PERMISO DE TRABAJO

La ocurrencia de una situacin de alerta, explosin, incendio o seal de evacuacin determina la suspensin del permiso. En caso de emergencias contactar al:
Fecha de inicio_____________ Fecha de Termino:________________ Turno: _________________________________________AST__________________________________ Emitido por:_________________________________ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________ Responsable del trabajo:______________________________________ Compaa:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________

Seccin I : Permiso de trabajo de rea general - Completar en todos los Permisos

1. El trabajo se Limita a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripcin y Area/Equipo)______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas. Herramienta elctrica o neumtica Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyeccin de partculas Hidrolavado Tratamiento de residuos en la losa y poza de tratamiento Elevacin de personas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Trabajos sobre agua Encapsulamiento de residuos Trabajo manual Operaciones de Equipos Elctricos Soldadura/corte por arco elctrico

2. Peligros fsicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A Ruido Cadas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m Elctricidad/Alta tensin Bordes Agudos Estrs por calor Explosin de Polvo Proyeccin de partculas Fumigaciones Otros __________________________________

3. Proteccin requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa
Delantal P.V.C Capa de agua Mameluco descartable Salvavidas Chaqueta de cuero Otros:___________________

Proteccin de pies y piernas

Botas de goma ( con puntera de acero) Zapatos de seguridad Otros:__________________________

Barrera/Seales de advertencia
Peligro Precaucin Trabajos con Hipoclorito Otros:__________________________

Proteccin auditiva
Tipo Inserto (tap auditivo) Tipo copa (orejeras)

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad Amarre: Simple Doble Ajustable Retrctil

Proteccin facial y ocular

Mascara facial Anteojos con proteccin lateral Antiparras de oxicorte Careta de soldador Otros_______________________

Proteccin respiratoria
Descatables. Tipo__________________ Respirador autnomo Mascara de cara completa Media cara con cartuchos Tipo de filtro______________________________

Guantes
Baqueta Cuero Otros_______________ SI N/A Nitrilo p/liq. Combus. Resist. al calor Dielctricos

4.- El personal del rea potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... 5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ............... 6.- La persona que recibe el permiso asegurar que todos los trabajadores: Si A.- Hayan recibido una orientacin completa en seguridad de planta B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del rea C.- Conozcan la ubicacin de los hidrantes y Extintores D.- Conozcan la ubicacin de los telfonos No Condiciones para interrumpir el permiso

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:....................................................................... E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar No Aplica

Seccin II - Trabajos en caliente - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente
Si A.- Limpiar el rea de trabajo eliminando producto inflamable o combustible B.- Sealizar y delimitar el rea de trabajo C.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersin de chispas D.- Tener a la mano un extintor porttil al rea de trabajo E.- Instalacin Correcta a Tierra F.- Equipo oxicorte con vlvulas antiretorno. Si A.- Sealizar con cinta de peligro el rea de la zona de trabajo B.- Mantener libre la plataforma de trabajo C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos D.- No sobrecargar la plataforma E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional N/A N/A

G.- Mangueras en buen estado y conectadas a presin. H.-Tenazas y cableado en buen estado I.-Enchufes Industriales J.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo K.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo K.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea No Aplica Si F.- Colocar barandas a partir de 1.80 metros de altura G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados al andamio H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija N/A

Seccin III - Trabajos en altura - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura

Seccin IV - Trabajos en espacios confinados - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en espacios confinados
Si A.- Para este tipo de trabajos, debern ir dos o mas operadores N/A E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una soga

No Aplica
Si N/A

B.- Hay polvillo en suspensin C.- Se tomo la medicin de oxigeno (> a 19.5%), CO (< a 25 ppm) y otros gases D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que est expuesto E.- Es necesario cortar el suministro de gas o combustible F.- Es necesario cortar la energia electrica

F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones G.- Se necesita ventilacin forzada H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

Responsable -Contrata y/o sub contrata

Firma..................................................................... Aclaracin:...........................................................

Ing. Seguridad-Subcont.

Jefe de Planta

Coord. Seguridad de Industrial

Firma..................................................................... Firma..................................................................... Firma..................................................................... Aclaracin:........................................................... Aclaracin:........................................................... Aclaracin:...........................................................

uspensin del permiso.

______________________

_______________________

dores:____________________

____________________________

________________________

Trabajo manual Operaciones de Equipos Elctricos Soldadura/corte por arco elctrico

. N/A Proyeccin de partculas Fumigaciones Otros __________________________________

ea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Barrera/Seales de advertencia
Peligro Precaucin Trabajos con Hipoclorito Otros:__________________________

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad Amarre: Simple Doble Ajustable Retrctil

Baqueta Cuero Otros_______________ SI N/A

Nitrilo p/liq. Combus. Resist. al calor Dielctricos

............................

cambios que afectan la seguridad del trabajo Si No

miso:.......................................................................

emergencias y punto de reunin

de estn trabajando

ntas/equipos

de la tarea a realizar No Aplica Si N/A

ctadas a presin.

No Aplica Si N/A

etros de altura

tre si y asegurados al andamio

ar herramientas o elementos

s al andamio

e debe anclar a una estructura fija

pacios confinados

No Aplica
Si N/A

s, amarrado a una soga

mos en el lugar y en condiciones

osiva

n de equipos autonomos casos de emergencias

Coord. Seguridad de Industrial

Firma..................................................................... Aclaracin:...........................................................