73 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Lesiones Traumticas
Dr. Luis J ulio Huaroto Rosa-Prez
FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGA - CLASIFICACIN - EXAMEN
RADIOGRFICO - TRATAMIENTO MDICO, ORTOPDICO Y
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QUIRRGICO; CALLO SEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y
DESFAVORECEN SU FORMACIN; FRACTURAS POR FATIGA;
FRACTURAS PATOLGICAS.
FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)
Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.
Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan
a una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejido
celular subcutneo y piel.
1. ETIOLOGA
Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por violentas
contracciones musculares; tres causas:
a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente
traumtico, suele ser transversal.
b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto distante
de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin,
compresin, arrancamiento, etc.
c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en individuos
musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).
2. CLNICA
Debemos investigar:
1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son
datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una fractura
patolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura de columna
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lumbar o calcnea.
2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno
neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo a
la presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso;
en las fracturas por trauma directo, la zona est contundida y es dolorosa,
aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia.
3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,
debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede
estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras
horas.
4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la
palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la
impotencia es mnima.
5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmen-
tos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay
deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.
6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o
desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que
examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la
regin.
7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce
crepitacin; no es aconsejable buscarlo.
8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celular
subcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse
tardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de fractura; por
ejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral del trax
(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No cofundir
con la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24
horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.
9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de
la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad
de retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura est
inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca.
10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se
percibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura
tendinosa o muscular.
El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;
el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantes
de fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes.
3. CLASIFICACIN
En general, pueden ser:
Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a
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travs de una solucin de continuidad de la piel.
Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travs
de una solucin de continuidad de la piel.
Segn la etiopatogenia, pueden ser:
1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza todo
el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta ms en personas
en crecimiento, sobre todo en nios y pueden ser:
Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos huesos
diafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa de
un hueso (tibia, radio), hay incurvacin permanente de la difisis del otro
(peron, cbito); es lesin casi exclusiva de los nios, no hay interrupcin
sea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lmina 12:A1).
En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma
permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo
intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama
verde no se separan los fragmentos (Lmina 12:A2).
En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de metfisis
esponjosa con la difisis compacta; por la compresin se impacta la
difisis en la metfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a
rayos X (Lmina 12:A3).
Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no hay
desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos
(Lmina 12:A4).
Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo
vertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidente
de fractura, con aumento de densidad sea con desaparicin de la
trabeculacin normal (Lmina 12:A5).
Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a la
profundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afecta
todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos
planos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6, A7).
2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo el
espesor del hueso, y pueden ser:
Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del
hueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estos
dientes a veces impiden la separacin y otras veces obstaculizan la
reduccin (Lmina 12:B1).
Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por flexin; el
trazo de fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal del hueso (Lmina
12:B2).
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Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos largos.Est
conformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyos
extremos se unen por una espira (Lmina 12:B3).
A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor
del hueso (Lmina 12:B4).
Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina 12:B5).
Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se
observa en huesos cortos y planos (rtula, omplato), y en extremos de
huesos largos (fmur, hmero) (Lmina 12:B6).
Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos de
fractura:
Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso,
pero a distinto nivel.
Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de
un miembro (cbito y radio, tibia y peron).
Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localizacin
diferente.
En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento,
motiv a que SALTER preconizara la siguiente clasificacin (Lmina 13:A):
Grado I: Lesin entre cartlago de crecimiento y metfisis.
Grado II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago.
Grado III: Cuando el trazo cruza el cartlago y la epfisis.
Grado IV: Cuando el trazo cruza metfisis, cartlago y epfisis.
Grado V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la forma
ms grave.
Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis),
ha hecho su clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis y
metafisoepfisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor la
gravedad de lesin; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres
subgrupos (Lmina 13:B).
Si el segmento es diafisario:
Tipo A: Fractura simple
Tipo B: Fractura con tercer fragmento
Tipo C: Fractura conminuta
Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo A: Fractura extraarticular
Tipo B: Fractura intraarticular
Tipo C: Combinacin de las dos anteriores.
4. EXAMEN RADIOGRFICO
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Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar una
radiografa se debe mencionar la regin, no el hueso (muslo, no fmur).
Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las
ms frecuentes, adems a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), a
veces comparativas, sobre todo en nios. No considerar como fracturas los
cartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesos
supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresiones
vasculares (crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).
La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura
(para descartar rotacin o decalage); algunas veces, clnicamente se sospecha
fractura (escafoides carpiano) ante una radiografa negativa inicial; es necesario
repetir la radiografa a las dos semanas, pues la descalcificacin de los bordes
fracturarios agranda la imagen de la posible lesin.
Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir los siguientes
pasos:
1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura
especificando el segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur,
epfisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia, correspondera a
las formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,
espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por el
fragmento distal o externo, pueden ser:
Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.
Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos
pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.
Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero
sin contacto.
Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en forma
paralela.
Distasis: Hay separacin de los fragmentos en el eje longitudinal.
Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro, generalmente
la cortical dura en la metfisis esponjosa.
Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.
Angular tipo varo: Angulacin de concavidad interna.
Angular tipo valgo: Angulacin de concavidad externa.
Angular tipo recurvatum: Angulacin de concavidad anterior.
Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior.
4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-
dad de los desplazamientos; puede existir una disminucin de la densidad
sea o RAREFACCIN, y si est aumentada, nos referiremos a
ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografa en el control de la evolucin del
tratamiento de la fractura, adems es un documento de valor legal.
Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa podemos
mencionar: la radioscopa, actualmente de limitados usos; y el intensificador
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de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde su
vigencia.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios,
relajantes, sedantes, a veces antibiticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:
1. REDUCCIN
2. INMOVILIZACIN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL
La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser perfecta y
precoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo
anestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo de
la hipertonia, produciendo relajacin muscular al colocar las articulaciones en
posicin media; las maniobras de reduccin que suelen ser de traccin y
contratraccin deben ser suaves, potentes y continuas. La reduccin puede
ser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:
La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e
ininterrumpida; en los casos de reduccin cerrada es a base de vendajes de
tela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico, frulas y traccin continua;
en los casos de reduccin abierta, la fractura se fija con un material generalmente
metlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS; como materiales tenemos:
alambres, clavos, tornillos, placas, etc.
El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular,
la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base de
una movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadas
e inmediatamente despus de la inmovilizacin; se proscriben las movilizaciones
pasivas y los masajes. La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5
minutos cada hora); ningn ejercicio debe causar dolor.
6. CALLO SEO
La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo
periostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un proceso biolgico
celular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas.
Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre
se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo que
aparece acidez local que estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosis
local dura unas dos semanas y es seguido de un perodo de alcalosis.
Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona
conjuntamente una organizacin del cogulo y descalcificacin de los extremos
seos; el cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodean
los brotes de capilares de neoformacin, que en forma de tejido de granulacin
avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio
con los de la mdula sea y los de la cortical; en tanto se organiza el cogulo;
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se produce descalcificacin de los extremos seos, con aumento local de
fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo.
A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial se hace
gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre
los fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales
clcicas conformando el callo seo primario o provisional, el cual sufre una
transformacin de remodelacin para constituir el callo seo definitivo con
orientacin de sus trabculas en un sentido funcional segn las lneas de fuerza
y traccin. Para que se produzca la calcificacin es necesario que la primitiva
acidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de las
sales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe
la consolidacin sea primaria angigena (perpriman) como proceso regenerativo
bajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura es
estabilizada a compresin en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio
histolgico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de
transformacin haversiana con aparicin de nuevos osteones que cruzan la
zona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos:
curacin por contacto.
6.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIN DEL
CALLO SEO
Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin aunque no son
responsables de la falta de sta, la cual es causada por una inmovilizacin
inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigacin
sangunea de los fragmentos.
Entre los factores tenemos:
Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una fractura de
difisis de fmur se consolida en un mes en el recin nacido y de tres a
cuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional es
ms rpido en el nio que en el adulto.
Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil
retardan la consolidacin, al igual la hipopro-teinemia.
Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen
variaciones del tiempo de consolidacin de causa desconocida.
Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies
fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las
metafisoepifisarias que en las corticales.
Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las
perfectamente reducidas.
Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;
a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y el callo salta
de un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante.
Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente
se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidacin.
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Irrigacin sangunea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes
posibilidades:
Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fractura
consolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcneo).
Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en algunas
fracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formacin del callo es lenta,
pues se da a expensas del fragmento con buena irrigacin.
Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo que
sucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la difisis
tibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va a
necesitar injerto.
Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un frag-
mento con necrosis isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur),
la consolidacin requiere largo tiempo y prolongada inmovilizacin.
Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin.
Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma
fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin.
Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda.
Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no
slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresin
favorece la consolidacin.
7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)
Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un hueso
sano ante un mnimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso
de estructura y resistencia normales).
Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos y en las
fracturas por fatiga.
Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya
sea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condiciona
alteraciones en sus propiedades fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonas
tpicas donde se presenta: en la difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander),
difisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de la
sptima cervical (cargador).
8. FRACTURAS PATOLGICAS
Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lo
predisponen a sufrir fcilmente una fractura.
Hay varias etiologas:
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1. Decalcificacin y atrofias:
a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck)
b) Osteoporosis por desuso (inactividad)
c) Osteoporosis senil y menopusica
d) Poliomielitis
e) Enfermedad de Paget
f) Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)
g) Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h) Osteoporosis idioptica de los nios.
2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a) Osteomielitis
b) TBC sea
c) Sfilis sea
d) Hidatidosis sea
3. Procesos qusticos:
a) Quiste seo solitario
b) Quiste seo aneurismtico
c) Fibroma no osteognico del hueso
d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica)
4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos:
a) Tumores benignos:
Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide
Hemangioma
Fibroma seo
Tumor clulas gigantes
b) Tumores malignos:
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Mieloma mltiple
Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)
c) Tumor seo metastsico:
Carcinoma (mama, tiroides, prostata)
Hipernefroma
Epitelioma (a partir de lcera de piel)
5. Fragilidad sea congnita:
a) Osteognesis imperfecta
b) Osteopetrosis
c) Aracnodactilia
d) Discondroplasia
6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea:
a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo)
b) Enfermedad de GAUCHER
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7. Distrofias neurotrficas del hueso:
a) Tabes dorsal y siringomielia
b) Neuropata diabtica
8. Desequilibrio hormonal:
a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)
b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
c) Sndrome de CUSHING
d) Fractura por tratamiento con cortisona
e) Hipopituitarismo (Frlich)
f) Hipogonadismo
9. LUXACIONES
Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de dos superficies
articulares; si la prdida del contacto es total se llama luxacin completa y si
es parcial hablamos de subluxacin.
9.1. ETIOLOGA
Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre;
puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o por
violentas contracciones musculares.
9.2. ANATOMA PATOLGICA
Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, msculos
periarticulares, vasos, nervios y piel.
9.3. TIPOS
Pueden ser de causa:
1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser:
Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante
traumatismos cada vez menos intensos.
Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce
sin dificultad.
Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general.
2. Ortopdicas: Entre ellas:
Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies
articulares que facilitan la luxacin.
Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superfi-
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cies articulares por un proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumor
seo).
9.4. CLNICA
Se caracteriza por:
1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual se
agudiza al menor intento de movilizacin.
2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es conse-
cuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.
3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin.
4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar
el miembro luxado y se provoca dolor.
El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin pues
a parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de valor
legal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso,
sensibilidad y motilidad.
Tratamiento: Basado en la trada:
1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional
o general; las maniobras deben ser suaves con la articulacin en
posicin neutra o en algunos casos en flexin forzada para evitar
los desgarros de las partes blandas. Los mtodos pueden ser: de
traccin y contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, el
camino que sigui al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al
tacto o al odo se percibe un crujido seco caracterstico de resalte,
desaparece la deformacin y se recuperan los movimientos pasivos.
2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsu-
la y los ligamentos desgarrados.
3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los seg-
mentos vecinos durante la inmovilizacin y los afectos despus de
suprimida la misma.
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