Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No.

2402

MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

IDENTIFICACION PERSONAL Nombre completo Edad Fecha de nacimiento Estado civil Ocupacin Nacionalidad Religin Direccin Telfono de casa Celular Persona ue lo refiri Nombre! direccin " telfono de la persona encargada

II.

MOTIVO DE CONSULTA #revemente describir la ra$n por la cual el su%eto busca a"uda& 'i fuere otra debe de%arse en claro su nombre " relacin con el su%eto& (a informacin tanto del su%eto como de un tercero debe anotarse literalmente& fuera m)s de una persona no importa! esto da amplitud a la ue%a cl*nica& HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta+ A) Fecha e !"!c!# $ %&ac!'" e( )&#*(e+a. Es la cronolog*a de los eventos! desde el aparecimiento de los s*ntomas hasta la fecha de la entrevista& Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema " como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual& B) Fac,#&e- )&ec!)!,a",e- .e-,&e-#&e- )-!c#-#c!a(e-/ -! h%*!e&a"). C) I+)ac,# e( ,&a-,#&"# e" e( -%0e,# $ e" (a 1a+!(!a. ,ctividades ue el su%eto no puede e%ecutar " como su familia " allegados se adaptan a estas limitaciones -prdida secundaria.& /u beneficios ha" en atencin " afecto " u disculpas para las actividades no placenteras -ganancias secundarias.&

persona 'i III.

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IV.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES .ANAMNESIS) A) Pe&-#"a(e- "# )a,#('2!c#'on todos los antecedentes no patolgicos de la persona como+ 3) H!-,#&!a )&e"a,a(. Tanto el desarrollo " evolucin del mismo como la situacin familiar durante este periodo& 4) De-a&&#((# )-!c#+#,&!5. ,barca todo tipo de %uegos! relaciones con otros ni0os! cuidados recibidos " de uin fueron recibidos& 6) De-e"7#(7!+!e",# e-c#(a&. ,barca las historia de su escolaridad! colegios! rendimiento acadmico! durante este periodo! actividades deportivas! e1tra escolares! figuras importantes! castigos! etc& 8) A #(e-ce"c!a. 2nclu"e relaciones con los amigos! profesores! actividades sociales! desarrollo de independencia! novios-as.! etc& traba%o! para el 9) A %(,e5. ,ctividades laborales " sociales! record de amistades! intereses! actividades recreativas! planes futuro " vida matrimonial de estar casado& :) H!-,#&!a )-!c#-e;%a(. 2nclu"e curiosidad se1ual en la infancia! %uegos se1uales! actitud de los padres hacia se1o! actividad se1ual adolescente " adulta! relaciones amorosas! matrimonios! etc&

departe

amistades recreativas!

el novia$gos!

B) Pe&-#"a(e- Pa,#('2!c#,barca todo tipo de dificultad ue pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida -puntos del 3 al 4.! desde el periodo prenatal hasta la edad actual& Estas se anotar)n ba%o tres grandes rubros+ 3) H!-,#&!a +< !ca. Diagnstico! fechas " tratamiento& duracin! 4) De-#& e"e- +e",a(e- a",e&!#&e-. Diagnstico! tratamiento " respuesta del su%eto al tratamiento& 6) O,&#- e-'& e"e- )a,#('2!c#-. -accidentes! uso de sustancias! etc&.&

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V.

HISTORIA FAMILIAR 5Cmo est) constituida la familia6 Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos& 'ituacin socioeconmica " cultural de la familia& Rol del su%eto en la familia& Relacin de los miembros entre s*& Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia -especificar uin " grado de consanguinidad.& 7ida familiar durante la infancia! ni0e$! adolescencia " adulte$ del su%eto&

VI.

GENOGRAMA Panor)mica gr)fica de la estructura " relaciones familiares&

VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A) De-c&!)c!'" Ge"e&a( 3& ,pariencia general& 8& Conducta " actividad motora& 9& ,ctitud hacia el e1aminador& B) Le"2%a0e -tono! velocidad! alteraciones del lengua%e e%emplo ecolalia! etc&.& C) H%+#&/ -e",!+!e",#- $ a1ec,# 3. H%+#& -lo referido a su estado de )nimo.& 4. Se",!+!e",#- -lo ue e1presa de sus sentimientos& 6. A1ec,# -lo ue se observa de su e1presin afectiva.& D) A(,e&ac!#"e- )e&ce),!7a3& ,lusinaciones o ilusiones& 8& Despersonali$acin " desreali$acin& & E) P&#ce-# e( )e"-a+!e",# 3. C%&-# e( )e"-a+!e",# P&# %c,!7! a . -,bundancia o escase$ de ideas.& C#",!"%! a e( )e"-a+!e",#. -#lo ueos! perseveraciones! repeticiones! etc&.&

4. C#",e"! # e( )e"-a+!e",#

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Preocupaciones - ue m)s mane%a el su%eto.& Trastornos del pensamiento& 'e refiere a los delirios! ideas de referencia! pensamiento abstracto& 2nformacin e inteligencia& C)lculo! conocimiento generales! cuestiones ue tengan relevancia para el conte1to cultural " educativo del paciente! concentracin& F) O&!e",ac!'" 3& Tiempo& 8& (ugar& 9& Persona& G) Me+#&!a 3& Remota -a0os.& 8& pasado reciente -meses.& 9& :emoria reciente -d*as.& ;& :emoria inmediata -minutos " segundos! durante la entrevista.& H) C#",&#( e !+)%(-#<abilidad de e1presar impulsos agresivos! hostiles! afectuosos! de temor! culpa " se1uales& I) =%!c!# c&>,!c# Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada& S#c!a(. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas& P&%e*a-. Terapeuta plantea una situacin " el paciente responde ue har*a& =) I"-!2h, I",e(ec,%a(. Capacidad de interpretar ra$onablemente& E+#c!#"al& Capacidad de interpretar emociones& ?) C#"1!a*!(! a 2mpresin ue el e1aminador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situacin con e1actitud& (a veracidad ue uno cree ue ha" en lo e1puesto&

VIII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS A) E1)men f*sico& B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico&

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C) Entrevista con familiares " amigos& D) Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas& E) Pruebas especiali$adas& IX. EVALUACIN MULTIAXIAL E=E I. Trastornos cl*nicos& E=E II. Trastornos de la personalidad " retraso mental& E=E III. Problemas mdicos& E=E IV. Estresores psicosociales " ambientales& E=E V. Evaluacin del funcionamiento global -=,F.& X. XI. XII. XIII. XIV. DIAGNTICO DIFERENCIAL PRONSTICO PLAN TERAP@UTICO Y RECOMENDACIONES NOTAS EVOLUTIVAS FIRMAS