No realice TACTO vaginal a la embarazada despus de las 20 semanas Canalice va IV con angiocath # 16 o 18 Administre solucin Hartmann o solucin salina 1,000 ml. Abrigue sin acalorar Recueste a la paciente en decbito lateral izquierdo. GARANTICE EL ACOMPAAMIENTO POR FAMILIAR INFORMADO Y/O PERSONAL CALIFICADO YA QUE EN CUALQUIER MOMENTO PUEDE entrar en shock. Si el embarazo ES MENOR DE LAS 35 semanas, inicie administracin de esteroides segn el siguiente esquema: u Betametasona 12 mg IM Stat y repetir dosis en 24 horas, o u Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis Si sospecha peligro de shock, inicie inmediatamente tratamiento de shock hipovolmico. Si no tiene capacidad resolutiva por va quirrgica (Cesrea), REFIERA, garantizando que la paciente sea acompaada por un proveedor de salud durante el traslado, llevando consigo insumos bsicos en caso que se presente shock. EN SERVICIOS DEL 2. NIVEL QUE ATIENDEN PARTOS:

n n n n n n n

n n

b.
n

n n n n

n n

n n n n n n

n n

HEMORRAGIA VAGINAL CON SHOCK HIPOVOLMICO EN LA EMBARAZADA: Evale de manera rpida el estado general incluyendo signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura, estado de conciencia, frecuencia cardaca fetal) REALICE EVALUACION VAGINAL CON ESPECULO DE FORMA CUIDADOSA No realice TACTO vaginal en la embarazada despus de las 20 semanas de gestacin. Canalice 2 vas IV con angiocath # 16 o 18 Inicie tratamiento con solucin Hartmann o solucin salina. Por cada litro de prdida sangunea estimada se reponen 3 litros de solucin IV. Forma de administracin: Pasar primer litro a chorro (en 15 a 20 minutos) Segundo y tercer litro por lo menos en la primera hora, el objetivo es reponer 2 a 3 veces lo perdido. Si desconoce la prdida sangunea reponga lquidos hasta estabilizar los signos vitales (mejora de la presin arterial: sistlica mayor de 90 mm Hg y frecuencia cardaca menor de 110 latidos por minuto.) Coloque sonda de Foley, lleve control de excreta urinaria (mnimo 30 ml/hora) No de lquidos por via oral Abrigue sin acalorarla Coloque las piernas ms altas que la cabeza. (Posicin de Trendelenburg) Administre oxgeno de 6 - 8 litros x minuto con mscara y a 3 lts/min si utiliza catter nasal. Al estabilizar a la paciente y previo a referirla a un servicio de salud con mayor capacidad resolutiva, administre primera dosis de esteroides segn esquema antes indicado. toda paciente referida ser acompaada por proveedor de salud y familiar. asegurar referencia y recepcin de paciente comunicndose va telefnica o por fax. donde haya disponibilidad.

60

TRATAMIENTO EN HOSPITALES:
Adems de lo anterior:
Placenta Previa Hemorragia escasa con embarazo < 37 semanas:
u u u u u

Desprendimiento Prematuro de Placenta Embarazo menor de 37 semanas:

u u u

u u

Nada PO HNO Reposo absoluto (preferentemente en decbito lateral izquierdo) Signos vitales cada 30 minutos y anotar, incluyendo FCF Laboratorios: Hb-Ht, Rec. Plaquetas, Orina Si el embarazo ES MENOR DE 35 semanas: a Betametasona 12 mg. IM cada 24 hs. x 2 dosis, o a Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas x 4 dosis En caso de trabajo de parto prematuro (TPP), tero inhibir segn protocolo de manejo de TPP. Compatibilidad sangunea. Preparar unidades de sangre y evaluar transfusin si Hb es < 7 g/dl o de acuerdo con la condicin fsica de la paciente.

u u u u

Nada PO HNO Reposo absoluto (preferentemente en decbito lateral izquierdo) Signos vitales y FCF cada 15 minutos x 2 horas. Si son normales, cada 2 horas y FCF cada 30 minutos Hb-Ht, PLAQUETAS Pruebas de coagulacin (TP, TPT, FIBRINOGENO) Compatibilidad sangunea Realizar ultrasonido y si es posible, Pruebas de Bienestar Fetal. Considerar uso de esteroides de acuerdo con esquema propuesto para Placenta Previa.

Si el embarazo es mayor o igual a 37 semanas: Efectuar cesrea

Embarazo > 37 semanas: u Parto vaginal con induccin y amniorrexis u Cesrea si est contraindicado el parto vaginal

Placenta Previa o Desprendimiento Prematuro de Placenta con signos de choque hipovolmico y/o signos de Sufrimiento Fetal Agudo: resolver el embarazo inmediatamente va abdominal independientemente de la edad gestacional

6. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

DEFINICIN: Salida de lquido amnitico a travs del orificio cervical y vagina despus de las 20 semanas de gestacin y antes de iniciar el trabajo de parto. La ruptura prematura de membranas (RPM) puede ocurrir cuando el feto es mayor o igual de 37 semanas de gestacin (RPM a trmino), o antes de 37 semanas de gestacin (RPM pre trmino). El riesgo de infeccin para el embarazo aumenta con la RPM. El perodo latente es el intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. La duracin del perodo latente vara de forma inversa a la edad gestacional. La transmisin del VIH de la madre al nio puede incrementar cuando las membranas se han roto. (Para su manejo ver captulo correspondiente a la Transmisin Madre-Hijos del VIH.) INCIDENCIA E IMPACTO: n RPM a trmino: 2-10% de los embarazos. n RPM pre trmino: 2-3% de embarazos, pero es responsable de un tercio de casos de parto prematuro. (Fuente documento alerta mdica)

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ETIOLOGA:
n n n n n n n

Idioptica Infecciones Polihidramnios Incompetencia cervical, anomala uterina Despus de un cerclaje cervical o amniocentesis Ciruga cervical previa (conizacin) Trauma, incluyendo accidente de trnsito y violencia intrafamiliar.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN HISTORIA CLNICA:

n

Tome una cuidadosa historia clnica de prdida de lquido vaginal incluyendo cantidad, perodo de tiempo, olor, persistencia y color. Historia de flujo vaginal y temperatura corporal materna.

EXAMEN FSICO:
n

Examen vaginal por medio de espculo estril. Esto permite la confirmacin de la RPM, la evaluacin del estado cervical y descartar prolapso del cordn umbilical. Hallazgos: u Fluido acumulado en el fondo de saco. u Flujo libre de lquido desde el cuello uterino al realizar presin abdominal y plvica.

OTRAS PRUEBAS:
n

Ultrasonido obsttrico (donde est disponible) con el objetivo de determinar ndice de lquido amnitico, evaluar bienestar fetal y edad gestacional.

NO REALIZAR TACTO VAGINAL SI NO HAY TRABAJO DE PARTO

COMPLICACIONES: A TRMINO ( > 37 SEMANAS): n Infeccin fetal o neonatal n Infeccin materna n Compresin o prolapso del cordn umbilical PRE TRMINO (< 37 SEMANAS): n Las anteriores, MS Parto pretermino n Prematurez y/o bajo peso al nacer n Oligohidramnios De las distintas complicaciones de la RPM pre trmino, la ms crtica es el parto prematuro y sus consecuencias. Por lo tanto, la estrategia de manejo est dirigida a minimizar este resultado adverso.

62

MANEJO: MANEJO DE RPM EN EMBARAZO A TRMINO EN INSTITUCIONES DE SALUD

Centros de Atencin Permanente (CAP) y otros servicios de salud que atienden partos
MANEJO
u

Centro de Atencin Integral Materno Infantil (CAIMI)

HOSPITALES

MANEJO
u

MANEJO
u

Evale: signos vitales maternos, FCF, dolor o irritabilidad uterina

Evale: signos vitales maternos, FCF, dolor o irritabilidad uterina Si lo anterior es normal y existe trabajo de parto con dilatacin igual o mayor de 4 cm., resuelva por va vaginal utilizando Partograma.

Evale: signos vitales maternos,v FCF, dolor o irritabilidad uterina Si lo anterior es normal y existe trabajo de parto con dilatacin igual o mayor de 4 cm., resuelva por va vaginal utilizando Partograma.

Si lo anterior es normal y existe trabajo de parto con dilatacin igual o mayor de 4 cm., resuelva por va vaginal Partograma. utilizando
u

Si no existe trabajo de parto inicie la induccin del parto. Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto, parto vaginal o existe indicacin fetal.

Si no existe trabajo de parto inicie la induccin del parto. Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto, parto vaginal o existe indicacin fetal.

Si RPM es mayor o igual a 6 horas, administre: Ampicilina 1 gramo IV/IM Stat, haya o no referencia.

Si los signos vitales son normales y no existe trabajo de parto, refiera a servicio de mayor capacidad resolutiva:

Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico), inicie tratamiento de inmediato y refiera a Hospital:
a a

Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico, GB > 15,000/mm3), inicie tratamiento de inmediato de acuerdo con protocolo descrito.

Si detecta signos de infeccin fetidez del (fiebre, lquido inicie taquicardia materna y fetal,

Ampicilina 2 gr. IV Stat Gentamicina 80 mg. IM Stat. Metronidazol 500 mg IV Stat o Clindamicina 600 mg IV Stat.
REFIERA A SERVICIO DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA

amnitico),
a a

tratamiento de inmediato: Ampicilina 2 gr. IV Stat Gentamicina 80 mg. IM Stat

a

Clindamicina 600 mg IV Stat. o Metronidazol 500 mg IV Stat

REFIERA A SERVICIO DE MAYOR RESOLUTIVA CAPACIDAD

63

MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: DE 34 A 36 SEMANAS La induccin o el manejo expectante son opciones de manejo aceptables, dependiendo de los recursos locales. Cuando la RPM ocurre a las 34-36 semanas de gestacin, es bajo el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal aguda severa con parto inmediato. Por el contrario, el manejo conservador a esta edad gestacional ha estado asociado con un incremento ocho veces mayor de corioamniotis y una prolongacin breve de la latencia y hospitalizacin materna, sin una reduccin significativa en la morbilidad perinatal relacionada con la prematurez. Por lo tanto, estas mujeres reciben mejor atencin al tener un parto mediante induccin, cuando no existe contraindicacin para el trabajo de parto o el parto vaginal.
n n

Evite el tacto vaginal Informe a la mujer, familia y/o acompaante en su idioma materno sobre los beneficios y los riesgos de la induccin, en comparacin con el manejo expectante. Evale si existe infeccin. Monitoree pulso y temperatura materna CADA DOS HORAS, la FCF CADA 30 MINUTOS, la presencia de dolor o irritabilidad uterina CADA 30 MINUTOS y cambios en los recuentos de glbulos blancos, si est indicado. Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto o parto vaginal

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: DE 34 A 36 SEMANAS EN INSTITUCIONES DE SALUD Centros de Atencin Permanente (CAP) y otros servicios de salud que atienden partos
INGRESE DIAGNSTICO Confirmar:
u

Centros de Atencin Centro de Atencin Integral Materno Infantil (CAIMI)

HOSPITALES

INGRESE DIAGNSTICO Confirmar:

u

DIAGNSTICO Confirmar:
u

Presencia de lquido amnitico por examen fsico. USG (si est disponible): ndice de lquido amnitico Y BIENESTAR FETAL. SI NO SE CONFIRMA EL MISMO PERO CONTINUA SOSPECHA DEBE DE SER REFERIDO A SERVICIO DE MAYOR CAPACIDAD DIAGNOSTICA.

Presencia de lquido amnitico por examen fsico. USG (si est disponible): ndice de lquido amnitico Y BIENESTAR FETAL. SI NO SE CONFIRMA EL MISMO PERO CONTINUA SOSPECHA DEBE DE SER REFERIDO A SERVICIO DE MAYOR CAPACIDAD DIAGNOSTICA.

Presencia de lquido amnitico por examen fsico, prueba de pH y prueba de "Cristalizacin en Helecho" USG: ndice de lquido amnitico.

MANEJO u Evale: signos vitales maternos, FCF, dolor o irritabilidad uterina u Si lo anterior es normal, refiera de inmediato a servicio de mayor nivel. u Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico), inicie tratamiento de inmediato: a Ampicilina 2 gr. IV Stat a Gentamicina 80 mg. IM Stat aMetronidazol 500 mg IV Stat o aClindamicina 600 mg IV Stat. aD plan educacional y REFIERA A SERVICIO DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA.

MANEJO SI el ndice de maduracin cervical es favorable (6punto o mas) Inicie la induccin del parto. (ver tabla de Puntaje de maduracin cervical) u Monitoree: signos vitales maternos, FCF, contracciones uterinas. u Una vez establecido el trabajo de parto activo, monitoree el mismo usando Partograma. u Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto o parto vaginal. u Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico), inicie tratamiento de inmediato y refiera a Hospital: a Ampicilina 2 gr. IV Stat aGentamicina 80 mg. IM Stat. aMetronidazol 500 mg IV Stat o aClindamicina 600 mg IV Stat.
u

MANEJO u SI el ndice de maduracin cervical es favorable (6punto o mas) Inicie la induccin del parto. (ver tabla de Puntaje de maduracin cervical) u Monitoree: signos vitales maternos, FCF, contracciones uterinas. u Una vez establecido el trabajo de parto activo, monitoree el mismo usando Partograma u Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto o parto vaginal. u Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico, GB > 15,000/mm3), inicie tratamiento de inmediato de acuerdo con protocolo de antibioyicos descrito

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Tabla de puntaje de maduracin cervical

Puntuacin Dilatacin (en cm) Acortamiento (en %) Consistencia Posicin Altura de la presentacin Total

0 0 0-30 Dura

1 1-2 40-50 Media

2 3-4 60-70 Blanda

3 5-6 >80

Posterior Media Centrado Libre o 0 I II III

Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.

MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: MENOR DE 35 SEMANAS Usualmente se prefiere el manejo expectante y se debe intentar prolongar el perodo latente. Estudios de meta-anlisis en Cochrane Library demuestran que el uso de antibitico luego de la RPM redujo la incidencia de corioamniotis, prolong el perodo de latencia y redujo los marcadores de morbilidad neonatal (infeccin, uso de surfactante, terapia de oxgeno y ultrasonido craneal anormal). Un enfoque recomendado es el de terapia intravenosa por 48 horas, seguido de terapia oral de duracin limitada (5 das). EL MANEJO EXPECTANTE ESTA INDICADO UNICAMENTE EN HOSPITALES, CON EL OBJETIVO DE ALCANZAR LA MADUREZ PULMONAR FETAL. SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTAN SIGNOS DE INFECCION MATERNA. Si presenta signos y sintomas de CORIOAMNIOTIS, evacuar utero sin importar edad gestacional fetal, coordinando con el departamento de pediatria para atencion especializada en complicaciones neonatales
n n n n n n n

Evite tacto vaginal El lquido amnitico puede recolectarse de la vagina para evaluar la madurez fetal. Administre esteroides para promover la madurez pulmonar fetal. Administre antibiticos profilcticos. Si est disponible, realice evaluacin ultrasonogrfica. Monitoree por signos de infeccin. Si diagnostica corioamniotis, administre antibiticos necesarios y luego realice induccin.

65

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: MENOS DE 35 SEMANAS EN INSTITUCIONES DE SALUD Centros de Atencin Permanente (CAP) y otros servicios de salud que atienden partos Centros de Atencin Centro de Atencin Integral Materno Infantil (CAIMI)

HOSPITALES

DIAGNSTICO Confirmar:
u

DIAGNSTICO Confirmar:
u

DIAGNSTICO Confirmar:
u

Presencia de lquido amnitico por examen fsico y prueba de pH. USG (si est disponible): ndice de lquido amnitico.

Presencia de lquido amnitico por examen fsico, prueba de pH y prueba de "Cristalizacin en Helecho" USG (si est disponible): ndice de lquido amnitico

Presencia de lquido amnitico por examen fsico, prueba de pH y prueba de "Cristalizacin en Helecho" USG: ndice de lquido amnitico

MANEJO
u

MANEJO
u

MANEJO
u

Evale: signos vitales maternos, FCF, dolor o irritabilidad uterina Si lo anterior es normal, administre:
a Dexametasona

Evale: signos vitales maternos, FCF, dolor o irritabilidad uterina Si lo anterior es normal, administre:
a

6 mg IM Stat o Betametasona 12 mg IM Stat y REFIERA DE I N M E D I A T O A HOSPITAL.

Dexametasona 6 mg IM Stat o Betametasona 12 mg IM Stat y REFIERA DE INMEDIATO A HOSPITAL

Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico), inicie tratamiento de inmediato:
a Ampicilina a Gentamicina

Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico), inicie tratamiento de inmediato:
a Ampicilina a Gentamicina

Monitoree: signos vitales maternos, FCF, contracciones uterinas. Exs. Laboratorio clnico: Rec. Glbulos blancos, PCR USG: ndice de lquido amnitico, presentacin fetal, condicin del cuello uterino. Betametasona 12 mg IM c/24 horas por dos dosis Dexametasona 6 mg IM c/12 hs. X 4 dosis. Ampicilina 2 gr IV c/6 hs. + Eritromicina 250 mg PO c/6 hs x 48 horas .y luego Amoxicilina 250 mg PO c/8 hs. + Eritromicina 250 mg PO c/8 hs. X 5 das Una vez establecido el trabajo de parto activo, monitoree el mismo usando Partograma Realice cesrea si existe contraindicacin para trabajo de parto o parto vaginal. Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia materna y fetal, fetidez del lquido amnitico, GB > 15,000/mm3), inicie tratamiento de inmediato de acuerdo con protocolo de antibioticos descrito.

2 gr. IV Stat 80 mg. IM 500 mg IV

2 gr. IV Stat 80 mg. IM 500 mg IV

u

Stat.
a Metronidazol

Stat
a Metronidazol

Stat o
a Clindamicina

Stat o a Clindamicina 600 mg IV Stat. MS a Dexametasona 6 mg IM Stat a D plan educacional y REFIERA A HOSPITAL

600 mg IV Stat. MS a Dexametasona 6 mg IM Stat a D plan educacional y REFIERA A HOSPITAL

66

7.

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

DEFINICIN: El Trabajo de Parto Prematuro (TPP) o Pre Trmino se define como contracciones uterinas regulares acompaadas de dilatacin cervical progresiva y/o borramiento cervical entre las 28 y las 36 semanas de gestacin. Al trabajo de parto entre las 20 y las 27 semanas se le define como Trabajo de Parto Inmaduro. INCIDENCIA E IMPACTO:
n n

El parto prematuro ocurre en aproximadamente 7 a 10% de embarazos. El 75% de la mortalidad neonatal ocurre en prematuros. Las secuelas a largo plazo de la prematurez incluyen: u Complicaciones del sistema nervioso central como parlisis cerebral u Retraso en el desarrollo neurolgico u Complicaciones respiratorias como displasia broncopulmonar u Complicaciones intestinales como enterocolitis necrotizante u Ceguera y sordera

Es de enfatizar la importancia de las fechas exactas en el manejo del TPP. Una diferencia de 10 das puede cambiar la probabilidad de supervivencia de casi cero a 30-55%. Por esta razn las fechas exactas se deben establecer y se debe comunicar de forma efectiva la fecha

ETIOLOGA:
n n n

Trabajo de Parto Prematuro espontneo con membranas intactas Ruptura Prematura de Membranas (RPM) pre trmino Indicaciones para un nacimiento prematuro: u Hipertensin gestacional u Desprendimiento Prematuro de placenta u Corioamniotis u Restriccin del crecimiento intrauterino u Monitoreo fetal no satisfactorio u Muerte intrauterina

EVALUACIN DEL RIESGO PARA EL TPP Y NACIMIENTO PREMATURO:

n n n n n n

Historial de parto prematuro espontneo RPM en el embarazo actual Hemorragia ante parto (Segundo y tercer trimestre) Sobredistensin uterina a causa de gestacin mltiple o polihidramnios Crvix incompetente o anomala uterina Anomala fetal

67

Infeccin:
u

Bacteriuria u Enfermedad periodontal u Vaginosis bacteriana actual con parto prematuro anterior n Drogas, hbito de fumar (> 10 cigarrillos / da), estilo de vida, estrs n Violencia INTRAFAMILIAR n Factores demogrficos: u Edad materna < 18 aos y > 35 aos u Peso materno < 110 lbs. Intervenciones preventivas: Durante la atencin prenatal es fundamental hacer
n

Eldiagnstico y tratamiento de Vaginosis bacteriana en una mujer que ha tenido un parto prematuro anterior ha mostrado reducir el riesgo de bajo peso al nacer y ruptura prematura de membranas. El diagnstico y tratamiento de bacteriuria asintomtica que ha mostrado reducir el parto prematuro o el bajo peso al nacer.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO: Examen Fsico:

n

n n n n n

Establecer edad gestacional: u Calculada: Por Fecha de Ultima Regla (FUR) segura, Gestograma u Estimada: Cinta mtrica obsttrica (OPS/OMS) u Por ultrasonido obsttrico Signos vitales Evaluar Frecuencia Cardaca Fetal Evaluar contracciones uterinas: Inicio, frecuencia, duracin, intensidad Realizar examen abdominal: Determinar presentacin fetal y actividad uterina Evaluar condicin cervical: u Inicialmente examen con espculo estril para descartar RPM y vaginosis bacteriana. u Despus de descartar RPM: Examen digital para determinar borramiento, dilatacin, consistencia y posicin cervical, as como descenso de la presentacin fetal (ndice de toclisis).

Parmetros Contracciones dolorosas Contracciones tocogrficas (30 min) Membranas Metrorragia Test de Bishop Total

0 Irregulares ms de 3 h Ausentes ntegras Ausente <4

1 ------Escasa 4-5

2 --1-2 Rotura alta Abundante 6-7

4 ---

2-3

>3

--- Rotura baja --8-9 --> 10

Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.

Exmenes de laboratorio clnico:

n n n

Hematologa Orina completa Urocultivo

68

MANEJO Y TRATAMIENTO: El xito en el manejo del TPP est relacionado en gran parte con: 1. La administracin de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal 2. El inicio inmediato del tratamiento con tocolticos. 3. El diagnstico y tratamiento de la causa subyacente cuandoIS sea posible (ej. Infecciones). 4. Reposo 1. Terapia con Esteroides: Los beneficios de la terapia prenatal con esteroides estn establecidos de forma definitiva. stos atraviesan la placenta e inducen enzimas que aceleran la madurez pulmonar fetal. Se requiere de 48 horas para obtener el beneficio mximo. An un tratamiento incompleto de terapia esteroidea puede ofrecer beneficios que valen la pena. Tanto la betametasona como la dexametasona han mostrado reducir el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido (SDR) y la hemorragia intraventricular. Cundo brindar la terapia esteroidea:
n

Edad gestacional MENOR DE 35 semanas.

Esquemas de tratamiento con esteroides:

Servicios de 2. Nivel que atienden partos Dosis inicial: - Betametasona 12 mg IM Stat y referencia Hospitales Dosis inicial: - Betametasona 12 mg IM Stat (si no ha recibido dosis en servicio que refiri) Dosis de mantenimiento: - Betametasona 12 mg IM a las 24 horas de la dosis inicial (2. Dosis) Dosis inicial: - Dexametasona 6 mg IM Stat y referencia Dosis inicial: - Dexametasona 6 mg IM Stat (si no ha recibido dosis en servicio que refiri) Dosis de mantenimiento: - Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, hasta completar 4 dosis

2.
n

TOCOLISIS (tero inhibicin) : La toclisis ha mostrado prolongar el embarazo por 48 horas, lo que da una ventana de oportunidad para la administracin y absorcin de esteroides. Permite el traslado de la embarazada a un servicio de mayor capacidad resolutiva que incluya servicios de neonatologa

VER CUADRO EN SIGUIENTE PGINA 69

Esquemas de tratamientos para TOCOLISIS: En servicios del 2. Nivel que atienden partos MEDICAMENTO DE PRIMERA LNEA: Bloqueador de canales del calcio Dosis inicial: Nifedipina 30 mg PO Stat y referir
En Hospitales

OPCIN DE MEDICAMENTO: Bloqueador de canales del calcio Dosis inicial: Nifedipina 30 mg PO Stat. y cada 8 horas durante el primer da. u Dosis de mantenimiento: Nifedipina 10-20 mg PO cada 8 horas por 7 das
u

LA NIFEDIPINA NO SE DEBE USAR EN COMBINACIN CON SULFATO DE MAGNESIO y/o EN CARDIOPATAS MEDICAMENTO DE SEGUNDA LNEA: Inhibidores de prostaglandinas Dosis inicial: Indometacina 100 mg en supositorio rectal Stat y referir OPCIN DE MEDICAMENTO: Betamimticos u Dosis inicial: Ritodrina, diluir 1 ampolla de 50 mg en 1000 ml de sol. Salina y administrar IV a razn de 20 gotas x minuto; si contracciones persisten, incrementar 20 gotas cada 15 minutos hasta que cedan o llegar a una dosis mxima de 140 gotas x minuto. u Dosis de mantenimiento: iniciar dosis oral de 10 mg, 30 minutos antes de descontinuar sol. IV. Luego 10 mg PO cada 8 horas por 7 das. u La terapia con Ritodrina se acompaa del monitoreo de: - Presin arterial - Frecuencia cardaca - Frecuencia respiratoria - Uso de msculos accesorios (INTERCOSTALES) ALTERNATIVA: Inhibidores de prostaglandinas u Dosis inicial: Indometacina 100 mg en supositorio rectal. u Dosis de mantenimiento: Indometacina 25-50 mg PO cada 8 horas por 3 das. LA INDOMETACINA NO SE DEBE UTILIZAR DESPUS de las 32 SEMANAS de gestacin u No existe evidencia de eficacia como tocolticos de: SULFATO DE MAGNESIO Y PROGESTERONA. u Se recomienda utilizar como apoyo adicional: n Reposo en cama n Evitar coito n Sedacin n Hidratacin Contraindicaciones para el uso de TOCOLITICOS, uteroinhibidores:
n n n n n n

Hipertensin arterial Restriccin del crecimiento intrauterino Desprendimiento prematuro de placenta Corioamniotis Sufrimiento Fetal Agudo Muerte Fetal TRATAMIENTO DE LA CAUSA ESPECFICA

3.

Cuando se diagnostica una causa especfica (ej. ITU, Corioamniotis, etc.) se debe iniciar el tratamiento inmediatamente y continuar el manejo o resolver el embarazo de acuerdo al problema detectado. IMPORTANTE: TODO CASO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO DEBE SER REFERIDO INMEDIATAMENTE A UN CENTRO CON MAYOR CAPACIDAD DE RESOLUCIN, DESPUS DE SU TRATAMIENTO INICIAL

70

8. CUIDADOS DEL RECIN NACIDO CON PATOLOGIA

I. RECIN NACIDOS QUE REQUIEREN REANIMACIN INMEDIATA REANIMACIN NEONATAL (AAP 2010)
Nacimiento Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular? No Suministrar calor Limpiar va area si es necesario Secar, Estimular
Si, contacto piel a piel con su madre
n n n n

Cuidado de rutina Proporcionar calor Limpiar va area si es necesario Secar Evaluacin en curso

No 90 seg. 30 seg Si
n n

FC menor de 100? Jadeo o apnea?

No

Respiracin dificultosa o cianosis persistente?

Si
n n

Ventilacin a presin positiva Monitoreo de PO2*

n n

60 seg. No FC menor de 100? Si

Limpiar va area Monitoreo de PO2* Considerar CPAP

Cuidado post-reanimacin Realizar las medidas correctivas de ventilacin

No 90 seg.

FC menor de 60? Si
n n

* Si hay disponibilidad
PO2 pre ductal despus del nacimiento 1 min 2 min 3 min 60%-65% 65%-70% 70%-75% 75%-80%

Considerar intubacin ET Compresin torcica coordinada con VPP

Realizar medidas correctivas de ventilacin Intubar si trax no se eleva

4 min

No FC menor de 60? Considerar: Hipovolemia n Neumotrax

n

5 min

80%-85%

10 min

85%-95%

Si Administrar adrenalina IV

71

III. RECIN NACIDOS CON OTROS PROBLEMAS

n

Si la o el recin nacido tiene un problema grave que requiere tratamiento dentro de la primera hora del parto, los proveedores de salud de la sala de partos tendrn que prestarle la atencin necesaria. Entre los problemas o las afecciones del recin nacido(a) que requieren intervenciones urgentes se incluyen:
n n n n n n n n n n n n n

Peso al nacer < 2,500 g o > 4000 g Prematurez < 37 semanas de edad gestacional Temperatura < 36.5 C > 38 C Dificultad respiratoria (FR > 60 < 40 por minuto) Cianosis central Palidez o rubicundez Convulsiones o temblores finos o movimientos anormales Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Lesiones de piel que sugieran infeccin intrauterina (petequias, equimosis, etc.) Malformaciones o anomalas congnitas que ponen en riesgo la vida Reanimacin con bolsa mascarilla y/o masaje cardiaco Ictericia en las primeras 48 horas de vida o ictericia de alto riesgo zona 3 de Kramer

ZONA 1

Ictericia de cabeza y cuello

6 mg/dl 9 mg/dl 12 mg/dl 15 mg/dl

ZONA 2 Ictericia hasta el ombligo ZONA 3 Ictericia hasta las rodillas ZONA 4 Ictericia hasta los tobillos

Ictericia de las palmas de ZONA 5 las manos y plantas de 18 mg/dl o ms los pies

Si no cuenta con capacidad resolutiva estabilcelo(a) y refiera a un servicio de mayor nivel de resolucin.

Para mayor informacin consultar las guas nacionales

de SALUD NEONATAL (AIEPI neonatal).

72

IV. NORMAS DE ESTABILIZACIN NEONATAL ANTES Y DURANTE EL TRANSPORTE

IV. NORMAS DE ESTABILIZACIN NEONATAL ANTES Y DURANTE EL TRANSPORTE

73

ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICO y ASFIXIA PERINATAL La Encefalopata Hipxico Isqumica se caracteriza por evidencia clnica y de laboratorio de un dao agudo o sub agudo cerebral debido a asfixia (hipoxia, acidosis), ya que la hipoxia y la isquemia debida a hipoxemia sistmica reducen el flujo sanguneo cerebral. Aunque se tienen datos limitados se estima que es la causante de 920,000 muertes neonatales cada ao asociado con otro 1.1 millones de mortinatos intra-partos. FACTORES DE RIESGO
n

MATERNOS: u u u u u u u u u u u u Primigesta aosa Primigesta adolescente Hipotensin Preeclampsia, eclampsia Hemorragia aguda Enfermedad pulmonar cardiaca severa Diabetes Uso de drogas que causan depresin respiratoria (alcohol) Hipertensin arterial Ruptura prolongada de membranas Muerte neonatal anterior Placenta previa

INTRAPARTO: u u u u u u u Drogas que causan depresin respiratoria como anestsicos, sulfato de magnesio y narcticos Desprendimiento de placenta Presentacin podlica Trabajo de parto prolongado Prolapso de cordn Circular al cuello Rotura uterina

FETALES: u u u u u u u u u u Embarazos mltiples Accidentes del cordn Anomalas congnitas Retriccin del crecimiento intrauterino Macrosoma Anemia Infeccin Pretrmino y postrmino Hidrops fetalis Polihidramnios

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NEONATALES: u u u u u u u Apnea/bradicardia persistente no tratada Shock sptico Enfermedad pulmonar severa Tumores intratorcicos Anemia Hemorragia Disturbios metablico

CRITERIOS SUGESTIVOS DE ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA AL MOMENTO DEL PARTO

n

n n

Evento hipxico que ocurre inmediatamente antes o durante la labor: o ruptura uterina, o desprendimiento de placenta, o prolapso del cordn, o embolia del lquido amnitico, o hemorragia feto-materna Monitoreo electrnico fetal: o Bradicardia fetal sbita y sostenida , o Ausencia de frecuencia cardaca fetal o variabilidad en la frecuencia cardaca fetal, o Presencia o persistencia de desaceleraciones tardas o variables Punteo de Apgar de 0-3 por ms de 5 minutos Evidencia de Fallo Orgnico Multisistmico en las primeras 72 horas de vida.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA:

n n n n

Acidosis metablica o mixta severa (pH 7) en una muestra de la arteria umbilical. Puntaje de Apgar de 0-3 por ms de 5 minutos. Secuelas neurolgicas neonatales (convulsiones, coma, hipotona) Participacin de mltiples rganos (riones, pulmones, hgado, corazn, intestinos)

TRATAMIENTO O CONDUCTA: 1. ADECUADA REANIMACIN Y ESTABILIZACIN: Tratamiento adecuado de Reanimacin al momento del parto de acuerdo a las guas del nacionales adaptadas de la Academia Americana de Pediatra. Con las nuevas guas se permite utilizar aire ambiental para la reanimacin si no se tuviera oxgeno. 2. Los y las recin nacidos que necesiten terapia ventilatoria deben mantener los gases sanguneos y el estado cido-base en rangos fisiolgicos. 3. Mantener una presin arterial media entre 35-40 mm/Hg. La hipotensin puede ser por disfuncin miocrdica y ell sndrome de fuga capilar puede llevar a hipovolemia; si es necesario utilizar drogas vasoactivas para lograr un adecuado gasto cardaco.

75

4. La preocupacin de la acidosis tubular renal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona anti diurtica han llevado a la recomendacin de la restriccin de lquidos hasta que la funcin renal y el gasto urinario pueda ser evaluado. 5. Evitar la hipoglicemia 6. La Encefalopata Hipxico Isqumica es la causa ms comn de convulsiones en el neonato. Administrar Fenobarbital a dosis de impregnacin de 20 mg/Kg y luego 4 mg/Kg cada 24 horas, administrarlo de 12-24 horas de la dosis de impregnacin. ORDENES DE INGRESO (Centros de tercer nivel): 1. Ingreso a Intensivo, si no corresponde referir a Hospital con capacidad de resolucin. 2. NPO por 72 horas o hasta que el estado general de alerta y conciencia mejore 3. Colocar en incubadora o calor radiante 4. Cabeza elevada a 30 y evitar manipulacin innecesaria de la misma 5. Monitorizar: hipoxia, acidosis, hipercapnia, presin venosa central, oximetra de pulso, 6. Pesar diariamente 7. Hacer laboratorios: hematologa completa, hemocultivo, glucosa, electrolitos, orina, enzimas cardacas y hepticas (las 24 horas), nitrgeno de urea y creatinina, gases arteriales, pruebas de coagulacin. 8. Soluciones IV a 60% de requerimientos basales, en base a solucin Dextrosa en agua al 10%, procurando un adecuado aporte de glucosa durante las primeras 24 horas despus del insulto en bomba de infusin 9. Si se presentan convulsiones: Fenobarbital dosis de impregnacin a 20mg/Kg. La concentracin srica debe mantenerse entre 15-30 ug/ml. 10. Drogas vasoactivas cuando sean necesarias: Dopamina: 10/Kg/min o DOBUTAMINA10/Kg/min 11. Ventilacin Mecnica asistida si fuera necesario 12. Consulta a Neurologa. 13. Antibiticos si fueran necesarios segn la norma

SI NO CUENTA CON CAPACIDAD RESOLUTIVA REFIERA A SERVICIO DE MAYOR RESOLUCIN

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SEPSIS NEONATAL
BACTERIEMIA: Invasin y proliferacin de bacterias, hongos, virus en el torrente circulatorio de un recin nacido(a) en los primeros 28 das de vida. SEPSIS: Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica con contexto de infeccin probada o sospechosa. CHOQUE SPTICO: Complejo sndrome clnico causado por falla aguda de la funcin circulatoria, caracterizada por una inadecuada perfusin orgnica y tisular, trayendo como consecuencia, una inadecuada cantidad de oxgeno y nutrientes son entregados a los tejidos sumado a una deteriorada remocin de productos de desechos metablicos, que conlleva a una disfuncin celular lo cual eventualmente puede llevar a muerte celular.

TRANSMISIN
Vertical o Ascendente Nosocomial Comunitaria

ADQUISICIN
Temprana: 3 a 7 das. Tarda: Mayorde 7das

FACTORES DE RIESGO MAYORES

n

MENORES
n n n n

n n n n

Prematuridad < 35 semanas de gestacin Amniorrexis prolongada > 24 horas Fiebre Materna Intraparto Sospecha de Corioamnioitis Madre portadora de Estreptococo del Grupo B Hermano afecto de sepsis por Estreptococo del Grupo B Infeccin urinaria

Leucocitosis Materna > 15,000/mm3 PCR elevada en la madre Febrcula Materna Intraparto Liquido Amniotico teido o maloliente

EL RIESGO DE SEPSIS SE INCREMENTA CON LA DURACIN DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES, EN LNEA DIRECTA DURANTE LAS PRIMERAS 36 HORAS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO.

RIESGO OBSTTRICO DE INFECCIN EN EL RECIN NACIDO

n n n n n n n n n n

Existencia de grmenes transmisibles en el canal del parto Parto Prematuro Ruptura Prematura de Membranas Ovulares Fiebre Materna intra parto Bajos Niveles de anticuerpos especficos para Estreptococo del Grupo B Edad Materna <20 aos Exmenes ginecolgicos frecuentes durante el parto o monitorizacin interna >12 horas Sospecha de corioamnioitis Infeccin Urinaria

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RECIN NACIDO (A) CON RIESGO DE INFECCIN

FACTORES DE RIESGO A EVALUAR

n

PUNTOS
n

Ruptura de Membranas mayor de 24 horas Fiebre Materna mayor o igual a 38 grados centgrados en las ltimas 48 horas antes del parto Atencin del parto fuera del hospital en condiciones poco higinicas Prematurez Infeccin Materna Mltiples tactos (Mayor de 5) con membranas rotas

3 3

1 1 1 1

n n n

n n n

Se sumaran los criterios presentes y de acuerdo a la sumatoria de los mismos se evaluar conducta. INTERPRETACIN:

PUNTEO
n n

CONDUCTA
Observacin, realizar hematologa si esta se encuentra alterada realizar cultivos e iniciar tratamiento
n

0-3

Obsevacin, hacer hematologa con velocidad de sedimentacin y protena C reactiva, frote perifrico, hemocultivo e iniciar tratamiento Hacer hematologa con velocidad de sedimentacin, hemocultivo, orina e iniciar antibiticos

4-5

n n

6 ms

RECIEN NACIDO CON SINTOMATOLOGA:

n

n n n n n

Ingreso a un servicio de Recin Nacidos(as), (si no se cuenta con las condiciones a servicio de salud con capacidad resolutiva) Hemograma ms frmula diferencial Protena C Reactiva Hemocultivo Puncin Lumbar: Qumico, citolgico y bacteriolgico ms cultivo Orina

adecuadas referir

78

TRATAMIENTO O CONDUCTA:
n n n n n n n

Medidas generales de soporte Ambiente trmico adecuado Terapia hidroelectroltica Oxigenoterapia si es necesaria Correccin equilibrio cido-base Drogas vasopresoras de ser necesario Iniciar antibioticoterapia

AMPICILINA:
Menor de 7 das: < 2 KG 50-100 mg/kg/da /12h >2 KG Mayor de 8 das: < 1.2 KG 50-100 mg/kg/da/12h 1.2 KG- 2KG 75-150mg/kg/da/8h > 2KG 100mg-200mg/kg/da/6h
The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.

75-150 mg/kg/da/ 8 h

GENTAMICINA:
EDAD POST NATAL EDAD GESTACIONAL 0-7 < 29 8-28 >28 0-7 30-33 >7 0-7 34-37 >7 0-7 >38 >7 DOSIS (MG/KG/DOSIS 5 4 4 4.5 4 4 4 4 4 INTERVALO (HORAS) 48 36 24 36 24 24 18-24 24 12-18

The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.

CRITERIOS DE EGRESO:
n n n n n

Evolucin clnica favorable Buena tolerancia Oral Cumplimiento del Tratamiento Ganancia Adecuada de peso Secundario: Hemograma normal

79

CONTROL:
n n

Recin nacido a trmino control en 7 das Recin Nacido pre-trmino segn manejo de prematuridad.

MENINGITIS
Un 20-25% de las sepsis neonatales se complica con meningitis, a las que debemos valorar de forma aislada pues su diagnstico, pronstico y tratamiento tienen caractersticas especficas. Clasificacin: Existen diferentes clasificaciones: n Segn la bacteriologa(germen causante) a Microbiolgicamente probada: cultivo de LCR positivo para un patgeno a Microbiolgicamente probable: cultivo de LCR negativo y hemocultivo positivo a Microbiolgicamente no probada o clnica: cultivo de LCR y hemocultivo negativos
n

Segn la edad de inicio de los sntomas: Comienzo Precoz: primeros 3-7 das de vida a Comienzo Tardo: 4-7 das
a

Segn el mecanismo de transmisin: Transmisin vertical: los grmenes se encuentran tambin en los cultivos maternos a Transmisin Nosocomial: grmenes de procedencia hospitalaria.
a

TRATAMIENTO: El tratamiento de soporte es similar al sealado en la sepsis

n n n n n n n n

Medidas generales de soporte Ambiente trmico adecuado Terapia hidro electroltica Oxigenoterapia si es necesaria Correccin equilibrio cido-base Drogas vasopresoras de ser necesario Iniciar antibioticoterapia Ante el diagnstico de meningitis y hasta que se tengan los resultados de cultivos se deber iniciar tratamiento con antibitico, para ello se recomienda ampicilina y una cefalosporina de tercera generacin, especialmente cefotaxime, por su mejor difusin en el Lquido Cefalorraqudeo (LCR) Manejo de complicaciones como hipertensin intra craneana, entre otras

SI NO CUENTA CON CAPACIDAD RESOLUTIVA REFIERA A SERVICIO DE MAYOR COMPLEJIDAD

80

PREMATUREZ Y PESO BAJO AL NACER

n n

Prematurez Recin nacido(a) con edad gestacional menor de 37 semanas Peso bajo al nacimiento Es cuando la o el recin nacido presenta un peso menor de 2,500 gramos al nacer y se clasifica en: Peso bajo Menor de 2,500 gramos Peso muy bajo Menor de 1,500 gramos Peso extremadamente bajo Menor de 1,000 gramos Peso bajo para la edad gestacional/Pequeo para edad gestacional Se establece de acuerdo a la Curva Peso Edad Gestacional, y corresponde a la o el recin nacido que se ubica por su peso por debajo o en el percentil 10, en relacin a la edad gestacional. Peso bajo al nacer 11.4 % segn ENSMI 2008-2009

FACTORES DE RIESGO:
Factores maternos n Edad menor de 17 o mayor de 35 aos n Nivel socio-econmico y educacin bajos n Primigesta o gran multpara (Mayor de 4) n Bajo peso materno para su estatura n Alteraciones gnito-Urinarias n Diabetes mellitus n VIH o Sfilis Materna n Infecciones intrauterinas n Tabaquismo y alcoholismo n Drogadiccin n Teratgenicos qumicos n Control prenatal deficiente o ninguno n Estrs fsico n Violencia Factores Obsttricos n Abortos mltiples n Recin nacidos anteriores con bajo peso n Bajo peso materno al nacimiento n Embarazo mltiple n Ganancia de peso gestacional deficiente n Intervalo intergensico corto n Preeclampsia, eclampsia n Hemorragias del primero o segundo trimestre n Placenta previa, abruptio placentae n Hipermesis gravdica n Isoinmunizacin RH n Incompetencia del cuello uterino n Parto prematuro iatrognico n Irritabilidad uterina Factores fetales n Oligo hidramnios, polihidramnios n Anomalas fetales (Defectos cromosmicos, malformaciones congnitas) n Ruptura prematura de membranas n Anomalias del cordon umbilical

81

Factores ambientales
n n

Hipoxia de altura Contaminacin ambiental

TRATAMIENTO O CONDUCTA:

EL PARTO DEBE SER PREVISTO CON ANTICIPACIN.

POSTNATAL INMEDIATO
n n

n n n n

Evitar la asfixia perinatal y los traumatismos en el parto Evaluar cesrea en menores de 34 semanas en presentacin de nalgas, debido al mayor tamao de la cabeza Reanimacin neonatal inmediata cuando est indicada Cuidados rutinarios de recin nacido(a) Termorregulacin ( contacto inmediato piel a piel con la madre) Si est en condiciones, iniciar alimentacin con leche materna lo antes posible

LQUIDOS Y ALIMENTACIN
n

La nutricin parenteral est indicada en los casos en que la alimentacin oral es imposible y permite aportar la cantidad necesaria de caloras, lquidos, electrolitos y vitaminas para su normal crecimiento Si la o el recin nacido(a) no est en condiciones de alimentarse al pecho materno, administrar lquidos intravenosos utilizando un micro gotero. Si no ha sido posible la canalizacin intravenosa, ofrzcale 2-4 ml de calostro cada 2 horas a travs de un tubo oro gstrico. Cuando el alimento es administrado por sonda, se debe aspirar el contenido gstrico antes de cada toma El aporte hdrico debe ser de 70 ml/kg/da y se incrementa progresivamente a razn de 10 ml/kg/da hasta llegar a 150 ml/kg/da. Se administra el aporte hdrico total en 8 tomas en 24 horas, de preferencia por sonda oro gstrica, para comenzar la succin posteriormente. Las y los recin nacidos(as) de peso bajo y prematuros que son colocados bajo una fuente de calor radiante o fototerapia deben recibir 20-30 ml/kg/da de lquidos adicionales Monitorizar cada 6 horas la glucosa sangunea, hasta que se estabilice por arriba de 45 mg/dl Cuando est en condiciones de alimentacin oral, inicie con 2-4 ml cada 2 a 3 horas si no existe distensin abdominal. La alimentacin debe incrementarse durante las primeras dos semanas de vida a 180-200 ml/kg/da, con lo que se administra 3.6 a 4.8 g de protenas/kg/da, cantidad adecuada para lo recomendado. La prdida de peso no debe exceder el 10% en nios a trmino y 15% en nios pre trmino del peso al nacimiento y debe ser recuperada alrededor del dcimo da de vida.

82

Los prematuros menores de 34 semanas de edad gestacional son incapaces de succionar efectivamente, y debern ser alimentados por sonda. Adems tienen inmadurez del aparato gastrointestinal, lo que condiciona el riesgo mala tolerancia a la va enteral, presentando: vmitos, estasis gstrica, aspiracin, distensin abdominal, y raramente obstruccin por la administracin de la leche en bolus. Las y los bebs asfixiados tienen bajas reservas de glucosa y pueden desarrollar hipoglicemia dentro la primera hora de vida despus del nacimiento. Las y los bebes con patologa cardaca, requieren restriccin de lquidos. Aquellos bebes con displasia broncopulmonar tericamente necesitan ms energa y una relacin carbohidratos: lpidos baja, para reducir la produccin de dixido de carbono y su retencin, que condicionar ms dificultad respiratoria Se fomenta la lactancia materna exclusiva, se promueven los bancos de leche humana.

Mtodo Indicaciones

Oral por succin

n

Mayor de 1500gramos, y mayor de 34 semanas de Gestacin mecanismos de Succin, deglucin respiracin coordinado. Recin nacidos (as) con peso entre 1250 g. y 1599g. (2 libras 12 onza s y 3 libras 8 onzas) (luego de completar 72 horasde NPO) valorar mecanismos de Succin deglucin respiracin coordinado

Complicaciones Manejo

Fatiga Tiempo mximo de succin 20 minutos

Mtodo Indicaciones

Oral por Sonda Oro gstrica Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al 50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente) Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al 50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente) Vmitos, riesgo de bronco aspiracin Utilizar sonda numero 5 Tiempo mximo de administracin ser el tiempo que tarde en vaciarse la jeringa por gravedad. Se administrara la toma cada 3 horas para un total de 8 tomas diarias.

Indicacin

Complicaciones Manejo

83

VIGILANCIA
n n n n n n

ALIMENTACIN CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE EDAD MONITOREO PERIDICO DE PESO, LONGITUD Y CIRCUNFERENCIA CEFLICA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL PROMOCIN DEL DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE/ESTIMULACIN TEMPRANA TCNICA MADRE CANGURO SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINARIO INTEGRAL

SI NO CUENTA CON CAPACIDAD RESOLUTIVA REFIERA A SERVICIO DE MAYOR COMPLEJIDAD

84

ANEXO 1

85

86

MODELO DE SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN, NACIONAL Y LOCAL, QUE PERMITA GARANTIZAR LA ATENCIN MATERNA NEONATAL CALIFICADA INSTITUCIONAL
Sobre la base del desarrollo de estndares de calidad y mejora continua de la misma, se formaran equipos multidiciplinarios de garanta nacional y locales de que permita desarrollar el modelo de la atencin y as garantizar una atencin de calidad en los servicios institucionales del pas. Para ello se han desarrollarlo Estndares mnimos de calidad de atencin que sern medidos rutinariamente en un proceso de mejora continua del desempeo del personal. Constituye una estrategia clave, para lograr el cambio y mejora continua de la red de servicios de salud, sobre todo para lograr reducir la mortalidad materna a nivel nacional, esta estrategia se acompaa y complementa de un proceso de capacitacin continua, enfocada en la mejora de las competencias del personal. Entre las ventajas de esta actividad tenemos: u El Monitoreo provee de informacin para ajustar los procesos al cumplimiento ptimo de las metas previstas en el Plan Operativo u El Monitoreo identifica procesos en los cuales existen problemas de desempeo. Supervisin u Permite crear las salas situacionales, que integra, monitoreo, supervisin y evaluacin, en distintos momentos. La supervisin es muy importante para lograr la eficiencia, eficacia y calidad de los servicios de salud. Es una piedra angular para garantizar una adecuada ejecucin de los planes y programas, adems, contribuye a obtener los resultados previstos en el Plan Operativo, al descubrir a tiempo los problemas en la ejecucin del plan, analizarlos y elegir las soluciones adecuadas, as mismo al darnos informacin de cmo se ejecutan las actividades, puede indicarnos cmo se pueden reorientar si fuere necesario El monitoreo permite realimentar al equipo de trabajo y posibilita, de este modo, la superacin continua de su desempeo, elevando su autoestima y su rendimiento. Entre las ventajas que ofrece la supervisin encontramos: u Capacitar permanentemente a los trabajadores, para mejorar su desempeo. u Motivar al trabajador para el desarrollo de su trabajo. u Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin del usuario de los servicios de salud. u Realimentar inmediatamente al equipo de trabajo y todo el proceso de ejecucin de las actividades. u Reorientar a tiempo la ejecucin de actividades si fuere necesario.

87

INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN PRENATAL

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No N/A S

No

N/A

Evalo / Detect signos y sntomas de peligro

Evalu / Detect signos y sntomas de peligro

Determin Edad Gestacional

Registr signos vitales

Evalu la FCF, luego de las 20 semanas de gestacin

88

Identific presentacin fetal entre la 30 y 36 semanas

Determin Anemia, Determino Bacteriuria A.

Se realiz y registr tamizaje para VIH Materno

Se entreg micronutrientes (Sulfato Ferroso y cido Flico) segn norma

Administr vacuna Tda si procede

Elabor Plan de Emergencia

Llen ficha de vigilancia de la embarazada segn CNE

INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN POSTNATAL

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No

N/A

No

N/A

Evalo / Detect signos y sntomas de peligro Evalu / Detect signos y sntomas de peligro

Tom signos vitales

Evalu Involucin Uterina y hemorragia vaginal

89

Brind consejera sobre lactancia materna temprana y exclusiva

Brind consejera sobre Planificacin familiar postparto

Brind consejera acerca de Signos o seales de peligro de la madre y recien nacido (a)

Brind consejera sobre la prueba de VIH

Entrega micronutrientes (Sulfato Ferroso y cido Flico) segn norma

Administr vacuna Tda si procede

Elabor Plan de Emergencia

Llen ficha de vigilancia de la embarazada segn CNE

INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN POSTNATAL

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No N/A

No

N/A

Evalo / Detect signos y sntomas de peligro

Administr 10 unidades de Oxitocina via IM dentro del primer minuto del nacimiento

Pinz y cort el cordn umbilical de 2 a 3 minutos o cuando dejo de pulsar. Verificar en norma

Hizo traccin controlada del cordn umbilical y contraccin del tero.

90

Hizo masaje uterino a la salida de la placenta y cada 15 minutos durante las dos horas siguientes

Revis y repar desgarros genitales y paragenitales

Brindo consejeria acerca de Signos o se;ales de de MONITOREO DEpeligro LA ATENCIN la madre y recien nacido (a)

INMEDIATO

EN EL PUERPERIO

Registr signos vitales cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos por 2 horas ms

Registr estado de conciencia

Evalua globo uterino

Evalua hemorragia vaginal

Llen ficha de vigilancia de la embarazada segn CNE

INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN POSTNATAL

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No N/A

No

N/A

Evalo / Detect signos y sntomas de peligro

Administr 10 unidades de Oxitocina via IM dentro del primer minuto del nacimiento

Pinz y cort el cordn umbilical de 2 a 3 minutos o cuando dejo de pulsar. Verificar en norma

Hizo traccin controlada del cordn umbilical y contraccin del tero.

90

Hizo masaje uterino a la salida de la placenta y cada 15 minutos durante las dos horas siguientes

Revis y repar desgarros genitales y paragenitales

Brindo consejeria acerca de Signos o se;ales de de MONITOREO DEpeligro LA ATENCIN la madre y recien nacido (a)

INMEDIATO

EN EL PUERPERIO

Registr signos vitales cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos por 2 horas ms

Registr estado de conciencia

Evalua globo uterino

Evalua hemorragia vaginal

Llen ficha de vigilancia de la embarazada segn CNE

INSTRUMENTO DE MONITOREO DE EXPEDIENTES CLNICOS DE CASOS DE HEMORRAGIA OBSTTRICA

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No N/A S

No

N/A

Administro 10 unidades de Oxitocina via IM dentro del MANEJO CLNICO INICIAL primer minuto del nacimiento Registr edad gestacional (aplica para hemorragia ante parto)

DE EMERGENCIA

Registr la FCF al ingreso (aplica para hemorragia ante parto > 20 semanas)

Registr presin arterial al ingreso

Registr pulso materno al ingreso

91

Valor y registr sangrado vaginal y sus caractersticas al ingreso

ATENCIN INICIAL RPIDA (Manejo en caso de Shock)

Canaliz 2 vas IV con cateter intravenoso de preferencia No. 16 18 Registro signos vitales cada 15 minutos durante las primeras Canaliz vas IV cateter 2 horas y 2 cada 30con minutos por intravenoso 2 horas masde preferencia No. 16 18

Administr lquidos IV de acuerdo a la Norma/Gua de Atencin

Coloc sonda Foley y bolsa colectora de orina

Administr oxgeno por canula nasal o mascarilla facial

MANEJO POR DIAGNSTICO ESPECFICO

HEMORRAGIA ANTEPARTO

Realiz examen con espculo

No

N/A

No

N/A

No

N/A

En embarazos entre 24 y 34 semanas utiliz terapia con esteroides para madurez pulmonar fetal

Estabiliz y refiri a servicio con mayor capacidad resolutiva mdico quirrgica

HEMORRAGIA POSTPARTO

ATONA UTERINA: Administr tero tnicos de la siguiente forma

Oxitocina 20 UI en 1,000 ml. de Sol. Hartman o solucin salina 0.9%, va IV a 20 gotas minuto

Metilergonovina 0.2 mg IM (Puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta 5 dosis)

Misoprostol a dosis de 800 mcg. va rectal

92

Realiz maniobras para el manejo de la hemorragia (masaje bimanual externo y/o interno, compresin de aorta abdominal

ATONA UTERINA QUE NO CEDE CON MANEJO ANTERIOR: Suturas compresivas del tero. Ligadura de arterias hipogstricas. Histerectoma

ABORTO O RESTOS CORIOPLACENTARIOS

Realiz y registro AMEU o curetaje. Revisin de cavidad uterina segn corresponda a la edad gestacional

RETENCIN PLACENTARIA: Extraccin manual de placenta Laparotoma en caso de Placenta Accreta

INVERSIN UTERINA

Efectu restitucin uterina

RUPTURA UTERINA: Reparacin uterina. Histerectoma

DESGARROS CERVICALES O DEL CANAL VAGINAL Realiz reparacin o sutura

LABORATORIOS Y CONDUCTAS RELACIONADAS A LOS RESULTADOS

MANEJO POR DIAGNOSTICO ESPECIFICO S No N/A S No N/A S No N/A

Realiz y registr resultados de TP o TPT o prueba de retraccin de cogulo

Realiz y registr recuento de plaquetas

Realiz y registr grupo y Rh Realiz transfusin segn lo indica la norma

Paquete globular si hemoglobina < 7 g/dl (con sntomas de anemia

Plasma si TP 1.5 arriba del valor normal

Plaquetas si hay un control menor a 50,000. Revisar norma de Medicina Transfunsional y poner apartado sobre recomendaciones en el captulo correspondiente de la gua

MANEJO POSTERIOR AL MANEJO TERAPUTICO

93

Registr la presin arterial cada 15 minutos durante las primeras dos horas y cuando 30 minutos por 2 horas ms. Luego de rutina Evalu y registr la presencia del sangrado vaginal y sus caractersticas cada 15 minutos las primeras 2 horas. Cada 30. Realiz y registr el control de ingesta y escreta de lquidos.

REFERENCIA Hizo referencia al nivel superior con capacidad mdico quirrgica , proporcionando el tratamiento inicial

Asegur y document el transporte de la paciente, as como su adecuado acompaamiento durante su traslado a nivel superior

Observaciones:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAaaaa

No

N/A

No

N/A

No

N/A

Termin o indic la terminacin del embarazo por parto inducido, conducido o cesrea, independientemente de la edad gestacional al momento del diagnstico. Evalu y registr la presencia de reflejo rotuliano PA, frecuencia respiratoria, excreta urinaria (mayor de 25 ml /hora) cada 4 horas hasta 24 horas despus de la resolucin del embarazo. Documento la administracin de gluconato de calcio segun gua en caso de intoxicacin por sulfato de magnesio

MANEJO EN EL POSTPARTO INMEDIATO

94

Registro la presion arterial y pulso materno cada 15 minutos durante 2 horas cada 30 minutos por dos horas y luego cada 4 horas en las siguientes 4 horas

Realiz examenes de laboratorio de seguimiento:

Pruebas de coagulacin> TP/TTP, recuento plaquetario Enzimas Hepticas: TGO, TGP, Glicemia, cido rico, Creatinina

REFERENCIA

Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico quirrgica proporcionando el tratamiento o estabilizacin inicial Asegur y documento el tratamiento y el transporte de la paciente asi como su adecuado acompaamiento durante su traslado a nivel superior

INSTRUMENTO DE MONITOREO DE EXPEDIENTES CLNICOS DE CASOS DE INFECCIN OBSTTRICA (SEPSIS MATERNA)

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No N/A

No

N/A

Administro 10 CLNICO unidades INICIAL de Oxitocina via IM dentro (aborto del MANEJO DE EMERGENCIA sptico, corioamniolitis, endometritis, mastitis) primer minuto del nacimiento Registr edad gestacional (si est embarazada)

Determin y registr el nmero de das post evento obsttrico

Valor y registr signos vitales al ingreso de cada 4 horas

Registr la FCF al ingreso (si est embarazada)

95

Evalu y registr la presencia de sangrado vaginal o flujo vaginal con mal olor

Evalu y registr la involucin y sensibilidad uterina

Evalu y registro signos de infeccin en las heridas quirrgicas abdominales o perineales

Evalu y registr signos de infeccin en las mamas

Coloc va intravenosa permeable

MANEJO TERAPUTICO EN EMERGENCIA

Administr la primera dosis de antibiticos de la siguiente forma:

SEGN GUA

Realiz examenes de laboratorio al ingreso:

Hematologa Pruebas de coagulacin TP/TTP, recuento plaquetario Enzimas Hepaticas: TGO, TGP, Glicemia, cido rico, Creatinina Orina completa Cultivos (en hospitales)

MANEJO TERAPUTICO DE SEGUIMIENTO

S No N/A S No N/A S No N/A

Registr la evaluacin por mdico especialista o el de mayor experiencia en un tiempo no mayor a 20 minutos.

Realiz y document el manejo teraputico que aplica segn patologa segn gua.

REFERENCIA

Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico quirrgica, proporcionando el tratamiento o estabilizacin inicial

Asegur y document el transporte de la paciente, asi como su adecuado acompaamiento durante su traslado o nivel superior

96

INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN DE CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No

N/A

No

N/A

Determin edad gestacional

Confirm diagnstico mediante evaluacin con espculo u olor

Registr signos vitales

Evalu la FCF, luego de las 20 semanas de gestacin

97

Document signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor Inici antibitico terapia Ampicilina 2g. IV c/6h + Gentamicina 5mg / kg cada 24 horas

Si no hay signos de infeccin: Ampicilina 2 gr IV stat y cada 6 horas: ms eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas Si hay Trabajo de Parto: uteroinhibicin: Nitedipina o ritodrina, adems Ampicilina 2 gr IV inicial y luego 1 gIV cada 6h ms eritromicina 250 mg por cada 6 horas.

En embarazo de 27 a 34 semanas: betametasona 12 mg im cada 12 horas por 2 dosis, o dexametasona 6mg im cada 6 horas por 4 dosis. Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico quirrgico, proporcionando el tratamiento inicial.

Parto normal por induccin en caso de gestaciones de 36 ms semanas

En caso de Corioamionitis o hipoxia fetal, terminar gestacin por cualquier va.

INSTRUMENTO DE MONITOREO DE ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S No

N/A

No

N/A

Determin edad gestacional Registr signos vitales

98

Evalu la FCF, luego de las 20 semanas de gestacin Determin la condicin cervical e ndice de toclisis, segn la gua de atencin Document signos de infeccin

Uteroinhibicin segn gua (Nifedpina / Ritrodina / indometacina)

En embarazo de 24 a 34 semanas uso de esteroides: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, o Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas por 4 dosis

Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico quirrgica, proporcionando el tratamiento inicial

Contino manejo de induccin de maduracin pulmonar fetal de acuerdo a gua Contino uso de uteroinhibidores

Identific y Trat de la causa especifica del TPP (si diagnosticada)

Resolvi embarazo adecuadamente segn condicin materna y fetal

INSTRUMENTO DE MONITOREO PARA EVALUACIN DE REANIMACIN NEONATAL

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

OBSERVACIN DIRECTA S No N/A S No

N/A

No

N/A

Verifica si existen las condiciones ambientales adecuadas: Temperatura, limpieza, iluminacin (las tres). Ha preparado el rea de atencin inmediata con: fuente de color: bolsa, mascarilla (amb): toallas o sbanas secas y limpias (los tres).

Se lava las manos con agua y jabn antes de tocar al recin nacido/a y emplea ropa y guantes estriles o limpios.

99

Determina necesidad de reanimacin neonatal en base a los criterios de: lquido amnitico con meconio, no respira, est flcido, es pretrmino (los cuatro criterios)

En caso de presencia de lquido amnitico teido de meconio con nio que no respira, est flcido y tiene bradicardia, realiza aspiracin o limpieza de vas areas antes de ventilarlo. Realiza de manera adecuada las intervenciones de la fase A: lo mantiene caliente; lo coloca en posicin de "Olfateo"; aspira secreciones si es necesario; lo seca; lo estimula y lo reposiciona

Administra oxgeno o flujo libre si hay presencia de cianosis central, repiracin espontnea y con frecuencia cardiaca mayor a 100 lat./min. La tcnica de la ventilacin on mscara y amb es apropiada: obtiene sello hermtico; el beb esta en posicin de "olfateo" verifica elevacin torcica (los tres) Inicia compresiones torcicas despus de 30 segundos de ventilacin a presin positiva y cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lat./min

INSTRUMENTO DE MONITOREO CUIDADOS RUTINARIOS DE RECIEN NACIDO

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

OBSERVACIN DIRECTA S No N/A S No N/A

No

N/A

Se lava las manos antes de tocar al recin nacido (a)

Limpia las vas areas cuando es necesario

Seca al recin nacido/a y cambia la toalla hmeda por una seca Evala respiracin; frecuencia cardiaca; color de la piel (los tres). Evala APGAR al minuto y a los cinco minutos.

100

Realiza el pinzamiento del cordn umbilical cuando el cordn deja de pulsar Propicia el apego inmediato la lactancia materna exclusiva inmediatamente en la primera media hora de vida Realiza profilaxis ocular con antibitico recomendado (cloranfenicol o tetraciclina)

1 Administra Vitamina K, 1 mg va Intra Muscular (I.M)

Toma el peso, mide la longitud y el permetro ceflico (los tres)

Evala la edad gestacional por el mdico de Capurro.

Identifica al recien nacido (a)

Administra BCG (EXCEPTO HIJO DE MADRE CON VIH)

Realiza tamizaje para descartar hipotiroidismo congnito si cuenta con la capacidad de realizarlos Orienta sobre signos o seales de peligro, lactancia materna exclusiva, consejera post vacuna BCG, cuidados en el hogar (los cuatro)

Brinda consejer[ia para hijo de madre VIH

INSTRUMENTO DE MONITOREO DE EXPEDIENTES CLNICOS DE ATENCIN A NEONATOS

rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nmero de Expediente S No N/A S

No

N/A

No

N/A

Evalu Signos Generales de Peligro, Infecciones, Ictericia, malformaciones Evalu Signos Generales de Ictericia Evalu Signos Generales de malformaciones Evalu Signos Generales de infeccin

101

Evalu Diarrea Evalu Nutricin Vigil Desarrollo Infantil

Evalu Vacunacin Brind consejera en cuidados del cordn umbilical

Brind consejera en medidas preventivas de higiene

Brind consejera en monitoreo del crecimiento

Brind consejera en vigilancia del desarrollo

Brind consejera en vacunacin Brind consejera en signos generales de peligro Brinda consejera para hijo de madre VIH

RUTA DE INFORMACIN
En esta seccin se detalla el flujo de la informacin de los indicadores que miden el cumplimiento de la atencin materna y neonatal, desde el nivel comunitario al nivel central, describiendo de manera general, la recoleccin, procesamiento, envo y anlisis de la informacin, incluyendo la retroalimentacin y seguimiento, de acuerdo al nivel de intervencin. Mensualmente o bimensualmente los servicios de salud realizarn un monitoreo del cumplimiento de los estndares de atencin materna y neonatal definidos en la norma, desarrollando las siguientes actividades: 1. Recoleccin de la informacin 1.1
n

Nivel de servicios (puestos, centros de salud, CAP, CAIMI y hospitales): La atencin brindada por los servicios se documenta en la ficha clnica o expediente clnico establecido. Al final del mes se selecciona al azar una muestra de 20 Fichas o Expedientes Clnicos, del archivo del servicio. Se debe tener una muestra para cada uno de los estndares de atencin evaluados. En el caso de atencin del parto sin complicaciones, se puede revisar el cumplimiento de los estndares de uso de partograma, desviaciones del partograma, manejo activo del tercer perodo del parto, puerperio inmediato, urgencias obstetricas y cuidados rutinarios del recin nacido, con la misma muestra. Se procede a revisar los expedientes y se anota en los "instrumentos de monitoreo" el cumplimiento de los criterios por indicador.

2. Procesamiento y envo de la informacin 2.1

n

Servicios

De los "instrumentos de monitoreo" se toman los casos que cumplieron con todos los criterios, del total de casos evaluados para ingresar esta informacin en la bases de datos de Excel definidas. En las bases de datos en Excel, se procede a ingresar la siguiente informacin: o En el numerador se ingresa el nmero de casos que cumplieron con todos los criterios evaluados. o En el denominador se ingresa el nmero total de casos evaluados en el mes. Se verifica que la informacin que se ingres en la hoja de Excel coincida con el instrumento de monitoreo Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de cada indicador y se verifica que las grficas de la base estn actualizadas con el porcentaje de cumplimiento del mes evaluado. Esta base se enva a la Direccin de rea Nivel de rea de salud

2.2
n n

Se reciben las bases de datos de cada servicio. Se chequea cada base con el fin de identificar cualquier incongruencia y corregirla con el servicio.

102

Se solicita el envo de la informacin a servicios que no estn reportando los indicadores y con ello se actualiza la informacin Se procede a consolidar todas las bases, de acuerdo a los instructivos respectivos. La informacin consolidada se traslada al Nivel Central, los primeros 10 das del mes siguiente. Nivel Central Se reciben las bases de datos de cada DAS. Se procede a consolidar la informacin La informacin consolidada se enva a la USME, PNSR, Vice-Ministerio de Hospitales. Anlisis de la informacin

n n

2.3

n n n

3. 3.1

Servicios

El equipo del servicio procede a realizar un anlisis de sala situacional, de las tendencias que presentan los indicadores a travs de criterios como: o o o o o Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido. Se presenta un descenso importante en el cumplimiento del indicador. Mediciones con mejora significativa, por encima del umbral establecido. Los denominadores son menores de 20 casos No se tiene reporte de uno o ms meses de forma continua.

n n

A partir de este anlisis se prioriza el o los procesos a mejorar para cumplir la norma de atencin. En los procesos priorizados, se procede a identificar las oportunidades de mejora o bien las causas que estn afectando el adecuado desempeo del proceso. Identificadas las causas del problema, el equipo del servicio busca soluciones o alternativas factibles de probar con el fin de corregir la situacin actual, a travs de una revisin de literatura o la asesora de servicios exitosos. El servicio procede a probar los cambios sugeridos, elaborando un plan de accin en donde se definen los responsables y tiempo para la implementacin. Ello conlleva la aplicacin de los cuatro pasos del mejoramiento continuo de la calidad: o o o o Planear: En esta parte se describe qu situacin hay que mejorar, los cambios o intervenciones que se probarn y cmo se implementarn. Ejecutar: En este paso se aplica lo planificado, orientando al personal sobre la intervencin o cambio a efectuar, dando seguimiento de su ejecucin. Verificar: A travs de las mediciones y resultados de los indicadores, se analiza si se logr el avance esperado. Actuar: Basado en los resultados obtenidos se toma la decisin de abandonar, modificar o implementar definitivamente la intervencin o mejora probada. Esta experiencia se comparte con otros servicios a travs de las reuniones de Consejo Tcnico u otras actividades planeadas por el rea de salud para darle seguimiento al proceso.

103

3.2
n

Nivel de rea de salud y central

Con la informacin consolidada, tanto el equipo tcnico del rea de salud como del nivel central, procede a realizar un anlisis de sala situacional de la tendencia de cada uno de los indicadores, a travs de criterios como: o Bajo reporte por parte de los servicios o No se tiene reporte de uno o ms meses de forma continua. o Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido. o Se presenta un descenso importante en el cumplimiento del indicador. o Mediciones con mejora significativa, por encima del umbral establecido. o Los denominadores son menores de 20 casos A partir del anlisis se prioriza el apoyo y seguimiento a servicios o DAS con el fin de facilitar la bsqueda e implementacin de cambios para mejorar la situacin encontrada.

4. Retroalimentacin y seguimiento Para dar seguimiento a las intervenciones probadas, se sugiere realizar las siguientes actividades en cada nivel de intervencin: 4.1
n n n

Servicios

Determinar los factores que favorecieron u obstaculizaron realizar las actividades planeadas. Documentar la experiencia del servicio para poder socializarla con otros servicios Actualizar la sala situacional del servicio. Nivel de rea de salud

4.2
n

n n n

Incluir en la programacin de visitas de supervisin y monitoreo del rea, a los servicios con bajo desempeo y dar seguimiento del cumplimiento los planes de accin. Verificar que la informacin de los procesos es incluida en la sala situacional de los servicios. Verificar la calidad del dato. Actualizar la sala situacional del rea de salud. Nivel central

4.3
n n n

Propiciar el intercambio y generalizacin de la aplicacin de mejores prcticas. Establecer acuerdos de apoyo y seguimiento del nivel central para facilitar la gestin local. Incluir en la programacin de visitas de supervisin y monitoreo de la USME y supervisores hospitalarios, a las DAS y hospitales con bajo desempeo y analizar en conjunto las causas de su situacin actual. Constatar que las actividades de acompaamiento a los servicios ms vulnerables fueron realizadas por parte de los equipos tcnicos de las reas de salud. Chequear que la informacin est incluida en la sala situacional del DAS.

Se recomienda favorecer el intercambio entre servicios y reas de salud de las experiencias desarrolladas, a travs de las reuniones de Consejo tcnico, reuniones trimestrales entre la Direccin del SIAS y las reas de salud, as como PNSR y el vice-ministerio de hospitales.

104

Esquema 1: Descripcin del flujo de la informacin de la atencin materna y neonatal esencial a nivel comunitario, servicios, rea de salud y nivel central.

Equipo multidisciplinario

DAS

Nivel Central

Inicio

Recibe base de datos Procesos de atencin ambulatoria y/o atencin del parto Procesos de atencin de complicaciones maternas y neonatales

Recibe base de datos

Consolida las bases de datos de todos los servicios

Consolida las bases de datos de las DAS y trasladada

Documenta la atencin e la ficha clnica, Expediente Clnico o Entrevista del archivo Selecciona al azar 20 Fichas Clnicas, Expedientes Clnicos del archivo Revisa y anota en la hoja de monitoreo el cumplimiento de los criterios por indicador

Se analiza informacin, toma decisiones y traslada

Analiza, toma de decisiones

Retroalimenta

Retroalimenta DAS, Hospitales

Ingresa informacin en base de datos del servicio

Traslada base de datos a la DAS

Analiza informacin y realiza ciclos rpidos de mejoramiento PEVA

105

107 106

ANEXO 2

107

108

LINEAMIENTOS LOGSTICOS PARA MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS AFINES UTILIZADOS EN LA ATENCIN MATERNO NEONATAL
COMPONENTES DEL SISTEMA LOGSTICO

Poltica

de

al

d id a

Atencin al usuario

Co n

tro

ld
e
ca
li d

n tr

ol

ad

Co

Almacenamiento y distribucin

Sistema de Informacin

Seleccin de productos

C o ntr o l de

de

d da i l a

SELECCIN
Objetivo: Incluir en el listado bsico de los servicios de salud, en los tres niveles de atencin, los medicamentos para la atencin materno neonatal incluidos en esta gua. Procedimiento: 1. Revisar el contenido de la presente gua para revisar el listado de los medicamentos que se incluyen para la atencin materno neonatal. A continuacin se detalla el listado:

109

ad lid

Programacin y adquisicin

ca
Adaptabilidad

Co

nt ro

Medicamentos

Presentaciones

Almacenamiento

Seguridad en el embarazo
A

Observaciones

1. cido flico

Tabletas de 5mg.

Conservar a temperatura ambiente, menor de 30 C protegido de la luz Conservar a temperatura ambiente, menor de 30 C. Conservar a temperatura ambiente, menor de 30 C. Proteger de la humedad Conservar a temperatura ambiente menor de 30 C. Proteger de la humedad

1 tableta de 5 mg. Cada 8 das

2. Adrenalina

Solucin Inyectable de 1mg/mL. Ampolla de 1mL. Tableta de 250mg o 500mg

3. Alfa metildopa

4. Ampicilina

Polvo para suspensin oral 250 mg/5ml Frasco de 60 ml.

Amino penicilina con excelente penetracin a liquido Amnitico

5. Anticonceptivos a. Ciclos orales Ciclo de 28 pldoras conteniendo 21 pldoras con Levonorgestrel 0.15mcg + Etinilestradiol 0.03mcg y 7 con fumarato Ferroso 75mg. Suspensin inyectable conteniendo acetato de Medroxiprogesterona 150mg. Vial de 1mL Empaque unitario. Sin concentracin Conservar a temperatura ambiente entre 18 y 25C. Proteger de la humedad B Ver criterios Elegibilidad

b.

Inyectable Trimestral

Conservar a temperatura ambiente entre 18 y 25C. Proteger de la humedad Conservar a temperatura ambiente soporta hasta 40C. No exponer a luz fluorescente. Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. Proteger de la luz Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. En un lugar seco

Ver criterios Elegibilidad

c. Condn

Ver criterios Elegibilidad

d.

Dispositivo intrauterino

Empaque unitario de T de Cobre 380A

Ver criterios Elegibilidad

e.

Implante Subdrmico

Empaque unitrio con dos cilindros de silastix conteniendo 75mg de levonorgestrel cada uno. Solucin inyectable conteniendo Enantato de Noretisterona 50mg + Valerato de estradiol 5mg. Ampolla de 1mL Solucin inyectable al 7.5%. Vial de 10 50 mL

Ver criterios Elegibilidad

f.

Inyectable mensual

Ver criterios Elegibilidad

6.

Bicarbonato de calcio

110

Medicamentos
7. Cefotaxima

Presentaciones
Polvo para reconstitucin de 500mg 1g. Vial

Almacenamiento
Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. Proteger de la luz Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. En un lugar seco Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. Proteger de la luz Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. Proteger de la luz Conservar a temperatura ambiente entre 15C y 30C. Conservar a temperatura menor de 30 C. Conservar a temperatura menor de 30 C. Conservar a temperatura menor de 30 C

Seguridad en el embarazo
C

Observaciones

8. Clindamicina

Solucin inyectable 150mg/mL. Ampolla de 4mL Polvo liofilizado 1g. Vial

9. Cloranfenicol

Gotas Oftlmicas al 0.25%. 0.5% Frasco de 10mL o 15mL

10. Diazepam

Solucin inyectable 5mg/mL. Ampolla de 2mL. Solucin inyectable 50mg/mL. Ampolla de 5mL

Receta retenida

11. Difenilhidantoina, Fenitoina

12. Gluconato de calcio

Solucin inyectable al 10%. Ampolla de 10mL Solucin inyectable 0.2 mg/ml. Ampolla de 1mL Solucin inyectable de 40mg/mL. Vial o Ampolla de 2mL Solucin inyectable o polvo para inyeccin 20 mg/ml. Vial o ampolla 1mL Tableta 50 mg. Solucin inyectable 5 mg/ml, Frasco o bolsa 100 ml. Tabletas 200 mcg

13. Metil Ergonovina

14.Gentamicina

15. Hidralazina

16. Metronidazol

Conservar a temperatura ambiente no mayor de 30C. En un lugar seco Conservar a temperatura menor 30C, en un lugar seco. Almacenar a temperatura ambiente entre 15C - 30C. Proteger de la Luz directa y evitar la refrigeracin.

17. Misoprostol

18. Naloxona

Solucin Inyectable 0.4 mcg/ml. Ampolla 1 ml.

111

Medicamentos
19. Oxitocina 20. Carbetocina

Presentaciones
Solucin inyectable 5 UI. Ampolla 1mL Solucin Inyectable 100mcg/mL. Ampolla 1mL Solucin inyectable 250mg/mL. Ampolla de 10mL Solucin oftlmica al 10%. Frasco de 10mL

Almacenamiento
Conservar de 2 a 8C, evitar la congelacin. Conservar de 2 a 8C, evitar la congelacin. Conservar a temperatura menor de 30 C. Conservar en un lugar fresco. No ms de 30 das despus de abierto.

Seguridad en el embarazo
X X

Observaciones

21. Sulfato de Magnesio 22. Sulfacetamida sdica

23. Antirretrovirales a. Lamivudina + Zidovudina Tabletas Lamivudina 300mg + zidovudina 150mg. Tableta 200mg lopinavinra /50mg ritonavir Tableta 250mg Conservar a temperatura menor de 30 C. Proteger de la humedad Conservar a temperatura 2 - 8C. Proteger de la luz directa Almacenar a temperatura ambiente entre 15C - 30C. Almacenar a temperatura ambiente entre 15C - 25C. Proteger de la luz. Almacenar a temperatura ambiente entre 15C - 30C. Almacenar a temperatura ambiente entre 15C - 30C. Proteger de la luz. Eviatar la congelacin. c C

b. Lopinavir + ritonavir

c. Nelfinavir

e. Zidovudina

Suspensin oral 50mg/5mL. Frasco de 240mL

Solucin Inyectable 10mg/mL Vial de 20mL

24. Vitamina K

Solucin inyectable 10mg/mL. Ampolla de 1mL

2.

El equipo tcnico del Nivel central conformado por personal del Viceministerio de Hospitales, el SIAS y el DRPAP, y tcnicos del PNSR son los encargados de realizar la revisin tcnica de los tratamientos para la atencin materna neonatal. Para la seleccin se debe dar prioridad a los medicamentos de primera eleccin, consignados en la presente gua.

3.

PROGRAMACIN
Objetivo: Determinar las necesidades de medicamentos para un perodo determinado, con el propsito de atender la demanda de los Servicios de Salud.

112

Procedimiento

1. El Comit de Farmacoterapia o Equipo de anlisis de suministros elaboran la Programacin Anual de

Insumos, de acuerdo al consumo histrico e incidencia de casos reportados.

2. El Encargado/Jefe de Farmacia Interna, Encargado de logstica de reas o Qumico Farmacutico

traslada la programacin a la Gerencia Administrativa Financiera de la unidad ejecutora.

3. La Gerencia Administrativo Financiero de la unidad ejecutora, aprueba la programacin para su

posterior adquisicin a nivel local a excepcin de los anticonceptivos y los antirretrovirales cuya compra es centralizada.

ADQUISICIN
Objetivo: Adquirir medicamentos en cantidades y especificaciones definidas para la prestacin de servicios, segn la programacin previamente establecida por la unidad ejecutora. Procedimiento en DAS y Hospitales

1. El Encargado/ Jefe de Farmacia Interna, Encargado de logstica de reas o Qumico Farmacutico

establece la necesidad segn niveles mximos y mnimos y la programacin anual realizada y traslada a Comit de Farmacoterapia o Equipo de anlisis de suministros.

2. El Comit de Farmacoterapia o Equipo de anlisis de suministros de reas de salud revisa y realiza

Dictamen Tcnico.

3. El Encargado/Jefe de Farmacia Interna, Encargado de logstica de reas o Qumico Farmacutico

elabora Solicitud de Pedido para adquisicin de los insumos y traslada al Departamento de Compras, con el visto Bueno del Gerente Administrativo Financiero y Director.

ALMACENAMIENTO
Objetivo: Conservar las caractersticas de los medicamentos durante su permanencia dentro del almacn del hospital, stock de servicios, bodega del rea y bodega de distrito con el fin de que estos lleguen al paciente en condiciones ptimas para su uso y puedan ejercer la accin teraputica esperada. Procedimiento de Almacenamiento en servicio por stock

1. Se establecer un stock inicial de medicamentos con las cantidades correspondientes para la atencin
de urgencias en la atencin materno neonatal en los servicios con capacidad resolutiva segn se detalla a continuacin:

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Medicamento
Oxitocina vial solucin 5 UI/ml Metilergonovina ampolla 0.2 mg/ml Carbetocina Ampicilina Vial 1 g Gentamicina ampolla/vial 80 mg Clindamicina ampolla 150 mg/ml Metronidazol IV 5 mg/ml frasco o bolsa 100 ml Sulfato de Magnesio IV 50% Gluconato de Calcio10% Ampolla 10 ml Diazepam IV ampolla Difenilhidantona IV ampolla Hidralacina vial/ampolla Sol. Salina 0.9% 1000 ml

Cantidad
Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico

Tiempo Reposicin
3 veces por semana 3 veces por semana

Observaciones
Mx. Controlado (despacho contra receta) Monitorear su utilizacin en emergencia (mx. especial)

Cantidad para dosis stat Cantidad para dosis stat Cantidad para dosis stat Cantidad para dosis stat Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Para 1 semana segn consumo histrico Por dosis stat Para 1 semana segn consumo histrico

3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana

Para uso exclusivo obsttrico Para uso exclusivo obsttrico Para uso exclusivo obsttrico Para uso exclusivo obsttrico Monitorear su utilizacin en emergencia Para uso exclusivo obsttrico Mx. Controlado, (despacho contra receta) Monitorear su utilizacin en emergencia Para uso exclusivo obsttrico Asegurar abastecimiento y reposicin para obstetricia exclusivamente Asegurar abastecimiento y reposicin para obstetricia exclusivamente Asegurar abastecimiento y reposicin para obstetricia exclusivamente Uso exclusivo Botiqun Neonatal Medicamento controlado (receta especial) Uso exclusivo Botiqun Neonatal

Solucin Hartman 1000 ml

3 veces por semana

Sol. Dextrosa 5% 500 ml

3 veces por semana

Adrenalina IV Naloxona ampolla 1 ml Bicarbonato de Sodio Solucin al 7.5%

3 veces por semana 3 veces por semana 3 veces por semana

1. Las cantidades del stock se evalan de acuerdo a la demanda del servicio cada seis meses o segn
necesidad en coordinacin con el o la jefe de enfermera del servicio, el o la director del distrito en reas de salud, jefe de farmacia y/o Qumico Farmacutico y autorizado por el comit de farmacoterapia o el equipo de anlisis de suministros con el visto bueno de Direccin.

2. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.

3. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.

4. El auxiliar farmacia realiza el control de inventarios y fechas de vencimiento semanalmente en stock

de servicios, si fuera necesario el jefe de servicio podr solicitar que se complete el stock previo a finalizar el periodo semanal.

114

5. La copia del stock autorizado, deber estar colocada en el stock de emergencia. 6. Los servicios debern cumplir con los requisitos mnimos de almacenamiento segn la Normativa
Tcnica 34-2002 y la 35-2002. Procedimiento de Almacenamiento en bodega de medicamentos

1. El ingreso de los medicamentos para la atencin materno neonatal se realizar a travs de bodega
de medicamentos del hospital, servicio, distrito o DAS.

2. El encargado de bodega de medicamentos registra en tarjeta de control de suministros kardex los

movimientos de cada producto, y realiza los procesos establecidos por el MSPAS para el manejo de almacenes.

3. El encargado de almacn o bodega de medicamentos realiza el control de inventario, fechas de

vencimiento de los productos.

4. La diferentes bodegas de medicamentos deber cumplir con los requisitos mnimos de almacenamiento
segn la Normativa Tcnica 34-2002 y 35-2002.

DISTRIBUCIN
Objetivo: Garantizar la disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud para la atencin materno neonatal. Procedimiento dentro del servicio:

1. El mdico realizara evaluacin del paciente y prescripcin del medicamento segn la impresin clnica. 2. Cuando aplique la enfermera solicita a farmacia a travs de receta los medicamentos prescritos
cuando existe farmacia 24 o distribucin por unidosis en horas hbiles en caso contrario el personal de enfermera toma medicamento del stock de emergencia y administra medicamento al paciente.

3. Si el medicamento es tomado el stock el personal de enfermera deja receta en stock y anota

medicamentos en control de existencias de stock.

4. El auxiliar de farmacia semanalmente compara existencias de stock con Listado Autorizado de Stock
y de recetas.

5. El auxiliar de farmacia prepara medicamentos a reponer de acuerdo a recetas. 6. El auxiliar de farmacia realiza consolidado de entregado a servicios y traslada movimientos a tarjeta
de control de suministro (Krdex).

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Procedimiento en reas de salud

1. El rea de salud distribuye a distritos o servicios de acuerdo al sistema de distribucin directa o indirecta,
los insumos de segn la demanda de cada servicio. 2. Los centros de salud, CAP, CAIMI deben elaborar los instrumentos establecidos para logstica (SIGSA 4c/s, RDDR, tarjeta de control de suministros, BRES y requisicin), para la solicitud de insumos de acuerdo al calendario logstico.

ATENCIN AL USUARIO
Objetivo: Cumplir con las necesidades requeridas de la poblacin brindando calidad, en un ambiente de respeto y adecuado a su realidad. Procedimiento

1. El personal capacitado realizar evaluacin del paciente, elaborar la receta para la prescripcin
de medicamentos.

2. Si es necesario se realizar la referencia al servicio que corresponda para brindar una mejor atencin.

3. Si es una paciente VIH positivo referir a una Unidad de Atencin Integral a su conveniencia, para el
seguimiento de la infeccin por VIH.

4. Recordar brindar consejera en planificacin familiar posterior al evento obsttrico. SISTEMA DE INFORMACIN
Objetivo: Disponer de informacin para el anlisis y toma de decisiones en base a los instrumentos de registro y de control tanto en reas de Salud y Hospitales. Procedimiento de Hospitales para insumos de compra descentralizada

1. El encargado de farmacia realiza el BRES quincenalmente y lo traslada al viceminsterio de hospitales. 2. La produccin hospitalaria sobre el tema realiza a travs del SIGSA 7 el cual ser consolidado por el
estadgrafo ser enviado a SIGSA.

3. La informacin oficial de los servicios se obtendr a travs de SIGSA.

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Procedimiento de reas de Salud para insumos de compra descentralizada.

1. El encargado de logstica de servicios realiza el BRES mensualmente de acuerdo al calendario logstico

y lo enva al Distrito.

2. El encargado de logstica del Distrito consolida el BRES de los distritos mensualmente de acuerdo a las
guas de uso formularios BRES y lo enva a la DAS.

3. La DAS consolida la informacin del BRES y la enva mensualmente a la unidad de logstica. 4. La Unidad de Logstica elabora informe mensual de abastecimiento y consumo de los medicamentos
para atencin materno neonatal al PNSR.

5. La produccin de todos los servicios de salud, se consolida enel rea de Salud a travs del SIGSA 6,
por el estadgrafo de la DAS.

6. La informacin oficial de produccin se obtendr a travs del SIGSA.

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BIBLIOGRAFA
1. 2. Guas de atencin del embarazo, parto, puerperio y emergencias obsttricas. MSPAS-PNSR, 2008. Guas para el continuo de atencin de la Mujer y el recin Nacido focalizada en APS del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP/SMR), 2008 3. 4. Guas Nacionales de planificacin Familiar. MSPAS-PNSR 2010 La salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio, para cumplir los ODM, OPS/OMS, 2006 5. 6. Estrategia Regional para la reduccin de la mortalidad y morbilidad maternas, OPS/OMS, 2002 Reduccin de la Mortalidad y la Morbilidad Maternas. Consenso estratgico Interagencial para Amrica Latina y el Caribe, 2003 7. Prevencin de la hemorragia post-Parto. Herramienta para Proveedores de salud. J.H.Piego, PATH, 2004 8. Protocolo de vigilancia de la embarazada y de la muerte en mujeres en edad frtil (10 a 54 aos) para la identificacin de las muertes maternas. CNE-MSPAS, 2010 9. 10. Manejo DE las complicaciones del embarazo y el parto. OMS 2000. Programa para reducir la Mortalidad Materna y Neonatal. ALERTA. 4 edicin. Asociacin de Ginecologa y Obstetricia del Canad / FIGO. 2007. 11. Gua para el Manejo y Seguimiento de la mujer embarazada positiva al VIH o con SIDA. MSPAS. 2006 12. 13. Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2 edicin, Fernando Arias 1986 Decreto 32-2010, Ley para la Maternidad Saludable, Guatemala 2010

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