Hipertensin Arterial Sistmica

Dr. Efrn Navarro Flores

Importancia
Alta prevalencia
25% de todos los adultos !"% de los ma#ores de !"a

Alta correlacin con ries$o de Enf. %ardiovascular

Definicin
&ensin arterial sistlica de '(" o ma#or o tensin arterial diastlica de )" mm H$ o ma#or en personas *ue no toman medicamento anti+ipertensivo.

,r$ani-acin .undial de la Salud/ Sociedad Internacional de Hipertensin # 0N%12I

%lasificacin
Categora ptima Normal Normal alta Hipertensin leve Limtrofe Hipertensin mo era a Hipertensin severa Hipertensin sistli$a aisla a Limtrofe Sistlica < 120 < 130 130-139 140-159 140-149 1!0-1"9 # 180 # 140 140-149 y y o o o o o y y Diastlica < 80 < 85 85-89 90-99 90-94 100-109 # 110 < 90 < 90

3ies$o de Enf. %ardiovascular en el 4aciente Hipertenso

3ies$o de cardiopat5a coronaria relativamente constante 6'75mmH$ de 4AS' Aumento e8ponencial por arri9a de '("' 3ies$o relativo do9le en intervalo normal alto2 :a reduccin de la &A puede ser 9eneficiosa a;n para a*uellos con &A normal2

'. Estudio Seven %ountries 2. .ultiple 3is< Factor Intervention &rial

%lasificacin se$;n 3ies$o %2

A= Sin factores de 3ies$o >= %on un factor de ries$o pero no Dia9etes ni da?o a r$anos 9lanco %= %on Dia9etes o da?o a r$anos 9lanco

Elementos de estratificacin
%a$tores &ayores e 'ies(o Lesin a r(anos )lan$o

&a9a*uismo Dislipidemia Dia9etes Insuf. 3enal Edad !" Se8o @A # B postmen.C Historia Familiar

%ardiopat5a Hipertrofia de 2I An$ina o I. previo 3evasculari-acin previa Insuf. %ardiaca Infarto cere9ral o I%& Arteriopat5a perifrica 3etinopat5a

Estratificacin # &ratamiento
Estadio A Drupo de ries$o > %

Alta Normal .odificacin del .odificacin del &ratamiento @'7"1'75EF51F)C estilo de vida estilo de vida farmacol$ico Estadio ' .odificacin del .odificacin del &ratamiento estilo de vida farmacol$ico @'("1'5)E)"1))C estilo de vida @+asta '2 mesesC @+asta ! mesesC Estadios 217 @G'!"EG'""C &ratamiento farmacol$ico &ratamiento farmacol$ico &ratamiento farmacol$ico

Incidencia # 4revalencia
A B 77=2H% +asta los 5"a 5"a/ mIs frecuente en B Aumenta con la edad @!5% en !5aC 4AS se eleva con la edad 4AD se esta9ili-a # puede 9aJar en !"a 4resin del pulso @o diferencialC meJor predictor del ries$o en ancianos.

Etiolo$5a # 4ato$enia
Hipertensin esencial/ primaria/ idiopItica= %onJunto de enfermedades o s5ndromes de 9ase $entica *ue provoca anomal5as 9io*u5micas +eredadas.

Dentica
Interaccin compleJa de factores $enticos/ am9ientales # demo$rIficos 4oli$nico # en investi$acin

Factores de ries$o %2 +eredados

Asociacin de HAS e Hiperlipidemia
("% de los +ipertensos con +iperlipidemia

HAS # D.
Do9le de pacientes con HAS en dia9ticos *ue en no dia9ticos

S5ndrome .eta9lico
HAS/ resistencia a la insulina/ +iperuricemia/ +ipertri$liceridemia e +ipercoa$ula9ilidad

Sistema Nervioso SimpItico

de Actividad
Estimulacin cardiaca 3esistencia perifrica 3etencin +5drica en los ri?ones

%ontri9ucin menor en la +ipertensin esta9lecida

3eactividad 2ascular
&ensin @StressC K actividad simpItica Hipertrofia vascular/ resistencia perifrica &A

3emodelado vascular
Elevacin de la resistencia perifrica
3arefaccin= menos vasos conectados en paralelo Disminucin de la lu- por remodelado

.eJora con IE%ALs/ AA&II # calcioanta$onistas No cam9ia con M19lo*uedores Importancia no esta9lecida de la prevencin de la remodelacin

3i$ide- Arterial
Aumento en la ri$ide- con la edad Aumenta la &AS # la 44 @4ADifC Depsito de colI$eno/ +ipertrofia muscular lisa # adel$a-amiento/ fra$mentacin # fractura de la elastina de la capa media. Dficit de estr$enos/ in$esta de sal/ ta9a*uismo/ +omociste5na # dia9etes

3i$ide- Arterial
2asodilatacin en los vasos de conduccin se asocia a aumento en la ri$ideElevacin de la presin del pulso Aumento en la velocidad del fluJo 3efleJo temprano de la onda de presin
&AS/ 44/ N&AD/ 4ostcar$a 4redisposicin a H2I e I%

:a 44 es meJor predictor de complicaciones *ue la &AS o &AD solas :os nitratos retrasan la onda de refle8in sin afectar la &AS o &AD

Sistema renina1an$iotensina1 aldosterona

Efectos de la A& II en receptores A&'
%onstriccin de los vasos de resistencia S5ntesis de aldosterona 3ea9sorcin tu9ular de sodio Estimulacin de la sed :i9eracin de +ormona antidiurtica 4otenciacin de eferencia simpItica cere9ral

Aldosterona
Se sinteti-a en lu$ares e8trasuprarrenales 3eceptores mineralo # $lucocorticoides en cora-n # vasos *ue promueven fi9rosis >lo*ueo de estos receptores por espironolactona # eplerenona
4revencin de depsito de colI$eno vascular # cardiaco Efecto antifi9rtico

Dia$nstico
Se dia$nostica # se trata en el conte8to de reduccin del ries$o cardiovascular # la prevencin de la mor9ilidad # mortalidad %2 &odos los factores de ries$o modifica9les de9en ser incluidos en la evaluacin inicial De9e evaluarse el da?o a or$anos 9lanco # las posi9les causas secundarias.

Dia$nstico
Dos lecturas/ separadas '12 semanas/ del promedio de al menos/ 2 determinaciones en cada ocasin
51'5 minutos de reposo Espalda # 9ra-o apo#ados .an$uito a nivel del cora-n No ropa en el 9ra-o 4orcin inOa9le del man$uito F"% del 9ra-o No ta9aco o cafe5na 7" min. antes No actividad f5sica o distensin vesical

&A e8tremadamente alta @ 2'" de sistlica o '2" de diastlicaC o evidencia de da?o a r$anos 9lanco

4seudo+ipertensin
3i$ide- arterial en pacientes ancianos Hipertensin arterial sin evidencia de lesin de r$anos 9lanco en ancianos .anio9ra de ,sler Determinacin directa para dia$nstico

,9Jetivos de la Evaluacin
%onfirmar dia$nstico # determinar severidad Descartar +ipertensin secundaria Determinar lesiones a r$anos 9lanco Identificar factores *ue aumenten el ries$o cardiovascular del paciente

Historia %l5nica
Antecedentes familiares de HAS o factores de ries$o cardiovascular @D./ dislipidemiaC Evolucin previa
%ifras anteriores &ratamiento previo # resultados

Antecedentes personales patol$icos

Si$nos # s5ntomas de %I/ I%%/ A%2/ D. etc.

Actividad F5sica %onsumo de ta9aco # alco+ol Dieta

E8amen F5sico
&A
Dos lecturas Inicialmente am9os 9ra-os >ipedestacin

4eso # talla Si$nos de enfermedad vascular/ central o perifrica Fondo de oJo

:a9oratorio # Da9inete
>H PS= creatinina/ l5pidos/ sodio/ potasio Dlucemia ED, E%D

Hipertensin Secundaria
.enos del 5% la presentan Sospec+ar si
Edad de inicio 67" 5"a HAS .ali$na o de dif5cil control Inicio s;9ito :esin or$Inica e8tensa al esta9lecer el dia$nstico Datos en la valoracin de rutina *ue la su$ieran

Hipertensin 3enovascular
.Is frecuente de las secundarias '12% de todas Estenosis de la Arteria 3enal
Activacin del sistema 3enina1An$iotensina Ateroesclerosis Fi9rosis ,clusiva em9lica

Sospec+arla cuando
Desarrollo s;9ito o aumento ine8plica9le de HAS especialmente si es 6 7" o 5" a?os HAS en individuo previamente normotenso # sin antecedentes familiares de HAS HAS severa con ateroesclerosis difusa HAS con soplo renal @diastlicoC HAS resistente a control HAS con edema pulmonar con deterioro de la funcin renal al usar diurticos #Eo anti+ipertensivos

Dia$nstico
Determinacin de Actividad de 3enina 4lasmItica %orro9orar con prue9a del captopril Arterio$raf5a renal selectiva

%oartacin Artica
Diferencia en los pulsos radial # femoral Diferencia de &A en 9ra-o # pierna An$io$raf5a para corro9orar # planear ciru$5a %orreccin *uir;r$ica temprana

Hiperaldosteronismo
Hipo<alemia e +ipertensin 4rimario
Adenoma Hiperplasia suprarrenal

Determinar aldosterona lue$o de 2 d5as de dieta alta en sodio &A%

Feocromocitoma
&umor productor de catecolaminas &r5ada de
%efalea &a*uicardia Diaforesis con +ipertensin lI9il

Dia$nstico
Determinacin de catecolaminas en dec;9ito 4rue9a de supresin con %lonidina .etanefrinas urinarias Qc. 2anilmandlico

Evaluacin 4ronostica
>aJo 3ies$o
A 6 55a # B 6 de !5a Hipertensin leve No otros factores de ries$o Incidencia de episodios cardiovasculares= '5% en '" a?os .odificacin de los factores de ries$o # tratamiento con cam9io del estilo de vida

.ediano 3ies$o
Hipertensin leve o moderada Rno o dos factores de ries$o 3ies$o cardiovascular= '512"% en '" a. &ratamiento farmacol$ico a Juicio del mdico

Alto 3ies$o
Hipertensin leve o moderada .;ltiples factores de ries$o o Dia9etes o :esin a r$anos 9lanco
H2I/ al9uminuria/ retinopat5a/ vasculopat5a perifrica

Hipertensin severa Sin otro factor de ries$o 3ies$o= 2"17"% en '" a?os

.u# Alto 3ies$o

Hipertensin severa Al$;n factor de ries$o o HAS de cual*uier $rado &rastornos cl5nicos asociados a Hipertensin
A%2/ %ardiopat5a Hipertensiva/ Nefropat5a/ Enf. 2ascular perifrica/ 3etinopat5a Hipertensiva

3ies$o= 7"% en '" a?os 3e*uieren de tratamiento farmacol$ico enr$ico # rIpido

,9Jetivos del &ratamiento

3educcin de da?o a r$anos 9lanco sin producir efectos adversos 0venes # dia9ticos/ alcan-ar &A ptima Ancianos/ alcan-ar &A normal %ontrol de otros factores de ries$o cardiovascular

,9Jetivos
Disminuir la &A a menos de '7"EF5
En particular en dia9ticos o con lesin a r$anos 9lanco

En HASA sistlica 6'(" pero no menos de !" de &AD

.odificacin del estilo de 2ida

No +a demostrado N de mortalidad cardiovascular N la &A como monoterapia farmacol$ica N intensidad de otros factores de ries$o

Dieta
Dieta DASH @Dietar# Approac+es to Stop H#pertensionC N &A 7.5E2.' en normotensos # ''.(E5.5 en +ipertensos
A;n con peso e in$esta de Na constantes

( raciones de fruta/ ( de verduras/ 7 de lIcteos 9aJos en $rasa al d5a

4rdida de peso
:a mIs efectiva de los cam9ios del estilo de vida para 9aJar la &A 3educe la resistencia a la insulina/ la incidencia de D./ los niveles de colesterol # la H2I
Se reduce el ries$o cardiovascular $lo9al

Actividad F5sica
("1!"% del consumo mI8imo de ,2 Disminu#e la &AS en (1FmmH$ EJercicio aer9ico EJercicio isomtrico puede elevar la &A

Alco+ol
la &A tanto a$uda como crnicamente :ue$o del um9ral es directamente proporcional a la cantidad in$erida Es causa frecuente de resistencia a tratamiento No 9e9edores= no 9e9er >e9edores/ no mIs de 7"m: de etanol al d5a :a mitad para muJeres # A de poco peso

3estriccin de sodio
Su efecto var5a considera9lemente .Is ;til en ancianos/ D./ o9esos o con &A mu# alta inicialmente Su efecto se de9e mIs a la limitacin en otros nutrientes (1!$ de Na%l al d5a

A9andono del ta9a*uismo

.Is ries$oso %2 *ue la HAS leve Se eleva la &A con cada ci$arrillo Se reduce el ries$o al a?o si$uiente >upropin mIs efectivo *ue parc+es .otivacin # deseo/ influidos por educacin

&ratamiento no Farmacol$ico
3educcin de peso 3estriccin en in$esta de sodio @6!$EdC 3educir consumo de alco+ol EJercicio aer9ico 3educir tensin In$erir potasio In$erir calcio In$erir ma$nesio

&ratamiento Farmacol$ico
N la mortalidad # mor9ilidad cardiovasculares N pro$resin a Hipertensin severa/ nefropat5a terminal e Insuf. %ardiaca Es a;n mIs ;til en ancianos .a#or a$resividad del tratamiento a *uienes tienen factores de ries$o

3ecomendaciones Actuales
:a &AS de9e ser el principal criterio de dia$nstico/ $radacin # tratamiento de la HAS en particular en personas de mediana edad # ancianos
%orrelacin inversa entre &AD # ries$o en personas ma#ores

:a &A de9e mantenerse por de9aJo de '("E)" de por vida El tratamiento preco- es necesario para la proteccin de r$anos 9lanco El control de la &A @en especial la &ASC es mu# valioso a cual*uier edad # con cual*uier nivel inicial de &A o duracin de la +ipertensin

National >lood 4ressure Education 4ro$ram for t+e Dia$nosis and .ana$ement of S#stolic H#pertension

3ecomendaciones Actuales
En situaciones de alto ries$o el control de la &A de9e ser mIs r5$ido
6'7"EF5 en Dia9etes Niveles mIs 9aJos posi9les en I3% Niveles mIs 9aJos posi9les en I%

No de9en fiJarse niveles de &A de acuerdo a la edad :os IE%ALs disminu#en las tasas de mor9ilidad # mortalidad en ancianos donde la HASA es mIs prevalente En los pacientes ancianos la disminucin rIpida de la &AS puede ser dif5cil o perJudicial. De9e +acerse $radualmente
National >lood 4ressure Education 4ro$ram for t+e Dia$nosis and .ana$ement of S#stolic H#pertension

%omparacin entre las clases de FIrmacos

E8iste poca evidencia de superioridad de una clase El control de la &A no es el principal o9Jetivo Importancia del pronstico de la E%2 Estudio :IFE ;nico *ue demuestra superioridad en control de &A # prevencin de complicaciones # mortalidad

>arreras en el control
:os mdicos no inician tratamiento
&AD )"1'"" &AS '("1'!"

Alta tasa de interrupcin o su9stitucin del medicamento por el paciente

Efectos adversos %osto %am9io de .dico Falta de educacin so9re el ries$o de no tratarse

&ratamiento insuficiente
.enos del 5"% se controla con un solo fIrmaco No aJuste de la dosis inicial

Su$erencias para el Ape$o

Educacin so9re la importancia
Descri9ir las complicaciones de la falta de control

4rescri9ir medicamentos econmicos/ efectivos # con menos efectos adversos %itas de se$uimiento 4rescri9ir preferi9lemente monodosis 4rocurar el monitoreo domiciliario o la9oral FiJar o9Jetivos de la &A # revisarlos con los pacientes

&ratamiento Farmacol$ico
Rn solo fIrmaco inicialmente Incremento $radual de dosis %om9inar con un se$undo fIrmaco Seleccin
Edad 3a-a Estado meta9lico @D.C ,tros factores de ries$o Enfermedades cardiovasculares asociadas

Diurticos
>aratos 3educen la &A sistlica Stiles en ancianos Stiles en dosis 9aJa # en com9inacin Efectos adversos
Hipo<alemia Hiperuricemia Hiper$lucemia Hipertri$liceridemia # T %1:D:

Empleo
&iacidas
Hipertensin sistlica Insuficiencia cardiaca Ancianos ,steoporosis @+ipercalcemiaC

Diurticos de Asa
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia 3enal

A+orradores de potasio
Hipo<alemia Insuficiencia %ardiaca @EspironolactonaC

In+i9idores de la E%A
Eficaces 4revienen el desarrollo de Nefro # 3etinopat5a Dia9ticas 3educen mor9ilidad # mortalidad cardiovascular Efectos Adversos
&os seca Hiper<alemia &erato$nicos Su efecto disminu#e con el uso de AINELs

Empleo
Dia9ticos Insuficiencia %ardiaca Disfuncin sistlica asintomItica 4ostinfarto miocIrdico Hipertensiones con renina alta

>lo*ueadores M adrenr$icos
>aratos/ Eficaces # Se$uros Stiles solos o com9inados con otros $rupos Stiles en cardiopat5a is*umica Efectos adversos
>roncoespasmo T &ri$licridos/ N %1HD: %ontraindicados en 9lo*ueo cardiaco e Insuficiencia %ardiaca descompensada Enmascaran +ipo$lucemia

Empleo
An$ina de pec+o esta9le 4ostinfarto miocIrdico &a*uiarritmias Insuficiencia cardiaca compensada

Anta$onistas del %alcio

4ocos efectos adversos Efectos adversos
No Di+idropiridinas
U Inotrpicos ne$ativos U 4ueden causar 9radicardia # 9lo*ueo cardiaco U Supresin del nodo A2

Di+idropiridinas @pinasC
U Nifedipina de accin corta aumenta incidencia de I. # mortalidad cardiovascular U Edema maleolar U 4ueden aumentar la F% U %efalea

Empleo
An$ina de pec+o Ancianos Hipertensin sistlica Enfermedad vascular perifrica

In+i9idores de la A& II
Introduccin relativamente reciente 4erfil similar a IE%ALs .enos efectos secundarios @especialmente tosC &am9in previenen Nefropat5a dia9tica Empleados en Insuficiencia %ardiaca

>lo*ueadores V adrenr$icos
T %1HD:/ N %1:D: No T $lucemia .eJoran +iperplasia prostItica Efectos adversos
Hipotensin de la primera dosis Hipotensin ortostItica

&ratamiento de $rupos especiales

.u# ancianos
%alcioanta$onistas # diurticos

%on cardiopat5a is*umica

Evitar +ipotensin # cam9ios 9ruscos
U FIrmacos de accin prolon$ada

Nitratos W M19lo*ueadores @sin actividad sinpIticomimtica intr5nsecaC Anta$onistas del %alcio IE%ALs postinfarto @H,4EC A3ALs actualmente en estudio

Insuficiencia %ardiaca
IE%ALs Diurticos A3A
No son superiores a IE%ALs @E:I&E IIC

M19lo*ueadores
Hipertensos con I%/ ademIs de IE%A

Espironolactona
3educe complicaciones # muerte @3A:ESC

Anta$onistas del %alcio= No ;tiles @43AISE I # IIC

Disfuncin 3enal
&ratamiento a$resivo= 6'7"EF5 o 6'25EH5 si la proteinuria es '$Ed IE%ALs e8cepto en estenosis renal 9ilateral Diurticos
de asa si %r 2.5m$Ed: Evitar a+orradores de potasio

No anta$onistas del %alcio

Dia9etes
Importancia de la .icroal9uminuria
7"12))m$Edia o 2"m$E$ %r

IE%ALs previenen nefropat5a # retinopat5a dia9ticas en D. ' Efecto nefroprotector de los In+i9idores A&1II
&ratamiento de eleccin en HAS # D.2 @,.SEISHC

Disminuir &A a 6 '7"EF5

Suele re*uerirse de varios fIrmacos

Em9ara-o
No usar IE%ALs/ I1A&II o diurticos >lo*ueadores M retrasan crecimiento fetal pero pueden ser empleados por corto pla-o Rsar +idralacina/ metildopa/ la9etalol/ nifedipina

FIrmacos anti+ipertensivos en otras enfermedades asociadas

*nti a An$ina &a*uicardia # FA HAS por ciclosporina D. ' # 2/ con proteinuria Dislipidemia &em9lor esencial Insuficiencia %ardiaca Hipertiroidismo .i$ra?a Infarto .iocIrdico ,steoporosis Hiperplasia prostItica >eni$na Insuficiencia 3enal &e i$amento M 9lo*ueadores/ calcioanta$onistas M 9lo*ueadores/ calcioanta$onistas no di+idropiridinicos %alcioanta$onistas IE%A/ A3A 9lo*ueadores M 9lo*ueadores no selectivos IE%A/ A3A M 9lo*ueadores M 9lo*ueadores/ calcioanta$onistas no di+idropiridinicos calcioanta$onistas no di+idropiridinicos &iacidas 9lo*ueadores IE%A

Efectos desfavora9les en otras entidades asociadas

*nti a >roncoespasmo Depresin D. ' # 2 Dislipidemia Dota >lo*ueo A2 de 2X # 7X $rado Insuficiencia %ardiaca Hepatopat5a 2asculopat5a perifrica Em9ara-o Insuficiencia 3enal &e i$amento M 9lo*ueadores M 9lo*ueadores/ 9lo*ueadores/ reserpina M 9lo*ueadores/ diurticos en dosis altas M 9lo*ueadores @sin AS.IC/ diurticos en dosis altas Diurticos M 9lo*ueadores/ calcioanta$onistas no di+idropiridinicos %alcioanta$onistas/ M 9lo*ueadores :a9etalol/ metildopa M 9lo*ueadores IE%A/ A3A A+orradores de Y/ calcioanta$onistas di+idropiridinicos

Hipertensin 3efractaria
Elevacin persistente de la &A en pacientes adecuadamente tratados con 7 fIrmacos por mIs de ! meses 4rincipal causa= falta de ape$o al tratamiento Artefactos de medicin >ata 9lanca

%ausas de Hipertensin 3efractaria

Hipertensin Secundaria no sospec+ada Incumplimiento del tratamiento %onsumo de fIrmacos *ue elevan la &A
Anore8i$nicos/ descon$estionantes nasales/ coca5na # otras dro$as/ $lucocorticoides

Falta de modificacin del estilo de vida So9recar$a de volumen

.uc+as Dracias
4or su asistencia # atencin