Revista da Sociedade Print ISSN 0037-8682

Brasileira

de

Medicina

Tropical

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.1 Uberaba Jan./Feb. 2003 ARTIGO DE ATUALIZAO

Leishmaniose tegumentar americana

American cutaneous leishmaniasis

Bernardo #ar$alho

Gontijo

!aria

de

Lourdes

Ri"eiro

de

Faculdade de Medicina da !erais" Belo #ori$onte" M!

niversidade Federal de Minas

%ndere&o para correspond'ncia

RE%U!O ( leis)*aniose te+u*entar a*ericana per*anence end'*ica e* vastas ,reas da (*-rica .atina/ 0s a+entes causadores da doen&a s1o a L. (Viannia) braziliensis, L. (L. mexicana), L. (V.) panamensis " e outras esp-cies relacionadas/ ( apresenta&1o cl2nica da doen&a varia dentro de u* espectro a*plo" incluindo 3lceras cut4neas *3ltiplas ou 3nica" leis)*aniose cut4nea di5usa e les6es *ucosas/ 0s principais reservat7rios da L. (V.) braziliensis e da L.

(Viannia) spp/ s1o os pe8uenos roedores silvestres/ ( doen&a aco*ete *ais 5re89ente*ente os tra:al)adores 8ue invade* as 5lorestas tropicais ou *ora* pr7;i*o a elas/ 0 per2odo de incu:a&1o varia de duas se*anas a v,rios *eses/ (s les6es cut4neas constitue* 3lceras rasas" circulares co* :ordas elevadas e :e* de5inidas e co* o assoal)o da 3lcera de aspecto +ranular/ Nas in5ec&6es pela L. (V.) braziliensis a lin5oadenopatia re+ional +eral*ente precede o sur+i*ento das 3lcera&6es por u*a a do$e se*anas/ 0 dia+n7stico de5initivo depende da identi5ica&1o de a*asti+otas e* tecido ou pro*asti+otas e* *eios de cultura/ 0s anticorpos anti-leis)*ania pode* ser identi5icados no soro utili$ando-se as t-cnicas de %.IS(" i*uno5luoresc'ncia e testes de a+lutina&1o *as os t2tulos revela*-se :ai;os na *aioria dos casos/ ( intrader*orrea&1o de Montene+ro torna-se positiva durante a evolu&1o da doen&a/ 0s anti*oniais pentavalentes continua* sendo as dro+as de escol)a no trata*ento da leis)*aniose/ ( an5otericina B encontra indica&1o nos casos *ais +raves ou nos indiv2duos 8ue n1o responde* ao trata*ento co* os anti*oniais/ ( i*unoterapia e a i*unopro5ila;ia constitue* alternativas pro*issoras no trata*ento e pro5ila;ia da leis)*aniose te+u*entar a*ericana/ &ala$ras'cha$es( .eis)*aniose/ !lucanti*e/ (n5otericina B/ AB%TRA#T (*erican cutaneous leis)*aniasis is ende*ic in <idespread areas o5 .atin (*erica/ T)e causative a+ents include L. (V.) braziliensis" L. (L.) mexicana" L. (V.) panamensis" and related species/ T)e spectru* o5 disease includes sin+le" locali$ed" cutaneous ulcers" di55use cutaneous leis)*aniasis" and *ucosal disease/T)e *ain reservoirs 5or L. (V.) braziliensis and ot)er Leishmania (Vianna) spp. are s*all 5orest rodents/ T)e vectors are +round-d<ellin+ or ar:oreal Lutzomyia sand5lies" <)ic) are a:undant in t)e 5orest/ =isease is *ost co**on in persons <or>in+ at t)e Lutzomyia sp/

ed+e o5 t)e 5orest and a*on+ rural settlers/ T)e incu:ation period o5 cutaneous leis)*aniasis varies 5ro* t<o <ee>s to several *ont)s/ ( <ide variet? o5 s>in *ani5estations ran+in+ 5ro* s*all" dr?" crusted lesions to lar+e" deep" *utilatin+ ulcers *a? :e seen/ lcerative lesions are usuall? s)allo< and circular <it) <ell-de5ined" raised :orders and a :ed o5 +ranulation tissue/ In L. (V.) braziliensis in5ection" re+ional l?*p)adenopat)? o5ten precedes t)e develop*ent o5 cutaneous lesions :? one to @2 <ee>s/ ( de5inite dia+nosis depends on t)e identi5ication o5 a*asti+otes in tissue or pro*asti+otes in culture/ (ntileis)*anial anti:odies are present in t)e seru* o5 so*e patients <it) cutaneous leis)*aniasis as detected :? %.IS(" i**uno5luorescent assa?s" direct a++lutination tests or ot)er assa?s" :ut t)e titers are usuall? lo</ T)e leis)*anin s>in test result usuall? :eco*es positive durin+ t)e course o5 t)e disease/ For treat*ent t<o pentavalent anti*on?Acontainin+ dru+s are usedB sti:o+luconate sodiu*" and *e+lu*ine anti*oniate C!lucanti*eD/ (*p)otericin B deo;?c)olate is an alternative 5or persons <)o 5ail to respond to pentavalent anti*on?/ I**unoprop)?la;is and i**unot)erap? are pro*isin+ ne< approac)es to prevention and treat*ent/ )e* +ords( .eis)*aniasis/ !lucanti*e/ (*p)otericin B/ Lutzomyia sand5lies/

(s leis)*anioses s1o doen&as in5ecto-parasit,rias 8ue aco*ete* o )o*e*" causadas por v,rias esp-cies de proto$o,rios do +'nero LeishmaniaE3/ ( doen&a pode apresentar di5erentes 5or*as cl2nicas" dependendo da esp-cie de Leishmania envolvida e da rela&1o do parasita co* seu )ospedeiroEE/ %stes parasitas possue* a se+uinte posi&1o siste*,tica Cap7s .%FIN% et al, @G80D2EB ReinoB PR0TIST( #aec>el" @866

Su:-reinoB PR0T0H0( !old5uss"@8@7 FiloB S(RI0M(STI!0P#0R( #oni+:er+ J Bala*ut)" @G63 Su:-5iloB M(STI!0P#0R( =esin+"@866 IlasseB H00M(STI!0P#0R%( Ial>ins" @G0G 0rde*B KIN%T0P.(STI=( Fic>er*an"@G76 #oni+:er+" @G63" e*end/

Su:-orde*B TRLP(N0S0M(TIN( Kent" @880 Fa*2liaB TRLP(N0S0M(TI=(% !ro::en" @G0M !'neroB Leishmania Ross"@G03 0 +'nero Leishmania co*preende proto$o,rios parasitas" co* u* ciclo de vida di+en-tico C)etero;'nicoD" vivendo alternada*ente e* )ospedeiros verte:rados e insetos vetores" estes 3lti*os sendo respons,veis pela trans*iss1o dos parasitas de u* *a*25ero a outro/ Nos )ospedeiros *a*25eros" representados na nature$a por v,rias ordens e esp-cies" os parasitas assu*e* a 5or*a a*asti+ota" arredondada e i*7vel" 8ue se *ultiplica o:ri+atoria*ente dentro de c-lulas do siste*a *onoc2tico 5a+ocit,rio/ N *edida 8ue as 5or*as a*asti+otas v1o se *ultiplicando" os *acr75a+os se ro*pe* li:erando parasitas 8ue s1o 5a+ocitados por outros *acr75a+os/ Todas as esp-cies do +'nero s1o trans*itidas pela picada de 5'*eas in5ectadas de d2pteros da su:-5a*2lia P)le:oto*inae" pertencentes aos +'neros Lutzomyia A no Novo Mundo" e Phlebotomus no Fel)o Mundo/ Nos 5le:oto*2neos as leis)*4nias vive* no *eio e;tracelular" na lu$ do trato di+estivo/ (li" as 5or*as a*asti+otas" in+eridas durante o repasto san+92neo" se di5erencia* e* 5or*as 5la+eladas" *or5ol7+ica e @G 20 2@ E8 :io8ui*ica*ente distintas das a*asti+otas " sendo posterior*ente inoculadas na pele dos *a*25eros durante a picada/ =o5lein"@G0@" e*end/

Io* raras e;ce&6es" as leis)*anioses constitue* $oonoses de ani*ais silvestres" e *ais rara*ente do*-sticos" incluindo *arsupiais" desdentados" carn2voros e *es*o pri*atas/ 0 )o*e* representa )ospedeiro acidental e parece n1o ter u* papel i*portante na *anuten&1o dos parasitas na nature$a/ ( inocula&1o da leis)*4nia deter*ina les1o cut4nea na porta de entrada" de aspecto p,pulo-vesiculoso ou i*peti+7ide" 8ue n1o raro evolui para re+ress1o espont4nea/ ( in5ec&1o pode continuar sua *arc)a" sur+indo les6es cut4neas disse*inadas e invas1o ulterior da *ucosa naso5ar2n+ea@M/

E&IDE!IOLOGIA Se+undo esti*ativa da 0r+ani$a&1o Mundial da Sa3de C0MSD" a leis)*aniose ocorre e* 88 pa2ses e sua noti5ica&1o - co*puls7ria e* apenas 30 deles/ =o total de casos O, re+istrados de leis)*aniose te+u*entar C.TD" G0P ocorrera* e* apenas seis pa2sesB Ir1" (r,:ia Saudita" S2ria e (5e+anist1o CFel)o MundoD" Brasil e Peru" na (*-rica do Sul@2/ ( .T( ocorre nas (*-ricas desde o Sul dos %stados nidos at- o norte da (r+entina36/ 0 5oco *ais i*portante - o sula*ericano" 8ue co*preende todos os pa2ses" co* e;ce&1o do ru+uai e do I)ile/ ( incid'ncia de .T( no Brasil te* au*entado" nos 3lti*os 20 anos" e* pratica*ente todos os %stados/ Surtos epid'*icos t'* ocorrido nas re+i6es Sudeste" Ientro0este" Nordeste e" *ais recente*ente" na re+i1o (*a$Qnica" relacionados ao processo predat7rio de coloni$a&1o28/ Nos 3lti*os anos" o Minist-rio da Sa3de re+istrou *-dia anual de 3M *il novos casos de .T( no pa2s6/ ( Fi+ura @ ilustra a distri:ui&1o da .T( nos 3lti*os anos no Brasil/

N1o s7 no Brasil" assi* co*o e* outros pa2ses do Novo Mundo" a .T( constitui pro:le*a de Sa3de P3:lica/ Sua i*port4ncia reside n1o so*ente na sua alta incid'ncia e a*pla distri:ui&1o +eo+r,5ica" *as ta*:-* na possi:ilidade de assu*ir 5or*as 8ue pode* deter*inar les6es destrutivas" des5i+urantes e ta*:-* incapacitantes" co* +rande repercuss1o no ca*po psicossocial do indiv2duo/

&RI,#I&AI% E%&-#IE% DE LEI%.!A,IA E,/OL/IDA% ,A LEI%.!A,IO%E TEGU!E,TAR A!ERI#A,A 0LTA1 ,O BRA%IL (le;andre Ier8ueira e* @88M" na Ba)ia" 5oi o pri*eiro a identi5icar a *ol-stia e a suspeitar do papel dos 5le:oto*2neos co*o vetores/ !aspar Fianna" e* @G@@" propQs a deno*ina&1o de Leishmania braziliensis para o a+ente espec25ico da .T( no Brasil E7/ (t- o *o*ento" seis

esp-cies de Leishmania" pertencentes aos su:+'neros Leishmania e Viannia" 5ora* identi5icadas no Brasil co*o causadoras de .T( )u*anaB @/ Leishmania (Viannia) braziliensis: - a esp-cie *ais prevalente no )o*e* e pode causar les6es cut4neas e *ucosas/ R encontrada e* todas as $onas end'*icas do Pa2s" desde o norte at- o sul" tanto e* ,reas de coloni$a&6es anti+as ou recentes" estando +eral*ente associada S presen&a de ani*ais do*-sticos/ R trans*itida por di5erentes esp-cies de 5le:oto*2neos co*o Lutzomyia whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia " dentre outras23/ 2/ Leishmania (V.) guyanensis: causa so:retudo les6es cut4neas/ 0corre na *ar+e* norte do Rio (*a$onas e* ,reas de coloni$a&1o recente" estando associada co* desdentados e *arsupiais/ (s principais esp-cies de 5le:oto*2neos envolvidas na trans*iss1o s1o a Lu. umbratilis, Lu. anduzei e Lu. whitmani23/ 3/ Leishmania (V.) nai i: ocorre na (*a$Qnia" nos %stados do Par, e (*a$onas" tendo o tatu co*o reservat7rio natural/ 0 parasita causa .T( de evolu&1o :eni+na e seus principais vetores s1o a Lu. s!uami"entris, Lu. paraensis e Lu. #yrozaiEM/ E/ Leishmania (V.) shawi: respons,vel por casos espor,dicos no (*a$onas e Par," te* co*o reservat7rios v,rios ani*ais silvestres co*o *acacos" pre+ui&as e procion2deos e co*o vetor a Lu. whitmaniE6. M/ Leishmania (V.) lainsoni: re+istrada apenas (*a$Qnia" te* a paca co*o ani*al suspeito reservat7rio natural e co*o vetor a Lu. ubi!uitalisE6. na de

6/ Leishmania (Leishmania) amazonensis: a+ente etiol7+ico de .T(" incluindo a 5or*a an-r+ica ou leis)*aniose cut4nea di5usa/ Seus reservat7rios s1o roedores e *arsupiais e a Lu. la"iscutellata e Lu. olmeca os principais vetoresE6/

DIAG,2%TI#O DA A!ERI#A,A 0LTA1

LEI%.!A,IO%E

TEGU!E,TAR

0 dia+n7stico de .T( a:ran+e aspectos epide*iol7+icos" cl2nicos e la:oratoriais Cpes8uisa parasitol7+ica e dia+n7stico i*unol7+icoD/ Fre89ente*ente a associa&1o de al+uns desses ele*entos - necess,ria para se c)e+ar ao dia+n7stico 5inal26/ $iagn%stico &l'nico: o dia+n7stico cl2nico da .T( pode ser 5eito co* :ase nas caracter2sticas da les1o associadas S ana*nese" onde os dados epide*iol7+icos s1o de +rande i*port4ncia/ (s 5or*as te+u*entares do Novo Mundo co*preende* u*a s2ndro*e cuOas *ani5esta&6es cl2nicas depende* de al+uns 5atores" co*o a esp-cie de Leishmania envolvida e a rela&1o do parasita co* seu )ospedeiroEE/ ( .T( produ$ u* a*plo espectro de les6es" o 8ue torna o dia+n7stico cl2nico ne* se*pre si*ples ou i*ediato/ ( leis)*aniose cut4nea C.ID - de5inida pela presen&a de les6es e;clusiva*ente na pele" 8ue se inicia* no ponto de inocula&1o das pro*asti+otas in5ectantes" atrav-s da picada do vetor" para 8ual8uer das esp-cies de Leishmania causadoras da doen&a/ ( les1o pri*,ria - +eral*ente 3nica" e*:ora eventual*ente *3ltiplas picadas do 5le:oto*2neo ou a disse*ina&1o local possa* +erar u* n3*ero elevado de les6es28/ Sur+e ap7s u* per2odo de incu:a&1o vari,vel de @0 dias a tr's *eses" co*o u*a p,pula erite*atosa 8ue pro+ride lenta*ente para n7dulo/ (co*pan)a-se de adenopatia re+ional" co* ou se* lin5an+ite" e* @2 a 30P dos casos/ Io* a evolu&1o" +an)a desta8ue o not,vel poli*or5is*o das les6es sendo poss2vel encontrar 5or*as i*peti+7ide" li8uen7ide" tu:erculosa ou lup7ide" nodular" ve+etante e ecti*at7ide/ S1o 5re89entes as ulcera&6es co* :ordas elevadas" enduradas e 5undo co* tecido de +ranula&1o +rosseira" con5i+urando a cl,ssica les1o co* :orda e* *oldura CFi+ura 2-(D/ 0 8uadro nor*al*ente assinto*,tico" predo*inando nas ,reas corp7reas desco:ertas e se instala e* pacientes de ,reas end'*icas ou 8ue l, estivera* recente*ente/ Pode ter

decurso a:ortivo ou assu*ir car,ter t7rpido" para ter*inar e* re+ress1o espont4nea" con5or*e o:servado e* v,rios 5ocos :rasileiros/ Na *aioria dos casos" a in5ec&1o pro+ride e" ap7s u* per2odo de lat'ncia cl2nica de v,rios *eses de dura&1o" sur+e* as les6es cut4neas eTou *ucosas" conse89entes S disse*ina&1o )e*ato+'nica eTou lin5,tica do parasita@M/

( leis)*aniose *ucosa C.MD CFi+ura 2-BD" ta*:-* deno*inada esp3ndia" - condi&1o de di52cil trata*ento e pro+n7stico reservado 8uanto S possi:ilidade de cura/ %st, associada S L. braziliensis" na *aioria dos casos ocorrendo e* u* intervalo de te*po vari,vel ap7s a instala&1o da les1o cut4nea inicial/ 0s 5atores 8ue contri:ue* para 8ue u*a doen&a inicial*ente cut4nea evolua para essa 5or*a tardia n1o s1o de todo con)ecidos" *as sa:e-se 8ue a de*ora na cicatri$a&1o da les1o pri*,ria e trata*ento

inicial inade8uado pode* estar associados27 38 E/ 0 aco*eti*ento *ucoso pode sur+ir co* a les1o cut4nea ainda e* atividade" ou anos ap7s sua cicatri$a&1o/ =entre as les6es *ucosas distin+ue*-se as se+uintes variedadesB 5or*a 3lcero-in5iltrante" poliposa e tere:rante/ Na 8uase totalidade dos casos a .M aco*ete a *ucosa nasal" co* i*portante co*pro*eti*ento do septo" se+uindo-se e* orde* de 5re89'ncia o envolvi*ento da *ucosa oral/ %* a*:os os casos o risco de de5or*idades per*anentes consider,vel@7 E0/ 0 aco*eti*ento de outras *ucosas 8ue n1o as das vias a-reas superiores - e;cepcional27/ 0 co*pro*eti*ento 7sseo - raro" ocorrendo +eral*ente por conti+9idade co* les6es cut4neasE2/ %ntre as 5or*as *enos co*uns de .T( encontra-se a leis)*aniose cut4nea di5usa C.I=D CFi+ura 2-ID situada no p7lo an-r+ico da doen&a" e* oposi&1o S 5or*a polar resistente representada pela leis)*aniose cut4nea-*ucosa C.IMD e parte das leis)*anioses cut4neas locali$adas C.I.DG/ Suas les6es nodulares e in5iltra&6es cut4neas pronunciadas si*ula* 8uadro de )ansen2ase virc)o<iana E0 @7 / (s les6es" via de re+ra" n1o cicatri$a* espontanea*ente e s1o classica*ente re:eldes ao trata*ento 8 38 @@ *edica*entoso / 0 dia+n7stico di5erencial - 5eito co* a 5or*a cut4nea disse*inada CFi+ura 2-=D 8ue caracteri$ada por les6es *3ltiplas" +eral*ente ulceradas" distri:u2das por diversas ,reas do te+u*ento" distantes do s2tio de inocula&1o pri*,ria2G/ (s les6es pode* ser *uito 3 nu*erosas@0 " *as responde* ao trata*ento *edica*entoso )a:itual/ ( 5or*a disse*inada usual*ente apresenta a i*unidade celular preservada" evidenciada pela positividade da intrader*orrea&1o de Montene+ro/ #, ainda u*a 5or*a de leis)*aniose 8ue se *ani5esta co* o au*ento dos n7dulos lin5,ticos" se* a conco*it4ncia de les6es cut4neas eTou *ucosas3E @/ $iagn%stico $i erencial: (s 5or*as cut4neas deve* ser di5erenciadas das 3lceras trau*,ticas" 3lceras de estase" 3lcera tropical" 3lceras de *e*:ros in5eriores por ane*ia

5alci5or*e" pioder*ites" paracoccidioido*icose" neoplasias cut4neas" s25ilis e tu:erculose cut4nea/ ( )ansen2ase virc)o<iana dever, ser e;clu2da" principal*ente no dia+n7stico di5erencial da leis)*aniose cut4nea di5usa/ Nas les6es *ucosas" o dia+n7stico di5erencial deve ser 5eito co* a paracoccidioido*icose" )ansen2ase virc)o<iana" rinosclero*a" :ou:a" s25ilis terci,ria" +ranulo*a *-dio 5acial e neoplasias36/ Nas 5or*as ve+etantes" distin+ue-se a variedade verrucosa" *uito 5re89ente" 8ue si*ula a esporotricose verrucosa" a cro*o*icose" a paracoccidioido*icose" a pioder*ite ve+etante e a tu:erculose verrucosa@M/ CFi+ura 3 e ED/

$iagn%stico Parasitol%gico: o dia+n7stico de certe$a so*ente se o:t-* pela de*onstra&1o do parasita" 8ue pode ser conse+uida atrav-s de di5erentes t-cnicas parasitol7+icas de pes8uisa direta e indireta/ 0 e;a*e *ais si*ples" e por essa ra$1o +eral*ente o pri*eiro a ser reali$ado" - a pes8uisa direta das 5or*as a*asti+otas e* *aterial o:tido da les1o por escari5ica&1o" aspira&1o ou :i7psia da :orda" corado pelo !ie*sa ou .eis)*an CFi+ura MD/

( c)ance de se encontrar o parasita - inversa*ente proporcional ao te*po de dura&1o da les1o e a sensi:ilidade do *-todo nos casos produ$idos por L. braziliensis est, e* torno de @00P nos dois pri*eiros *eses de evolu&1o" 7MP aos seis *eses e 20P aci*a dos @2 *eses@E/ 0 parasita cresce relativa*ente :e* e* diversos *eios de cultura S te*peratura a*:iente C2E-26 UID/ 0 *eio *ais e*pre+ado para isola*ento - o ,+ar-san+ue de Nov? e McNeal *odi5icado por Nicolle A NNN" e suas *odi5ica&6es30/ ( sensi:ilidade +lo:al do *-todo est, e* torno de M0P para L. braziliensis3M/ %sse procedi*ento" contudo" e;i+e 5acilidades la:oratoriais e pessoal treinado" *uitas ve$es n1o dispon2vel e* nosso pa2s" o 8ue o torna inade8uado para in8u-rito epide*iol7+ico de lar+a escala/ 0utra 5or*a de dia+n7stico parasitol7+ico - a inocula&1o e* ani*ais de la:orat7rio" de pre5er'ncia )a*ster

C(esocricetus auratusD" nas patas posteriores ou 5ocin)o/ (l-* do lon+o te*po necess,rio para a evolu&1o da les1o no *odelo ani*al C2 a G *eses" e* *-diaD" a e5ic,cia do isola*ento apresenta +rande varia&1o con5or*e a esp-cie de Leishmania36/ %* rela&1o S pes8uisa de parasitas e* cortes )istol7+icos" a an,lise co*parativa das altera&6es )istopatol7+icas de 8uatro +rupos +eo+ra5ica*ente distintos de leis)*aniose cut4nea" e* u* total de @E7 pacientes" evidenciou os se+uintes resultados/ No +rupo :rasileiro" onde a pes8uisa do parasita nos cortes )istol7+icos 5oi 8uase se*pre ne+ativa" a a+ress1o *,;i*a ocorreu no tecido conOuntivo/ No +rupo da (*-rica Ientral" onde as 5or*as a*asti+otas 5ora* detectadas e* pe8ueno n3*ero de casos" o dano ao tecido conOuntivo 5oi *oderado e aparente*ente associado S lise dos *acr75a+os parasitados e li:era&1o de parasita para o *eio e;tracelular/ %* dois +rupos do Fel)o Mundo" a*:os co* encontro de nu*erosos parasitas" a necrose dos *acr75a+os n1o ocorreu de 5or*a isolada" *as si* co*o u*a *assa locali$ada" n1o )avendo dispers1o e;tracelular da Leishmania/ 0 dano tissular" co* raras e;ce&6es" 5oi *2ni*oE@/ %* u* e;tenso e cl,ssico estudo de .T( no Brasil" analisara*-se :i7psias de 378 pacientes in5ectados co* L. braziliensis 8ue" atrav-s das altera&6es d-r*icas ou do c7rion da *ucosa" per*itira* identi5icar a e;ist'ncia de cinco padr6es )istopatol7+icosB )*rea+,o exsudati"a celular- .*rea+,o exsudati"a e necr%tica- /*rea+,o exsudati"a e necr%tica*granulomatosa- 0*rea+,o exsudati"a e granulomatosa e 1*rea+,o exsudati"a e tubercul%ide / 0s parasitas" e*:ora escassos" 5ora* encontrados e* 63"7P dos casos de 5or*a cut4nea e e* 37"MP dos casos de 5or*a *ucosa/ (trav-s desse estudo" 5oi poss2vel a5ir*ar 8ue o padr1o de rea&1o e;sudativa celular constitui o 8uadro inicial e 5inal da les1o" co* os de*ais padr6es aparecendo interpostos durante a evolu&1o da doen&a 2M/ R i*portante destacar 8ue o dia+n7stico )istopatol7+ico de certe$a da .T( s7 - poss2vel *ediante o ac)ado dos

parasitas/ Iaso contr,rio" as altera&6es )istopatol7+icas s1o" no *,;i*o" su+estivas do dia+n7stico/ ( rea&1o e* cadeia da poli*erase Cpolymerase chain reactionD-PIR - u* e;a*e 8ue per*ite a*pli5icar e* escala e;ponencial se89'ncias de =N(/ =otada de alta sensi:ilidade" - capa$ de detectar 8uantidades t1o pe8uenas 8uanto @ 5ento+ra*a C@ 5ento+ra*a V @0 -@M+D do =N( de u*a leis)*4nia" o e8uivalente a @T@0 do parasita 2/ %ntretanto" as e;i+'ncias t-cnicas e o custo relativa*ente elevado ainda li*ita* seu e*pre+o rotineiro/ %* nosso *eio 5oi deter*inada u*a sensi:ilidade de G8"E@P e especi5icidade de GM"MGP no dia+n7stico da .T(@6/

DIAG,2%TI#O I!U,OL2GI#O 2ntradermorrea+,o de (ontenegro (2$3(): %* @G26" Montene+ro reali$ou pela pri*eira ve$ a rea&1o intrad-r*ica co* ant2+eno preparado de 5or*as de cultura de Leishmania sp para dia+n7stico da *ol-stia" teste este ainda )oOe a*pla*ente e*pre+ado e :astante 3til 33 37/ ( I=RM detecta a presen&a de )ipersensi:ilidade tardia u*a ve$ 8ue" i*unolo+ica*ente" a .T( se caracteri$a pelo apareci*ento de u*a resposta celular durante a doen&a e ap7s a cura da in5ec&1o" seOa de 5or*a espont4nea ou ap7s trata*entoE M/ ( t-cnica consiste na inOe&1o na 5ace 5le;ora do ante:ra&o de 0"@*l de ant2+eno padroni$ado co* a concentra&1o de E0*+ de nitro+'nio prot-ico por *l 30/ ( rea&1o - considerada positiva 8uando" na leitura de E8 ou 72 )oras" detecta-se endura&1o i+ual ou superior a M**/ 0 teste se torna positivo e* torno de 8uatro *eses ap7s o in2cio da les1o cut4nea" *as n1o di5erencia doen&a atual e pre+ressa Cna *aioria das ve$es per*anece positivo ap7s o trata*entoD" ne* distin+ue doen&a de in5ec&1o" e )a:itual*ente ne+ativo nas 5or*as cut4neas di5usas e nos pacientes i*unodepri*idos36/ ( I=RM - de +rande valor presuntivo no dia+n7stico de .T(" constituindo valioso recurso dia+n7stico nos casos e* 8ue os parasitas s1o escassos ou ausentes" sendo ta*:-* :astante 3til nos

in8u-ritos epide*iol7+icos de ,reas end'*icas/ %sti*a-se u*a positividade de 8EP e @00P nas 5or*as cut4neas e *ucocut4nea" respectiva*ente" e resultados ne+ativos na 5or*a cut4nea di5usaE6/ 3ea+4es sorol%gicas: =entre os *-todos sorol7+icos" a rea&1o de i*uno5luoresc'ncia indireta CRIFID - o *ais utili$ado/ R u*a t-cnica sens2vel" por-* co* possi:ilidade de rea&6es cru$adas especial*ente co* a doen&a de I)a+as e cala$ar@8/ ( RIFI apresenta resultados vari,veis na .T(" 8uer pela redu$ida anti+enicidade do parasita ou pelos :ai;os n2veis de anticorpos circulantes/ #a:itual*ente ne+ativa na 5or*a cut4nea di5usa" sua sensi:ilidade 5oi esti*ada e* 7@P nas 5or*as cut4neas e @00P na 5or*a *ucosa32/ %* pacientes co* les6es recentes Cu* a seis *eses de evolu&1oD" - 5re89ente a ne+atividade sorol7+ica/ Nos casos positivos" os t2tulos *-dios s1o si+ni5icativa*ente *ais elevados na8ueles 8ue apresenta* *3ltiplas les6es" re5letindo a *aior anti+enicidade indu$ida pelo *aior n3*ero de parasitas/ (l-* disso" o n3*ero de rea&6es sorol7+icas ne+ativas - *aior entre os 8ue possue* o e;a*e parasitol7+ico positivo 8uando co*parado S8ueles e* 8ue a pes8uisa direta do parasita revela-se ne+ativa7/ (p7s o trata*ento e cura" os t2tulos pode* cair ou desaparecer e* al+uns *esesM 36/

TRATA!E,TO ( dro+a de pri*eira escol)a - o anti*onial pentavalente" e;istente so: duas 5or*asB o anti*oniato de 5*etil+luca*ina e o sti:o+luconato de s7dio" sendo 8ue este 3lti*o n1o - co*erciali$ado no Brasil/ Fisando padroni$ar o es8ue*a terap'utico" a 0r+ani$a&1o Mundial da Sa3de C0MSD reco*enda 8ue a dose do anti*onial seOa calculada e* *+TS:FTK+Tdia/ CS:F V anti*Qnio pentavalenteD/ 0 anti*oniato de 5-*etil+luca*ina - co*erciali$ado e* 5rasco de M*l 8ue cont-* @"M+ do anti*oniato :ruto" correspondente a E2M*+ de S: F/ Portanto" cada *l cont-* 8M*+ de S:F / %ste anti*onial - indicado para trata*ento

de todas as 5or*as de leis)*aniose te+u*entar" e*:ora as 5or*as *ucosas e;iOa* *aior cuidado" podendo apresentar respostas *ais lentas e *aior possi:ilidade de recidivas 36/ (s les6es ulceradas pode* so5rer conta*ina&1o secund,ria" ra$1o pela 8ual deve* ser prescritos cuidados locais/ S1o as se+uintes as reco*enda&6es do Minist-rio da Sa3deTFunda&1o Nacional da Sa3de36 para o uso do anti*oniato de 5-*etil+luca*inaB aD nas 5or*as cut4neas locali$adas e disse*inadas a dose varia entre @0 a 20 *+TS:FTK+Tdia/ Su+ere-se F @M*+TS: TK+Tdia tanto para adultos 8uanto para crian&as" durante 20 dias se+uidos" aplicados IM ou %F/ ( dose di,ria n1o deve ultrapassar @M*l Ctr's a*polasD/ Se n1o )ouver cicatri$a&1o co*pleta tr's *eses C@2 se*anasD ap7s o t-r*ino do trata*ento" o es8ue*a dever, ser repetido" prolon+ando-se" desta ve$" a dura&1o da s-rie para 30 dias/ Persistindo o insucesso terap'utico" deve ser utili$ada u*a das dro+as de se+unda escol)a/ Na 5or*a di5usa a dose de 20*+TS:FTK+Tdia" durante 20 dias se+uidos/ Inicial*ente pode-se o:servar relativa resposta terap'utica" por-* s1o 5re89entes as *3ltiplas recidivas/ :D e* todas as 5or*as de aco*eti*ento *ucoso a dose reco*endada - de 20 *+TS: FTK+Tdia" durante 30 dias consecutivos" pre5erencial*ente e* a*:iente )ospitalar/ Se n1o )ouver cicatri$a&1o co*pleta tr's *eses C@2 se*anasD ap7s o t-r*ino do trata*ento" o es8ue*a dever, ser repetido apenas u*a ve$/ Pacientes n1o responsivos deve* utili$ar u*a das dro+as de se+unda escol)a/ 0s e5eitos colaterais *ais 5re89entes s1o artral+ia" *ial+ia" inapet'ncia" ce5al-ia" 5e:re" vQ*itos" tontura e inc)a&o no local da aplica&1o/ ( cardio" ne5ro e )epato;icidade dos anti*oniais constitue* u*a i*portante li*ita&1o S sua se+uran&a/ Ideal*ente os pacientes" e* especial os *ais idosos" deve* ser su:*etidos S avalia&1o cardiol7+ica pr-via/ Por sere* a:ortivos" os anti*oniais n1o pode* ser ad*inistrados a +estantes/

( (n5otericina B" anti:i7tico poli'nico de recon)ecida a&1o leis)*anicida" - a dro+a de se+unda escol)a" e*pre+ada 8uando n1o se o:t-* resposta ao trata*ento co* anti*onial ou na i*possi:ilidade de seu uso/ Ionsiderada *ais e5ica$ 8ue os anti*oniais no trata*ento das les6es *ucosas" - apresentada e* 5rascos de M0*+ CFun+i$on 4D para uso %F/ ( dose inicial de 0"M *+T>+Tdia deve ser au*entada +radativa*ente" con5or*e a toler4ncia do paciente" at- @ *+T>+Tdia/ ( ad*inistra&1o deve ser 5eita e* dias alternados" respeitando-se o li*ite *,;i*o de M0*+ C@ 5rascoD por aplica&1o" at- a dose total de @ a @"M+ para .I e de 2"M a 3+ para .M ou .IM/ 0 anti:i7tico deve ser dilu2do e* soro +licosado Co soro 5isiol7+ico provoca inativa&1o da dro+aD e in5undido +ota a +ota/ Para preven&1o dos epis7dios de 5le:ite pode* ser acrescentados @00 *+ de )idrocortisona/ 0s e5eitos colaterais *ais co*uns inclue* n,useas" vQ*itos" 5e:re" )ipopotasse*ia" insu5ici'ncia renal" ane*ia e altera&6es card2acas/ ( cardio e ne5roto;icidade" al-* do uso %F" i*pede* seu uso 5ora do a*:iente )ospitalar/ Poucos estudos 5ora* reali$ados nas (*-ricas utili$ando as penta*idinas na terap'utica da .T(/ ( dose preconi$ada de E*+T>+Tdia" por via intra*uscular pro5unda" de 2 e* 2 dias" reco*endando-se n1o ultrapassar a dose total de 2+36/

#RIT-RIO% DE #URA 0 crit-rio de cura cl2nico/ Reco*enda-se aco*pan)a*ento *ensal por tr's *eses consecutivos e" ap7s a cura cl2nica" se+ui*ento at- @2 *eses ap7s o t-r*ino do trata*ento/ Na 5or*a cut4nea o crit-rio de cura - de5inido pelo aspecto cl2nico das les6esB reepiteli$a&1o das les6es ulceradas ou n1o-ulceradas" re+ress1o total da in5iltra&1o e erite*a" at- tr's *eses ap7s a conclus1o do es8ue*a terap'utico/ % na 5or*a *ucosa - de5inido pela re+ress1o de todos os sinais e co*provado pelo e;a*e

otorrinolarin+ol7+ico" at- seis *eses ap7s a conclus1o do es8ue*a terap'utico36/

&RO3ILA4IA Ion)ecer a popula&1o a5etada pela .T( e* nosso Pa2s - de 5unda*ental i*port4ncia para o esta:eleci*ento de *edidas e5ica$es de controle da doen&a/ (s di5eren&as na *or:idade" resposta ao trata*ento e pro+n7stico" relacionadas e* parte S esp-cie de Leishmania, evidencia* a i*port4ncia da caracteri$a&1o do parasita prevalente e* deter*inada re+i1o/ No seu conOunto" estes estudos s1o *uito i*portantes para se co*preender a eco-epide*iolo+ia da doen&a" dia+nostic,-la" trat,-la" deter*inar os *ecanis*os envolvidos e assi* de5inir estrat-+ias e *edidas e5icientes de pro5ila;ia e controle/ ( i*unoterapia e a i*unopro5ila;ia" e*:ora co* resultados ainda preli*inares" representa* possi:ilidade 5utura pro*issora/

RE3ER5,#IA% BIBLIOGR63I#A% @/ Barral-Netto M" Barral (" Brods>?n I" Iarval)o %M" Reed S!/ I?toto;icit? in )u*an *ucosal and cutaneous leis)*aniasis/ Parasite I**unolo+? @7B 2@-28" @GGM/ [ Medline ] 2/ BruOin M#." Bar>er =I/ =ia+nosis o5 Ne< World .eis)*aniasisB speci5ic detection o5 species o5 t)e ./ braziliensis co*ple; :? a*pli5ication o5 >inetoplast =N( 7 (cta Tropica M2B EM-M8" @GG2/ 3/ Iarval)o %M" Barral (" Iosta XM." Bittencourt (" Marsden P= Ilinical and i**unopat)olo+ical aspects o5 disse*inated cutaneous leis)*aniasis/ (cta Tropica M6B 3@M-32M" @GGE/ [ Medline ]

E/ Iarval)o %M" Iorrea-Fil)o =" Barcelar 0" (l*eida RP" .ess #" Roc)a #/ I)aracteri$ation o5 t)e i**une response in su:Oects <it) sel5-)ealin+ cutaneous leis)*aniasis/ (*erican Xournal o5 Tropical Medicine and #?+iene M3B 273-277" @GGM/ [ Medline ] M/ Iarval)o M.R/ (spectos da i*unidade celular e* pacientes co* leis)*aniose te+u*entar a*ericana" procedentes de ,rea end'*ica do %stado de Mato !rossoBrasil" antes e ap7s o trata*ento co* anti*onial pentavalente/ CTese de =outora*entoD Instituto de Ii'ncias Biol7+icas- niversidade Federal de Minas !erais-Brasil D" p/@M7" 2000/ 6/ I%N%PIT Minist-rio da Sa3de A CNotas de dados estat2sticosD" @GGG/ 7/ I)iari (I" Ma?rin> i*uno5luoresc'ncia no leis)*aniose te+u*entar de Medicina Tropical de [ Medline ] W" Ma+al)1es P(/ Rea&1o de controle do trata*ento da a*ericana/ Revista do Instituto S1o Paulo @MB 2G8-303" @G73/

8/ Ionvit X" Kerdel-Fe+as F/ =isse*inated cutaneous leis)*aniasis/ (rc)ives o5 =er*atolo+? G@B E3G-EE7" @G6M/ G/ Ionvit X" lric) M" Fernande$ IT" Tapia FX" I,ceres=it*ar !" I,stes M" Rond7n (X/ T)e clinical and i**unolo+ical spectru* o5 (*erican cutaneous leis)*aniasis/ Transactions o5 t)e Ro?al Societ? o5 Tropical Medicine and #?+iene 67B EEE-EE8" @GG3/ [ Medline ] @0/ Iosta XM." Marsden P=" .lanos-Iuentas %(" Neto %M" Iarval)o %M" Barral (" Rosa (I" Iu:a II" Ma+al)1es (F" Barreto (I/ =isse*inated cutaneous leis)*aniasis in a 5ield clinic in Ba)ia" Bra$ilB a report on ei+)t cases/ Xournal o5 Tropical Medicine and #?+iene 8GB 3@8-323" @G86/ @@/ Iosta XM." Saldan)a (IR" Silva (IM" Serra-Neto (" !alv1o I%S" Silva IMP" Silva (R/ %stado atual da

leis)*aniose cut4nea di5usa C.I=D no %stado do Maran)1o/ II/ (spectos epide*iol7+icos e cl2nico-evolutivos/ Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2MB @@M-@23" @GG2/ [ Medline ] [ ilacs ] @2/ =esOeu; P/ (spects de Sant- pu:li8ue et lutte/ InB =%=%T" X/ P/ .es Leishmanioses. ParisB ( P%.F- R%FF%llipses" p/2@G-238" @GGG/ @3/ Funda&1o Nacional de Sa3de" @GGM CNotas de dados estat2sticosD/ @E/ Furtado T/ Irit-rios para dia+n7stico de .T(/ (nais Brasileiros de =er*atolo+ia 6MB M@-86" @G80/ @M/ Furtado T/ .eis)*aniose Te+u*entar (*ericana/ 2n: Mac)ado-Pinto XCedD" $oen+as in ecciosas com mani esta+4es dermatol%gicas/ %ditora M-dica e Iient25ica .tda" Rio de Xaneiro" p/3@G-328"@GGE/ @6/ !ontiOo B(/ Rea&1o e* Iadeia da Poli*erase CPIRD no =ia+n7stico da .eis)*aniose Te+u*entar (*ericana/CTese de =outora*entoD Faculdade de Medicina- niversidade Federal de Minas !erais - Brasil" G@p" @GG7/ @7/ !revelin> S(" .erner %/ .eis)*aniasis/ Xournal o5 t)e (*erican (cade*? o5 =er*atolo+? 3EB 2 CPart @D" 2M7272" @GG6/ @8/ Kar K/ Serodia+nosis o5 leis)*aniasis/ Iritical Revie< o5 Micro:iolo+? 2@B @23-@M2"@GGM/ @G/ Killic>-Kendric> R/ T)e :iolo+? o5 Leishmania in p)le:oto*ine sand5lies/ 2nB 8iology o 9inetoplastida, vol/II Ceds W/#/R/ .u*sden J =/ (/ %vansD (cade*ic Press" .ondonTNe< Lor>" 3GM-E60" @G7G/ 20/ Killic>-Kendric> R/ T)e li5e-c?cle o5 Leishmania in t)e sand5l? <it) special re5erences to t)e 5or* in5ective to t)e verte:rate )ost/ (nnales de Parasitolo+ie #u*aine et Io*pare- 6M Csuppl/ @DB 37-E2" @GG0/

2@/ Killic>-Kendric> R" Riou; X(/ Intravectorial c?cle o5 Leishmania in t)e sand5lies/ (nnales de Parasitolo+ie #u*aine et Io*pare- 66 Csuppl/ @DB 7@-7E" @GG@/ 22/ .acerda MM/ T)e Bra$ilian leis)*aniasis control pro+ra*7 Me*7rias do Instituto 0s<aldo Iru$ 8GB E8G-EGM" @GGE/ [ Medline ] [ ilacs ] 23/ .ainson R" S)a< XX/ %volution" classi5ication and +eo+rap)ical distri:ution/ 2n: :he leishmaniasis. .ondon" Peters W/ J Killic>-Kendric> R/ v/@" p/@-@28"@G87/ 2E/ .evine N=" Iorliss X0" Io; F%!" =erou; !" !rain X" Roni+:er+ BM" .ieedale !F" .eoe:lic) (R" .o* X" .?nn =" Merin5eld %!" Pa+e FI" PolOans>? !" Spra+ue F" F,vra X" Wallace F!/ ( ne<l? revised classi5ication o5 t)e PR0T0H0(/ Xournal o5 Proto$oolo+? 27B 37-M8" @G80/ [ Medline ] 2M/ Ma+al)1es (F" Moraes M(P" Raic> (N" .lanos-Iuentas %(" Iosta XM." Iu:a II" Marsden P=/ #istopatolo+ia da leis)*aniose te+u*entar por Leishmania b. braziliensis / Padr6es )istol7+icos e estudo evolutivo das les6es/ Revista do Instituto de Medicina Tropical de S1o Paulo" 28B 2M3262" @G86/ 26/ Manson-Ba)r P%/ =ia+nosis/ 2n: :he Leishmaniasis/ .ondon" Peters W/ J Kilic)-Kendric> R" v/2" p/703-728" @G87/ 27/ Marsden P=/ Mucosal leis)*aniasis C%spundia %sco*el"@G@@D/ Transactions o5 t)e Ro?al Societ? o5 Tropical Medicine and #?+iene 80B 8MG-876" @G86/ [ Medline ] 28/ Mar$oc)i MI/ ( .eis)*anioses no BrasilB as leis)*anioses te+u*entares/ Xournal Brasileiro de Medicina 63B 82-@0E" @GG2/ 2G/ Mar$oc)i MI" Mar$oc)i KBF/ Te+u*entar? and visceral leis)*aniasis in Bra$ilB e*er+in+ ant)ropo$oonosis and 5or

t)eir control/ Iadernos de Sa3de P3:lica @0Csupl/ 2DB 3MG37M" @GGE/ 30/ Melo MN/ Iultivo de Leishmania e* *eio de5inido/ %studo de seus re8ueri*entos nutricionais//CTese de =outora*entoD" Instituto de Ii'ncias Biol7+icas da niversidade Federal de Minas !erais - Brasil" @33p"@G82/ 3@/ Melo MN" Ma?ri> W" Iosta I(" Ma+al)1es P(" Willia*s P" (ra3Oo F!" Ioel)o MF" Batista SM/ Padroni$a&1o do ant2+eno de Montene+ro/ Revista do Instituto de Medicina Tropical de S1o Paulo @GB @6@-@6E"@G77/ [ Medline ] 32/ Mendonca SIF" Sousa WXS" Nunes MP" Mar$oc)i MI(" Ioutin)o S!/ Indirect i**uno5luorescence test in Ne< World leis)*aniasisB serolo+ical and clinical relations)ip 7 Me*7rias do Instituto 0s<aldo Iru$., 83B 3E7-3MM" @G88/ 33/ Minist-rio da Sa3de TFNS" Guia de controle de LTABras2lia"@GGE/ 3E/ Minist-rio da Sa3de TF N(S(" Guia de controle de LTA- Bras2lia"2000/ 3M/ Montene+ro X/ ( cutis-rea&1o na leis)*aniose/ 2n: (nais da Faculdade de Medicina de S1o Paulo@B323-330" @G26/ 36/ Montene+ro X/ Iutaneous reactions in leis)*aniasis/ (rc)ives o5 =er*atolo+? and S?p)ilolo+? @3B@87"@G26/ 37/ Morais M(P" Iorrea Fil)o =" Santos XB/ .in5oadenopatias na .eis)*aniose Te+u*entar (*ericanaB considera&6es so:re dois casos/ Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 26B@8@-@8M" @GG3/ 38/ 0r+ani$acion Mundial de la Salud A .uc)a contra las leis)*aniasis/ !ine:ra" 0MS" @78p/ CS-rie de In5or*es T-cnicos" 7G3D @GG0/

3G/ 0r+ani$acion Pana*ericana de la Salud/ La leishmaniasis en las #m;ricas" 0P(S" v/@" p/8-@3/ CBoletin %pide*iol7+ico" @MD" @GGE/ E0/ Pearson R=" Sousa (Y/ Ilinical spectru* o5 leis)*aniasis7 Ilinical In5ectious =iseases" 22B @-@3" @GG6/ E@/ Ridle? =S/ ( )istolo+ical classi5ication o5 cutaneous leis)*aniasis and its +eo+rap)ical e;pression/ Transactions o5 t)e Ro?al Societ? o5 Tropical Medicine and #?+iene 7EBM@M-M2@" @G80/ [ Medline ] E2/ Rodri+ue$ .F" $8uiano FI" =esOeu; P" Falle SWI/ .eis)*aniose recidivante co* altera&6es 7sseas-relato de caso/ (nais Brasileiros de =er*atolo+ia 63B3@-3E" @G88/ [ ilacs ] E3/ Ross R/ Furt)er Notes on LeishmaniaZs :odies/ Britis) Medical Xournal @@B@E0@" @G03/ EE/ Saravia N!. Falderra*a M" .a:rada (F" #ol+u2n I" Navas !" Pal*a (" Wei+le K(/ T)e relations)ip o5 Leishmania braziliensis su:species and i**une response to disease e;pression in Ne< World leis)*aniasis . Xournal o5 In5ectious =iseases @MGB72M-73M" @G8G/ [ Medline ] EM/ S)a< XX/ T)e relatons)ip o5 sand 5l? ecolo+? to t)e trans*ission o5 leis)*aniasis in Sout) (*erica <it) particular re5erence to Brasil/ 2nB Me*oirs on %nto*olo+?" International/ XFB/CedsD/ (ssociated Pu:lis)ers" @GGG/ E6/ S)a< XX" .ainson R/ .eis)*aniasis in Bra$ilB So*e o:servations on intrader*al reactions to di55erent tr?panoso*atid anti+ens o5 patients su55erin+ 5ro* cutaneous and *ucocutaneous leis)*aniosis/ Transactions o5 t)e Ro?al Societ? o5 Tropical Medicine and #?+iene 6GB323-33M" @G7M/ [ Medline ]

E7/ Fiannia !/ So:re u*a esp-cie de Leishmania/ Brasil M-dico 2MBE@@" @G@2/ E8/ Walters ../ Leishmania di55erentiation in natural and unnatural sand5l? )ost/ Xournal o5 %u>ar?otic Micro:iolo+?E0B @GG0/ @G6-206" @GG3/

Endere8o 9ara corres9ond:ncia =r/ Bernardo !ontiOo =eparta*ento de Il2nica M-dicaTServi&o de =er*atolo+iaT FM FM! (venida (l5redo Balena" @G0 30@30-@00 Belo #ori$onte" M!" Brasil Rece:ido para pu:lica&1o e* @GT3T2002