Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontologa Antropologa Filosfica Prof.

Jonathan Trivio Cuellar Mara Gabriela Barreto Celis Maria Andrea Aragon Cabal

El trabajo mdico-paciente: Una profesin en construccin A lo largo del presente escrito se tratar el rol del concepto de dolor en las relaciones cotidianas entre el paciente y el mdico. Para esto, nos centraremos en una amplia gama de referencias que apuntarn a concebir dicho concepto desde una perspectiva mucho ms extensa y compleja. El dolor ya no puede tratarse como una simple molestia corprea de eminente carcter nervioso, tal y como se le ha tratado paradigmticamente a travs de la historia mdica. El dolor comprende un aspecto multidimensional de factores de la vida del individuo que van en detrimento de sus estndares de vida en cuanto su salud, a la manera de relacionarse con otros, y que escapa a las percepciones sensoriales. Luego de profundizar en una variada seleccin de corrientes filosficas, antropolgicas e inclusive religiosas, daremos cuenta que el dolor estrictamente sensorial o fisiolgico es solamente una manifestacin del espectro que comprende el sufrimiento humano. En esa lgica, se demostrar que la labor ideal del mdico, cualquiera sea su rea, consiste en aproximarse de la mejor manera posible a un cabal entendimiento de ese espectro multidimensional del dolor, atendiendo a que su oficio consiste en, ms que retardar la muerte, mejorar la calidad de vida. De esta razonamiento se desprende necesariamente, que muchas veces la postura de la cura al dolor se encuentra en conflicto con la voluntad del ser humano como ente autnomo. En ese tipo de situaciones, el mdico deber anteponer o darle primaca a la eleccin del paciente sobre el cmo tratar su sufrimiento, respetando los parmetros antropolgicos, culturales, ideolgicos y religiosos que rigen en su conciencia y la manera en la que dicho paciente concibe el dolor.

En ese sentido, este escrito constar de tres secciones. En la primera se ofrecer una definicin lo ms extensa posible sobre el dolor, atendiendo al supuesto del cual partimos: es un espectro multidimensional que abarca casi cualquier rea imaginable de la naturaleza humana. Posteriormente nos valdremos de varias posturas para romper con el paradigma que pregona por que la labor del medico consiste en depurar la muerte, cuando esta debe ser velar por mejorar los estndares de vida en relacin del paciente y garantizar la dignidad del mismo. En este punto nos enfocaremos en diversas concepciones iusfilosficas 1 para sustentar que ya se ha evolucionado desde Estados arcaicos paternalistas controladores de la autonoma individual de los ciudadanos, para mutar en autnticos estados constitucionalistas que le reconocen la potestad plena de optar por el tratamiento personal al individuo mismo. Aqu es donde el papel del mdico entra a desempearse en funcin de la eleccin del paciente, y no al revs. Por ltimo, dejaremos un espacio para reflexiones finales sobre las cuales se pueda examinar el trabajo mdico desde una ptica mucho ms antropolgica y humana. El dolor comnmente se ha asociado con aquellas conexiones nerviosas que parten de una herida o enfermedad y que nuestro cerebro interpreta como percepciones negativas. En ese sentido, el dolor es el mecanismo de defensa del cual se vale nuestro sistema nervioso para protegernos, en la medida en la que nos pone en alerta de situaciones de peligrosidad. De ah que se refiera comnmente al dolor como la defensa apreciable contra la inexorable hostilidad del mundo (Breton, 1999, p. 7) Desde tiempos de antao, casi todas las religiones han satanizado el dolor. El cristianismo consideraba que el dolo era una manera del mal manifestarse en la vida de las personas, sobretodo a travs de enfermedades endmicas incurables que sacudieron a Europa durante la Edad Media. Tambin se crea que el dolor era una manera de pagar como tributo divino por la salvacin y la deuda eterna contrada desde el pecado original. Otras culturas han concebido el dolor como una cura para la condicin humana, en la medida en que se pueda despojar el hombre del mundo corpreo y mundano para trascender a un estado superior de autoconsciencia. Dolor tambin se ha relacionado con: prcticas de autocontrol; iniciacin a un grupo social; castigo y
1

Iusfilosficas: Concepciones filosfico-jurdicas; Filosofa del Derecho.

reproche de conductas sociales y muchas otras. Desde el existencialismo se considera al dolor como un obstculo para el hombre de poder alcanzar su paz interior y realizarse como un fin ltimo. En esencia, vemos que en todas las cosmovisiones, el dolor fsico es tan slo una dimensin del dolor, puesto que ste se destaca por influir en las relaciones del hombre con su entorno y obviamente, con su cuerpo. Desde una postura ms amplia, el dolor se podra definir como la manifestacin subjetiva que es captada por los individuos que interactan con quien experimenta cualquier indicio de sufrimiento. El hecho de definir esa manifestacin subjetiva es un tema problemtico a la hora de abordar el dolor. Cmo se puede definir el dolor si es una manifestacin subjetiva? No se puede, el dolor es una sensacin eminentemente personal y autnoma. De ah que no existan dos personas que tengan el mismo umbral de dolor o que lo experimenten de manera equivalente, y an si existiera, no habra manera de comprobarlo. Desde esa ptica, el dolor es el resultado personal de una manera completamente autnoma de interactuar con el cuerpo, y que a su vez repercute en la forma en la que el individuo siente, piensa, se exterioriza al mundo, y se relaciona con sus semejantes. El dolor es una experiencia que tiene la capacidad de invadir y afectar todos los espacios ntimos de un sujeto. En primer lugar y como es evidente, supone una experiencia sensorial producto de las transmisiones elctricas de todo individuo quien ostente de un sistema nervioso y un cerebro primitivo. Este sera el dolor ms arcaico, instintivo y clsico; es aquel que compartimos con los mamferos y nos sirve para la adaptacin y la supervivencia. No obstante, como ya dijimos anteriormente, el dolor es siempre una vivencia que trasciende al individuo, puesto que se aleja del plano corporal para convertirse en una experiencia metafsica y abstracta. Cuando el dolor pasa a este plano, el individuo se identifica en un entorno de un estado emocional que no es habitual. Encuentra que atenta contra su propia identidad, su autoestima, tranquilidad y paz interior. Desde el plano emocional, el dolor tiene el efecto de alterar la psiquis, radicalmente diferente al dolor fsico. Ese dolor psquico se refiere a un profundo sufrimiento o

angustia muchas veces por un evento que ni siquiera ha ocurrido, como la prdida inminente de un ser querido, o la puesta de una situacin irreversible. Asimismo, en el aspecto emocional aparecen manifestaciones de dolor que no tienen ninguna conexin con procesos fisiolgicos como heridas o lesiones, sino con estados profundos de ansiedad y depresin. Los estados de nimo pueden deberse a una multiplicidad de factores que ocasionen una constante y sistemtica prdida de autoestima y tranquilidad, como por ejemplo la vida en relacin con otro, la prdida de un objeto o persona valuada, o inclusive las secuelas de una enfermedad ya superada que dejaron prdidas fsicas irrecuperables. Debemos reiterar que se plante que el dolor es una experiencia estricta y puramente personal, pero esto no obsta para que la fuente del dolor provenga siempre del individuo mismo. Como ya hemos visto, el dolor fsico y psquico apuntan a que el punto de partida del sufrimiento es una lesin corporal o una emocin momentnea o prolongada derivada de un proceso de introspeccin que conduce a tal efecto. Sin embargo, el dolor puede provenir de eventos externos a la persona, lo que significa que no necesariamente el dolor parte de un proceso interno todas las veces. En el sentir de Boixareu, M., la raz del dolor no siempre est en el sujeto que lo sufre, sino en el modo de interaccin que ste tiene con su entorno (Boixareu). Lo que significa que el detrimento de la vida social o la vida en relacin tiene el potencial de causarle el dolor a una persona, bien sea por relaciones con otros que impliquen humillacin, degradacin, sumisin, o simplemente que no exista tal relacin con otras personas. Es una postura que parte de la sociabilidad natural del hombre y que reconoce que a falta de este componente intrnseco al ser humano, se trasgrede con su individualidad y vivencia. Otra forma de entender el dolor en relacin con otros sin necesidad de un dao fisiolgico se observa en una de las teoras contemporneas del dolor: La empata, que como lo comprende Edith Stein es la cual nos permite interiorizar el dolor del otro y nos lleva a un acto espiritual donde se obtiene una experiencia mas intima del yo. Existen tambin formas de dolor se caracterizan por atentar directamente con el sentimiento de identidad de la persona, y tambin contra la libre desarrollo de la personalidad por ejemplo a travs de la sexualidad o las creencias religiosas. Ese tipo de dolor surge cuando se vive la sexualidad con culpabilidad o disgusto (Buyentidjk, p. 52). En

general, este ultimo tipo de manifestacin del dolor se refiere a la imposibilidad del individuo de trazarse un fin y emplear los medios que aqul considere idneos para alcanzarlo. En suma, en esta primera seccin hemos recopilado la suficiente informacin que nos permiten afirmar que el dolor no es un hecho del cuerpo, sino un hecho existencial. El dolor se manifiesta de diversas maneras, siendo el dolor fisiolgico tan solo un sntoma, pero abarca un extenso mbito de una relacin inconsciente del sujeto consigo mismo. El dolor entonces se extiende hacia un trastorno de tipo fsico, psquico, emocional y social. En esta segunda seccin nos corresponde tratar sobre la relacin mdico-paciente, teniendo en cuenta la definicin que ya dimos del concepto del dolor y las prcticas mdicas tradicionales. Asimismo debemos atender a la voluntad y dignidad del enfermo como eje central de la prctica mdica contempornea. Tradicionalmente, la labor del mdico se ha destacado por controlar los sntomas fsicos y quejas de un trastorno corporal. La respuesta teraputica inmediata apunta de manera automtica a tratar al organismo (Buyentidjk, pp. 52-53), haciendo una indagacin minuciosa del cuerpo como si fuese un algo que deba repararse para su funcionamiento ptimo. Ese anlisis despoja al individuo como humano y lo caracteriza como una mquina. En el caso de las enfermedades terminales, en las que se pueda llegar a tener plena certeza de los das restantes de una persona, el tratamiento se basa ms en prorrogar la muerte y minimizar el dolor por medio de sedantes fuertes como la morfina. Al no poder hacer frente a una enfermedad tan devastadora como el cncer, el paradigma mdico sugiere que lo nico que resta por hacer es mantener al organismo funcionando, an si esto suponga la prdida de consciencia del individuo y su desconexin con su entorno y con el mismo. Como ya vimos, la atencin al dolor fsico es tan solo una direccin del quehacer mdico, puesto que hay una desatencin al drama que vive de manera introspectiva un ser humano, muchas veces ajeno al ms sofisticado y racional diagnstico mdico. Es

aqu donde debemos incluir una nueva definicin del ser humano, y una nueva mentalidad a la hora de brindarle un tratamiento mdico, partiendo de la premisa que lo despoja de esa frivolidad mdica de forma de vida orgnica a considerarlo como un ser que es un fin en s mismo. A continuacin presentar referencias jurdico filosficas que servirn de soporte en esta segunda seccin para dar vuelta al paradigma mdico referido. El constitucionalismo actual tiene el comn denominador de construir una institucionalidad en funcin del individuo y sus derechos como eje central del sistema jurdico. Hemos visto una mutacin de la primaca de la ley y el Estado soberano de los brotes nacionalistas de mediados del siglo XX, hacia la prelacin del ser humano y de sus derechos (Zagrebelsky, 1995), evidenciado por el carcter de Estado Social de Derecho, tal y como es el Estado Colombiano. Las constituciones pioneras como la norteamericana y la francesa han incluido consignas y parmetros polticos que obran en contrapeso de los poderes del estado en funcin de las garantas y libertades de los ciudadanos, evitando el abuso del poder y la tutela de los derechos reconocidos internacionalmente. Sin lugar a dudas, el derecho a la libertad conforma la estructura medular de las cartas polticas actuales dado su relacin ntima con la humanidad misma y con su carcter de imprescriptibilidad e inalienabilidad. Obviamente definir la libertad es una tarea ardua y problemtica dadas las distintas cosmovisiones que coexisten al interior de un mismo estado-nacin, pero no obsta para acoger unos estndares mnimos que valgan en cualquier lugar del planeta a la hora de referirse a este derecho como fundamental para el ser humano. En ese sentido, la libertad in nuce, o en su ncleo, consiste llanamente en un marco que garantiza que toda definicin de libertad posible se encaje o se enmarque en ella. Parte de la base del reconocimiento de una persona como autnoma y digna, en capacidad de obrar por y para s misma, sin mayor constreimiento alguno que lo que le dicte su fuero interno y el sistema jurdico externo. Es decir, la persona tiene la facultad de fijarse su propio fin sin llegar a trasgredir derechos ajenos o normas imperativas. La libertad propia solo puede ser impuesta en virtud de que la libertad de los dems, el orden y la justicia sean vulnerados. En general, esta definicin es extrada de los juicios

de Jhon Rawls en su texto A Theory of Justice. Veamos un extracto de la postura de Rawls en su texto mencionado anteriormente: Cada persona debe gozar de un mbito de libertades tan amplio como sea posible, compartible con un mbito igual de libertades de cada uno de los dems. (Rawls, 1971) De este marco conceptual podemos establecer una serie de consignas que son el andamiaje de la definicin ms liberal de la libertad, y tambin de la lnea jurisprudencial de la Corte Constitucional Colombiana sobre lo que se ha establecido como la clusula general de la libertad, definicin sustrada del artculo 16 de la Constitucin Poltica. Se constata un mbito a cada persona como sujeto tico de exclusiva eleccin personal, en el cual sea la persona quien decida sobre lo ms radicalmente humano, sobre lo bueno y lo malo, sobre el sentido de su existencia Sentencia C-221/1994, Magistrado Ponente Carlos Gaviria Daz De acuerdo con la anterior definicin, es habitual que para el paciente el tratamiento tradicional del dolor sea incompatible con su ideologa, su cosmovisin, o inclusive que llegue a ser contradictorio. Las personas pueden llegar a tener placer por el dolor; otras encuentran en el una va para perfeccionarse y superar el plano mundano y banal de los placeres del cuerpo. Otros pueden sentir dolor intenso y profundo sin necesidad de estar heridos, e inclusive suplican por tratamiento aun cuando se crea que la labor del mdico ha finalizado. Es por esto la importancia que los mdicos se incorporen a empatizar con sus pacientes: a reconocer que no son mquinas cerradas, sino que es un ser permeable, capaz de interactuar con su entorno y sus semejantes y de establecer vnculos afectivos con ellos (Boixareu, p. 259) Cada individuo est permeado de ideas, valores y creencias; de ah que cada paciente sea un fin en s mismo y se le de la eleccin de decidir en primer lugar, si considera someterse a un tratamiento mdico. En segundo lugar, dicho tratamiento deber ser el ms idneo conforme a su situacin concreta, sin limitarse exclusivamente al tratamiento fisiolgico puesto que ya conocimos que el dolor permea y trasciende todos los rincones del individuo que pueden llegar a afectar su fuero interno y su relacin con el mundo exterior.

A lo largo de este escrito, hemos establecido dos grandes ejes argumentativos. Por un lado ofrecimos un marco amplio que permite ver ms all del simple dolor fsico como efecto de los seres que cuentan con un sistema nervioso. Se refiri ampliamente a las zonas a las que el dolor tiene el potencial de influir, desde la ansiedad por la soledad hasta la prdida de identidad y autoestima. Posteriormente, desmentimos que la obligacin contractual del mdico sobre su paciente se limite a unos cuantos diagnsticos, exmenes e intervenciones tcnicas. Su obligacin legal consiste en una obligacin de medios, esto es, adecuarse hacia una serie de comportamientos y procedimientos que lleven al paciente a mejorar su calidad de vida, sin que esto se comprometa a un resultado especfico, como sera evitar o prorrogar la muerte. Entre esos medios estar lgicamente ejercer empata con sus pacientes en aras de intimar y acercarse a la realidad de su paciente, y poder experimentar el conflicto que sufren quienes padecen. Anexando este gran marco general, podemos ahora establecer que el trabajo mdico est en la obligacin de respetar y proceder en funcin de la autonoma del individual de cada paciente, atendiendo a que la clusula general de libertad a fin de cuentas es una norma de rango constitucional pese a ser un principio de carcter abstracto y muchas veces utpico. Es esa lectura adecuada del ser humano como un fin en s mismo, digno y con voluntad que los mdicos estn llamados a proteger.

Bibliografa Boixareu, R. M. De la Antropologa Filosfica a la Antropologa de la Salud. Bogot, Colombia: Herder Universidad Javeriana. Breton, D. L. (1999). Antropologa del Dolor. (S. B. S.A, Ed.) Barcelona, Espaa: Seix Barral S.A. Buytentidjk, F. Aspectos Antropolgicos del Dolor. Locke, John. Ensayo sobre el Gobierno Civil. Cap. IV. No. 21. Rawls, J. (1971). A Theory of Justice. Boston, United States of America: The Belknap Press of Harvard University Press. Zagrebelsky, G. (1995). Las caracteristicas generales del derecho constitucional actual. In G. Zagrebelsky, El derecho ductil, derecho y justica (pp. 9-24). Madrid, Espaa: Trotta. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-221/1994. M.P Carlos Gaviria Daz Constitucin Poltica de Colombia. Legis S.A., Artculo 16.