Aplicaciones de la Tomografa Computada Multidetector en el Estudio del Intestino Delgado

Paula Csendes G., lvaro Sanhueza S., Hernn Aldana V.

Centro de Imagenologa, HCUCh.
RESUMEN El estudio radiolgico del intestino delgado ha sido histricamente difcil debido a sus complejas caractersticas anatmicas. El desarrollo de la Tomografa Computada (TC) ha revolucionado el estudio de la patologa abdominal en general y en la actualidad, gracias a la Tomografa Computada Multidetector (TCMD) es posible la caracterizacin de la mayor parte de los trastornos que afectan al intestino delgado. En la obstruccin intestinal la TCMD permite determinar con claridad el sitio exacto de la obstruccin, e identicar sus complicaciones intra abdominales. La enteroclisis por tomografa computada recientemente desarrollada es un mtodo ambulatorio y bien tolerado que ha demostrado ser de extraordinaria ayuda para la identicacin y caracterizacin de las neoplasias de intestino delgado, la enfermedad de Crohn y el estudio de la obstruccin intestinal incompleta. Finalmente el desarrollo de la angiografa por tomografa computada permite estudiar la isquemia mesentrica tanto del punto de vista vascular como de sus consecuencias en la pared intestinal y dems rganos intra abdominales en un mismo tiempo. SUMMARY The radiological study of small intestine has been historically difcult due to its complex anatomical characteristics. Development of Computed Tomography (CT) has revolutionized the study of the abdominal pathology in general. Now thanks to Multidetector Computed Tomography (MDCT) is possible the characterization of the pathology that affect the small intestine. In the intestinal obstruction the MDCT allows to clearly determine the exact site of the obstruction and identify its intra abdominal complications. Recently development of enteroclisis for computed tomography is an ambulatory well tolerated method that has shown the extraordinary help for identication and characterization of small intestine neoplasias, Crohn disease and study of incomplete intestinal obstruction. Finally, the development of computed tomography angiography allows to study mesenteric ischemia as much as the vascular point of view and its consequences in the intestinal wall and other abdominal organs at the same time.

INTRODUCCIN

l estudio por imgenes del intestino delgado ha sido histricamente difcil, debido a sus complejas caractersticas anatmicas. Es una estructura tubular delgada, larga y tortuosa, de pared muy fina. Cambia constantemente de posicin debido a su peristaltismo y a los movimientos respiratorios, est inmerso

en la cavidad peritoneal, ocupando gran parte del abdomen y su verdadera ubicacin no siempre es predecible. Su aparato de sujecin, el mesenterio, presenta una compleja vascularizacin. Adems, el intestino delgado se encuentra distante de las puertas de entrada de los endoscopios y de los medios de contraste radiolgicos, los que no siempre logran abarcarlo completamente.
Revista HCUCh 2006; 17: 279 - 85 279

Para dicultar ms las cosas, las enfermedades del intestino delgado son poco frecuentes, sus manifestaciones iniciales son sutiles y pueden comprometer solo cortos segmentos intestinales, haciendo que pasen inadvertidas. En estas condiciones el mtodo de estudio ideal del intestino delgado debe:

Abarcar gran parte del abdomen e incluso ser capaz de ir ms all de sus lmites, para estudiar al intestino delgado en toda su extensin. Entregar informacin de las caractersticas de la mucosa. Caracterizar todo el espesor parietal, e incluso La adquisicin de la informacin como un voludel mesenterio y su vascularizacin. men del segmento corporal explorado, hace posiEn la actualidad la endoscopia y la cpsula endos- ble la reconstruccin de las imgenes en todos los cpica son capaces de caracterizar detalladamente planos del espacio (reconstrucciones multiplanala mucosa intestinal, pero el resto de la pared y las res), facilitando la evaluacin de las estructuras estructuras adyacentes no pueden ser analizados. complejas, como el tubo digestivo, y aumentando El estudio radiolgico convencional del intestino el grado de certeza diagnstica(2). delgado con medio de contraste baritado por va oral y uoroscopa (trnsito de intestino delgado) La TC de abdomen y pelvis clsicamente utilientrega informacin indirecta sobre el estado de za medio de contraste positivo (que atena los la mucosa basndose en el llene luminal, mientras rayos X y se ve blanco en las imgenes) para que el grosor parietal y las alteraciones circundan- contrastar el intestino delgado. Generalmente tes deben ser inferidos de acuerdo a los signos ra- se trata de medio de contraste yodado hidrosoluble administrado por va oral, el que tiene diolgicos presentes. la nalidad primaria de distinguir claramente En el presente trabajo se describen las caracters- las asas intestinales de posibles colecciones ticas bsicas de la Tomografa Computada Multi- lquidas y masas intra abdominales. Tambin detector (TCMD) que ha permitido grandes pro- permite demostrar fstulas o lesiones del tubo gresos en el estudio de la patologa del intestino digestivo al observar la salida del contraste desdelgado, con nfasis en su aplicacin ms reciente, de las asas. Sin embargo, el medio de contraste positivo no logra una adecuada distensin del la enteroclisis por tomografa computada. intestino delgado y no permite denir con claridad las caractersticas de la pared intestinal LA TOMOGRAFA COMPUTADA MULTIDETECTOR TCMD PARA EL ESTUDIO ni su realce tras la administracin de contraste, DEL INTESTINO DELGADO por lo que alteraciones focales de origen vascular, inamatorio o neoplsico son fcilmente La TCMD es la forma ms avanzada de TC pasadas por alto (Figura 1a). Ello hace de la Helicoidal y genera las imgenes a partir de la TC de abdomen y pelvis convencional un madquisicin de un volumen corporal, gracias a todo insuciente para el estudio intestinal.Si la utilizacin de 4 ms filas de detectores al se desea estudiar dirigidamente el intestino
280 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

mismo tiempo. Al aumentar el nmero de detectores se puede realizar cortes ms finos (de alrededor de 1 mm de espesor), y al mismo tiempo, recorrer una mayor longitud del paciente durante cada rotacin del tubo de rayos X. Debido a la alta velocidad de los equipos actuales se puede estudiar abdomen y pelvis en menos de 10 segundos, lo que permite a la mayora de los pacientes realizar una apnea y as evitar los artefactos por movimiento respiratorio. Asimismo, el corto tiempo necesario para adquirir las imgenes reduce los artefactos originados en el peristaltismo intestinal(1).

delgado, el Hospital Clnico de la Universidad de Chile actualmente dispone de un tomgrafo computado multidetector Siemens Somatom Sensation 40 que permite realizar 3 tcnicas muy parecidas entre s (todas utilizan medio de contraste yodado intravenoso y exploran el abdomen desde el diafragma hasta el pubis), pero que se diferencian fundamentalmente en la necesidad de distender el lumen del intestino delgado. stas son la TCMD de abdomen y pelvis sin contraste oral, la enteroclisis por TC (Figura 1b) y la angiografa abdominal por TC (tambin llamada angioTAC).

la ingestin de un gran volumen de lquido y segundo, la distensin espontnea del intestino delgado por lquido y gas, debido a la obstruccin, permite caracterizarlo adecuadamente con TCMD.

Aunque en el diagnstico de la obstruccin intestinal son fundamentales la historia clnica y la radiografa simple de abdomen, stos frecuentemente son insucientes no slo en el diagnstico, sino tambin en su caracterizacin. La TCMD puede determinar si existe obstruccin intestinal o no, dnde se encuentra sta, cul es su causa y cules son las compli1. TCMD ABDOMINAL Y DE PELVIS caciones de la obstruccin, como la perforacin SIN CONTRASTE ORAL intestinal. Adems, permite hacer el diagnstico diferencial con gran nmero de causas de La patologa de intestino delgado que por de- abdomen agudo en el mismo examen. finicin se estudia sin administrar medio de contraste al tubo digestivo, es la obstruccin La TCMD permite la realizacin de reconsintestinal, debido a dos causas fundamenta- trucciones multiplanares que facilitan la les: primero, el paciente obstruido no tolera identificacin del punto de obstruccin y la

Fig. 1 Reconstrucciones coronales de TC de abdomen.

a) TCMD con administracin de contraste yodado por va oral. Se distinguen claramente las asas intestinales; sin embargo, la pared intestinal prcticamente no es visible.

b) Enteroclisis por TC. El contraste administrado a las asas intestinal es agua, lo que permite una mejor caracterizacin parietal.

www.redclinica.cl

281

Fig. 2 Paciente con obstruccin de yeyuno distal por metstasis de cncer de mama.

a) Se observa marcada dilatacin de intestino delgado con abrupta estenosis circunferencial que realza intensamente.

b) Reconstruccin coronal en que se conrma el cambio de calibre abrupta en el yeyuno.

determinacin de su etiologa (Figuras 2a y La adecuada distensin y contraste parietal del 2b). intestino delgado as obtenida, asociado a la alta resolucin espacial de la TCMD, permiten de2. ENTEROCLISIS POR TOMOGRAFA tectar gran nmero de enfermedades intestinales COMPUTADA TC independientes de su localizacin (intraluminal, intramural o extramural), con una sensibilidad de La enteroclisis por TC es un mtodo de estudio hasta 100% y una especicidad de 95%(3). del intestino delgado recientemente desarrollado gracias a la TCMD, que combina los benecios Las principales indicaciones de la enteroclisis por de la enteroclisis clsica con los de la TCMD. Se TC son: basa en la distensin del intestino delgado con un medio de contraste neutro (que atena modera- 1. Enfermedad de Crohn: a diferencia de la TC damente los rayos X y se ve gris en las imgenes) de rutina que se utiliza para la deteccin de las que permite observar claramente el realce parietal complicaciones extraintestinales de la enferal administrar medio de contraste yodado intravemedad de Crohn, la enteroclisis por TC pernoso. Este objetivo se logra administrando entre mite visualizar con claridad la inamacin de 1500 y 2000 ml de agua a travs de una sonda la pared intestinal, caracterizada por aumento nasoenteral ubicada en el ngulo de Treitz, 15 midel realce con contraste, estraticacin y engronutos antes de realizar la TCMD. samiento mural (Figura 3). Adems se puede demostrar la congestin vascular y los cambios El estudio se hace en forma ambulatoria, requiere inamatorios mesentricos. Se ha sugerido que de 6 horas de ayuno y solo provoca leves molestias este mtodo debera ser el inicial para el estudio al paciente durante la instalacin de la sonda nade los pacientes en que se sospechan complisoenteral, que se lleva a cabo unos minutos antes caciones de la enfermedad de Crohn(4), ya que de la TC y se retira inmediatamente despus de adems permite identicar segmentos estentista. Adems se administra 10 mg de escopolacos, trayectos stulosos y colecciones. mina intravenosa para evitar artefactos debidos al peristaltismo intestinal. En total, el estudio se 2. Neoplasias intestinales: la enteroclisis por TC extiende por alrededor de 30 minutos. permite detectar ms tumores que el trnsito de intestino delgado y la endoscopa, logrn282 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

Fig. 3 Paciente con enfermedad de Crohn de intestino delgado.

3. Obstruccin intestinal parcial o de bajo grado: en los pacientes en que se sospecha una estenosis intestinal de larga evolucin, la distensin del intestino proximal gracias a la enteroclisis facilita la identicacin de la zona de transicin, permitiendo caracterizar la ubicacin, extensin y causa de la obstruccin (Figura 5). 4. Enfermedad celaca: tambin se ha descrito el uso de la enteroclisis por TC en la enfermedad celaca refractaria, ya que permite identicar complicaciones como linfoma intestinal y yeyunoiletis ulcerativa(3).

En que se observa engrosamiento parietal segmentario con estraticacin, dilatacin de asas proximales y leve cantidad de lquido libre.

Fig. 5 Paciente con obstruccin intestinal incompleta por bridas postoperatorias.

dose la identicacin de lesiones de hasta 5 mm de dimetro(3). Adicionalmente, al tratarse de un estudio abdomino-pelviano, es posible identicar signos de diseminacin neoplsica, como adenopatas mesentricas y retroperitoneales y metstasis hepticas. Se ha descrito una sensibilidad de 84% y una especicidad de 96% para la deteccin de neoplasias del intestino delgado(5) (Figura 4).
Fig. 4 Paciente con obstruccin de leon distal por cncer de colon que compromete la vlvula ileocecal.

Se observa dilatacin de asas y cambio de calibre de yeyuno distal con estenosis sin alteraciones evidentes en la pared intestinal.

3. ANGIOGRAFA POR TC DE ABDOMEN Y PELVIS

Se observa moderada dilatacin de asas intestinales proximales a una masa slida heterognea que realza con contraste.

La tecnologa multidetector ha permitido desarrollar la angiografa por TC gracias a su gran velocidad de exploracin y alta resolucin espacial, logrando obtener imgenes arteriales y venosas de todo el abdomen, administrando un solo bolo de contraste yodado intravenoso. Estas imgenes adems son tridimensionales y no bidimensionales como la angiografa convencional y permiten caracterizar no slo las
www.redclinica.cl 283

estructuras vasculares, sino tambin los dems rganos intraabdominales. As se puede caracterizar como nunca antes la vascularizacin mesentrica arterial y venosa, identicando la presencia de ateromatosis, embolas o trombosis y las consecuencias de la isquemia en las asas intestinales. Es posible determinar la extensin y la severidad de la injuria, observando ausencia de realce parietal tras la administracin del contraste intravenoso, engrosamiento y hemorragia parietal, presencia de neumatosis intestinal, ascitis, neumoperitoneo y signos de perforacin intestinal(6). La angiografa por TC de abdomen y pelvis para el estudio de la isquemia mesentrica aguda se realiza sin medio de contraste por va oral ya que los pacientes, generalmente graves, no estn en condiciones de recibirlo. En caso de pacientes que toleren la ingestin de lquido, como los casos de angina mesentrica, pueden administrarse 1000 ml de agua por va oral 30 minutos antes del examen para una mejor caracterizacin de la pared intestinal.

CONCLUSIN

Por muchos aos el estudio radiolgico de yeyuno e leon ha girado en torno al trnsito de intestino delgado, cuyas limitaciones en la identicacin de lesiones focales o cambios parietales sutiles dejaban sin diagnstico preoperatorio a un nmero importante de pacientes. La TC primero y actualmente la TCMD, han cambiado la perspectiva de estudio del intestino delgado, no slo en la caracterizacin de la obstruccin y la isquemia intestinales, sino que actualmente para el estudio de la mayora de sus enfermedades, tanto inamatorias como neoplsicas. Con la progresiva disponibilidad de la TCMD creemos que la enteroclisis por TC ser la primera y muchas veces la nica herramienta que necesitarn el gastroenterlogo y el cirujano digestivo, adems de los estudios endoscpicos, para caracterizar al intestino delgado, ya que se trata de un mtodo rpido y bien tolerado que adems permite estudiar abdomen y pelvis en su conjunto.

284

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

REFERENCIAS

1. Patak MA, Mortele KJ, Ros PR. Multidetector row CT of the small bowel. Radiol Clin N Am 2005;43:1063-77. 2. Jaffe TA, Martin LC, Thomas J, Adamson AR, DeLong DM, Paulson EK. Small-bowel obstruction: coronal reformations from isotropic voxels al 16-section multi-detector row CT. Radiology 2005;238:135-42. 3. Turetschek K, Shober E, Wunderbaldinger P. Findings at helical CT-enteroclysis in symptomatic patients with Crohn disease: correlation with endoscopic and surgical ndings. J Comput Assist Tomogr 2002;26:488-92. 4. Boudiaf M, Jaff A, Oyer P, Bouhnik Y, Hamzi L, Rymer R. Small-bowel diseases: prospective evaluation of multi-detector row helical ct enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology 2004;233:338-44. 5. Pilleul F, Penigaud M, Milot L, Saurin J-C, Chayvialle J-A, Valette P-J. Possible smallbowel neoplasms: contrast-enhanced and water-enhanced multidetector CT teroclysis. Radiology 2006;241:796-801. 6. Weisner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003;226:635-50.

CONTACTO Dra. Paula Csendes Gonzlez Centro de Imagenologa Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 978 8412 E-mail: pcsendes@manquehue.net

www.redclinica.cl

285