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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera maternal
Autoras Elisensa Prats Ribera
Beatriz Risco Montemayor

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

NDICE
ENFERMERA MATERNAL

TEMA 1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Genitales externos Genitales internos Pelvis Mamas Malformaciones del aparato genital femenino

TEMA 2. FISIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Hormonas hipotalmicas Hormonas hipofisarias Hormonas ovricas Ciclo endometrial Ciclo ovrico Pubertad

TEMA 3. EXPLORACIN GINECOLGICA

3.1. Exploracin clnica 3.2. Toma de muestras en ginecologa y mama 3.3. Exploraciones complementarias especiales

TEMA 4. PATOLOGA GINECOLGICA

4.1. Flujo vaginal normal 4.2. Patologa vulvo-vaginal 4.3. Patologa cervical 4.4. Patologa uterina 4.5. Patologa anexial (trompas, ovarios) 4.6. Patologa mamaria 4.7. Prolapso genital 4.8. Incontinencia urinaria (IU) 4.9. Alteraciones menstruales 4.10. Esterilidad e infertilidad 4.11.  Intervenciones quirrgicas ms frecuentes en patologa ginecolgica

TEMA 5. CONTRACEPCIN (PLANIFICACIN FAMILIAR)

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. Concepto Parmetros a valorar en la eleccin de un mtodo contraceptivo Mtodos naturales Mtodos de barrera Contracepcin hormonal Dispositivo intrauterino (DIU) Mtodos permanentes

TEMA 6. CLIMATERIO
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. Concepto y definiciones Fisiologa del climaterio Alteraciones a largo plazo Prevencin y medidas higinicas Terapia hormonal (TH) Anticoncepcin en la perimenopausia

ENFERMERA MATERNAL
TEMA 7. GESTACIN
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 7.10. 7.11. 7.12. 7.13. 7.14. 7.15. 7.16. Fecundacin Anidacin o implantacin Placentacin Membranas ovulares Lquido amnitico Conceptos de embriologa Gestacin mltiple Duracin del embarazo Periodos relacionados con la duracin del embarazo Terminologa relacionada con embarazo y parto Diagnstico del embarazo Cambios o signos de gestacin Hormonas placentarias Modificaciones fsicas debidas al embarazo Medidas higinico-dietticas Indicadores de salud en obstetricia

TEMA 8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIN

8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12. 8.13. 8.14. 8.15. 8.16. 8.17. 8.18. 8.19. Consulta prenatal. Quimioprofilaxis con yodo y cido flico Frecuencia de las visitas Exploracin genital y mamaria Analticas durante la gestacin Quimioprofilaxis con hierro Serologa Actualizar vacunacin antitetnica Cribado de diabetes gestacional Cribado de incompatibilidad de Rh Urocultivo y analtica de orina Cribado de estreptococo -hemoltico Cribado de cromosomopatas fetales Ecografas Medicin del crecimiento uterino Control del bienestar fetal anteparto Amnioscopia Realizacin de maniobras de Leopold Caractersticas de la FCF: normalidad y signos patolgicos Embarazo de riesgo. Clasificacin

TEMA 9. PATOLOGAS PROPIAS DE LA GESTACIN

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. Metrorragias en la primera mitad del embarazo Metrorragias en la segunda mitad del embarazo Alteraciones de los anejos ovulares Estados hipertensivos en el embarazo Diabetes gestacional Amenaza de parto prematuro Gestacin y SIDA (VIH) Infecciones en la gestacin

NDICE

NDICE
ENFERMERA MATERNAL

TEMA 10. PARTO

10.1. Concepto 10.2. Etapas del trabajo de parto 10.3. Tipos de parto 10.4. Canal del parto 10.5. Esttica fetal 10.6. Mecanismo de parto o movimientos cardinales 10.7. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante la dilatacin 10.8. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante el expulsivo 10.9. Cuidados y controles de la mujer en el alumbramiento 10.10. Desgarros del canal del parto 10.11. Analgo-anestesia

TEMA 11. PATOLOGA DEL PARTO

11.1. 11.2. 11.3. 11.4. Parto distcico. Complicaciones durante el periodo expulsivo Instrumentacin obsttrica o tocurgia Sufrimiento fetal Alteraciones de la posicin o presentacin del cordn umbilical

TEMA 12. PUERPERIO

12.1. Concepto 12.2. Patrn hormonal 12.3. Involucin uterina 12.4. Loquios 12.5. Entuertos 12.6. Cuello uterino y vagina 12.7. Sistema cardiovascular 12.8. Aparato urinario 12.9. Estreimiento 12.10. Peso 12.11. Lactancia materna

TEMA 13. PATOLOGA DEL PUERPERIO

13.1. 13.2. 13.3. 13.4. Hemorragias postparto Inversin uterina Infeccin puerperal Enfermedades tromboemblicas

TEMA 14. FRMACOS DE USO EN LA EMBARAZADA

14.1. Frmacos y enfermedades crnicas en la etapa pregestacional 14.2. Frmacos y drogas durante la gestacin 14.3. Frmacos en el parto

--Bibliografa

Aspectos esenciales
El desarrollo humano es un proceso continuo que se inicia cuando un oocito de una mujer es fecundado por un espermatozoide del varn. La divisin, migracin y muerte programada de las clulas, la diferenciacin, crecimiento y reordenamiento celulares transforman el oocito fecundado, clula de gran especializacin llamada cigoto, en un ser humano adulto multicelular. El embarazo es una de las reas fundamentales de la enfermera maternal, sobre esta rea inciden muchas otras: anatoma, siologa, educacin sanitaria, etc. y exige un control y evaluacin del riesgo para la madre y el hijo continuada. Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Se ha de saber identicar y actuar en cualquier caso, desde el parto natural al distcico. El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparicin de la primera regla. Aqu se va a tratar la lactancia, aspectos preventivos, contracepcin y las posibles patologas que se pueden presentar. La visita preventiva en las distintas etapas de la vida: jvenes, edad frtil, climaterio. Se emplea en educacin sanitaria, para conseguir que la poblacin se concience de la necesidad de llevar una vida con hbitos saludables, contracepcin, identicando enfermedades de transmisin sexual y patologa ginecolgica.

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TEMA 1

ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

1.1. GenITales eXTernOs

La Figura 1 representa la anatoma del aparato genital femenino externo: Las definiciones de las distintas partes del aparato genital femenino externo se ofrecen a continuacin: 1. Perin: regin romboidal que va del pubis a la punta del cccix y de una tuberosidad isquitica a la otra, se divide en anterior y posterior. 2. Monte de Venus: prominencia adiposa situada encima de la snfisis del pubis. 1. Perin 6. Vestbulo 3. Labios mayores: pliegues longitudinales 2. Monte de Venus 7. Glndulas de Bartholino de piel. 3. Labios mayores 8. Glndulas de Skene 4. Labios menores 9. Himen 4. Labios menores o ninfas: pliegues cut5. Cltoris 10 Meato uretral neos delgados y pigmentados, contienen abundantes glndulas sebceas y sudorparas, carecen de folculos pilosos. 5. Cltoris: rgano erctil de pequeo tamao, formado por cuerpos cavernosos y sus envolturas. 6. Vestbulo: la separacin de los labios permite observar la apertura vaginal o vestbulo. 7. Glndulas de Bartholino: se hallan a ambos lados del vestbulo. 8. Glndulas de Skene: desembocan a ambos lados del meato uretral. 9. Himen: repliegue membranoso de la mucosa vaginal que ocluye parcialmente la entrada de sta. 10. Meato uretral: orificio externo de la uretra. La inervacin de los genitales externos es el nervio pudendo, que es llevada a cabo por el plexo sacro. La irrigacin de los genitales externos se hace mediante la arteria pudenda interna y sus ramas.
Figura 1. Genitales externos 1 MT

E nfe r m e r a m ate r na l

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1.2. GenITales InTernOs

Los genitales internos femeninos se diferencian en (Figura 2): Ovarios: rgano bilateral situado cada uno en la fosa ovrica. Medidas promedio: 3 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de grosor. Compuesto por dos zonas: capa cortical y capa medular. En la capa cortical estn los folculos que constituyen la dotacin germinal. En la capa medular hay clulas hiliares. Poseen dos funciones: producir vulos o gametos y secretar hormonas: estrgenos, progestgenos, andrgenos, inhibina y relaxina. Trompas de Falopio: son dos y su recorrido va desde el ngulo superoexterno del tero hasta situarse libres encima del ovario. Miden unos 12 cm. Su funcin principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distinguen tres zonas: intramural o intersticial pasando por el interior del miometrio hasta la cavidad uterina, stmica y ampular, la zona ms gruesa con forma de embudo. tero: rgano nico, muscular y hueco, tiene forma de pera invertida de unos 8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. Localizado entre la vejiga por delante, y el recto y el colon sigmoideo por detrs. Para el estudio del tero se analizan sus tres porciones: -- Cuerpo: en su parte superior desembocan las trompas de Falopio. -- Istmo: es la parte ms estrecha del tero, localizado entre el cuerpo y el crvix. Fuera de la gestacin carece de importancia, pero en ella alcanza un notable desarrollo, constituyendo el segmento inferior. -- Crvix o cuello: casi cilndrico, de unos 2-3 cm de longitud, presenta una porcin supravaginal (2/3) y una porcin intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca o portio. Tiene paredes gruesas y presenta una luz estrecha, que comunica la cavidad uterina con la vagina; el exocrvix est formado por epitelio escamoso estratificado y el endocrvix tiene epitelio columnar alto con glndulas. Las capas del tero descritas de dentro a fuera son: -- Endometrio: capa mucosa que recubre el interior del cuerpo uterino y que responde con cambios cclicos a los estmulos hormonales de los ovarios; en cada ciclo se produce una deprivacin hormonal que da lugar a la menstruacin. Se compone de estrato basal, glndulas y epitelio superficial. La capa funcional o superficial durante la menstruacin se descama quedando el estrato basal. -- Miometrio: capa muscular formada por fibras musculares lisas. -- Peritoneal o serosa: se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio uterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcin del crvix extendindose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas. -- Sistema de sostn del tero: msculo elevador del ano y diafragma urogenital. -- Sistema de suspensin del tero: retinculos del tero o ligamento de Martn. -- Sistema de orientacin del tero: ligamento redondo y ligamento ancho. -- Inervacin del tero: sistema nervioso vegetativo autnomo a travs del simptico y del parasimptico. -- Irrigacin del tero: arteria uterina (rama de la arteria hipogstrica) y arteria ovrica (rama de la aorta abdominal). Vagina: conducto msculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de 10-12 cm. Atraviesa el suelo plvico y acaba abrindose en el vestbulo entre los labios menores. Sus funciones son: rgano que permite la penetracin, porcin inferior del canal del parto, canal de expulsin de secreciones menstruales y flujo.

Figura 2. Genitales internos

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1.3. PelVIs
La pelvis est formada por dos huesos coxales: sacro y cccix. Internamente est dividida en dos partes por la lnea innominada, lnea virtual que divide la pelvis en: la pelvis mayor con las vsceras abdominales y la pelvis menor, verdadera u obsttrica. El sacro consta de cinco vrtebras; en la primera de ellas est el promontorio, prominencia que se forma al articularse con la ltima vrtebra lumbar. El cccix tiene la facultad de poderse retropulsar en el momento del parto, para as ampliar los dimetros de la pelvis. La arcada pubiana est constituida por el borde inferior de ambos huesos pbicos y las ramas isquiopubianas. En la pelvis menor se distinguen tres zonas (Figura 3): Estrecho superior: lmite superior de la pelvis menor. Los dimetros ms importantes son el conjugado obsttrico o promontorio retropbico, que va del promontorio a la cara posterior del pubis y el dimetro transverso mximo. Excavacin. Estrecho inferior.

Figura 3. Dimetros de la pelvis

1.3.1. Exploracin de la pelvis. Rombo de Michaelis

Se inspecciona con la mujer en bipedestacin y contrayendo los glteos. En la pelvis normal es un cuadriltero de forma romboidal y de lados iguales situado en la regin sacra. Si no es as, sugiere anomala plvica.

1.4. Mamas
Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas situadas en la cara anterior de la pared torcica, cuya funcin especializada es la de nutrir al recin nacido. El desarrollo y el aspecto histolgico de la mama experimentan a lo largo de la vida importantes modificaciones relacionadas con influjos hormonales. Las hormonas ms involucradas en este proceso son los estrgenos, que promueven el crecimiento y el desarrollo del sistema ductal; la progesterona, que estimula el crecimiento lobulillar; y la prolactina, necesaria para ambos procesos. En el pezn desembocan de manera independiente de 12 a 20 conductos galactforos. ste aparece rodeado por la areola, de piel ms delgada, pigmentada y rugosa con glndulas sebceas denominadas tubrculos de Morgagni (Figura 4).

Figura 4. Diagrama esquemtico de la mama 3

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1.5. MalFOrmaCIOnes Del aparaTO genITal FemenInO

Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan: Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales. Malformaciones dependientes de los conductos de Mller: afectan a tero, trompas, y dos tercios superiores de la vagina. Lo ms frecuente es el tero didelfo, en el que no se han fusionado los dos conductos de Mller, dando lugar a dos teros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y el tero bicorne, por fusin incompleta de los conductos de Mller, dando lugar a una malformacin que va desde un tero en forma de corazn a dos teros con un nico cuello. Sndrome de Rokitansky: no hay tero ni vagina o hay una vagina ciega, pero s ovarios funcionales y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria. Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina. Anomalas del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.

TEMA 2

FISIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Clsicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duracin media de 28 das, aunque se considera normal entre 21 y 35 das.

2.1. HOrmOnas hIpOTalmICas

Recuerda
Hipotlamo -> GnRH. Hipofisis -> FSH-LH. Ovarios: - Estrgenos. - Progestgenos. - Andrgenos.

El hipotlamo produce las hormonas que se citan seguidamente: GnRH (hormona reguladora de la secrecin de las gonadotropinas): la GnRH hipotalmica estimula en la hipfisis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los rpidos sobreestimulan LH. Oxitocina: hormona que se sintetiza en el hipotlamo y se almacena en la hipfisis. La accin principal la ejerce sobre el tero gravdico, produciendo contraccin de la fibra muscular. Asimismo desempea un papel importante en la expulsin de la leche durante la lactancia.

2.2. HOrmOnas hIpOFIsarIas

La GnRH acta sobre la hipfisis anterior (adenohipfisis), estimulando la produccin de FSH y LH: FSH: estimula el crecimiento de folculos y la produccin de estrgenos. LH: estimula la zona del ovario que produce andrgenos. El pico de LH es necesario para la ovulacin y formacin del cuerpo lteo. Prolactina: hormona hipofisaria, cuya accin fundamental es actuar sobre la mama desencadenando la lactancia.

2.3. HOrmOnas OVrICas

El ovario produce tres tipos de hormonas, que se describen a continuacin: Estrgenos: se producen bsicamente en el ovario desde la menarquia hasta la menopausia. Tambin se producen, pero en menor cantidad, en las glndulas suprarrenales y en el tejido adiposo (mediante un proceso de aromatizacin). Los estrgenos

Figura 5. Eje hipotalmico-hipofisario-gonadal 4

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presentan su mayor concentracin los primeros siete das del ciclo. Durante la gestacin, la placenta es el principal productor de estrgenos. Progesterona: acta principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el crecimiento endometrial que inducen los estrgenos y estimulando los cambios madurativos, preparando as al endometrio para la implantacin del embrin. Estos efectos tambin ocurren en la mama. La progesterona tambin se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el tero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruacin. Sirve tambin para mantener el embarazo. Entre la sptima y la dcima semana la placenta se erige en la principal productora de progesterona. Andrgenos: su produccin en la mujer ocurre en el ovario y en la glndula adrenal. Son los responsables del vello, del acn y de la libido. No intervienen en el ciclo ovrico ni endometrial.

Recuerda
Primera menstruacin de la vida = menarquia y ocurre durante la adolescencia. ltima menstruacin de la vida = menopausia y ocurre dentro del climaterio.

2.4. CIClO enDOmeTrIal

El ciclo endometrial se desarrolla en tres etapas, las cuales son: Fase proliferativa: coincide con la fase folicular ovrica (Figura 6). El estmulo estrognico produce un crecimiento de las glndulas endometriales, de tal manera que el endometrio va aumentando de manera gradual su espesor. Inmediatamente despus de la menstruacin, el grosor del endometrio es tan slo de 1-2 mm. Fase secretora: coincide con la fase ltea ovrica. El estmulo estrognico y de la progesterona produce maduracin de las glndulas endometriales; stas se hacen tortuosas y acumulan glucgeno. La finalidad de todos estos cambios es producir un endometrio muy secretor capaz de proporcionar la nutricin adecuada al vulo fecundado, si se implanta en l. Fase descamativa o menstruacin: si el ovocito no ha sido fecundado, el cuerpo lteo involuciona, cesando as de forma brusca la produccin de progesterona y estrgenos. Esta deprivacin hormonal hace que el endometrio, preparado para albergar una eventual gestacin, se descame dando lugar a la menstruacin (Figura 6).

Figura 6. Fases del ciclo menstrual

2.5. CIClO OVrICO

El nmero de folculos ovricos disminuye a lo largo de la vida de la mujer. En la pubertad, dicho nmero oscila entre 100.000-200.000, de los cuales slo unos 400 alcanzarn la madurez definitiva y ovularn durante la vida frtil de la mujer. En la pubertad empieza a funcionar el eje hipotalmicohipofisario-gonadal con secreciones pulstiles de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folculos. Al inicio de cada ciclo varios folculos ovricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmente slo uno (folculo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denominarse folculos atrsicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovrico tiene dos fases: Fase folicular: la FSH (hormona folculo estimulante) estimula el desarrollo de varios folculos primordiales o primarios. -- Folculo primordial o primario (Figura 8): est formado por: 1. Clula germinal u ovocito. 2. Granulosa: se engrosa por la accin de la FSH. 3. Antro: cavidad central llena de lquido.
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Varios folculos primordiales se convierten en secundarios: stos tienen una capa de clulas de la granulosa muy engrosada que produce estrgenos (sobre todo 17-b estradiol). Normalmente slo uno llegar a convertirse en folculo terciario o de Graaf. -- Folculo terciario o de Graaf (figura 8): est formado por: 1. Teca: produce progestgenos y andrgenos. 2. Granulosa. 3. Antro: cavidad central llena de lquido. 4. Disco oforo: celulas de la granulosa que se proyectan dentro del antro y albergan la clula germinal. 5. Corona radiata: clulas de la granulosa que rodean la clula germinal. Estn en contacto directo con la membrana pelcida. 6. Zona o membrana pelcida: situada entre el ovocito y la corona radiata. 7. Clula germinal u ovocito. Una elevada concentracin de estrgenos produce una disminucin de secrecin de FSH y un aumento de secrecin de LH por parte de la hipfisis. Un pico de secrecin de LH es el responsable directo de la ovulacin que tiene lugar de 10-12 horas despus del mismo. Ovulacin: expulsin del ovocito maduro desde el folculo de Graaf hacia la trompa de Falopio donde podr ser fecundado por el espermatozoide (clula germinal masculina). Acontece el 14 da del ciclo. Fase ltea: a partir del momento de la ovulacin, el folculo, ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de transformaciones gracias a la accin de la LH y pasa a denominarse cuerpo lteo. Aunque tambin secreta estrgenos, el cuerpo lteo produce sobre todo progesterona. La progesterona induce varias modificaciones en el aparato genital que lo adecuan a la gestacin, con independencia de que sta se haya producido o no. Entre estas modificaciones destacan: -- Preparacin de las mamas para la lactancia: el aumento del tamao de las mamas es mximo unos das antes del comienzo de la regla. -- Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovulacin, la temperatura corporal sube unas dcimas debido a la progesterona. -- Disminucin de la cantidad y aumento de la viscosidad del moco cervical: dificultando el paso de nuevos espermatozoides. -- Accin sedante sobre el msculo uterino: adems se relaja el msculo liso gastrointestinal y uretral. Por tanto, durante la fase folicular se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en la fase ltea se producen estrgenos e importantes cantidades de progesterona. Si no tiene lugar la fecundacin, el cuerpo lteo involuciona mediante un proceso conocido con el nombre de lutelisis, se transformar en el cuerpo Albicans cesando la produccin de progesterona. En caso contrario, el cuerpo lteo permanece y contina la produccin de progesterona para el mantenimiento de la gestacin en sus estadios iniciales. Entre las semanas 7 y 10 de gestacin la produccin de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta.

Figura 7. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual

Figura 8. Folculo primordial y de Graaf

2.6. PUberTaD
La pubertad es el periodo de transicin, dinmico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo de transicin incluye el crecimiento somtico, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicolgicos. El desarrollo morfolgico se acompaa del desarrollo de la funcin sexual, y por tanto de la adquisicin de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis aos. En general el primer signo es una aceleracin del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 aos. Tambin aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparicin del
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vello axilar y pbico. La menarquia o primera regla es ms tarda y ocurre de media en la raza blanca sobre los 12,8 aos. Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activacin del eje hipotlamo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas: Inicio de la actividad pulstil de GnRH. Crecimiento del vello axilar y pbico: causado por los andrgenos suprarrenales. Aumento de la secrecin de estriol: produce la proliferacin endometrial y aparece la primera menstruacin (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco aos un 20% siguen siendo anovulatorios. Desarrollo de una retroalimentacin estrognica positiva en la hipfisis y el hipotlamo: estimula el pico de LH, necesario para la ovulacin. Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes de los ocho aos de edad. Se entiende por pubertad tarda aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres secundarios a los 14 aos de edad.

TEMA 3

EXPLORACIN GINECOLGICA

3.1. EXplOraCIn ClnICa

Es importante proporcionar a la mujer un ambiente de confianza y tranquilizador, lo que se lograr facilitndole: privacidad, comodidad fsica e informacin de los procesos que se le realizarn. Para practicar la exploracin se aconseja que la mujer est en el periodo posmenstrual, vaciado previo de la vejiga y los intestinos, relajacin de la musculatura abdominal y plvica, hallarse en posicin ginecolgica o de litotoma y con una iluminacin adecuada. La exploracin clnica ginecolgica incluye varios procedimientos, que son los siguientes: Exploracin abdominal: se practica mediante inspeccin, palpacin y percusin. Inspeccin de los genitales externos: hay que prestar atencin al color, trofismo, tamao del cltoris, introito, esfnter anal, presencia de condilomas, lceras, lesiones, tumoraciones, prolapsos, desgarros y la distribucin del vello pubiano. Tacto vaginal consiste en la introduccin de los dedos ndice y corazn de la mano del explorador en la vagina, mientras que la otra mano presiona a travs de la parte baja del vientre (Figura 9). Esta exploracin nos permite delimitar la forma, tamao e irregularidades del tero y posibles tumoraciones en los ovarios, as como detectar dolor a la presin o movilizacin del cuello del tero. Inspeccin de las paredes de la vagina, fondos de saco vaginales y del cuello uterino: mediante espculo o valvas ginecolgicas y toma de muestras si procede. Exploracin mamaria: se deben explorar ambas mamas con la mujer sentada y en decbito supino, recorriendo la zona axilar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de valorar la consistencia de la mama, detectar ndulos, posibles secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en el color (Figura 10). La mama est influenciada por el ciclo hormonal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de ste, en especial en la fase premenstrual, en la que se retienen lquidos, aumenta de tamao y turgencia, lo cual hace ms aconsejable para la exploracin el periodo posmenstrual inicial, tanto en la consulta como cuando ella realice la autoexploracin mamaria peridica.

Figura 9. Tacto bimanual combinado 7

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3.2. TOma De mUesTras en gIneCOlOga Y mama

Diferentes tcnicas se aplican para la toma de muestras, considerndose: Frotis de secrecin vaginal: toma de muestra con torunda especial para cultivo inespecfico. Sumergida en medio de transporte se traslada al laboratorio de microbiologa para detectar infecciones vaginales. Frotis de secrecin endocervical: toma de muestra con torunda especfica para clamydias y gonococo (cultivos especficos). Examen de secrecin vaginal en fresco: toma de muestra de secrecin vaginal sobre porta y examen in situ de la muestra al microscopio, el cual permite detectar algunas infecciones. Citologa exfoliativa: estudio citolgico del material exfoliado de las superficies epiteliales de: -- Crvix uterino, citologa de Papanicolau: prevencin y diagnstico precoz del cncer de crvix. Su realizacin precisa de un espculo, esptula de Ayre, cepillo endocervical, portaobjetos y material fijador. Actualmente se realiza una doble toma: primera, con esptula de Ayre en el exocrvix, y segunda, con cepillo para endocrvix (hasta hace poco, se practicaba una toma ms, fondo de saco vaginal). Las muestras se colocan en el portaobjetos, con un orden establecido para facilitar la lectura por el patlogo, y se fijan con material adecuado (Figura 11). El objetivo es el cribado de las lesiones cervicales intraepiteliales; tambin nos aporta datos sobre el estado hormonal de la paciente, as como posibilita diagnosticar cervicitis y vaginitis, aunque no es el mtodo indicado para ello. -- Citologa en fase lquida: entre las nuevas tecnologas que se estn desarrollando se encuentra la denominada monocapa o capa fina. Esta citologa ofrece la posibilidad de realizar la deteccin de VPH y una preparacin monocapa de las clulas, lo cual permite un diagnstico ms preciso (Figura 12). En la actualidad resulta cara y no se justifica la implantacin como tcnica de screening. -- Citologa de secrecin mamaria: se recoge el material secretado por el pezn, con el portaobjetos, fijndolo con el material adecuado. til para descartar clulas malignas. -- Citologa en lesiones de vulva: actualmente no se utiliza, por su escasa resolucin. -- Test del HVP de alto riesgo: se practica con cepillo endocervical y en un medio de transporte especfico, segn la tcnica utilizada en cada laboratorio.

Figura 10. Exploracin mamaria y ginecolgica

Figura 11. Citologa cervicovaginal de Papanicolau

Figura 12. Citologa lquida

3.3. EXplOraCIOnes COmplemenTarIas espeCIales

Se describen a continuacin otras tcnicas exploratorias: Colposcopia y biopsia de crvix, vagina y vulva: exploracin visual ampliada del crvix uterino, vagina y vulva. Permite evaluar, tras la aplicacin de la solucin de cido actico (al 5% en la vulva y al 3% en el crvix y vagina), las lesiones intraepiteliales halladas en la citologa, y las lesiones compatibles con infecciones por el virus del papiloma humano (HPV). La aplicacin de cido actico permite visualizar la vascularizacin bajo el epitelio del crvix, lo que permite ver
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las imgenes patolgicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores, cambios menores); la tincin con lugol, o test de Shiller, permite delimitar ms claramente las zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tien y quedan blancas). En la vulva, actualmente se usa el cido actico al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo control colposcpico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tie las zonas vulvares candidatas a biopsia; es menos especfico y no se utiliza de modo habitual. La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en formol y se enva al laboratorio de anatoma patolgica. Se hace en la consulta; la biopsia de crvix no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local. Estudio endometrial: indicado para descartar patologa de endometrio, en situaciones de hemorragias uterinas. Se requiere una cnula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el material obtenido se remite al laboratorio de anatoma patolgica. Se hace en medio ambulatorio y no precisa anestesia. Es una biopsia. Ecografa y fluxometra Doppler: tcnica basada en la utilizacin de ultrasonidos para visualizar diferentes rganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada. Esta tcnica se aplica con diferentes criterios: -- Obstetricia: se hacen tres ecografas bsicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gestacin, cada una con su finalidad concreta. -- Ginecologa: descarte de patologas genitales internas cuando hay sntomas de sospecha (dolor plvico, tumoraciones plvicas, hemorragias). No indicada como prueba de cribaje. Histeroscopia diagnstica: introduccin de una sonda quirrgica por el orificio cervical, con una cmara, que permite la visualizacin de la cavidad uterina. Facilita el diagnstico en casos de hemorragias uterinas, sospecha de plipos endometriales, y otras patologas intrauterinas. Puede hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario. Histeroscopia quirrgica: tcnica equivalente a la histeroscopia diagnstica que permite manipular dentro de la cavidad endometrial. til para la extraccin de plipos, etc. Requiere medio hospitalario y anestesia. Histerosalpingografa: tcnica radiolgica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del crvix uterino (competencia), y permeabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace en el servicio de Radiologa y es una prueba ambulatoria. Mamografa y ecografa mamaria: la mamografa es la base del screening del cncer de mama. La ecografa mamaria es til como complemento de la mamografa en casos concretos, y muy til en mujeres jvenes. Se debe seguir la indicacin del radilogo, en los casos que requieran un seguimiento por patologa mamaria benigna (mamas fibroqusticas, fibroadenomas). Es una prueba ambulatoria. Laparoscopia: tcnica quirrgica. Consiste en la introduccin de una va con un sistema ptico en la cavidad abdominal, la creacin de un neumoperitoneo (introduccin de CO2 en cavidad abdominal) para separar los intestinos, y la visualizacin de genitales internos; pueden utilizarse varias vas de acceso a la cavidad abdominal segn la complejidad de la ciruga prevista. Requiere medio hospitalario y anestesia general. Galactografa: tcnica radiolgica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto mamario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones como la dilatacin anmala de los conductos o ectasia ductal, la formacin de tumores papilares y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Est especialmente indicada en el estudio de la secrecin anmala del pezn o telorrea. Hidrosonografia: visualizacin ecogrfica de la cavidad endometrial previa distensin de la misma con suero fisiolgico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.

Recuerda
La colposcopia es una tcnica que nos permite estudiar el tracto genital inferior orientando la biopsia si es preciso la cual nos permitir tener un diagnostico de seguridad. Esta indicada en: Citologa patolgica. Aspecto anormal del crvix o vagina. Coitorragias. Seguimiento y control de lesiones precancerosas.

TEMA 4

PATOLOGA GINECOLGICA
Las patologas ms frecuentes en los diferentes rganos del aparato genital femenino son las que se enumeran en los apartados siguientes.

4.1. FlUJO VagInal nOrmal

Es la secrecin normal procedente de las glndulas cervicales y la trasudacin de las paredes vaginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Dderlein, saprofito de la vagina, es el responsable de mantenerla con un pH cido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor de riesgo para la aparicin de infecciones oportunistas.
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4.2. PaTOlOga VUlVO-VagInal

Las patologas que afectan a la vulva y a la vagina son las siguientes: Dispareunia: relaciones sexuales dolorosas o difciles de completar. Bartholinitis: es la infeccin de la glndula o las glndulas de Bartholino con taponamiento del conducto excretor de las mismas, dando lugar al absceso de la glndula. El aumento del tamao de la glndula, sin signos inflamatorios, es la definicin de un quiste de Bartholino. Liquen escleroso: consiste en una lesin vulvar por atrofia que, aunque puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, tiene predileccin por la zona genital, sobre todo en la mujer menopusica aunque tambin puede aparecer en mujeres jvenes. Forma placas engrosadas blancas en la zona vulvar y regin perianal. La clnica es picor. El diagnstico debe realizarse a travs del estudio anatomopatolgico, para descartar neoplasia. Cncer de vulva: hay dos tipos: el de mujeres mayores de 60 aos, que no necesariamente est relacionado con el HPV, y el de las ms jvenes, relacionado con el HPV y con antecedentes de patologa cervical HSIL y VIN (neoplasia vulvar intraepitelial relacionada con el HPV). Es importante pensar en esta patologa en una mujer que presente prurito vulvar persistente, no provocado por infecciones.

4.2.1. Infecciones vulvo-vaginales

Recuerda
INFECCIONES VAGINALES: Infecciones de transmisin sexual: Treponema pallidum: Espiroqueta -> Sfilis. Neisseria gonorrhoeae: Bacteria-> gonococia-> Enfermedad plvica inflamatoria. Chlamydia trachomatis: Bacteria-> cervicitis -> Enfermedad plvica inflamatoria. Papiloma virus humano: Virus-> CIN, Condilomas acuminados. Trichomonas: Protozoo-> vaginitis, uretritis. Otras Gardnerella: Bacteria-> vaginosis bacteriana. Hongos: candidas->vulvovaginitis. Actinomyces: Bacteria anaerobia-> vaginitis (DIU). Bacilo de Dderlein: son saprofitos de la vagina y contribuye a mantener un pH cido ( 3,8-4,2) que se comporta de forma hostil frente a las especies patgenas.

Gardnerella: tambin llamada vaginosis bacteriana, es la infeccin ms frecuente; se caracteriza por una clnica de aumento de flujo, olor vaginal anormal, irritacin vulvar y dispareunia. Si al flujo se le aade una gota de KOH al 10%, produce un olor muy caracterstico de pescado en descomposicin. Candidiasis: es la infeccin que produce ms clnica. La ms frecuente es la producida por el hongo Candida albicans, que se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su forma y tamao). Provoca la aparicin de un flujo blanco y grumoso (recuerda al yogur) y prurito. Se trata con antifngicos locales y/o orales. Actinomyces: es una bacteria muy asociada a las portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). Tricomoniasis: producida por un protozoo flagelado (Trichomona vaginalis), se puede diagnosticar con un frotis en fresco, dada su movilidad. Origina una vaginitis con flujo que suele ser fluido, verde-amarillento y espumoso. El cuello tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). Estudios en gestantes sugieren una correlacin entre la presencia de T. vaginalis y bajo peso del recin nacido. Asimismo se relaciona con rotura prematura de membranas. Gonococia o gonorrea o blenorragia: producido por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae. En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, generalmente asintomtica, que se puede complicar, de manera frecuente y grave, con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectpico. En el varn puede dar epididimitis . Chlamydia Trachomatis: es una bacteria gramnegativa. En la mujer, provoca cervicitis sin signos ni sntomas. Al igual que la gonococia puede originar una EPI, que puede pasar desapercibida y, si no se trata, provocar esterilidad. Papilomavirus humano (HPV): los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados; otros genotipos de alto riesgo oncolgico como el 16 y 18, se asocian a la aparicin de carcinomas de crvix. Herpes genital: producido por los virus herpesvirus humanos 1 y 2, denominados anteriormente herpes simple. Los sntomas que aparecen son dolor, prurito y lesiones vesiculosas. Su presencia se puede relacionar con displasias cervicales, pero no ms que otras infecciones de transmisin sexual. Sfilis: producida por una espiroqueta, Treponema pallidum, clnicamente tiene tres periodos: infeccin primaria, con lcera o chancro en el lugar de la infeccin con adenopata regional no dolorosa; infeccin secundaria, con lesiones mucocutneas y adenopatas; e infeccin terciaria, con lesiones cardacas, neurolgicas, oftlmicas auditivas y gomosas.

Son enfermedades de transmisin sexual (ETS) todas menos: candidiasis, gardnerellas y Actinomyces. Ante una infeccin de transmisin sexual (ITS), se debe valorar el despistaje de otras ITS, especialmente el VIH.

4.3. PaTOlOga CerVICal

Dentro de la patologa cervical se incluyen las patologas explicadas a continuacin: Plipos endocervicales: es la tumoracin ms frecuente dentro de la patologa ginecolgica benigna, debido a una hiperplasia local de la mucosa endocervical. La edad de mxima aparicin es a los 45 aos aproximadamente (aunque puede aparecer a cualquier edad). No es frecuente su malignizacin.
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Cervicitis: inflamacin del crvix uterino, que puede ser crnica o aguda. La cervicitis inespecfica es muy frecuente y no requiere tratamiento. Displasias cervicales: actualmente segn la terminologa de Bethesda, son lesiones intraepiteliales de clulas escamosas. La sospecha diagnstica es por citologa y su diagnstico es histolgico por biopsia. -- LSIL (lesiones intraepiteliales de bajo grado): la mayora (ms del 80%) evolucionan espontneamente hacia la remisin. Se controlan cada seis meses hasta la resolucin del proceso, con citologa y colposcopia con biopsia dirigida si procede. -- HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado): se realiza una conizacin cervical. Tras la conizacin se deben seguir controles posteriores que determinen la persistencia o no del HPV de alto riesgo. Cncer de crvix: el factor de riesgo principal es la persistencia del HPV no conocido, que ha producido lesiones HSIL no conocidas habitualmente por cribaje inadecuado; se debe tener en cuenta la inmunidad de la paciente y la coexistencia de otros virus. Una vez diagnosticado el cncer de crvix, segn el estadio, se hace una intervencin quirrgica, llamada Wertheim-Meigs: histerectoma radical y linfadenectoma plvica. Tratamientos complementarios oncolgicos segn estado de la paciente. Mioma de crvix: slo un 8-10% de los miomas se asientan en el crvix uterino. Pueden dar lugar a dolor o molestias por compresin de rganos vecinos y dificultades en un parto vaginal.
OMS Clulas atpicas Displasia ligera Displasia moderada Displasia intensa Carcinoma in situ RICHarD Atipia escamosa CIN I CIN II CIN III SIL O LIE de alto grado BetHesDa ASCUS/AGUS SIL o LIE de bajo grado

CIN: Neoplasia intraepitelial cervical LIE o SIL: Lesin intraepitelial escamosa ASCUS: Clulas escamosas atpicas de significado incierto AGUS: Clulas glandulares de significado incierto

Tabla 1. Displasia cervical

4.4. PaTOlOga UTerIna

Son consideradas patologas uterinas las siguientes: Plipo endometrial: formacin ssil o pediculada de la cavidad uterina, constituida total o parcialmente por endometrio, generalmente de caractersticas benignas, aunque requieren extirpacin/biopsia. Mioma uterino o fibroma: tumoracin uterina, generalmente benigna, cuyo crecimiento est influenciado por los estrgenos, siendo por tanto ms frecuente en la etapa frtil de la mujer. Pueden crecer rpidamente durante el embarazo, pero recuperan su tamao previo despus del mismo. Esto ocurre debido al aumento de los estrgenos durante ese periodo. Por otra parte, disminuyen de tamao en la menopausia debido a la cada de los niveles de estrgenos. Los miomas, segn su localizacin, pueden ser subserosos, intramurales o submucosos. Subserosos, crecen bajo la serosa uterina, pueden provocar dolor o molestias por compresin de rganos vecinos. Intramurales son los ms frecuentes, crecen en el espesor del miometrio, pueden originar menorragias y ms raramente metrorragias. Submucosos, crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio, pueden producir sangrados y dificultad en la implantacin del ovocito fecundado (Figura 13). Hiperplasia endometrial: es un crecimiento patolgico del endometrio, el diagnstico se hace por anatoma patolgica, por aspirado endometrial, por histeroscopia o por legrado. La ecografa slo da el grosor endometrial. Este endometrio puede presentar atipias o no. El tratamiento depender de la anatoma patolgica, de la edad de la mujer, deseo reproductivo Cncer de endometrio: dentro de los tumores malignos del endometrio, el ms frecuente es el adenocarcinoma. Factores

Figura 13. Tipo de miomas 11

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de riesgo (Figura 14): edad, factor principal, la edad media son los 60 aos; hiperestrogenismo, estmulo estrognico mantenido no equilibrado con progesterona; menopausia tarda; nuliparidad; cnceres previos de mama, ovario y colon; antecedentes de radioterapia plvica; obesidad; diabetes; e hipertensin. Toda mujer que tenga un sangrado vaginal posmenopusico debe ser sometida a pruebas para descartar un posible cncer endometrial.

4.5. PaTOlOga aneXIal (TrOmpas, OVarIOs)

Las patologas que afectan a trompas y ovarios (anejos) se clasifican como: Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP): es la infeccin aguda del tracto genital superior, por lo general ascendente, a partir del crvix. Puede afectar slo al tero provocando una endometritis. Afecta con ms frecuencia a rganos vecinos ocasionando: salpingitis (trompas), ooforitis (ovario), absceso tuboovrico, peritonitis plvica. Puede dejar secuelas como: infertilidad, mayor riesgo de embarazo ectpico y dolor plvico crnico. Factores de riesgo: mayor frecuencia entre los 15 y 25 aos, mtodo anticonceptivo NO de barrera, relaciones sexuales durante la menstruacin y enfermedades de transmisin sexual. Su etiologa es polimicrobiana, los grmenes ms importantes involucrados en la EIP son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Sndrome de los Ovarios Poliqusticos (SOP): sndrome de disfuncin ovrica caracterizado por una sintomatologa variable, con etiopatogenia multifactorial y polignica. Su diagnstico se basa en tres pilares: -- Clnica: la trada hirsutismo, obesidad y oligomenorrea y/o anovulacin (Figura 15). -- Ecografa: presencia de 12 o ms folculos con dimetros de 2-9 mm, un volumen ovrico mayor de 10 ml o ambos a la vez. Es suficiente con que la imagen sea en un solo ovario. -- Hormonas: suele haber un cociente LH/FSH superior a 2, cuando lo habitual es que sea lo contrario. Endometriosis: consiste en la localizacin de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, con capacidad para originar flujo menstrual cclicamente. La localizacin ms frecuente es en el ovario. Produce dolor menstrual (dismenorrea) y en ocasiones se forman quistes endometrisicos que contienen sangre menstrual coagulada (quistes de chocolate) que habitualmente requieren extirpacin quirrgica por va laparoscopia o laparotoma. Carcinoma de ovario: es el cuarto cncer ginecolgico en frecuencia tras mama, endometrio y crvix, pero es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico. Esto es as debido a que no existe una prueba de screening universal, a su localizacin y a la falta de sintomatologa inicial. La mxima incidencia aparece entre los 50 y 70 aos.

Figura 14. Factores de riesgo del cncer de endometrio y cncer de crvix

Figura 15. Clnica del SOP

4.6. PaTOlOga mamarIa

La patologa mamaria incluye las siguientes patologas: Mastopata fibroqustica, enfermedad fibroqustica de la mama o displasia mamaria: son quistes y tejido fibroso en una mama que, por otro lado, es completamente normal. La edad ms frecuente es entre los 35 y 50 aos. Se trata de una patologa benigna.

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Fibroadenoma: es la tumoracin slida benigna ms frecuente de la mama; suele aparecer antes de los 40 aos de edad. Telorrea: consiste en la salida de secrecin anmala por el pezn. Puede ser unilateral o bilateral y uni o pluriorificial. El 94-97% de los casos corresponde a enfermedad mamaria benigna y el 2-3% a enfermedad maligna. Se sospechar enfermedad maligna si es unilateral y uniorificial. Galactorrea: secrecin lechosa que fluye por el pezn de forma espontnea o provocada, fuera del periodo de gestacin y posparto. Es bilateral y pluriorificial, causada por un aumento de la prolactina, que, entre otras causas, puede ser debido a la toma de frmacos antidopaminrgicos, tumores hipofisarios (prolactinomas) o idiopticos. Normalmente es benigna. Ectasia ductal: dilatacin de los ductus subareolares principales que clnicamente se presenta como una nodulacin palpable o no, de 1-2 cm asociada o no a una secrecin espontnea a travs del pezn. Pueden infectarse y fistulizar. Mastitis: es un proceso inflamatorio o infeccioso agudo de la glndula mamaria, de etiologa bacteriana (estreptococo y estafilococo), la mayora de veces asociada a la lactancia. Las manifestaciones clnicas son: tensin, dolor, induracin, rubor, aumento de la sensibilidad de las mamas y fiebre. Mastalgia cclica o mastodinia: dos tercios de las pacientes refieren dolor en ambas mamas, son consecuencia del cambio hormonal durante el ciclo hormonal y el momento ms lgido del dolor suele corresponder a la ovulacin. Mastalgia no cclica: dolor mamario que puede ser debido a patologa. Frecuentemente es unilateral. Cncer de mama: es la enfermedad maligna no dermatolgica ms frecuente en las mujeres de todo el mundo. La edad de mxima incidencia es entre 40 y 70 aos. Factores de riesgo (Tabla 2): alimentacin, una dieta baja en grasas parece disminuir el riesgo; masa corporal, un ndice de masa corporal alto aumenta el riesgo; alcohol, su consumo acrecienta el riesgo; radiaciones ionizantes, que aumentan el riesgo; exposicin a estrgenos endgenos, que incrementan el riesgo; la existencia de familiares de primer grado afectos de cncer de mama, que aumenta en un 14,0% el riesgo relativo.
Antecedentes familiares Patologa mamaria previa Menopausia tarda Irradiacin repetida Menarquia precoz Nuliparidad Primer embarazo tardo Lactancia corta o artificial Adiposidad Estatus social alto Antecedentes personales de otros cnceres +++ +++ ++ ++ + + + + + + +

Recuerda
Lo primero que se tiene que valorar en un dolor mamario es el carcter cclico (mastodinia, o mastalgia cclica o mastalgia premenstrual) o no cclico. Si no hay ciclicidad, se debe realizar un exhaustivo examen y diagnstico diferencial para valorar si es producido por causas mamarias o extramamarias.

Tabla 2. Factores de riesgo de cncer de mama

4.6.1. Exploracin y pruebas complementarias para el diagnstico precoz del cncer de mama
El diagnstico precoz del cncer de mama se basa en las tcnicas y actuaciones siguientes: Mamografa: es la tcnica de eleccin para el cribado, el cual consiste en la realizacin de una mamografa, con periodicidad bienal entre los 45 y 69 aos de edad, siendo los lmites y el intervalo variable segn los programas de screening de las distintas comunidades autnomas. Los resultados de la misma se basan en el sistema de clasificacin internacional de Brest Imaging Report And Database System (BIRADS): -- BIRADS 0 = estudio no valorable, se necesitan otras pruebas de imagen. -- BIRADS 1 = mamografa negativa. -- BIRADS 2 = mamografa de aspecto negativa con lesiones de aspecto benigno. -- BIRADS 3 = lesiones mamarias probablemente benignas, control a los seis meses. -- BIRADS 4 = hallazgos sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnstico. -- BIRADS 5 = hallazgos altamente sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnstico. -- BIRADS 6 = la lesin encontrada corresponde a cncer de mama, se llega a esta categora tras biopsia del tejido.
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Ecografa: es fundamental para diferenciar lesiones slidas de qusticas. Permite la puncin dirigida de lesiones, tanto para el diagnstico citolgico como para el histolgico. Es de eleccin en mujeres jvenes menores de 30 aos ya que las mamas son muy densas. De las distintas tcnicas de puncin se citan: -- Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). -- Puncin-biopsia con aguja gruesa (PBAG). -- Biopsia con arpn (con localizacin radiolgica para lesiones mamarias no palpables). Autoexploracin mamaria: exploracin por la mujer de sus propias mamas con el fin de encontrar cambios en ellas que puedan llevar al diagnstico de cncer. Es recomendable su realizacin aunque no se ha demostrado disminucin de la mortalidad, ni afectacin de la supervivencia con esta prctica. Se practica de forma peridica una vez al mes, todos los meses del ao, en el periodo posmenstrual, entre los das 5 y 8 aproximadamente. Su importancia es mayor en aquellos pases donde no se disponga de mtodos diagnsticos ms especficos. A partir de la menopausia, los controles se harn una vez al mes, fijando una fecha en el calendario, y de forma sistemtica y completa en todos sus pasos: inspeccin, palpacin con la mano plana que nos permita palpar ndulos, y observacin de secreciones mediante pequea expresin del pezn. Se consideran signos de alarma la observacin de alteraciones vasculares, cambios de color, manchas, retraccin del pezn, palpacin de ndulos mal delimitados, adheridos a planos superficiales o profundos, secrecin sanguinolenta por el pezn sobre todo si es unilateral y uniorificial. Exploracin clnica: exploracin de la mama siguiendo los pasos descritos antes, practicada por personal experto.

4.7. PrOlapsO genITal

La posicin del tero es debida a los elementos de sostn como los ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano. La disfuncin del suelo plvico causante del prolapso es una alteracin de la adecuada interaccin de los elementos que lo forman. Factores de riesgo: factores predisponentes: constitucional, posible alteracin del tejido conectivo; factores favorecedores: embarazo y parto; factores agravantes: envejecimiento, obesidad, ciruga plvica e incremento crnico de la presin abdominal (estreimiento, tos crnica, etc.). El prolapso genital puede diferenciarse en: Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero respecto de su posicin anatmica (Figura 16), se clasifica en grado I: descenso entre posicin normal e introito. Grado II: descenso a nivel del introito. Grado III descenso por fuera del nivel del introito. Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar. Casi siempre se asocia a distintos grados de descenso de la vejiga y/o recto. Colpocele: hernia vaginal o profusin de las paredes vaginales a travs de la vulva, puede ser anterior dando lugar al cistocele o posterior dando lugar al rectocele. Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porcin superior de la pared vaginal con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epipln. Prolapso de cpula vaginal o crvix restante: cada o descenso de la cpula vaginal o crvix en pacientes con histerectomas abdominal o vaginal previa.

Figura 16. Prolapso uterino (histerocele)

4.8. InCOnTInenCIa UrInarIa (IU)

Se define como la prdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social e higinico, con tendencia creciente debido al envejecimiento de la poblacin.
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Tipos de incontinencia de orina en la mujer: Incontinencia de esfuerzo o estrs (IUE): es la prdida involuntaria de orina coincidente con un aumento de la presin abdominal, desencadenada por la actividad fsica (toser, saltar). Es la ms frecuente en la mujer. El nmero de partos vaginales, el peso del recin nacido y el tipo de parto tienen influencia en la gnesis de este tipo de incontinencia. Incontinencia de urgencia (IUU): es la prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar. Es la segunda causa junto con la mixta de incontinencia en la mujer. Sndrome de vejiga hiperactiva (VH): engloba a los pacientes con sntomas de aumento de frecuencia y urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia. Incontinencia mixta: cuando en la misma mujer se asocian prdida involuntaria de orina con los esfuerzos y sntomas de vejiga hiperactiva (con o sin urgencia). Incontinencia continua: prdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Puede ser secundaria a una fstula, un urter ectpico o a un dficit intrnseco del mecanismo del cierre uretral muy severo. Incontinencia por rebosamiento: prdida involuntaria de orina que se manifiesta en forma de goteo, asociado a una retencin urinaria. La incontinencia por rebosamiento es muy rara en la mujer, excepto en situacin poscesrea o posciruga abdominal.

Recuerda
El ciclo de la miccin consta de tres fases: el llenado vesical, el almacenamiento y el vaciado.

4.8.1. Diagnstico clnico

El diagnstico clnico de la incontinencia urinaria se basa en varias tcnicas y actuaciones, las cuales son: Anamnesis: antecedentes personales y enfermedades concomitantes, poniendo especial inters en ACV, Parkinson, enfermedades desmielinizantes, enfermedades sistmicas con repercusin en el sistema nervioso central o perifrico (diabetes mellitus, alcoholismo y alteraciones hidroelectrolticas), intervenciones previas sobre el tracto urinario, ciruga abdominoplvica y ciruga sobre la columna vertebral, medicacin que toma habitualmente, etc. Evaluacin de sntomas especficos sobre la incontinencia: frecuencia, cantidad, forma, etctera. Exploracin plvica: tcnica que se desarrolla en las siguientes etapas: -- Evaluacin de los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal: para descartar patologas neurolgicas que afecten el rea lumbo-sacra. -- Objetivacin de la prdida de orina: acompaado, si es necesario, de maniobras de Valsalva (por ejemplo, pedir a la paciente que tosa). Si se considera necesario, se realizar la prueba de Bonney: con la vejiga llena y la paciente en posicin ginecolgica, se comprueba si existe escape de orina provocando la tos. Se repite la maniobra introduciendo el dedo ndice y medio en la vagina, elevando la unin uretrovesical, viendo si con ello se corrige el escape. Una prueba de Bonney y un Valsalva positivos orientan hacia una incontinencia de esfuerzo. -- Exploracin de la cavidad vaginal: til para evaluar la movilidad de la uretra, el tipo y grado de prolapso de los rganos plvicos y otros aspectos del tropismo de la mucosa vaginal. -- Evaluacin de la capacidad contrctil de los msculos del suelo plvico: mediante palpacin a travs del tacto vaginal. Existen varias escalas que miden la capacidad contrctil y la fuerza de los msculos del suelo pelviano, la ms conocida es la de Oxford que va desde el 0 al 5. -- Tacto rectal: para valoracin de la integridad anatmica del esfnter anal y la fuerza de su contraccin voluntaria. Anlisis de orina: para descartar infeccin urinaria y hematuria. Diario miccional: herramienta muy til para el manejo de las pacientes con IU. Es un registro horario de por lo menos tres das en el que se anotan los episodios de urgencia e incontinencia, nmero y tipo de absorbentes que ha utilizado, y tambin la cantidad de lquido ingerido. Test de la compresa (PAD TEST): para la cuantificacin de la prdida de orina. Se utilizan compresas prepesadas que se vuelven a pesar tras su utilizacin, considerndose positivas las prdidas que exceden a 8 g. Estudios urodinmicos (si procede): la urodinmica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases, de llenado y de vaciado. Es fundamental que durante la exploracin se reproduzcan los sntomas referidos por la paciente (incontinencia/urgencia) con el fin de llegar a un diagnstico correcto. La finalidad de este estudio es provocar y reproducir la sintomatologa que refiere la paciente, al mismo tiempo que se obtiene el registro de las variaciones fisiolgicas que se producen. Fases del estudio urodinmico: -- Flujometra: que permite tener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo. -- Cistomanometra: el mtodo de medida de la relacin volumen/presin vesical, cuyo objetivo final es reproducir la sintomatologa urinaria, referida por la paciente. -- Medida de la funcin uretral: que mide la presin de prdida. Se recomienda un estudio

Recuerda
Los ejercicios de la musculatura del suelo plvico constituyen el primer estadio de la teraputica conservadora de la IUE. La farmacoterapia es el tratamiento fundamental en la IUU. 15 MT

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urodinmico antes de aplicar tratamientos invasivos en pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento conservador. Otras pruebas complementarias: videourodinmica, ultrasonografa, cistouretroscopia.

4.8.2. Tratamiento y prevencin de la incontinencia urinaria

Los diferentes tipos de incontinencia requieren tratamientos especficos para cada uno de ellos: Tratamiento de la IUE: consiste en la recuperacin muscular del suelo pelviano (RMSP), dirigido a aumentar la resistencia uretral y a aumentar la fuerza de los msculos de la zona. Consiste en contracciones selectivas del perin lentas y rpidas para fortalecer las fibras estriadas tipo I y II, tambin llamado ejercicios de Kegel y otras tcnicas de biofeedback, conos vaginales y electroestimulacin. Cuando la RMSP no es suficiente, existen distintas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la IUE. Tratamiento de la IUU: tratamiento farmacolgico con anticolinrgicos y el entrenamiento o reeducacin vesical. Prevencin para la IUE: se ha de realizar prevencin en todas las edades: jvenes, embarazo, parto, posparto, edad adulta, climaterio/menopausia, bsicamente automatizando la contraccin perineal (ejercicios de Kegel) ante cualquier esfuerzo de la vida cotidiana que implique un aumento de la presin abdominal, soplar, toser, correr... Los ejercicios de Kegel ayudarn a recuperar el tono muscular y aunque haya cistoceles, rectoceles o prolapsos se pueden realizar tras una valoracin profesional .

4.9. AlTeraCIOnes mensTrUales

Entre las alteraciones menstruales, se describen las siguientes: Amenorrea: falta de periodo menstrual. Puede clasificarse en dos tipos (Tabla 3): -- Amenorrea primaria: se conocen dos tipos: A, no menstruacin a los 14 aos de edad, acompaado de un retraso del crecimiento o del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; B, no menstruacin a los 16 aos, con independencia del crecimiento y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. -- Amenorrea secundaria: una vez establecidos los ciclos menstruales, la desaparicin de al menos tres de ellos durante un ao o ausencia de menstruacin por un periodo de seis meses. Hipermenorrea o menorragia: se define como una menstruacin con duracin superior a la normal, ms de siete das, o en cantidad excesiva. Polimenorrea: es una menstruacin que aparece en ciclos cortos, con intervalos inferiores a 21 das, pero normal en cantidad y duracin. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen en ciclos superiores a 35 das. Hiperpolimenorrea o polimenorragia: menstruaciones con intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad y duracin son igualmente excesivas. Hipomenorrea: menstruacin de poca cantidad o poca duracin o ambas. Metrorragia: prdida hemtica de origen uterino, sin tener relacin con el ciclo. Spotting: pequea prdida hemtica, tipo goteo, fuera de la menstruacin.
Fallo hipotlamo-hipofisario Disfuncin hipotlamo-hipofisaria ORIGEN CENTRAL Prolactinoma Hiperprolactinemia funcional Tumores hipotlamo-hipofisarios no hiperprolactinmicos ORIGEN PERIFRICO Fallo gonadal Alteraciones del tracto genital

Tabla 3. Clasificacin de las causas de amenorreas

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Dismenorrea: dolor lumbar o plvico que acompaa o precede a las reglas. Puede ser primaria, si no existe patologa asociada, o secundaria, si es consecuencia de una patologa,

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habitualmente secundaria a endometriosis. Son de especial importancia en su gnesis los cambios hormonales y los niveles de prostaglandinas, que aumentan durante las primeras 48-72 h de menstruacin. Ataxia menstrual: con este trmino se hace referencia a la irregularidad menstrual (Tabla 4).
Hipermenorreas o menorragia HEMORRAGIAS CCLICAS Polimenorrea Polimenorragia Excesivas en cantidad (+ 80 ml) o duracin (+ 7 das) o ambas Intervalos excesivamente cortos y frecuentes, menores de 21 das (periodo libre de hemorragia inferior a 18 das) pero normales en cantidad y duracin Intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad y duracin son igualmente excesivas

HEMORRAGIAS aCCLICAS

Metrorragias Hemorragias intermenstruales

Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el carcter cclico de la hemorragia menstrual normal Prdidas sanguneas que aparecen entre menstruaciones normales

Oligomenorrea, hipomenorrea u opsomenorrea

Menstruacin escasa o poco frecuente

Spotting

Pequea prdida tipo goteo

Recuerda
Causas de esterilidad: Factor masculino 40%. Factor femenino 40%. Factor inexplicable 10%. Inusual y problemas raros 10%.

Tabla 4. Alteraciones menstruales y hemorragias

4.10. EsTerIlIDaD e InFerTIlIDaD

Se define como esterilidad primaria la incapacidad de conseguir una gestacin espontnea desde el inicio de las relaciones sexuales sin que, al menos durante un ao, se hayan utilizado mtodos anticonceptivos. La esterilidad secundaria se refiere a la incapacidad de conseguir una gestacin espontnea tras la consecucin previa de un embarazo en un periodo de 2-3 aos. Segn datos estadsticos, se acepta que el 10-15% de las parejas son estriles. Las causas se distribuyen como un 20% de causa mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa femenina. Se considera infertilidad a la incapacidad de lograr un recin nacido viable tras al menos haber logrado dos embarazos consecutivos.

4.10.1. Causas de esterilidad

Existen varios factores que pueden originar esterilidad, se describen ahora los siguientes: Factor masculino: hay un aumento muy significativo en las ltimas dcadas. Las causas de esterilidad masculina varan en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las ms frecuentes se encuentran: varicocele, esterilidad masculina de causa idioptica, insuficiencia testicular, criptorquidia, azooespermia, oligozooespermia, astenozooespermia, orquiepididimitis, alteraciones hipotalmicas, etc. (Tabla 5). Factor mixto o de origen desconocido: supone entre el 10 y el 20% de los casos por causas idiopticas o por reaccin inmunolgica al semen que impide que penetre en el moco cervical. Factor femenino: posibles causas desencadenantes, como: -- Anomalas vaginales: son poco frecuentes y fcilmente diagnosticables con la exploracin fsica: himen ntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc. -- Anomalas cervicales: infecciones (Chlamydia), filancia del moco inadecuada, lesiones e intervenciones cervicales que disminuyan el moco, malformaciones cervicales, etctera. -- Anomalas uterinas: hipoplasia o malformacin del tero, alteraciones endometriales (hormonales, infecciosas), sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado), alteracin de la estructura miometrial, alteraciones tubricas o peritoneales (20-40% del total), adherencias peritoneales, salpinguitis, endometriosis. -- Alteraciones ovricas: anovulacin, insuficiencia del cuerpo lteo. -- Alteraciones psicgenas: vaginismo, dispareunia.
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MT

Enfermera maternal

PARMETRO Volumen Liquefaccin Color Viscosidad pH Concentracin N. spz por eyaculado Movilidad Morfologa Vitalidad** MAR o IB test 2 ml Completa Nacarado

VALOR NORMAL

ANOMALA Aspermia: ausencia de eyaculado Hipo: < 2 ml Hiper: > 7 ml

Ligeramente ms viscoso que el agua 7,2 20 mill spz/ml 40 mill spz 50% spz tipo a+b*, o bien tipo a Varones con 15% formas normales tienen menor tasa de fecundacin 75% de formas no teidas 50% spz mviles no unidos Astenozoospermia Teratozoospermia Necrozoospermia Factor masculino inmunolgico Oligozoospermia

* Existen cuatro categoras de movilidad espermtica expresndose en porcentaje ** Viabilidad o vitalidad: la viabilidad nos permite saber el nmero de espermatozoides vivos, aunque stos no se muevan. Se utiliza una tincin que tia los espermatozoides muertos.

Tipo a Tipo b Tipo c Tipo d

Mviles progresivos rpidos: movimiento rectilneo y rpido Mviles progresivos lentos: movimiento lento rectilneo curvo Mviles no progresivos: con movimiento pero sin desplazamiento Inmviles: ausencia de movimiento

Tabla 5. Valores de referencia segn manual OMS-99 para anlisis de semen

4.10.2. Estudio de la pareja infrtil

Debe investigarse a los dos miembros de la pareja. Existen tres parmetros diagnsticos con una marcada correspondencia con la posibilidad de conseguir un embarazo: Confirmacin de la ovulacin: se basa en las siguientes actuaciones: -- Determinacin de progesterona plasmtica en mitad de la fase ltea. -- Curva de temperatura basal: fundamentada en un pequeo incremento de la temperatura posovulatorio por efecto de la progesterona. -- Pico de LH urinario: se debe introducir una muestra de orina en los kid comerciales, desde el da 13 del ciclo y cada 24 h hasta su positivacin. Confirmacin de la permeabilidad tubrica, valoracin de la morfologa uterina y trompas de Falopio: han de aplicarse las tcnicas citadas a continuacin: -- Histerosalpingografa: permanece como el mtodo de eleccin. -- Laparoscopia: alternativa complementaria si se sospecha clnica o ecogrficamente patologa plvica. -- Histeroscopia: slo indicada para la confirmacin de sospecha de patologa uterina y su tratamiento. -- Serologa de Chlamydia trachomatis: para descartar dao tubrico por una infeccin tubrica previa o activa. Confirmacin de la presencia de una proporcin suficiente de espermatozoides morfolgica y funcionalmente normales: se basa en el seminograma. Si es normal, se realiza el test de capacitacin espermtica o REM (Recuperacin de Espermatozoides Mviles), que adems de ser una prueba diagnstica, permite obtener espermatozoides para su uso en las tcnicas de reproduccin asistida.

4.10.3. Pruebas obligatorias en el estudio de esterilidad

Ante una pareja esteril, habr que realizar: Anamnesis: historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja. Valoracin del estrs emocional, cambios sensibles en el peso, ejercicio excesivo, adicin al tabaco, alcohol y otras drogas tanto en la mujer como en el varn. Exploracin general: con especial atencin al ndice de Masa Corporal (IMC). Exploracin ginecolgica: completa.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

Ecografa transvaginal: informa sobre el tero, los anejos, y las posibles alteraciones morfolgicas, as como de patologa endometrial, endometriosis, ovarios poliqusticos, etc. Estudio analtico: hemograma completo, bioqumica, estudio de la coagulacin y serologas de rubola, toxoplasmosis, lues, VIH y hepatitis B y C. Respecto al varn, solicitar serologas de hepatitis B y C, y VIH. Estudio hormonal: determinacin de FSH, LH y 17 -estradiol, los das 2 a 4 del ciclo. Determinacin de prolactina (PRL) entre los das 20-22 del ciclo y TSH. Determinacin de progesterona a mitad del ciclo. Seminograma. Histerosalpingografa (Figura 17).

4.10.4. Tratamientos aplicados en esterilidad

Figura 17. Histerosalpingografa con obstruccin tubrica bilateral

La esterilidad se trata con la aplicacin de varias tcnicas de reproduccin asistida, entre las cuales: Inseminacin artificial conyugal: consiste en introducir los espermatozoides obtenidos en la REM con una cnula hasta el endometrio. Inseminacin artificial con semen de donante: igual que la anterior, pero con semen de donante. Fecundacin In Vitro (FIV): consiste en extraer ovocitos, fecundarlos en el laboratorio, y transferir los embriones. Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI) : es una variedad de la FIV desarrollada para posibilitar el tratamiento por FIV de las mujeres cuya pareja presenta una esterilidad por factor masculino severo en la que se inyecta directamente un espermatozoide dentro del vulo. Tcnica que se utilia para el diagnstico preimplantacional, para descartar enfermedades hereditarias.

4.11. InTerVenCIOnes QUIrrgICas ms FreCUenTes en paTOlOga gIneCOlgICa

Las intervenciones quirrgicas ms habituales que se realizan en patologa ginecolgica son: Legrado: es una tcnica quirrgica menor destinada a la obtencin de tejidos de la cavidad uterina, que puede realizarse con finalidad teraputica, diagnstica o para la interrupcin de un embarazo (Figura 18). Conizacin cervical: exresis de la parte del crvix afectada por displasia. Es una intervencin que puede realizarse tanto en ambulatorio como en hospital, dependiendo del tipo de anestesia y de la intervencin que requiera la paciente. Habitualmente se realiza con asa diatrmica. En trminos generales, no hay problemas para un embarazo posterior, no obstante, si se realiza un cono amplio, aunque no es frecuente, el cuello de la matriz se puede debilitar y quedar incompetente para

Figura 18. Legrado 19

MT

Enfermera maternal

Recuerda
Los objetivos generales de la fisioterapia del linfedema en la mujer mastectomizada son los siguientes: Prevencin de las complicaciones. Restablecimiento de la funcin. Tratamiento de los sntomas especficos. Apoyo psicolgico. Informacin y recomendaciones.

retener futuros embarazos. Anexectoma: extirpacin del ovario y la trompa. Puede ser unilateral o bilateral. Ooforectoma: extirpacin del ovario. Puede ser unilateral o bilateral. Salpinguectoma: extirpacin de la trompa de Falopio. Puede ser unilateral o bilateral. Miomectoma: ciruga conservadora, consistente en la extirpacin del mioma o los miomas uterinos con conservacin del cuerpo uterino. Se puede realizar a travs de ciruga abierta o ciruga endoscpica. Tiene especial inters en mujeres con deseos reproductivos y en trastornos hemorrgicos uterinos producidos por miomas submucosos. Histerectoma: extirpacin del tero. La ciruga puede ser abdominal o vaginal, abierta o endoscpica. Vulvectoma: exresis de la vulva. Colporrafia: se llama colporrafia anterior, cuando la reparacin es del cistocele; colporrafia posterior, si la reparacin es del rectocele. Ciruga de la mama: se distinguen varias tcnicas: -- Mastectoma (tratamiento mutilante): puede ser radical, que consiste en la extirpacin de toda la mama, los msculos pectorales mayor y menor, los ganglios linfticos axilares y el tejido adiposo. Puede ser radical modificada, como la radical pero respetando los msculos pectorales. Y por ltimo, simple o extirpacin de toda la mama y parte del tejido adiposo. -- Ciruga conservadora de la mama (tratamiento conservador): busca igual eficacia teraputica con mejor resultado esttico, en pacientes seleccionadas. Cada vez ms usada en substitucin de la mastectoma por la utilizacin de tratamientos coadyuvantes: quimioterapia, radioterapia y braquiterapia. Los tipos son los siguientes: Tumorectoma: exresis del tumor con un margen de 0,5-1 cm de tejido libre de enfermedad. Segmentectoma: tumorectoma con un margen de al menos 2 cm. Cuadrantectoma: extirpacin del cuadrante de la mama donde se encuentra el tumor. -Ganglio centinela: es el primer ganglio linftico regional que recibe la linfa de la zona donde asienta el tumor primario. La tcnica quirrgica del ganglio centinela, utilizada desde inicios de la dcada de los aos noventa para tratar a pacientes con cncer de mama, permite evitar la ciruga radical en mujeres en quienes no se observa extensin de la enfermedad. La deteccin del primer ganglio linftico de la zona donde se asienta un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectoma regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas mujeres tras esta intervencin.

La paciente mastectomizada requiere unos cuidados preoperatorios y postoperatorios, tanto a nivel fsico como psicolgico: -- Cuidados preoperatorios: apoyo e informacin (labor para realizar conjuntamente con el cirujano) de la intervencin que se le practicar, as como iniciar el aprendizaje de los ejercicios que realizar en el posoperatorio especialmente si se realiza linfadenectoma axilar. -- Cuidados posoperatorios: controles habituales posquirrgicos, colocar el brazo, mediante el uso de almohadas, de forma que la articulacin del codo est ms alta que el hombro y la mano en plano superior al codo, colocar a la paciente en posicin semiFlower con el brazo afectado sobre una almohada, iniciar movimientos de flexin y extensin de los dedos del lado afectado en cuanto se despierte de la anestesia para evitar la aparicin de linfedema, y estimular a la paciente a que el mismo da o al siguiente empiece a hacer ejercicios de recuperacin con el fin de prevenir contracturas, mantener el tono muscular, recuperar gradualmente el movimiento completo del hombro, mejorar la circulacin y tratamiento y profilaxis del linfedema. -- Cuidados y normas higinicas posmastectoma: evitar las extracciones de sangre o sesiones de acupuntura en el brazo afecto. Prescindir de vacunas o parches. No tomar la presin arterial en ese brazo. Ser cuidadosa en la manicura y al cortar las uas. No cavar el jardn. Tener cuidado con las plantas. Utilizar guantes para realizar determinadas tareas (limpiar pescado, lavar platos, etc.). No realizar esfuerzos que supongan sobrecarga excesiva del brazo o llevar objetos pesados. Usar dedal al coser. Usar repelentes para evitar picaduras de insectos. Evitar el exceso de temperatura (agua, horno, estufa, radiacin solar). No llevar ropa ajustada ni prendas que opriman el antebrazo o el brazo. Evitar anillos. Realizar masaje diariamente en mama y brazo, siempre en direccin centrpeta. No abusar de diurticos ni corticoides. Practicar natacin. Hay que explicar a la paciente que durante un ao aproximadamente ser normal que note algunas molestias como hormigueo en la zona de la cicatriz, tensin en la cara interna del brazo, ardor en la axila, tirantez a lo largo de la pared torcica. En caso de dolor, aumento del calor local, eritema o edema se requerir atencin profesional.

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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

4.11.1. Seguimiento y control de la paciente que ha padecido cncer de mama

Los objetivos en el seguimiento y control de pacientes que han padecido cncer de mama sern los siguientes: Deteccin temprana de posibles recidivas. Deteccin de un tumor en la mama ipsilateral, contralateral u en otros rganos. Rehabilitacin y apoyo psicolgico. Evaluacin del tratamiento y efectos secundarios. La ciruga reparadora reconstructiva posmastectoma se lleva a cabo una vez el tumor est totalmente resecado, generalmente en el mismo acto quirrgico, sin que ello comporte un aumento del nmero de recidivas. La existencia de adenopatas en axila no contraindica la reconstruccin.

Recuerda
El linfedema posmastectoma es una complicacin de la extirpacin de la mama y territorios ganglionares, que ocasiona hinchazn y aumento de tamao del miembro superior correspondiente.

TEMA 5

CONTRACEPCIN (PLANIFICACIN FAMILIAR)

5.1. COnCepTO
Mtodo anticonceptivo o contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundacin o un embarazo en las relaciones sexuales. Los mtodos anticonceptivos contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (nmero de hijos que se desean tener), la prevencin de embarazos, as como en la disminucin del nmero de embarazos no deseados y embarazos en adolescentes (Tabla 6).

5.2. ParmeTrOs a ValOrar en la eleCCIn De Un mTODO COnTraCepTIVO

Para la eleccin del mtodo contraceptivo que se vaya a utilizar se deben considerar los siguientes parmetros: Eficacia (ndice de Pearl): el indice de Pearl se define como la tasa de gestaciones con la utilizacin de un mtodo contraceptivo durante 1.200 ciclos de exposicin (o lo que es lo mismo, la exposicin de 100 mujeres durante un ao). Cuando se habla de eficacia se ha de distinguir entre: -- Eficacia de uso o comn: se refiere a los promedios de fallos para las personas que no siempre utilizan de forma consistente o correcta el mtodo para control de la natalidad. -- Eficacia terica: se refiere a los promedios de fallos para quienes siempre utilizan de forma consistente y correcta un mtodo contraceptivo, es decir, con un uso ptimo. Seguridad: capacidad de un mtodo de alterar positiva o negativamente el estado de salud del usuario. Reversibilidad: capacidad de recuperacin reproductiva al interrumpir el uso de un mtodo determinado. Complejidad del uso: conocimientos necesarios en funcin del mtodo. Relacin con el coito: pueden tener una relacin inmediata, mediata o lejana. Precio: tiene influencia en segn qu sectores de la poblacin.

5.3. MTODOs naTUrales

Son aquellos mtodos basados en el reconocimiento por parte de la mujer de las fases frtiles e infrtiles de su ciclo menstrual, adaptando las relaciones sexuales con penetracin a estas fases.
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Enfermera maternal
mtoDos antIConCeptIvos Vasectoma MtoDos permanentes Ligadura tubrica Procedimiento quirrgico que pretende el bloqueo de los conductos deferentes Se han de realizar seminogramas posteriores hasta comprobar la ausencia de espermatozoides Proceso quirrgico de esterilizacin femenina Las tcnicas laparoscopias son las ms utilizadas Se inserta un dispositivo en las trompas por va laparoscopia creando una reaccin inflamatoria que las obstruye Tres meses despus de la insercin se ha de realizar control radiolgico de la obstruccin Anticoncepcin hormonal combinada estrgenos/progestgenos. Anticoncepcin hormonal slo con progestgenos Vas de administracin Pauta Oral Vias de administracin y pautas AntIConCeptIvos Hormonales Mecanismo de accin Contraindicaciones Efectos adversos leves Beneficios Progestgenos Inyectable Vaginal Parenteral Transdrmica Diaria Mensual Mensual Semanal Oral combinada < 0,5% Oral progestgenos 1 a 9% Inyectable 0,1% Vaginal < 1% Transdrmica < 1,0 a 5% < 1% Depende de la tcnica pero en general < 1% Entre el 0 y el 0,5% tasa De fallos terICos

Oclusin tubrica

Tipos

Implantes 3 o 5 aos subcutneos Los estrgenos inhiben la secrecin de la FSH Los gestgenos inhiben el pico de LH, espesamiento del moco cervical, endometrio atrfico, alteracin de la secrecin y motilidad de las trompas Criterios mdicos de elegibilidad en las distintas categoras 1, 2, 3 y 4 Spotting, nuseas y vmitos, mastalgia, cefaleas, infecciones urinarias, cervicitis, cloasma Disminucin cncer de ovario, de endometrio y colorectal, mejora el acn y el hirsutismo, prevencin de EPI, mejora la dismenorrea, prevencin y tratamiento de anemia Levonogestrel 1 sola toma de 1,5 mg antes de 72 horas del coito sin proteccin Dos tomas de 50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonogestrel cada una separadas por 12 horas antes de 72 horas del coito sin proteccin

antIConCepCIn De UrgenCIa

Yuzpe Acetato de uliprisdal

Cuanto ms cercana est la toma del coito no protegido ms eficacia 1% Cuanto ms cercana est la toma del coito no protegido ms eficacia 2-3% Frmaco muy nuevo En medio hospitalario < 15% < 1%

DIU

mtoDos De barrera

MtoDos natUrales

Modula selectivamente los receptores de progesterona, inhibe la ovulacin durante 5 das Mifepristona Antagonista de la progesterona, uso hospitalario DIU Se ha de utilizar antes de las 120 horas del coito no protegido Cobre con distintas cargas Tipos Progestgenos, levonogestrel Se basa fundamentalmente en la reaccin de cuerpo extrao que se produce Mecanismo de accin en el endometrio, de modo que sta interfiere en la implantacin del vulo DIU de cobre fecundado, y en la alteracin del moco cervical que impide la capacitacin del espermatozoide Reaccin de cuerpo extrao que se produce en el endometrio. El ambiente que se Mecanismo de accin crea de forma local en el tero inhibe el movimiento de los espermatozoides y su DIU de levonogestrel funcin. Adems, el moco del crvix (cuello del tero) se vuelve ms espeso para que el esperma no pueda entrar o avanzar en el tero para fertilizar el vulo Colocacin Cualquier da del ciclo (mejor en menstruacin) Contraindicaciones Vase Apartado 5.6 Efectos secundarios Dismenorrea DIU de cobre Hipermenorrea Efectos secundarios Reglas irregulares DIU de levonogestrel Amenorrea Preservativo masculino Previene de la ETS, es de un solo uso y femenino Importante seguir todos los consejos de utilizacin Diafragma No previene de ETS, es reutilizable Esponja vaginal No previene de ETS, es de un solo uso Espermicidas No previene de ETS desaconsejable su uso solo Este se distingue de los dems mtodos naturales porque como la fase infrtil MELA preovulatoria se prolonga no hay fase de abstinencia peridica/frtil Del ritmo Requiere un calendario de 12 ciclos para establecer los das frtiles y los que no lo son del calendario Ogino El mtodo de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad Temperatura basal exclusivamente a los das posteriores a la subida de temperatura Billinings o moco Las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical cervical visible y una sensacin de sequedad vaginal Combina el mtodo de la temperatura basal, en combinacin con otra serie Sintotrmico de sntomas (moco cervical y cuello del tero, entre otros) Inconvenientes: fuga espermtica preeyaculacin, sndrome de congestin Coitus interruptus pelviana, insatisfaccin sexual y la poca seguridad

1 a un 3%

< 1%

5-11% 3 a 20% 4 a 21% 15-20% (solos) La tasa de fallos de los mtodos naturales depende mucho de la motivacin de la mujer, y del conocimiento de su organismo, con lo que la tasa de fallos es muy dispar

Uso real del ndice de Pearl, que incluye todas las gestaciones en todos los meses (o ciclos) de exposicin. Uso perfecto o metdico de ndice de Pearl, que slo incluye las gestaciones devengadas del uso correcto y consistente del mtodo, e incluye slo los meses o ciclos en que el mtodo se us consistentemente.

Tabla 6. Mtodos anticonceptivos 22

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

Entre los mtodos naturales se destacan: Lactancia materna sin ms: durante la lactancia, los niveles elevados de prolactina suprimen en un grado variable el eje hipotlamo-hipofisario, con lo que es imprevisible la duracin de la amenorrea. Mtodo de la Lactancia Materna y la Amenorrea (MELA): requiere: amenorrea, lactancia materna exclusiva o casi exclusiva cada 3-4 h aunque sean tetadas cortas o de consuelo y su duracin ha de ser los seis primeros meses. Est basado en que una prolactina elevada y constante influye en la supresin de la funcin ovrica. ste se distingue de los dems mtodos naturales porque como la fase infrtil preovulatoria se prolonga no hay fase de abstinencia peridica/frtil. Mtodo del ritmo del calendario o calendario de Ogino: requiere un calendario menstrual de un ao, el primer da inseguro se calcula restando 18 del nmero de das del ciclo ms corto. El ltimo da inseguro se calcula restando 11 al nmero de das del ciclo ms largo. El periodo frtil o inseguro sera desde el da 7 hasta el 20 del ciclo. Es un mtodo complicado y poco seguro. Temperatura basal: se sirve del aumento de la progesterona, que afecta a la temperatura corporal de la mujer durante la ovulacin y determina, una vez detectada, infertilidad posovulatoria. Para ello, la mujer debe observar la temperatura corporal a lo largo del ciclo menstrual. El mtodo de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad exclusivamente a los das posteriores a la subida de temperatura. Mtodo de Billings o moco cervical: se basa en la observacin diaria de los cambios del moco cervical a lo largo del ciclo femenino, cambios que se asocian al aumento en los niveles de estrgenos previos al momento de la ovulacin. Normalmente, las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical visible y una sensacin de sequedad vaginal. Conforme se acerca el momento de la ovulacin el moco cervical se hace a lo largo de varios das y de forma progresiva, cada vez ms lquido, Mtodo sintotrmico: combina el mtodo de la temperatura basal, con otra serie de sntomas (moco cervical y posicin del cuello del tero, entre otros) y clculos de longitud de ciclos para la determinacin de la infertilidad postovulatoria. Es un mtodo complicado, que requiere estar muy motivado, ser metdico y tener un buen conocimiento de la propia anatoma. Coitus interruptus: como inconvenientes principales presenta la necesidad de un control estricto, la capacidad fecundante del espermatozoide en vulva, la fuga espermtica preeyaculacin, el sndrome de congestin pelviana, la insatisfaccin sexual y la poca seguridad que aporta.

5.4. MTODOs De barrera

Son aquellos que se aplican directamente sobre los rganos genitales masculinos o femeninos creando una barrera mecnica, qumica o ambas: Espermicidas: son sustancias qumicas que se introducen en la vagina antes del coito y que inmovilizan, inactivan o destruyen a los espermatozoides antes de que puedan llegar al tero. Se puede usar solo pero se recomienda usarlo como complemento a otros mtodos. Hay presentaciones en vulos, crema y gel. Si se usan solos su eficacia se sita entre el 80-85%.

Figura 19. Mtodos anticonceptivos de barrera 23

MT

Enfermera maternal

Esponja vaginal: es una esfera de poliuretano blanda y elstica, con forma de casquete y una depresin central para adaptarse al crvix, y que mide, segn el modelo, de 5-7 cm de dimetro y 2,5 cm de grosor. Impide el ascenso de los espermatozoides a travs del orificio cervical externo. Tiene una cinta para su extraccin. Algunas contienen 1 g de nonoxinol-9, tambin existen esponjas sin nada a las que hay que aadirles espermicidas. Son desechables. Se han de retirar pasadas 6 h de la eyaculacin y antes de las 24 h. Eficacia de un 79-96%; los fallos estn entre el 4-21%. Diafragma: es una semiesfera de ltex o de silicona, de borde circular, que puede llevar un aro metlico flexible en su interior. Se coloca en el fondo de la vagina cubriendo el crvix e impidiendo la entrada del semen al tero. Se ajusta entre la cara posterior de la snfisis del pubis y el fondo de saco vaginal posterior cubriendo el cuello uterino. Se ha de usar conjuntamente con espermicidas, no retirar hasta pasadas 6 h de la eyaculacin y antes de las 24 h. La tasa de fallos va desde el 3% en buenas cumplidoras al 20% en la poblacin general. Es reutilizable, se lava con agua fra y un jabn neutro. Preservativo femenino: es una funda de poliuretano de 15 cm de largo y 7 cm de ancho, que se adapta a las paredes vaginales e impide el contacto del semen con la vagina. Consta de una vaina prelubricada con dimeticona y dos anillos, uno interior que permite la colocacin dentro de la vagina y otro exterior ms fino con un dimetro ms grande que impide que el preservativo se introduzca dentro de la vagina. Ventajas: proteccin frente a las ETS. Es de un solo uso y es caro. Su eficacia con el uso correcto va desde el 89-95%. Preservativo masculino: impide el contacto del semen con la vagina. Es una funda cilndrica de ltex, tambin de tactylona, poliuretano y otros, normalmente lubricada y que se coloca a lo largo del pene ajustndose a l. Suele tener un reservorio para el semen en la parte anterior y en la posterior un anillo para ajustarse a la base del pene. Normas bsicas para su correcto uso: primera, usar un nuevo preservativo en cada coito; segunda, manejarlo cuidadosamente para evitar daarlo con las uas, los dientes, etc.; tercera, colocarlo cuando el pene est erecto, antes de cualquier contacto genital con la pareja; cuarta, asegurarse de que no queda aire atrapado en la punta; quinta, asegurar una adecuada lubrificacin durante el coito; sexta, usar slo lubrificantes derivados del agua, como la glicerina, y no derivados oleosos (vaselina u otros); sptima, mantener firmemente el preservativo contra la base del pene durante la retirada mientras el pene est an erecto; octava, tirarlo en un lugar adecuado. Ventajas: proteccin frente a las ETS. Es de un solo uso. La tasa de fallos tericos va desde el 0,5-3%. Es importante su uso en las parejas VIH positivo, aunque la mujer est tomando anticoncepcin hormonal, dado que, hoy por hoy, el preservativo tanto masculino como femenino es el nico mtodo contraceptivo que presenta un claro balance positivo en la prevencin de la transmisin de enfermedades de transmisin sexual.

5.5. COnTraCepCIn hOrmOnal

Existen tres tipos: contracepcin hormonal combinada, contracepcin hormonal con slo gestgenos y anticoncepcin de urgencia (Figura 20).

5.5.1. Contracepcin hormonal combinada

Es el mtodo contraceptivo que combina un estrgeno y un gestgeno. Mecanismos de accin Esta terapia hormonal acta de la manera que se explica seguidamente: Sobre el eje hipotlamo-hipofisario: se inhibe la secrecin de gonadotropinas y por tanto la ovulacin. Los estrgenos inhiben la secrecin de FSH y los gestgenos inhiben el pico de LH. Sobre el moco cervical: la cantidad y la calidad se alteran producindose un espesamiento del mismo (accin gesttica). Sobre el endometrio: se vuelve atrfico (accin gesttica). Sobre las trompas: se altera la secrecin y motilidad (accin gesttica). Vas de administracin
Figura 20. Contracepcin hormonal 24

Oral de pauta diaria (Tabla 7). Vaginal de pauta mensual (Tabla 8). Transdrmica de pauta semanal (Tabla 9).

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Inicio uso (mtodo anterior no hormonal) 1. al 5. da del ciclo menstrual Toma diaria durante 21, 22 o 28 das segn sea pauta cclica (21 o 22 comprimidos y 6 o 7 das de descanso o continua (21 comprimidos activos y 7 comprimidos placebo) En los de 28 das de progesterona la pauta es siempre continua Desde el primer da de la toma Si es en las primeras 3-4 horas de la toma deber tomar otro comprimido 1 pastilla < 12 horas: tomar la olvidada y continuar la toma 1 pastilla > 12 horas: tomar la olvidada, continuar la toma y usar preservativos 7 das 2 o ms pastillas: - Durante las primeras dos semanas suspender la toma, reiniciar al 8. da y proteger 14 das, o esperar al prximo ciclo usando preservativos y empezar de nuevo - Durante la 3. semana: suspender la toma y reiniciar al 8. da, o esperar al prximo ciclo usando preservativos y empezar de nuevo Usar preservativo 7 das

Pauta

Inicio eficacia (mtodo anterior no hormonal)

Vmitos/diarrea

Olvidos (de comprimidos activos)

Retraso inicio nuevo envase

Tabla 7. Pldora

Inicio uso (mtodo anterior no hormonal) Pauta

1. al 5. da del ciclo menstrual 3 semanas de uso y 1 de descanso Insercin el 1. da del ciclo: eficaz desde el primer da Insercin del 2. al 5. da del ciclo: usar preservativos 7 das No afecta la eficacia anticonceptiva < 7 das: no es necesario utilizar un mtodo adicional (proteccin anticonceptiva durante 4 semanas) > 7 das: colocar un nuevo anillo y usar preservativo 7 das

Inicio eficacia (mtodo anterior no hormonal)

Vmitos/diarrea

Retraso inicio nuevo envase

Tabla 8. Anillo vaginal

Inicio uso (mtodo anterior no hormonal) Pauta Inicio eficacia (mtodo anterior no hormonal) Vmitos/diarrea

1. da del ciclo menstrual 3 semanas de uso y una semana de descanso Desde el primer da No afecta la eficacia anticonceptiva < 48 horas no es necesario precaucin anticonceptiva adicional. Continuar nuevo ciclo > 48 horas. Parar el ciclo actual. Colocar un nuevo parche. Iniciar un nuevo ciclo y usar preservativo 7 das < 7 das: no es necesario utilizar medida adicional > 7 das: usar preservativos 7 das < 24 horas: colocar un nuevo parche, continuar con el ciclo, no es necesaria anticoncepcin adicional > 24 horas o tiempo desconocido: parar el ciclo actual, colocar un nuevo parche, iniciar un nuevo ciclo, usar preservativos 7 das

Olvidos en el cambio de un parche

Retraso inicio nuevo ciclo

Despegamiento

Tabla 9. Parche transdrmico 25

MT

Enfermera maternal

Criterios mdicos de elegibilidad Estos criterios se ordenan en las categoras: Categora 1: no existe ninguna restriccin para el uso del mtodo anticonceptivo. Categora 2: las ventajas del uso superan a los riesgos tericos o probados. Categora 3: los riesgos tericos o probados superan a las ventajas del uso del mtodo. Categora 4: es una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se usa el mtodo anticonceptivo y, por tanto, no se debe usar.
CATEGORAS 3 Y 4 DE CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Categora 3 Sospecha de trombofilia Ciruga mayor con inmovilizacin HTA no controlada 140-159/90-99 Cncer de mama pasado > 5 aos, sin evidencia de enfermedad Historia de colelitiasis relacionada con AH Litiasis biliar actual Sangrado genital anormal no filiado Posparto sin lactancia < 21 das Obesidad de 35-39 IMC Frmacos inductores enzimticas > 35 aos fumadora < 15/> 15 cigarrillos da, porque aumenta las complicaciones trombticas Cirrosis compensada/descompensada Migraa sin aura Ictus Trombofilia conocida Historia personal de TEV/TVP Cardiopata isqumica Valvulopata HTA no controlada > 160/110 mmHg HTA + ECV Cncer de mama actual Adenoma Hepato-carcinoma Hepatitis vrica activa Migraa con aura Diabetes mellitus de ms de 20 aos de evolucin o con neuropata, retinopata y nefropata Lactancia materna < 6 semanas Obesidad > 40 IMC X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Categora 4

Tabla 10. Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos hormonales

Manejo clnico No existe ninguna evidencia cientfica que justifique los descansos. Si la usuaria precisa tomar frmacos inductores del citocromo P-450 (algunos antibiticos, antiepilpticos, antirretrovirales) ser necesario que utilice un mtodo de barrera adicional durante la toma del frmaco y hasta cuatro semanas despus. Recomendar a la usuaria que comente con el mdico prescriptor la toma de AH. Hay que informar de la posible aparicin de prdidas intermenstruales (spotting) en la toma de los primeros envases. La fertilidad pospldora, en la mayora de casos, se recupera al primer o segundo mes. El ndice de fallos est entre el 0,5-1%.

Recuerda
Durante el uso de la pldora anticonceptiva no es necesario que se haga ninguna pausa si no existen razones mdicas que lo justifiquen. La suspensin innecesaria de la toma de la pldora puede poner a la mujer ante una situacin de riesgo de embarazo no deseado. 26

Entre los controles necesarios mientras la mujer tome AHC, el ms importante es la toma de tensin arterial. Efectos beneficiosos no anticonceptivos Se han descrito algunos efectos beneficiosos derivados de la contracepcin hormonal que no tienen relacin con el fin contraceptivo:

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

Prevencin y tratamiento de la anemia como consecuencia de los sangrados menstruales. Efectos beneficiosos sobre la piel, mejorando el acn y el hirsutismo. Mejora de la dismenorrea ya que el endometrio permanece atrfico lo que supone una disminucin de la liberacin de prostaglandinas. Prevencin de la enfermedad inflamatoria plvica debido a que el moco cervical dificulta el ascenso de microorganismos. Disminucin del cncer de ovario, del cncer de endometrio y del cncer colorrectal.

5.5.2. Contracepcin hormonal con slo gestgenos

Mecanismos de accin Coinciden con aquellos de la anticoncepcin hormonal combinada. Vas de administracin Oral de pauta diaria; inyectables intramusculares de pauta mensual y trimensual; implantes subcutneos, su accin se prolonga de tres a cinco aos segn tipo de implante. Criterios mdicos de elegibilidad Estn contraindicados en mujeres con antecedentes de: Tromboembolismo. Cncer de mama. Enfermedad heptica activa o crnica. Tumores hepticos. Frmacos que modifiquen su metabolismo. Estn indicados en: Lactancia materna. Puerperio inmediato cuando el uso de estrgenos est contraindicado. Disminucin de la libido con AHO combinados. Manejo clnico El uso de gestgenos presenta algunas caractersticas clnicas, entre ellas: Modificaciones del patrn de sangrado vaginal: durante el uso de un anticonceptivo que contenga slo progestgenos, el sangrado vaginal puede ser ms frecuente, o de ms larga duracin, en algunas mujeres, en tanto que en otras el patrn de sangrado puede ser espordico o estar totalmente ausente. Con frecuencia, estos cambios son una razn para que se rechace el mtodo. La aceptacin del perfil de sangrado se puede mejorar, ofreciendo un asesoramiento cuidadoso a la mujer que ha seleccionado este mtodo anticonceptivo. No se ha observado que produzca un aumento llamativo del tamao de las mamas en comparacin con otros mtodos. Orales: la toma debe iniciarse el primer da de la menstruacin o en el puerperio. Puede ser en el puerperio inmediato (no induce cambios en el volumen ni en la calidad de la leche materna) y continuarse cada da sobre la misma hora. No hacer descansos. Inyectables intramusculares: deben administrarse la primera vez antes del quinto da del ciclo menstrual o en el puerperio, igual que los orales. Implantes subcutneos: en nuestro medio hay dos tipos: -- Jadelle: consta de dos varillas. Cada varilla contiene 75 mg de levonorgestrel. Duracin: cinco aos. -- Implanon: consta de una varilla. Contiene 68 mg de etonogestrel. Duracin: tres aos. La insercin debe hacerse en los siete das siguientes al comienzo de la hemorragia menstrual. Si la insercin se efecta en cualquier otro momento, deber descartarse de forma fiable la existencia de gestacin y se recomendar el uso de un mtodo anticonceptivo adicional, no hormonal, durante al menos los siete das siguientes. Si se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado, se debe insertar preferentemente el da despus tras la toma del ltimo comprimido activo del anticonceptivo oral combinado.

Recuerda
EfICaCIa y efeCtIvIDaD De los mtoDos Hormonales (OMS 2009) nDICe De Pearl Hormonal combinada Pldora Parche transdrmico Anillo vaginal Slo con gestgenos DIU de levonogestrel Pldora slo gestgeno Inyectables Implantes 0,1 0,3 0,3 0,05 0,1 8 3 0,05 Uso perfecto 0,3 0,3 0,3 Uso en la prctica 8 8 8

5.5.3. Anticoncepcin de Urgencia (AU)

La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin proteccin o con rotura de preservativo vara entre un 20-40%, si el coito ocurre a mitad del ciclo; y es de un 5%, en otro momento del ciclo.
27 MT

Enfermera maternal

Los tratamientos indicados para estos casos son: Pauta levonorgestrel, progestgenos (pldora del da siguiente): es el mtodo de eleccin. Una sola toma de un comprimido que contiene 1,5 mg de levonogestrel. Se ha de tomar lo ms prximo al coito desprotegido, siempre antes de las 72 h, siendo muy eficaz su administracin en las primeras 24 h. Evita entre el 85-95% de los embarazos esperados. Acta de diferente manera segn el da del ciclo, pero posiblemente los mecanismos ms importantes son la inhibicin de la ovulacin y el bloqueo de la implantacin. Tiene escasa incidencia en cuanto a efectos secundarios (el ms frecuente, nuseas). No existen contraindicaciones absolutas para la anticoncepcin hormonal de emergencia. Pauta yuzpe estro-progestgenos: consiste en la administracin de dos tomas separadas por 12 h y antes de las 72 h del coito no protegido, cada toma contiene dos comprimidos de etinilestradiol (EE) de 50 g + 0,25 mg de levonorgestrel (LNG). En total cada dosis contiene 100 g de EE y 0,5 mg de LNG. Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmitos, tensin mamaria y diarrea. DIU de alta carga de cobre: acta inhibiendo la implantacin mediante un proceso inflamatorio en el endometrio y ejerce una accin espermicida que dificulta la fertilizacin. Se ha de utilizar en el intervalo de las 120 h tras el coito desprotegido. Es muy eficaz. Mifepristona (RU-486): se trata de un esteroide sinttico, antagonista de la progesterona, comercializado inicialmente para provocar el aborto precoz farmacolgico. La imposibilidad de disponer del frmaco, salvo en algunos medios hospitalarios, y el hecho de que solo tenga aprobada la indicacin de interrupcin voluntaria del embarazo antes de los 49 das de gestacin, hace que no se pueda utilizar este frmaco como mtodo de AU. Acetato de uliprisdal, ellaOne 30mg: no es hormonal y modula selectivamente los receptores de progesterona, inhibe la ovulacin en su totalidad durante 5 das cuando se administra antes del aumento de la LH. Si el aumento de LH ya est instaurado, inhibe la ovulacin en un 46% de los casos. Se ha de tomar un comprimido nico en el intervalo de las 120 h siguientes al coito sin proteccin. Los efectos secundarios comunes pueden ser dolor abdominal, trastorno menstrual, nuseas, vmitos, dispepsia, etc. Frmaco de presentacin en Espaa en el ao 2010. Poca experiencia clnica en nuestro medio.

5.6. DIspOsITIVO InTraUTerInO (DIU)

El DIU es un pequeo aparato que se introduce en el tero con finalidad contraceptiva y/o teraputica (DIU de LNG).

5.6.1. Modelos de DIU y mecanismo de accin

Hay dos tipos principales de dispositivos intrauterinos (Figura 21): aquellos que contienen cobre y los que liberan progestgenos, levonorgestrel (LNG). DIU con carga de cobre: unos son de baja carga, menos de 300 mm, y otros de alta carga, ms de 300 mm. La accin anticonceptiva se basa sobre todo en la reaccin de cuerpo extrao que se produce en el endometrio, de modo que sta interfiere en la implantacin del vulo fecundado y en la alteracin del moco cervical que impide la capacitacin del espermatozoide. Eficacia: presenta de un 1 a un 3% de fallos. DIU liberador de LNG: en el brazo vertical del DIU hay un cilindro donde se encuentra el LNG que se va liberando constantemente en cantidades muy pequeas (20 g cada 24 h). ste evita el embarazo al controlar el desarrollo del endometrio, impidiendo que aumente de grosor. El ambiente que se crea de forma local en el tero inhibe el movimiento de los espermatozoides y su funcin. Adems, el moco del crvix (cuello del tero) se vuelve ms espeso para que el esperma no pueda entrar en el tero, dificultndose la fertilizacin del vulo. Por su control sobre el aumento del endometrio, se emplea tambin en el tratamiento de la menorragia (hemorragia menstrual excesiva). Provocando una fuerte reduccin del flujo menstrual al cabo de tres meses. En algunas usuarias incluso desaparece el periodo menstrual.

Figura 21. Diferentes tipos de DIU 28

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

5.6.2. Insercin
Puede insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, con preferencia en el transcurso de la menstruacin, porque existe mayor permeabilidad del orificio cervical externo y una escasa probabilidad de gestacin en esa fase del ciclo. Tambin puede insertarse posaborto, pero debe evitarse en la medida de lo posible su insercin posparto pues se incrementa la tasa de expulsin y el riesgo de perforacin uterina. Para la insercin se utilizar un espculo, con aseptizacin de la vagina y crvix, uso de pinza de Pozzi (si es necesaria), histerometra, seleccin del DIU e insercin segn modelo y fabricante, cortando finalmente los hilos, los cuales se dejan a 2 cm aproximadamente del OCE.

5.6.3. Efectos secundarios

Las complicaciones en la insercin que pueden aparecer incluyen la aparicin de dolor en el transcurso de la insercin (lo ms frecuente), la existencia de una reaccin vagal transitoria, la perforacin uterina (mucho menos habitual, pero ms traumtica). Finalmente, existe el riesgo de infeccin durante la insercin, por mala asepsia o bien por una infeccin preexistente no diagnosticada. Tras la insercin del DIU suelen aparecer alteraciones menstruales, sobre todo hipermenorrea. Una vez insertado el DIU, se pueden presentar complicaciones como gestacin, descenso y expulsin, alteraciones menstruales, dolor con la menstruacin, migracin a cavidad peritoneal, EPI, endometritis. Durante la extraccin del DIU puede ocurrir la prdida de los hilos fiadores y la rotura con retencin de un fragmento intrauterino.

5.6.4. Contraindicaciones absolutas

Nunca debe insertarse un DIU en cualquiera de las siguientes situaciones: Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin. Embarazo o sospecha de embarazo. Hemorragia genital sin filiar. Neoplasia genital (excluido cncer de mama). Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnita o adquirida. Pacientes con elevado riesgo de infeccin y sangrado. Endometritis posparto. Aborto sptico. Enfermedad de Wilson: contraindicado el DIU de cobre. La duracin del DIU depende de la carga de cobre o de gestgenos y va de tres a cinco aos, pero siempre acta como cuerpo extrao. Las mujeres mayores de 40 aos con su proyecto reproductivo cumplido, pueden mantener el DIU hasta la instauracin de la menopausia sin necesidad de recambiarlo, obteniendo una elevada eficacia contraceptiva.

5.6.5. Ventajas del mtodo

Tiene alta seguridad (si se quiere aumentar la seguridad, se utilizar crema espermicida los das frtiles); se puede retirar cuando la mujer quiera; no tiene lmite de edad mientras la mujer tenga reglas; y no tiene relacin con el coito (Figura 22).

5.6.6. Informacin
Toda mujer que lleve un DIU insertado debe saber que: Con el DIU de cobre las reglas pueden ser ms molestas y ms abundantes. Con el DIU de levonogestrel las reglas sern irregulares, ms escasas y con tendencia a la amenorrea, pueden presentar mastodinia pasajera.

Figura 22. Mtodos anticonceptivos: (a) AO, (b) DIU, (c) preservativo y (d) diafragma 29

MT

Enfermera maternal

Que no tenga relaciones sexuales con penetracin hasta ocho o diez das posinsercin, que en la primera regla no use tampones ni haga duchas vaginales y explicar cmo se debe hacer un autocontrol de los hilos vaginales posmenstruacin, si la mujer lo desea.

5.6.7. Seguimiento del mtodo

Se realiza por ecografa, en la que se debe confirmar que el dispositivo est intracavitario a unos 2 cm del fondo uterino, o por la visualizacin de los hilos, que han de estar tal y como se dejaron en la insercin (a unos 2 cm del OCE).

5.7. MTODOs permanenTes

5.7.1. Vasectoma
Es la esterilizacin quirrgica masculina y consiste en impedir el paso de los espermatozoides del interior de los testculos al lquido seminal, por medio de la seccin y ligadura de los conductos deferentes en la zona escrotal. En la actualidad, ha de considerarse un mtodo irreversible en lo que a la fertilidad se refiere. La tcnica es sencilla, se puede practicar con anestesia local y no requiere hospitalizacin. Despus de una vasectoma, la respuesta sexual no tiene por qu verse afectada, por lo que habitualmente la ereccin y la eyaculacin permanecen inalteradas, siendo la cantidad de lquido seminal la misma, con la diferencia de no contener espermatozoides. Se han de realizar seminogramas de control hasta confirmar que no se detecta ningn espermatozoide (generalmente dos o tres meses). Presenta como principales inconvenientes la irreversibilidad (en la actualidad se puede intentar una repermeabilizacin, aunque el porcentaje de xitos suele ser bajo), problemas psicolgicos, dolores testiculares los primeros das y la presencia de granulomas cicatriciales. Si el control de los seminogramas es correcto, la eficacia es prcticamente absoluta, aunque siempre se ha de informar, al hombre o a la pareja, de la remota posibilidad de un fallo (por la presencia de fstulas, etc.).

5.7.2. Ligadura de trompas

Es un procedimiento quirrgico de esterilizacin femenina, cuyo objetivo es conseguir la oclusin de las trompas, con el fin de evitar el encuentro entre vulo y espermatozoide. Ha de considerarse un mtodo irreversible. En cuanto a la tcnica, generalmente se realiza por laparoscopia. Es preciso el uso de anestesia general o local ms sedacin. Se han descrito gran nmero de tcnicas quirrgicas para su prctica, siendo las ms utilizadas la tcnica de Pomeroy, la salpinguectoma, la fimbriectoma, o mtodos mecnicos, mediante la colocacin de dispositivos en la trompa para lograr su oclusin. Los dispositivos ms usados son los clips de Hulka y los anillos de Yoon.

5.7.3. Bloqueo u oclusin tubrica bilateral

Es un dispositivo que se coloca en la porcin intersticial de la trompa que provoca una reaccin inflamatoria, ocluyendo la trompa de forma irreversible. Su insercin se hace por va histeroscpica. Puede colocarse bajo sedacin o con anestesia local de forma ambulatoria. Tres meses despus de la insercin se ha de confirmar la obstruccin total de las trompas realizando una radiografa simple de abdomen y/o una ecografa transvaginal. Durante estos tres meses se elegir un mtodo alternativo de contracepcin, como los anticonceptivos orales o el preservativo. La eficacia de los mtodos permanentes es muy alta, su ndice de fallos est entre el 0-0,5%. Aunque sea muy bajo, siempre se ha de informar de la posibilidad de fallo (por fstulas, etc.) a la mujer o pareja.
30

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

TEMA 6

Climaterio

6.1. COnCepTO Y DeFInICIOnes

El climaterio es una etapa amplia en la vida de la mujer en la que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o frtil de la vida al no reproductivo como consecuencia del agotamiento folicular. Se divide en tres periodos: perimenopausia, periodo de meses o aos, que suele ir acompaado de alteraciones del ciclo menstrual tanto en lo que se refiere a la cantidad como a la frecuencia del sangrado; menopausia, cese definitivo de la menstruacin, fecha de ltima regla; posmenopausia, periodo que sigue a la menopausia en el que se irn instaurando los cambios, complicaciones, si las hay, y sntomas por el dficit de estrgenos. Se define menopausia como el cese permanente de la menstruacin. Es un diagnstico retrospectivo, se habla de menopausia cuando ha transcurrido un ao desde la ltima regla y sin haber existido ningn sangrado menstrual. La menopausia precoz ocurre antes de los 45 aos. La menopausia tarda acontece despus de los 55 aos.

6.2. FIsIOlOga Del ClImaTerIO

En este proceso suceden cambios a distintos niveles: endocrinos, biolgicos y clnicos. El envejecimiento ovrico est programaFigura 23. Cambios hormonales en la menopausia do desde el nacimiento. Primero declina la funcin reproductora cesando la ovulacin y despus la funcin hormonal, cesando la produccin de estrgenos y progesterona por parte del ovario. La mayor parte de los estrgenos circulantes en el organismo tras la menopausia proceden de la conversin de andrgenos a estrgenos a nivel del tejido adiposo. La no respuesta del ovario al estmulo de las hormonas hipofisarias (FSH y LH), hace que aumente la produccin de stas, especialmente la FSH. As, una analtica hormonal dar FSH y LH aumentadas y el estradiol muy disminuido (Figura 23). Las consecuencias clnicas del dficit hormonal caracterstico del climaterio se clasifican de la siguiente manera: A corto plazo: alteraciones neurovegetativas. Este es el sntoma ms comn, afectando a un 80% de las mujeres, con sofocos sudoraciones, palpitaciones y parestesias. Tambin pueden presentar insomnio, vrtigo, cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, disminucin de la libido, cansancio. A medio plazo: alteraciones de piel y mucosas. Atrofia urogenital (aparato urinario, tero, ovarios, trompa y vagina) y trastornos urinarios. A largo plazo: osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.

Recuerda
Principales factores de riesgo para la osteoporosis: Menopausia. Baja masa sea. Historial familiar de osteoporosis. Origen caucsico o asitico. Constitucin fsica delgada o pequea. Ooforectoma temprana. Tabaco y alcohol. Poco ejercicio fsico, sedentarismo. Insuficiente ingestin de calcio. Deficit de vitamina D. Uso de ciertos medicamentos, como las terapias de larga duracin con esteroides. No obstante, es posible que una mujer no tenga ninguno de estos factores de riesgo y, aun as, padezca osteoporosis. 31 MT

6.3. AlTeraCIOnes a largO plaZO

La osteoporosis es una enfermedad crnica, progresiva y debilitante del esqueleto, que menoscaba su resistencia y lo hace ms sensible a las fracturas. Es la disminucin de la masa sea por unidad de volumen, es decir, el aumento de la porosidad del esqueleto por un adelgazamiento de las trabculas del hueso. El capital de masa sea aumenta hasta los 35-40 aos y despus empieza a disminuir, pero al llegar la menopausia disminuye ms rpidamente (por lo que la mejor prevencin para la osteoporosis es llegar a los 35-40 aos con un pico mximo de masa sea). La osteoporosis lleva a padecer fracturas ante traumatismos mnimos (cadas o golpes), siendo las ms frecuentes las de

Enfermera maternal

Recuerda
ClImaterIo Duracin 45-50 aos Premenopausia 50 aos Menopausia 50 o ms aos Postmenopausia Aos Das Aos

mueca (Colles) y cadera. Las vrtebras se aplastan por su parte anterior, dando lugar a la vrtebra en cua; la deformidad de varias vrtebras da lugar a la situacin de cifosis y ello es debido a los microtraumatismos que soportan las vrtebras. Las alteraciones cardiovasculares son debidas a la desaparicin de los efectos protectores de los estrgenos. Los lpidos son insolubles en soluciones acuosas, y por consiguiente, no pueden viajar libremente por el plasma. Por esta razn, el organismo forma complejos con protenas. Los complejos formados por un lpido y una protena se llaman lipoprotenas. En la etapa posmenopusica se produce un cambio en el perfil lipoproteico respecto al periodo premenopusico. Dicho cambio consiste en la elevacin de LDL colesterol y un descenso del HDL colesterol. El LDL colesterol est formado por lipoprotenas de baja densidad y penetran con facilidad en la pared arterial, considerndose el factor responsable de la ateroesclerosis, mientras que el HDL colesterol est formado por lipoprotenas de alta densidad y parece que entran y salen de la pared arterial con facilidad y que incluso actan barriendo el exceso de colesterol al salir.

6.4. PreVenCIn Y meDIDas hIgInICas

La mejor prevencin para la osteoporosis es llegar a la edad adulta con un buen capital de masa sea. Es adecuado aumentar la ingesta de calcio, una dieta equilibrada baja en lpidos, disminuir la ingesta de carne en favor del pescado (mejor si se trata de pescado azul), evitar caf, alcohol y tabaco y hacer ejercicio regularmente, como puede ser andar una hora diaria, realizar ejercicios para fortalecer el suelo plvico, etc.

6.5. TerapIa HOrmOnal (TH)

Recuerda
sntomas QUe se pUeDen Dar en el ClImaterIo Corto plazo Sofocos Insomnio Atrofia vaginal (tero, ovarios, endometrio) Prdida tono aparato urinario Envejecimiento de la piel Alteraciones vasculares Osteoporosis

Las diferentes opciones de tratamiento para el climaterio suponen un tema controvertido y en constante revisin. Nuestro objetivo ser diferente segn el problema que se deba afrontar: resolucin de sintomatologa climatrica neurovegetativa, genitourinaria, psicolgica, profilaxis de patologa cardiovascular o prevencin de la osteoporosis. Todos los tratamientos han de ser individualizados, proporcionando a la mujer informacin sobre el climaterio, los tratamientos y sus efectos.

Medio plazo

6.5.1. THS con estrgenos ms progestgenos

Se trata de sustituir las hormonas deficitarias, estrgenos, y para evitar el estmulo endometrial se compensa con aporte de progestgeno. Las mujeres histerectomizadas no deben recibir gestgenos. En la actualidad, indicaciones para el uso de la terapia hormonal son: Menopausia precoz. Sntomas vasomotores: si estn asociados a la menopausia, los estrgenos son la primera opcin teraputica. Sntomas de atrofia vulvar y vaginal: cuando se relacionan con la menopausia. Debe considerarse la va de administracin local. Prevencin de la osteoporosis posmenopusica: est demostrado que los estrgenos son un eficaz agente antirresortivo del hueso, aunque no es el tratamiento de primera eleccin. Para el uso de THS es necesario valorar para cada paciente el riesgo/beneficio.

Largo plazo

6.5.2. Contraindicaciones de la TH con estrgenos

La terapia hormonal con estrgenos no debe aplicarse en ninguna de las situaciones que se citan: Antecedentes de cncer mama o endometrio: si son favorecidos por el hiperestronismo; aunque no existe evidencia cientfica de que aumenten los riesgos en las dosis usadas en THS, siempre que se administre estradiol natural, se evitar su uso en estos casos. Sangrado vaginal no diagnosticado. Enfermedad tromboemblica. Hepatopata activa grave o tumores hepticos: los estrgenos presentan el inconveniente de elevar el riesgo de colelitiasis. Lupus eritematoso.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

Melanoma. Vasculopata diabtica. Otosclerosis con deterioro durante el embarazo.

El tratamiento debe iniciarse lo ms precozmente posible. Su duracin debe individualizarse, aunque en la actualidad no se aconseja una duracin mayor de cinco aos. Se administra por va sistmica (oral, transdrmica o vas tpicas) o de forma local (va vaginal usando crema o tabletas).

6.5.3. Otros tratamientos

Tibolona Es un esteroide sinttico que tiene propiedades estrognicas, gestagnicas y andrognicas, estimulando el trofismo de la mucosa vaginal. Es eficaz en el tratamiento del sndrome climatrico, habindose demostrado una reduccin significativa en el riesgo de fracturas vertebrales, tambin en el riesgo de cncer de mama y en el cncer de colon, pero presenta un riesgo aumentado de ictus. Por sus efectos andrognicos parece aumentar la libido y disminuir los triglicridos, aunque parece favorecer el hirsutismo. Moduladores Selectivos de Receptores Estrognicos (SERM) Son un grupo de compuestos que se usan para la prevencin de la osteoporosis y el tratamiento y prevencin del cncer de mama en las mujeres de riesgo. Adems de los efectos inhibitorios en la proliferacin del tejido mamario muchos SERM tienen efectos agonistas (beneficiosos) estrognicos en el hueso. Pero la mayora de estos compuestos causan sntomas vasomotores o aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. Fitoterapia Incluye preparados de plantas y suplementos dietticos que contienen fitofrmacos. Los fitoestrgenos son sustancias no hormonales que se unen a los receptores de estrgenos. Aunque es plausible su eficacia, hay que resaltar que existen pocos estudios bien diseados para conocer su eficacia. Las isoflavonas son la clase ms potente de fitoestrgeno y se usan como tratamiento sintomtico del sndrome climatrico. Otros Numerosos frmacos se usan para la sintomatologa climatrica: cimifuga racemosa, benzodiacepinas, aceite de onagra, vitamina B6. Para la profilaxis y el tratamiento de la osteoporosis tambin se usan bifosfonatos y, ms raramente, calcitonina.
Se han mostrado efectivos en Tibolona SERM Isoflavonas Cimifuga racemosa, aceite de onagra, etc. Bifosfonatos calcitonina Tratamiento del sndrome climatrico Disminucin riesgo fractura Disminucin cncer de colon y mama Prevencin de la osteoporosis Prevencin cncer de mama Sofocaciones ( evidencia escasa)  Trastornos neurovegetativos asociados a la menopausia (evidencia escasa) Tratamiento de la osteoporosis, ms usados por traumatlogos Tratamiento de la osteoporosis, ms usados por traumatlogos

Tabla 11. Otros tratamientos en la menopausia

6.6. AnTICOnCepCIn en la perImenOpaUsIa

La fertilidad de la mujer disminuye a partir de los 35 aos, y ms a partir de los 40-42, pero mientras la menopausia no est instaurada se han de tomar las medidas necesarias para evitar la gestacin. El hecho de que la mujer inicie THS en la perimenopausia no la protege del embarazo.
33 MT

Enfermera maternal

TEMA 7

GESTACIN

7.1. FeCUnDaCIn
Se define como la penetracin de un espermatozoide en un ovocito maduro. Este proceso se inicia en el momento que el espermatozoide contacta con la zona pelcida del ovocito y finaliza cuando el cigoto tiene dos blastmeras. Dura unas 30 h. Normalmente se produce en el tercio externo de la trompa (porcin ampular). La dotacin cromosmica del vulo es de 22 cromosomas ms uno sexual que es el cromosoma X, siendo por tanto su dotacin 22X, y la del espermatozoide es 22 ms uno sexual, que puede ser X (dotacin 22X) y dar lugar a una mujer, o Y (dotacin 22Y), que dar lugar a un varn. Este proceso originar un huevo fecundado, que circula por la trompa durante tres o cuatro das hacia la cavidad uterina, donde al sexto o sptimo da se produce la implantacin o anidacin.

7.2. AnIDaCIn O ImplanTaCIn

Este periodo consta de tres fases consecutivas denominadas: aposicin, adhesin e invasin. El proceso puede durar hasta 24 h y comprende desde el contacto del blastocisto con el endometrio hasta la penetracin en ste y sus estructuras vasculares. A partir de aqu se inicia el desarrollo embrionario (Figura 24).

7.3. PlaCenTaCIn
El desarrollo de la placenta ocurre en dos periodos: Prevelloso lagunar: 9-13 das de gestacin. Se perforan capilares deciduales formando lagunas sanguneas. Velloso: 13-21 das de gestacin. La fusin de las lagunas sanguneas forma el espacio intervelloso o cmara hemtica, que formar los cotiledones. Al final del cuarto mes la placenta adquiere su forma definitiva y su estructura se mantiene igual hasta el final del embarazo, aunque su tamao aumenta progresivamente. Su peso medio es de 500 g a trmino. La insercin de la misma se produce generalmente en la mitad superior del tero, cara anterior o posterior. Las funciones de la placenta durante la gestacin son varias: Barrera placentaria: impide el paso de la sangre y otras sustancias. Transferencia placentaria: permite el paso del oxgeno y de sustancias nutritivas desde la madre al feto y de anhdrido carbnico y productos resultantes del metabolismo fetal en sentido inverso. Respiracin: la placenta es el primer pulmn del feto, en ella se produce el intercambio de gases. Sntesis endocrina: las hormonas ms relevantes son: gonadotropina corinica humana (HCG), lactgeno placentario (HPL), progesterona y estrgenos.

Figura 24. Fecundacin e implantacin

7.4. Membranas OVUlares

El corion y el amnios, las capas externas de la placenta, se prolongan constituyendo una bolsa que contiene al feto, el cual est unido a la placenta-madre a travs del cordn umbilical. El cordn est formado por dos arterias y una vena envueltas por la gelatina de Wharton.
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7.5. LQUIDO amnITICO

Es el lquido que ocupa la cavidad amnitica. Evoluciona en constitucin y volumen a lo largo de la gestacin. El valor del pH es de 7. Contiene agua, protenas, glucosa y urea; al final del embarazo puede contener lanugo, escamas epiteliales y restos de glndulas sebceas. La cantidad aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, de 40-50 ml hasta 950 ml a la semana 30 y desciende a 750 ml en la semana 40. El elemento ms importante de su constitucin es el agua. Las funciones del lquido amnitico son: Permite al feto moverse libremente. Protege al feto de las agresiones externas. Mantiene una temperatura uniforme. Protege al feto de las contracciones. Constituye un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo fetal. Favorece la dilatacin cervical. Es un medio til para valorar la salud y la madurez fetal. Permite a veces administrar medicacin al feto. Se renueva cada tres horas aproximadamente. Esta secrecin y reabsorcin est regulada por la deglucin y miccin fetal. Obsttricamente cualquier alteracin de la cantidad del lquido en relacin a la edad gestacional o del color, que ha de ser claro, nos puede indicar la presencia de situaciones patolgicas. As, unas aguas teidas por la presencia de meconio nos indicarn una sospecha de sufrimiento fetal por hipoxia, unas aguas amarillentas nos harn sospechar isoinmunizacin Rh y unas aguas rojizas muerte fetal. El polihidramnios es la mayor cantidad de lquido amnitico segn edad gestacional y se puede relacionar con malformaciones digestivas como la atresia de esfago, ya que el feto no deglute. El oligoamnios es la menor cantidad de lquido amnitico segn edad gestacional, entre otras causas se relaciona con malformaciones renales, ya que son fetos que no orinan.

7.6. COnCepTOs De embrIOlOga

Una vez producida la fecundacin, en la porcin ampular de la trompa comienza el desarrollo embrionario y fetal, que ocurre en tres etapas: Periodo de segmentacin: desde la fecundacin hasta el primer da de la semana 3. Periodo embrionario: desde el primer da de la semana 3 hasta el da 56. Periodo fetal: desde el da 57 hasta que el feto est fuera de la madre.
Timo Glndula tiroides y paratiroides Laringe, trquea y pulmones Vejiga urinaria, vagina y uretra rganos gastrointestinales Mdula sea Corteza suprarrenal Tejido linftico Msculo esqueltico, cardaco y liso Tejido conectivo Sistema urogenital (excepto vejiga y uretra) Corazn y vasos sanguneos Piel Tejido nervioso Mdula suprarrenal Hipfisis Tejido conectivo de cabeza y cara Odos y ojos.

ENDODERMO

MESODERMO

ECTODERMO

Tabla 12. Derivados de las capas germinales

Las primeras semanas de gestacin muestran unos caractersticos das clave: Da 1 fecundacin. Da 2 divisin en dos del cigoto. Da 3 mrula (compuesta por 32 clulas). Da 4 blstula o blastocisto temprano. Da 5 blastocisto tardo. Da 6 inicio de la implantacin.
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Da 10 blastocisto completamente implantado. Da 11 circulacin placentaria primitiva. Da 17 embrin trilaminar (tres lminas: ectodermo, mesodermo y endodermo). Da 22 (primer da de la semana 4) el corazn empieza a latir.

A partir del final de la semana 8 los sistemas orgnicos y las estructuras externas que se observan en un feto a trmino ya estn presentes y formados , a partir de aqu: maduracin y crecimiento.

7.7. GesTaCIn mlTIple

La gestacin mltiple consiste en el desarrollo simultneo de dos (gestacin gemelar) o ms fetos (gestacin multifetal) en la cavidad uterina. El origen de este tipo de embarazos se encuentra en: fecundacin de dos o ms vulos (gestacin dicigtica) o en la particin en dos de un vulo ya fecundado (gestacin monocigtica) (Figura 25). En los gemelos monocigticos la divisin de un vulo ya fecundado puede realizarse en diferentes momentos del desarrollo dando lugar a: Antes de las 72 h posfecundacin (blastmera o mrula): gestacin bicorial-biamnitica (dos placentas y dos bolsas). 4-7 das (blastocito o blstula): gestacin monocorial-biamnitica (una placenta y dos bolsas). 8-13 das: gestacin monocorial-monoamnitica (una placenta + una bolsa). Despus del da13: gemelos siameses unidos.

Figura 25. Tipos de embarazo gemelar

Los gemelos bicigticos siempre son bicoriales-biamniticos y se producen por la ovulacin simultnea de ambos ovarios, de un ovario o por la ovulacin con expulsin de dos vulos del mismo folculo. La situacin excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes, se denomina superfecundacin. En una gestacin bicorial biamnitica las complicaciones no tienen que ser mayores que en una gestacin con un solo feto, exceptuando la incomodidad materna por el volumen abdominal y la mayor incidencia de parto prematuro y retrasos de crecimiento. El sndrome de transfusin feto-fetal es una complicacin exclusiva de las gestaciones monocoriales por el hecho de que los dos fetos compartan la misma placenta. Siempre existen anastomosis vasculares entre los territorios placentarios de ambos fetos, pero en el caso de que stas no estn equilibradas, habr un feto que recibir ms sangre (el receptor) que el otro (el donante). El tratamiento de eleccin es la coagulacin fetoscpica lser de las comunicaciones vasculares. La duracin de la gestacin suele ser inferior a las gestaciones con un solo feto por un problema de contenido abdominal, tambin se pueden dar complicaciones de la ciruga, rotura prematura de membranas, infecciones, etc. Los trillizos o cuatrillizos pueden ser biovulares o monoovulares.

7.8. DUraCIn Del embaraZO

Es el tiempo que transcurre entre la fecundacin y el parto, siendo su duracin media normal de 280 das o 40 semanas a partir del primer da de la ltima regla. Si se calcula desde la fecha de la concepcin, el embarazo en la mujer tiene una duracin media de 266 das o 38 semanas. La estimacin de la fecha probable de parto tambin se puede calcular a partir de la frmula de Naegele, en la que la fecha probable de parto se calcula descontando tres meses del primer da de la ltima regla y aadiendo siete das. A modo de ejemplo: FUR= 18-05-99 - tres meses + 7 das + 1 ao = 25-02-00. Si la mujer no tiene ciclos de 28-30 das, deben efectuarse correcciones a este clculo y apoyarse en los datos del test de embarazo positivo y la ecografa transvaginal del primer trimestre para fechar la gestacin.
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7.9. PerIODOs relaCIOnaDOs COn la DUraCIn Del embaraZO

La duracin del embarazo puede variar un poco y dependiendo de cuando termine, se clasifica como: Parto prematuro: se produce a partir de la semana 22 y antes de las 37 semanas completas, es decir, menos de 259 das. Edad gestacional complicada para el feto por problemas de madurez pulmonar (membrana hialina), siendo tambin ms frecuente la presentacin podlica. Parto a trmino: la mayora de las mujeres (ms del 80%) dan a luz entre las semanas 37 y 42, periodo que incluye todas las gestaciones llamadas a trmino, segn la terminologa recomendada por la OMS y aceptada por la FIGO. Edad gestacional ideal para el parto. Parto postrmino o gestacin prolongada: gestacin que alcanza o supera los 294 das o 42 semanas cumplidas desde la fecha de la ltima regla. Conlleva riesgo para el feto, por envejecimiento placentario, rgano que al envejecer no ejerce sus funciones de manera adecuada. La clasificacin ecogrfica de Grannum de la placenta es: tipo I, tipo II, tipo III y tipo IV, segn los cambios experimentados en el proceso de maduracin, siendo el tipo I el inicial y el tipo IV la placenta ms madura y envejecida.

7.10. TermInOlOga relaCIOnaDa COn embaraZO Y parTO

Se aplican los siguientes conceptos y definiciones: Paridad o TPAV: hace referencia, en primer lugar, a embarazos a trmino (T); en segundo, a partos prematuros (P); en tercer lugar, abortos (A); y en cuarto, hijos vivos (V), y se expresa, por ejemplo: 1-0-0-1. Nulpara: mujer que no ha parido un feto viable. Primpara: mujer que ha parido una vez un feto viable. Multpara: mujer que ha tenido ms de dos partos con fetos viables. Nuligesta: mujer que no ha estado nunca en estado de gestacin. Primigesta: mujer que se encuentra en la primera gestacin. Multigesta: mujer que ha tenido ms de una gestacin.

7.11. DIagnsTICO Del embaraZO

Determinacin de la subunidad de la gonadotropina corinica circulante en sangre materna desde el momento de la implantacin. Detectable en sangre a partir del da 24 del ciclo y a partir del noveno da de retraso menstrual en orina. Tambin es diagnstica la visualizacin anatmica mediante ecografa transvaginal.

7.12. CambIOs O sIgnOs De gesTaCIn

Presumibles o de sospecha: -- Amenorrea. -- Nuseas y vmitos. -- Polaquiuria. -- Cansancio. Probables: -- Crecimiento uterino. -- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte oscura y concntrica que rodea el pezn, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que se cubran de bultos pequeos, de color blanco, llamados tubrculos de Montgomery (glndulas sudorparas agrandadas) . El pezn mismo est ms abultado y ms sensible. -- Contracciones de Braxton Hicks. -- Signos vulvovaginales: Chadwick: color violceo de vulva y vagina, sensacin de blandura y elasticidad. Osiander: palpacin de latido de arteria uterina en fondo de saco vaginal.
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Signos uterinos: Piscasek: forma asimtrica del tero segn implantacin. Noble-Budn: forma globular del tero. Hegar: reblandecimiento del istmo.

Inequvocos, positivos o de certeza: -- Percepcin auditiva de ruidos cardacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de las semanas de gestacin 17 a 20, o con un Doppler obsttrico sobre la semana 14. -- Percepcin de movimientos fetales a partir de las semanas 18 a 20 de gestacin. -- Observacin del contorno del feto ecogrficamente.

7.13. HOrmOnas plaCenTarIas

Durante la gestacin la placenta produce tres tipos de hormonas: Hormona gonadotrpica corinica (HCG): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en los ribosomas del sincitiotrofoblasto. Su cantidad aumenta hasta la semana 10 de gestacin, para luego disminuir. La HCG mantiene el cuerpo lteo funcional hasta que la placenta adquiere la capacidad para producir estrgenos y progestgenos. Est presente en sangre y orina. Lactgeno placentario (HPL): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Puede encontrarse en plasma materno a partir de los 5-6 das despus de la implantacin y va aumentando a lo largo del embarazo hasta las semanas 34-36. Entre sus acciones destaca la de asegurar un suministro constante de glucosa al feto y moviliza grasas convirtindolas en fuente de energa. Hormonas esteroideas: cuando el cuerpo lteo gestacional deja de producir estas hormonas, la placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona, y estriol que secreta a la circulacin materna y fetal.

7.14. MODIFICaCIOnes FsICas DebIDas al embaraZO

7.14.1. Alteraciones cardiovasculares y circulatorias
El embarazo conlleva algunas modificaciones del aparato circulatorio: Varices: su aparicin se debe a la dificultad del retorno venoso y aumento de la presin venosa en piernas y pelvis menor por la compresin del tero gestante. Pueden aparecer en la vulva y en las extremidades inferiores. Recomendacin: pasear, descansar con las piernas en alto, uso de medias elsticas. Para dormir o descansar se debe adoptar la posicin decbito lateral izquierdo, que evita la compresin de la vena cava por el tero gestante con el fin de favorecer el retorno venoso. Araas vasculares: son angiomas localizados en cara, cuello, trax y extremidades, recibiendo el nombre de telangiectasias. Suelen desaparecer poco tiempo despus del parto. Eritema palmar: suele localizarse en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, desaparece despus del parto. Hemangioma: suele verse de modo espontneo en un 5% de las gestaciones durante el segundo o tercer trimestre, localizndose generalmente en las manos. Desaparecen despus del parto. Edema de pies: edema secundario a la dificultad del retorno venoso. Recomendacin: descansar con las piernas en alto. Los edemas desaparecen con el descanso. Hipotensin postural: se produce al final de la gestacin, por compresin de la vena cava al adoptar la posicin de decbito lateral derecho y supino. Recomendacin: descansar en decbito lateral izquierdo, descansar con las piernas en alto y evitar los cambios posturales bruscos. Mareos y lipotimias: se producen por vasodilatacin. Recomendacin: evitar los cambios posturales bruscos, evitar la bipedestacin continuada y hacer respiraciones profundas. Hemorroides: pueden aparecer hemorroides como consecuencia de la dificultad del retorno venoso, debiendo tener en cuenta que el estreimiento favorece su aparicin. Recomendacin: alimentacin rica en fibra para evitar el estreimiento, ingesta hdrica adecuada, baos de asiento con agua fra y descansar en decbito lateral izquierdo. Desplazamiento cardaco: el corazn se desplaza de manera fisiolgica en la gestante hacia la izquierda, hacia adelante y se horizontaliza. Aumento de la volemia: en un 35-40%, causando hemodilucin y anemia fisiolgica del embarazo. Anemia fisiolgica de la gestante: durante la gestacin se produce una hemodilucin, ya que el volumen plasmtico aumenta, con lo que tiene lugar un cambio en la relacin entre hemates y volumen plasmtico. Como resultado, el hematocrito desciende hasta un 35% y la hemoglobina hasta 11,5-12 g.
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Aumento del gasto cardaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxgeno del tero crecido y del feto. Aumento del riego sanguneo cutneo: sensacin de acaloramiento, piel hmeda y congestin nasal. Aumento de la frecuencia cardaca: en casi 10 lpm. Incremento de los factores de coagulacin.

La presin sangunea disminuye al inicio del embarazo por la vasodilatacin producida por la progesterona y se recupera a partir de la segunda mitad del embarazo por el aumento del volumen plasmtico.

7.14.2. Alteraciones cutneas

Entre las modificaciones cutnes debidas al embarazo se encuentran las siguientes: Cloasma, melasma o mscara del embarazo: pigmentacin en forma de manchas de color caf en la cara, por estimulacin de los melanocitos. Recomendacin: utilizar cremas de proteccin solar e informar que despus del parto suelen desaparecer. Lnea alba o nigra: pigmentacin de esta lnea, que va del ombligo al pubis. La pigmentacin suele desaparecer despus del parto. Estras cutneas: se producen por la rotura de las fibras de colgeno de la piel. Recomendacin: aplicar cremas y lociones hidratantes, aunque son poco efectivas. Estn muy relacionadas con el aumento de peso-volumen y la elasticidad de la piel, por lo que suelen aparecer en las mamas, regin gltea y zona abdominal, persistiendo generalmente despus del parto. Cada del cabello: de causa desconocida. Recomendacin: no existe prevencin ni tratamiento, aunque suele desaparecer tras el parto.

7.14.3. Alteraciones digestivas

Las alteraciones digestivas relacionadas con el embarazo son: Gingivitis: inflamacin de las encas. Recomendacin: una buena higiene bucal. pulis: pequea tumoracin de la enca en la gestante, que es debida al aumento de estrgenos, al dficit de folatos, a la presencia de HCG en la saliva, y que se ve agravada si hay alguna enfermedad dental preexistente (Figura 26). Recomendacin: es importante que toda gestante en el periodo preconcepcional, o al inicio de la gestacin, visite al dentista para una revisin, y que despus realice los cuidados que de ella se deriven, una alimentacin equilibrada y una buena higiene dental. Generalmente, el pulis desaparece despus del parto. Cambios metablicos: al principio, hay tendencia a la hipoglucemia (la glucosa se saca de la sangre para ser almacenada en los tejidos) mientras que, en la segunda mitad del embarazo, hay tendencia a la hiperglucemia (la glucosa almacenada previamente se quita de los tejidos para verterla en la sangre y que pueda llegar al feto). En el primer y el segundo trimestre de embarazo, el metabolismo es anablico (aumentan los depsitos de grasa) y en el tercer trimestre es catablico (consumo de depsitos de grasa). Ptialismo o sialorrea: aumenta la produccin de saliva. Aumento del apetito y la sed. Nuseas y vmitos: son de etiologa variada y suelen aparecer por la maana y durante el primer trimestre. Recomendacin: si son matutinos, comer algo slido antes de levantarse de la cama, evitar los olores de las comidas, aumentar el nmero de comidas, pero reduciendo la cantidad, evitar las grasas y tomar alimentos fros y semislidos. Si los vmitos son tan persistentes que impiden la alimentacin y la hidratacin, hay prdida de peso y alteraciones hidroelectrolticas, aparece una patologa llamada hipermesis gravdica (existe una correlacin entre hipermesis y niveles elevados de HCG), que requiere control mdico con antiemticos y/u hospitalario. Pirosis: su origen se halla en el reflujo de las secreciones gstricas que dan sensacin de ardor retroesternal. Suele aparecer en el tercer trimestre y es debido al aumento de progesterona, relajacin del esfnter del cardias, disminucin de la motilidad gastrointestinal y desplazamiento del estmago por el aumento de tamao del tero. Recomendacin: se deben realizar cinco o seis comidas al da, pero con poca cantidad, evitar los alimentos fritos y las grasas (que relajan el esfnter esofgico inferior), reposar en

Figura 26. pulis 39

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posicin semisentada, no acostarse hasta que hayan pasado al menos dos horas despus de la cena y dormir ligeramente semiincorporada, por ejemplo, con ms de una almohada. Estreimiento: la progesterona produce relajacin de la musculatura intestinal y disminuye el peristaltismo, lo que ocasiona estreimiento. Recomendacin: dieta rica en fibra, buena ingesta de lquidos, crear hbitos deposicionales.

7.14.4. Alteraciones musculoesquelticas

Durante el embarazo pueden experimentarse modificaciones musculoesquelticas como: Calambres: se producen por insuficiencia de la circulacin perifrica, dificultad del retorno venoso en extremidades inferiores y alteraciones en los niveles de fsforo y calcio. Recomendacin: aumentar la ingesta de alimentos ricos en calcio, utilizar calzado cmodo con poco tacn y realizar ejercicios circulatorios. Una vez que ha aparecido el calambre, puede ser de utilidad extender las piernas manteniendo las rodillas extendidas y flexionar los pies en direccin a la cabeza. Lumbalgias y molestias plvicas: debidas al aumento progresivo de la lordosis, por la modificacin del centro de gravedad de la mujer a medida que el tero aumenta de tamao, y a la relajacin de las articulaciones sacroilacas, sacrocoxgeas y plvicas. Recomendacin: dormir en cama dura, utilizar calzado cmodo, hacer ejercicios de pelvis y ejercicios que potencien la musculatura paravertebral, as como la realizacin de una buena higiene postural. Relajacin de articulaciones: por accin de la relaxina. Distasis de rectos: en ocasiones puede presentarse. Sndrome del tnel carpiano: puede ocurrir a veces.

7.14.5. Alteraciones en el aparato urinario

El embarazo implica tambin cambios en el aparato urinario: Aumento del volumen renal: los riones aumentan de tamao y se produce una dilatacin plvicoureteral. Retraso de la eliminacin urinaria: favorece la aparicin de infecciones urinarias y los clicos nefrticos. Aumento del flujo plasmtico renal y del filtrado glomerular: se eliminan en mayor proporcin sustancias como la urea y la creatinina, cuya concentracin en plasma sanguneo, por lo tanto, disminuye. Polaquiuria: debida a la compresin del tero sobre la vejiga, la cual disminuye su capacidad. Conducta: comunicar a la gestante que se trata de algo transitorio y normal, especialmente en el primer trimestre y en el ltimo. Si se acompaa de algn otro sntoma, hay que descartar una infeccin urinaria.

7.14.6. Alteraciones en el aparato respiratorio

Entre las alteraciones en el aparato respiratorio debidas a la gestacin estn: Protusin de las costillas inferiores. Elevacin del diafragma: 4 cm a partir del tercer trimestre. Disnea del embarazo: debido al volumen del tero, algunas mujeres pueden presentar dificultad respiratoria. Conducta: dormir ligeramente incorporada y realizacin de ejercicios respiratorios.

7.14.7. Alteraciones del aparato reproductor

Durante el embarazo, en el aparato reproductor ocurre: Leucorrea: aumento de la secrecin cervical por la accin hormonal. Recomendacin: higiene diaria de genitales externos, no hacer lavados ni duchas vaginales, excepto cuando exista indicacin facultativa, no utilizar tampones, usar ropa de algodn. Si existe prurito o cambios del color, debe descartarse infeccin vaginal (frecuentemente es una infeccin por hongos). Cambios en las mamas: al inicio puede haber hipersensibilidad, hormigueos y tensin mamaria, aumenta considerablemente la pigmentacin areola-pezn. A partir del segundo mes, las mamas aumentan de tamao, y se hacen nodulares. A medida que aumentan de tamao se visualizan unas delgadas venas a travs de la piel (red venosa de Haller). Conforme avanza la gestacin, las modificaciones en pezones y las arolas se hacen ms caractersticas. Los pezones ms prominentes, hipersensibles y erctiles. A partir del cuarto mes, cuando se exprime o se pinza el pezn, puede aparecer un lquido espeso y amarillento llamado calostro. Durante el quinto mes, aproximadamente, aparece un rea de pigmentacin alrededor de la areola primaria, conocida como areola secundaria de Dubois.
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Varices Araas vasculares Hemangioma Hipotensin postural Mareos y lipotimias Hemorroides Desplazamiento cardaco Aumento de la volemia Anemia fisiolgica de la gestante Aumento gasto cardaco Aumento del riego sanguneo cutneo Aumento de la frecuencia cardaca Incremento factores de coagulacin Cloasma o melasma Lnea alba o nigra Estras cutneas Cada del cabello Gingivitis pulis Metablicos Ptialismo o sialorrea Aumento apetito y sed Nuseas y vmitos Pirosis Estreimiento Calambres Lumbalgias y molestias plvicas Relajacin de articulaciones Distasis de rectos Sndrome del tnel carpiano

Cardiovasculares y circulatorias

Cutneas

Digestivas

Musculoesquelticas

Aparato respiratorio

Protusin de las costillas inferiores Disnea Elevacin del diafragma Aumento del volumen renal Retraso de la eliminacin urinaria Aumento del flujo plasmtico renal Aumento del filtrado glomerular tero aumenta de tamao Aparece el segmento uterino Crvix se reblandece y torna ciantico Vulva aumento de la vascularizacin Leucorrea Ovarios aumentan de tamao Vagina se alarga y reblandece Cambios en las mamas

Aparato urinario

Aparato reproductor

Tabla 13. Alteraciones y molestias comunes del embarazo normal

7.15. MeDIDas hIgInICO-DIeTTICas

La gestacin requiere importantes cuidados corporales, como: Alimentacin: la gestante sana no debe restringir la ingesta de energa para minimizar la acumulacin de grasa, a menos que sea obesa o que aumente excesivamente de peso. Para una mujer bien nutrida la ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11-14 kg. La ganancia de peso durante la gestacin tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Las mujeres delgadas tienden a ganar ms peso que el promedio y las mujeres obesas tienden a ganar menos peso o incluso a perderlo durante el embarazo. Se recomienda una ganancia mnima de peso durante el embarazo de 7 kg. Sin embargo, el aumento ponderal recomendado vara segn las sociedades cientficas, por ejemplo la American Medical Association en la revisin de 1996 propuso las cifras de 13 a 15 kg como lmite superior. Una mujer joven y sana ha de realizar una alimentacin sana, variada y equilibrada, rica en fruta, verdura, legumbres y moderada en grasas de origen animal. Los nicos nutrientes que con mucha frecuencia son insuficientes en las dietas habituales de las mujeres embarazadas en nuestro medio son: los folatos, el yodo y el hierro y tambin, aunque en menor medida, el calcio, el zinc y la piridoxina. Ejercicio: es recomendable la realizacin de ejercicio moderado evitando los movimientos bruscos. Se puede continuar con el trabajo siempre que no suponga grandes esfuerzos ni tenga contacto con txicos o radiaciones. Relaciones sexuales: no hay contraindicacin en los embarazos normales. Programas de preparacin al parto: en cada visita se debe informar y proponer su realizacin; incluyen charlas informativas a la pareja, entrenamiento en respiracin, ejercicios de relajacin, etc. Higiene adecuada: incluida higiene bucal. Abandono de hbitos txicos (alcohol, tabaco, etc.).
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7.16. InDICaDOres De salUD en ObsTeTrICIa

La valoracin de la salud en obstetricia viene determinada por los marcadores: Mortalidad materna: se define por la siguiente frmula: Mujeres fallecidas durante embarazo, parto y puerperio por causas obsttricas o complicaciones de enfermedades preexistentes Recin nacidos vivos Mortalidad intranatal: se calcula a partir de la frmula: Fetos fallecidos durante el parto Nacidos vivos Mortalidad prenatal: se estima con la frmula: Fetos viables (+ de 1kg) fallecidos antes el parto Nacidos vivos Mortalidad perinatal: se obtiene sumando las mortalidades: Mortalidad prenatal + mortalidad intranatal + mortalidad neonatal precoz El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a pases en vas de desarrollo. x 1.000 x 1.000

x 10.000

TEMA 8

SEGUIMIENTO DE LA GESTACIN

8.1. COnsUlTa prenaTal. QUImIOprOFIlaXIs COn YODO Y CIDO FlICO

Para prevencin de Defectos del Tubo Neural (DTN), toda mujer con deseo de gestacin debe tomar 0,4 mg/da de cido flico desde un mes previo a la concepcin hasta los tres primeros meses de gestacin; continuar tomndolo durante el resto de la gestacin parece que reduce el riesgo de aborto, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia. La mujer o la pareja con antecedentes de DTN tienen un alto riesgo de recurrencia. El riesgo disminuye con la toma de 4 mg/da durante los tres primeros meses. El dficit de yodo durante el embarazo puede dar alteraciones de la maduracin normal del sistema nervioso central del feto pudiendo dar lugar a: retraso en el desarrollo psicomotor, trastornos neurolgicos, retraso mental y cretinismo. Para su prevencin hay que recomendar el uso de sal yodada y, segn estudios, recomendar tambin la suplementacin farmacolgica con 200 g de yodo un mes antes de la gestacin, durante la gestacin y la lactancia.

8.2. FreCUenCIa De las VIsITas

stas se realizarn cada cuatro o seis semanas hasta la semana 36, cada 15 das de la semana 36 a la 40 y de uno a tres veces/semana a partir de la semana 40. A partir de la semana 42, se considera embarazo prolongado y requiere induccin del parto, si ste no se desencadena de manera espontnea.
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8.3. EXplOraCIn genITal Y mamarIa

Las actuaciones y tcnicas aplicadas en el seguimiento de la gestacin incluyen: Inspeccin de genitales, tacto bimanual y exploracin mamaria. Toma de citologa cervicovaginal si procede.

8.4. AnalTICas DUranTe la gesTaCIn

La Tabla 14 muestra las diferentes analticas que se hacen para el control de la gestacin, ordenadas por trimestres.
analtICas Hemograma Grupo ABO Rh Coombs indirecto OSullivan TTOG Rubola Sfilis Toxoplasma VIH VHB Cultivo vaginal/rectal Urinocultivo Pruebas coagulacin Cribado de cromosomopatas 1.er TRIMESTRE + + + + Si factores riesgo Si OSullivan patolgico Si no inmunizacin previa conocida + + + Combinado de 1.er trimestre 2. TRIMESTRE + Slo en Rh(-) + Si OSullivan patolgico Si no inmunizacin previa conocida Si factores riesgo Si no hay inmunizacin previa conocida Si factores riesgo + + a las 16 semanas Si no se ha realizado en 1.er trimestre 3.er TRIMESTRE + Slo en Rh(-) Slo factores riesgo Si OSullivan patolgico Si no inmunizacin previa conocida Si factores riesgo Si no hay inmunizacin previa conocida Si factores riesgo + + -

Tabla 14. Analticas durante la gestacin

8.5. QUImIOprOFIlaXIs COn hIerrO

Es necesario dar suplementos de hierro, en general si: hemoglobina inferior a 11 g/dl y hematocrito inferior a 33%. Alguna observacin sugiere que la suplementacin universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutricin adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no ser innocua, aconsejando que la administracin del suplemento se ajuste a las necesidades individuales .

8.6. SerOlOga
El seguimiento de la gestacin precisa de los controles serolgicos: Preconcepcional: aconsejable solicitar lues, toxoplasma, rubola y VIH. Primer trimestre: VIH, rubola si es necesario, toxoplasma, sfilis. Segundo trimestre: VIH si factores de riesgo (ADVP, prostitucin, VIH de la pareja, etc.), toxoplasma en pacientes no inmunizadas. Tercer trimestre: la hepatitis B se realiza en el segundo o tercer trimestre segn cada protocolo. VIH y sfilis slo si factores de riesgo, toxoplasma en pacientes no inmunizadas.
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8.7. ACTUalIZar VaCUnaCIn anTITeTnICa

Segn el esquema de vacunacin vigente la vacuna con el toxoide tetnico est indicada en: Mujeres que no han recibido la vacuna antitetnica o cuyo estado inmunitario es desconocido. Cuando la mujer inmunizada anteriormente no ha recibido ninguna dosis de recuerdo en los ltimos diez aos. Si la gestante ha recibido una dosis de recuerdo en los ltimos cinco aos, no conviene repetirla. As pues toda gestante susceptible de ser vacunada ha de vacunarse ya sea con una dosis de recuerdo o bien para iniciar, continuar o finalizar una primovacunacin.

8.8. CrIbaDO De DIabeTes gesTaCIOnal

El test de OSullivan es la prueba de screening de la diabetes gestacional. sta se debe practicar a todas las gestantes entre las 24-28 semanas. Si hay algn factor de riesgo (edad igual o superior a 35 aos, obesidad, antecedentes personales o familiares de diabetes, embarazos anteriores con fetos muertos o macrosoma fetal) se practicar en el primer trimestre y tambin en el tercero. Consiste en una sobrecarga de 50 g de glucosa va oral. NO hay que estar en ayunas. Ser positivo si el valor de la glucemia a los 60 min de la administracin es igual o superior a 140 mg/dl. Si es as, como todo screening, precisa confirmacin diagnstica que se realiza con sobrecarga oral de glucosa con 100 g (TTOG). Los tres das anteriores a la prueba no se har restriccin de hidratos de carbono. Se administra 100 g de glucosa oral y se realizan cuatro extracciones: basal, a los 60 min, a los 120 min y a los 180 min, s hay que estar en ayunas. Los valores lmites de las extracciones son respectivamente: 95/180/155/140. Dos valores iguales o superiores a los de referencia son criterio diagnstico de diabetes gestacional. Ante un valor alterado se debe repetir el TTOG con 100 g a las dos semanas. Tambin se considera diagnstico de diabetes gestacional la presencia de una glucemia basal mayor de 126 en dos das diferentes, o posprandial mayor de 200 en dos das diferentes. Las pacientes diagnosticadas de diabetes gestacional pasarn a controlarse tambin por el endocrino. Es necesario realizar a las seis semanas tras el parto una sobrecarga con 75 g, y en el caso de ser patolgica (mayor de 140 mg/dl) continuar estudio endocrinolgico.

8.9. CrIbaDO De InCOmpaTIbIlIDaD De Rh

Si la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente el 12% de parejas), cuando el feto es Rh(+) se da el problema de incompatibilidad. Si hay isoinmunizacin Rh, la madre desarrolla anticuerpos antiRh en respuesta al antgeno presente en los hemates del feto, fundamentalmente el antgeno D. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y producen hemlisis fetal y anemia. En un 25% se presentar la forma ms grave (hidrops fetalis) con un edema fetal generalizado. Se debe realizar a toda embarazada determinacin del grupo AB0, factor Rh y test Coombs indirecto (Figura 27). Como profilaxis, se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la semana 28 de gestacin, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 h posparto. Tambin se debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, embarazo ectpico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (maniobra externa para variar la presentacin fetal) .

Figura 27. Algoritmo diagnstico de la incompatibilidad de Rh 44

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

8.10. UrOCUlTIVO Y analTICa De OrIna

Se debe realizar a todas las gestantes un urocultivo sobre la semana 16 para detectar bacteriuria asintomtica. En cada visita se har determinacin de protenas, glucosa y cuerpos cetnicos en orina.

8.11. CrIbaDO De esTrepTOCOCO -hemOlTICO

La infeccin neonatal por estreptococo puede producir patologa fetal grave, como sepsis neonatal precoz o meningitis neonatal. El cribado de madres portadoras implica un cultivo de exudado vaginal y anorrectal a todas las mujeres embarazadas en la semana 35-37. La prevencin de la sepsis neonatal consiste en administrar intraparto (desde el comienzo del parto hasta el final del expulsivo) antibioterapia intravenosa, que consiste en: Ampicilina: 2 g i.v. ms 1 g /4 h. Penicilina G: 5 millones de UI, ms 2,5 millones cada 4 h. En alrgicas: eritromicina 500 mg/6 h o clindamicina 900 mg/4 h. La profilaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o en las que, teniendo cultivo negativo o desconocido, presentan factores de riesgo: rotura de membranas mayor de 18 h, fiebre, urocultivo positivo para estreptococo o antecedentes de infeccin en hijos anteriores.

8.12. CrIbaDO De CrOmOsOmOpaTas FeTales

Actualmente existen diferentes estrategias de cribado y todas ellas tienen como objetivo mejorar la deteccin de las anomalas congnitas ms frecuentes, como son el sndrome de Down, el sndrome de Edwards y los defectos del tubo neural. Las tcnicas de cribado no son diagnsticas, sino que calculan el riesgo individual que tiene cada gestante de tener un feto con una alteracin congnita. En funcin del riesgo obtenido se valorar si es adecuada la prctica de una prueba invasiva para su diagnstico (biopsia de corion o amniocentesis) (Figura 28).

8.12.1. Cribado combinado de primer trimestre (11-13 semanas)

Durante el primer trimestre del embarazo se harn las siguientes tcnicas: Semanas 8-13: extraccin de sangre materna para la determinacin de -HCG y PAPP-A. Semanas 11-13: ecografa del primer trimestre con datacin de la edad gestacional y medida de la sonoluscencia nucal.

Figura 28. Amniocentesis guiada por ecografa

Con la -HCG, la PAPP-A y la sonoluscencia nucal se calcular el riesgo. La tasa de deteccin del test es superior al 75% (falsos positivos menor del 3%).

8.12.2. Cribado del segundo trimestre (15-18 semanas)

Se aplica uno de los siguientes test a aquellas gestantes a quienes no se ha podido aplicar el cribaje combinado de primer trimestre.
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Enfermera maternal

Se hace una extraccin de sangre materna en la que se detecta: Triple test: AFP + -HCG + estradiol. Tiene una tasa de deteccin del 60% (falsos positivos del 5%). Los niveles elevados de -fetoproteina se asocian a alteraciones del tubo neural. Cudruple test: AFP + -HCG + estriol + inhibina A. Tiene una tasa de detecciones del 75% (falsos positivos del 3%). Mejor test que el anterior pero la inhibina todava no se detecta en todos los laboratorios.

8.13. ECOgraFas
Se recomienda una exploracin ecogrfica por trimestre. Ecografa del primer trimestre: entre la semana 11 y la 13,6 o con 85 mm de CRL. til para: -- Vitalidad embrionaria. -- Determinar el nmero de sacos gestacionales y/o embriones. -- Determinar la corionicidad (nmero de placentas en gestaciones gemelares). -- Biometra fetal (longitud cefalorraqudea, CRL). -- Medicin de la sonoluscencia nucal. Ecografa del segundo trimestre: entre las semanas 18-20. Permite la determinacin de: -- Diagnstico de anomalas estructurales fetales. -- Control del crecimiento intrauterino. -- Valoracin de la placenta. -- Cordn umbilical. -- Lquido amnitico y sexo fetal. Ecografa del tercer trimestre: entre las semanas 34-36. Posibilita la estimacin de la normalidad fetal y de su entorno. Consta de: -- Estimacin del crecimiento fetal: dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia abdominal (CA), relacin (CC/CA), longitud del fmur (LF), etc. -- Estudio de la anatoma fetal. -- Cantidad de lquido amnitico. -- Localizacin y caractersticas de la placenta y cordn umbilical. -- Evaluacin de la esttica fetal.

8.14. MeDICIn Del CreCImIenTO UTerInO

Se mide, con cinta mtrica, la distancia que hay entre el borde superior de la snfisis pbica y el fondo uterino. A partir de la semana 12 el tero sobrepasa la snfisis pbica; su crecimiento se estima en 4 cm por mes. A la semana 24 la altura uterina alcanza la altura del ombligo, segn algn autor, esto ocurre a la semana 22. Factores que pueden influir sobre la altura uterina: Obesidad materna. Esttica fetal. Volumen del lquido amnitico. Nmero de fetos y medida fetal. La mxima altura corresponde a la semana 36; despus, presenta una pequea disminucin debida al descenso de la presentacin fetal.

8.15. COnTrOl Del bIenesTar FeTal anTeparTO

Los mtodos ms utilizados durante el embarazo son los siguientes: Test basal o monitorizacin no estresante: estudio de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, en condiciones basales, sin estrs materno ni fetal. Identifica el feto que presumiblemente est sano y el que podra estar en situacin comprometida. Las variables estimadas son: lnea de base de la frecuencia cardaca fetal FCF, variabilidad de la FCF, ascensos transitorios de la FCF y movimientos fetales. Un test basal no estresante (NST) se considera reactivo (normal) cuando: lnea de base de la FCF est entre 120-160 lpm, variabilidad mayor de 6 lpm, movimientos fetales presentes mayor de 5 en 20 min y aceleraciones de la FCF presentes. Prueba de la oxitocina o de Pose: valoracin de la FCF en presencia de contracciones uterinas provocadas por la administracin de oxitocina. Es valorable cuando se obtienen por lo menos 3 contracciones en 10 min. La prueba es positiva (patolgica) cuando aparecen desaceleraciones tardas o DIP tipo II en la FCF.
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Estimulacin vibroacstica: se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la FCF tras la activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna. Se mide la reaccin fetal a las vibraciones acsticas; se considera normal o positivo cuando se aprecia reactividad fetal. Perfil biofsico fetal: se consideran cinco variables, cuatro de las cuales se valoran mediante ecografa: movimientos fetales respiratorios MFR, movimientos fetales corporales MFC, tono fetal TF, y lquido amnitico. La reactividad fetal se valora mediante cardiotocografa CTG. Doppler: estudia el flujo sanguneo en los vasos fetales y placentarios. Los principales vasos estudiados son la arteria umbilical, la cerebral media fetal y el ductus venoso. Gasometra fetal: estudia el equilibrio cido-base mediante una cordocentesis.

8.16. AmnIOsCOpIa
Visualizacin directa del lquido amnitico a travs de la bolsa amnitica ntegra mediante un amnioscopio introducido por el canal cervical. No permite obtener muestras. Se puede llevar a cabo a partir de la semana 37 (no antes para evitar una posible rotura de membranas en una gestacin pretrmino). Est contraindicada en casos de infeccin vulvovaginal, de insercin placentaria baja y de polihidramnios. Es negativa cuando el lquido amnitico es claro y en cantidad normal. Es positiva si el color es verde (meconio), sanguinolento o amarillo (indica presencia de bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal.
Figura 29. Primera maniobra de Leopold

8.17. RealIZaCIn De manIObras De LeOpOlD

Se trata de cuatro maniobras que permiten, mediante la palpacin abdominal, determinar la esttica fetal a partir de la semana 28 de gestacin. Las maniobras de Leopold se hacen como se describe a continuacin: Primera maniobra: determinacin del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino (Figura 29). Situacin fetal: longitudinal, transversa, oblicua. Segunda maniobra: determinacin del dorso fetal y las partes pequeas en las caras laterales del tero (Figura 30). Posicin fetal: dorso-derecha, dorso-izquierda. Tercera maniobra: determinacin del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis (Figura 31). Presentacin: ceflica, podlica, transversa. Cuarta maniobra: determinacin del grado de penetracin de la presentacin, de la altura y la movilidad fetal en la pelvis (Figura 32).
Figura 30. Segunda maniobra de Leopold

8.18. CaraCTersTICas De la FCF: nOrmalIDaD Y sIgnOs paTOlgICOs

La valoracin de la FCF se apoya en varios criterios, como: Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): la FCF basal normal oscila entre 120-160 lpm, con pequeas variaciones. Durante el trabajo de parto, en el periodo de dilatacin y tambin antes del inicio del trabajo de parto, pueden aparecer las siguientes alteraciones de la frecuencia cardaca (vase apartado 8.15. Control del bienestar fetal anteparto) (Figura 33): -- Taquicardia moderada: entre 160-180 lpm, de menos de 20 min de duracin. Ante esta situacin, la actitud debe ser realizar control y, en caso de persistir, llevar a cabo microtoma que obtiene el pH fetal a travs de la calota. El pH normal est por encima de 7,25. -- Taquicardia marcada o grave: ms de 180 lpm. La actitud debida ser igual que en la moderada. -- Bradicardias moderadas: entre 100-119 lpm. La actitud ser de control. -- Bradicardias graves: menos de 100 lpm, en la que se debe efectuar microtoma de sangre fetal. Una frecuencia cardaca fetal de 70-80 lpm es un signo de sufrimiento fetal grave. Variabilidad: es la variacin latido a latido de la frecuencia cardaca por la interrelacin del sistema nervioso simptico-parasimptico. Puede ser: -- Normal: 10-25. -- Baja: 5-10. Puede deberse a periodo de sueo fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC. Se considera prepatolgico. -- Silente: variabilidad menor de 5. Su persistencia indica hipoxia fetal. -- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con prdida de microfluctuacin. Es premortem. -- Saltatoria: mayor de 25. Es de importancia leve.
Figura 31. Tercera maniobra de Leopold

Figura 32. Cuarta maniobra de Leopold 47

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Ascensos o aceleraciones: se trata de aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 lpm. Son signos de buen pronstico y su ausencia indica una falta de reactividad fetal (cierta desconexin del feto y su entorno). Descensos o deceleraciones: descensos en la lnea de base de la FCF durante ms de 15-20 s. Pueden darse diferentes situaciones: -- Deceleraciones precoces, tempranas o DIP I: sincrnicas con la contraccin, normalmente producidas por compresin de la cabeza fetal, desencadenante de un reflejo vagal que disminuye la FCF al romperse el balance entre las acciones del sistema nervioso simptico y parasimptico del feto. Son de buen pronstico y no son patolgicas. -- Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe un decalaje de aproximadamente 40 s con respecto a la contraccin. Indican acidosis fetal (inadecuada oxigenacin por insuficiencia placentaria) y son de peor pronstico, por lo que hay que practicar una microtoma de calota fetal. -- Deceleraciones variables o DIP umbilical: inconstantes en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa de cordn y tienen, por lo general, buen pronstico.

Figura 33. Diferentes registros cardiotacogrficos fetales (RCTG)

8.19. EmbaraZO De rIesgO. ClasIFICaCIn

La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre existe la posibilidad de que algn factor imprevisible pueda complicar un embarazo en principio normal. Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: en general, se consideran dentro de este grupo los embarazos en los que no se puede demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan sistemticamente. Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: anomalas pelvianas; estatura baja, menos de 1,45 m; gestacin en mujeres menores de 17 aos o mayores de 38 aos; obesidad, IMC mayor de 30 y menor de 40; gestante Rh negativa; fumadora habitual; condiciones socioeconmicas desfavorables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergensico inferior a 12 meses; riesgo laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la gestacin; gestacin no deseada; metrorragias durante el primer trimestre; cardiopatas grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso; infeccin urinaria baja; o bacteriuria asintomtica. Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: anemia grave; gestacin gemelar; historia obsttrica desfavorable; ciruga uterina previa; cardiopata II; endocrinopata; diabetes gestacional; sospecha de malformacin fetal; obesidad mrbida IMC mayor de 40; preeclampsia leve; infeccin materna. Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: gestacin mltiple (tres o mas fetos); malformacin uterina; muerte perinatal recurrente; patologa asociada grave; drogadiccin/alcoholismo; isoinmunizacin; cardiopata III y IV; diabetes 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malformacin fetal confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia grave; amenaza de parto prematuro; rotura prematura de membranas.
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TEMA 9

Patologas propias de la gestacin

9.1. MeTrOrragIas en la prImera mITaD Del embaraZO

La Tabla 15 describe las metrorragias que pueden aparacer durante la gestacin.
METRORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto Embarazo ectpico Mola hidatiforme Feto de menos de 22 semanas o con un peso inferior a 500 g Amenaza, incompleto, en curso inevitable, completo, diferido/retenido, huevo huero Gestacin que anida fuera de la cavidad endometrial uterina Gestacin anormal, degeneracin de la placenta Completa, incompleta/parcial (a veces con embrin), coriocarcinoma, mola invasiva, tumor trofoblstico del lecho METRORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Abruptio placentae Rotura vasa previa Rotura uterina Implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero DPPNI. Desprendimiento prematuro placenta normalmente inserta Insercin velamentosa de cordn que cruza las membranas fetales en el segmento inferior uterino, por delante de la presentacin Solucin de continuidad de la pared uterina. Dehiscencia: rotura de tero con cicatriz previa

Tabla 15. Metrorragias de la gestacin

9.1.1. Aborto
Es la causa ms frecuente de metrorragia en el primer trimestre de gestacin. Se define como la expulsin o extraccin de un embrin o feto de menos de 500 g o 22 semanas de gestacin (Figura 34).

9.1.2. Interrupcin legal del embarazo

La interrupcin legal del embarazo. Ley aprobada el 24 de febrero del 2010 (pendiente de revisin): Aborto libre hasta las 14 semanas: en este periodo del embarazo, la mujer puede abortar por decisin propia. Esta es una de las consecuencias derivadas de la eliminacin del sistema de indicaciones. Hasta la semana 22: entre las semanas 14 y 22 de la gestacin, la mujer puede abortar en caso de grave riesgo para su vida o salud (con un dictamen emitido por dos mdicos especialistas, del que se puede prescindir en caso de urgencia), o si el feto padece graves anomalas. Despus de la semana 22: tambin es aborto legal hasta el final del embarazo si hay malformacin incompatible con la vida del feto o ste padece una enfermedad de extrema gravedad e incurable. Esta situacin requerir el dictamen de un comit clnico.

9.1.3. Amenaza de aborto

Se caracteriza por la presencia de cuello uterino cerrado (concretamente el Orificio Cervical Interno, OCI), metrorragia escasa y dolor en hipogastrio discontinuo leve. Conducta: exploracin ginecolgica, test de embarazo (determinacin de -HCG en orina o en sangre) y si ecogrficamente hay actividad fetal, reposo. En caso de viabilidad fetal, haciendo reposo relativo, ms del 50% de los embarazos llegan a trmino con satisfaccin. En caso de ausencia de actividad cardaca fetal, se proceder a la evacuacin.
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Enfermera maternal

9.1.4. Aborto incompleto

Sus rasgos distintivos son: hemorragia genital, dolor en hipogastrio, dilatacin cervical con expulsin parcial de productos embrionarios.

9.1.5. Aborto completo

Cursa con hemorragia genital, dolor en hipogastrio, dilatacin cervical y expulsin de todo el contenido uterino.

9.1.6. Aborto retenido, diferido o fallido

Existe embrin o feto muerto, pero sin que se haya producido la expulsin, estando el OCI cerrado.

9.1.7. Aborto sptico

Aborto con fiebre de 38 C o ms, no atribuible a otro proceso o causa de fiebre. Se produce con ms frecuencia tras amniorrexis prolongadas, aborto provocado, perforacin uterina y/o pielonefritis. Conducta: ingreso inmediato, control exhaustivo, antibioterapia y, una vez controlada la situacin, se procede a evacuacin uterina.

9.1.8. Opciones de tratamiento del aborto diferido de primer trimestre

Las medidas necesarias en el aborto diferido de primer trimestre son: Tratamiento quirrgico evacuador: el legrado. Tratamiento conservador: mediante la observacin de la evolucin espontnea del proceso. Tratamiento mdico: mediante la administracin vaginal de prostaglandinas como el misoprostol (Cytotec) y esperar la dilatacin cervical y expulsin del material ovular de modo espontneo.

Figura 34. Tipos de aborto

En un aborto durante el segundo trimestre, la conducta ms aconsejable es favorecer la dilatacin y evacuacin uterina con prostaglandinas endocervicales, parenterales o ambas, u oxitocina, siempre que sea posible.

9.1.9. Embarazo ectpico

Es aquella gestacin que anida fuera de la cavidad endometrial uterina, siendo su localizacin ms frecuente la tubrica, en concreto en la porcin ampular de la trompa, aunque tambin puede darse en el ovario, en el crvix o en la cavidad abdominal (Figura 35). Su diagnstico en fase asintomtica se realiza por test de gestacin positivo, y la no visualizacin de la vescula embrionaria dentro de la cavidad uterina. En fase sintomtica, pero sin rotura tubrica, suele presentarse dolor abdominal con pequeo sangrado de color oscuro. El accidente hemorrgico agudo generalmente se produce por rotura tubrica, apareciendo sntomas de abdomen agudo y choque hipovolmico; es una complicacin grave de la gestacin que puede llegar a producir la muerte materna. La gestacin ectpica no es viable y puede romperse produciendo importante sangrado a cavidad peritoneal, requiriendo en ese caso ciruga urgente. Si se detecta precozmente la gestacin ectpica y el riesgo de rotura es an bajo, ya sea por EE no evolutivo o con moderada actividad biolgica, se puede realizar un tratamiento

Figura 35. Embarazo ectpico (EE) 50

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conservador mediante una actitud expectante o mdico con metotrexato. Si no hay rotura pero requiere tratamiento quirrgico, la va de eleccin ser la laparoscopia.

9.1.10. Enfermedad trofoblstica

Es un conjunto de patologas proliferativas, benignas y malignas, que afectan al tejido trofoblstico: Mola hidatiforme: degeneracin de las vellosidades coriales, que se transforman en una masa de vesculas y se asemejan a racimos de uva. Puede ser completa, cuando hay ausencia de feto y amnios, o incompleta, si existe feto o al menos amnios. En principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna, pero puede degenerar a coriocarcinoma, que es un tumor maligno de comportamiento agresivo. El tratamiento de la mola consiste en la evacuacin del contenido uterino mediante legrado uterino aspirativo y control durante un ao de los niveles de HCG, con anticoncepcin oral durante todo el seguimiento para evitar un nuevo embarazo. Enfermedad trofoblstica persistente y coriocarcinoma: se define la ETP posmolar por la presencia de una elevacin o persistencia en meseta de los niveles de HCG ocho semanas postaspiracin. La diferencia entre la ETP y el coriocarcinoma es la localizacin; en caso de la ETP es intrauterina; en caso del coriocarcinoma se produce invasin del miometrio, y puede metastatizar en otras localizaciones. Requiere tratamiento mdico con metotrexato.

9.2. MeTrOrragIas en la segUnDa mITaD Del embaraZO

9.2.1. Placenta previa
Consiste en la implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero (Figura 36). En funcin de la localizacin puede ser lateral baja, marginal, oclusiva parcial u oclusiva total. La placenta previa se caracteriza por la aparicin de hemorragia no dolorosa, no asociada al trabajo de parto, de aparicin sbita y espontnea, de sangre roja y cantidad normalmente moderada. El tratamiento ir en funcin del tipo de implantacin, de las semanas de gestacin y de la clnica. En caso de ser oclusiva total, requiere cesrea electiva. La placenta previa se diagnostica en el tercer trimestre, ya que durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el tero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es comn que se presente una placenta de implantacin baja. Pero a medida que el embarazo progresa, el tero que va creciendo debe ascender la placenta hacia la parte superior.

9.2.2. Abruptio placentae

Separacin o desprendimiento de la placenta de forma total o parcial de su insercin normal en la pared uterina despus de la semana 22 de gestacin (Figura 37), tambin denominada DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta). Se puede asociar a hipertensin, a traumatismos externos, entre otras causas. Si es total, se trata de un cuadro extraordinariamente grave, que produce acidosis fetal intensa y muerte si no se extrae con inmediatez al feto. El tero realiza

Figura 36. Placenta previa 51

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una contraccin tetnica y produce dolor brusco e intenso en la madre. En fase hemorrgica puede llegar al cuadro llamado tero de Couvelaire: proceso hemorrgico de la musculatura uterina. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas musculares y por debajo del peritoneo uterino y el tero no se contrae bien, presentando un aspecto caracterstico (tero atigrado), pudiendo llegar a producirse un cuadro de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Si es parcial, al formarse un hematoma retroplacentario, puede ocasionar una pequea prdida de sangre escasa y oscura, generalmente sin ocasionar dolor ni alteracin de los signos vitales de la madre, aunque la FCF presenta signos de sufrimiento fetal. El tratamiento estar en funcin del estado de la madre y del feto, pero se ha de finalizar la gestacin de manera inmediata.

9.2.3. Rotura uterina

Recibe un nombre especfico segn las caractersticas del tero. Dehiscencia: rotura de un tero con cicatriz previa. Rotura: en tero sin cicatriz previa. Se define como la solucin de continuidad de la pared uterina de forma espontnea o traumtica. Puede ser completa, si afecta a todas las capas del tero, o incompleta, cuando respeta alguna capa o el peritoneo. La rotura/ dehiscencia se produce generalmente a nivel del segmento inferior y es ms frecuente en teros con cicatrices anteriores (cesreas o ciruga previa) y en hiperdinamias no controladas en el trabajo de parto. Aunque ms raramente, la rotura uterina tambin se puede producir durante la gestacin. El tratamiento es quirrgico: cesrea ms sutura de la dehiscencia o extirpacin uterina (histerectoma).

Figura 37. Abruptio placentae

9.2.4. Rotura de vasa previa

Es la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Etiologa: insercin velamentosa de cordn y vasos umbilicales que cruzan por delante de la presentacin de forma anmala. En el momento de la amniorrexis, bien espontnea o artificial, y coincidiendo por tanto con la expulsin de lquido amnitico, se produce hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%). La sospecha diagnstica est determinada por vasos que laten en la bolsa amnitica (Tabla 16). El tratamiento requerido consiste en una cesrea urgente.
SIGNO SNTOMAS Inicio Hemorragia Dolor Contracciones uterinas Abdomen M. Leopold FCF Signos toxemia ROTURA DE VASA PREVIA Brusco, tempestuoso Roja No No desencadenadas por la rotura Blando, depresible S Premortem Raro (segn incidencia general) PLACENTA PREVIA Lento, solapado Color rojo claro No En general no Blando, depresible S En general normal Raros (segn incidencia general) DPPNI Brusco Oscura, escasa o inexistente S S Contrado, duro Difcil o imposible Frecuentemente negativa Frecuentes (50% de los casos aprox.) ROTURA UTERINA Brusco Escasa S (electivo) No atona Blando Difcil Sufrimiento fetal agudo Segn incidencia general

Tabla 16. Diagnstico diferencial entre rotura de vasa previa DPPNI y placenta previa 52

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9.3. AlTeraCIOnes De lOs aneJOs OVUlares

9.3.1. Placentacin
Todas las placentas adherentes tienen como caracterstica comn la formacin deficiente de la membrana de Nitabuch (capa fibrinoide que separa el trofoblasto de los tejidos maternos), lo cual permite la penetracin excesiva de las vellosidades coriales. Segn el grado de penetracin se clasifica en: Placenta normal: se inserta sobre la decidua. Placenta acreta: se inserta sobre el miometrio. Placenta increta: se inserta en el miometrio y, adems, penetra en l. Placenta percreta: atraviesa la decidua, el miometrio y llega a la serosa peritoneal. La clnica se caracteriza por una falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento. El tratamiento consiste en hacer masaje uterino, maniobra de Cred (ejerciendo presin intensa sobre el tero), intento de extraccin manual, y, si no se consigue el desprendimiento, histerectoma.

9.3.2. Insercin del cordn umbilical

Puede ser central (en el centro de la placenta), lateral (insercin excntrica), marginal (en el borde de la placenta) y velamentosa. En este ltimo caso, al romperse la bolsa amnitica, puede producirse una rotura de vasa previa.

9.4. EsTaDOs hIperTensIVOs en el embaraZO

Se diferencian varios estados hipertensivos relacionados con el embarazo (Tabla 17). Hipertensin crnica: es una HTA detectada antes de la gestacin o antes de la semana 20 de embarazo. Hipertensin Inducida por la Gestacin (HIG): deteccin de una presin arterial diastlica superior o igual a 90 mmHg despus de las 20 semanas de gestacin, en dos ocasiones separadas por al menos 4 h, en una mujer previamente normotensa, sin proteinuria (sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o tensin arterial distlica mayor o igual a 90 mmHg). Preeclampsia leve: criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 h igual o superior a 300 mg/l. Preeclampsia grave: deben cumplirse uno o ms de los siguientes criterios: -- PA igual o superior a 160/110 mmHg. -- Proteinuria superior a 5 g/24 h. -- Plaquetopenia. -- Elevacin de transaminasas. -- Hemlisis. -- Dolor epigstrico. -- Clnica neurolgica.
Hipertensin crnica Hipertensin inducida por la gestacin (HIG) Preeclampsia leve Preeclampsia grave Eclampsia Hipertensin transitoria Sndrome de HELLP Antes del embarazo o semana 20 Despus de la semana 20 HIG con proteinuria 24 h > 300 mg/dl Preeclampsia leve + criterios de gravedad HIG + convulsiones Aislada sin trascendencia clnica Hemlisis, Liver, Low Platelet

Tabla 17. Estados hipertensivos del embarazo

El origen de la preeclampsia parece ser inmunolgico, siendo la hipertensin una ms de las consecuencias del rechazo al tejido placentario, pero no la causa de los problemas de este cuadro. Por este motivo los EHE (estados hipertensivos del embarazo) no se resuelven hasta la finalizacin del embarazo.
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Enfermera maternal

Eclampsia: aparicin de convulsiones o coma en una mujer con HIG. Es un cuadro convulsivo tonicoclnico que se produce cuando el cuadro hipertensivo alcanza un nivel de gravedad clnica. La TA media de la mujer gestante con riesgo de eclampsia se calcula a partir de la frmula: presin arterial sistlica ms dos veces la presin diastlica dividida por tres. El tratamiento, si se produce anteparto, consiste en la estabilizacin materna, finalizacin de la gestacin y control clnico y teraputico materno, en todos los casos en funcin de la evolucin. El sulfato de magnesio es el anticonvulsionante ideal para el tratamiento de la eclampsia. Hipertensin transitoria: es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o en las primeras 24 h del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensin que permanece despus del puerperio se considera crnica. Sndrome HELLP: enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros severos de preeclampsia y eclampsia se caracteriza por: hemlisis (H), elevacin enzimas hepticas (EL), plaquetopenia (LP) que puede progresar a la coagulacin intravascular diseminada.Se pueden dar sndromes de HELLP en pacientes normotensas.

9.5. DIabeTes gesTaCIOnal

El metabolismo materno es anablico en la primera mitad de la gestacin, con aumento de las reservas orgnicas de glucgeno y lpidos. Estos sern utilizados en la segunda mitad del embarazo, cuando se entra en una etapa catablica para responder a un aumento de las demandas originadas por el rpido crecimiento fetal. En la gestacin normal existe una situacin de insulinoresistencia, compensada por aumento de la secrecin pancretica de insulina. Tras la expulsin de la placenta se produce un descenso brusco de las necesidades de insulina. Cuando se rompe el equilibrio aparece la diabetes gestacional, que se define como aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la severidad, requerimiento insulnico, o persistencia posparto. El grupo de pacientes que estaban diagnosticadas de diabetes mellitus (DM) con anterioridad a la gestacin se clasifican como diabetes pregestacional.

9.5.1. Repercusin de la diabetes sobre la gestacin

La diabetes gestacional puede producir amenaza de parto prematuro, hipertensin, hidramnios, infecciones, siendo las ms usuales las vaginales y urinarias.

9.5.2. Repercusiones de la diabetes sobre el embrin y el feto

El embrin y el feto pueden ser afectados por la diabetes gestacional. Embriopata diabtica: abortos, malformaciones que dependern del momento cuando se inicie la hiperglucemia, siendo ms frecuentes las malformaciones cardacas, seguidas de las del sistema nervioso central y las esquelticas. Fetopata diabtica: la muerte intratero es nueve veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Los fetos presentan ms macrosomas, retrasos de crecimiento y distrs respiratorio (Figura 38).

9.5.3. Complicaciones intraparto

La diabetes gestacional se relaciona con una mayor incidencia de desproporcin pelvifetal, rotura prematura de membranas, parto pretrmino, prolapso de cordn, distrs e hipoglucemia fetal.

9.5.4. Morbilidad fetal

En el neonato aparecen alteraciones metablicas como la hipoglucemia (es la manifestacin patolgica ms frecuente en el hijo de madre diabtica). Tambin puede aparecer hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.

Figura 38. Morbilidad fetal en diabetes gestacional 54

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

9.5.5. Malformaciones congnitas

La diabetes gestacional tiene relacin con malformaciones congnitas, entre ellas: Esquelticas: la ms especfica es el sndrome de regresin caudal. SNC: anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, etc. Cardiovasculares: hipertrofia del tabique cardaco (malformacin ms frecuente en diabetes gestacional), transposicin de los grandes vasos, comunicacin interventricular (CIV), comunicacin interauricular (CIA), ductus arterioso persistente (DAP), etc. Genitourinarias: agenesia renal, duplicacin ureteral, etc. Gastrointestinales: hipoplasia de colon izquierdo, atresia anal.

9.5.6. Tratamiento de la diabetes gestacional

Se considera una gestacin de alto riesgo. Requiere una estrecha vigilancia endocrinolgica y obsttrica. Si precisa tratamiento ser con insulina. Los antidiabticos orales estn contraindicados en el embarazo por ser teratgenos.

9.6. AmenaZa De parTO premaTUrO

Es aquel que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestacin. Algunos autores denominan partos inmaduros a aquellos que se dan entre las semanas 22-27. Entre los factores de riesgo de parto pretrmino se encuentran los dficits nutricionales, infecciones, bajo estado socioeconmico, o antecedentes previos de parto pretrmino. Se puede sospechar por la longitud cervical acortada mediante ecografa transvaginal y por la presencia de fibronectina en crvix a partir de la semana 20. El tratamiento de una amenaza de parto pretrmino consiste en frenacin o toclisis, si el parto no se ha desencadenado an, y para ello se adoptan diferentes medidas como hidratacin y reposo. Entre los frmacos aptos se encuentran los -mimticos (el ms importante, ritodrina), antagonistas del calcio como la nifedipina, antiprostaglandnicos como la indometacina, o antagonistas de la oxitocina como el atosibn. Actualmente el de eleccin es el atosibn por tener la misma eficacia que el ritrodine y menos efectos secundarios. A la mujer con amenaza de parto prematuro se le administrarn corticoides por va i.m., para ayudar a la madurez pulmonar del feto por si acaso no se pudiera frenar el parto y se produjera el nacimiento. Los corticoides estimulan la produccin de surfactante, sustancia fundamental para prevenir la enfermedad de la membrana hialina frecuente en nios prematuros.

9.7. GesTaCIn Y SIDA (VIH)

9.7.1. Conducta durante la gestacin
A la gestante en esta situacin se le ofrecern cuidados especficos como: Determinacin de anticuerpos anti-VIH: se debe ofrecer a toda gestante al inicio de la gestacin y repetirla en caso de conductas de riesgo. Ofrecer informacin detallada a la embarazada: riesgos y beneficios de las actitudes teraputicas que se tomarn durante el embarazo (TARGA, va de parto). La mujer debe poder escoger la interrupcin voluntaria de la gestacin, una vez informada. Identificar consumo de txicos. Estudio de otras patologas asociadas: VHC, CMV, toxoplasmosis, ETS Prevenir infecciones oportunistas y proporcionar las vacunas necesarias. Valorar la necesidad de una ammiocentesis si existe un alto riesgo de cariotipo alterado; no realizar biopsia de corion. Administrar TARGA: el objetivo es reducir la carga viral a niveles indetectables. Analtica seriada para el estudio de la carga viral y de CD4 y descartar la toxicidad de los antirretrovirales. Prevencin de la prematuridad. Los controles obsttricos (ecogrficos, de bienestar fetal) deben ser los habituales.
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Enfermera maternal

9.7.2. Conducta en el parto

Las medidas y actuaciones para adoptar durante el parto sern: Reducir la exposicin del feto a la sangre o a las secreciones contaminadas en el momento del parto, ya sea cesrea o parto vaginal. Tratamiento con ZDV endovenosa durante el parto, adems de la terapia antirretroviral habitual.

9.7.3. Conducta en el puerperio

Durante el puerperio se mantendrn las conductas siguientes: Madre: continuar o cesar el tratamiento, dependiendo del estado inmunolgico (a consideracin del infectlogo). Recin nacido: administrar profilaxis ARV, zidovunina y en nuestro medio lactancia artificial.

9.8. InFeCCIOnes en la gesTaCIn

Se denomina Sdme de TORCH (Toxoplasma, Otras, Rubola, Citomegalovirus y Herpes virus) a un grupo de enfermedades infecciosas de transmisin vertical con repercusiones fetoneonatales. La repercusin depende del agente infeccioso y el momento en que tuvo lugar la infeccin (Tabla 18).

DIAGNSTICO INFECCIN MATERNA

MOMENTO DE INFECCIN

REPERCUSIN FETO-NEoNATAL

DIAGNOSTICO DE INFECCIN FETAL

ACTITUD

Virus herpes simple

Serologa PCR Cultivo (poco valor)

Si se infecta en las 6 semanas previas al parto

Herpes neonatal. Mayor incidencia si lesiones activas durante el parto o en las 6 semanas previas Sordera, alteraciones visuales y retraso psicomotor Al nacimiento la mayora asintomtico Sndrome de varicela congnita con: alteraciones cutneas, neurolgicas, oculares, esquelticas, gastrointestinales y genitourinarias Alteraciones oculares, del SNC, sordera, hepatoesplenomegalia, miocarditis Abortos

No se realiza

Tratamiento con aciclovir o valaciclovir Cesrea electiva si herpes genital activo en el momento del parto, evitando amniorrexis

Citomegalovirus

Serologa

En el primer trimestre es ms grave

Alteraciones en ecografa. Deteccin de ADN vrico en lquido amnitico

No hay tratamiento

Varicela

Serologa

Si < 20 semanas, afectacin fetal en un 20% Si > 20 semanas, afectacin fetal casi inexistente A ms edad gestacional mas riesgo de infeccin fetal. A menos edad gestacional infeccin ms grave < 20 semanas

Deteccin del ADN del virus con PCR en lquido amnitico

Adminsitrar gammaglobulina si 3 semanas anteriores a la fecha de parto para evitar la varicela neonatal

Toxoplasmosis

Serologa

PCR en lquido amnitico

Tratamiento antibitico a la madre para prevenir transmisin al feto

Parvovirus B19

Serologa

> 20 semanas

Anemia, miocarditis e hdrops

Deteccin de ADN en lquido amnitico. Ecografia y Doppler de la arteria cerebral media para determinacin de anemia fetal

Transfusin fetal en funcin de la anemia Si evolucin ecogrfica favorable conducta expectante con resolucin espontnea en muchos casos Tratamiento a la madre con penicilina Efectividad del 100%

Sfilis

Serologa

Cuanto ms reciente es el contagio materno ms probabilidades de infeccin al feto

Aborto, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia, ascitis e hdrops

PCR en lquido amnitico

Tabla 18. Diagnstico diferencial infecciones en la gestacin 56

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TEMA 10

PaRTO

10.1. COnCepTO
Se define como el proceso mediante el cual el producto de la fecundacin y sus anejos son expulsados del organismo materno a travs de las vas genitales (parto va vaginal) o por cesrea (parto va abdominal). Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22 semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 g. Se caracteriza por la aparicin de contracciones uterinas rtmicas, que van aumentando progresivamente de intensidad. Dichas contracciones conducirn a la dilatacin cervical, a la expulsin fetal y a la expulsin de los anejos fetales en el caso de parto vaginal.

10.2. ETapas Del TrabaJO De parTO

A partir de la segunda mitad de la gestacin se presentan unas contracciones ligeras, irregulares y no dolorosas que se denominan contracciones de Braxton Hicks, que son percibidas por la mujer a partir de las semanas 23-24 de gestacin y se incrementan en las ltimas semanas de gestacin.

10.2.1. Prdromos de parto

A diferencia de las contracciones de parto que son rtmicas, progresivas e intensas, las contracciones de los prdromos son molestas, pero no son rtmicas ni regulares y su funcin es la de borrar y ablandar el cuello del tero previo a la dilatacin, pudiendo originar la expulsin del tapn mucoso (Figura 39).

Oxitocina-vasopresina

Reflejo de Ferguson

Distensin Receptores oxitocina GAP junctions Prostaglandinas

10.2.2. Inicio del trabajo de parto. Factores relacionados

El origen del trabajo de parto se considera de carcter multifactorial: Factores maternos: intervienen las contracciones del miometrio, factores hormonales y la distensin uterina (los embarazos gemelares suelen adelantarse a la semana 40). Factores ovulares: formacin del polo inferior de la bolsa. Factores fetales: hay distintas teoras, entre las que est el aumento de la sntesis de oxitocina por parte del feto, o el aumento de la sntesis de estrgenos fetales.

Presin/manipulacin

Estrgenos/progestgenos Receptores de oxitocina en amnios y decidua Prostaglandinas (EIR 11-12, 85) Oxitocina y vasopresina Colagenasas cido hialurnico, dermatn-sulfato y condroitn-sulfato Agua

Estrgenos/progestgenos Prostaglandinas Relaxina

Figura 39. Fisiologa de la contraccin uterina

10.2.3. Inicio de parto

Se considera que se ha iniciado el parto cuando existe: Dilatacin mnima de 2 cm. Crvix borrado un 50-80%. Presencia de contracciones rtmicas, progresivas, de intensidad moderada, que son dolorosas y con una frecuencia de 2-3 contracciones cada 10 min. Presentacin apoyada (en multparas puede variar). El parto es un proceso dinmico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos, est subdividido en tres periodos: Periodo de dilatacin: va desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Se diferencian dos fases: fase latente de la dilatacin o preparto, que finaliza cuando se
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Enfermera maternal

inicia el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatacin y fase activa de la dilatacin, que comprende desde los 2 cm hasta la dilatacin completa. Por delante de la presentacin fetal aparece la bolsa amnitica, que son las membranas ovulares con una pequea cantidad de lquido amnitico. Estas suelen romperse espontneamente durante la dilatacin, denominndose amniorrexis espontnea. Si la rotura se hace de manera artificial, se denomina amniorrexis artificial. Periodo expulsivo: se inicia con la dilatacin completa y finaliza con la expulsin del feto. Si la presentacin es ceflica, el feto realiza unos movimientos pasivos que son descenso, flexin, rotacin y extensin de la cabeza a la salida del polo ceflico. Periodo de alumbramiento: se inicia despus de la expulsin del feto y finaliza con la expulsin de las membranas ovulares. Puede ser espontneo, dirigido o manual. Inmediatamente despus el tero se contrae, formndose las ligaduras vivientes de Pinard, o globo de seguridad, quedando el tero a la altura del ombligo o por debajo de l.

10.3. TIpOs De parTO

Si el parto se inicia sin que haya intervenido ningn agente externo se denomina espontneo, de lo contrario se hablar de un parto provocado o inducido. Si su evolucin ocurre sin que exista ninguna desviacin fisiolgica, se denominar normal o eutcico (Figura 40). De lo contrario, se hablara de parto distcico.

10.4. Canal Del parTO

En el canal del parto se observan varias partes anatmicas: el canal seo, formado por la pelvis, los huesos coxales (isquion, ilion y pubis), sacro y coxis; y el canal blando, formado por el segmento uterino inferior, el crvix, la vagina y el perin. Canal seo: es un cilindro irregular, curvo, hacia delante con el centro en el pubis, como resultado de la adaptacin a la bipedestacin. La entrada, o estrecho superior, tiene forma ovalada con dimetro mayor en sentido transversal. En el estrecho superior se encuentra la lnea innominada, que divide la pelvis, en pelvis mayor o falsa (por encima), y pelvis menor o verdadera (por debajo). La salida, o estrecho inferior, tiene su dimetro mayor, anteroposterior, y en general no supone un obstculo al parto, ya que antes el coxis se fractura o se luxa. Durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior de la pelvis se produce una retropulsin del cccix, que aumenta en 2 cm el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. La morfologa de la pelvis sea no es uniforme y ello implica que a diferentes alturas los dimetros internos no sean iguales; los dimetros ms importantes son el anteroposterior, transverso y oblicuos, que son distintos en el estrecho superior, centro de la pelvis (excavacin pelviana) y estrecho inferior. Canal blando: protege al feto de la estructura sea. Durante las contracciones uterinas experimenta cambios morfolgicos, el crvix se borra y se dilata completamente, permitiendo el paso del feto a la vagina. El suelo de la pelvis est formado por el diafragma urogenital; ste se dilata, los msculos elevadores del ano se separan, el recto queda aplanado contra el sacro permitiendo la salida del feto al exterior. Los planos de Hodge son imaginarios y sirven para localizar la presentacin fetal con respecto a la pelvis: primer plano, coincide con el estrecho superior de la pelvis; segundo plano, coincide con el borde inferior de la snfisis del pubis; tercer plano, pasa por las espinas citicas; cuarto plano, discurre por la punta del coxis (Figura 41).

Figura 40. Parto normal

Figura 41. Planos de Hodge 58

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

10.5. EsTTICa FeTal

La postura y colocacin del feto intratero se describe con los siguientes parmetros (Figura 42): Situacin: es la relacin entre feto y la vertical uterina: longitudinal, oblicua o transversa. Presentacin: es la parte fetal que est en relacin con la pelvis materna, la que se presenta a la pelvis: ceflica, pelviana (podlica o nalgas); en situaciones oblicua o transversa, puede presentarse cualquier parte (presentacin compleja), por ejemplo el hombro. Posicin: orientacin respecto a la pelvis. Puede ser anterior o pbica, posterior o sacra, derecha, izquierda. Precisa un punto de referencia, el cual depender de la presentacin; presentacin de vrtice: occipucio, presentacin de frente: nariz, presentacin de cara: mentn, presentacin podlica: sacro. Actitud: es la relacin que tienen entre s las diferentes partes fetales. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin: flexionada (vrtice); deflexionada (sincipucio), frente y cara.

Figura 42. Esttica fetal

10.6. MeCanIsmO De parTO O mOVImIenTOs CarDInales

Adaptacin de la presentacin fetal a la forma y dimensiones del canal del parto. Son movimientos pasivos determinados por las contracciones uterinas y los msculos abdominales, entre ellos: Acomodacin al estrecho superior o encajamiento. Descenso. Flexin. Rotacin interna. Extensin. Rotacin externa. Salida de hombros. Expulsin del cuerpo fetal.

10.7. CUIDaDOs Y COnTrOles De la mUJer Y el FeTO DUranTe la DIlaTaCIn

En el periodo de dilatacin deben dispensarse cuidados tanto a la mujer como al feto. Control del bienestar fetal: mediante la valoracin de la FCF, ya sea discontinua o continua, externa o interna (Tabla 19). Si es necesario, se har estudio del equilibrio cido-base con una microtoma obtenida de la presentacin fetal. Control de la dinmica uterina: mediante la palpacin abdominal, registro tocogrfico externo o interno. Control de la dilatacin cervical: mediante el tacto vaginal. Valoracin del color del lquido amnitico: si la bolsa est ntegra, mediante amnioscopia. Control materno: TA, pulso, temperatura, miccin. Microtoma de sangre fetal: mide el pH de la sangre fetal, valorando as el equilibrio cido-base. Est indicada en situaciones de sospecha de acidosis: registro patolgico, lquido meconial, oligoamnios, etc. Est contraindicada su realizacin en casos de sospecha de coagulopata fetal o gestante seropositiva para infecciones de transmisin vertical (VIH, hepatitis). Los valores de pH son: -- pH normal: 7,25-7,45. -- pH prepatolgico: 7,20-7,25. En este caso es necesaria su repeticin en 15-30 min. -- pH patolgico: menor de 7,20. Es necesaria la extraccin fetal inmediata.
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Enfermera maternal

Pulsioximetra: se puede determinar la saturacin de O2 en sangre fetal midiendo la absorcin de un haz de luz en los tejidos. Requiere que el sensor est en contacto con la piel del feto, por lo que sern necesarios 2-3 cm de dilatacin cervical. La saturacin de O2 es mucho ms baja que en el adulto. Los valores normales oscilan entre el 30-60%. Valores bajos (menos del 30-40%) se correlacionan con acidosis fetal. Valores entre 10-20% imponen una microtoma de sangre fetal y valores menores del 10% requieren terminacin inmediata de la gestacin.

En caso de sospecha de sufrimiento fetal se debe colocar a la madre en decbito lateral izquierdo, mascarilla de oxgeno, parar la perfusin de oxitocina, realizar microtoma fetal; si el pH es patolgico, inhibir la dinmica uterina con medicacin tocoltica; si es necesario, se procede a la extraccin fetal inmediata por la va ms accesible en aquel momento.
BUEN PRONSTICO Frecuencia cardaca fetal Variabilidad Ascensos Deceleraciones Prueba de Pose pH sangre fetal Saturacin O2 por pulsioximetra 120 a 160 10 a 25 Presentes DIP I No DIP II, ascenso con las contracciones 7,25 a 7,45 > 30% PRONSTICO INTERMEDIO > 160 5 a 10 Ausentes DIP umbilicales Algn DIP II aislado con las contracciones 7,20 a 7,25 10-30% MAL PRONSTICO < 120 < 5 o sinusoidal Ausentes DIP II > 30% DIP II con las contracciones < 7,20 < 10%

Tabla 19. Evaluacin del bienestar fetal

10.8. CUIDaDOs Y COnTrOles De la mUJer Y el FeTO DUranTe el eXpUlsIVO

El periodo expulsivo precisa de los cuidados y controles siguientes: Control de la dinmica uterina: las contracciones durante el expulsivo son ms duraderas y fuertes. Control de la dilatacin cervical: en el periodo expulsivo ha de ser completa. Control del descenso de la presentacin fetal: desciende por la vagina hasta que abomba el perin. Control del bienestar fetal: FCF. Control materno: TA, pulso, posicin, pujos (no debe hacerse pujar a la mujer hasta que est en dilatacin completa; los pujos deben ser dirigidos para preservar en lo posible la funcin del suelo plvico), desinfeccin, vaciado de la vejiga. Se debe recordar que la paciencia es la base de la obstetricia. Episiotoma: es una ampliacin quirrgica del orificio vaginal mediante una incisin en el perin (Figura 43). Si es necesaria la incisin se ha de hacer cuando la presentacin abomba el perin y tan pequea y poco lesiva como sea posible. Una buena proteccin manual del perin en los partos espontneos, evita muchas veces su realizacin. En los partos instrumentados debe hacerse siempre. En caso de ser necesario, se rasura la zona donde se va a realizar la episiotoma, pero no debe hacerse rasurado sistemtico del vello pbico.

Figura 43. Episiotoma 60

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

10.9. CUIDaDOs Y COnTrOles De la mUJer en el alUmbramIenTO

En el periodo de alumbramiento se brindarn los cuidados y controles citados a continuacin: Inspeccin de la placenta y membranas: la expulsin tiene que ser ntegra (es una revisin sistemtica muy importante). Valoracin del canal del parto: para detectar posibles desgarros o valorar la amplitud de la episiotoma en caso necesario. Se debe realizar revisin del tero si hay antecedentes de cicatrices anteriores. Control de la involucin uterina: sta se inicia paralelamente al alumbramiento. Control materno: TA, pulso, sondaje y observacin del color de la orina (comprobando que no sea hemtica por algn traumatismo en el expulsivo), control de las prdidas y tacto rectal si es necesario (episiotoma amplia).

10.10. DesgarrOs Del Canal Del parTO

Los desgarros que pueden producirse en el canal del parto se clasifican en cuatro categoras (Figura 44): De primer grado: se afectan piel y mucosa (el pliegue mucomembranoso en la comisura posterior de la vulva, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero no la fascia ni el msculo). De segundo grado: se alteran piel, mucosa, la fascia y los msculos del cuerpo perineal. De tercer grado: se afectan piel, mucosa, la fascia, los msculos del cuerpo perineal y el esfnter anal. De cuarto grado: se daan piel, mucosa, la fascia, los msculos del cuerpo perineal, el esfnter anal y la mucosa rectal.

10.11. AnalgO-anesTesIa
Anestesia significa privacin de las sensaciones, refirindose fundamentalmente a la sensacin dolorosa, pero acompaado de prdida de consciencia. Analgesia es slo uno de los componentes de la anestesia, el ms importante, puesto que se trata del estado de ausencia de percepcin del dolor. Las tcnicas analgsicas utilizadas en el parto son: Analgesia inhalatoria. Analgesia parenteral: intramuscular o intravenosa; analgesia intravenosa controlada por la paciente: PCA. Bloqueo de pudendos. Bloqueo paracervical. Analgesia epidural lumbar: tcnica de bolos intermitentes, de infusin continua o tcnica controlada por el paciente: PCEA. Analgesia secuencial combinada subaracnoidea-epidural. Analgesia subaracnoidea (intradural o espinal) . Analgesia epidural caudal. Las indicaciones de la analgo-anestesia son: Pentothal sdico: es de accin rpida, pero atraviesa la barrera placentaria. Actualmente en nuestro medio casi no se usa. Anestesia general: para cesreas urgentes u otras situaciones que la aconsejen. Analgesia epidural: analgesia locorregional de los nervios raqudeos, con lo que se consigue el estado de ausencia de percepcin del dolor de la mitad inferior del cuerpo. Entre sus ventajas destacan que elimina del todo el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatacin y expulsivo, permite a la mujer participar activamente en el parto, no afecta la adaptacin del
61 Figura 44. Desgarro cervical

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Enfermera maternal

neonato a la vida extrauterina y permite mantener la analgesia todo el tiempo que sea necesario. Entre sus inconvenientes destaca el hecho de que puede disminuir la dinmica uterina si no est instaurada o si la dosis es inadecuada, puede abolir el reflejo de pujo, por lo que aumenta la instrumentacin obsttrica en el periodo expulsivo. Entre sus complicaciones est la hipotensin materna, puncin de la duramadre, lagunas (zona no anestesiada debido probablemente a una mala difusin del anestsico en el espacio extradural), temblores maternos al inicio de la administracin. Es la anestesia de primera eleccin en obstetricia. Bloqueo raqudeo (intradural): consiste en inyectar anestsico en el lquido cefalorraqudeo de la mdula espinal. Tcnica menos utilizada, pues tiene ms riesgos que la epidural, pero tiene sus indicaciones en situaciones ginecolgicas y obsttricas urgentes, ya que su accin es rpida. Infiltracin de pudendos: se infiltran los nervios pudendos a su paso por las espinas citicas de la pelvis. No alivia las contracciones. La zona anestesiada engloba vulva, vagina y perin. Esta tcnica se utiliza en el periodo expulsivo. Analgesia local: se realiza para infiltrar la zona donde se va a efectuar la episiotoma. El anestsico ms usado es la mepivacana (Scandicain).

Otras estrategias y tcnicas para ayudar a la relajacin y al alivio del malestar son las siguientes: Psicoprofilaxis: cursos de preparacin al parto. Sofronizacin: puede modificar el estado de conciencia. Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): analgesia inducida por neuroestimulacin transcutnea Aromaterapia: a travs del masaje con aceites esenciales ayuda a aliviar los dolores de parto o dolor muscular y la ansiedad. Inyeccin subcutnea en el rombo de Michaels con agua estril: til sobre todo en estadios iniciales, accin local de endorfinas tras la inyeccin. Hidroterapia: el agua caliente promueve la relajacin muscular y puede reducir el dolor, algunos hospitales ofrecen baeras extra-grandes durante el parto. Movimientos: el movimiento, caminar, mecerse en una mecedora o sobre una pelota ayuda a aliviar las molestias Distraccin/visualizacin: centrar la conciencia en cosas agradables. Masajes: el masaje promueve la relajacin, tranquiliza los msculos tensos, y puede reducir la percepcin del dolor. Acupuntura: existe evidencia de que la acupuntura es til para aliviar dolores tales como los de la parte inferior de la espalda, pero hay pocos estudios acerca de su eficacia durante el parto. Hipnosis: algunos estudios sugieren que la hipnosis hace sentir menos dolor durante el parto.

TEMA 11

patologa del parto

11.1. ParTO DIsTCICO. COmplICaCIOnes DUranTe el perIODO eXpUlsIVO

Las anomalas del periodo expulsivo son difciles de separar de las anomalas del periodo de dilatacin, ya que comparten, en gran parte de casos, la misma etiologa. Se pueden agrupar en: Anomalas de las fuerzas de expulsin: las distocias dinmicas pueden presentarse por hiperdinamia, que se caracteriza por la excesiva contractilidad uterina. -- Taquisistolia: el nmero de contracciones es superior a 5 en 10 min. -- Hipersistolia: la intensidad de las contracciones est aumentada en relacin a lo que ocurre en el parto normal. -- Hipertona: el tono de base en el periodo intercontrctil es superior a 12 mmHg. En caso de producirse, entre otras medidas, se administrarn frmacos uteroinhibidores. Tambin pueden estar originadas por hipodinamia, situacin en la que existe un dficit de la contractilidad: -- Bradisistolia: el nmero de contracciones es menor de dos cada 10 min. -- Hiposistolia: las contracciones son de poca intensidad, aun siendo normales en frecuencia.

Figura 45. Ventosa 62

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Ante esta situacin, entre otras medidas, se administrar una perfusin con oxitocina para estimular la dinmica. Anomalas secundarias a la situacin, presentacin, posicin o desarrollo fetal: situacin transversa del feto, presentacin de nalgas, presentacin de frente, presentacin de cara, posicin occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalas fetales: hidrocefalia, anomalas abdominales fetales, siameses, macrosoma, etc. Anomalas del canal seo del parto: desproporcin pelvifetal. Anomalas del canal blando del parto: anomalas vulvares y vaginales (condilomas gigantes, atresias congnitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos, tumoraciones ovricas, masas plvicas de otros orgenes y enfermedades preexistentes a la gestacin.

11.2. InsTrUmenTaCIn ObsTTrICa O TOCUrgIa

Se trata de instrumentaciones para realizar la extraccin fetal, en la que bsicamente se usan tres elementos: vacuum o ventosa, frceps y las esptulas de Thierry. Aplicables cuando la presentacin se encuentra en un tercero o cuarto plano: Vacuum o ventosa: es la aplicacin de una campana metlica o de silicona sobre la calota fetal a la que se aplica una presin negativa a fin de provocar el vaco (Figura 45). La funcin principal del vacuum o ventosa es la traccin. Una complicacin generalmente benigna y transitoria es el cefalohematoma. Frceps: conceptualmente este instrumento se asemeja a unas tenazas que se aplican sobre la cabeza fetal (Figuras 46 y 47). Su funcin principal es la de hacer presa, flexin, traccin y rotacin. Reproduce los movimientos de la presentacin fetal a travs del canal del parto (descenso, flexin y rotacin). Esptulas: constan de dos ramas en forma de cuchara y actan como un tobogn. Su funcin principal es la de acompaar el descenso y progresin de la cabeza. Su principal ventaja es que no realiza presa sobre la cabeza fetal. Son para realizar maniobras de apalancamiento y traccin. Cesrea: es la extraccin fetal a travs de incisiones realizadas en la pared abdominal y uterina. La indicacin de la misma puede hacerse anteparto, cesrea electiva, o intraparto, por causas acontecidas durante el proceso de parto. La cesrea podr o no ser urgente en funcin del riesgo maternofetal. Las incisiones ms frecuentes son: pfannenstiel (incisin transversa suprapbica) y laparotoma media infraumbilical (caso de urgencia extrema o cicatrices anteriores). Los cuidados de enfermera son los de un posquirrgico ms los de un posparto.
Acumulacin de sangre entre los huesos del crneo y su periostio Delimitado por las suturas. Puede producir laceraciones del cuero cabelludo e infeccin Abultamiento del tejido celular subcutneo entorno a la presentacin No respeta los limites de las suturas seas. Remite espontneamente a las 12-24 h postparto

Figura 46. Dibujo de frceps

Figura 47. Frceps

Cefalohematoma

Capput Succedaneum

Tabla 20. Diagnstico diferencial cefalohematoma-capput succedaneum

11.3. SUFrImIenTO FeTal

Sndrome clnico debido a la dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto, que altera el equilibrio cido-base de este ltimo y puede llevar a la asfixia fetal como resultado final.
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Entre las causas, en base a su origen, se distinguen: Causas maternas: enfermedades asociadas al embarazo o patologas previas. Causas fetales: anemia, arritmias, malformaciones. Causas funiculares (cordn): circulares, nudos, prolapsos. Causas placentarias: desprendimiento, envejecimiento. Causas yatrgenas: oxitcicos, anestsicos, hipotensores. Otros: parto prolongado, expulsivo prolongado, rotura uterina, vasa previa. Entre los signos de sufrimiento fetal estn las aguas teidas de meconio, DIP tipo II, bradicardia fetal grave, taquicardia fetal mantenida y pH fetal menor de 7,25. El control bioqumico de una muestra de sangre fetal obtenida del cuero cabelludo mediante microtoma, se considera el mtodo ms fiable para valorar el estado real del feto. Los parmetros ms importantes para tener en cuenta son el pH, con valores normales entre 7,25-7,45 en el periodo de dilatacin, y entre 7,20-7,45 en el periodo de expulsivo; la PO2; la PCO2; y el exceso de base. Estos parmetros sirven para catalogar el tipo de acidosis. La saturacin de oxgeno fetal medida por pulsioximetra es superior al 30%. El tratamiento depender de cada caso. Para sospechar sufrimiento fetal no hace falta que aparezcan todos los signos, aunque acostumbran a ir ligados. Uno slo ya nos puede hacer sospechar que existe sufrimiento fetal. Los signos indirectos de sufrimiento no nos dan un diagnstico de seguridad, sino una sospecha de prdida de bienestar fetal.

11.4. AlTeraCIOnes De la pOsICIn O presenTaCIn Del COrDn UmbIlICal

Se pueden diferenciar distintas patologas de cordn. Procbito: el cordn se encuentra delante de la presentacin con membranas ntegras. Laterocidencia: se produce un prolapso oculto de cordn, en el que el mismo se sita al lado de la presentacin sin rebasarla, no saliendo a travs del cuello. Puede tener membranas ntegras o rotas. Prolapso: el cordn est por delante de la presentacin y las membranas ovulares estn rotas (Figura 48). El diagnstico anteparto se realiza por tacto vaginal. Si el cordn se ha exteriorizado, nuestra actitud ser reintroducirlo en la vagina, evitando su compresin, con colocacin de dedos en la vagina para mantener la presentacin fetal lejos del cordn. Se coloca a la mujer en posicin de Trendelemburg o genupectoral y se realiza cesrea si el parto vaginal no es inminente y el feto est vivo. Nudo verdadero de cordn: ms frecuentes en multparas, polihidramnios, cordones largos Con las contracciones uterinas y los movimientos fetales puede tensarse e impedir la oxigenacin fetal.
Figura 48. Prolapso de cordn

TEMA 12

pUERPERIO

12.1. COnCepTO
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparicin de la primera menstruacin, aproximadamente seis semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparicin de la regla).
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12.2. PaTrn hOrmOnal

Tras el parto, los niveles de estrgenos caen de forma brusca en la primera semana. Si la mujer no lacta, los niveles de estrgenos aumentarn despus de la tercera semana, apareciendo la primera menstruacin entre la sexta y la octava semana. La mujer lactante permanece hipoestrognica, en general, hasta el final de la lactancia. Los niveles de progesterona tienen tambin un descenso rpido despus del parto, que se mantiene hasta el inicio de los ciclos ovulatorios. Los niveles de gonadotropinas permanecen bajos las dos primeras semanas en todas las purperas.

12.3. InVOlUCIn UTerIna

Se inicia con la expulsin de la placenta; tero contrado y duro, que los primeros das se sita entre la snfisis pbica y el ombligo y en la segunda semana se hace intraplvico.

12.4. LOQUIOs
Se definen como una prdida hemtica que se inicia despus del alumbramiento. Durante los das 1-4, la secrecin es roja; de los das 4-10, de color rosceo o caf-rosceo; y del da 10 hasta las 3 semanas posparto, de color crema amarillenta o marrn. Los loquios nunca deben ser malolientes, ya que si lo son, debe descartarse una infeccin puerperal.

12.5. EnTUerTOs
Son contracciones uterinas, ms o menos molestas, que pueden aparecer en el puerperio, con mayor frecuencia en multparas. Estn relacionadas con la liberacin de oxitocina por el estmulo del pezn.

12.6. CUellO UTerInO Y VagIna

El orificio cervical interno se cierra entre los das 10-12 tras el parto. Si en la vagina hay algn desgarro, incluyendo la episiotoma, suele cicatrizar en dos semanas.

12.7. SIsTema CarDIOVasCUlar

Tarda aproximadamente unas dos semanas en normalizarse. Debido a los cambios hemodinmicos, es el periodo de mayor riesgo de insuficiencia cardaca en las mujeres con reserva cardaca limitada.

12.8. AparaTO UrInarIO

Se produce un aumento de la diuresis los primeros das. Puede haber distensin de la vejiga, acompaada de incontinencia por rebosamiento y vaciado incompleto de la misma, lo cual puede favorecer las infecciones urinarias.
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12.9. EsTreImIenTO
A la segunda semana, el tono gastrointestinal y la motilidad estn restablecidos, pero el estreimiento puede deberse a la prevencin que se toma ante la defecacin, debido al dolor causado por la episiotoma, por posibles desgarros y, caso de existir, por las hemorroides.

12.10. PesO
La prdida de peso suele ser de unos 9 kg (expulsin del feto, anejos, lquido amnitico, etc.).

12.11. LaCTanCIa maTerna

Despus del alumbramiento se produce una disminucin brusca de los estrgenos y la progesterona, que desbloquean la glndula mamaria, lo que permite la accin de la prolactina (PRL) sobre sta. La PRL aumenta sensiblemente durante las 24-48 h siguientes al parto, estimulando as la secrecin lctea. Para que se instaure la lactancia hace falta el reflejo neurohormonal, la eyeccin lctea por parte de la madre y la succin por parte del RN. El uso de suplementos alimentarios al beb no favorece la lactancia, ya que puede debilitar o confundir el reflejo de succin y puede interferir en el resultado exitoso de la lactancia. Los procesos que intervienen en el mecanismo de la lactancia son la mamognesis, la lactognesis, la lactopoyesis y la eyeccin lctea. Para la eyeccin lctea final, existen fibras musculares lisas en torno a los conductos galactforos que se contraen por la accin de la oxitocina producida fundamentalmente a partir del reflejo de succin. La succin de la mama estimula la secrecin de oxitocina, los conductos se exprimen y proyectan hacia el pezn su contenido. El llanto del lactante y la excitacin sexual tambin pueden llegar a desencadenar la secrecin de oxitocina. El vaciado de la mama estimula secundariamente el mantenimiento de la produccin lctea (Figura 49). La leche materna es la leche ms completa y posee mecanismos inmunitarios, en especial la IgA, que transmite al RN. La Figura 49. Diagrama de los mecanismos que controlan la formacin primera secrecin lctea se denomina calostro y puede estar y secrecin de la leche presente a partir de la dcima semana de gestacin, pudiendo persistir hasta que se instaura la leche completa o definitiva. El calostro tiene una alta proporcin proteica, escasa proporcin de lactosa y escasa proporcin de lpidos. Es importante resear que, adems, la lactancia materna genera bienestar fsico y emocional para la madre, adems de reducir la mortalidad infantil y proporcionar una nutricin ptima.

12.11.1. Las diez claves de la lactancia materna

1. Amamanta pronto, cuanto antes, mejor. 2. Ofrece el pecho a menudo da y noche. 3. Asegrate de que el beb succiona eficazmente y en la postura correcta. 4. Permite que el beb mame del primer pecho todo lo que desee, hasta que lo suelte. 5. Cuanto ms mama el beb, ms leche produce la madre. 6. Evita los biberones de ayuda y de suero glucosado. 7. Evita el chupete, 8. Recordar que un beb tambin mama por razones diferentes al hambre. 9. Cudate. 10. Busca apoyo si hay dificultades.
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12.11.2. El cuidado de los pezones doloridos

Si se notan molestias o grietas en los pezones, es seal de que hay que mejorar la colocacin del bebe al pecho. Adems se debe tener en cuenta: Al ducharse lavar el pecho slo con agua, evitar jabones, alcohol y otros productos que puedan resecar la piel. No es necesario lavar los pezones antes de las tomas. En caso de grietas, no aplicar cremas que se tengan que quitar antes de dar el pecho al beb. Lo mejor es aplicar unas gotas de la propia leche sobre el pezn y la areola despus de las tomas y dejar que los pezones se sequen al aire. El uso de pezoneras de silicona no es muy recomendable, pues confunden la succin del beb y actan como barrera, de forma que el pecho de la madre no recibe suficiente estmulo.

12.11.3. Colocacin al pecho

Sostener al beb "tripa con tripa", de manera que no tenga que girar la cabeza para alcanzar el pezn. Sostener el pecho con el pulgar arriba y los dedos por debajo, muy por detrs de la areola. Esperar hasta que el beb abra la boca de par en par. Acercar el beb al pecho. Asegrarse de que el beb toma el pezn y gran parte de la areola en la boca. El beb debe mamar con la boca abierta y su nariz y mentn han de estr pegados al pecho. Su labio inferior ha de estar vuelto hacia abajo.

Una colocacin incorrecta contribuye a la aparicin de problemas con la lactancia: pezones doloridos y agrietados, pechos duros y doloridos y produccin de leche insuficiente.

12.11.4. Extraccin y almacenamiento de la leche materna

La leche materna puede extraerse para su uso posterior y ser utilizada cuando las circunstancias impidan que la madre est con su beb.

12.11.5. Recomendaciones a la madre lactante

Se deben proporcionar las siguientes recomendaciones: La frecuencia de las tomas ha de ser establecida a demanda del RN. Si es posible es importante poner el beb al pecho en la primera hora de vida. Es importante que el pecho sea lo nico que succione, sobre todo durante el primer mes de vida, y evitar confundirlo con chupetes y biberones. La colocacin es importante: la cabeza descansando en el antebrazo, el vientre contra el vientre materno y ofreciendo el pecho con la mano debajo. No hacer pinza con los dedos sobre el pezn. Es necesario que el beb abra bien la boca para cogerse bien al pecho, de manera que pueda coger gran parte de la areola y no solamente el pezn, ya que lo podra lesionar fcilmente. Cuando el beb est bien cogido se puede observar el labio inferior hacia fuera, puede verse cmo el movimiento de la mandbula llega hasta las orejas. Cada toma es diferente y no hay un tiempo establecido de cunto debe durar, se ha de ofrecer el pecho hasta que el beb lo deje. La lactancia materna cubre todas las necesidades nutricionales del RN hasta los seis meses de vida.

12.11.6. Patologa de la lactancia

Entre las complicaciones durante la lactancia estn: Ingurgitacin mamaria: aparece entre el segundo y el quinto da posparto y cursa con mamas duras, dolorosas y a veces calientes. Como conducta, se permitir al RN lactar sin restricciones, la aplicacin de calor local y un suave masaje facilitar la salida de la leche y, si es necesario, vaciar las mamas con un sacaleches. Grietas: son muy molestas y su aparicin est relacionada con una mala posicin de la boca del RN al lactar. Se debe practicar una adecuada higiene y cuidado de las mamas. Dolor en los pezones: se debe descartar la existencia de una infeccin por Candida. Si existe, habr que administrar tratamiento antifngico. Mastitis: es la inflamacin de la mama debido a un estasis lcteo y una infeccin por grmenes patgenos, siendo el ms frecuente Staphylococcus aureus. Se puede dar en una o en ambas mamas, con presencia o ausencia de grietas en el pezn. No suele aparecer antes de la primera
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semana posparto, aunque puede ocurrir en cualquier momento del puerperio. La clnica que presenta es: fiebre que puede alcanzar los 40 C, tensin, dolor, rubor e induracin mamaria, pudiendo aparecer zonas de tumefaccin y absceso mamario. En el tratamiento se deben dar antibiticos, realizar un vaciado correcto de la mama, tomar medidas higinicas y no suspender la lactancia de la mama afectada, excepto en la fase aguda. La mastitis tambin puede ser de carcter slo inflamatorio.

12.11.7. Inhibicin lctea

Existen varias formas de conseguir la inhibicin lctea: Conducta pasiva: sin tratamiento. Las mamas estarn un poco ingurgitadas. La mujer suele referir dolor por ingurgitacin durante uno o dos das, dndose tratamiento sintomtico si lo precisa. Destete progresivo: espaciando las tomas de forma progresiva. Tratamiento farmacolgico: el tratamiento de eleccin es cabergolina, 1 mg en dosis nica si se administra durante las primeras 24 h posparto, antes de la subida de la leche, o fraccionada en cuatro dosis pasado este periodo. Si se presentan molestias al suprimir la lactancia, pueden ser de utilidad los siguientes consejos: usar un sujetador apretado, no hacer extraccin manual de la leche y aplicar bolsas de hielo, envueltas en una toalla, sobre las mamas.

TEMA 13

PATOLOGA DEL pUERPERIO

13.1. HemOrragIas pOsTparTO

Entre las causas de hemorragia posparto se pueden destacar: Atona uterina: tras la expulsin de la placenta, el miometrio no se contrae y no forma las ligaduras de Pinard, lo cual conlleva la aparicin de una hemorragia. En las causas de atona uterina se incluyen: -- Retencin parcial de placenta: retencin de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas. -- Abruptio placentae. -- Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involucin del mismo. Fcilmente detectable a la palpacin abdominal. Es importante que la vejiga est vaca despus del parto. -- Sobredistensin uterina. -- Parto prolongado. -- Parto precipitado. La conducta correcta en la atona incluye un masaje uterino, vaciar el tero de restos placentarios, administracin de oxitcicos o ergticos como la metilergobasina que es uno de los frmacos uterotnicos ms potentes que existen, cateterismo vesical y control de constantes maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia puede ser necesaria la colocacin de baln hemosttico endocavitario e incluso la prctica de una histerectoma. Traumatismos del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de crvix, de vagina o de vulva. Se debe hacer revisin y sutura. Retencin placentaria: si transcurridos 30 min la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extraccin manual y la revisin de la placenta, para comprobar que est ntegra. Si no lo est, se ha de practicar un legrado. Coagulopatas: la coagulacin intravascular diseminada (CID) es una coagulopata en la que se consumen los factores de coagulacin, dando lugar a hemorragia. Las causas ms frecuentes son el DPPNI, muerte fetal con retencin uterina, embolia de lquido amnitico, aborto sptico, toxemia y prdida hemtica aguda en el parto. Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administracin de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado. Si el nmero de las plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar. La heparina slo se ha de administrar al inicio del proceso y bajo control estricto. Para cesar la hemorragia hay que pensar en histerectoma, pero siempre tratando la causa que ha desencadenado la CID.

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13.2. InVersIn UTerIna

Es el prolapso del fondo uterino a travs del crvix, que con frecuencia se debe a una traccin excesiva sobre el cordn umbilical en el alumbramiento, sin que la placenta se haya desprendido. La clnica caracterstica es dolor, shock y hemorragia. La conducta teraputica consiste en la reposicin manual inmediata del tero a la cavidad uterina. Es una complicacin grave, por lo que no hay que traccionar del cordn para desprender la placenta.

13.3. InFeCCIn pUerperal

Se considera como tal todo proceso sptico originado en el aparato genital femenino que se manifiesta clnicamente en el periodo puerperal. La paciente ha de presentar por lo menos dos agujas febriles superiores a los 38 C separadas al menos 6 h y no antes de las 24 h despus del parto. Segn el nivel de la afectacin, nos dar una endometritis, una salpingitis, una pelviperitonitis, celulitis plvica, tromboflebitis plvica o peritonitis generalizada. La conducta apropiada es el ingreso hospitalario con aislamiento de la mujer, reposo y tratamiento mdico. Aunque la temperatura normal despus del parto es de 37 C, la aparicin de escalofros con temblores, con temperatura de hasta 38 C y pulso normal, no tiene trascendencia clnica.

13.4. EnFermeDaDes TrOmbOemblICas

Los procesos tromboemblicos y trombticos son ms frecuentes en el embarazo y puerperio que fuera de estos estados, debido a un aumento de los factores de coagulacin (factores VII, VIII, el fibringeno y otros factores dependientes de la vitamina K) y otros factores como la estasis venosa. Son mujeres con riesgo elevado de tromboembolismo las multparas, las mayores de 35 aos, mujeres obesas, mujeres con antecedentes de cesrea. Entre los distintos tipos de enfermedad tromboemblica se encuentran la tromboflebitis superficial, la tromboflebitis venosa profunda y la embolia pulmonar. El diagnstico y tratamiento es el mismo que fuera de la gestacin o del puerperio. Como medida de precaucin efectiva se recomienda la deambulacin precoz. El signo de Homans consiste en la aparicin de dolor en la pantorrilla cuando se realiza la dorsiflexin del pie, y se puede presentar cuando existe tromboflebitis venosa profunda en las extremidades inferiores.

TEMA 14

frmacos de uso en la embarazada

Cada situacin que requiera el uso de frmacos ha de tratarse de manera individualizada, valorndose siempre el riesgo/beneficio.

14.1. FrmaCOs Y enFermeDaDes CrnICas en la eTapa pregesTaCIOnal

La interaccin de los frmacos con el embarazo se da desde el momento mismo de la fecundacin, siendo esta etapa precoz la que ms riesgo de teratogenia conlleva y en la que difcilmente se puede actuar dado que no existe una clara confirmacin del diagnstico de la gestacin. El periodo de morfognesis ms importante se da hasta la octava semana de gestacin.
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Frmacos anticonvulsivos: se intentar monoterapia en lugar de politerapia y se deber recomendar el frmaco adecuado a cada tipo de convulsin. El riesgo de teratogenia depende del frmaco. Trastornos psicolgicos: se debe individualizar la conducta, y en mujeres que por sus antecedentes presenten riesgo, no se debe suspender el tratamiento antes de la gestacin. El litio se ha asociado a malformaciones cardacas, en especial a la anomala de Ebstein. Quimioterpicos e inmunosupresores: en general, los quimioterpicos en el primer trimestre favorecen abortos espontneos y malformaciones mayores, siendo los ms txicos el metotrexato y la aminopterina. Entre los inmunosupresores se ha descrito teratogenicidad en relacin con la ciclofosfamida, y una relativa seguridad respecto a glucocorticoides, azatioprina y ciclosporina. No es aconsejable una gestacin durante este tipo de tratamientos. Hipertensin crnica: no debe ser contraindicacin de embarazo, salvo en casos graves, requiera o no tratamiento. Diabetes: en pacientes diabticas en tratamiento con insulina, esta es imprescindible, a fin de que la mujer est normoglucmica en el periodo preconcepcional. Los antidiabticos orales deben suspenderse y pasar a tratar con insulina. Asma bronquial: la gestante asmtica que requiera tratamiento, debe continuarlo durante el embarazo; si lo suspende puede producirse una hipoxia fetal. Siempre se adecuar de manera individual.

14.2. FrmaCOs Y DrOgas DUranTe la gesTaCIn

Los frmacos pueden clasificarse segn si se pueden o no administrar durante la gestacin: Grupo A: se pueden dar de manera segura; han sido probados en humanos. Grupo B: tambin pueden recomendarse sin problemas; el beneficio supera al riesgo. Grupo C: han de administrarse con ciertas precauciones; si son imprescindibles para la salud de la gestante y no se pueden sustituir por otros. Grupo D: nunca podrn administrarse a una gestante, ya que son altamente teratgenos. (p. ej.: aminopterina, un antagonista del cido flico y produce efectos letales en el feto). Para la mayora de frmacos que hoy se pueden considerar seguros durante el embarazo, no existen estudios controlados que hayan demostrado su inocuidad, pero debido a su amplio uso y a la ausencia de evidencias de que produzcan defectos congnitos o efectos adversos, se acepta que pueden utilizarse si el especialista considera que existen razones clnicas para ello. Siempre hay que tener en cuenta que los frmacos pueden actuar de dos maneras diferentes: Accin directa: sobre la madre gestante y paso a travs de la placenta. Accin indirecta: actan sobre la placenta interfiriendo en: -- El flujo placentario (tabaco, hipotensores). -- El intercambio de sustancias alimenticias. -- Alterando la cantidad de lquido amnitico.

14.2.1. Consideraciones para la administracin de medicamentos durante el periodo gestacional

Deben tenerse en cuenta los pasos siguientes: Establecer la necesidad de un tratamiento medicamentoso. Elegir los medicamentos menos teratgenos o perjudiciales para la gestacin. Ajustar las dosis de los frmacos. Realizar registros del embarazo. Erradicar la automedicacin materna. Valorar el estado de la paciente y los cambios en la gestacin. Evitar la administracin simultnea de medicamentos. Valorar los periodos de mayor riesgo.

14.2.2. Frmacos teratognicos contraindicados durante la gestacin

La teratogenicidad de los medicamentos depende de varios factores: Tipo de frmaco. Dosis. Estado de la paciente. Interaccin medicamentosa. Momento de la administracin. Constitucin gentica del embrin/feto.
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Los frmacos teratognicos contraindicados durante la gestacin se citan a continuacin: Andrgenos: noresteroides, producen virilizacin de fetos femeninos. Anticonvulsivos: trimetadona, afectacin en cara y aparato cardiovascular; hidantona y fenobarbital, dismorfismo facial, anomalas de las extremidades, retraso psicomotor; valproato sdico, espina bfida y mielomeningocele. Antimitticos: aminopterina y metotrexato, anencefalia, encefalocele, hendiduras faciales, malformaciones en el esqueleto. Psictropos: talidomida, afectacin de extremidades; litio, cardiopatas (enfermedades de Ebstein). Anorexgenos: derivados de la anfetamina, fisuras labiopalatinas. Antivitaminas K: afectacin del esqueleto y sistema nervioso central. Derivados sintticos de la vitamina A: isotretinona, alteraciones del sistema nervioso central, cardiopatas congnitas, alteraciones de las extremidades; etretinato (teratgeno 24 meses despus de la interrupcin del medicamento). Dietilestilbestrol: es una hormona que provoca anomalas en el tracto urinario masculino; tambin cncer de vagina en nias. Misoprostol (anlogo de la prostaglandina). Retinoides. Retinol. Antibiticos: -- Teratgenos: Antes de la semana 14: Tetraciclina: fallo heptico, retraso seo, hipoplasia y tincin dentaria. Rifampicina: retraso del crecimiento. Cloranfenicol: anemia aplsica sndrome gris. Sulfamidas: retraso del crecimiento intrauterino. Estreptomicina y aminoglucsidos: sordera congnita bilateral y alteracin del VIII par craneal. Despus de la semana 14: Tetraciclina. Sulfamidas: retraso del crecimiento, bilirrubinemia. Estreptomicina: sordera, lesiones VIII par craneal. Aminoglucsidos. -No teratgenos: Penicilina. Eritromicina. Cefalosporinas. cido nalidxico. Fosfomicina. Amoxicilina +/- cido clavulnico.

Pero aparte de los medicamentos propiamente dichos, durante la gestacin se debe tener cuidado con otro tipo de factores txicos: cido triclorofenoxiactico o dioxina, plaguicidas, lquidos para lavado en seco, metales pesados (mercurio), los rayos X y otro tipo de elementos radiactivos (I-131, P-32, Cr-51), alcohol, tabaco y las drogas y cierto tipo de infecciones peligrosas durante el embarazo (rubola, infeccin por citomegalovirus, herpes, varicela, toxoplasmosis congnita, VIH, sfilis y hepatitis).

14.2.3. Vacunas
Todas las vacunas de virus vivos atenuados estn del todo contraindicadas en el embarazo, ya que se puede producir la infeccin del feto por el virus: parotiditis, rubola, sarampin y fiebre amarilla. No se recomienda la vacunacin contra la poliomielitis o la hepatitis B, aunque no hay contraindicacin estricta. La vacunacin frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que est absolutamente indicada. La vacuna del ttanos debe administrarse cuando est indicada, ya que es un toxoide. Y en Espaa se recomienda la de la gripe.

14.2.4. Drogas
Las drogas tienen efectos sobre el embarazo. Alcohol: el consumo de una cantidad elevada de alcohol durante la gestacin conlleva un importante riesgo de que el recin nacido presente lo que se denomina embriofetopata alcohlica (fetal alcohol syndrome, FAS). Caracterizada por deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal, retraso mental, anomalas faciales como fisuras palpebrales cortas, nariz pequea, etc. Adems, se observan tambin anomalas en el sistema nervioso central, los ojos, el sistema cardiovascular, extremidades, etc. La severidad del cuadro clnico y el riesgo de aparicin estn relacionados con
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la cantidad y la frecuencia, pero no hay ninguna dosis que sea segura, con lo cual el consejo es NADA DE ALCOHOL durante la gestacin. Tabaco: la accin vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular producidas por la nicotina estn claramente relacionadas con el Crecimiento Uterino Retardado (CIR). Tambin se ha descrito un incremento del riesgo para otros efectos tales como: parto pretrmino, embarazo ectpico, aborto espontneo, muerte fetal intratero y muerte sbita en la infancia, as como placenta previa, abruptio placentae y metrorragia. Cualquier momento del embarazo es bueno para dejar de fumar, en la actualidad se puede hacer tratamiento con parches de nicotina bajo supervisin mdica. Cocana y sus derivados: pueden producir deficiencia del crecimiento intrauterino, microcefalia, malformaciones del sistema genitourinario, anomalas congnitas y problemas placentarios como el abruptio placentae o DDPNI. Marihuana: puede retrasar el crecimiento del feto y reducir ligeramente la duracin del embarazo (con un posible aumento del riesgo de parto prematuro). Estos efectos se observan principalmente en las mujeres que consumen marihuana regularmente. xtasis, metanfetamina y otras anfetaminas: se han realizado pocos estudios sobre la manera en que el xtasis puede afectar el embarazo. Un estudio de pequea envergadura detect un posible aumento en los defectos congnitos cardacos, parto prematuro y problemas en la placenta.

14.3. FrmaCOs en el parTO

Los frmacos utilizados durante el parto son: Prostaglandinas: es el mejor mtodo para el crvix inmaduro en caso de gestacin a trmino con bolsa ntegra, administracin intracervical. Actualmente tambin est aprobada la aplicacin de prostaglandinas de liberacin retardada (Propess) en las inducciones por rotura prematura de membranas, administracin por va vaginal. Oxitocina: acta por la va de las fosfodiesterasas liberando calcio intracelular, lo que activa la contraccin en las clulas musculares uterinas. Es el mtodo ms eficaz cuando el cuello est maduro, administracin i.v. y tras el alumbramiento para aumentar las contracciones uterinas. Hidralazina y labetalol: son los hipotensores ms utilizados en Espaa. Su utilizacin no parece comprometer el estado de los fetos maduros y bien compensados. Methergin: la metilergometrina, derivado semisistmico del alcaloide natural ergometrina, es un uterotnico potente y especfico. Est indicado en atona uterina y hemorragias del alumbramiento y del posparto. Alumbramiento dirigido, maniobra de Cred, hemorragias uterinas en el curso de cesreas, subinvolucin uterina, hemorragias del aborto, tras legrados. Cabergolina (Dostinex): es un frmaco para la inhibicin de la lactancia; otro frmaco es la bromocriptina (Parlodel). Atosibn: frmaco tocoltico de eleccin en la amenaza de parto prematuro. Ritodrine: -2 agonista tocoltico con ms efectos secundarios que el atosibn pero de igual eficacia.

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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin

Bibliografa
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