LECTURAS SOBRE NUTRICIN (2004) 11 (3): 55-71

Lecturas sobre Nutricin N 46

Revisin de tema

Trastornos de la deglucin en el paciente en estado crtico

Luis Carlos Domnguez Torres, MD1, Gabriel Gmez Morales, MD2
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Residente IV ao Ciruga General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. Jefe Depto. de Ciruga General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. Palabras clave: deglucin, paciente crtico, factores de riesgo, traqueostoma, intubacin orotraqueal, videofluoroscopia, endoscopia digestiva alta, enfermedad cerebrovascular, revisin.

Los trastornos de la deglucin son alteraciones frecuentes y usualmente subestimadas que se asocian con un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo. Este tipo de alteraciones se correlacionan con un incremento en el nmero de neumonas, falla ventilatoria y muertes en este tipo de pacientes. El presente documento revisa en una seccin inicial los aspectos fisiopatolgicos ms importantes de estos trastornos en los pacientes que ameritan cuidado crtico, en el entendido de una diversa etiologa con una va final comn: aspiracin y desnutricin, neumona, muerte. Luego se describen los principales mtodos diagnsticos de acuerdo a la informacin ms reciente y relevante y, finalmente en una tercera parte se describen las estrategias orientadas a romper esta secuencia, las cuales dependen de un integrado equipo de trabajo, que involucra al mdico, a otros prestadores de la salud y a la familia.

Introduccin
Los trastornos de la deglucin constituyen una variada gama de alteraciones, de mltiples orgenes, que representan una disfuncin en la eficiencia y/o seguridad de la funcin deglutoria. La presencia de estas alteraciones se correlaciona directamente con un pobre estado nutricional, aumento en la morbilidad y mortalidad, neumona y discapacidad entre los sobrevivientes de patologas que ameritan cuidado crtico. La frecuencia en su presentacin, aunque no completamente determinada en los pacientes que egresan de las unidades de cuidado intensivo, puede alcanzar una prevalencia entre el 4565% 8 de los pacientes con eventos cerebrovasculares. El conocimiento adecuado de la fisiologa y biomecnica de la deglucin, de la evaluacin clnica, radiolgica y endoscpica y de los principios generales de tratamiento, permiten al mdico que se ve enfrentado en la prctica hospitalaria al cuidado de pacientes crticos, tener nuevas herramientas de manejo para una patologa de creciente presentacin y considerable morbilidad.

mente integrados que transportan la comida y el lquido desde la boca hasta el estmago (1). Componentes (2) Tallo cerebral El control central e iniciador de una adecuada deglucin se encuentra en las neuronas ubicadas a nivel de la mdula dorsal, especficamente en el ncleo del tracto solitario y, ventralmente, en el ncleo ambiguo. El primero recibe aferencias de la corteza, del vago y del glosofarngeo especialmente. El segundo, es un ncleo accesorio en el proceso deglutorio y principalmente acta mediando la respuesta de la fase esofgica de la deglucin (3). Corteza cerebral Interviene en parmetros de la secuencia de la deglucin, tales como la iniciacin, tiempo y duracin de la misma, a travs de reas motoras premotoras y motoras suplementarias. Igualmente la estimulacin elctrica de dichas reas contribuye al mantenimiento de la masticacin. Se ha demostrado adems que el hemisferio derecho interviene en el mantenimiento de la funcin oral durante la deglucin y que el izquierdo lo hace en la fase farngea.

Fisiologa de la deglucin
La deglucin normal es definida como un proceso fisiolgico ordenado que incluye una secuencia de movimientos alta-

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En animales, las lesiones del area precentral y de la porcin inferior del giro frontal tienen significativas consecuencias a nivel de la coordinacin facial, lingual, masticatoria y deglutoria. Adems, ha sido demostrado que en las regiones adyacentes a la cisura de Silvio y a la corteza lateral precentral, la estimulacin durante craneotomas para tratamiento de la epilepsia han resultado en respuestas deglutorias y salivatorias de considerable importancia (3). Cerebelo Contribuye a generar estrategias compensatorias en la deglucin a travs de patrones cognitivos bien desarrollados que, eventualmente, tienden a ser automticos, cuando nuevos parmetros de longitud, duracin y posicin son sobreimpuestos al patrn generador. Vas ascendentes La informacin aferente para la deglucin entra a la corteza y el tallo proveniente de vas olfatorias y visuales de los pares craneales V, VII, IX y X. Vas descendentes La informacin sensitiva es procesada en la corteza y el tallo y, particularmente a partir de las proyecciones interneuronales de las neuronas medulares ventrales hacia motoneuronas ubicadas en el ncleo ambiguo, el ncleo del hipogloso y el ncleo trigeminal. En general toda la respuesta eferente est mediada por el V, VII, IX y X par, y vara en funcin de la viscosidad, volumen y densidad del alimento. La propagacin de la contraccin esofgica ocurre a travs del plejo mentrico de Auerbach. Se reconoce que

el evento desencadenante es en principio la peristalsis mediada a travs del vago, sin embargo, existe una peristalsis secundaria, mediada de manera autnoma por el esfago (3). Biomecnica de la deglucin Fases de la deglucin (1, 2) Existen cinco fases: Fase I: Fase oral preparatoria inicial Comprende la generacin de estmulos visuales y olfatorios que promueven la salivacin, antes de que el alimento entre en contacto con la cavidad oral (figura 1). Fase II: Fase oral preparatoria secundaria Representa el contacto inicial del alimento con la saliva y su rompimiento a partir de movimientos masticatorios rotatorios de la cavidad oral (figura 2). Fase III: Fase oral Es la fase oral propiamente dicha, en la cual se forma un bolo alimentario cohesivo el cual es transferido en sentido anteroposterior. Fase IV: Fase farngea Representada por la presencia del bolo alimenticio en la faringe. En esta fase el cierre de la va area progresa en sentido inferior a superior en la laringe y el bolo es dirigido en sentido caudal protegiendo de esta forma a la va area de la exposicin alimentaria (1) (figura 3) Fase V: Fase esofgica Representada por el paso del bolo alimenticio de la faringe al esfago (figura 4).

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Secuencia temporal (1, 2, 17) Despus de una suficiente preparacin, el bolo es movido en un sentido anteroposterior desde el centro de la lengua. El borde posterior del bolo es mantenido por la depresin del velo del paladar hasta la parte posterior de la lengua. La elevacin del velo separa la orofaringe de la nasofaringe, as como las porciones laterales de la lengua presionan en un sentido que dirige la fuerza hacia el punto medio de la misma, facilitando una distribucin lingual arqueada, en la que diversos mecanorreceptores ubicados en todo su trayecto envan estmulos aferentes al tallo y la corteza para iniciar la fase farngea de la deglucin. En este momento, la porcin medial de la lengua presiona el paladar y la epiglotis se eleva permitiendo el paso del bolo alimentario a la faringe. Con el inicio de la fase farngea, la va area es protegida por una secuencia que inicia con la aduccin de las cuerdas vocales verdaderas, seguida por una aproximacin de las falsas cuerdas vocales. La laringe, simultneamente comienza a moverse en un sentido superior y anterior, que cuando adquiere una fuerza mxima contribuye a colapsar el vestbulo larngeo y asiste la inversin epigltica, la cual es el ltimo nivel de cierre. As, la epiglotis es invertida por una combinacin de eventos que incluyen la propulsin del bolo alimentario en sentido inferior, con el movimiento larngeo en sentido superior. En esta secuencia de eventos, el msculo cricofarngeo se relaja a travs de los efectos biomecnicos combinados del movimiento superior y anterior de la laringe, y por la presin ejercida sobre l por el bolo alimentario. Simultneamente, el constrictor de la faringe se contrae y permite que sea mantenido el cierre velofarngeo con el consecuente avance en sentido distal del bolo alimentario. Igualmente, la presin negativa generada so-

Figura 1 Fase oral preparatoria. La accin voluntaria de la musculatura de la lengua lleva el bolo alimenticio anteriormente, mientras el paladar y la musculatura posterior de la lengua previenen el paso prematuro de alimentos hacia la faringe y la regurgitacin nasal. Rubin JS, Broniatowski M, Kelly JH, eds. The swallowing manual. San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler: Laryngoscope, volume 112(4). April 2002; 589-602.

bre el esfnter cricofarngeo y su apertura, favorecida por la elevacin de la laringe permiten el paso del bolo al esfago, el cual posteriormente avanzar por estmulo peristltico.
Interaccin de estructuras anatmicas (2)

Aproximadamente 25 pares de msculos estriados reciben inervacin de los nervios craneales V, VII, IX, X y XII. Estos msculos actan mediante funciones agonistas y antagonistas, sinergistas y cocontractoras coordinadas por un estmulo mecnico de carcter dinmico que es el alimento. Intervienen entonces, de manera secuencial, los msculos linguales, masticatorios y farngeos fundamentalmente, a travs de un sistema coordinado

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Figura 2 Fase de transporte oral. El movimiento peristltico de la lengua en sentido anteroposterior permite que el bolo pueda llevarse hacia la faringe. La musculatura del paladar sella la nasofaringe. Rubin JS, Broniatowski M, Kelly JH, eds. The swallowing manual. San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler: Laryngoscope, volume 112(4). April 2002; 589-602.

Figura 4 Transicin faringoesofgica. La inversin epigltica y la contraccin de la musculatura larngea sellan completamente la va area y el bolo pasa posteriormente a travs del esfnter esofgico superior completamente relajado. Rubin JS, Broniatowski M, Kelly JH, eds. The swallowing manual. San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler: Laryngoscope, volume 112(4). April 2002; 589-602. que involucra el trabajo de la lengua, el hioides y la laringe sincrnicamente. De gran importancia es el papel de los constrictores superior, medio e inferior de la faringe, los cuales favorecen el avance en sentido caudal del bolo alimentario, y de la adecuada relajacin del cricofarngeo, especialmente en el mecanismo de inversin epigltico. En general, en la preparacin del bolo intervienen el V-VII par, en la propulsin el X-XII y en la elevacin del paladar el X. La va area es protegida por aposicin de las cuerdas vocales verdaderas y falsas y de los aritenoides contra la base la epiglotis. El movimiento del hioides y la laringe est mediado por los nervios V y VII, C1C3, lo cual aumenta la proteccin de la va area y contribuye a mantener relajado y abierto el esfnter esofgico superior (5).

Figura 3 Fase farngea. El bolo es dirigido hacia la vallecula. La musculatura suprahioidea se dirige en sentido superior y anterior. Rubin JS, Broniatowski M, Kelly JH, eds. The swallowing manual. San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler: Laryngoscope, volume 112(4). April 2002; 589-602.

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Propiedades del bolo Las propiedades fsicas del bolo son detectadas a travs de receptores sensitivos y mecnicos ubicados en la orofaringe, los cuales envan seales aferentes hacia la corteza y el tallo. En general existen cuatro propiedades del bolo: volumen, viscosidad, densidad y temperatura. La primera se refiere al tamao, y tiene particular importancia por cuanto determina la excursin de los grupos musculares, su contraccin, relajacin y la elevacin de la laringe e inversin de la epiglotis. La segunda y tercera, determinan la duracin del trnsito oral y farngeo. Finalmente, la cuarta propiedad ha sido asociada con el incremento de la conciencia sensorial durante la enfermedad, segn el alimento se disponga de manera fra o caliente (2). Funcin respiratoria durante la deglucin La relacin entre la deglucin y la respiracin es un proceso sincrnico que en condiciones normales debe proveer un mecanismo protector que impida el paso de alimentos a la va area. La espiracin, antes y despus de la fase farngea, se cree que sirve como un cierre inherente y un mecanismo de depuracin de partculas que potencialmente pueden entrar a la va area; sin embargo, ha sido demostrado que con el envejecimiento existe cierta deglucin de saliva durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio (4). De esta manera, la relacin entre sistema respiratorio y digestivo es directa y se ve afectada por elementos tales como las propiedades del bolo, los movimientos posturales y las patologas previas del paciente (1). En resumen, la respiracin es inhibida principalmente durante la deglucin (apnea deglutoria) y, despus de sta, las estructuras retornan a su posicin original

pasivamente o por accin de los msculos infrahioideos (5).

Trastornos de la deglucin en el paciente crtico

Los trastornos de la deglucin se entienden como un grupo de patologas que representan un problema de eficiencia y/o seguridad en la funcin deglutoria (20) . Pueden clasificarse de manera general en tres tipos. Un grupo inicial de pacientes que mantienen un control cortical y/o del tallo cerebral alterados (software), pero que no presentan cambios anatmicos (hardware) importantes que impiden o dificulten el proceso deglutorio normal; un segundo grupo, en el que no existen alteraciones centrales, pero en el que se encuentran alteraciones anatmicas importantes y, finalmente, un tercer grupo en el que se encuentran alteraciones de tipo mixto (2). De esta forma, y como se ver ms adelante, la rehabilitacin de este tipo de trastornos implica un adecuado conocimiento de la funcin neurolgica, de la biomecnica de la deglucin, y de los efectos e interacciones de las propiedades del bolo alimenticio con la anatoma normal y alterada. Inicialmente se describirn los principales factores y etiologas que afectan cada uno de los componentes de la deglucin, segn sean perifricos (biomecnicos) o centrales (tabla 1) y posteriormente se discutirn las alternativas diagnsticas y teraputicas para las condiciones ms relevantes propuestas en la presente revisin. Factores relacionados con alteraciones en la biomecnica de la deglucin Efectos de la intubacin endotraqueal en la funcin deglutoria La deglucin puede afectarse de manera directa o indirecta (4, 6). Directamente,

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a travs del impacto del tubo orotraqueal sobre las estructuras larngeas, secundario a la intubacin traumtica y prolongada o por agitacin del paciente, lo cual causa un efecto abrasivo del tubo contra la mucosa larngea. Las manifestaciones directas del trauma larngeo son el edema de las cuerdas vocales y supragltico, la presencia de tejido de granulacin en la laringe, la subluxacin de uno o ambos cartlagos aritenoides, el espasmo larngeo y la parlisis permanente o temporal del nervio larngeo recurrente. Cada una de estas anormalidades puede comprometer la competencia gltica necesaria para mantener la proteccin de la va area y la fonacin. La presencia de edema gltico y supragltico, por su parte, reducen la habilidad del paciente para sentir la presencia de secreciones en la laringe e hipofaringe, lo cual a su vez inhibe parcial o totalmente la respuesta farngea deglutoria y favorece la aspiracin silente al tracto respiratorio. Por otra parte, la sola presencia del tubo orotraqueal altera los movimientos naturales de la musculatura intrnseca y extrnseca de la faringe y laringe perpetuando, con el tiempo, la debilidad, rigidez y atrofia de la musculatura. Los efectos indirectos de la intubacin orotraqueal estn relacionados con la coordinacin entre la deglucin y la respiracin, perpetuados por los diferentes tipos de ventilacin que alteran la fisiologa normal y favorecen la aspiracin de secreciones y alimento. Efectos del tubo de traqueostoma en la proteccin de la va area y la deglucin (4, 1, 7, 16) La presencia de un tubo de traqueostoma no protege completamente la va

area de la aspiracin de secreciones y alimento, como anteriormente se crea. Adems, el incremento en la presin intratraqueal, favorece un aumento secundario de la presin en la laringe durante la deglucin, lo cual puede derivar en malacia, estenosis o fstula. Igualmente, la traqueostoma funcionalmente separa el tracto digestivo del respiratorio, impidiendo la coordinacin de la respiracin y la proteccin de la va area al alterar el reflejo de cierre gltico parcial o totalmente y la aduccin de las cuerdas vocales, y al favorecer no slo la aspiracin prandial, sino tambin el reflujo gastroesofgico. Las traqueostomas alteran adems la presin subgltica de la va area, dado que la alteracin en la resistencia espiratoria favorecida por las cuerdas vocales, las cuales ayudan a mantener los volmenes pulmonares durante la fase espiratoria, se ve alterada y altera el ciclo respiratorio, haciendo cada vez ms necesaria una inspiracin temprana, la cual afecta secundariamente la coordinacin entre respiracin y deglucin. La excursin larngea, en sentido anterosuperior durante la deglucin, facilita el cierre vertical del vestbulo larngeo, protegiendo la va area y abriendo en esfnter esofgico superior. La traqueostoma altera la elevacin larngea. La traqueostoma desensibiliza los receptores larngeos e hipofarngeos, resultando en una respuesta retardada del reflejo deglutorio, lo cual facilita la aspiracin.

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Tabla 1 Factores de riesgo asociados en los trastornos de la deglucin en el paciente crtico

Intubacin orotraqueal. Polineuropata del paciente crtico. Enfermedades neurolgicas asociadas. Medicamentos (antipsicticos, antihistamnicos, neurolpticos, benzodiacepinas, drogas que perpetan RGE). Edad >70 aos. Sexo masculino Enfermedad cerebrovascular. Cirugas asociadas. EPOC y enfermedades crnicas de la va area superior. Reflujo gastroesofgico. Sondas de nutricin enteral.

Polineuropata del paciente crtico (4) La polineuropata del paciente crtico puede resultar en atrofia muscular por desuso, la cual causa debilidad y rigidez de todos los msculos estriados, incluyendo los de la laringe y faringe. Factores que favorecen esta condicin son la inmovilidad, los corticosteroides, los agentes que causan bloqueo neuromuscular y los sedantes. Enfermedades preexistentes y medicamentos (3) La enfermedad de parkinson, la cual afecta la capacidad de iniciar y realizar tareas motoras complejas, se encuentra acompaada de alteraciones en los nervios craneales reflejadas en la capacidad de deglucin y del lenguaje. Cerca del 1520% de los pacientes con enfermedad de parkinson, demuestran estudios positivos para aspiracin. La rigidez y bradiquinesia de estos pacientes producen retardos en

la fase oral preparatoria, en el transporte oral y en la fase esofgica de la deglucin. Adems, la hipoquinesia asociada de la musculatura farngea favorece un incremento en el residuo farngeo el cual predispone al paciente a la aspiracin. Otras enfermedades son la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y las enfermedades del tejido conectivo, las cuales afectan la capacidad deglutoria del paciente neurolgico. Los medicamentos causan efectos importantes sobre la deglucin. En particular, uno de los principales efectos es la xerostoma. La sequedad oral altera el trnsito del bolo alimenticio e incrementa el residuo farngeo. Fisiolgicamente esta alteracin se ve favorecida por la presencia de medicamentos antimuscarnicos, los cuales resultan en una actividad anticolinrgica importante que reduce la produccin de saliva controlada por la estimulacin parasimptica; por los efectos de la deshidratacin resultantes de la administracin de diurticos; por el uso

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de neurolpticos, antipsicticos y antihistamnicos que promueven alteraciones en el estado de conciencia y cusan sntomas extrapiramidales y; por el uso de medicamentos que favorecen el reflujo gastroesofgico, como la teofilina, bloqueadores de canales de calcio, nitratos y benzodiacepinas. Estos efectos son dosis dependiente y varan en funcin de cada paciente. Edad Son varios los cambios que se presentan en la funcin deglutoria de las personas con la edad. Un estudio realizado en 161 pacientes en la etapa inmediatamente siguiente al evento cerebrovascular, demostr que son factores de riesgo importantes el sexo masculino y la edad superior a 70 aos (21). Los trastornos relacionados de manera ms importante con esta caracterstica, son especialmente evidenciados en la fase oral de la deglucin, situacin que aunada a las alteraciones descritas previamente en la fase farngea, perpetan los trastornos deglutorios en este grupo de pacientes. Son: Disminucin en la fuerza masticatoria. Disminucin en la presin lingual necesaria para derivar el bolo alimenticio a la faringe. Aumento en los depsitos de tejido conectivo en el cuerpo de la lengua, lo cual restringe el control del bolo alimentario y promueve la entrada prematura del mismo en la vallecula. Las personas ancianas usualmente requieren mltiples degluciones para avanzar el bolo farngeo. Dficit en la discriminacin sensitiva de la faringe y laringe.

Disfuncin del cricofarngeo, representado en una incompleta relajacin del segmento cricofarngeo pese a una normal relajacin del esfnter. Cirugas asociadas La presencia de resecciones del piso de la boca, linguales (parciales o totales), resecciones del paladar, resecciones farngeas, hemilaringuectomas, laringuectomas supraglticas y totales, as como los procedimientos en la base del crneo, afectan significativamente el componente anatmico de la deglucin. Factores corticales y del tallo cerebral Enfermedad cerebrovascular Las lesiones corticales izquierdas han sido asociadas significativamente con apraxia oral y bucofarngea. Algunos estudios han mostrado que la coordinacin mandibular, lingual y labial, es predominantemente una funcin del hemisferio izquierdo; sin embargo, esta hiptesis permanece en discusin, dado que se ha encontrado en otros estudios que cerca de dos tercios de los pacientes con lesiones hemisfricas derechas tambin manifiestan las mismas alteraciones (3). Ahora bien, las lesiones cerebrovasculares que afectan el tallo cerebral, aunque son menos frecuentes que las corticales, conllevan una mayor incidencia de alteraciones en la deglucin y de aspiracin, dada la injuria sobre las fibras corticobulbares, las cuales controlan la musculatura farngea, o sobre el ncleo del tracto solitario y el ncleo ambiguo. Las lesiones medulares tienen cinco a diez veces menos probabilidad de desarrollar este dficit que las lesiones en el tallo (3, 19). Las alteraciones de la deglucin se presentan en el 45-65% de los pacientes

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con accidentes cerebrovasculares (8). Igualmente, la presencia de estas alteraciones se correlaciona directamente con un pobre estado nutricional, con aumento en la morbilidad y en la mortalidad, neumona y con discapacidad entre los sobrevivientes. De todas estas complicaciones, la aspiracin de contenido alimentario o de secreciones hacia el tracto respiratorio representa uno de los principales problemas y se constituye como un importante factor de riesgo para neumona. La aspiracin, de por s, representa un complejo fenmeno que ocurre antes, despus, o durante la fase farngea de la deglucin, siendo ms frecuentemente observada en los pacientes con compromiso del hemisferio derecho y de la circulacin anterior (8). La magnitud de este problema est representada en un estudio realizado en 121 pacientes con eventos cerebrovasculares mayores admitidos al hospital 24 horas luego del inicio de sus sntomas. Se encontr, que cerca de 51% de los pacientes, inmediatamente ingresaron, tuvieron riesgo de broncoaspiracin, analizada clnicamente y por estudios de videofluoroscopia. Aproximadamente 22% del total de pacientes presentaron broncoaspiracin durante la primera semana y 15% durante el primer mes, A los seis meses de seguimiento, el 8% conservaba an un riesgo importante (9). Igualmente, un estudio retrospectivo que analiz 378 pacientes con eventos cerebrovasculares mayores, encontr que los principales factores asociados al desarrollo de neumona aspirativa (entendida como aquella sin caractersticas distintivas, excepto la predisposicin a la aspiracin) estn presentes en los pacientes con antecedentes de hipertensin arterial y diabetes mellitus, grupo en el cual la presencia de aspiracin se observa entre el 48 y 55% de los pacientes. Adems,

este estudio mostr cmo los pacientes que presentaron mltiples infartos, lesiones en el tallo o lesiones subcorticales y lesiones de la arteria cerebral anterior, tuvieron tres veces ms riesgo de desarrollar broncoaspiracin que quienes no los presentaron (10). Por otra parte, la presencia de enfermedades crnicas de la va area y el pulmn, frecuentemente observadas en este tipo de pacientes, tambin son un factor de riesgo para la neumona aspirativa, particularmente por su importante asociacin con una disminucin de la efectividad de la tos y de la capacidad de difusin del oxgeno (10). Factores adicionales que perpetan este riesgo son la hipersalivacin, la presencia del reflujo gastroesofgico, y varias alteraciones farngeas y larngeas causadas por la presencia de sondas de alimentacin enteral 1010. Finalmente, es preciso anotar que muchos de los cambios en la deglucin de los pacientes con eventos cerebrovasculares pueden aparecer tardamente, usualmente asociados con el deterioro progresivo especialmente visto en aquellas personas que no tienen un adecuado soporte de rehabilitacin integral en aspectos tales como apraxias, hemianopsias, tratamiento integral de la incontinencia, la parlisis y la debilidad, el uso crnico de benzodiacepinas y otros ansiolticos, y en aquellos pacientes en los cuales enfermedades tales como la epilepsia secundaria, tienen un tratamiento subptimo (7-9).

Enfoque diagnstico de las alteraciones de la deglucin

En general, existen tres enfoques que permiten abordar a cualquier paciente con alteraciones en la deglucin: la evaluacin clnica, la evaluacin endoscpica, y la evaluacin videofluoroscpica.

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Evaluacin clnica Es el mtodo ms limitado. Este tipo de evaluacin, usualmente en la cama del paciente, ha demostrado en mltiples estudios una especificidad cercana al 40%, en los pacientes que presentan broncoaspiracin (2, 11). Sus principales componentes son: i) una detallada historia que permita determinar los factores que afectan el proceso de la deglucin, ii) la valoracin del estado mental y fsico del paciente y iii) la observacin de la capacidad de deglucin propiamente dicha (12). El primer factor ha sido suficientemente detallado en el apartado anterior. En cuanto al segundo, ste se fundamenta inicialmente en la determinacin de las funciones neurolgicas centrales, como la capacidad cognitiva del paciente, su lenguaje, estado emocional, capacidad de aprendizaje, motivacin y cooperacin, calidad de la voz y adaptacin para el aprendizaje de la capacidad deglutoria. Posteriormente, la obtencin de elementos de la biomecnica de la deglucin del paciente, a partir de la capacidad del movimiento de la boca, de la lengua, y de los msculos de la masticacin, permiten determinar la consistencia, cantidad y calidad del alimento ideal, que determinaran posteriormente el control del bolo alimentario, su velocidad de deglucin y capacidad de control para cada caso. La presencia de alteraciones deglutorias para slidos, semislidos o lquidos ha sido utilizada como un elemento inicial en el abordaje de estos pacientes (3, 18) (tabla 2). El examen de la cavidad oral permite determinar el residuo alimentario no deglutido. Esto es importante, porque una moderada cantidad de alimento no deglutido, puede ser aspirado despus de la deglucin primaria, usualmente en la fase

de apertura de la va area. Igualmente, la presencia de tos durante la deglucin, revela el posible riesgo de aspiracin (5). La evaluacin de los pares craneales, especialmente el trigmino, el facial, el glosofarngeo, el vago y el hipogloso, permiten dar a conocer una idea global de la integridad del componente biomecnico, como parte importante del estudio. La utilizacin de la auscultacin cervical como mtodo de cuantificacin del movimiento larngeo ha sido evaluada ampliamente. La ausencia de un sonido deglutorio tiene un valor bastante aproximado para definitivamente sealar la ausencia de fase farngea de la deglucin (2). En los pacientes con traqueostomas la evaluacin puede ser ms difcil, especialmente porque la confirmacin de aspiracin al rbol respiratorio puede ser provista al desinflar el baln de la cnula y rpidamente, sin retirar el aporte de oxgeno ni perder la va area, observar la presencia de residuos alimentarios en las secreciones traqueales. Se han utilizado ingeniosamente alimentos teidos de colores que resaltan a su paso a la va area. Sin embargo, en ningn caso deben utilizarse colorantes como el azul de metileno (2, 11). El hielo tampoco debe utilizarse en la evaluacin clnica de la deglucin, puesto que uno de los objetivos primarios al evaluar la capacidad del paciente, es hacerlo con alimentos que expresen las propiedades del bolo alimentario, anotadas en la primera parte de este documento. Es preciso anotar adems, cmo recientemente se han desarrollado mecanismos evaluativos de la disfagia a partir de escalas, como la representada en el proyecto Swal-Qol y Swal-Care, que conceptualiza y mide los tres componentes anteriores y ofrece la posibilidad de esti-

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mar la calidad de vida, calidad de atencin y satisfaccin del paciente en los adultos que cursan con disfagia de origen orofarngeo, a partir de pruebas de tipo psicomtrico, las cuales representan una potencial utilidad para el establecimiento de tratamientos ulteriores de manera ms especfica y detallada (23-25). Por otra parte, de muchos aos atrs, la saturacin arterial de oxgeno ha jugado un papel importante en la determinacin del compromiso cardiorrespiratorio durante la deglucin en los pacientes con compromiso central u orofarngeo de la misma. Ha sido bien estudiada la hipoxemia relacionada con la deglucin (7). Por ejemplo, se han empleado pruebas que utilizan la deglucin de 50 ml de agua, con una sensibi-

lidad del 86%, y que caracterizan a los pacientes en tres grandes grupos (11): Grupo I: pacientes que al deglutir presentan tos o atoramiento, pero que no se desaturan. Grupo II: pacientes que al deglutir presentan tos o atoramiento y se desaturan. Grupo III: pacientes asintomticos, o aspiradores silentes, sin signos clnicos de aspiracin, pero que se desaturan al deglutir. En trminos generales, los pacientes que no caen en ninguna de las tres categoras, brindan suficiente seguridad fren-

Tabla 2 Signos clnicos que sugieren la presencia de alteraciones en la deglucin

Dificultad para manejar secreciones. Presencia de secreciones o de comida en la cavidad oral. Dificultad para iniciar el proceso de deglucin. Tos antes, durante o despus de deglutir. Presencia de voz hmeda luego de deglutir. Reduccin o ausencia de movimiento larngeo o tiroideo durante la deglucin. Mltiples intentos de deglucin durante un solo episodio de masticacin. Presencia de lquidos o comida en la nariz durante o despus de deglutir. Muy lenta o muy rpida rata de ingesta. Preparacin oral para la deglucin muy prolongada. Tiempo significativamente aumentado para completar la ingesta de alimentos. Posiciones inusuales del cuello durante la deglucin. Dolor al deglutir. Disminucin de la sensacin oral o farngea.
Fuente: Marik P , Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST 2003; 124 (1): 328-336.

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te a la aspiracin cuando degluten. Se considera significativo el descenso en 2% de la saturacin de oxgeno. Evaluacin endoscpica Este mtodo permite la evaluacin directa de la faringe y de la laringe durante la deglucin. Usando un endoscopio transnasal es posible identificar la competencia velofarngea, la aduccin de las cuerdas vocales, y a travs del contacto del endoscopio con las diversas estructuras anatmicas identificar su capacidad sensitiva. Igualmente es til en la identificacin de residuos larngeos y farngeos, y provee una adecuada informacin acerca de la competencia del cierre gltico (2). Un estudio clnico realizado en el departamento de otorrinolaringologa de la Universidad de Yale en 2002, incluy 53 pacientes poseventos cerebrovasculares mayores y compar la efectividad en el diagnstico de la endoscopia versus los signos clnicos en la deteccin temprana de alteraciones de la deglucin en estos pacientes. Se demostr, que los signos clnicos tienen una sensibilidad del 86%, especificidad del 30%, VPP del 14% y VPN del 73%, todos significativamente inferiores al resultado que ofrece la endoscopia en el diagnstico (22). Evaluacin videofluoroscpica (2) Es el mtodo de evaluacin que provee mayor informacin. Usualmente se utiliza el trago de bario modificado (cineesofagograma modificado), que difiere del convencional en cuanto a la cantidad y viscosidad de los diferentes lquidos utilizados en el estudio. Tradicionalmente, el trago de bario convencional utiliza lquidos de alta densidad, cristales o tabletas, para evaluar la motilidad del esfago, fstulas,

estrecheces o cuerpos extraos, mediante la administracin de cantidades que oscilan entre 50-250 cc. En el modificado, por el contrario, se utilizan diferentes viscosidades, que varan desde completamente lquidas hasta slidas, y se utilizan bolos que van entre 1 y 20 cc. El propsito de este estudio es determinar la respuesta del sistema a una variedad de consistencias de alimentos y de tamaos, lo que permite identificar la presencia de aspiracin, su mecanismo y la tcnica para reducirlo o eliminarlo. Los materiales usualmente utilizados son tres tipos de alimentos diferentes, de fcil deglucin, que son: completamente lquido, semislido y slido, mezclados con el medio de contraste. Mediante este estudio, es posible determinar la funcin de la lengua, la competencia del cierre velofarngeo, la elevacin de la laringe, el cierre del vestbulo larngeo, la apertura del esfnter cricofarngeo, y su relacin con la aspiracin a la va area. Evidencia clnica que compara la videofluoroscopia versus los signos clnicos en la deteccin de alteraciones de la deglucin Los datos que a continuacin se presentan han sido obtenidos a partir de dos grandes revisiones publicadas recientemente en la literatura, que comparan la videofluoroscopia en la deteccin de las alteraciones de la deglucin en los pacientes con eventos cerebrovasculares frente a los signos clnicos, y la correlacin que existe entre cada uno de ellos con el momento clnico en el que se realizan. La primera revisin considera 89 estudios publicados desde 1966 hasta 1995, 40 de ellos descriptivos, y 49 controlados, slo tres de ellos aleatorizados (13). En este trabajo, se comparan los signos clnicos con la videofluoroscopia y se demuestra la pobre sensibilidad y especificidad que

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tienen los primeros, frente a los estudios imagenolgicos, y la superioridad de estos ltimos en la deteccin de las alteraciones deglutorias orofarngeas en los pacientes con eventos cerebrovasculares mayores. En general, se construyeron cuatro grupos de signos clnicos, y se compararon frente a la videofluoroscopia en la deteccin de alteraciones en la deglucin. Los grupos fueron los siguientes: signos orales (alteraciones del V, VII, IX par y disartria), signos orofarngeos (alteraciones del IX par y sensacin farngea), signos larngeos (disfona, prdida del reflejo tusgeno) y otros signos neurolgicos (ataxia, paresias, incontinencia urinaria y alteraciones perceptuales, entre otros). Se encontr, que la positividad que manifiesta un signo oral se correlaciona con la videofluoroscopia, con una sensibilidad que vara entre el 40-60% y una especificidad del 14 al 85%. Para este primer grupo, la ms alta correlacin existe entre la parlisis del VII par y los hallazgos videofluoroscpicos, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 14%. Dentro del segundo grupo, existe una correlacin entre la positividad de los signos orofarngeos con la videofluoroscopia, que demuestra una sensibilidad del 47100% y una especificidad del 48-60%. Para el tercer grupo una sensibilidad del 68-90% y una especificidad del 32-80%, y para el ltimo grupo una sensibilidad del 0-63% y una especificidad del 36-100%, respectivamente. El segundo trabajo muestra 26 artculos que correlacionan los signos clnicos y la videofluoroscopia con el momento clnico de anlisis. En l se concluye que la incidencia de trastornos de la deglucin evidenciados clnicamente durante las primeras 72 horas del evento es del 67% y disminuye a 43% a la semana, comparativamente con la videofluoroscopia que

identifica alteraciones en un 65% en los primeros tres das y aumenta su valor diagnstico al 80% a la semana, disminuyendo progresivamente a 64% a los diez das (14). En resumen, la videofluoroscopia es superior a los signos clnicos en la deteccin de alteraciones deglutorias y provee mayor informacin en cuanto a las caractersticas de la lesin primaria de la misma, y su correlacin con el riesgo de aspiracin, siendo de un valor superior a los primeros durante los diez primeros das del evento. Sin embargo, ambos son mtodos complementarios, cuya sensibilidad y especificidad no ha sido demostrada en la literatura revisada.

Principios de manejo de los trastornos de la deglucin en el paciente crtico

Se considera en esta seccin la rehabilitacin del paciente con lesiones de origen central y las debidas a alteraciones del sistema biomecnico de la deglucin consecutivas a la colocacin de traqueostomas y de tubos orotraqueales. Se reconocen algunos principios de manejo correspondientes a este tipo de patologas, todos con una base comn y caracterizados por el trabajo interdisciplinario de mltiples proveedores de la salud (tabla 3). No se considera en este apartado la rehabilitacin de los pacientes sometidos a resecciones quirrgicas. Paciente en traqueostoma y posextubacin La meta en el manejo de los pacientes con traqueostomas, y recientemente extubados es restablecer la funcin normal de la laringe y de la hipofaringe tan pronto como sea posible. El momento de introduccin de la va oral es crtico para reducir el riesgo de broncoaspiracin. En el paciente recientemente extubado, la fre-

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cuencia de aspiracin silente y la prdida de una tos efectiva usualmente demandan un manejo especializado con terapia respiratoria. Los principios del tratamiento de los pacientes con traqueostomas usualmente giran en torno a la restauracin del mecanismo de cierre gltico, del restablecimiento de las presiones subglticas y del flujo areo transgltico (1). La asistencia con vlvulas de una sola va para el habla, contribuyen a restablecer la fisiologa respiratoria y larngea. Durante el ciclo respiratorio, estas vlvulas se abren y permiten el paso de aire, en el momento de la inspiracin, hacia la va area superior. Durante la expiracin, la vlvula se cierra y el aire es dirigido hacia las cuerdas vocales y es disponible para la fonacin y la limpieza de la laringe (2). El valor de la oclusin de los tubos de traqueostoma quiz no se relacione con la mejora en los factores biomecnicos tales como la elevacin larngea o el cierre de la glotis durante la deglucin. Sin embargo, un cierre del tracto aerodigestivo ayuda al paciente a reaccionar efectivamente frente al riesgo de aspiracin (1). No se debe iniciar la va oral en estos pacientes hasta tanto no se restaure la fisiologa normal del tracto respiratorio superior. Mientras tanto, la alimentacin a travs de sondas enterales y gastrostomas es una opcin razonable. Simultneamente se debe incluir en el equipo de trabajo la cooperacin de fonoaudiologa y terapia respiratoria, con el fin de restaurar el adecuado sistema biomecnico de la deglucin, y as restablecer la capacidad deglutoria normal en estos pacientes. La restauracin de la funcin gltica se consigue en el paciente con traqueostoma a travs del uso de balones cada vez ms pequeos hasta donde sea posi-

ble. La rehabilitacin integral de este grupo de pacientes debe; sin embargo, incluir un enfoque sistemtico que permita prever el momento adecuado para la decanulacin y cierre de la traqueostoma. Inicialmente, la fonacin es restaurada progresivamente, y apoyada a travs del uso de adecuados ejercicios de deglucin, estmulo de la tos y fortalecimiento de la musculatura larngea y farngea, bien sea por ejercicios al lado de la cama del paciente o por electroestimulacin. Manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular El manejo de los pacientes con enfermedad cerebrovascular debe iniciarse con el establecimiento de un adecuado programa de prevencin y manejo, mediante la identificacin temprana de la poblacin en riesgo, que busque disminuir fundamentalmente las tasas de aspiracin, sin sacrificar el estado nutricional del paciente. Sin embargo, este valor no ha podido ser determinado completamente en la literatura, y an no sabemos cunto sea el ndice de reduccin en el nmero de neumonas aspirativas en los pacientes sometidos a este tipo de programas. Tal vez, uno de los primeros elementos es identificar, lo ms rpidamente posible, el riesgo de aspiracin de un paciente, idealmente mediante tcnicas videofluoroscpicas, las cuales han demostrado ser superiores a la evaluacin clnica. El objetivo fundamental de esta evaluacin es inicialmente la determinacin de los pacientes con riesgo de broncoaspiracin, independientemente de su estado nutricional o de su riesgo de desnutricin. La evidencia clnica reciente no permite establecer una clara correlacin entre los trastornos de la deglucin y la desnutricin en los pacientes con enfermedad cerebrovascular, pero s permite establecer una clara asociacin entre aspiracin, neumona y muerte (1, 12).

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Tabla 3 Principios generales de manejo de los pacientes con alteraciones de la deglucin

1. Mejoramiento de la seguridad, eficiencia y efectividad de la deglucin. Modificacin de la consistencia y volumen de slidos y lquidos. Estrategias compensatorias: modificaciones en la postura deglutoria, ejercicios teraputicos de deglucin. Electroestimulacin de la musculatura larngea. Establecimiento de protocolos de decanulacin en los pacientes con traqueostomas. Adecuado manejo de las secreciones de la va area superior. Educacin a la familia y proveedores de cuidado crnico. Presencia de grupos de trabajo multidisciplinario (neurologa, neumologa, terapia ocupacional y del lenguaje, enfermera, fonoaudiologa, etc.). 2. Adecuada hidratacin y soporte nutricional y/o metablico. 3. Mejoramiento de la higiene oral. 4. Manejo farmacolgico.
Fuente: Marik P , Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST 2003 124:1:328-336

La evidencia clnica es inconclusa y escasa al respecto, pero permite inferir que el manejo de los pacientes con enfermedad cerebrovascular debe estar regido por programas que sean capaces de establecer estrategias preventivas de la aspiracin de secreciones y alimentos, desde el momento mismo de ocurrencia del evento, y que el manejo nutricional de dichos pacientes queda supeditado a esta condicin inicial. As pues, las diferentes vas de alimentacin enteral estn regidas por esta situacin, bien sea temporal o definitivamente, e igualmente deben establecerse tempranamente en el tratamiento de estas lesiones. Recientemente han sido incluidas mltiples modalidades de tratamiento farmacolgico entre las que se cuentan inhibidores la enzima convertidora de

angiotensina (IECA), los cuales modulan la actividad de la sustancia P la cual se ha visto implicada en el aumento del tiempo de latencia del inicio de la deglucin en los pacientes crticos, sin que hasta el momento se hayan encontrado beneficios significativos. Los anticlcicos tambin han demostrado alguna actividad en este mecanismo fisiopatolgico. Igualmente, en aquellos pacientes en quienes se hace necesario el uso de medicamentos antipsicticos, se aboga por el uso de medicacin antiextrapiramidal (18, 20).

Conclusiones
La deglucin, entendida como un proceso fisiolgico capaz de permitir un trnsito del alimento de manera segura y eficiente entre la boca y el estmago, implica un componente de origen central y

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otro de origen perifrico, todos integrados a travs de sucesivas fases que caracterizan la adecuada biomecnica de la deglucin. Los factores relacionados con la alteracin de esta ltima en los pacientes crticos, incluyen de manera directa un amplio grupo de circunstancias entre las que se cuentan de manera ms importante la colocacin de tubos orotraqueales y el uso de traqueostomas. Estos factores mecnicos, sumados a la coexistencia de comorbilidad neurolgica, al uso de medicamentos y a la edad, entre otros, representan una fuente importante de morbilidad, mortalidad, discapacidad y disminucin de la calidad de vida consecutiva a los trastornos de la deglucin entre los pacientes que ameritan cuidado crtico. El diagnstico de esta patologa puede realizarse de mltiples formas entre las que cuentan la clnica, el uso de endoscopia digestiva alta y la utilizacin de cinedeglucin o videofluoroscopia, siendo sta ltima superior a las dos primeras. La morbilidad expresada en aspiracin, neumona y desnutricin, han sido las tres variables ms ampliamente estu-

diadas en la literatura referente a las alteraciones de la deglucin, por lo que el enfoque de tratamiento se dirige a la correccin especfica de cada una de stas. Los principios de manejo incluyen ante todo el concurso de un grupo multidisciplinario de trabajo y usualmente giran en torno a la restauracin del mecanismo de cierre gltico, del restablecimiento de las presiones subglticas y del flujo areo transgltico en los pacientes que recientemente han sido sometidos a la colocacin de tubos orotraqueales o al uso de traqueostomas, previo al inicio de la va oral. El manejo de poblaciones especficas, como la de aquellos pacientes con enfermedad cerebrovascular debe iniciar con el establecimiento de adecuados programas de prevencin y manejo simultneos con el inicio del evento. Finalmente, el tratamiento implica el manejo de las condiciones comrbidas, as como el mejoramiento de la higiene oral, el adecuado soporte nutricional y/o metablico y en algunos casos el uso de frmacos, los cuales hasta el momento no han demostrado plenamente su efectividad.

Abstract
The swallowing disorders are a frequent problem in the critically ill patient and associated to an increased morbidity and mortality. ICU patients with the disorder have a higher probability to develop nosocomial pneumonia, ventilatory failure and so, a higher mortality. First, this paper review the pathophysiology and other important risk factors involved with the disorder which has different etiologic pathways with the same outcome for the patients: aspiration, malnourishment and death. Secondly, we described the rationality for the diagnostic strategies. And finally, the article makes some recommendations to work with the patient at risk and with the disorder to prevent morbidity and mortality, with a multidisciplinary team, included the patients relatives.

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Referencias
1 Murray K, Brzozowski, L. Swallowing in patients with tracheotomies. Advanced practice in acute critical care 1998; 9 (3): 416-426. Dez R. Swallowing rehabilitation. En: Meyers E, Suen J. Cancer of the head and neck. Third edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996; 869-882. Schindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4): 589-602. Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. International Anesthesiology Clinics 2000; 38 (3): 219-224. Hughes T, Wiles C. Neurogenic dysphagia: the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998; 64 (5): 569-572. Tolep K, Getch C, et al. Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged mechanical ventilation. CHEST 1996; 109 (1): 167-172. DeLarminat V, Montravers P , et al. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Critical care medicine 1995; 23 (3): 486-490. Cameron S, Campbell A, et al. Swallowing abnormalities after acute stroke: a case control study. Dysphagia 1999; 14: 212-218. Smithard D, ONeill P . The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997; 12: 188-193. Ruiying D, Jeri A. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study. Dysphagia 2000; 15: 51-57. Selina H, Phua S. Accuracy of Bedside Clinical Methods Compared with Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) in Determining the Risk of Aspiration in Acute Stroke Patients. Dysphagia 2001; 16: 1-6. Leslie P, Carding P. Investigation and management of chronic dysphagia. British Medical Journal 2003; 326 (7386): 433-436. Martino R, Gaylene P. Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines. Dysphagia 2000; 15: 19-30.

14

Perry L, Claire P . Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review. Dysphagia 2001; 16: 7-18. Dogget D, Karrin T. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnostic and treatment of dyphagia: An evidence based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001; 16: 279-295. Susanto I. Percutaneous tracheostomy in the ICU. American College of Chest physicians. En: wwwchestnet.org/education/online/ pccu/vol13/lessons21_22/lesson22.php. Robbins J, Hamilton JW, Lof GL, et al. Oropharyngeal swallowing in normal adults of different ages. Gastroenterology 1992; 103: 823-829. Marik P , Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST 2003; 124 (1): 328-336. Mann G, Hankey G. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999; 30: 744-748. Robin A. Kimberly T, et al. Swallowing and speech therapy after definitive treatment for laryngeal cancer. Otolaryngologic Clinics of North America. 2002; 35: 1115-1133. Mann G, Hankey G Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke. Dysphagia 2001; 16: 208-215. Leder B, Espinosa J. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and Fiberoptic Endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia 2002; 17: 214-218. McHorney C, Robbins J, et al. The Swal-Qol and Swall-Care outcomes tool for oropharingeal dysphagia in adults: I. Conceptual foundation and item development. Dysphagia 2000; 15: 115-121. McHorney C, Robbins J et al. The Swal-Qol and Swall-Care outcomes tool for oropharingeal dysphagia in adults: II. Item reduction and preliminary scaling. Dysphagia 2000; 15: 122-133. McHorney C, Robbins J, et al. The Swal-Qol and Swall-Care outcomes tool for oropharingeal dysphagia in adults: III. Documentations of reliability and validity. Dysphagia 2002; 17: 97-114.

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Correspondencia: ggomez@javeriana.edu.co - ldominguez@javeriana.edu.co

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