Derrame Pleural La pleura es una membrana serosa que recubre la pared torcica, mediastino y diafragma (pleura parietal), y que

reflejndose sobre si misma recubre el pulmn (pleura visceral), excepto por los hilios, para que los vasos, bronquios y nervios penetren el pulmn. El espacio que existe entre ambas pleuras, parietal y visceral, es virtual y solo est separado por una lmina de lquido seroso. Cuando se produce un acumulo de lquido entre ambas hojas pleurales se denomina derrame pleural o pleuresa. Fisiopatologa: Los vasos que irrigan a la pleura parietal presentan una presin capilar media de 30 cm de H 2O. La pleura visceral esta irrigada por capilares que proceden de la arteria pulmonar y tienen una presin de -11cm de H2O. La presin que existe en la cavidad pleural es menor que la atmosfrica. Presenta variaciones con la respiracin y en conjunto tiene un valor de -5cm de H2O. Los capilares con impermeables a las protenas y a grandes molculas, lo que provoca una presin osmtica que tiende a retener lquidos dentro de los capilares. Esta presin osmtica es ms de 34 cm de H2O tanto en los capilares de la pleura parietal como en los capilares de la pleura visceral. Desde la pleura parietal la suma de todas las presiones que tiende a llevar lquido a la cavidad pleural es de 43 mm de H2O (30+5+8) y se opone a una presin coloidosmotica de 34; se forma un gradiente de 9 mm de H2O. La pleura visceral tiene una presin que tiende a llevar lquido a la cavidad pleural de 24 mm de H2O (11+5+8) y una presin coloidosmotica que tiende a retenerlo a 34 mm de H2O. Queda un gradiente de 10 mm de Hg favorable a la reabsorcin de lquido hacia la pleura visceral. Las clulas y macromolculas que llegan al espacio pleural vuelven a la circulacin a travs de los linfticos; el transporte a travs de estos depende en gran medida de la actividad muscular del diafragma y los msculos intercostales. Una alteracin en la presin hidrosttica, obstruccin del drenaje linftico, reduccin de la presin osmtica o alteracin en la permeabilidad del capilar van a dar como resultado un desequilibrio entre trasudacin y reabsorcin que originara un derrame pleural. Los derrames pleurales se clasifican en: Trasudados y exudados. Los trasudados son resultado de ultrafiltracin del plasma por aumento de la presin hidrosttica o por un descenso de la presin coloidosmotica. Los exudados se producen por alteracin en la permeabilidad de los capilares. Cuando la relacin entre la concentracin de protenas de lquido pleural y concentraciones de protenas del suero es mayor de 0.5 o cuando el nivel de lactodeshidrogenasa del lquido pleural es mayor o igual a un 60 % del suero se denomina exudado. Etiologa:

Las causas ms frecuentes del derrame pleural son la insuficiencia cardiaca, neoplasia, y las infecciones. Si analizamos las causas atendiendo a la edad tenemos que en menores de 30 aos predominan las infecciones (sobre todo tuberculosis), entre 30-60 aos se reparten en alteraciones cardiacas, infeccin y neoplasias, y por ltimo en mayores de 60 aos predomina la insuficiencia cardiaca. Signos y sntomas especficos: La sintomatologa del derrame pleural va estar en relacin al volumen del mismo, velocidad de instauracin y al cuadro originario. No obstante, puede haber derrame pleural masivo pero con un curso asintomtico. Los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico Disnea Tos

El dolor torcico es de tipo pleurtico unilateral y agudo que empeora con la tos, la inspiracin profunda y el movimiento. La disnea depende en parte del dolor, pero sobre todo, de la cuanta del derrame y del estado funcional del pulmn subyacente; es debida a la restriccin del volumen pulmonar por la acumulacin de lquido. La exploracin fsica suele ser normal en los derrames pleurales pequeos (<300 ml). En los grandes encontraremos disminucin de las vibraciones vocales en la base pulmonar ipsilateral, matidez a la percusin y descenso o abolicin del murmullo vesical. El resto del examen fsico sugiere el cuadro originario. Diagnstico: El diagnostico se establece por la historia clnica, la exploracin y el estudio radiolgico. Radiologa: Las radiografas de trax anteroposterior y lateral confirman el diagnostico de presuncin. Cuando el derrame es pequeo puede necesitarse una radiografa decbito lateral. Un pequeo derrame detectado en una radiografa de trax en bipedestacin, indica la presencia de al menos 1 litro de lquido. Un gran derrame puede opacificar todo un hemitorax, e incluso desplazar el mediastino. Se debe repetir el estudio radiolgico tras la toracocentesis para volver examinar el parnquima. Ultrasonidos: Se utiliza para localizar los derrames tabicados y evacuarlos. Se usa en pacientes donde est limitado el uso de radiogrficas (gestantes etc.)

Tomografa computarizada: Valiosa para el estudio de regiones ms visualizadas en Rx convencional. Determina la extensin del derrame. Diagnostico etiolgico: Tras la confirmacin del derrame pleural es necesario conocer su etiologa. Para ello se debe profundizar en la historia clnica y exploracin del enfermo. Toracocentesis: Es una medida diagnstica y teraputica. Est indicada cuando hay una infeccin (empiema), para aliviar la disnea si el derrame es moderado o grande, para el estudio diagnostico (bioqumica, citologa) y bacteriolgico, para prevenir complicaciones pleurales y para el estudio del parnquima pulmonar con radiologa. Aspecto macroscpico: Puede orientar su causa: liquido lechoso (neoplasia o pseudoquilotorax), purulento (empiema), hemtico (neoplasia, infarto pulmonar, traumatismo torcico, puncin de un vaso), achocolatado (absceso amibiano). Factores de riesgo: Artritis reumatoide: Hasta un 5% de los pacientes con esta patologa presenta derrame pleural. Son ms frecuentes en varones a pesar de su mayor incidencia en mujeres. Se debe a la afectacin de la pleura visceral por ndulos reumatoides. Lupus eritematoso sistemico: Aparece el derrame pleural hasta un 70% de los enfermos con lupus eritematoso. Suele ser bilateral, pequeo y acompaada a una pericarditis. Reacciones por hipersensibilidad: Secundario a una administracin de frmacos. El derrame pleural se resuelve al suspenderlo. Hidralacina Nitrofurantoina Procaina Metisergida Fenitoina Procarbacina Isoniacida Metotrexato

TRATAMIENTO: El manejo temprano de antibiticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumonico y la progresin de un empiema. La sonda endopleural es la opcin estndar cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotorax y derrame pleural. La sonda endopleural debe permanecer en el paciente hasta que: Volumen <100 ml /24 hrs LP cetrino Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios

El uso de fibrinoliticos se ha empleado en DP multiloculados a afecto de lisar las paredes y facilitar el drenaje. Antibiticos en caso que sea por neumona bacteriana Diurticos cuando es por insuficiencia cardiaca congestiva

El pronstico esta enfermedad es invariable ya que depender de la enfermedad subyacente.