+

El rol de la salud pblica y privada

para lograr la cobertura y el
acceso universal de la atencin
Reexiones para el debate
Dra. Lucrecia Hernndez Mack
LII Congreso Nacional de Medicina, 30 de noviembre, 2010

Contenido de la presentacin
Derecho a la salud y universalidad de la atencin
Tendencias y caractersGcas del sistema de salud de

Guatemala

Reexiones para el trabajo

Derecho a la salud y
universalidad de la atencin

Sistema de salud
Obje4vos

Derecho a la salud

Mejorar la salud de la poblacin a la que

sirven

Reconocido por el marco legal nacional

e internacional

Responder a las expectaGvas de las

personas

Obligatoriedad del Estado de respetar,

proteger y cumplir

Brindar proteccin nanciera contra los

costos de la mala salud

ParGcipacin ciudadana que demanda

su derecho y asume responsabilidades

Abordaje de
condicionantes y
Atencin universal a la salud, sin
determinantes de la discriminacin alguna
salud
Disponibilidad
Accesibilidad
Aceptabilidad
Calidad
Equidad, interculturalidad, gnero

Sistema de salud
Otros
sectores

Prestadores
de servicios
de salud

Mediador
colec4vo
(Estado)

Generadores
de recursos

Fuente: Frenk

Poblacin

El Estado

La conguracin histrica del Estado inuye en la conguracin del sistema

de salud

El Estado es el mediador colecGvo del sistema de salud

El Estado, a travs de su autoridad sanitaria nacional, ejerce la funcin de

rectora del sistema

El Estado es el responsable de cumplir con el derecho a la salud

El Estado ejerce control sobre los dems componentes del sistema de salud y
dene los principios de acceso a la atencin de la salud (por accin u
omisin)

Principios de acceso de la poblacin a

la atencin de la salud

Grado de control ejercido por el Estado, a travs de la regulacin, el nanciamiento y

la prestacin
Principios de acceso de la poblacin

Grado de control
por el Estado

Poder de compra

Pobreza

Regulacin

Atencin privada

Benecencia
privada

Servicios de
empresa

Seguro social
(modelo alemn)

Financiamiento

--

Subsidio pblico

Seguro social
incipiente

Seguro nacional
de salud

Poblacin

--

Fuente: Frenk y Donabedian

Prioridad
socialmente
percibida

Asistencia pblica Seguridad social

Ciudadana

Atencin
socializada
(servicio nacional
de salud)

Tendencias y caractersticas del sistema

de salud de Guatemala

Fragmentacin y segmentacin en la
prestacin de servicios de salud
Subsector pblico

Prestador
de
servicios

Principal
poblacin
que
atiende

Financia-
miento

MSPAS

Poblacin
abierta (gral.
escasos
recursos)
Poblacin
prioritaria
(materno-
infantil)
Impuestos,
prstamos,
donaciones

IGSS

Aliados
(trabajado
res/as
formales)
y familia

Contribu-
ciones

Hospitales
militares y
polica

Fuerzas de
seguridad

Presupuesto
asignado

Subsector privado
Municipali-
dades

Local
(agua y
saneamiento
ambiental,
otros servicios)

Presupuesto
municipal

Subsector comunitario

Privados no
lucrativos

Privados
lucrativos

Modelo de
Medicina
Indgena
Maya

Otros
modelos
alternativos

Autoatenci
n y
camino del
enf

Poblacin de
escasos
recursos

Poblacin
con
capacidad
de pago

Poblacin
abierta

Poblacin
abierta

Familiares
y redes

Cooperacin
externa,
donaciones

Pago
directo de
bolsillo,
asegura-
miento
privado

Pago
directo de
bolsillo,
pago en
especie

Pago
directo de
bolsillo,
pago en
especie

Sin pago

+ Cobertura institucional en porcentajes.

Guatemala, aos seleccionados
Ins4tucin

Ao

1989 (a) 1992 (b) 1995 (c) 2000 (d) 2003 (d) 2007 (e)

MSPAS

25

25

25

33

71

82

IGSS

14

15

15

16

En4dades privadas

ND

14

14

18

Sin cobertura

ND

46

46

33

13

Fuentes: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES, 2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007

Reforma de salud (1991-1999)

Con la reforma neoliberal o subsidiaria del Estado se impulsa la reforma de

salud

Mayor parGcipacin de enGdades privadas en la prestacin y administracin

de servicios

Patronatos de hospitales

Contratacin de ONG en Programa de Extensin de Cobertura

Contratacin de servicios de laboratorio, diagnsGco y mantenimiento por parte
del MSPAS y el IGSS

ParGcipacin de la poblacin

Trabajo voluntario

Traslado de costos (infraestructura, mantenimiento, atencin)

Problemas en el personal de salud

Vinculado a las necesidades del mercado de la salud, no de las necesidades de

salud de la poblacin

Altamente concentrado, en relacin inversa a pobreza de la poblacin

Formacin

Formacin de personal tcnico a cargo del MSPAS ha disminuido

Mayor parGcipacin de universidades privadas en la formacin de personal profesional
(enfermeras(os) y mdicos(as))
Cursos no autorizados por el MSPAS para formacin de auxiliares de enfermera

Condiciones laborales

Carrera sanitaria inexistente

Pluriempleo
Flexibilizacin laboral en los mbitos pblicos y privados
Salarios bajos

Fuente: OPS/URL, 2009

+ Razn de densidad de mdicos(as) colegiados(as),

por departamento. Guatemala, 2009
35.0
30.0

30.1

25.0
20.0
15.0
10.0

15.4

10.0
5.6

5.0

4.1 4.0
3.4

3.1 3.0 2.4

2.4

0.0

Fuente: elaboracin propia en base a OPS/URL, 2009

2.3 2.3 2.3 2.1

1.9 1.9 1.9 1.7

1.6 1.5 1.1

+ Brechas en contratacin, MSPAS

Departamentos seleccionados, Guatemala, 2009

Mdicos(as)

Departamento
Programado

Contratado

Enfermeros(as)
Brecha

Programado

Contratado

Auxiliares de Enfermera
Brecha

Programado

Contratado

Brecha

Totonicapn

53

28

47%

49

21

57%

86

65

24%

Solol

24

87%

29

69%

46

36

22%

San Marcos

57

24

58%

54

17

69%

96

81

19%

Quich

26

15

42%

33

79%

65

57

12%

Huehuetenango

34

24

29%

42

26

38%

81

80

1%

Ixcn

12

50%

17

59%

27

25

7%

Alta Verapaz

18

56%

16

50%

34

33

3%

Baja Verapaz

14

71%

15

73%

27

21

22%

Chiquimula

12

12

0%

21

21

0%

45

45

0%

Fuente: elaboracin propia en base a OPS/URL, 2009

+ Personal del Programa de Extensin de

Cobertura. Guatemala, 2010
Personal

Contratado

Mdico(a) Ambulatorio(a)

281

Enfermera (o) Ambulatoria (o)

168

Facilitador InsGtucional

566

Educador(a) en salud y nutricin

324

Proveedora de Servicios Bsicos Materno Neonatal

134

Coordinador Tcnico

140

Tcnico en Salud Rural

60

Auxiliar de Enfermera

Vigilantes de Salud
Voluntario*

Can4dad

Facilitadores Comunitarios
Comadronas Tradicionales AcGvas

21,529
5,147
10,560

Servicios privados de salud

Sector dinmico, con crecimiento en la oferta

1995-2004

Registro de 292 nuevos hospitales privados

1996-2006

Registro de 2,614 nuevas clnicas privadas

(58% en departamento de Guatemala)

1996-2006

Registro de 714 nuevos laboratorios clnicos privados

2004

2,802 camas en red privada de servicios

(6,030 camas en red MSPAS -2006-)

Fuente: Flores, 2008

+ Poblacin cubierta por el IGSS, en porcentajes.

Guatemala, 1985-2007
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%

12.9%

13.3%

13.1%

17.6%

15.5%

17.1%

17.5%

17.2%

16.8%

17.0%

17.3%

16.9%

16.9%

17.4%

17.3%

17.4%

17.3%

18.5%

18.4%

18.1%

18.4%

0.0%

% Pob. Cubierta por IGSS

Fuente: Elaboracin propia en base a Bolekn de Poblacin Protegida por Municipio 2008 del IGSS

17.9%
17.9%

17.4%

+ Nmero de establecimientos del MSPAS por

cada 100,000 habitantes. Guatemala, 1990-2006

14.00
12.00
10.00
8.81

8.75

8.22

8.00

8.34
8.61

8.30

8.26

7.24

6.00
4.00

7.29

7.97
6.37

2.47

2.30

2.37

2.56

2.51

2.47

2.44

0.38

0.37

0.36

0.36

0.35

0.34

0.33

2002

2003

2004

2005

2006

2.38

2.00
0.39

0.37

0.40

0.39

1990

1993

1998

1999

1.95

2.28

2.59

0.00
Hospitales

2000

2001

Centros de salud, CAP, CAIMI y CENAPA

Fuente: Elaboracin propia en base a MSPAS, 2006

Puestos de salud

+ Cobertura del Programa de Extensin de

Cobertura. Guatemala, 1999-2010
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Poblacin bajo convenio (Millones de habitantes)

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de SIAS

2008

2009

2010

+ Modelo de atencin

Programa de Extensin de Cobertura

Poblacin

Pobres

Pobres extremos

Rurales

Municipios seleccionados

Mujeres y nios
MEF y <5 aos
Intervenciones mnimas

Fuente: Elaboracin propia, basada en Estrada Galindo, 2008

+ Distribucin porcentual del lugar consultado para atencin de

episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el

ltimo mes. Guatemala, ENCOVI 2006.
1.5
2.8
2.7
7.7
2.9

Hospital pblico
Centro de salud

11.8

Puesto de salud
13.1

Centro comunitario
IGSS
Clnica privada

7.2
40.7

2.6
7.0

Hospital privado
Farmacia
Casa de quien lo atendi
En su casa
Otro

Fuente: Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

OJO: cobertura
no equivale a
acceso

+ Distribucin porcentual del lugar consultado para atencin de

episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el

ltimo mes. Guatemala, ENCOVI 2006.

100%
90%

8.3

4.2
6.8

1.3

8.7

7.2
10.2

80%
31.0

30%
20%
10%
0%

41.4

47.8

3.4
9.2
0.6
2.1
11.2

26.6

63.9
2.3
4.0
5.3

50%
40%

8.8
Otro

10.0

70%
60%

6.7

1.9 2.8
2.7
8.8
1.4
5.3
3.8

11.9

11.7

rea urbana

rea rural

7.1
7.9
0.6 0.0 0.1
3.6

10.3
0.3
0.7 2.7
9.1

Estrato alto Estrato medio

En su casa
30.2

44.9

13.5

13.7

3.9
12.9

18.9

2.8
3.6
5.5
10.5

19.5

13.0

23.5

9.6

Estrato
Estrato bajo Estrato bajo
medio-bajo
extremo

Casa de quien lo atendi

Farmacia

12.0

67.9

14.1

15.8

1.9
2.7

Clnica privada
Hospital privado
3.0

IGSS

8.4
1.5
5.9

Centro comunitario

16.7

11.7

10.8

12.2

Indgena

No indgena

Fuente: Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

Puesto de salud
Centro de salud
Hospital pblico

+ Gasto del MSPAS, respecto al gasto nacional en

salud. Guatemala, 1995-2005
Ao

Gasto nacional en salud

(en millones de
quetzales)

Gasto MSPAS
(en millones de
quetzales)

1995

1.901,1

542,3

28.5

1996

2,045.9

543.5

26.6

1997

2,431.3

719.3

29.6

1998

5,245.5

949.4

18.1

1999

6,401.2

1,205.0

18.8

2000

8,291.6

1,345.1

16.2

2001

8,966.2

1,554.3

17.3

2002

9,529.8

1,588.0

16.7

2003

10,645.5

1,831.8

17.2

2004

11,352.0

1,714.1

15.1

2005

12,558.6

1,858.6

14.8

Fuente: Elaboracin propia en base a MSPAS, 2006 y Flores, 2008

Par4cipacin del MSPAS

(%)

+ Gasto pblico y privado como porcentaje del

gasto total en salud. Guatemala, 1995-2006
100%
90%
80%

42.2

39.6

70%

51.1

51.7

48.9

48.3

1998

1999

60.5

61.9

63.3

61.2

62.8

63.8

39.5

38.1

36.7

38.8

37.2

36.2

2000

2001

2002

2003

2004

2005

60%
50%
40%
30%

57.8

60.4

20%
10%
0%
1996

1997

Gasto pblico en salud

Fuente: Elaboracin propia en base MSPAS, 2006

Gasto privado en salud

+ Gasto pblico y privado en salud

Pases seleccionados, 2007
100%
90%
80%

27%

34%

35%

35%

41%

70%

45%
64%

60%

71%

50%
40%
30%

72%

66%

65%

65%

59%

55%

20%

36%

10%

29%

0%
Costa Rica

Honduras

Belice

Panam

Gasto pblico

Fuente: Elaboracin propia en base OPS/OMS, 2010

El Salvador

Gasto privado

Nicaragua

Rep.
Dominicana

Guatemala

Tendencias

Profundizacin de las debilidades en el

mbito pblico
Poca capacidad de regulacin y
sancin de pblicos y privados
Red pblica de servicios rezagada
ReGro voluntario y exibilizacin
laboral
Menor parGcipacin nanciera del
MSPAS
Atencin focalizada con
intervenciones mnimas
Atencin insuciente
Interculturalidad inexistente en los
servicios
nfasis curaGvos y prevenGvo
individual

Virtual privaGzacin del sistema de salud

Mezclas pblico-privadas
Mayor dinamismo en servicios
privados
Mayor nanciamiento por parte de
hogares
Mayor gasto privado, a expensas del
gasto directo de bolsillo
Bsqueda de la atencin privada

Usuarios
Clientes atendidos por servicios
privados salud como mercanca
Beneciarios (pobres) atendidos por
servicios pblicos (benecencia
estatal) salud como caridad
Ciudadana? salud como derecho?

Reexiones para el trabajo

Sobre los servicios privados

Van a seguir exisGendo, pero no llenan

el vaco de la atencin sanitaria
inexistente

LucraGvos: su lgica es estar en donde

hay capacidad de pago

No lucraGvos: su lgica es asistencial,

con dicultades de sostenibilidad

Las mezclas pblico-privadas (p.ej.

PEC), con problemas de sostenibilidad
y de pago
Mayor atencin privada est asociada
a mayores gastos

Aseguramiento privado se caracteriza

por seleccin adversa

Pueden ser una opcin para la

atencin, pero no forzada por falta de
atencin pblica de calidad

Necesitan

Ser ms estudiados

Regularse, para asegurar calidad y

costos justos

Donde hay intereses econmicos

voraces sin regulacin, pueden haber
abusos

+ Identicar imaginarios sociales de salud, conceptos y

valores subyacentes

La condena de lo
pblico: el caos
El deseo de lo
privado

De la
responsabilidad
colec4va a la
individual

Opuesto a lo
pblico: orden

La buena
terapu4ca,
hegemona de lo
cura4vo

Fuente: Mazariegos, 2008

Conceptos y valores
subyacentes

Los cuerpos que

importan
Intervenir el cuerpo
femenino

Imaginario de la
enfermedad

Atencin por
mercado

Salud es salir de la
enfermedad

Servicios pobres
para los pobres

Retomar el enfoque de derecho

La salud es un derecho de todas las personas, no es un favor ni un privilegio

para algunos

Apuesta por el Estado y al MSPAS

Debe verse como garante de derechos

Claridad y estabilidad de las polGcas

Rendicin de cuentas

Trabajo intersectorial

ParGcipacin ciudadana en la formulacin de las polGcas de salud y la

auditora social

Demandas para el fortalecimiento, no para el desgaste del Estado y el MSPAS

Fortalecer la prestacin pblica

Apostar a la expansin de los servicios pblicos de salud para lograr la

atencin universal

Discusin de la relacin entre el MSPAS e IGSS (EMA)

Cambios en el modelo para que la atencin:

Integral (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin)

Responda al perl demogrco y epidemiolgico

ConGnua y permanente

Para todas las personas, en todo el territorio

Interculturalidad y gnero

Fortalecer el nanciamiento pblico

Mejorar suciencia y eciencia del presupuesto del MSPAS

Denir mecanismos de transparencia y rendicin de cuentas a ciudadana

IdenGcar brechas en infraestructura, equipamiento y personal, establecer

una agenda de inversin para el largo plazo y el aumento en los costos de
funcionamiento

Revisar prstamos gesGonados y en ejecucin

Reforma scal para mayor y mejor recaudacin progresiva

Fortalecer el personal de salud

PolGcas para la formacin del personal

IdenGcar necesidades del sistema de salud para denir perles y canGdades

Acuerdos con universidades y escuelas formadoras

Mejorar condiciones laborales

Carrera sanitaria

Contratacin estable, en base a mritos y capacidades

Mejoras salariales y prestaciones

Previsin social

Formacin permanente y actualizacin

Fortalecimiento de la regulacin y de
la vigilancia

Es clave para el ejercicio de la rectora

Fortalecimiento de la DGRVS del MSPAS

Leyes y reglamentos

Capacidad de sancin

Vigilancia, reconocimiento y sancin

Escuelas formadoras y
universidades

Municipalidades
Servicios pblicos de salud y del
IGSS

Denicin de estndares de calidad

Prestacin de servicios

Produccin, alimentos, saneamiento

Sistema de informacin de salud

Todos los servicios pblicos y privados

deben reportar al SIGSA

Mayor y mejor informacin

Mejores decisiones

Servicios privados de salud

(lucraGvos y no lucraGvos)

Insumos de salud
Industria y otros negocios

+ Mensaje de la Comisin de Biotica a los(as)

mdicos(as) colegiados(as) fragmentos-

El ejercicio de la profesin mdica est sustentado en una losopa humanista que seala entre sus nes la conservacin, la
promocin de la salud y el esfuerzo por evitar sufrimiento humano causado por la enfermedad.

() Ms all de la imposibilidad humana de superar la escasez de recursos insGtucionales, el estrs y la faGga extrema, se
observan en disGntos ambientes de trabajo asistencial, acGtudes injusGcables de algunos mdicos, y de otros trabajadores de
salud, que vulneran los intereses y la dignidad de los enfermos que asisten a centros de atencin pblica.

Resulta especialmente grave que algunos profesionales parGcipen en negocios ilegGmos, en la medida que uGlizan su inuencia
para inducir a los pacientes a gastos que resultan onerosos e innecesarios para su tratamiento.

Si en sta ocasin ponemos especial nfasis en la atencin pblica, eso no signica que las violaciones a la Gca profesional no
sean frecuentes en la prcGca privada, por lo cual ese campo de prcGca debe estar tambin sujeto a revisin permanente, tanto
en lo que corresponde al actuar honesto del profesional en lo individual como de las presiones a que est sujeto por parte de
compaas de seguros y de la industria farmacuGca.

Demandar las condiciones insGtucionales que permitan mejorar las condiciones materiales y emocionales del personal; lo cual,
manteniendo el rigor que ese Gpo de trabajo necesita, debe incidir en una mejor atencin a los usuarios de los servicios de
salud.

Reconocer que la lucha por las mejoras en la atencin de los enfermos y de condiciones de trabajo del personal no son slo un
derecho sino un deber Gco de la profesin mdica.

La 4ca profesional trasciende los

mbitos pblicos y privados

27 de enero de 2010