NSTTUTO MEXCANO DEL SEGURO SOCAL No.

DE AFLACN
HOSPTAL DE ESPECALDADES AGREGADO
CENTRO MEDCO NACONAL SGLO XX NOMBRE
HSTORA CLNCA SERVCO
CAMA
UMF HGZ Delegacin Fecha de elaboracin / / Hora /
Medico que elabora la H. C.
nterrogatorio indirecto Si No Nombre y parentesco
Sexo Masculino Femenino Edad Estado Civil Fecha de nacimiento / /
Lugar de nacimiento Residencia actual: Estado
Localidad Delegacin o municipio Cdigo postal
Domicilio Telfono Ocupacin
Escolaridad Profesin Religin Grupo sanguneo Tipo Rh
PADECMENTO ACTUAL
Evento iatrotropico.-
Sntomas principales, semilogia de cada uno y su evolucin en el tiempo.-
Diagnsticos previos.-
nterpretacin del padecimiento por el paciente y su repercusin en la familia o en el trabajo.-
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Programa AVICENA
No. DE AFLACN AGREGADO
ANTECEDENTES HEREDOFAMLARES Y PERSONAL PATOLGCO
Padre vivo___ finado ___ Madre viva___ finada ___ No. de hermanos ___ vivo(s) ___ finado(s) ___ No. de
hijos ___
PADRE MADRE No.HNO(S) PACENTE PADRE MADRE No. HNO(S) PACENTE
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Enf. Cardiovascular
nsuficiencia venosa
Alergias
Asma
Obesidad
Gota
Enfermedades tiroideas
Otras endocrinopatias
Reumatismo
Anemia
Convulsiones
Sndrome hemorrgico
Enfermedades mentales
Alcoholismo
Toxicomanas
Ulcera gastroduodenal
Gastritis
Litiasis biliar
Litiasis urinaria
ctericia
Cncer
Msculo esqueltico
Neuropatas
Tuberculosis
Sfilis
SDA.
Faringoamigdalitis
Brucelosis
Paludismo
Hepatitis
Parasitosis
nfecciones:
Tracto respiratorio
Enterales
Enf. nfecciosas
Otros
OBSERVACONES de antecedentes heredofamiliares y personales patolgicos: (Describir datos positivos, indicar fecha de inicio as como
causa de muerte de familiares directos)
ALERGAS si __ no __ Nombre Reaccin Severidad
Fecha de manifestacin
Medicamentos si ___ no ___ Cuales?
Alimentos si ___ no ___ Cuales?
Medio ambiente si ___ no ___ Cuales?
HEMOTRANSFUSONES si __ no __ Nmero Fecha de la ltima / / Reaccin post transfucional si __ no __
TRAUMATSMOS si __ no __ Tipo Lugar y lado de la lesin
Edad aproximada que tenia cuando ocurri
Secuelas ocasionadas por el traumatismo
No. DE CRUGAS PREVAS
Abdominal si __ no __ Torcica si __ no __ Piel si __ no __
Dental si __ no __ Ocular si __ no __ Craneal si __ no __
O.N.G. si __ no __ Cuello si __ no __ Extremidades si __ no __
Urogenital si __ no __ Colon-Recto si __ no __ Vertebral si __ no __
Ano si __ no __
ANTECEDENTES GNECO OBSTETRCOS
Menarca Ritmo Pubarca Telarca Tipo menorrea
Gesta Paridad Abortos Cesreas FUP ___/___/___FUM ___/___/___
PROBLEMAS DE EMBARAZO
Ectopicos Pre Eclampsia Prematuros Macrosomicos nfecciones
MTODO DE PLANFCACN FAMLAR
Problemas Ginecolgicos en: Mamas si __ no __ Genitales Externos si __ no __ Genitales nternos si ___ no ___
Ciruga Esttica si ___ no ___ Fecha del ltimo Papanicolau / / Resultado del ltimo Papanicolau
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No. DE AFLACN
AGREGADO
HOSPTALZACONES PREVAS: Nmero Operacin o enfermedad, fecha tipo de tratamiento y complicaciones (cuando sea el caso):
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGCOS
ALMENTACN PREVA Y ACTUAL EN LA SEMANA
Res si __ no __ Cerdo si __ no __ Carnero si __ no __ Pollo si __ no __ Pescado si __ no __ Fruta si __ no __
Verdura si __ no __ Cereal si __ no __ Pan si __ no __ Tortillas si __ no __ Azcar si __ no __ Sal si __ no __
Huevo si __ no __ Leche si __ no __ Lcteos si __ no __ Caf si __ no __ Lquidos si __ no __ Refrescos si __ no __
Alimentos restringidos o prohibidos Otros
Tipo de alimentacin: Adecuada Excesiva Deficiente
Comentarios _________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
HABTOS
Tabaquismo actual si ___ no ___ No. cajetillas por semana _________________ Aos de fumar ____________________
Tabaquismo en el pasado si ___ no ___ No. cajetillas por semana _________________ Aos de fumar ____________________
(Equivalentes: 340 ml. de cerveza 115 ml. de vino de mesa 43 ml. de licor de > 40 grados = a 10 Grs. de Etanol)
Alcoholismo actual si ___ no ___
Cerveza 340 ml. Cantidad de botellas por semana ___________ Vino Cantidad de copas (115 ml.) por semana _______________
Licor > de 40 grados Cantidad de copas (43 ml.) por semana _____ Gramos de Etanol por semana ________ Aos de tomar _______
Alcoholismo en el pasado si ___ no ___
Cerveza 340 ml Cantidad de botellas por semana ___________ Vino Cantidad de copas (115 m.l) por semana _______________
Licor > de 40 grados Cantidad de copas (43 ml.) por semana ______ Gramos de Etanol por semana ________Aos de tomar _______
Total de gramos de etanol acumulados por aos__________________ Embriaguez si ___ no ___ Das consecutivos _____________
Exposicin a txicos si ___ no ___ Tipo __________________________________ Tiempo __________________________________
Uso actual de drogas si ___ no ___ Tipo _______________ Cantidad __________ Frecuencia ___________ Tiempo _____________
Uso en el pasado de drogas si ___ no ___ Tipo ____________ Cantidad __________ Frecuencia ___________ Tiempo _____________
Hace ejercicio con regularidad si ___ no ___ Tipo: Ligero ______ Moderado ______ Moderadamente intenso ______ ntenso ______
Frecuencia ___________________________ Cantidad ____________________________ Tiempo _______________________________
RECREACON
___________________________________________________________________________________________________
HABTOS HGENCOS ___________________________________________________________________________________________
ANOTE LOS MEDCAMENTOS UTLZADOS EN EL PASADO, EN EL ULTMO AO, ACTUALMENTE Y OTROS TRATAMENTOS ALTERNATVOS EN
USO: A) en el pasado si ___ no ___ B) en el ltimo ao si ___ no ___
C) en la actualidad si ___ no ___ D) Otros tratamientos alternativos si ___ no ___
Medicamentos: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Efectos colaterales observados con alguno de ellos: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Viajes / campamentos en el ultimo ao: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
HABTACON
Tipo de construccin: Urbana _____ Rural ________ Tipo tenencia: Propia _____ Renta _____ Comodato ___
Nmero de recamaras ________ Comedor aparte si ___ no ___ Sala aparte si ___ no ___ Cocina aparte si ___ no ___
Tipo de combustible para cocinar _______________________________ Nmero de personas que conviven ___________________
Ventilacin adecuada si ___ no ___ Bao si ___ no ___ Letrina si ___ no ___ Luz si ___ no ___ Agua intradomiciliaria si ___ no ___
Drenaje red municipal si ___ no ___ Fosa sptica si ___ no ___ Convivencia con animales si ___ no ___
ACTVDAD SEXUAL
Programa AVICENA
nicio _________ No. de parejas en su vida 1-5 ___ 6-10 ___ > 11 ___ Con proteccin si ___ no ___ Tipo de relacin __________
NMUNZACONES
Polio si ___ no ___ Sarampin si ___ no ___ Viruela si ___ no ___ Neumococo si ___ no ___ Hepatitis B si ___ no ___
Ttanos si ___ no ___ BCG si ___ no ___ Hepatitis A si ___ no ___ Varicela si ___ no ___
COMENTAROS
No. AFLACN AGREGADO
ESCALA DE KARNOFSKY, Funcionamiento estimado durante el mes previo
99% Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad
Capaz de llevar a cabo o cotidiano. 90% Actividad normal. Signos menores de enfermedad
No necesita cuidados especiales 80% Actividad normal con esfuerzo; algunos datos de enfermedad evidente
lncapaz de trabajar pero capaz 70% Se cuida a si mismo, pero no puede levar a cabo actividades normales o trabaja
de vivir en casa y atenderse 60% Se cuida a Si mismo, pero en ocasiones necesita ayuda
50% Requiere ayuda considerable y cuidados mdicos frecuentes
lncapaz de atenderse a si mismo 40% Moderadamente incapacitado, requiere ayuda especial
Necesita hospitalizacin. 30% Severamente incapacitado, posible hospitalizacin, muerte no inminente
20% Muy enfermo, hospitalizacin necesaria
Enfermedad rpidamente progresiva 10% Moribundo con una enfermedad fatal de progreso rpido
0% Por morir o morir en menos de una semana
CALFCACN ______
MN MENTAL
PUNTERO
... El ao 1
... La estacin 1
1.- Cul es..? ... La fecha 1
... El da 1
... El mes 1
Pas 1
Estado 1
2.-Dnde estamos? Ciudad 1
En que edificio 1
No. de piso 1
3.- Nombre tres objetos en un segundo cada uno. Despus pida al paciente que repita los tres nombres. De un punto
por cada respuesta correcta. Repita los nombres hasta que el paciente los aprenda. 3
4.- Cuente de siete en siete: pida al paciente que cuente de manera regresiva a partir de 100 de siete en siete, es decir
93, 87, 79, etc. De un punto por cada respuesta como alternativa puede pedir al paciente que deletree !"#$% al
revs 6
5.- Pregunte los nombres de los tres objetos mencionados en el inciso tres. De un punto por cada respuesta correcta 3
6.- Ensee al paciente un lpiz y un reloj, y pida que nombre cada uno conforme lo muestra 2
7.- Pida al paciente que repita "no, si, ser o ver" 1
8.- Pida al paciente que lleve a cabo la siguiente orden de tres etapas: "tome esta hoja de papel en su mano
derecha. Doblela a la mitad. Pongala en el piso" 3
9.- Pida al paciente que lea y lleve a cabo la siguiente orden escrita. "cierre sus ojos" 1
10.- Pida al paciente que escriba una oracin de su eleccin, la oracin debe contener un sujeto, un verbo y un
complemento y debe tener sentido. gnore los errores ortogrficos 1
I 3/10
11.- Pida al paciente copie la figura mostrada. De un punto si aparecen todos los ngulos y si los lados que se
entrecruzan forman un cuadriltero 1
Calificacin alcanzada ________
Por lo general una calificacin de 21 24 indica un deterioro leve; 16 19 deterioro moderado; 15 o menos deterioro serio la evaluacin peridica del
paciente a travs de este mtodo tambin demostrara la progresin de la enfermedad
No. AFLACN
AGREGADO
APARATOS Y SSTEMAS
SNTOMAS GENERALES
Variaciones de peso en el ultimo ao < 10% __ >10% __ gual __ Cambios en el apetito si __ no __ Sudoracin nocturna si __ no __
Astenia si __ no __ Adinamia si __ no __ Escalofros si __ no __ Fiebre si __ no __ Otros si __ no __
COMENTAROS
ORGANOS DE LOS SENTDOS
Alteracin en la visin si __ no __
Reduccin en la visin central si __ no __
Lentes (areos/contacto) si __ no __
Lagrimeo si __ no __
Sequedad ocular si __ no __
Fotofobia si __ no __
Empleo de colirios si __ no __
Fosfenos si __ no __
Escotoma si __ no __
Dolor ocular si __ no __
Otorrea si __ no __
Otorragia si __ no __
Otalgia si __ no __
Vrtigo si __ no __
Obstruccin nasal si __ no __
Ronquera o cambios en
la voz si __ no __
Dificultad para or si __ no __
Acufenos si __ no __
Estornudos si __ no __
Rinorrea si __ no __
Epistaxis si __ no __
Alteracin del gusto si __ no __
Molestias en la lengua
o mucosa bucal si __ no __
Ulceraciones si __ no __
Otros si __ no __
Estudios de imagenologa y/o de gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
PEL Y ANEXOS
Prurito si __ no __
Alteraciones de pigmentacin
o textura si __ no __
Angioedema si __ no __
Ronchas si __ no __
Manchas si __ no __
Ulceras si __ no __
Salpullidos y erupciones si __ no __
Dermografismo si __ no __
Atopia / Alergias si __ no __
Cada del cabello si __ no __
Cambios en lunares si __ no __
Alteracin de uas si __ no __
Sudoracin excesiva si __ no __
Otros si __ no __
Biopsias previas (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
NEURO PSQUATRCO
Cefalea frecuente si __ no __
Dolor oro/facial si __ no __
Diplopia si __ no __
Disestesias si __ no __
Disquinecias si __ no __
Alteraciones de la conciencia si __ no __
Ausencias si __ no __
Convulsiones si __ no __
Temblores si __ no __
Paresias si __ no __
Alteraciones del sueo si __ no __
Cambio de personalidad si __ no __
Agresividad si __ no __
Ansiedad si __ no __
Se ha sentido triste durante las dos
ultimas semanas si ___no
Perdida de inters por las cosas en las
dos ultimas semanas si __ no __
Alteraciones de la memoria si __ no __
Desorientacin si __ no __
Alucinaciones si __ no __
Otros si __ no __
Estudios de imagenologa y/o de gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
MUSCULAR / ESQUELETCO / REUMATOLOGCO
Dolor muscular si __ no __
Calambres musculares si __ no __
Debilidad muscular si __ no __
Dolor articular si __ no __
nflamacin articular si __ no __
Limitacin de movimientos si __ no __
Rigidez articular si __ no __
Dolor seo si __ no __
Otras artritis si __ no __
I 4/10
Programa AVICENA
Tetania si __ no __ Deformacin articular si __ no __ Otros sntomas si __ no __
Estudios de imagenologa y/o gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
No. DE AFLACON
AGREGADO
LNFOHEMATOPOYETCO
Tendencia a hemorragias si __ no __ Tromboflebitis si __ no __ Trombosis si __ no __ Petequias si __ no __
Equimosis si __ no __ Anomalas de las clulas sanguineas conocidas por el paciente si __ no __
Ganglios linfticos: aumento de tamao, hipersensibilidad, supuracin si __ no __ Otros si __ no __
Biopsias o estudios especiales previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
RESPRATORO Y CARDOVASCULAR
Disnea esfuerzo si __ no __
Cianosis si __ no __
Tos si __ no __
Expectoracin si __ no __
Sibilancias si __ no __
Ortopnea si __ no __
Disnea Paroxstica si __ no __
Dolor Toracico si __ no __
Hemoptisis si __ no __
Sincope si __ no __
Lipotomia si __ no __
Angina de Pecho si __ no __
nfartos miocrdicos previos si __ no __
Palpitaciones si __ no __
Claudicacin intermitente si __ no __
Alteraciones vasomotoras
perifricas si __ no __
Estimacin de tolerancia
al ejercicio N __ A __
Edema en piernas si __ no __
Varices si __ no __
Otros si __ no __
Estudios de imagenologa, ECG. anteriores u otras pruebas cardiacas (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
UROGENTAL
Disuria si __ no __
Polaquiuria si __ no __
Hematuria si __ no __
Nicturia si __ no __
Urgencia urinaria si __ no __
Pujo urinario si __ no __
Tenesmo urinario si __ no __
ncontinencia urinaria si __ no __
Disminucin fuerza del chorro si __ no __
Retencin urinaria si __ no __
Disminucin calibre del chorro si __ no __
Edema facial si __ no __
Anorgasmia si __ no __
Secreciones si __ no __
Otras alteraciones de la miccin si __ no __
Dolor perineal, genital, inguinal
o crural si __ no __
Dolor de costado si __ no __
Alteracin en la ereccin si __ no __
mpotencia si __ no __
Alteracin en la eyaculacin si __ no __
Dificultades sexuales si __ no __
Enfermedades de transmisin sexual si __ no __
Menopausia y climaterio si __ no __
Sndrome premenstrual si __ no __
Flujo si __ no __
Dispareunia si __ no __
Sangrado poscoito si __ no __
Otros si __ no __
Estudios de imagenologa y/o de gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
DGESTVO
Apetito si __ no __
Digestin si __ no __
Halitosis si __ no __
Nauseas si __ no __
Vomito si __ no __
Hematemesis si __ no __
Regurgitacin si __ no __
Pirosis si __ no __
Disfagia si __ no __
Odinofagia si __ no __
Dolor Abdominal si __ no __
Meteorismo si __ no __
Flautulencia si __ no __
Distensin abdominal si __ no __
Crecimiento abdominal si __ no __
Diarrea si __ no __
Estreimiento si __ no __
Cambio de hbitos ntestinales si _no_
Melena si __ no __
Rectorragia si __ no __
Adelgazamiento de las heces si_ no _
Dolor rectal si __ no __
Prurito anal si __ no __
Tenesmo rectal si __ no __
Pujo rectal si __ no __
Hemorroides si __ no __
Expulsin de parsitos si _ no _
ctericia si __ no __
Coluria si __ no __
Hipocolia si __ no __
Polipos o tumores intestinales
si __ no __
Otros si __ no __
Estudios imagenologa o de gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
ENDOCRNO
I 5/10
Programa AVICENA
Polidipsia si __ no __
Poliuria si __ no __
Polifagia si __ no __
nversin del nictamero si _ no _
Hirsutismo si __ no __
Aumento del tamao de la tiroides
si __ no __
ntolerancia al calor si __ no __
ntolerancia al fro si __ no __
Estras cutneas si __ no __
Ginecomastia si __ no __
Dolor mamario si __ no __
Galactorrea si __ no __
nfertilidad si __ no __
Metrorragia si __ no __
Amenorrea si __ no __
Auto-exploracin mamaria si __ no __
Dismenorrea si __ no __
Polimenorrea si __ no __
Oligomenorrea si ___ no __
Otros si ___ no __
Estudios imagenologa o de gabinetes previos (donde, cuando y hallazgos) si __ no __
COMENTAROS
No. AFLACN
AGREGADO
EXPLORACN FSCA
SGNOS VTALES
Presin Arterial Sistlica Presin Arterial Diastlica Presin Arterial Media
Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura Oral
SOMATOMETRA
Peso Actual Peso deal Estatura ndice de Masa Corporal
ESTADO NUTRCONAL
Medicin de Cintura en bipedestacin (nivel ombligo) Medicin de Cadera (nivel pubis) ndice Cintura / Cadera
ASPECTOS GENERALES
Facies Actitud Palidez si ___ no ___
Estado de Hidratacin ntegridad corporal si ___ no ___
COMENTAROS
ESCALA DE GLASGOW
Espontneamente (Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos) 4
A una orden verbal en voz alta 3
Abertura de ojos Al dolor 2
Ausente 1
Orientado (En tiempo, persona, lugar) 5
Confuso, desorientado 4
Mejor respuesta verbal Palabra inadecuada (Reniega, grita) 3
Sonidos incomprensibles (Quejidos, gemidos) 2
Ausente 1
Obedece instrucciones 6
Localiza el dolor (Movimiento deliberado a intencional) 5
Mejor respuesta Respuesta de retiro al dolor (Se aleja del estimulo) 4
motora Respuesta flexora anmala al dolor (Decorticacin) 3
Respuesta extensora, al dolor (Descerebracin) 2
Ausente (Flacidez) 1
CALFCACON
PARES CRANEALES
PAR
CRANEAL CARACTERSTCA CLNCA
.- Olfatorio Hiperosmia, hiposmia, anosmia, disosmia
.- ptico Trastorno o perdida de la agudeza visual. Alteracin de campos visuales. Alteracin del fondo de ojo que
afectan al nervio y a la retina
.- Motor Alteraciones pupilares, midriasis, sin respuesta a estmulos, alteracin de la mirada conjugada.
ocular comn Estrabismo externo, (imposibilidad de mover el globo ocular hacia arriba, adentro o abajo)
V.- Pattico Msculo oblicuo superior
(imposibilidad para llevar el ojo hacia abajo y afuera, puede acompaarse de tortcolis)
V.- Trigmino Alteracin en la sensibilidad de la cara, perdida del tacto, ausencia del reflejo corneal, clonus mandibular
dolor facial a lo largo de las ramas del nervio, desviacin o cada de la mandbula por atrofia del masetero
y msculo temporal
V.- Motor Msculo recto externo
N A
I 6/10
Programa AVICENA
Ocular externo Ojo hacia adentro, estrabismo interno, imposibilidad para llevar el ojo hacia afuera
V.- Facial Parlisis facial, asimetra de la cara en reposo y con movimientos, alteracin del gusto en dos tercios
anteriores de la lengua
V.- Auditivo Hipoacusia , anacusia, vrtigo postural perdida o disminucin de la agudeza auditiva nistagmo laberntico
X.- Gloso- Trastornos en sentidos del gusto y sensibilidad en el tercio posterior de la lengua y paladar, ausencia
faringeo del reflejo nauseoso
X.- Neumo- Dificultad para deglucin v alteracin de los movimientos del arco palatino, parlisis de cuerdas vocales,
gastrico afona o ronquera
X.- Espinal Alteracin en los movimientos de la cabeza ! # $ en la elevacin de hombros
X.- Hipogloso Alteracin en los movimientos de la lengua, atrofia de la lengua, fasciculaciones de la lengua
No. DE AFLACON
AGREGADO
N = Normal / A = Anormal
CABEZA
CRANEO
Volumen N __ A __
Superficie N __ A __
Exostosis N __ A __
Hundimientos N __ A __
Heridas N __ A __
Textura del pelo N __ A __
Arterias temporales N __ A __
CARA
Simetra N __ A __
Senos maxilares y frontales N _ A _
Rasgos o caractersticas inusuales
N __ A __
Tics N__ A___
OJOS
Parpados N __ A __
Conjuntiva N __ A __
Visin de cerca N __ A __
Visin de lejos N __ A __
Visin perifrica N __ A __
Movimientos ocularesN __A __
Tamao y forma de las pupilas
N __ A __
Respuesta pupilar a la luz y a
la acomodacin N __ A __
Fondo de ojo N __ A __
NARZ
Forma y tamao N __ A __
Permeabilidad de las narinas N __ A __
Mucosa y septo nasal N __ A __
ODO
Pabellones auriculares N __ A __
Conducto auditivo externo N __ A __
Membrana Timpnica N __ A __
BOCA
Encias N __ A __
Dientes N __ A __
Lengua N __ A __
Mucosa bucal N __ A __
Paladar y uvula N __ A __
Orofaringe N __ A __
Otros Si __ No __
COMENTAROS
CUELLO
Simetra N __ A __
Alineacin de la traquea N __ A __
Distensin de venas yugulares N __ A __
Pulsos de las cartidas N __ A __
Movimientos de hioides y los cartlagos al tragar
N __ A __
Movilidad del cuello N __ A __
Exploracin de tiroides N __ A __
Exploracin de ganglios linfticos N _ A _
Rigidez de la nuca N __ A __
Otros Si __No__
COMENTAROS
TORAX
TORAX ANTEROR
Forma y volumen N __ A __
Estado de la superficie N __ A __
rea cardiaca N __ A __
Foco mitral N __ A __
Foco tricuspideo N __ A __
Foco pulmonar N __ A __
Foco artico N __ A __
MAMAS
Simetra N __ A __
Presencia de masas N __ A __
Cicatrices N __ A __
Secreciones N __ A __
Dolor a la palpacin N __ A __
Ganglios axilares N __ A __
TORAX POSTEROR
Columna vertebral N __ A __
Campos pulmonares N __ A __
nspeccin N __ A __
Palpacin N __ A __
Percusin N __ A __
Auscultacin N __ A __
Giordano N __ A __
Otros Si __No __
COMENTAROS
ABDOMEN
Forma Hepatomegalia Si __ No __
I 7/10
Programa AVICENA
Volumen N __ A __
Superficie N __ A __
Reflejos N __ A __
Dolor/sensibilidad N __ A __
Dolor a la descompresin N __ A __
Masas palpables N __ A __
Hernias N __ A __
Pulso aortico N __ A __
Esplenomegalia Si __ No __
Perstalsis en todas las regiones N __ A __
Soplos N __ A __
Ascitis Si __ No __
Regin :
Epigastrio N __ A __
Hipocondrio derecho N __ A __
Mesogastrio N __ A __
Flanco derecho N __ A __
Flanco izquierdo N __ A __
Hipogastrio N __ A __
Fosa iliaca derecha N __ A __
Fosa iliaca izquierda N __ A __
Fosa renal derecha N __ A __
Fosa renal izquierda N __ A __
Otros Si __No __
COMENTAROS
No. DE AFLACON AGREGADO
N = Normal / A = Anormal
EXTEMDADES SUPERORES
nspeccin N __ A __
Pulsos arteriales N __ A __
Articulaciones N __ A __
Movilidad N __ A __
Tono muscular N __ A __
Sensibilidad N __ A __
Dedo-nariz N __ A __
Reflejos N __ A __
Llenado capilar N __ A __
Sentido de posicin articular N __ A __
EXTREMDADES NFERORES
nspeccin N __ A __
Pulsos arteriales N __ A __
Articulaciones N __ A __
Movilidad N __ A __
Fuerza muscular N __ A __
Tono muscular N __ A __

Sensibilidad N __ A __
Taln-rodilla N __ A __
Reflejos N __ A __
Llenado capilar N __ A __
Sentido de posicin articular N __ A __
Edema N __ A __
Dolor N __ A __
Otros Si __ No__
COMENTAROS
GENTALES FEMENNOS
Tacto vaginal realizado si __ no __
Regularidad N __ A __
Secrecin N __ A __
Labios N __ A __
Cervix uterino N __ A __
Dilatacin N __ A __
mplantacin vello pubico N __ A __
Consistencia N __ A __
Fondos de saco N __ A __
Glndulas de Bartholin N __ A __
Otros Si __No __
COMENTAROS
GENTALES MASCULNOS
mplantacin vello pubico N __ A __
Escroto N __ A __
Pene N __ A __
Tamao de testculos N __ A __
Prepucio Si ___ No ___
Consistencia de los testculos N __ A __
COMENTAROS Otros Si ___No ___
ANO / RECTO
Tacto realizado Si __ No __
Esfnter externo tono N __ A __
Estado de la superficie N __ A __
Esfnter interior tono N __ A __
Hemorroides N __ A __
Prstata N __ A __
I 8/10
Programa AVICENA
Tamao de la prstata N __ A __ Ampula rectal N __ A __ Otros Si __ No __
COMENTAROS
COLUMNA VERTEBRAL
Dolor lumbar N __ A __ Movilidad N __ A __ Dolor a la puo percusin N __ A __ Deformidad N __ A __
Otros
Si __ No __
COMENTAROS
No. DE AFLACON
AGREGADO
ESTUDOS AUXLARES DE DAGNOSTCO QUE TRAE EL PACENTE
FECHA ESTUDO (S) RESULTADO OBSERVACONES
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
I 9/10
Programa AVICENA
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
___________ ___________________ ________________________________ ________________________________________
Nombre y firma del Medico residente que elaboro la Historia Clnica Nombre y firma del Medico R3 o R4 que autoriza
I 10 /10
Programa AVICENA